16 distocias de contractilidad

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Distocias de la contractilidad – Residencia Obstetricia

• Distocia significa parto laborioso, difícil y doloroso • Parto distócico: aquel que presenta alguna alteración

en su evolución

• Las distocias de la contractilidad son los disturbios

de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto

• Ninguna clasificación responde exactamente a la

realidad, ya que son susceptibles de asociarse o sucederse en una misma parturienta.

Características de las contracciones uterinas (CU) • Tono: presión mas baja registrada entre contracciones

(en tdp 8 a 12 mmHg) • Intensidad: es el aumento de la presión intrauterina

causado por cada contracción • Frecuencia: numero de contracciones en 10 mins. • Intervalo: tiempo que transcurre entre los vértices de

dos contracciones consecutivas

Triple gradiente descendente • La onda contráctil se caracteriza por tener un triple

gradiente descendente, que consta de tres componentes: • La propagación descendente • La duración de la fase sistólica de la contracción es mayor en

las partes altas del útero • La intensidad de la contracción es mas fuerte en las partes

altas del útero

• En consecuencia, las partes bajas ceden y son

distendidas por las contracciones

Distocias por disminución de la contractilidad con gradiente descendente conservado

Hipodinamia (hipoinercia, hipoactividad) • Hipofunción del útero: disminución de la intensidad y

duración de las CU (hiposistolia); se hacen espaciadas (bradisistolia). • Hay dos tipos: primitiva y secundaria

Hipodinamia primitiva • Etiología: desconocida. Causa mecánica o funcional. • Funcional: inhibición psicógena (temor, angustia) por aumento

de la secreción de adrenalina. Inhibición refleja de los órganos vecinos (repleción de vejiga o recto) • Mecánica: falta de formación de la bolsa de las aguas; falta de

apoyo de la presentación; desarrollo insuficiente del musculo uterino (hipoplasia); sobre distención uterina.

• Sintomatología y diagnóstico: • Intensidad de CU por debajo de 20 mmHg, con frecuencia

normal; o intensidad normal y frecuencia disminuida (50 mmHg) o hipersistolia. Aumento de la frecuencia >5 CU en 10min (polisistolia o taquisistolia). Puede elevarse el tono. • Hay dos tipos: primitiva y secundaria

Hiperdinamia primitiva • Etiología: • Con la iniciación del parto de origen desconocido, atribuido a

una mayor excitabilidad de los centros nerviosos del útero, aumento de las neurosecreciones (oxitocina), y contextura vigorosa de la musculatura uterina

• Sintomatología y diagnostico: • Aumento de la intensidad contráctil. • Parturienta agitada y dolorida • Palpación: dureza leñosa del útero en contracción, duración

>70 mmHg. Va aumentando en frecuencia y tono

• Evolución y pronostico: • Duración del parto abreviada (parto precipitado) • No da tiempo a los tejidos blandos para la dilatación

progresiva por la presentación • La hipercontractilidad puede ocasionar dppni • En el canal blando se producen desgarros de cuello, vagina y

periné • La hiperdinamia predispone a la anoxia fetal

Hiperdinamia secundaria • Etiología: iatrogénico (administración exagerada de

oxitócicos) o por lucha contra un obstáculo • Evolución y pronostico: • En el de lucha, puede: • Ceder la potencia (hipodinamia secundaria) • Entrar en contractura (el parto se detiene) • El sufrimiento fetal es inminente y puede haber rotura uterina al

intentar un parto • Si cede el obstáculo y el musculo no se ha agotado, se recupera

la dinámica y se continua • No cede la potencia y la resistencia, puede producirse rotura

uterina

Hiperdinamia hipertónica (tétanos clínico) • Cuando la frecuencia de las CU es >6 en 10min, el tono

se eleva y la intensidad disminuye porque el músculo no tiene tiempo a recuperarse • Sintomatología: síndrome clínico. • Dolor exagerado y continuo en región hipogástrica y sacra,

gran sensibilidad del útero por su dureza permanente (hipertono) • Los latidos están alterados (sf)

• Evolución • El parto puede producirse en forma acelerada por la acción

dinámica del útero hipertónico • Si se deja evolucionar, podría producirse la rotura del útero o

llegar a la contractura • Puede evolucionar a hipodinamia secundaria por fatiga

Contractura • Etapa final de un proceso de lucha contra un obstáculo,

como consecuencia las fibras del útero sufren procesos degenerativos irreversibles. • Solo se observa excepcionalmente en la actualidad • Fisiopatología: • Erronameamente llamado retracción uterina • Es un estado terminal de orden patológico • Estado estático con ausencia de dinamismo y detención de la

marcha del parto • No responde a terapéutica

• Sintomatología y diagnostico: • Desaparición del dolor • El útero presenta dureza leñosa y esta aplicado a los relieves y

depresiones del cuerpo fetal • El anillo de Bandl se eleva y pronuncia (anillo de contracción) • El segmento inferior se distiende y es infiltrado por un edema

agudo • Auscultación negativa (feto muerto)

• Tratamiento: • Debe ser profiláctico • No responde a uteroinhibidores ni sedantes • Cesárea, aun con feto muerto

Distocias por perturbación de la contractilidad con triple gradiente descendente alterado

Espasmos (CU espasmódicas) • Perturbación cualitativa del trabajo muscular uterino • Afectan la regularidad, la intensidad, la duración, la

frecuencia y el tono uterinos. Con exageración y cambio de sitio del dolor • Etiología: • Estímulos anormales del útero, unas veces actúan sobre el

cuello, otras sobre el cuerpo • Hay mujeres con predisposición (psíquicamente inestables,

temerosas o angustiadas). • Hipoplasia genital y pre eclampsia

Ondas contráctiles con gradiente invertido • Si comprende los 3 componentes es de carácter total, y

resulta ineficaz para dilatar el cuello

• Cuando afecta solo a uno, es parcial • Los tipos mas frecuentes son: • Inversión del gradiente de intensidad: segmento hipertónico;

suprime la eficacia para dilatar el cuello

• Inversión de los gradientes de propagación y de duración: ondas

ascendentes, mas largas en el segmento (la intensidad sigue siendo mayor en el cuerpo) Se debe sospechar cuando el parto no progresa con CU aparentemente normales

• Inversión total de gradientes: comienzan y son mas intensas en el

segmento, se propagan hacia arriba

• Estos cuadros son mas frecuentes en preparto o tdp falso

Ondas contráctiles localizadas e incoordinación uterina • Ondas localizadas en una zona del útero • Incoordinación de primer grado: • Interferencia de los dos marcapasos del útero. Trabajan en

forma asincrónica con ritmos diferentes • La onda que nace en el marcapaso no puede difundirse a todo

el órgano porque se ve bloqueado por zonas del útero en periodo refractario, correspondientes a la onda contráctil anterior • El parto avanza con lentitud

• Incoordinación de segundo grado: • La forma mas seria de incoordinación • El útero se encuentra dividido en muchas zonas que se

contraen en forma independiente asincrónica (nuevos marcapasos) • Tono elevado • La marcha del parto depende del grado y duración de estas

anomalías transitorias

Distocias por anillos de contracción • Formar clínicas: • Ondas localizadas de topografía anular • Pueden presentarse en cualquier zona del musculo • Se las describe a nivel del OCI y del anillo de Bandl • La zona de contracción puede tener lugar por debajo de la

presentación o por encima, y adoptar una forma anular o semianular • Debajo, impide su descenso; por encima, oprime el cuello fetal

por lo que obstruye la marcha del parto

Mecanismos de hipertonía uterina • Es importante reconocerlo ya que produce

disminución del gasto placentario, anoxia y muerte fetal • Tono normal durante el tdp 8 a 12 mmHg, cuando

aumenta estamos frente a una hipertonía • Mecanismos de formación: • Hipertonía por polisistolia • Hipertonía por incoordinación (2do grado) • Hipertonía por sobredistencion (pasiva) • Hipertonía esencial (dppni)

Tratamiento de las hiperdinamias y de las distocias por perturbación de la contractilidad uterina 1.

Identificar la causa que provoca el trastorno

2.

Cambiar la posición de la embarazada: decúbito lateral, aumenta la intensidad y disminuye la frecuencia y el tono. Ayuda a los uteroinhibidores

3.

Administrar fármacos uteroinhibidores: 1.

La meperidina y la peridural pueden mejorar algunas hipertonías leves

2.

Betamimeticos: de elección. Relajación rápida y sostenida aunque no siempre eficaces

Bibliografía • Obstetricia. R. Schwarcz; R. Fescina; C. Duverges. 6° ed.

Buenos Aires: El ateneo, 2005

Muchas gracias