5. Paulo Soares_IAM COM SUPRA DE ST

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Manejo do paciente com IAM com supra Paulo Rogério Soares

Assuntos Abordados: • • • •

Fisiopatologia Como Identificar – Diagnóstico Terapia de Reperfusão Terapia coadjuvante

Fisiopatologia • IAMCSST é uma forma de apresentação da SCA que em geral resulta da rotura ou erosão de uma placa que leva a oclusão trombótica completa e persistente da ARI. • IAMSSST é uma forma de apresentação da SCA que em geral a ARI está parcialmente ocluída.

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Fisiopatologia Como Identificar – Diagnóstico Terapia de Reperfusão Terapia coadjuvante

Quadro Clínico Dor/ Desconforto Precordial • • • •

Pressão Peso Aperto Difuso – não localizável • Desconforto em outras áreas • Braços-face ulnar • Mandíbula • Pescoço • Costas – região inter escapular • Epigástrica • Duração – • < 20-30 minutos – AI • >20-30 minutos - IAM

Alterações do SNA • • • •

Simpático: Taquicardia Elevação da PA Sudorese

• • • •

Parassimpático: Bradicardia Diminuição da PA Náuseas/ Vômitos

Disfunção cardíaca • Dispneia – • Disfunção sistólica • Disfunção Diastólica • Insuficiência mitral

• Choque:

Eletrocardiograma • Todo paciente admitido em unidade de emergência com quadro de dor precordial ou outros sintomas sugestivos de IAM deve ser submetido a ECG no máximo em 10 minutos. • A análise pré-hospitalar do ECG através de telemedicina pode permitir o diagnóstico e inicio de terapêutica mais precoce. • É o exame que divide os pacientes em síndrome coronariana com ou sem supradesnivelamento do segmento ST.

Eletrocardiograma: O que define eletrocardiograficamente o infarto com supra de ST? – Uma nova elevação do segmento ST no ponto J em no mínimo 2 derivações continuas – > 2,5 mm em homens < 40 anos – > 2,0 em homens > 40 anos V2-V3 – > 1.5 mm em mulheres – Em outras derivações contínuas > 1 mm – Isto na ausência de SVE ou BRE. – O apiculamento da onda T pode preceder a elevação do segmento ST em minutos.

ECG: Bloqueio de Ramo BRE

BRD

Infradesnivelamento do segmento ST >1mm, concordante, onde o QRS é negativo: V1, V2, V3 (3 pontos)

Supradesnivelamento do segmento ST >1mm, concordante onde o QRS é positivo: V5-V6-DI-aVL (5 pontos)

Supradesnivelamento do segmento ST >5mm discordante, onde o QRS é negativo: V1 a V3 (2 pontos)

Pontuação > 3 pontos: IAM na presença de BRE (especificidade de 98% para IM)

Pacientes com IAM e BRD tem prognóstico pior. Em geral oclusão de DA proximal. Pode dificultar a avaliação do Supra de ST.

ECG de 12 derivações – localização do infarto

Inferior

II, III, aVF

Right coronary

Lateral

I, aVL (+V5-6)

Left circumflex (or LAD)

Anterior

V1-2 septum, V3-4 apex, V5-6 ant/lat

LAD

Posterior

ST depression in V1-3

Left circumflex or right coronary

Marcadores de Necrose Miocárdica • O miócito lesado libera várias proteínas na circulação sanguínea: – – – – – –

Mioglobina Creatino Quinase (CPK) Isoenzima MB – (CKMB) Troponina cardíaca I e T TGO DHL

• As troponinas são preferidas baseado na sua superior especificidade e sensibilidade para injuria miocárdica • Também pelo seu valor prognóstico nas diversas formas de SCA. A definição de Infarto do miocárdio é feita pela determinação da elevação dos marcadores de necrose miocárdica, na evidência clinica de isquemia. Deve haver uma curva cujo pico seja maior que 99% do percentil

O tempo de liberação dos vários marcadores de necrose miocárdica após Infarto Agudo do Miocárdio.

Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarkers. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 5.

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Fisiopatologia Como Identificar – Diagnóstico Terapia de Reperfusão Terapia coadjuvante

REPERFUSÃO

Trombólise/ Fibrinólise

Reperfusão Mecânica PCI

Braunwald

REPERFUSÃO • A ideia surgiu baseado na fisiopatologia- Evento causado pela oclusão trombótica do vaso. • Inicio STK intracoronarina – EFETIVA mas INVIÁVEL. • STK por via sistêmica. – GISSI 1 – ISIS 2 - redução da mortalidade em 25 % com STK ou AAS os dois 42%

• Surgimento de novas drogas – Fibrinoespecíficas – rt-PA • GUSTO mostrou superioridade do rt-PA acelerado (90’) com heparina em comparação com STK. • Melhorias na molécula do t-PA – surgimento de Alteplase e Tenecteplase- drogas com efetividade equivalente mas mais facilmente administradas.

Trombólise no Infarto do Miocárdio

Redução de até 30% na mortalidade para os tratados em até 6 horas do IAM

Granger et al, Drugs, 1992, 44; 293-325

Critérios Eletrocardiográficos para Fibrinólise Pooled Analysis of Randomaized trials

ECG

Odds Ratio & 95% CI

Placebo TT

BRE

23,5%

18,7%

↑ ST Anterior

16,9%

13,2%

↑ ST Inferior

8,4%

7,5%

↑ ST outro

13,4

10,6

↓ST

13,8%

15,2%

Outras Alterações

5,8%

5,2%

Normal

2,3%

3,0%

Trombólise Melhor

Placebo Melhor

Terapia de reperfusão: Critérios de indicação Indicação: • Dor precordial compatível com infarto agudo do miocárdio (duração maior que 30 minutos). Maior Benefício nas • Tempo após início dos sintomas: Nas primeiras 3 horas – < 6 horas: maior benefício. – 6 - 12 horas: menor mas ainda importante benefício . – > 12 horas: benefício reduzido mas ainda pode ser usado em pacientes selecionados, aqueles com dor isquêmica persistente e grande infarto em evolução.

• ECG: – Supradesnivelmanto do segmento ST em 2 derivações consecutivas – BRE novo ou supostamente novo.

Critérios de Sgarbossa: grande especificidade mas baixa sensibilidade

Problemas da Fibrinólise: sangramento (SNC) • Risco atual de sangramento para SNC – 0,9-1,0% • Em geral acontecem nas primeiras 24 horas após iniciar o fibrinolítico. • Fatores de risco para sangramento SNC – – – – –

Idade avançada > 75 anos Baixo peso Sexo feminino AVC prévio Valores elevados de PAS e PAD na admissão

• 80% dos pacientes que sangram para SNC evoluem com óbito ou grandes sequelas. • Sangramento Não Cerebral acontece em 4-13% dos pacientes que recebem fibrinolítico.

Contraindicações para terapia fibrinolítica • RELATIVAS

• ABSOLUTAS •

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Hemorragia intracraniana ou acidente vascular cerebral não sabido se isquêmico ou hemorrágico em qualquer momento. Acidente Vascular isquêmico nos últimos 6 meses. Patologia SNC neoplásica ou mal formação arteriovenosa. Trauma maior, cirurgia incluindo em cabeça no último mês. Sangramento Gastro intestinal no último mês. Distúrbios hematológicos ou sangramento ativo com exceção de sangramento menstrual. Suspeita de Dissecção de aorta. Punção não compressiva nas últimas 24 horas (BX hepática, coleta lombar de LCR)

• • • • • • • •

Episódio isquêmico transitório cerebral nos últimos 6 meses. Uso de Anticoagulante oral Gestação ou parto < 7 dias Hipertensão refratária (PAS>180 mmHg e/ou PAD>110 mmHg. Doença hepática avançada. Úlcera péptica Ativa Endocardite infecciosa Ressuscitação Cardio Respiratória prolongada e traumática.

Fibrinolíticos Agente

Dose

Fibrino especificidade

Antigenicidade

Patência em 90’ TIMI 2 ou 3

Alteplase

100 mg em 90’

++

Não

73-84%

Reteplase

10 UI + 10 UI bolus com 30’ entre

++

Não

84%

Tenecteplase

Dose única ajustada para peso e idade

++++

Não

85%

STK

1,5 milhões de Não UI em 30-60 min

Sim

60-68%

• STK não mais utilizada nos EUA e pouco utilizada no nosso meio. • Como tem antigenicidade não deve ser reutilizada após 6-12 meses pelo risco de menor efetividade e reações AG/AC.

Fluxo – TIMI

Blush

Limitações do tratamento Fibrinolítico • Cerca de 20-30% dos pacientes com IAM com Supra de ST têm contraindicação para trombólise. • Maior efetividade e nas primeiras 4 horas.

• Não tem eficácia comprovada em Choque cardiogênico. • 27% dos que receberam trombolítico evoluem com TIMI 0/1. – TIMI 0/1 Mortalidade:8,7% – TIMI 3 Mortalidade:3,3%

• Recorrência de isquemia acontece em 20-30% dos que receberam trombolítico, reoclusão em 5-15% e reinfarto em 3-5% – pior mortalidade precoce e em 1 ano. • Melhor esquema trombolítico gera fluxo TIMI III em 50-60% já angioplastia consegue fluxo TIMI 3 em 93-96% dos pacientes

*= p 120 minutos Inicio dos sintomas

Primeiro contato médico Diagnóstico

SIM

NÃO

TROMBÓLISE

Angioplastia Primária

10 min 10 min 90 min Pode ser melhorado com campanhas de informações

Atraso do paciente

Pode melhorar trazendo tempo para diagnóstico e tempo para reperfusão para mínimo possível

Atraso do sistema

Tempo Total de isquemia

Angioplastia no Infarto com Supra de ST ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA • • •

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É quando a angioplastia é a primeira modalidade de reperfusão proposta para o paciente. A angioplastia primária é preferida quando comparada a fibrinólise desde que realizada em tempo ideal e por operador experiente. Vantagens da Angioplastia Primária sobre a Fibrinólise: Menor taxa de: – Mortalidade precoce. – Reinfarto – Hemorragia intracraniana. Quando a angioplastia primária não está disponível a fibrinólise deve ser realizada desde que não haja contraindicações.

Deve ser realizada na ARI. STENT deve ser preferido se comparado com balão apenas. Menor risco de IAM e TVR sem alterar mortalidade. STENT farmacológico da nova gerações são preferidos em comparação com BMS. Menor risco de TVR (Repetir a revascularização) com taxas de Trombose de Stent semelhantes aos dos não farmacológicos. Acesso Radial preferido – Menor MORTALIDADE e TAXA de SANGRAMENTO. Aspiração de trombo de rotina não é recomendado. A revascularização da artéria não relacionada ao infarto deve ser realizada preferencialmente na mesma internação. O tratamento da ANRI deve ser feito no procedimento de angioplastia primária se o paciente estiver em choque cardiogênico.

Angioplastia no Infarto com Supra de ST ANGIOPLASTIA DE RESGATE •

•

Angioplastia feita na emergência quando o tratamento trombolítico é tido como primeira escolha e há sinais de falha na reperfusão. Sinais de sucesso da trombólise: – Melhora da dor – Queda do supra de ST em pelo menos 50% – Arritmias Tempo de espera para os sinais de sucesso: 60-90 minutos do inicio da trombólise.

•

Os estudos evidenciaram que para pacientes de moderado/alto risco a PCI de resgate deve ser

•

realizada com benefícios, os de baixo risco manter em tratamento medicamentoso. •

Alto risco: –

Choque Cardiogênico/ Insuficiência Cardíaca Severa.

–

Arritmias ventricular com comprometimento hemodinâmico.

–

Grandes IAMs em evolução como anterior extenso/ inferior que acomete outras paredes como posterior lateral e principalmente com VD também são candidatos.

Angioplastia no Infarto com supra de ST • Angioplastia de Rotina precoce pós fibrinóliseCinecoronariografia com angioplastia da ARI se indicada 2 a 24 horas pós fibrinólise com sucesso. • Estratégia Fármaco-invasiva: – Fibrinólise combinada com angioplastia• Falha na reperfusão: Angioplastia de Resgate • Perfusão com sucesso: Angioplastia de Rotina precoce pós fibrinólise.

Fibrinólise X Angioplastia Primária

• Fibrinólise preferida • • •

Paciente jovem – baixo risco de sangramento Tempo entre contato médico e ATC > 120 m. Apresentação precoce – nas primeiras 3 horas. – –

•

Fibrinolítico mais efetivo Grande beneficio da reperfusão quanto mais precoce for a abertura da ARI.

Ausência de contra indicações.

• Angioplastia primária preferida •

•

A angioplastia primária deve ser preferida como tratamento para reperfusão do infarto sempre que realizada em tempo hábil e por operadores experientes. Existem alguns grupos de pacientes onde a angioplastia primária deve ser preferida mesmo que não seja em tempo hábil: – Diagnóstico duvidoso – Alto risco de sangramento – Alto risco de morte como pacientes com choque cardiogênico/ Killip 3 – Outras contraindicações para fibrinolítico

Assuntos Abordados: • • • •

Fisiopatologia Como Identificar – Diagnóstico Terapia de Reperfusão Terapia coadjuvante

Antiplaquetários • Uma vez que o diagnóstico e Infarto com supra é estabelecido uma série de medidas devem ser tomadas 1029 1000 (12.0%) simultaneamente: 800 791 (9.2%) • Dose de Ataque da dupla antiagregação 600 Placebo Cumulative infusion no. of 400 plaquetária deve ser iniciada o mais SK deaths Odds reduction: 200 25%, SD 4 rápido possível: 2P75 anos/ Peso 75 anos – Peso < 60 Kg

Redução da Dose 5 mg/dia

• Grupo onde não deve ser utilizado: – História prévia de AVC / AIT

• Grupo de maior benefício: – Diabéticos – Pacientes com IAM com Supra de ST

Pacientes com Infarto com Supra de ST: Benefício Clínico SEM Aumento de Sangramento 15 Clopidogrel

Morte CV / IAM / AVC

12.4%

21% RRR

Desfecho (%)

9.5%

10.0%

10 Prasugrel

6.5% HR 0.68 (0.54 - 0.87) P = 0.002

5

TIMI major non-CABG bleeds

HR 0.79 (0.65 - 0.97) P = 0.02 NNT = 42

Prasugrel

2.4% 2.1%

Clopidogrel 0

0 30 60 90 N = 3.534

180

270

360

450

Dias Montalescot G et al. Lancet. 2009;373:723-31.

Prasugrel Pode ser utilizado como segundo antiplaquetário em pacientes que vão ser submetidos a angioplastia primária.

CONTRA INDICAÇAO ABSOLUTA: AVC ou EIT prévio CONTRA INDICAÇAO RELATIVA: > 75 anos e < 60 Kg Não estudado em pacientes trombolisados – Não deve ser usado

Dose de Ataque: 60 mg antes da angioplastia Manter 10 mg/dia por 1 ano Para os com > 75 anos e < 60 Kg manter 5 mg/dia por 1 ano GRUPOS DE MAIOR BENEFÍCIO: Diabéticos e IAM com Supra ST

Ticagrelor • • • • • •

Ticagrelor é um ciclo-pentil Triazolo-Pirimidínico Inibidor reversível do receptor P2Y12 Inicio de ação mais rápido, efeito máximo em 2 h Ação antiplaquetária mais potente Não é uma pró droga Não é afetado pelo polimorfismos e interação com outras drogas

PLATO: População do estudo Pacientes com SCA IMCST

AI/IMSST

Conduta inicial invasiva

Conduta inicial não-invasiva

Sem Reperfusão

ICP

ICP

Fibrinolítico

Sem revascularização

RM

Incluídos apenas pacientes com IMCST apenas p ICP primária

RM

Sem revascularização

ICP Primária

Adaptado de James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599–605.

PLATO: Desenho do estudo Desfecho primário de eficácia: Composto de morte CV, IAM (excluindo IAM silencioso) ou AVC

Ticagrelor (n=9333) 180-mg dose de ataque

N=18.624 Pacientes com SCA (AI, IMSST ou IMCST*)

90 mg 2x/dia + dose de manutenção de AAS

• Todos os pacientes foram hospitalizados com início dos sintomas 75 anos: Sem bolus, 0,75 mg/Kg a cada 12 horas – Clearence de creatinina < 30 ml/min independente da idade – Dialíticos não usar enoxapariana.

Anticoagulantes: Heparinas Pós Trombólise: • Heparina não fracionada: 60 UI/Kg em bolus, não ultrapassar 4000UI e manter infusão contínua de 12 UI/Kg, não ultrapassando 1000 UI/hora por 24-48 horas (Risco de plaquetopenia se > 48 h). Manter TTPA em 50-70 s ou 1,5-2,0 x do controle e monitorizar 3,6,12 e 24 horas ajustando a dose. • Heparina de baixo peso: – Enoxaparina: – < 75 anos: 30 mg IV em bolus e após 15 minutos 1 mg/kg a cada 12 horas até revascularização ou alta não mais que 8 dias – > 75 anos: Sem bolus, 0,75 mg/Kg a cada 12 horas – Clearence de creatinina < 30 ml/min independente da idade – Dialíticos não usar enoxapariana. – Fondaparinux – Só com STK – 2,5 mg em bolus IV e manter 2,5 mg SC 1x/dia até alta ou revascularização

Analgesia • O uso de analgésicos opióides e anti eméticos deve ser considerado pois os pacientes estão em geral com dor. O próprio infarto ou mesmo o uso de opióides podem causar náuseas e vômitos.

MORFINA

Existem evidencias atuais de que o uso de opiódies pode atrapalhar a ação dos inibidores do P2Y12

Uso de Oxigênio • O uso de oxigênio de rotina não é mais indicado a não ser nos seguintes contextos: hipoxemia (SaO2