Ecografía en Obstetricia y Ginecología - Callen - 5ª Edicion

SAVE OFFLINE

ECOGRAFÍA EN

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

“This page intentionally left blank"

ECOGRAFÍA EN

OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA Q U I N TA

E D I C I Ó N

PETER W. CALLEN, MD Professor of Radiology, Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences Department of Radiology University of California School of Medicine San Francisco, California

Edición en español de la quinta edición de la obra original en inglés Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology Copyright © MMVIII, Saunders, an Elsevier Imprint Revisión científica: Dr. Antonio Ruíz Chica Especialista en Ginecología y Obstetricia Hospital San José de Madrid Dr. Jesús López Lafuente Especialista en Radiología Fundación Hospital Alcorcón (Madrid) © 2009 Elsevier España, S.L. Es una publicación MASSON Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona (España) Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C. P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores…). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN edición original: 978-1-4160-3264-9 ISBN edición española: 978-84-458-1934-0 Traducción y producción editorial: Diorki Servicios Integrales de Edición

ADVERTENCIA La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. EL

EDITOR

A Mamá y Papá, Karen, Melanie, Brooke, Andy y Daniel

“This page intentionally left blank"

COLABORADORES Alfred Z. Abuhamad, MD Mason C. Andrews Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, Eastern Virginia Medical School; Department of Obstetrics and Gynecology, Sentara Norfolk General Hospital, Norfolk, Virginia Papel de la ecografía Doppler en obstetricia

Shraga Blazer, MD Clinical Associate Professor, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, Technion – Israel Institute of Technology; Director of Neonatology, Department of Neonatology, Rambam Medical Center, Haifa, Israel Aparato digestivo y pared abdominal

Fred E. Avni, MD, PhD Professor of Radiology, Free University of Brussels (ULB); Chief, Department of Medical Imaging, University Clinics of Brussels - Erasme Hospital, Brussels, Belgium Aparato genitourinario fetal

Adam F. Borgida, MD Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Connecticut School of Medicine, Farmington; Attending Perinatologist, Department of Obstetrics and Gynecology, Hartford Hospital, Hartford, Connecticut Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples

Robert H. Ball, MD Associate Professor, Departments of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences and Radiology, University of California, San Francisco, San Francisco, California; Department of Maternal-Fetal Medicine, St. Mark’s Hospital, Salt Lake City, Utah; Director, Fetal Therapy Initiative, Hospital Corporation of America, Nashville, Tennessee Tratamiento prenatal del feto con defectos corregibles George Bega, MD Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology, and Director, 3D/4D Education and Research Program, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania Evaluación ecográfica del cuello uterino Beryl R. Benacerraf, MD Clinical Professor, Departments of Radiology and Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Harvard Medical School; Radiologist, Department of Radiology, Brigham and Women’s Hospital; Editor in Chief, Journal of Ultrasound in Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, Boston, Massachusetts Papel de la ecografía tridimensional en la evaluación del feto Carol B. Benson, MD Professor of Radiology, Department of Radiology, Harvard Medical School; Director of Ultrasound, and Co-Director of High Risk Obstetrical Ultrasound, Department of Radiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Evaluación ecográfica durante el primer trimestre de la gestación Vincenzo Berghella, MD Professor, Obstetrics and Gynecology, and Director, Maternal-Fetal Medicine Division, Department of Obstetrics and Gynecology, Thomas Jefferson University; Department of Obstetrics and Gynecology, Thomas Jefferson University Hospital, Philadelphia, Pennsylvania Evaluación ecográfica del cuello uterino

Moshe Bronshtein, MD Senior Sonologist, Department of Obstetrics and Gynecology, Rambam Medical Center; Director, Alkol Institute of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Haifa, Israel Aparato digestivo y pared abdominal Peter W. Callen, MD Professor of Radiology, Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, Department of Radiology, University of California School of Medicine, San Francisco, California La exploración ecográfica obstétrica; Volumen del líquido amniótico: su importancia en la salud y en la enfermedad fetales; Evaluación ecográfica de los anexos (ovarios y trompas de Falopio); Artefactos, posibles errores y variantes normales Marie Cassart, MD, PhD Pediatric Radiologist, Department of Medical Imaging, Erasme Hospital, Brussels, Belgium Aparato genitourinario fetal Martin R. Chavez, MD Assistant Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Medicine and Dentistry of New Jersey – Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey Evaluación fetal preparto mediante ecografía: perfil biofísico fetal Titia E. Cohen-Overbeek, MD Senior Physician, Prenatal Medicine, Division of Prenatal Medicine, Department of Obstetrics and Gynaecology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands Evaluación ecográfica del tórax fetal Sidney M. Dashefsky, MD Assistant Professor of Radiology, University of Manitoba, Section of Diagnostic Ultrasound, Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canada Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía transvaginal

vii

viii

COLABORADORES

Jan Deprest, MD, PhD Professor in Obstetrics and Gynecology, and Head, Research Invasive Fetal Therapy, Woman and Child, Division Woman, Katholieke Universiteit Leuven; Unit Fetal Diagnosis and Therapy, Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospitals Leuven, Leuven, Belgium Tratamiento prenatal del feto con defectos corregibles James F. X. Egan, MD Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Connecticut Health Center, Farmington; Attending Obstetrician-Gynecologist, Department of Obstetrics and Gynecology, John Dempsey Hospital, University of Connecticut Health Center, Farmington, New Britain General Hospital, New Britain, and Hartford Hospital, Hartford, Connecticut Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples Jimmy Espinoza, MD Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Perinatology Research Branch, Intramural Division, NICHD/NIH/DHHS, Wayne State University/ Hutzel Women’s Hospital, Detroit, Michigan Sistema musculoesquelético fetal Danielle Eurin, MD Hospital, Department of Pediatric and Fetal Imaging, Charles Nicolle, Rouen, France Aparato genitourinario fetal Vickie A. Feldstein, MD Professor of Clinical Radiology, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Department of Radiology, University of California School of Medicine, San Francisco, California Evaluación ecográfica de la anatomía fetal normal; Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical Roy A. Filly, MD Professor Emeritus of Radiology, Surgery, and Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Sciences, and Co-Founder, Fetal Treatment Program, University of California, San Francisco, San Francisco, California Evaluación ecográfica de la biometría y de las anomalías del crecimiento fetal; Evaluación ecográfica de la anatomía fetal normal Mary C. Frates, MD Associate Professor of Radiology, Harvard Medical School; Assistant Director, Ultrasound, and Director, Fellowships Programs, Department of Radiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Evaluación ecográfica durante el primer trimestre de la gestación Henry L. Galan, MD Associate Professor, and Chief of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado and Denver Health Sciences Center, and University of Colorado Hospital, Denver, Colorado Evaluación ecográfica de la biometría y de las anomalías del crecimiento fetal Steven R. Goldstein, MD Professor of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School

of Medicine, and New York University Medical Center, New York, New York Hemorragia uterina patológica: papel de la ecografía Luís F. Gonçalves, MD Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology Obstetrics and Gynecology, Wayne State University and Director of Prenatal Diagnosis Perinatology Research Branch, NICHD/NIH/DHHS, Detroit, Michigan Sistema musculoesquelético fetal Francesca Gotsch, MD Research Fellow, Perinatology Research Branch, Intramural Division, NICHD/NIH/DHHS, Detroit, Michigan Sistema musculoesquelético fetal Roberta Granese, MD Obstetrician and Gynaecologist, Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital “G.Martino”, Messina, Italy Síndromes fetales Michelle Hall, MD Associate Professor, Department of Pediatric Nephrology, Erasme Hospital, Brussels, Belgium Aparato genitourinario fetal Robert D. Harris, MD Professor of Radiology and Obstetrics and Gynecology, Dartmouth Medical School, Hanover; Director of Ultrasound and Research, Department of Radiology, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hampshire Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical Sandra Silva Herbst, MD, RDMS Assistant Doctor of the Fetal Medicine Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, Brazil Síndromes fetales Susan C. Holt, MD Assistant Professor, Department of Radiology, University of Manitoba; Staff Radiologist, Department of Radiology, Health Sciences Center, Winnipeg, Manitoba, Canada Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía transvaginal Edgar Jaeggi, MD Associate Professor, Department of Pediatrics, University of Toronto; Head of Fetal Cardiology, Division of Cardiology, Staff Cardiologist, Division of Cardiology, and Associate Scientist, Research Institute, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada Evaluación ecográfica del corazón fetal Philippe Jeanty, MD, PhD Chief Fetustician, Inner Vision Women’s Ultrasound, Nashville, Tennessee Síndromes fetales Juan Pedro Kusanovic, MD Research Associate, Perinatology Research Branch, NICHD/NIH/DHHS, Detroit, Michigan Sistema musculoesquelético fetal

COLABORADORES

Faye C. Laing, MD Professor of Radiology, Harvard University; Division of Ultrasound, Department of Radiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts Evaluación ecográfica durante el primer trimestre de la gestación Jacqueline A. M. Laudy, MD, PhD Department of Obstetrics and Gynaecology; Erasmus Medical Center, Rotterdam, the Netherlands Evaluación ecográfica del tórax fetal Juliana M. Leite, MD TheFetus.net Síndromes fetales

ix

Ellen B. Mendelson, MD, FACR Professor of Radiology, Department of Radiology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University; Section Chief, Breast and Women’s Imaging, Department of Radiology, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois Ecografía mamaria Kenneth J. Moise, Jr., MD Professor of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas Evaluación ecográfica de la hidropesía fetal

Clifford S. Levi, MD Professor, Department of Radiology, University of Manitoba; Section Head, Diagnostic Ultrasound, Department of Diagnostic Imaging, Health Sciences Centre, Winnipeg, Manitoba, Canada Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía transvaginal

Mary E. Norton, MD Director, Prenatal Diagnostic Center, and Director, Division of Perinatal Medicine and Genetics, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Radiology and Pediatrics, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California Genética y diagnóstico prenatal

Deborah Levine, MD Associate Professor, Department of Radiology, Harvard Medical School; Associate Chief of Academic Affairs, Co-Chief of Ultrasound, and Director of Obstetrics/Gynecology Ultrasound, Department of Radiology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Massachusetts Papel de la tomografía computarizada y de la resonancia magnética en obstetricia; Embarazo ectópico

Yinka Oyelese, MD Assistant Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Medicine and Dentistry of New Jersey – Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, New Jersey Evaluación fetal preparto mediante ecografía: perfil biofísico fetal

Edward A. Lyons, MD Professor of Radiology, Obstetrics and Gynecology and Anatomy, Department of Radiology, University of Manitoba; Department of Radiology, Health Sciences Center, Winnipeg, Manitoba, Canada Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía transvaginal

Santosh Pandipati, MD Clinical Instructor-Fellow, Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado Health Sciences Center; Department of Obstetrics and Gynecology, University of Colorado Hospital, Denver, Colorado Evaluación ecográfica de la biometría y de las anomalías del crecimiento fetal

Geoffrey A. Machin, MD, PhD Emeritus, Professor of Pathology, University of Alberta, Edmonton, Alberta, CANADA Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical Fergal D. Malone, MD, FACOG, FRCPI Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynaecology, Royal College of Surgeons in Ireland; Department of Obstetrics and Gynaecology, The Rotunda Hospital, Dublin, Ireland Detección selectiva de aneuploidías en el primer trimestre Anne Massez, MD Assistant Professor of Radiology, Department of Medical Imaging, Erasme Hospital, Brussels, Belgium Aparato genitourinario fetal Brigitte Maugey-Laulom, MD Praticien Hospitalier Enseignant, Universite Bordeaux 2 Victor Segalen; Praticien Hospitalier, Unite d’Imagerie de la Femme Service du Pr JF Chateil, Chu Pellegrin Tripode, Bordeaux, France Aparato genitourinario fetal

Antonella Perolo, MD Consultant, Department of Obstetrics and Gynecology, Università degli Studi di Bologna, Bologna, Italy Evaluación ecográfica de la cara y el cuello fetales Roger A. Pierson, MS, PhD Professor, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Saskatchewan; Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Royal University Hospital, Saskatoon, Saskatchewan, Canada Pruebas ecográficas en la infertilidad Gianluigi Pilu, MD Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Università degli Studi di Bologna, Bologna, Italy Evaluación ecográfica del neuroeje fetal; Evaluación ecográfica de la cara y el cuello fetales

x

COLABORADORES

Liina Põder, MD Assistant Professor of Clinical Radiology, Department of Radiology, University of California, San Francisco, San Francisco, California Evaluación ecográfica del útero

School; Chief, Department of Obstetrics and Gynecology, Robert Wood Johnson University Hospital, New Brunswick, New Jersey Ecografía genética del segundo trimestre; Evaluación fetal preparto mediante ecografía: perfil biofísico fetal

Aliya Qayyum, MD, MBBS Associate Professor of Radiology, Department of Radiology, University of California, San Francisco, and University of California, San Francisco, Medical Center, San Francisco, California Papel de la resonancia magnética en la evaluación de las enfermedades ginecológicas

Antonio C. Westphalen, MD Assistant Professor, Department of Radiology, University of California, San Francisco, San Francisco, California Papel de la resonancia magnética en la evaluación de las enfermedades ginecológicas

Roberto Romero, MD Professor, Center for Molecular Medicine and Genetics, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Michigan; Chief, Perinatology Research Branch, and Program Director for Obstetrics and Perinatology, National Institute of Child Health and Human Development, and Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland, and Detroit, Michigan Sistema musculoesquelético fetal Neil J. Sebire, MB, MD, DRCOG, MRCPath Consultant Pathologist, Trophoblastic Disease Unit, Charing Cross Hospital, London, United Kingdom Neoplasia trofoblástica gestacional Maria Segata, MD Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, Università degli Studi di Bologna, Bologna, Italy Evaluación ecográfica de la cara y el cuello fetales Lil Valentin, MD, PhD Professor, Department of Clinical Sciences Malmö, Lund University; Consultant, Department of Obstetrics and Gynecology, Malmö University Hospital, Malmö, Sweden Evaluación ecográfica de los anexos (ovarios y trompas de Falopio) Anthony M. Vintzileos, MD Professor and Chair, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Medicine and Dentistry of New Jersey – Robert Wood Johnson Medical

Juriy W. Wladimiroff, MD, PhD, FRCOG Professor Emeritus, Department of Obstetrics and Gynaecology, Erasmus Medical Center, Rotterdam, The Netherlands Evaluación ecográfica del tórax fetal Lami Yeo, MD Associate Professor of Obstetrics and Gynecology, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, University of Medicine and Dentistry of New Jersey – Robert Wood Johnson Medical School; Director of Perinatal Ultrasound, and Director of Fetal Cardiovascular Unit, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Robert Wood Johnson University Hospital, New Brunswick, New Jersey Ecografía genética del segundo trimestre Shi-Joon Yoo, MD, FRCPC Professor, Departments of Medical Imaging and Paediatrics, University of Toronto; Section Head, Cardiac Imaging, Department of Diagnostic Imaging, The Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada Evaluación ecográfica del corazón fetal Etan Z. Zimmer, MD Clinical Associate Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Technion – Israel Institute of Technology; Director of Obstetrics, Department of Obstetrics and Gynecology, Rambam Medical Center, Haifa, Israel Aparato digestivo y pared abdominal

PRÓLOGO

El origen de este libro se remonta a hace casi veintiséis años, en forma de una edición de la serie Clínicas Radiológicas de Norteamérica con el mismo título. Aquella edición de casi 400 páginas que incluía imágenes actualizadas para la época se vuelve insignificante cuando se compara con las imágenes de alta resolución y la información que se incluyen en la presente obra de más de 1.200 páginas. Ya han pasado casi ocho años de la última edición de este libro y a menudo me pregunto por qué hemos esperado tanto para actualizarlo, aunque la respuesta es muy clara. Hemos esperado hasta que los avances tecnológicos y nuestros conocimientos de las técnicas de imagen de la paciente obstétrica y ginecológica han aumentado lo suficiente para requerir una nueva edición. Casi dos tercios de los capítulos de este libro han sido escritos por nuevos autores y el resto se han revisado de forma exhaustiva. En concordancia con las ediciones previas, los autores que han participado en el libro son expertos en sus respectivos campos y cuentan con un estilo acreditado y claro a la hora de escribir. Aunque he intentado editar personalmente este texto de forma meticulosa, no he tratado de asegurar que existiese una uniformidad de opinión en los temas controvertidos. Creo que es útil leer opiniones diferentes sobre un tema y decidir en última instancia cuál es la mejor alternativa práctica. Muchos lectores han solicitado que el libro fuese más completo en los temas de técnicas de imagen ginecológica, en lugar de limitarse a ser una obra centrada exclusivamente en la ecografía. Por tanto, se han incluido capítulos sobre tomografía computarizada, resonancia magnética y, por primera vez, un capítulo sobre ecografía mamaria. He intentado asegurar que la información de cada capítulo resulte atractiva tanto al lector neófito en ecografía como al experto que use este libro como referencia. Por tanto, los capítulos pueden leerse en su totalidad desde el prin-

cipio hasta el final, o bien usarse como un texto de consulta. Además de las numerosas tablas y figuras de cada capítulo, se dispone de numerosos apéndices a modo de referencia. Asimismo, además de las imágenes ecográficas de alta calidad, existen numerosas ilustraciones médicas en color en todo el libro que ayudarán a clarificar los conceptos específicos. Las personas a las que quiero expresar mi agradecimiento son numerosas. En primer lugar, los autores han realizado un trabajo maravilloso a la hora de elaborar unos capítulos de gran autoridad y claros en un plazo de tiempo razonable. Los profesionales de Elsevier, con una mención especial a Martha Limbach y Todd Hummel, han conseguido que la consecución del libro haya sido un proceso grato y exento de dificultades. El Dr. James Cooper ha realizado un trabajo excepcional mediante la aportación de unas ilustraciones médicas claras y de gran calidad estética para este libro. Quiero agradecer a mis colegas, ecografistas y residentes, sus sugerencias a lo largo de los años. Lo que es más relevante aún, quiero expresar mi más profundo agradecimiento a la ayuda que me ofrece mi familia, que ha soportado un torrente interminable de artículos y libros esparcidos por toda la casa, así como a un marido y padre que se quedaba sentado frente al ordenador a primera hora de la mañana y hasta altas horas de la madrugada. Mi mujer, Karen, ha sido una fuente inagotable de aliento y apoyo y, como médico en ejercicio que es, me ha ayudado a comprender otros aspectos de la obstetricia y la ginecología. Por último, quiero expresar mi agradecimiento a los lectores, que me han proporcionado una gran satisfacción por su entusiasmo a la hora de comprender el campo del conocimiento que amo. PETER W. CALLEN, MD

xi

“This page intentionally left blank"

ÍNDICE DE CONTENIDOS SECCIÓN I. Ecografía obstétrica 1. La exploración ecográfica obstétrica 3 Peter W. Callen, MD 2. Genética y diagnóstico prenatal 26 Mary E. Norton, MD 3. Detección selectiva de aneuploidías en el primer trimestre 60 Fergal D. Malone, MD, FACOG, FRCPI 4. Ecografía genética del segundo trimestre 70 Lami Yeo, MD y Anthony M. Vintzileos, MD 5. Síndromes fetales 112 Juliana M. Leite, MD, Roberta Granese, MD, Philippe Jeanty, MD, PhD, y Sandra Silva Herbst, MD 6. Evaluación ecográfica durante el primer trimestre de la gestación 181 Faye C. Laing, MD, Mary C. Frates, MD, y Carol B. Benson, MD 7. Evaluación ecográfica de la biometría y de las anomalías del crecimiento fetal 225 Henry L. Galan, MD; Santosh Pandipati, MD, y Roy A. Filly, MD 8. Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples 266 James F. X. Egan, MD, y Adam F. Borgida, MD 9. Evaluación ecográfica de la anatomía fetal normal 297 Roy A. Filly, MD y Vickie A. Feldstein, MD 10. Evaluación ecográfica del neuroeje fetal 363 Gianluigi Pilu, MD 11. Evaluación ecográfica de la cara y el cuello fetales 392 Gianluigi Pilu, MD, Maria Segata, MD, y Antonella Perolo, MD 12. Sistema musculoesquelético fetal 419 Luís F. Gonçalves, MD, Juan Pedro Kusanovic, MD, Francesca Gotsch, MD, Jimmy Espinoza, MD, y Roberto Romero, MD 13. Evaluación ecográfica del tórax fetal 493 Juriy W. Wladimiroff, MD, PhD, FRCOG, Titia E. Cohen-Overbeek, MD, y Jacqueline A. M. Laudy, MD, PhD 14. Evaluación ecográfica del corazón fetal 511 Shi-Joon Yoo, MD, FRCPC y Edgar Jaeggi, MD 15. Aparato digestivo y pared abdominal 587 Moshe Bronshtein, MD, Shraga Blazer, MD, y Etan Z. Zimmer, MD 16. Aparato genitourinario fetal 640 Fred E. Avni, MD, PhD, Brigitte Maugey-Laulom, MD, Marie Cassart, MD, PhD, Danielle Eurin, MD, Anne Massez, MD, y Michelle Hall, MD 17. Evaluación ecográfica de la hidropesía fetal 676 Kenneth J. Moise, Jr., MD 18. Evaluación ecográfica del cuello uterino 698 Vincenzo Berghella, MD y George Bega, MD 19. Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical 721 Vickie A. Feldstein, MD, Robert D. Harris, MD, y Geoffrey A. Machin, MD, PhD

20. Volumen del líquido amniótico: su importancia en la salud y en la enfermedad fetales 758 Peter W. Callen, MD 21. Evaluación fetal preparto mediante ecografía: perfil biofísico fetal 780 Martin R. Chavez, MD, Yinka Oyelese, MD, y Anthony M. Vintzileos, MD 22. Papel de la ecografía Doppler en obstetricia 794 Alfred Z. Abuhamad, MD 23. Papel de la tomografía computarizada y de la resonancia magnética en obstetricia 808 Deborah Levine, MD 24. Papel de la ecografía tridimensional en la evaluación del feto 830 Beryl R. Benacerraf, MD 25. Tratamiento prenatal del feto con defectos corregibles 867 Robert H. Ball, MD y Jan Deprest, MD, PhD

SECCIÓN II. Ecografía ginecológica 26. Anatomía normal de la pelvis femenina y ecografía transvaginal 887 Clifford S. Levi, MD, Edward A. Lyons, MD, Susan C. Holt, MD, y Sidney M. Dashefsky, MD 27. Evaluación ecográfica del útero 919 Liina Põder, MD 28. Hemorragia uterina patológica: papel de la ecografía 942 Steven R. Goldstein, MD 29. Neoplasia trofoblástica gestacional 951 Neil J. Sebire, MB, MD 30. Evaluación ecográfica de los anexos (ovarios y trompas de Falopio) 968 Lil Valentin, MD, PhD y Peter W. Callen, MD 31. Pruebas ecográficas en la infertilidad 986 Roger A. Pierson, MS, PhD 32. Embarazo ectópico 1020 Deborah Levine, MD 33. Papel de la resonancia magnética en la evaluación de las enfermedades ginecológicas 1048 Antonio C. Westphalen, MD y Aliya Qayyum, MD, MBBS 34. Ecografía mamaria 1077 Ellen B. Mendelson, MD, FACR 35. Artefactos, posibles errores y variantes normales 1098 Peter W. Callen, MD Apéndice A Parámetros habituales en la estimación de la edad gestacional y la biometría fetal 1159 Apéndice B Medidas utilizadas para la evaluación del peso fetal, el crecimiento y las proporciones corporales 1174 Apéndice C Mediciones para la evaluación del líquido amniótico 1181

xiii

xiv

ÍNDICE DE CONTENIDOS

Apéndice D Evaluación Doppler (no cardíaca) fetal 1184

Apéndice I Medicaciones y malformaciones asociadas descritas 1202

Apéndice E Doppler de la arteria cerebral media para la evaluación de la anemia fetal 1188

Apéndice J Exposición estimada a la radiación del feto durante las exploraciones radiográficas 1205

Apéndice F Medidas cardíacas fetales y evaluación con Doppler 1189

Apéndice K Protocolo de estudio por RM de pacientes embarazadas con dolor agudo en fosa ilíaca derecha 1206

Apéndice G Detección ecográfica de anomalías cromosómicas 1198 Apéndice H Medidas normales del útero y los ovarios 1201

Índice 1207

I

S E C C I Ó N

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Contenido de la sección La exploración ecográfica obstétrica . . . . . . . . . . . . . 3 Genética y diagnóstico prenatal . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Detección selectiva de aneuploidías en el primer trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Ecografía genética del segundo trimestre . . . . . . . . 70 Síndromes fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Evaluación ecográfica durante el primer trimestre de la gestación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Evaluación ecográfica de la biometría y de las anomalías del crecimiento fetal . . . . . . 225 Evaluación ecográfica de los embarazos múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Evaluación ecográfica de la anatomía fetal normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Evaluación ecográfica del neuroeje fetal . . . . . . . 363 Evaluación ecográfica de la cara y el cuello fetales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Sistema musculoesquelético fetal . . . . . . . . . . . . . 419 Evaluación ecográfica del tórax fetal . . . . . . . . . . . 493

Evaluación ecográfica del corazón fetal . . . . . . . . Aparato digestivo y pared abdominal . . . . . . . . . . . Aparato genitourinario fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación ecográfica de la hidropesía fetal . . . . Evaluación ecográfica del cuello uterino . . . . . . . Evaluación ecográfica de la placenta y el cordón umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volumen del líquido amniótico: su importancia en la salud y en la enfermedad fetales . . . . . . . Evaluación fetal preparto mediante ecografía: perfil biofísico fetal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papel de la ecografía Doppler en obstetricia . . . . Papel de la tomografía computarizada y de la resonancia magnética en obstetricia . . Papel de la ecografía tridimensional en la evaluación del feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento prenatal del feto con defectos corregibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

511 587 640 676 698 721 758 780 794 808 830 867

“This page intentionally left blank"

1 LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA Peter W. Callen, MD

La seguridad de la exploración ecográfica Indicaciones para la exploración ecográfica obstétrica ¿Quién debe realizar la exploración ecográfica y cómo debería llevarse a cabo? Terminología Léxico ecográfico Guía de pautas Equipo ecográfico y documentación La exploración ecográfica del primer trimestre Identificación de una gestación intrauterina Número de embriones/fetos Estimación de la edad gestacional Anomalías morfológicas La placenta Útero y anejos

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

H

an pasado casi cuatro décadas desde que se utilizara por primera vez la ecografía para evaluar a pacientes obstétricas. Al principio, esta modalidad procuraba dar respuesta a cuestiones básicas: ¿Hay embarazo? ¿Está vivo el feto? ¿Es una gestación única o gemelar? ¿Cuál es la localización de la placenta? ¿Cuál es la edad gestacional? Probablemente, pocos previeron que llegaría un día en el que la ecografía sería utilizada para responder a cuestiones como la presencia de defectos anatómicos sutiles, como un labio o paladar hendidos, o para sugerir la presencia de una alteración cromosómica. También resultó difícil al principio convencer a los clínicos sobre la utilidad de esta nueva modalidad diagnóstica. Hoy en día, no es inhabitual que a una paciente se le practique una o incluso varias exploraciones ecográficas durante su embarazo. Los recientes avances tecnológicos en la obtención de imágenes ecográficas, la utilización de transductores transvaginales de alta frecuencia y el potencial para el despistaje cromosómico durante las fases iniciales de la gestación (p. ej., la translucencia nucal) no han hecho sino aumentar el interés por la utilización de la imagen ecográfica en la paciente obstétrica. Desde la última edición de este libro de texto se han producido grandes avances en la tecnología ecográfica, entre ellos una mejoría de la resolución espacial y de contraste, la obtención de imágenes tri y tetradimensionales, las imágenes de armónicos, nuevas y mejoradas sondas de exploración ecográfica y mejores instalaciones para revisiones digitales, por citar unos pocos. De la misma manera, ha aumentado nuestro conocimiento de la anatomía normal y la patología fetales y de la fisiopatología de la enfermedad. Internet ha facilitado la comunicación entre inves-

Las exploraciones ecográficas en el segundo y tercer trimestres Número fetal y vida fetal Posición fetal Asignación de la edad y el peso gestacionales Volumen de líquido amniótico Volumen de líquido amniótico en gestaciones múltiples La placenta Malformaciones fetales Útero y anejos Vocabulario utilizado en las pautas del AIUM/ACR/ACOG Interpretación de la exploración ecográfica Información de los resultados ecográficos Valoración de la exploración con la paciente Evaluación de la literatura ecográfica obstétrico-ginecológica Mala praxis y la exploración ecográfica obstétrica Conclusión

tigadores. También se han llevado a cabo muchos estudios de colaboración y perfeccionamiento en las pautas para la realización de la exploración ecográfica obstétrica. Sin embargo, siguen existiendo diferencias en la aproximación a la exploración ecográfica obstétrica entre unos grupos y otros. Algunas cuestiones muy básicas, como qué constituye una exploración ecográfica básica, qué estructuras hay que evaluar, cuál es el momento de la exploración, quién debe realizar e interpretar el estudio, qué seguridad tiene la ecografía, cómo debe registrarse y documentarse, cómo debe informarse y, finalmente, cómo deben transmitirse a las pacientes los resultados de los estudios, son a menudo temas de acalorado debate. De estos temas se hablará más adelante en el texto y algunos de ellos se comentarán aquí.

LA SEGURIDAD DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA No pasó mucho tiempo desde la aparición de la obtención de imágenes ecográficas hasta que empezaron a aparecer dudas sobre la seguridad de esta nueva modalidad. A pesar de las numerosas proclamas sobre la seguridad de la ecografía para la madre y el feto, varios estudios han señalado posibles efectos adversos de la ecografía diagnóstica sobre el feto en desarrollo. Estos estudios se han centrado principalmente en los mecanismos térmico y de cavitación, que provocarían posibles lesiones sobre el feto en desarrollo1-5. La absorción de la energía de las ondas de ultrasonidos por los tejidos blandos y el hueso y su conversión en calor se miden según el índice térmico. Un índice térmico de 1 significa que hay 3

4

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

un aumento de 1 grado centígrado. Según varios estudios, para que aparezca cualquier evidencia de efecto sobre el desarrollo, el umbral general de elevación de temperatura debería estar entre 1,5 y 2 °C por encima de la temperatura del cuerpo materno. Con los equipos ecográficos modernos, solo se produce una elevación despreciable de la temperatura, habitualmente inferior a 1 °C. La World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology6 ha establecido que «una exposición diagnóstica que produce un máximo de elevación de la temperatura in situ de no más de 1,5 °C por encima de los niveles fisiológicos puede utilizarse sin reservas en relación con temas térmicos». Además estableció que «una exposición diagnóstica que eleve la temperatura embrionaria y fetal in situ por encima de los 41 °C durante 5 minutos debe considerarse como potencialmente de riesgo»6. Como resultado de estas conclusiones, es improbable que la ecografía rutinaria en escala de grises tenga efectos nocivos sobre la embriogénesis en el primer trimestre. Sin embargo, si se utiliza la eco-Doppler durante el primer trimestre, sí es posible que se produzcan temperaturas por encima de 1,5 °C1. Estudios sobre el efecto del Doppler sobre las partes blandas adyacentes al hueso y de conductancia nerviosa han demostrado un aumento significativo de la temperatura cuando se mantenía el haz de ultrasonidos Doppler durante más de 30 segundos1,7. La European Federation for Societies in Medicine and Biology concluyó en 1998 que «hasta que no se disponga de más información científica, las investigaciones que utilicen Doppler pulsado o color deben llevarse a cabo con un cuidadoso control de los niveles de potencia»1,8. Aunque existe la posibilidad de que se produzcan efectos embrionarios debidos a las imágenes Doppler, hay pocas evidencias de que los ultrasonidos resulten teratogénicos. Como se ha expresado en un artículo reciente sobre este tema, «muchos de los estudios han demostrado hasta ahora que el embrión es extraordinariamente resistente a la exploración ecográfica. La lógica sugiere que las técnicas Doppler no debieran afectar al embrión si los pulsos se aplican a nivel bajo»9. Un estudio de Zhu y cols.10 en animales examinó el efecto genético de la ecoDoppler color diagnóstica. Estos investigadores aplicaron a ratas gestantes niveles diagnósticos de energía ecográfica con Doppler color y estudiaron los ciclos celulares de las ratas recién nacidas mediante citometría de flujo y análisis factorial. Hallaron que el contenido de ácido desoxirribonucleico no se veía afectado en ninguna de las fases del ciclo celular de las ratas recién nacidas para ninguno de los diferentes tiempos y frecuencias de aplicación del sonido. La cavitación incluye la aparición de formación de burbujas de gas en una interfaz aire-agua1. La preocupación es que el estrés del líquido adyacente al cuerpo gaseoso durante el proceso de cavitación pueda romper las membranas celulares1,11. Ha sido difícil documentar la cavitación en fetos de mamíferos porque, en su mayor parte, no hay interfaz aire-agua, lo que es necesario para el mecanismo de la cavitación1. Varios estudios han evaluado el efecto de la ecografía prenatal sobre el pronóstico de los neonatos y lactantes en modelos animales. Aunque algunos han documentado pesos menores al nacimiento, alturas menores y recuentos leucocitarios más bajos en los neonatos que fueron estudiados en útero en comparación con controles, las diferencias de tamaño desaparecían cuando se los estudiaba pasados 3 meses. Además, los parámetros hematológicos se habían normalizado para entonces12. Los estudios sobre neurodesarrollo no han revelado diferencias significativas en las tareas motoras o cognitivas o en las habilidades del aprendizaje1,12. Estudios que han evaluado fetos humanos y neonatos han llegado a conclusiones similares. Estos estudios encontraron que no había diferencias de peso al nacimiento entre fetos

expuestos y no expuestos, o bien una diferencia que, si la había en ese momento, ya no estaba presente a los 6 o 7 años de edad13,14. La información sobre una asociación entre ecografía y malformaciones congénitas es limitada. Los estudios sobre aberraciones cromosómicas y exposición ecográfica han demostrado pocos o ningún cambio1,10,15. Las principales dificultades que presentan los estudios que valoran un posible efecto deletéreo de la evaluación ecográfica diagnóstica son de tres tipos: 1) los niveles o tiempos de exposición ecográfica experimentales superan a menudo y por mucho a los que se emplean normalmente con fines diagnósticos; 2) los sistemas utilizados para mostrar el efecto ecográfico (plantas, cultivos celulares, animales de laboratorio) pueden no resultar aplicables a humanos, y 3) muchos de los estudios que han demostrado efectos adversos in vitro no han sido reproducibles16. Un estudio reciente que evaluaba el efecto de la ecografía diagnóstica sobre la migración neuronal en ratas ha sido objeto de gran atención por parte de los medios de comunicación17. A pesar de que se trata de un estudio interesante en ratones, por las razones señaladas anteriormente tiene poca o ninguna aplicabilidad en humanos. Se pueden hacer dos críticas principales a este estudio. Aunque utilizó equipos comercialmente disponibles en los que solo se empleaba una frecuencia de ultrasonidos ligeramente mayor de lo normal (6,7 MHz frente 3,5-5,0 MHz), la duración fija de la exposición superaba por mucho la que hubiera tenido normalmente. El estudio no demostró resultados anormales significativos hasta los 30 minutos de exposición (2 μ 15 minutos). Hace más de 10 años, cuando un ecografista trataba de determinar si un embrión era inviable, la evaluación recomendada del embrión era de 3 minutos de observación en los que no se demostrara evidencia de actividad embrionaria o cardíaca. Dos minutos de evaluación, no digamos ya 3 minutos, parecían una eternidad, y la mayoría de ecografistas, según mi experiencia, paraban después de 1 minuto. En embriones ligeramente mayores y en etapas fetales precoces, más de 5 o 10 minutos de evaluación continuada del cerebro fetal serían excesivos. En la mayoría de los casos, el transductor debería moverse alrededor del cerebro en lugar de encontrarse fijo durante la exploración. La segunda crítica está relacionada con la fase embriológica y el tamaño del cerebro del ratón y el humano. Como señalaron los autores de ese estudio, «la duración de la producción neuronal y la fase migratoria de las neuronas corticales en el feto humano es unas 18 veces más larga que en el ratón (entre las semanas 6 y 24 de gestación, con un pico que se produce aproximadamente entre las semanas 11 y 15), en comparación con una duración aproximada de solo una semana (entre E11 y E18) en el ratón17-19. Por tanto, una exposición de 30 minutos supone un tiempo mucho menor dedicado al desarrollo de la corteza cerebral en humanos que en ratones, por lo que podría tener un efecto global menor, lo que hace que la corticogénesis humana sea menos vulnerable a las ondas de ultrasonidos». La directriz del American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) sobre la seguridad clínica de la ecografía diagnóstica reitera los hallazgos anteriores de que no se han descrito nunca bioefectos confirmados en pacientes u operadores producidos por la exposición a intensidades típicas de los instrumentos diagnósticos actuales20. Esta declaración reconoce la posibilidad de que se puedan identificar bioefectos en el futuro, pero resalta los datos actuales que indican que los beneficios de una utilización prudente de la ecografía diagnóstica superan los riesgos, si estos existieran20,21. Como indicó Kremkau22, «incluso aunque este riesgo sea tan mínimo que resulte difícil de identificar, la práctica prudente dicta que se implementen las medidas

Capítulo 1

rutinarias para minimizar el riesgo, a la vez que se obtiene la información necesaria para lograr el beneficio diagnóstico. Es el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente posible) de prudencia en las exploraciones» (fig. 1-1). El conocimiento de los ultrasonidos y de su seguridad por parte del ecografista resulta crucial para la implementación segura de esta modalidad. Merritt lo resumió en un artículo de la mejor manera: «A la vista del rápido crecimiento de la ecografía y de su proliferación en manos de clínicos mínimamente formados, es probable que cada día resulten dañados muchos más pacientes por diagnósticos erróneos debidos a indicaciones inapropiadas, mala técnica exploratoria y errores en su interpretación, que como consecuencia de todos los efectos biológicos»21.

INDICACIONES PARA LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA En algunos países, entre el 90 y el 100% de las mujeres que requieren atención obstétrica han sido sometidas, al menos, a una exploración ecográfica durante el embarazo23,24. En Glasgow, Escocia, donde se lleva a cabo esta exploración de forma rutinaria, la media de evaluaciones por embarazo es de 2,825. En Alemania se realizan de forma rutinaria tres exploraciones ecográficas (semanas 9-12, 19-22 y 29-32) durante el embarazo26. Si la exploración ecográfica es relativamente segura y no invasiva y tiene el potencial de lograr importante información diagnóstica, ¿por qué no utilizar esta modalidad en cada pacien-

Minimizar el riesgo

(tan bajo como sea razonablemente posible)

Minimizar la exposición

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

Utilizar Minimizar el solo cuando tiempo de esté indicado exposición

Minimizar la intensidad de exposición

A

s

L

ow

A

s

R

easonably

A

chievable

B

FIGURA 1-1. La minimización del riesgo mediante la minimización de la exposición (A) es la piedra angular del principio ALARA (B). (De Kremkau FW [ed.]: Diagnostic Ultrasound: Principles and Instruments, 7.ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 2006.)

Tabla 1-1

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

te embarazada? Como es fácil de imaginar, existe una gran controversia sobre este tema. En los países donde el estudio ecográfico prenatal se realiza de forma rutinaria, los investigadores han apreciado que la evaluación ecográfica es beneficiosa para la detección de malformaciones congénitas, el diagnóstico de gemelos y de placenta previa y la identificación de pacientes con riesgo de posmadurez y retraso del crecimiento intrauterino24,27. Aunque la importancia de estas observaciones está clara, la principal cuestión aún sin responder es si el pronóstico de los pacientes se ve mejorado de modo significativo por las exploraciones ecográficas de despistaje. En un estudio en el que se evaluó el uso rutinario de la ecografía prenatal, los investigadores no encontraron beneficios relativos a la utilización rutinaria de la «ecografía de oficio»28. La mayoría de los errores importantes sobre la edad gestacional y el mayor número de embarazos gemelares fueron sospechados clínicamente y diagnosticados en una exploración ecográfica indicada, y no en las de despistaje28. En uno de los estudios más extensos de este tipo, el RADIUS (Routine Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound), se evaluaron a más de 15.000 pacientes de bajo riesgo divididas en dos grupos, en un intento por determinar la eficacia de las ecografías de despistaje en el pronóstico perinatal29. Se las asignó al azar para someterse a dos ecografías de despistaje (entre las semanas 15 y 22 y entre las semanas 31 y 35) o bien para recibir atención obstétrica convencional con utilización de la ecografía solo cuando fuera clínicamente necesaria. Los resultados del estudio RADIUS documentaron una tasa de detección baja de fetos anómalos (35% en el grupo sometido a despistaje frente al 11% del grupo no sometido), así como una tasa baja de abortos (9 abortos por anomalías entre 7.685 fetos en el grupo cribado, mientras que cuatro gestaciones finalizaron a causa de anomalías fetales detectadas entre los 7.596 sujetos a control)30. De forma similar, muchos estudios parecidos que evaluaban la eficacia de la ecografía de despistaje también han valorado la sensibilidad de la exploración ecográfica para detectar anomalías congénitas31. Estos estudios han demostrado que en una población de bajo riesgo la sensibilidad es baja, variando entre el 17 y el 35%, mientras que la especificidad es bastante alta, del 99%32,33. Cuando se llevan a cabo exploraciones dirigidas en una población de alto riesgo, la sensibilidad se ve claramente mejorada, llegando a más del 90%34,35. Las mayores críticas al RADIUS y otros estudios similares han sido las bajas tasas de detección de anomalías y abortos en comparación con estudios europeos y de otros países (tablas 1-1 y 1-2). Entre las posibles explicacio-

Prevalencia de anomalías fetales en los estudios publicados*

Nombre del estudio

País

Brocks y Bang80 Levi y cols.81 RADIUS29,30 Ensayo Helsinki82,83 Luck84 Shirley y cols.85 Roberts y cols.86 Chitty y cols.87 Anderson y cols.88

Dinamarca Bélgica Estados Unidos Finlandia Reino Unido Reino Unido Nueva Zelanda Reino Unido Nueva Zelanda

5

N.º de gestaciones evaluadas

N.º de anomalías en la población evaluada

14.297 16.072 7.765 4.073 8.523 6.183 12.909 8.432 7.880

81† 259† 187† 45† 67† 84† 249† 125† 157†

Prevalencia de las anomalías por 1.000 despistajes 5,67 25,95 23,10 11,05 7,86 14,39 19,29 14,82 19,80

*Ecografías realizadas antes de las 24 semanas de gestación en todas las series salvo en la de Roberts y cols.82. † 88 casos de dilatación renal han sido deducidos de la figura publicada por el autor. De Anderson N, Boswell O, Duff G: Prenatal sonography for the detection of fetal anomalies: Results of a prospective study and comparison with prior series. AJR, Am J Roentgenol 165:943, 1995.

6

Sección I

Tabla 1-2

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Tasa de detección de anomalías fetales antes de las 24 semanas de gestación comparada con los estudios publicados

Nombre del estudio Brocks y Bang80 Levi y cols.81 RADIUS29,30 Ensayo Helsinki81,83 Luck84 Shirley y cols.85 Roberts y cols.86 Chitty y cols.87 Anderson y cols.88

N.º de anomalías en la población

N.º de anomalías detectadas

Porcentaje de anomalías detectadas

44 54 31 18 41 51 96 93 93

54,3 20,8 16,6 40,9 61,2 60,7 44,0 74,4 60,0

81 259 187 45 67 84 218 125 157

Tasa de detección por 1.000 despistajes 3,08 3,36 3,97 4,42 4,81 8,25 8,45 11,03 11,80

De Anderson N, Boswell O, Duff G: Prenatal sonography for the detection of fetal anomalies: Results of a prospective study and comparison with prior series. AJR, Am J Roentgenol 165:943, 1995.

nes para esta variación en la tasa de detección de fetos anómalos se pueden incluir 1) diferencias en la evaluación neonatal, 2) diferencias en la definición de lo que es una anomalía grave, 3) un diferente estado de riesgo de la población, 4) diferencias sobre lo que se considera una ecografía rutinaria o estándar y 5) la experiencia de los examinadores36. Incluso aunque se concluya que las exploraciones ecográficas de despistaje son una tarea que merece la pena, hay que tener en cuenta dos temas principales. En primer lugar, el coste que supondría esa tarea sería elevado. Con unos 4 millones de partos al año en Estados Unidos, el coste de un despistaje para cada mujer, estimando unos 200 dólares por examen, sería de 800 millones de dólares. Si se añaden los costes adicionales por exploraciones múltiples, el gasto sanitario añadido sería de más de mil millones de dólares. Se suelen emplear dos argumentos principales para hacer frente a la preocupación sobre el coste que supone la ecografía de despistaje. En primer lugar, un número significativo de pacientes de clínicas públicas será considerado de alto riesgo y, por tanto, es probable que requiera una evaluación ecográfica en cualquier caso. Esta cifra se puede elevar hasta el 40-60% de pacientes. En segundo lugar, la principal crítica sobre el tema de los costes está relacionada con el coste de la atención a los fetos anómalos no abortados. Se ha argumentado que si se previniera el nacimiento de un niño con espina bífida, hipoplasia cardíaca izquierda o trisomía 21, el ahorro en costes permitiría el pago del despistaje de toda la población de bajo riesgo del área36. Además de las discusiones relativas a los costes, se podría aportar un argumento relativo a la calidad de vida y los beneficios que aportaría una ecografía normal a una mujer embarazada. La segunda cuestión tiene que ver con las personas que llevan a cabo las exploraciones de despistaje. Muchos autores creen que la mejor solución sería que prácticamente cualquier ecografista o sonografista realizara la exploración, siempre y cuando estuviera concienciado para derivar cualesquiera anomalías cuestionables a personas con una mayor experiencia. Aunque esto podría aliviar mucho el problema de las exploraciones de falso positivo, no trataría el problema que supone pasar por alto una alteración como consecuencia de la poca experiencia del explorador ni el del gran número de exploraciones innecesarias «de segunda opinión». Como resultado del gran crecimiento del número de exploraciones ecográficas, varias personas y organizaciones han trabajado para establecer un consenso de indicaciones para la realización de exploraciones ecográficas. Entre 1983 y 1984, un grupo de médicos del National Institutes of Health convino y

desarrolló, tras recibir sugerencias de varios ecografistas experimentados, una lista de indicaciones para la exploración ecográfica obstétrica y ginecológica37. ●

●

● ●

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

● ● ● ●

Estimación de la edad gestacional mediante exploración ecográfica para confirmar la fecha clínica en pacientes que van a ser sometidas a parto por cesárea repetida electiva, inducción al parto o terminación electiva de la gestación. Evaluación del crecimiento fetal (cuando la paciente tiene una etiología identificada de insuficiencia uteroplacentaria, como preeclampsia grave, hipertensión crónica, una nefropatía crónica grave o diabetes mellitus grave; o bien por otras complicaciones clínicas de la gestación cuando se sospecha malnutrición fetal, como retraso del crecimiento intrauterino o macrosomía). Sangrado vaginal de etiología indeterminada durante la gestación. Determinación de la presentación fetal cuando la parte que se presenta no pueda valorarse adecuadamente durante el trabajo de parto. Sospecha de gestación múltiple. Adyuvante para la amniocentesis (biopsia de vellosidades coriónicas). Discrepancia significativa entre el tamaño uterino/fechas clínicas. Detección clínica de una masa pélvica. Sospecha de mola hidatidiforme. Adyuvante para un cerclaje uterino. Sospecha de gestación ectópica. Adyuvante para procedimientos especiales. Sospecha de muerte fetal. Sospecha de una anomalía uterina. Localización de un dispositivo anticonceptivo intrauterino. Seguimiento del desarrollo de folículos ováricos. Perfil biofísico de bienestar fetal (pasadas las 28 semanas de gestación). Observación de acontecimientos intraparto (p. ej., versión/ extracción del segundo gemelo, retirada manual de la placenta). Sospecha de polihidramnios u oligohidramnios. Sospecha de desprendimiento placentario. Adyuvante para la versión externa desde la presentación de nalgas a la de vértex. Estimación del peso fetal y/o de la presentación en la rotura prematura de membranas o en trabajo de parto prematuro.

Capítulo 1

● ● ● ● ●

Serología anormal (valor de alfa-fetoproteína [AFP] para la edad gestacional clínica tras la extracción). Observación de seguimiento de una anomalía fetal identificada. Historia de anomalías congénitas previas. Evaluación seriada del crecimiento fetal en gestaciones múltiples. Estimación de la edad gestacional en quienes se registran tarde para la atención médica prenatal.

Aunque puede haber algunas excepciones, esta lista sirve como guía útil para la remisión de pacientes de cara a realizar una evaluación ecográfica en pacientes obstétricas y ginecológicas.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

¿QUIÉN DEBE REALIZAR LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA Y CÓMO DEBERÍA LLEVARSE A CABO? En teoría, la respuesta sobre quién debería llevar a cabo la exploración ecográfica debería ser muy sencilla. En realidad, se trata de uno de los temas más controvertidos relacionados con la exploración ecográfica. La respuesta sería que solo aquellas personas que tengan la formación adecuada (incluyendo la didáctica, así como experiencia supervisada «sobre el terreno») deberían realizar e interpretar las exploraciones ecográficas. Hace más de 20 años, el Joint Task Group on Training for Diagnosis in Obstetrical and Gynecologic Ultrasound elaboró unas pautas para los médicos posresidentes que completaban programas de residencia en radiología, obstetricia o ginecología y que no habían recibido entrenamiento formal relativo a la evaluación ecográfica obstétrica y ginecológica38. Esta guía de pautas incluía una recomendación de un mínimo de 3 meses de experiencia en ecografía obstétrica y ginecológica. Además se recomendaba que la formación incluyera un período de prácticas supervisadas y documentadas de 1 mes en una institución ecográfica ya establecida. Esa formación debía incluir física básica, técnica, realización e interpretación. Además, el médico debía tener 2 meses de experiencia práctica (al menos 200 exploraciones) antes de ofrecer sus servicios como facultativo competente en exploraciones ecográficas diagnósticas38. No hay razones para creer que 20 años después, con la creciente complejidad de este campo, esas pautas deban ser menos estrictas. Las batallas «sobre el terreno» entre radiólogos y obstetras sobre quiénes deberían realizar las exploraciones son muy desafortunadas. Mientras el médico explorador tenga la formación adecuada y realice el mínimo de exploraciones ecográficas obstétricas estándar, según indican las pautas del American College of Radiology (ACR), el AIUM y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la especialidad del ecografista no importa39,40. Sin embargo, yo no creo en la práctica de la autorremisión de pacientes. Cada vez con mayor frecuencia se realizan exploraciones autosolicitadas41, y a menudo son menos «completas» y de peor calidad que cuando las lleva a cabo un ecografista que únicamente se dedica a eso. Excepto en aquellas localidades en las que no haya especialistas en ecografía diagnóstica, las pacientes deben ser remitidas a facultativos cuya práctica principal sea la ecografía diaria. Los potenciales temas de inconveniencia y dificultad a la hora de planificar las exploraciones serán indudablemente solucionados por ecografistas deseosos de recibir pacientes. La anterior lista de indicaciones clínicas se refiere a las circunstancias en las que se debe llevar a cabo la exploración ecográfica, pero no trata el problema de cómo se realiza dicha ex-

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

7

ploración. A principios de la década de 1980 se hizo patente que los estudios de ecografía obstétrica estaban siendo llevados a cabo por una gama de personas con niveles de formación dispares y que las exploraciones diferían entre un médico y otro. Hubo una gran preocupación porque a medida que el número de exploraciones aumentaba espectacularmente, su calidad disminuía. En un intento por atajar este problema la Commission on Ultrasound del ACR, con modificaciones menores del AIUM, desarrolló unas pautas que sirven como estándar para la realización de exploraciones ecográficas obstétricas42. Estas pautas han sido ligeramente modificadas varias veces, la última en 200343. Aunque puede haber ecografistas que sobrepasen esas pautas, las mismas sirven como estándar mínimo para todos los que llevan a cabo ecografías obstétricas44. De forma similar, la ACOG publicó un boletín técnico en 1988, que fue revisado en 1993, con estándares muy similares40,45. Antes de hablar de la realización de la exploración ecográfica, es necesario comentar la terminología que se utiliza para describir las exploraciones practicadas en ecografía obstétrica.

Terminología La última clasificación43 de las exploraciones ecográficas fetales del AIUM, el ACR y el ACOG las agrupa en cuatro categorías principales: (A) la exploración ecográfica durante el primer trimestre, (B) la exploración estándar de los trimestres segundo y tercero, (C) la exploración limitada y (D) los estudios especializados. Parece que la mayor confusión sobre cómo denominar estas exploraciones se centra en las categorías B y D. La exploración obstétrica estándar del segundo y tercer trimestres se denomina a menudo exploración rutinaria, exploración básica, exploración de nivel 1 o exploración ecográfica completa. Aunque algunos de estos términos son aceptables, es necesaria cierta clarificación adicional sobre las exploraciones de niveles 1 y 2. Estos términos, a la hora de describir estudios ecográficos, fueron desarrollados a finales de la década de 1970 con el fin de evaluar a las pacientes en quienes se detectaban niveles elevados de alfa-fetoproteína (AFP) mientras se estaban valorando defectos del tubo neural. En gran medida, las ecografías de nivel 1 se llevaban a cabo para detectar problemas obstétricos que dan lugar a niveles séricos de AFP materna elevados (gemelos, gestaciones con fecha errónea, rechazo fetal). Las ecografías de nivel 2 se realizaban para identificar anomalías fetales (defectos abiertos del tubo neural, defectos de la pared abdominal), para cuya detección estaban diseñados esos programas46. Es importante señalar que el hecho de que los individuos que llevan a cabo exploraciones de nivel 2 sean hábiles a la hora de evaluar pacientes por anomalías congénitas, no implica que el ecografista de nivel 1 no tenga esa capacidad46. En un excelente artículo sobre el tema, Filly46 señala que desgraciadamente algunos examinadores han elegido utilizar el término «nivel 1» como un escudo de incompetencia. Como indica, la ecografía de nivel 1 no está definida por la capacidad técnica del examinador ni por el precio de los equipos ecográficos utilizados. En realidad, el examen de nivel 1 «requiere un alto grado de competencia y es para todos los efectos y propósitos la exploración ecográfica obstétrica estándar de los trimestres segundo y tercero, según se describe en las pautas de la AIUM/ACR/ACOG» publicadas en 200343. A la exploración especializada se la llama a menudo exploración de nivel 2 o exploración de revisión o exploración dirigida. Según establecen las pautas del AIUM/ACR/ACOG se trata de una exploración anatómica detallada que se lleva a cabo cuando se sospecha una anomalía en función de la historia clínica,

8

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

alteraciones bioquímicas, o sobre la base de los resultados de una exploración limitada o bien estándar previamente realizada43. Las personas que llevan a cabo la exploración ecográfica son conocidas como técnicos ecografistas o médicos ecografistas. Tradicionalmente, el componente técnico y la obtención inicial de las imágenes ha sido responsabilidad del técnico ecografista (no médico) y el componente profesional y de interpretación de las imágenes ha sido responsabilidad del médico ecografista (médico). El grado de colaboración entre ambos y su grado de implicación en la exploración ecográfica varía de un centro a otro. En muchas partes del mundo, los médicos son los que, de forma mayoritaria, llevan a cabo las exploraciones. Aunque la contribución de los técnicos ecografistas a la exploración ecográfica es incuestionable, hay que recordar, como señaló el AIUM, que «los estudios ecográficos deben ser supervisados e interpretados por un médico con formación y experiencia en el área concreta de la ecografía. Los hallazgos deben quedar registrados y los resultados tienen que ser comunicados de manera oportuna al responsable de la atención médica. Aunque un técnico ecografista puede desempeñar un papel clave a la hora de extraer la información esencial de la que derive un diagnóstico, la obtención del diagnóstico final de los estudios ecográficos equivale a la práctica de la medicina y, por tanto, es responsabilidad de un médico supervisor»47. Quizá el aspecto menos controvertido de esta discusión debería ser quién interpreta el estudio ecográfico. Para mí, esto es obvio. Únicamente aquellos con una formación adecuada en programas de formación convencionales (p. ej., de residencia) en los que haya exposiciones didácticas, prácticas directas y supervisión médica para la realización e interpretación de casos deberían llevar a cabo e interpretar ecografías. El entrenamiento con especialistas técnicos del fabricante o con minicursos de una a dos semanas no constituye una formación ecográfica adecuada.

Léxico ecográfico En obstetricia y ecografía se utilizan sin lugar a dudas centenares de términos de manera incorrecta o confusa. Muchos de estos términos se exponen más adelante en este capítulo y en otros capítulos de este texto. Dos áreas de la ecografía obstétrica en las que la terminología se utiliza mal, o bien se comprende mal, son la vida y edad fetales. Se define el término viabilidad como la capacidad de sobrevivir en el ambiente extrauterino. Incluso en casos de exploraciones muy tardías en el tercer trimestre, esta aseveración no se puede utilizar con una certeza absoluta. Yo prefiero señalar que el embrión o feto está vivo, si este es el caso, y utilizar el término no viable para aquellos embriones o fetos que están muertos o bien que no son capaces de vivir en un ambiente extrauterino. Un fallo precoz en el embarazo es otra forma, quizá incluso mejor, de comunicar esta información. El segundo término que a menudo resulta confuso es el de edad gestacional. Tal como suena, este término parecería significar la edad real del feto desde la concepción hasta el momento presente. En realidad, este término, que es ampliamente utilizado por obstetras y ecografistas, se emplea a menudo como sinónimo de edad menstrual. La edad menstrual se refiere al período de tiempo calculado desde el primer día del último período menstrual normal hasta el momento en que se está evaluando la gestación. La edad verdadera del embrión o feto, la edad fetal, rara vez se conoce con precisión a no ser que la paciente haya sido sometida a fecundación asistida o tenga períodos menstruales extremadamente regulares y conozca el día de

la concepción. Algunos investigadores restan 2 semanas a la edad menstrual para obtener la edad fetal. En este texto, los términos edad gestacional y edad menstrual se usan de forma intercambiable. El punto importante que debe recordar cualquier examinador no es qué término es necesariamente preferible, sino más bien que la persona que vaya a interpretar la exploración y el médico que la solicitó utilicen la misma terminología. Otro término con frecuencia mal utilizado es el de polo fetal. Se trata de un término que hay que abandonar. La mayoría de las veces se utiliza para describir la presencia del embrión en la ecografía de las fases precoces del primer trimestre. El período embrionario dura hasta el final de la 10.ª semana menstrual; durante ese tiempo, a la concepción en desarrollo debe denominársela embrión.

GUÍA DE PAUTAS En 2003, el AIUM, en colaboración con el ACP y el ACOG, desarrolló la Practice Guideline for the Performance of an Antepartum Obstetric Ultrasound Examination43. Es una modificación de pautas anteriormente desarrolladas que fueron publicadas por primera vez en 1986. A esta guía se la conoce con frecuencia como guía del AIUM o la guía. La guía de pautas actual del ACR/AIUM/ACOG se presenta en la tabla 1-3. Lo que sigue a continuación es mi propia impresión de lo que constituye una exploración ecográfica adecuada. En algunos casos se trata de una ampliación de las pautas antes mencionadas. Como este texto, resultado del trabajo de varios autores, es esencialmente una revisión detallada de la exploración ecográfica obstétrica, reconozco que mi punto de vista en este capítulo puede ser distinto del de otros autores de capítulos siguientes.

EQUIPO ECOGRÁFICO Y DOCUMENTACIÓN Parece que siempre habrá diversidad de opiniones en relación con qué equipo produce las mejores imágenes. Con la situación actual de la tecnología ecográfica, estas diferencias son a menudo subjetivas, sobre todo cuando se habla de equipos de tecnología punta. La mayoría de los equipos ecográficos utilizan tecnología de disposición en fase en tiempo real. La tecnología ecográfica tridimensional y tetradimensional se encuentra aún en sus principios; su papel en la exploración ecográfica está aumentando, pero aún hay que evaluarlo. Un tema controvertido es qué transductor debe utilizarse para la exploración ecográfica. La respuesta es que deben utilizarse tantos transductores como sea necesario para responder a la duda por la cual se ha remitido a la paciente. Existe la idea equivocada de que el transductor más nuevo introducido por el fabricante puede ser el único que se necesite. Cuando se introdujeron por primera vez las sondas sectoriales, y, últimamente, las transvaginales, muchos ecografistas creyeron que estos transductores por sí solos podrían utilizarse para toda la exploración. Muchos aprendieron que la utilización de un solo transductor restringe el campo de visión o la visualización en detalle, lo que dificulta el diagnóstico. Los transductores más habituales, que son las herramientas de trabajo en el departamento ecográfico, son un transductor de matriz lineal, un transductor sectorial (3 a 5 MHz) y una sonda transvaginal (5 a 10 MHz). Cuanto mayor sea la frecuencia de los transductores, más útiles son para obtener imágenes de alta resolución, especialmente en la zona próxima del campo, mientras que los transductores de menor frecuencia son más útiles en aquellas circunstancias en las que se necesita una mayor pe-

Capítulo 1

Tabla 1-3

9

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

Guía de pautas para realizar la exploración ecográfica obstétrica anteparto

Las siguientes son las pautas propuestas para realizar una exploración ecográfica obstétrica anteparto. El documento consta de cinco partes: Parte I: Especificaciones de la exploración Parte IV: Seguridad fetal Parte II: Documentación Parte V: Control y mejora de la calidad, seguridad, control de las infecciones Parte III: Especificaciones del equipo y preocupación por la educación de los pacientes El desarrollo de los aspectos clínicos de esta guía (especificaciones de la exploración y especificaciones del equipo) es el resultado de la colaboración entre el American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM), el American College of Radiology (ACR) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Las recomendaciones sobre requerimientos médicos, documentación del procedimiento y control de la calidad varían entre estas organizaciones y se trata cada una de ellas por separado. Esta guía de pautas se ha desarrollado para el uso de los médicos que llevan a cabo estudios ecográficos obstétricos. La ecografía fetal solo debe realizarse cuando existe una razón médica válida, y deben emplearse los parámetros de exposición ultrasónicos más bajos posibles para obtener la información diagnóstica necesaria. Se puede llevar a cabo una exploración limitada en urgencias clínicas o con un propósito concreto, tal como la evaluación de la actividad cardíaca fetal o embrionaria, la posición fetal o el volumen de líquido amniótico. Si se dispone de una exploración previa completa registrada, puede resultar adecuado realizar una exploración de seguimiento limitada para la reevaluación del tamaño fetal o del intervalo de crecimiento o para hacer una revisión de anomalías previamente apreciadas. Aunque la guía describe los elementos clave de las exploraciones ecográficas estándar en los trimestres primero, segundo y tercero, en algunos casos puede ser necesario realizar una exploración anatómica más detallada del feto, por ejemplo, cuando se encuentra o sospecha una alteración en la exploración estándar o en embarazos de alto riesgo para anomalías fetales. En algunos casos, pueden ser necesarios también exámenes especializados. Aunque no es posible detectar todas las anomalías estructurales congénitas mediante la ecografía diagnóstica, el seguimiento de las siguientes pautas maximizará la posibilidad de detectar muchas alteraciones fetales. Parte I Especificaciones de la exploración A. Exploración ecográfica en el primer trimestre

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Indicaciones Una exploración ecográfica puede resultar beneficiosa en muchas circunstancias durante el primer trimestre de gestación, incluyendo, pero sin limitarse a, las siguientes indicaciones: a. Confirmar la presencia de una gestación intrauterina. b. Evaluar la sospecha de un embarazo ectópico. c. Definir la causa de una hemorragia vaginal. d. Evaluar un dolor pélvico. e. Estimar la edad gestacional (menstrual). f. Diagnosticar o evaluar gestaciones múltiples. g. Confirmar la actividad cardíaca. h. Como adyuvante de la toma de biopsia de vellosidades coriónicas, transferencia de embriones y localización y extirpación de dispositivos intrauterinos (DIU). i. Evaluar masas pélvicas maternas y/o anomalías uterinas. j. Evaluar la sospecha de una mola hidatidiforme. Comentario Se puede realizar una exploración limitada para valorar el crecimiento en un intervalo, estimar el volumen de líquido amniótico, valorar el cérvix y establecer la presencia de actividad cardíaca. 2. Parámetros de obtención de imágenes Comentario general La exploración durante el primer trimestre puede realizarse de manera transabdominal o bien transvaginal. Si una exploración transabdominal no resulta definitiva, debe realizarse, siempre que sea posible, un estudio transvaginal o transperineal. a. Deben evaluarse el útero y los anejos en busca de un saco gestacional. Si se ve dicho saco gestacional, hay que documentar su localización. La evaluación se hará en busca de la presencia o ausencia de saco vitelino o embrión, y cuando sea posible se debe registrar la longitud céfalo-nalgas. Comentario La longitud céfalo-nalgas es un indicador más preciso de la edad gestacional que la media del diámetro del saco gestacional. Sin embargo, debe registrarse la media del diámetro del saco gestacional cuando no se identifica el embrión. Hay que tener cuidado a la hora de realizar el diagnóstico presuntivo de un saco gestacional en ausencia de embrión o de saco vitelino evidentes. Sin estos hallazgos, una colección intrauterina de líquido podría representar un saco pseudogestacional asociado a un embarazo ectópico. b. Debe registrarse la presencia o ausencia de actividad cardíaca. Comentario En exploraciones transvaginales, el latido cardíaco suele apreciarse cuando el embrión tiene una longitud de 5 mm o más. Si un embrión con una longitud inferior a los 5 mm no presenta actividad cardíaca, puede ser necesaria una exploración adicional más tardía para documentar el latido cardíaco. c. Debe indicarse el número de fetos. Continúa

10

Sección I

Tabla 1-3

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Guía de pautas para realizar la exploración ecográfica obstétrica anteparto (cont.)

Comentario La amnionicidad y corionicidad deben documentarse para todas las gestaciones múltiples cuando sea posible. d. Debe llevarse a cabo la evaluación del útero, las estructuras anexiales y el fondo de saco. Comentario Hay que registrar la presencia, localización y tamaño de los leiomiomas y de las masas anexiales. Se evaluará la presencia o ausencia de líquido en el fondo de saco. B. Exploración en el segundo y tercer trimestres 1. Indicaciones La ecografía puede resultar beneficiosa en muchas situaciones durante el segundo y tercer trimestres, incluyendo, pero no limitándose a, las siguientes circunstancias (adaptada del National Institutes of Health. Diagnostic Ultrasound Imaging in Pregnancy: Report of a Consensus. NIH Publication 84-667. Washington, DC: US Government Printing Office; 1984): a. Estimación de la edad gestacional. b. Evaluación del crecimiento fetal. c. Hemorragia vaginal. d. Dolor abdominal/pélvico. e. Cérvix incompetente. f. Determinación de la presentación fetal. g. Sospecha de gestación múltiple. h. Adyuvante de amniocentesis. i. Discrepancia significativa entre el tamaño uterino y las fechas clínicas. j. Masa pélvica. k. Sospecha de mola hidatidiforme. l. Adyuvante para la colocación de un cerclaje cervical. m. Sospecha de embarazo ectópico. n. Sospecha de muerte fetal. o. Sospecha de anormalidades uterinas. p. Evaluación de bienestar fetal. q. Sospecha de anomalías del líquido amniótico. r. Sospecha de desprendimiento placentario. s. Adyuvante para la versión cefálica externa. t. Rotura prematura de membranas y/o trabajo de parto prematuro. u. Marcadores bioquímicos alterados. v. Evaluación de seguimiento de una anomalía fetal. w. Evaluación de seguimiento de localización placentaria ante sospecha de placenta previa. x. Antecedentes de anomalías congénitas previas. y. Evaluación de la condición fetal en pacientes registradas tardíamente para recibir asistencia médica prenatal. En determinadas circunstancias clínicas puede estar indicado hacer una evaluación más detallada de la anatomía fetal. 2. Parámetros de obtención de imágenes en una exploración fetal estándar a. Deben registrarse la actividad cardíaca fetal, el número y la presentación. Comentario El índice y/o ritmo cardíacos anormales deben indicarse. Las gestaciones múltiples requieren la documentación de información adicional: corionicidad, amnionicidad, comparación de los tamaños fetales, estimación del volumen de líquido amniótico (aumentado, disminuido o normal) a cada lado de la membrana y genitales fetales (cuando se visualizan). b. Debe indicarse una estimación cualitativa o semicuantitativa del volumen de líquido amniótico. Comentario Aunque resulta aceptable para ecografistas experimentados hacer una estimación cualitativa del volumen de líquido amniótico, también se han descrito métodos semicuantitativos con este propósito (p. ej., índice de líquido amniótico, bolsillo único más profundo, doble diámetro del bolsillo). c. Hay que señalar la localización de la placenta, su aspecto y su relación con el orificio cervical interno. Debe valorarse en imagen el cordón umbilical y evaluarse el número de vasos en el cordón cuando esto sea posible. Comentario Se reconoce que la posición aparente de la placenta en una gestación precoz puede no correlacionarse bien con su localización en el momento del parto. Puede ser de ayuda realizar un estudio transabdominal, transperineal o transvaginal a la hora de visualizar el orificio cervical interno y su relación con la placenta. Se puede utilizar la ecografía transvaginal o transperineal si el cérvix aparece acortado o si la paciente se queja de contracciones uterinas regulares. d. Evaluación de la edad gestacional La medida en el primer trimestre de la longitud céfalo-nalgas es el método más preciso para fechar ecográficamente la gestación. Más allá de ese período se pueden utilizar una variedad de parámetros ecográficos, como el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis femoral, para estimar la edad gestacional. Sin embargo, la variabilidad de las estimaciones

Capítulo 1

Tabla 1-3

11

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

Guía de pautas para realizar la exploración ecográfica obstétrica anteparto (cont.)

de la edad gestacional aumenta con el avance de la gestación. Unas discrepancias significativas entre la edad gestacional y las medidas fetales pueden sugerir la posibilidad de que haya una alteración del crecimiento fetal, retraso del crecimiento intrauterino o macrosomía. i. El diámetro biparietal se mide a nivel de los tálamos y del cavum septi pellucidi. Los hemisferios cerebelosos no deben visualizarse en el plano de corte. La medida se toma desde la tabla externa del cráneo proximal hasta la interna del cráneo distal. Comentario La forma de la cabeza puede estar aplanada (dolicocefalia) o ser redondeada (braquicefalia) como una variante normal. Bajo estas circunstancias, ciertas variantes en el desarrollo de la cabeza fetal normal pueden hacer que sea más fiable la medida de la circunferencia fetal que el diámetro del biparietal a la hora de estimar la edad gestacional. ii. La circunferencia cefálica se mide al mismo nivel que el diámetro biparietal, alrededor del perímetro externo del cráneo. Esta medida no se ve afectada por la forma de la cabeza. iii. La longitud de la diáfisis femoral puede utilizarse de manera fiable pasadas las 14 semanas de edad gestacional. El eje largo de la diáfisis femoral se mide con mayor precisión con el haz de ultrasonidos perpendicular a la diáfisis, excluyendo las epífisis distales. iv. Debe determinarse la circunferencia abdominal en la línea cutánea en una imagen transversal verdadera a nivel de la unión de la vena umbilical, el seno portal y el estómago fetal, cuando sean visibles. Comentario La medida de la circunferencia abdominal se usa con otros parámetros biométricos para estimar el peso fetal y permite detectar retrasos en el crecimiento intrauterino o macrosomía. e. Estimación del peso fetal Se puede estimar el peso fetal obteniendo medidas, como el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud de la diáfisis femoral. Los resultados de varios modelos de predicción pueden compararse con percentiles del peso fetal de nomogramas publicados.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Comentario Si se han llevado a cabo estudios previos, hay que evaluar los cambios producidos en las medidas a distintos intervalos para estimar el crecimiento. Normalmente, los estudios de evaluación del crecimiento pueden llevarse a cabo al menos cada 3 semanas. Un intervalo de estudio más breve puede dar lugar a confusión sobre qué cambios anatómicos se deben realmente al crecimiento en contraposición con variaciones de la propia técnica de medición. Actualmente, incluso el mejor de los métodos de predicción del peso fetal puede producir errores de hasta ±15%. La variabilidad puede verse influida por factores como la naturaleza de la población de pacientes, el número y tipo de parámetros anatómicos que se miden, factores técnicos que afectan a la resolución de las imágenes ecográficas y el rango de peso que esté siendo estudiado. f. Anatomía materna Debe llevarse a cabo la evaluación del útero y de las estructuras anexiales. Comentario Esto permitirá el reconocimiento de hallazgos incidentales de potencial significación clínica. Debe registrarse la presencia, la localización y el tamaño de los leiomiomas y de las masas anexiales. A menudo no es posible obtener imágenes de los ovarios maternos normales durante los trimestres segundo y tercero. g. Evaluación anatómica fetal La anatomía fetal, como se describe en este documento, puede evaluarse adecuadamente mediante ecografía pasadas aproximadamente las 18 semanas de edad gestacional. Es posible documentar estructuras normales antes de ese tiempo, aunque algunas estructuras pueden resultar difíciles de visualizar debido al tamaño, la posición y el movimiento fetales, a cicatrices abdominales y a un aumento de grosor de la pared materna. Un estudio del segundo o tercer trimestre puede tener limitaciones técnicas para la evaluación anatómica debido a artefactos de obtención de imágenes por sombra acústica. Cuando esto sucede, el informe de la exploración ecográfica debe documentar la naturaleza de esta limitación técnica. Una exploración de seguimiento puede ser de ayuda. Las siguientes áreas de valoración representan los elementos esenciales de una exploración estándar de la anatomía fetal. Tal vez sea necesario realizar un examen anatómico fetal más detallado si se encuentra o se sospecha una alteración en la exploración estándar. i. Cabeza y cuello Cerebelo Plexos coroides Cisterna magna Ventrículos cerebrales laterales Hoz en la línea media Cavum septi pellucidi ii. Tórax La exploración cardíaca básica incluye una proyección de 4 cámaras del corazón fetal Si es técnicamente posible, se puede intentar hacer una exploración cardíaca básica extendida para valorar ambos tractos de salida iii. Abdomen Estómago (presencia, tamaño y situs) Riñones Vejiga Punto de inserción del cordón umbilical en el abdomen fetal Número de vasos en el cordón umbilical Continúa

12

Sección I

Tabla 1-3

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Guía de pautas para realizar la exploración ecográfica obstétrica anteparto (cont.)

iv. Columna Columnas cervical, torácica, lumbar y sacra v. Extremidades Piernas y brazos (presencia o ausencia) vi. Género Indicado clínicamente en gestaciones de bajo riesgo solo para la evaluación de gestaciones múltiples Parte II Documentación Es esencial documentar adecuadamente el estudio para prestar a las pacientes una atención de alta calidad. Debe incluir un registro permanente de las imágenes ecográficas, incorporando cuando sea posible los parámetros de medición y los hallazgos anatómicos propuestos en este documento. Las imágenes deben estar correctamente etiquetadas con la fecha de la exploración, la identificación de la paciente y, si es necesario, la orientación de las imágenes. Debe incluirse un informe escrito de los hallazgos ecográficos en la historia clínica de la paciente. El informe debe estar de acuerdo con el AIUM Standard for Documentation of an Ultrasound Examination. Parte III Especificaciones del equipo Estos estudios deben llevarse a cabo con equipos en tiempo real, utilizando una aproximación transabdominal y/o transvaginal. Debe utilizarse un transductor de la frecuencia adecuada. Comentario La ecografía en tiempo real es necesaria para confirmar la presencia de vida fetal a través de la observación del latido cardíaco y del movimiento activo. La elección de la frecuencia del transductor es un compromiso entre la penetración del haz y la resolución de los equipos modernos; los transductores abdominales de 3 a 5 MHz permiten una penetración suficiente en la mayoría de pacientes a la vez que consiguen una resolución adecuada. Pueden ser necesarios transductores de menor frecuencia (2 a 2,25 MHz) para lograr una penetración adecuada en un estudio abdominal de una paciente obesa. Durante la gestación precoz, un transductor abdominal de 5 MHz o un transductor vaginal de 5 a 10 o más MHz pueden lograr una resolución superior, a la vez que permiten una penetración adecuada. Parte IV Seguridad fetal Los estudios de ecografía diagnóstica del feto se consideran generalmente seguros durante la gestación. Este procedimiento diagnóstico debe llevarse a cabo únicamente cuando hay una indicación clínica válida, y deben emplearse los parámetros de exposición a ultrasonidos más bajos posibles con el fin de obtener la información diagnóstica necesaria bajo el principio «tan bajo como sea razonablemente posible» (ALARA). La promoción, venta o préstamo de equipos ecográficos para realizar «vídeos fetales de recuerdo» es considerada por la Food and Drug Administration estadounidense como un uso no aprobado de un equipo médico. La utilización de los equipos de ecografía diagnóstica con estos fines, sin solicitud de un médico, puede resultar una violación de las leyes o regulaciones estatales. Parte V Control y mejoría de la calidad y preocupaciones sobre seguridad, control de infecciones y educación de las pacientes Las políticas y los procedimientos relacionados con la calidad, la educación de las pacientes, el control de las infecciones y la seguridad deben ser desarrollados e implementados de acuerdo con los AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices. La monitorización del funcionamiento del equipo debe realizarse de acuerdo con los AIUM Standards and Guidelines for the Accreditation of Ultrasound Practices. Modificada de Guideline for the antepartum obstetrical ultrasound examination. J Ultrasound Med 22:116, 2003.

netración del haz ultrasónico. Entre las variaciones de la tecnología se incluyen transductores convexos lineales y sondas multifrecuencia, así como sondas que permiten obtener imágenes de armónicos y tridimensionales e imágenes de flujo Doppler. Cualquiera que sea la tecnología utilizada, la exploración debe quedar documentada en algún tipo de soporte de copia en placa. El propósito de esa documentación es doble. En primer lugar, la identificación de las estructuras normales es importante para que se puedan visualizar de manera retrospectiva y compararse con imágenes posteriores, si se demuestran finalmente procesos patológicos. En segundo lugar, si se identifica un problema patológico, puede enseñarse a los médicos remitentes, quienes llevarán a cabo nuevas exploraciones. Al principio, los laboratorios utilizaban películas de procesado rápido tipo Polaroid para documentar las copias en pla-

ca. Ante el coste y la dificultad para montar esas imágenes, ese método resultó ser poco práctico. Muchos laboratorios volvieron entonces a cámaras multiformato que utilizaban película radiográfica. Esas cámaras aportaron alguna flexibilidad, pero no carecían de sus propios problemas, entre ellos la inconsistencia y el tiempo de inactividad de las mismas, así como la complicación añadida del tiempo y los materiales de procesamiento. Algunos laboratorios han escogido el vídeo como medio de documentación con el fin de obviar estas dificultades. La dificultad de esta metodología es el tiempo que se requiere para ver y comparar los planos individuales de corte, en particular cuando se muestran procesos patológicos. En la última década, muchos centros de diagnóstico por imagen han implementado los sistemas de archivo y comunicación de imágenes (PACS). Estos sistemas permiten el almacenamiento de imágenes ecográficas digitales en ordenadores y la transmi-

Capítulo 1

sión de estudios completos a estaciones de trabajo para su visualización e interpretación. La calidad de las imágenes es excelente con estos sistemas computarizados. Los ahorros en coste de película y tiempos de revelado compensan a menudo el coste de las estaciones de revisión por ordenador. De la misma manera, las imágenes digitales también pueden transmitirse a localizaciones remotas (telemedicina) para su revisión y consulta48. Además de las copias en placa o las imágenes almacenadas digitalmente, debe incluirse en la historia clínica de la paciente un informe escrito de la exploración ecográfica realizada. Cuando hay procesos patológicos significativos, deben notificarse de inmediato al médico remitente antes de que la paciente abandone el área de exploración. Esta comunicación inmediata no debe realizarse únicamente en casos de malformaciones fetales, sino también en casos de oligohidramnios, disminución de los movimientos fetales y macrosomía. La notificación al médico debe documentarse.

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA DEL PRIMER TRIMESTRE Identificación de una gestación intrauterina Las pacientes remitidas para una evaluación ecográfica durante el primer trimestre presentan a menudo hemorragia vaginal, lo que despierta la duda de un embarazo ectópico o de una amenaza de aborto. El objetivo principal de la exploración ecográfica durante el primer trimestre es determinar si la gestación es intrauterina y si el embrión está vivo. Con los equipos actuales, especialmente con los transductores transvaginales, ambas tareas pueden llevarse a cabo fácilmente en etapas muy precoces de la gestación. La misma precaución que se debe tener para determinar que una gestación en el segundo o tercer trimestres tiene una malformación letal, debe aplicarse a la hora de decidir que una gestación precoz es inviable. Si existe una duda razonable sobre la vida embrionaria, repetir la exploración entre 7 y 10 días después facilitará una conclusión inequívoca.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Número de embriones/fetos Con una exploración meticulosa se puede determinar con exactitud el número real de embriones en el primer trimestre. La literatura médica ha resaltado la importancia de no sobrestimar el número de gestaciones en desarrollo por una interpretación equivocada de hallazgos como «el signo del doble saco», líquido en la cavidad uterina, el saco vitelino o la presencia de un amnios como evidencia de múltiples sacos o embriones y, por tanto, de múltiples gestaciones. Sin embargo, de la misma manera el ecografista puede subestimar el número de gestaciones y embriones en desarrollo si no se lleva a cabo una evaluación exhaustiva del saco gestacional en todos los embriones49. Según mi experiencia, si se pasan por alto gestaciones múltiples durante la evaluación ecográfica, suele ser en exploraciones subóptimas realizadas en el primer trimestre. La cabeza (corona) de un embrión puede añadirse al cuerpo (nalgas) de un embrión adyacente y medirlos como uno solo. Este diagnóstico, erróneo por supuesto, se produce solo en gestaciones monocoriónicas. Por estas razones, algunos investigadores prefieren que si se realiza una exploración ecográfica centrándose en el número de fetos, esta debe llevarse a cabo a principios o mediados del segundo trimestre de gestación.

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

13

Estimación de la edad gestacional En el capítulo 7 se trata en detalle el tema de la estimación de la edad gestacional. Hay que hacer alguna estimación de la edad gestacional cuando se practica una exploración ecográfica en el primer trimestre. Los dos métodos más comunes para hacerla son el diámetro del saco gestacional medio y la longitud céfalonalgas. Durante muchos años se aclamó la longitud céfalo-nalgas como el método más fiable para estimar la edad gestacional en útero. La longitud céfalo-nalgas es un método muy preciso para estimar la edad gestacional utilizando la evaluación ecográfica (exactitud de 3 a 7 días). Otras mediciones, como la circunferencia cefálica o la longitud del fémur, llevadas a cabo en el segundo trimestre resultan casi tan precisas y tienen la ventaja adicional de que permiten evaluar la morfología fetal de manera más provechosa en un feto más grande. Creo que, si no hay una razón clínica por la que no pueda llevarse a cabo en el segundo trimestre, la exploración ecográfica del primer trimestre no debe realizarse con el único propósito de obtener unas medidas más precisas. Indicaciones clínicas como la estimación correcta de la edad gestacional para conocer cuándo aplicar otras pruebas posteriores, como el despistaje sérico materno y la amniocentesis, son un buen ejemplo.

Anomalías morfológicas Desde la aparición de los transductores ecográficos transvaginales se han publicado varios trabajos que documentan alteraciones morfológicas detectadas en el período embrionario en el primer trimestre y se han descrito anomalías que afectan prácticamente a cualquier sistema orgánico. A la luz de estos trabajos, se me pregunta con frecuencia cuál es el momento más precoz para detectar una anomalía particular. Mi respuesta suele ser que, aunque la detección precoz de una alteración morfológica resulta útil, la detección inequívoca y fiable de dicha anormalidad es aún más importante. A no ser que se esté completamente seguro de la existencia de una alteración en el primer trimestre, debe realizarse una exploración de seguimiento. Aunque algunos investigadores aconsejan el despistaje precoz en las gestaciones en busca de anomalías, hay pocos que crean que deba realizarse durante el primer trimestre. Hay que ser consciente de cuatro errores potenciales en los diagnósticos en el primer trimestre: 1) la posición extraabdominal normal del intestino embrionario que simula un defecto de la pared abdominal, 2) la prominencia de las vesículas cerebrales en desarrollo (rombencéfalo), 3) el potencial diagnóstico de falso negativo de anencefalia y 4) el diagnóstico de falso positivo de alteraciones del vermis cerebeloso y el cuerpo calloso, ya que estas estructuras no es encuentran completamente desarrolladas a una edad gestacional precoz50-52.

La placenta En gestaciones muy precoces puede resultar difícil asegurar la localización de la placenta en desarrollo. Sin embargo, si el ecografista puede identificar con confianza el punto de formación de la placenta, ya sea anterior o bien posterior, debe documentarse dicha información. Hay varios casos en los que la ecografía del primer trimestre es la única exploración que se lleva a cabo en la gestación. Más tarde durante la gestación, si se planea hacer una amniocentesis o una cesárea y no se dispone de equipo ecográfico, el hecho de conocer la localización de la inserción placentaria como consecuencia de una exploración anterior será de gran ayuda.

14

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Útero y anejos Debe explorarse meticulosamente el útero materno en busca de evidencia de anomalías, en particular en pacientes de alto riesgo. Más tarde en la gestación, estas anomalías pueden ser muy difíciles de detectar. Si se identifican miomas, debe registrarse su tamaño, localización y relación con el cérvix, y hay que recordar que contracciones miométricas transitorias pueden simular miomas. Se valorarán con mucho cuidado los anejos en busca de quistes o neoplasias ováricas, tanto benignas como malignas. Una vez más, puede resultar muy difícil realizar de forma adecuada estas valoraciones si se hacen más tarde en la gestión, a medida que las áreas anexiales son desplazadas en sentido superior.

LAS EXPLORACIONES ECOGRÁFICAS EN EL SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES Número fetal y vida fetal Aunque la evaluación del número de fetos puede ser difícil en fases precoces de la gestación, debería resultar muy fácil y sencilla en los trimestres segundo y tercero. La mayor morbilidad y mortalidad de las gestaciones múltiples debe convertir la «sorpresa gemelar» durante el parto en un acontecimiento raro en cualquier paciente que haya sido sometida a una exploración ecográfica en el segundo o tercer trimestres. El mayor error posible a la hora de determinar el número de fetos es la subestimación. Este error, cuando se comete, se debe probablemente a que no se ha evaluado la región fúndica o bien a que quien ha hecho la evaluación no se ha cerciorado de que la cabeza fetal está unida a su cuerpo en vez de al cuerpo de un gemelo. Cuando se identifica una gestación múltiple, es importante determinar, si es posible, el número de placentas y el de sacos gestacionales (corionicidad y amnionicidad). En el informe ecográfico hay que indicar que el feto se encuentra vivo, si este es el caso, mediante la identificación del latido cardíaco. Antes se realizaba el diagnóstico de muerte fetal cuando existía ausencia de latido cardíaco durante al menos 2 o 3 minutos, confirmado por más de un observador. Con las mejorías en la resolución y la disponibilidad de equipos transvaginales, esto es cada vez menos necesario. Sin embargo, si existe alguna duda sobre la vida del feto, debe llevarse a cabo una exploración confirmatoria en una fecha posterior o bien por otro ecografista. La ausencia de movimiento fetal no debe interpretarse como representativo de muerte fetal. Los ritmos cardíacos fetales lentos conllevan a menudo un mal pronóstico; sin embargo, esta observación aislada no debe ser considerada como evidencia de una gestación no viable. El autor ha visto varios casos de ritmos cardíacos fetales inferiores a 80 lpm que han tenido un resultado normal que se prolongó a la infancia.

Posición fetal Una vez que se han identificado la vida y el número de fetos, debe establecerse la posición fetal y la parte que presenta. La posición fetal se refiere a la relación entre el eje largo del feto y el eje largo del útero. La presentación define la parte del feto que se muestra más próxima al cérvix. La posición fetal más común es la longitudinal, y la parte que se presenta con mayor frecuencia es la cabeza. Posiciones o presentaciones fetales distintas a estas se conocen como presentaciones anómalas. Su importancia radica en una mayor morbilidad perinatal durante el parto. La aparición de la evaluación ecográfica en tiempo real ha supuesto un esfuerzo adicional para el técnico ecografista. Si el

médico ecografista que interpreta los estudios no ha llevado a cabo la exploración, debe ser capaz de deducir la situación y presentación a partir de diversas imágenes en lugar de a partir de una sola. Esto se puede hacer únicamente comprendiendo la anatomía fetal normal y aplicándola a la posición de la exploración (figs. 1-2 y 1-3). De igual forma, algunas anomalías congénitas (p. ej., dextrocardia, una masa quística anormal en el lado derecho del abdomen) solo se aprecian de manera fortuita si la estructura es identificada como anormal en virtud de una posición anormal en relación con la situación y presentación fetales. Como se ha señalado anteriormente, la parte que más se presenta es la cabeza fetal (presentación cefálica). (Yo prefiero el término cefálica más que de vértice porque este último término también puede utilizarse para describir una localización sobre la cabeza fetal.) Cuando la cabeza está adyacente al segmento uterino inferior, es probable que el feto tenga una presentación cefálica; sin embargo, hay que revisar todas las imágenes antes de llegar a esta conclusión. El cuerpo fetal también puede situarse bajo en el útero con la cabeza fetal y, por tanto, el feto se encontraría en una posición transversal más que en una presentación cefálica. Las presentaciones fetales anómalas requieren que el ecografista amplíe la exploración para responder a dos cuestiones adicionales importantes para el obstetra remitente. En primer lugar, ¿cuál es específicamente la parte de presentación (p. ej., un pie, los glúteos en el caso de una presentación de nalgas o el hombro en el caso de un feto en posición transversal) (figs. 1-4 y 1-5)? En segundo lugar, ¿hay una malformación fetal o anomalía placentaria asociadas que puedan estar relacionadas causalmente con la posición anormal?53.

Asignación de la edad y el peso gestacionales En el capítulo 7 se trata de manera detallada la asignación de la edad y el peso gestacionales. Es importante recordar varios conceptos a la hora de asignar una edad gestacional cuando se utiliza la ecografía. En primer lugar, las mediciones efectuadas precozmente en la gestación son, en su mayoría, más precisas que las llevadas a cabo a término. En la mayoría de los casos, las medidas de la cabeza fetal, el cuerpo y el fémur concordarán entre sí dentro de una semana a principios o mediados del segundo trimestre. Esto no es siempre cierto a finales del tercer trimestre, cuando el fémur puede ir retrasado respecto a las otras medidas. A principios y mediados del segundo trimestre, si las medidas del fémur y la cabeza son menos de una semana mayores que las otras medidas, debe encenderse una enorme luz roja que alerte sobre la posibilidad de una displasia ósea, como miembros cortos, de una trisomía 21 o de microcefalia. Está indicado el seguimiento de estos casos. En segundo lugar, deben tenerse en cuenta los estados patológicos a la hora de decidir qué partes corporales utilizar para asignar la edad o el peso gestacionales. La mayoría de los equipos ecográficos permiten al usuario eliminar de los cálculos de edad gestacional las partes corporales que sean anormales. La medida de la circunferencia abdominal será probablemente inexacta en presencia de ascitis fetal, y la medida de la longitud del fémur es poco fiable en fetos con enanismo de miembros cortos. En tercer lugar, cada informe ecográfico obstétrico debe relacionar la edad ecográfica calculada con la edad menstrual de la paciente. Como las historias menstruales son muchas veces inexactas, a menudo hay una tendencia de no creer ninguna historia menstrual de la mujer en relación con la edad ecográfica calculada. Sin embargo, al hacerlo se corre el riesgo de asignar una edad gestacional menor a un feto

Capítulo 1

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

15

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

B FIGURA 1-2. A. Ilustración de un corte transversal del útero grávido. El feto está en presentación cefálica, de forma que en esta proyección se corta el abdomen fetal transversalmente. B. Corte longitudinal del mismo feto. Las imágenes se ven con la cabeza materna hacia la izquierda en la imagen registrada.

16

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

A

B

C

D

FIGURA 1-3. Se puede utilizar el conocimiento del plano de corte a través del abdomen materno (longitudinal o transversal), así como la posición de la columna fetal y de las estructuras de los lados izquierdo (estómago) y derecho (vesícula biliar), para determinar la posición y presentación fetales. A. En este corte transversal del útero grávido se muestra la columna fetal a la derecha de la madre con el feto situado con su lado derecho hacia abajo (estómago anterior, vesícula posterior). Como estas imágenes se ven mirando hacia arriba desde los pies de la paciente, el feto debe encontrarse en posición longitudinal y con presentación cefálica. B. Cuando se estudia el útero grávido transversalmente y la columna fetal se encuentra a la izquierda de la madre, con el lado derecho hacia abajo, el feto se encuentra en posición longitudinal y en presentación de nalgas. C. Cuando en un plano longitudinal se muestra que se está cortando el cuerpo fetal axialmente y que la columna fetal se encuentra más próxima al segmento uterino inferior con el lado derecho fetal hacia abajo, el feto está en posición transversal con la cabeza en el lado materno izquierdo. D. Cuando en un plano longitudinal de sección se muestra que se corta el cuerpo fetal transversalmente y que la columna fetal es lo más próximo al fondo uterino con el lado derecho fetal hacia abajo, el feto está en posición transversal con la cabeza en la parte derecha de la madre. Aunque la exploración en tiempo real del útero grávido permite rápidamente al observador establecer la posición y presentación fetales, esta maniobra de identificación de estructuras concretas de los lados derecho e izquierdo del cuerpo fetal fuerza al ecografista a determinar con exactitud la posición fetal y a identificar la anatomía fetal normal y patológica.

FIGURA 1-4. Ilustración de los tipos de presentación de nalgas. En una presentación franca de nalgas (la más habitual), los muslos están flexionados sobre las caderas, con las piernas y las rodillas extendidas. En una presentación completa de nalgas (la menos habitual), los muslos están flexionados sobre las caderas, y hay también flexión de las rodillas. Una o ambas caderas y rodillas se encuentran extendidas en la presentación podálica. El riesgo de prolapso del cordón es máximo en la presentación podálica y mínimo en la de nalgas franca. (Ilustración copyright © 2006 Nucleus Medical Art. Reservados todos los derechos. www.nucleusinc.com.)

Capítulo 1

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

FIGURA 1-5. Corte longitudinal de una presentación de nalgas podálica. En esta imagen, la pierna (flecha) y el pie se extienden hacia el segmento uterino inferior y el cérvix.

que, en realidad, es mayor pero tiene el crecimiento retrasado. De igual forma, existe la posibilidad de asignar una edad gestacional más precoz a una gestación que sea postérmino, colocando al feto en riesgo de síndrome de posmadurez fetal o de fallecimiento en útero. En cuarto lugar, el peso fetal calculado debe expresarse no solo en gramos, sino también como un percentil basado en la edad menstrual de la paciente. Una vez más, si los datos menstruales de la paciente son inexactos, el obstetra puede tomar la decisión de no alarmarse ante la indicación de un percentil de bajo peso. Esto es mucho mejor que tomar de forma errónea un feto con crecimiento restringido como normal al relacionar únicamente el peso estimado con la edad determinada ecográficamente. (Hay que recordar que aunque las fórmulas para los cálculos de edad y peso fetales son diferentes, se basan en las mismas medidas biométricas, y cuando se comparen entre sí estarán a menudo próximas al 50%.) En quinto lugar, si ha habido un estudio ecográfico anterior, debe haber alguna indicación en el informe sobre si el crecimiento fetal ha sido normal o anormal. Finalmente, las ecografías que intentan evaluar un intervalo de crecimiento normal o anormal deben llevarse a cabo con un intervalo no inferior a 2 semanas. Puede resultar difícil determinar si ha habido una alteración del crecimiento o un error en la medición cuando los estudios se realizan con un intervalo más corto.

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

17

tar ninguna dificultad para la mayoría de los ecografistas. Hay que recordar dos puntos a la hora de evaluar el volumen de líquido amniótico. En primer lugar, el volumen de líquido amniótico es grande en comparación con el volumen fetal en las etapas iniciales de la gestación, lo que no debe malinterpretarse como polihidramnios. Por el contrario, en pacientes a término, el volumen normal de líquido amniótico es bastante pequeño, de forma que solo se pueden ver acúmulos aislados. En segundo lugar, las pacientes obesas parecen a menudo tener volúmenes de líquido amniótico inferiores a los normales. Esto puede deberse en parte a la dispersión del sonido con ecos artefactuales resultantes dentro del líquido amniótico. A la hora de realizar el diagnóstico de oligohidramnios es necesario recordar dos puntos. En primer lugar, teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos esto implicará la probabilidad de una malformación renal fetal o de una severa restricción del crecimiento en ausencia de rotura de membranas, solo se debe realizar este diagnóstico cuando casi no haya líquido amniótico. Una excepción para esto es cuando hay una pequeña cantidad de líquido en una exploración a comienzos o mediados del segundo trimestre (momento en que normalmente se podría anticipar la presencia de grandes cantidades de líquido amniótico). En segundo lugar, debido a la asociación que existe entre una disminución grave del líquido amniótico en un feto comprometido y un rechazo fetal final, el obstetra debe ser puesto sobre aviso inmediatamente si se realiza este diagnóstico, antes de que la paciente abandone el área de exploración ecográfica. El diagnóstico de polihidramnios, aunque en apariencia menos grave, puede en realidad asociarse en muchos casos a complicaciones significativas para la madre y el feto. En la madre se pueden producir trabajo de parto pretérmino y rotura de membranas como resultado de un polihidramnios, y en el feto puede haber anomalías fetales. Aunque muchos casos de polihidramnios tienen finalmente como resultado un feto normal, el elevado número de fetos anómalos con esta condición descritos en la literatura médica debería alertar al ecografista para que lleve a cabo una exploración detallada cuando se sugiere este diagnóstico53-55.

Volumen de líquido amniótico en gestaciones múltiples Si se mira la lista de causas de polihidramnios en muchos textos obstétricos, con toda probabilidad aparecerán las gestaciones múltiples. Aunque en las gestaciones gemelares puede aparecer un volumen aumentado de líquido amniótico, en la mayoría de los casos la causa es alguna anomalía de la gestación56. Muchos de esos casos se deben a síndromes de transfusión gemelar57.

Volumen de líquido amniótico Durante los últimos años ha habido un tremendo interés por el papel del líquido amniótico en el desarrollo y bienestar fetales. A pesar de que existe un relativo buen acuerdo sobre la significación de los extremos de volumen de líquido amniótico, hay controversia sobre la metodología utilizada para realizar el diagnóstico de exceso o de defecto de líquido amniótico. Creo que a pesar de que los diagnósticos de oligohidramnios y polihidramnios se pueden aprender al principio mediante mediciones objetivas, al final el diagnóstico de las situaciones extremas de volumen de líquido amniótico debería realizarse mejor de manera subjetiva. La dificultad con las mediciones objetivas es que estas son a menudo demasiado rigurosas y que muchas veces no tienen en cuenta la edad gestacional. La capacidad para evaluar subjetivamente el volumen de líquido amniótico en diferentes etapas de la gestación se aprende fácilmente y no debe represen-

La placenta Como se ha señalado anteriormente, siempre que se identifique la placenta en la gestación deben indicarse en la interpretación su posición y relación con el cérvix. La literatura médica ha hecho hincapié en el gran número de diagnósticos de falsos positivos de placenta previa que se realizan precozmente durante la gestación o bien en presencia de una vejiga urinaria sobredistendida58,59. Aunque esto es cierto, no hay que caer en la complacencia de una sensación de seguridad pensando que las placentas de implantación baja «desaparecerán» y clínicamente no serán importantes. Si la placenta tiene una implantación baja durante una exploración en el segundo trimestre, deben realizarse todos los esfuerzos para responder a la pregunta de si hay o no una placenta previa, normalmente por medio de una exploración transvaginal. Un diagnóstico de posible placenta pre-

18

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

via puede suponer para la paciente notables restricciones en su estilo de vida que no tendría que sufrir si no la hubiera. Sin embargo, si tras una variedad de maniobras y transductores (posición de Trendelenburg, vaciamiento de la vejiga, exploración translabial o transvaginal) aún se duda sobre la relación entre el borde de la placenta y el orificio cervical, debe interpretarse la placenta como de implantación baja, sin poder descartarse una placenta previa. Por tanto, estas pacientes tendrán un seguimiento más estrecho. Yo prefiero indicar la distancia que hay entre el borde inferior de la placenta y el orificio cervical interno más que fiarme de términos que pueden tener significados diferentes (p. ej., placenta marginal). El desprendimiento de la placenta es de difícil diagnóstico mediante una ecografía. Hay que recordar que el miometrio y sus vasos, así como una contracción miometrial transitoria, pueden simular un hematoma y que hay que evitar estos diagnósticos de potencialmente falsos positivos. La mayoría de los clínicos son conscientes de que el desprendimiento placentario es un diagnóstico difícil y por ello suelen remitir a las pacientes para una valoración ecográfica, más con el fin de descartar una placenta previa que para visualizar específicamente el desprendimiento. Pacientes con un desprendimiento placentario verdadero pueden incluso no ser nunca vistas en el departamento de ecografía e ir directamente al trabajo de parto y al parto. Los vasos previos, que son una variante de la anatomía del cordón umbilical más que una alteración placentaria, son una condición grave que a menudo se pasa por alto. Se produce cuando los vasos fetales cruzan el orificio cervical interno en un intento por alcanzar la parte principal de la placenta. Esto puede dar lugar a una exanguinación durante el parto y debe sospecharse en casos de una inserción velamentosa del cordón o de un lóbulo succenturiato de la placenta.

Malformaciones fetales El tema de las malformaciones fetales se encuentra entre los de mayor carga emocional a los que se enfrentan los padres y los clínicos. Este es un tema dominante en la mente de los padres durante la exploración ecográfica a pesar de las indicaciones o el consejo preecográfico que puedan haber recibido. Un interesante estudio de Eurenius y cols.60 evaluó a 303 mujeres embarazadas y a sus compañeros en un intento por valorar el asesoramiento y la aportación de información previos al estudio, así como sus expectativas anteriores y experiencias, durante y después de una exploración ecográfica rutinaria del segundo trimestre. Aunque la información dada antes de la prueba establecía claramente que los principales objetivos del estudio eran establecer la fecha y la detección de las gestaciones múltiples, el 89% de las mujeres y el 84% de los hombres pensaban que el objeto de la prueba era detectar anomalías. «La mayor preocupación de los padres es que el bebé esté sano y no tenga malformaciones y, a pesar de la información de que “pueden detectarse algunas malformaciones graves”, muchos piensan que la exploración es un procedimiento para la detección de malformaciones fetales y una especie de declaración de salud.»60 Durante los últimos 10 años, la evaluación ecográfica ha sufrido una transformación que nos ha permitido responder no solo a la pregunta fundamental de si la paciente está embarazada, sino también si hay alguna anomalía fetal. Conforme se van identificando alteraciones de tamaño cada vez menor, la cuestión se convierte ahora en saber qué grado de seguridad debe esperar una paciente de un informe en el que no se aprecia ninguna anomalía durante una exploración ecográfica rutinaria. Se trata de un tema complejo. El gran número de estructuras anatómicas que se pueden detectar en los estudios ecográficos ha

requerido que la detección de anomalías sea, en general, un examen dirigido. Estudiar a cada paciente en busca de todas las anomalías sería muy poco práctico. Afortunadamente, la mayoría de alteraciones principales se detectan como parte de una evaluación rutinaria con algunas modificaciones menores. Las principales malformaciones congénitas se diagnostican entre el 4 y el 8% de los lactantes durante el primer año de vida26. Las malformaciones congénitas son la primera causa aislada de mortalidad infantil en Estados Unidos, y suponen más del 21% de todas las muertes de lactantes26. En Estados Unidos se ha estimado que entre 100.000 y 150.000 niños nacen cada año con malformaciones congénitas graves y que, de todos ellos, unos 8.000 fallecerán antes de completar su primer año de vida26. Los niños con malformaciones congénitas suponen cerca del 30% de los ingresos pediátricos y se estima que el coste total del gasto sanitario es de más de 1.400 millones de dólares anuales26,61,62. Como ya hemos señalado en la exposición sobre la exploración ecográfica durante el primer trimestre, se han descrito anomalías fetales en prácticamente cualquier sistema orgánico a casi todas las edades gestacionales. Existe gran controversia sobre cuándo debe llevarse a cabo un estudio por imagen general de la gestación. Para muchos, esta tarea se debería llevar a cabo inmediatamente antes de una amniocentesis (14 a 16 semanas) o incluso antes, en el momento de la medición de la translucencia nucal63. En particular se han citado a menudo tres ventajas: 1) alteraciones transitorias, como un aumento de la translucencia nucal y el intestino ecogénico (que pueden servir como marcadores de anomalías cromosómicas y estructurales), pueden desaparecer si el primer despistaje tiene lugar pasadas las 16 semanas64; 2) estructuras como las manos fetales pueden verse con mayor facilidad, en particular con los dedos extendidos, que en etapas más tardías de la gestación64, y 3) si es necesario, la interrupción puede ser más fácil y menos peligrosa que en un estado más avanzado de la gestación64. Aunque es cierto que se detectarán muchas anomalías morfológicas, en particular si se utiliza una sonda transvaginal, algunas alteraciones de la cara, el corazón y el esqueleto no serán detectadas en edades gestacionales precoces. De igual forma, ciertas etapas del desarrollo embriológico, como las del desarrollo del vermis cerebeloso y del cuerpo calloso, no se completan hasta mediados o finales del segundo trimestre. Si se dispone del lujo económico de poder realizar varias exploraciones ecográficas durante la gestación, un estudio entre las semanas 11 y 16 de gestación, seguido de otro entre las semanas 22 y 24, podría ser lo ideal. Desde luego, no resulta irracional descartar anomalías macroscópicas y potencialmente letales en el momento del estudio de la translucencia nucal. Obviamente esto afectaría a la planificación de la siguiente prueba. Sin embargo, mi recomendación es que si se realiza una única ecografía o una exploración dirigida (nivel 2), debe llevarse a cabo a la edad gestacional de 20 semanas. La razón es que el feto tendrá el tamaño suficiente para descartar la mayoría de las anomalías y aún permitiría una exploración de seguimiento si resultara necesaria. He observado muchas veces que alteraciones no visibles entre las semanas 16 y 18 de edad gestacional se hacen evidentes a las semanas 19 o 20. La ligera pérdida de precisión a la hora de establecer la edad gestacional en ese momento bien merece la pena por la ganancia en la visibilidad de la anatomía y patología fetales. La paciente y el obstetra remitente deben ser conscientes de que durante una exploración ecográfica estándar, aunque se pueden detectar fortuitamente muchas alteraciones, es probable que lesiones más sutiles solo sean detectadas cuando se sabe que el feto está en riesgo de padecer una malformación concreta. Las malformaciones anatómicas crecerán con toda probabilidad durante la gestación, de la misma manera que lo hace el feto; un

Capítulo 1

defecto visto al nacimiento puede haber sido demasiado pequeño como para que se hubiera detectado en fases más precoces de la gestación. Algunas lesiones, como la atresia duodenal o la acondroplasia heterocigótica, pueden no manifestarse hasta fases tardías del segundo trimestre. Finalmente, es importante que los ecografistas conozcan los límites de su experiencia. Si se sospecha una malformación y el ecografista tiene poca experiencia con la alteración en cuestión, el caso debe remitirse a un explorador más experimentado. Únicamente de esta forma las pacientes serán atendidas de la mejor manera.

Útero y anejos La evaluación del útero y de los anejos se hace más difícil cuanto más tarde se lleve a cabo la evaluación en la gestación. Entre las alteraciones más habituales, las que tienen mayor probabilidad de detección son los miomas uterinos. Como ya se ha indicado antes, es importante que se mida el tamaño de un mioma, se registre su localización y se defina su relación con el cérvix. Si se sospechan anomalías ováricas y no se ven, las pacientes deben ser sometidas a una exploración posparto.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Vocabulario utilizado en las pautas del AIUM/ACR/ACOG Los comités y miembros individuales del AIUM, el ACR y el ACOG que ayudaron a desarrollar las pautas descritas anteriormente realizaron un gran trabajo. No resulta fácil elaborar un documento como este, que será de amplia aplicación para los ecografistas. Hay unas pocas áreas donde creo que la elección de las palabras no está clara y me gustaría aportar mi propia sugerencia para su interpretación. El lector debe leer el artículo que trata sobre este tema respecto a dos de los puntos recogidos en las pautas65. Es comprensible que las pautas intentaran dar al facultativo una amplia libertad de acción en los requerimientos para la exploración ecográfica obstétrica. Trataron de tener en cuenta las diferencias entre la anatomía materna y la fetal de una paciente a otra, así como las limitaciones técnicas en algunas ocasiones. Hay varias situaciones en las que las pautas determinan que una estructura o estructuras deberían ser estudiadas por imagen. Desgraciadamente, se añaden palabras adicionales que dicen «cuando sea posible» o «también se puede intentar» o «cuando sea técnicamente factible». Como se señala en el artículo mencionado anteriormente, «se puede establecer razonablemente que cualquiera de las vistas definidas en las pautas solo pueda obtenerse “si es técnicamente posible”». En efecto, la introducción a la «Fetal Anatomic Survey» establece que es posible anticipar limitaciones técnicas: «... algunas estructuras pueden resultar difíciles de visualizar debido al tamaño, la posición y el movimiento fetales, las cicatrices abdominales y el aumento del espesor de la pared materna»65. Al añadir estas palabras adicionales, indicadas anteriormente, se da al explorador una «vía de escape» para no examinar alguna anatomía fetal o materna importante. Esto ocurre en la exposición sobre el primer trimestre, cuando estas frases modificadoras se aplican en relación con el cérvix y la amnionicidad o corionicidad en las gestaciones múltiples. No conozco la razón por la que no se puede valorar el cérvix en el primer trimestre en cualquier paciente utilizando la variedad de métodos disponibles. Tal vez, el único momento en que se pueden evaluar mejor la amnionicidad y corionicidad es en realidad durante el primer trimestre de la gestación. Aunque la diferenciación entre gemelos mono y diamnióticos puede resultar difícil, no puedo pensar en ninguna razón por la que no se pueda determinar la corionicidad en este momento. Lo mismo

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

19

es cierto para la visualización de los tractos cardíacos de salida en los trimestres segundo y tercero. No hay duda de que mostrar los tractos de salida requiere una curva definida de aprendizaje que es necesario tener. Sin embargo, una vez aprendida, los tractos de salida deberían mostrarse en más del 90% de las pacientes66. En la sección sobre extremidades se mencionan las piernas y los brazos. Clínicamente, esto significaría solo la tibia/peroné y el húmero. Creo que la intención era que se evaluaran los fémures, los húmeros, las tibias, los peronés, los radios y los cúbitos. Con relación al sexo se estableció: «Indicado clínicamente en gestaciones de bajo riesgo solo para la evaluación de gestaciones múltiples». Creo que sé cuál es la intención, pero yo lo habría redactado de forma diferente. Hubiera indicado que debe mostrarse el sexo en gestaciones únicas cuando esté clínicamente indicado de cara al diagnóstico y asesoramiento. Ejemplos de este tipo de indicación incluirían la hemofilia o una obstrucción urinaria distal, intentando diferenciar válvulas uretrales posteriores (un trastorno predominantemente masculino) de anomalías cloacales (un trastorno predominantemente femenino). En relación con las gestaciones múltiples, muchos discreparían con el enunciado de que cualquier gestación múltiple es de bajo riesgo. Debería indicarse que cuando la corionicidad es difícil de establecer en gestaciones múltiples, la determinación del sexo, cuando hay diferencias entre los gemelos, ayudará a descartar la monocorionicidad. Sobre la determinación del peso, se afirma que «actualmente incluso el mejor de los métodos de predicción del peso fetal puede producir errores de hasta ±15%». Aunque estoy de acuerdo con esta idea, yo no hubiera establecido lo que parece ser un límite por arriba de los errores en la estimación del peso. Esto parece indicar que cifras superiores a esta se encontrarían por debajo de los estándares de atención. En fetos macrosómicos en particular yo he visto errores de hasta un 25 a un 30% en relación con lo que parecía una biometría razonable. Según una afirmación relativa a las dificultades técnicas: «Un estudio del segundo o tercer trimestre puede presentar limitaciones técnicas para la evaluación anatómica debido a los artefactos en imagen por sombra acústica. Cuando esto se produce, el informe de la exploración ecográfica debe documentar la naturaleza de esta limitación técnica. Un estudio de seguimiento puede resultar de ayuda». Aunque entiendo totalmente esta limitación, que todos nosotros hemos encontrado, la recomendación es problemática. Hay ciertas estructuras anatómicas o situaciones en las que se tiene que estudiar en imagen o comunicar una alteración. La frase «un estudio de seguimiento puede resultar de ayuda» es inaceptable. He visto demasiados casos en los que la anatomía cerebral o cardíaca no se veían bien a causa de limitaciones técnicas. El obstetra remitente no leyó el informe hasta la siguiente visita de la paciente. Para cuando esta volvió para su reevaluación estaba de 25 semanas o más, lo que le impedía optar a la terminación como consecuencia de una anomalía si lo hubiera deseado. Si no se ven el cerebro, el corazón o los riñones y la vejiga (en presencia de oligohidramnios), hay que volver a ver a la paciente más tarde el mismo día o a la mañana siguiente, y solo entonces remitir el informe final. Si la estructura aún no es visible, el obstetra remitente debe recibir la notificación y documentarse la conversación.

Interpretación de la exploración ecográfica Este es, por supuesto, el tema central del contenido del resto de este libro; sin embargo, me gustaría hacer varios comentarios. Aunque la subespecialidad de la ecografía obstétrica parece

20

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

atraer cada día nuevas aplicaciones biométricas, nunca he sido muy partidario de utilizar de manera aislada las mediciones para llegar a un diagnóstico. Me parece que cada día leo en algún periódico que alguien ha desarrollado un nuevo sistema para medir una estructura anatómica fetal. Estoy totalmente de acuerdo en que hay muchas medidas que son necesarias para una interpretación ecográfica exacta; la biometría fetal para el tamaño y el peso, la longitud cervical y el tamaño de los ventrículos fetales, por citar unas pocas. Para muchas de las alteraciones que pueden identificarse ecográficamente, preferiría que el ecografista diera mayor credibilidad a su impresión subjetiva que a las medidas cuando algunas imágenes o estructuras individuales «simplemente no parecen normales». En mi opinión, aunque una medida parezca estar dentro de los límites normales, algunas veces la subjetividad gana. Se puede decir que hay oligohidramnios a pesar de un índice de líquido amniótico de 6, o que el intestino fetal parece dilatado sin una medición objetiva de la luz intestinal. Otro potencial error es realizar la medida de una estructura anatómica y no interpretar el significado de la misma. Es el caso de algunos departamentos ecográficos que creen que la incorporación de numerosas medidas, por ejemplo transcerebrales, renales o intraorbitarias, además de la biometría estándar (diámetro biparietal [DBP], circunferencia cefálica [CC], circunferencia abdominal [CA], longitud del fémur [LF]), hará que la exploración sea más completa. Aunque no discutiré la necesidad de llevar a cabo estas mediciones adicionales, lo que resulta sorprendente es que a menudo el intérprete de la exploración no las cotejará con tablas o nomogramas estandarizados con el fin de determinar si son normales o anormales, lo que, en mi opinión, constituye un grave error. Sin entrar en una discusión sobre estadísticas, basta indicar que ninguna medición será un 100% exacta sin resultados de falsos positivos y falsos negativos. Hay algunas situaciones en las que los resultados de falsos positivos pueden resultar aceptables (p. ej., exploraciones de despistaje de una alteración grave). Todos los ecografistas aborrecen la idea de ser etiquetados como «lectores exagerados» de las exploraciones. Tengo dos sugerencias: 1) Consultar con el clínico remitente respecto a la importancia de un diagnóstico concreto y preguntarle si el objetivo es no pasar por alto ningún paciente con una enfermedad (resultando, por tanto, un mayor potencial de resultados de falsos positivos), lo que podría significar pruebas o intervenciones adicionales, o bien si desea un menor número de falsos positivos y se arriesga, por tanto, a que en algunas pacientes se pase por alto alguna alteración. Con esta idea presente, hay que establecer el umbral para la prueba, ya sea alto o bajo. 2) Si el ecografista llama al clínico remitente cuatro o seis veces por semana con la sospecha de una anomalía (p. ej., ectasia pélvica, intestino ecogénico y similares), tal vez haya que reevaluar los criterios que tiene para definir algo como anormal. Sin embargo, si lo llama una vez cada 2 o 4 semanas cuando está «preocupado» por un hallazgo y desea llamar la atención sobre el mismo, no debe sentirse como si estuviera «exagerando» la alteración. De igual forma, no hay que sentirse molesto por tener que llamar al clínico por una preocupación sobre algo que pudiera ser anormal incluso aunque al final se demuestre que es normal. Solo de esta forma se atiende mejor a las pacientes.

Información de los resultados ecográficos Se podría esperar que este pudiera ser el tema menos controvertido a la hora de exponer la exploración ecográfica obstétrica. Sin embargo, sí es controvertido. De acuerdo con las recomen-

daciones de varias organizaciones, por ejemplo el AIUM, el ACR y el ACOG, hay que proporcionar un informe escrito al final de la exploración ecográfica, que debe incorporarse a la historia clínica de la paciente. Ya que la historia clínica electrónica es cada vez más una realidad, este informe puede, por supuesto, ser electrónico. Se han desarrollado varios paquetes (tecnologías) con el fin de facilitar la realización del informe: entre otros se incluyen hojas de trabajo o listas obstétricas, fichas de ordenador o informes predefinidos, reconocimiento informático de voz, sistemas de transcripción digitales a los que se accede por teléfono u ordenador y el tradicional dictado en cinta que es pasado a máquina por una secretaria (en el mismo lugar o a distancia). Con todos estos métodos se puede lograr un informe preciso y legible. Sin embargo, según mi propia experiencia, cuanto más sencillo es el método de informe, existen más probabilidades de que las observaciones que se hagan durante la exploración no sean transcritas exactamente. Con demasiada frecuencia he observado a ecografistas que terminan la exploración y rápidamente rellenan los recuadros de una hoja de trabajo indicando si una estructura concreta fue vista como normal o anormal. Me resulta inconcebible, viendo la velocidad con que completan la hoja de trabajo, que ellos mismos se pregunten: ¿vi realmente estas estructuras? Aunque se están quedando anticuados, los sistemas de dictado convencionales que requieren que el explorador coja el dictáfono o algún dispositivo o mecanismo similares y diga «se vieron las siguientes estructuras...» parecen tener más probabilidades de trasladar con precisión la información. Tengo sentimientos encontrados sobre los informes que contienen párrafos estándar del tipo: se vieron las siguientes estructuras: «ventrículos laterales, cerebelo y algo similar». Aunque esta información puede ser necesaria de cara a la facturación y reembolso, tengo aún que ver a un ecografista o clínico remitente que alguna vez se haya leído estos párrafos. También pueden resultar confusos cuando se detectan alteraciones, en particular cuando el párrafo finaliza con «...y estas estructuras eran normales». Si no se cambia el párrafo, el clínico remitente leerá en este párrafo estándar la frase que dice: «los riñones fetales eran normales» y en el siguiente párrafo leerá la que dice «se aprecia hidronefrosis bilateral». Es mi práctica y recomendación que cuando se detectan alteraciones fetales, debe contactarse con el clínico remitente en persona o por teléfono y la conversación debe quedar documentada en el informe. Una cuestión que a menudo surge es qué hacer cuando no logra verse una estructura que normalmente se aprecia en ecografías rutinarias (básicas) (y aparece en la guía de pautas). O qué hacer cuando se identifica una estructura que tiene una apariencia poco habitual y se sospecha que probablemente es normal. A menudo se asume que los fallos a la hora de ver una estructura o estructuras son secundarios a limitaciones técnicas, como la sombra acústica o una mala posición fetal, o a fisiología fetal (el feto acaba de orinar o el líquido gástrico ha pasado al duodeno). Si la exploración se lleva a cabo a principios del segundo trimestre, la paciente debe volver pasadas 2 a 4 semanas para someterse a otra evaluación. Como se señaló anteriormente, si la estructura en cuestión está relacionada con el corazón o el cerebro o los riñones y la vejiga (cuando hay oligohidramnios), debe considerarse el estudio como incompleto y no debe informarse hasta que la estructura se vea bien más tarde el mismo día o a la mañana siguiente. Si es necesaria una exploración de seguimiento, hay que contactar con el clínico remitente y documentar la conversación. La razón de estas recomendaciones es la preocupación de que no se lleve a cabo un adecuado estudio de control o que, si se realiza, no se haga a tiempo. Las frases que indican «se

Capítulo 1

recomienda correlacionar con clínica» son adecuadas cuando es preciso correlacionar la alteración apreciada con la situación clínica de la paciente, las pruebas de laboratorio, la historia familiar y la edad de la paciente, pero no cuando se identifica una alteración aislada (asa intestinal dilatada).

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Valoración de la exploración con la paciente Este tema también es controvertido. Obviamente, la paciente quiere saber si el feto está sano y conocer los resultados en el momento de la exploración. Como regla general, el obstetra remitente conoce mejor a la paciente y también dispone a menudo de información importante sobre la historia menstrual de la misma, la historia familiar, los valores de laboratorio y el estado emocional. Por tanto, el médico que tiene a su cargo a la paciente suele ser el mejor capacitado para explicarle los resultados de la exploración y asesorarla con eficacia. En casos de sospecha de alteraciones morfológicas o genéticas, el consejo de un genetista o perinatólogo de la reproducción puede resultar de gran valor. Hay situaciones en las que el obstetra remitente solicita al ecografista que explique los resultados a la paciente. Como se indica más adelante, suele ocurrir que la paciente recuerda las primeras palabras que se le han dicho. A pesar de lo que se le diga después, puede resultar difícil deshacer lo que se ha dicho con anterioridad. Es adecuado decir que el examinador necesita evaluar todas las imágenes en conjunto y posiblemente compararlas con estudios anteriores. En ese momento se elaborará el informe final. El asesoramiento es a menudo directo si el caso es normal o cuando el diagnóstico es inequívocamente letal (anencefalia)67. La situación se complica en los casos en los que el pronóstico no es 100% seguro (p. ej., ventriculomegalia leve aislada). Es importante no introducir nuestros propios sesgos y valores sobre criar niños con incapacidades. No se puede asumir que cuando se detecta una malformación grave la paciente deseará abortar antes que tener un niño con discapacidades. En algunos casos, la persona que está informando a la paciente sobre los resultados duda sobre la significación de los hallazgos67-69, y la primera información que la paciente escuche puede resultarle poco clara o confusa. Esto puede interferir en cómo las pacientes perciban la información posterior, y provocar descontento con el transmisor de la información67,69. A menudo se asume que las mujeres sopesan por igual el riesgo de tener un niño con una anomalía congénita que una pérdida de gestación a causa de un procedimiento (amniocentesis). En realidad, hay estudios que han demostrado que la mayoría de las mujeres ven las consecuencias a largo plazo de criar un niño discapacitado como peores que un aborto, aunque hay una amplia variación entre las mujeres a este respecto68. Es importante recordar que nosotros no sabemos más que ellas mismas lo que es mejor para nuestras pacientes. Nuestro reto es ayudarlas a tomar la decisión que sea mejor para ellas dada su situación, experiencia y valores particulares. Incluso cuando se transmite una información precisa y correcta en una sesión de asesoramiento, puede no ser interpretada por las pacientes con el mismo significado pretendido. Determinadas palabras tienden a tener connotaciones más graves y peores para las pacientes que otras palabras alternativas69. Las palabras «anomalía rara» son interpretadas a menudo como grave (incluso aunque se trate de una anomalía leve). La palabra anomalía se interpreta con frecuencia como peor que la de variante de la normalidad. De forma similar, las palabras genéticas técnicas tienen a menudo una peor connotación. Trisomía suena peor para la mayoría de pacientes que cromosoma ex-

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

21

tra69. Los quistes de los plexos coroideos (QPC) y los focos ecogénicos intracardíacos (FEI) se exponen en el capítulo 4. Hay que ser consciente de que incluso aunque el ecografista crea firmemente que el hallazgo de un QPC o de un FEI es una variante de la normalidad sin consecuencias, el hecho de que estas estructuras se encuentren en el cerebro y el corazón no es un problema pequeño. El hecho de que otros hallazgos descarten un riesgo importante aumentado para el paciente individual y que la alteración sea de pequeño tamaño puede no aliviar la ansiedad de la paciente una vez que se le han comunicado estos hallazgos. Se ha debatido mucho sobre si los médicos deben revelar que se ha detectado un marcador débil ecográfico aislado de anomalía cromosómica en un feto en ausencia de otros factores de riesgo de aneuploidía70-72. Un estudio reciente de Lee y cols.73 halló que la detección y comunicación de marcadores de aneuploidía aislados (quistes de plexos coroideos, focos ecogénicos intracardíacos, ectasia piélica renal, intestino ecogénico) se asocia a un aumento de la ansiedad materna y a amniocentesis innecesarias. Su conclusión fue que: «dada la carga de ansiedad materna generada con la detección de marcadores de aneuploidía, hay que meditar seriamente el ofrecimiento de asesoramiento genético pre y postecográfico o, de otra forma, no se debe mencionar nada sobre marcadores ecográficos que puedan ser variantes de la normalidad en pacientes que no tengan otros factores de riesgo para una aneuploidía»73. Cuando se detecta una anomalía, la familia recibe la información de manera más favorable si se le habla en términos de la probabilidad de tener un niño normal que si se le habla del pequeño porcentaje de posibilidades que hay de tener un niño anormal (un 99% de probabilidades de normalidad suena menos preocupante que un 1% de probabilidades de anormalidad). Cuando el riesgo se da en forma de proporción, suena a menudo peor que cuando se ofrece como índice (1/X suena peor que X%)69. Hay que ser consciente de que una gran parte de la población carece de conocimiento funcional de fracciones, números globales o porcentajes74,75. En un estudio realizado78, un tercio de las mujeres adultas con educación no universitaria no supieron que 1/1.000 es menos que 1%. Es interesante saber que, aunque en la mayoría de las especialidades médicas el riesgo o pronóstico se ofrece como porcentaje, por ejemplo un 10% de probabilidades de curación o de mal pronóstico, en el asesoramiento genético prenatal el riesgo se ofrece a menudo como proporción, lo que la mayoría de las pacientes no comprenden del todo. En un estudio de Grimes y cols.74 se pidió a mujeres de edades, educación e idioma variados que identificaran qué proporción de infección vesical era mayor: 1 de 384 o 1 de 112 personas. A las mismas mujeres se les solicitó entonces que identificaran qué tasa de infección era más elevada: 2,6 por 1.000 mujeres o 8,9 por 1.000 mujeres. En conjunto, el 73% identificó correctamente el mayor riesgo en el formato de tasa (X/1.000), frente al 56% que contestó correctamente a la misma cuestión planteada como proporciones (1/X)74. Estaba claro que las mujeres entendían mejor las tasas que las proporciones. Quizá el punto más importante de esta discusión es qué hacer cuando se ve una ligera variante de la normalidad o un hallazgo poco habitual. La primera respuesta sería consultar con los colegas. Si con eso no se soluciona la cuestión, entonces hay que evaluar el caso en mayor profundidad con especialistas más experimentados, por ejemplo, con perinatólogos o genetistas, o remitir a la paciente a un centro universitario o especializado. En algunos casos, el facultativo solo tendrá que informar que hay un hallazgo y que no se tiene certeza sobre su significado. Cuando el médico siente la presión de responder siempre blan-

22

Sección I

Tabla 1-4

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Evaluación de la literatura radiológica

Resumen ¿Cuáles son los objetivos, los hallazgos y las conclusiones del estudio? Introducción

propia práctica. Esto es válido también tanto para el equipo como para las técnicas utilizadas para el análisis. Cuando los autores exponen una técnica nueva o un hallazgo que potencialmente puede servir de ayuda, invariablemente lo reflejan en su primera figura, «figura 1». Si tras ver la figura 1 de la nueva publicación, así como su leyenda y la descripción del texto, el lector no comprende lo que se está mostrando, la publicación probablemente tenga poco valor en la práctica clínica.

¿Cuál es el objetivo de las pruebas de diagnóstico? Materiales y métodos ¿Cómo se selecciona a las pacientes? ¿Son representativas de las que se estudian habitualmente? ¿Cómo se lleva(n) a cabo e interpreta(n) la(s) pruebas(s)? ¿Están bien definidos y son reproducibles los criterios de interpretación? ¿Cuál es el estándar de referencia para el diagnóstico? ¿Es el adecuado? ¿Desconocen los ecografistas el diagnóstico final, y desconoce el que realiza el diagnóstico final (patólogo) la interpretación ecográfica? ¿Se aplica de manera uniforme el estándar de referencia? En un estudio comparativo, ¿se evalúan bien las pruebas? Resultados ¿Cuál es la fiabilidad señalada? ¿Se tienen en cuenta los espectros de enfermedad y las covariantes importantes, como comorbilidad, edad, sexo y hábito corporal para la presentación en tablas de los datos? ¿Está claramente descrito y es adecuado el análisis estadístico? Discusión ¿Se reconocen y evalúan las deficiencias en la metodología de una valoración exacta? ¿Se tienen en cuenta de manera adecuada otros factores relevantes, como la prevalencia de la enfermedad, la eficacia del tratamiento y su coste, a la hora de las recomendaciones clínicas?

MALA PRAXIS Y LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA Es probable que cada persona que lea este libro se haya visto afectada de alguna forma por la crisis de mala praxis actual. Para la mayoría de nosotros, esta crisis ha supuesto un aumento de los gastos en productos y servicios, y para algunos ha significado ser demandado en un juicio por mala praxis. Los datos sobre el número de reclamaciones por mala praxis y sus consecuencias son difíciles de obtener. Sanders78 describió en un trabajo las reclamaciones por mala praxis en ecografía diagnóstica en 228 casos. Las exploraciones ecográficas obstétricas representaron la mayoría (78%) de las mismas. Entre algunas de las razones más habituales para iniciar acciones legales por mala praxis (sean legítimas o no) se incluyeron las siguientes: ● ● ● ● ●

● ●

De Black WC: How to evaluate the radiology literature. AJR Am J Roentgenol 154:17, 1990.

co o negro, o normal o anormal, sin una duda honesta, este planteamiento causa un perjuicio a la paciente.

EVALUACIÓN DE LA LITERATURA ECOGRÁFICA OBSTÉTRICOGINECOLÓGICA Mientras este texto sirve como referencia para muchos, como ayuda para los problemas clínicos actuales, está apareciendo sin cesar información clínica nueva y útil en la literatura médica. Es conveniente que el lector se mantenga al día con los nuevos avances. También es importante permanecer alerta ante estudios y conclusiones mal realizados. Aunque prácticamente cualquier estudio hará alguna mención a la sensibilidad y especificidad de una nueva prueba, estas solo son una pequeña parte del análisis correcto de la utilidad de una nueva técnica. A la hora de evaluar un trabajo nuevo de la literatura médica hay que tener en cuenta varias áreas, que aparecen en la tabla 1-477. Quizá el error más habitual sea que los autores no establecen la prevalencia de «enfermedad o anormalidad» en su población o que los lectores no la tienen en cuenta a la hora de aplicar el trabajo a su

●

Expectativas poco razonables para la exploración ecográfica por parte de los pacientes y los médicos remitentes. Médico que lleva a cabo la exploración con una formación o equipo inadecuados. Fallos a la hora de solicitar consultas en casos difíciles. Estudios inadecuados o incompletos. Interpretación equivocada de la exploración ecográfica (que puede dar lugar a la imposibilidad de la interrupción antes del límite legal establecido, a una interrupción errónea o a un parto pre o postérmino). Mala comunicación con los clínicos remitentes (lenguaje inadecuado, falta de comunicación a tiempo). Fallos con el mantenimiento del equipo ecográfico. Fallos a la hora de una supervisión adecuada del personal.

Quisiera que este texto, a través del proceso de formación de los ecografistas, ayude a evitar errores en el diagnóstico y se reduzca, por tanto, el número de esos casos. Desgraciadamente, a pesar de la mejor atención clínica, se siguen produciendo algunas denuncias por mala praxis contra los médicos.

CONCLUSIÓN El atractivo de la exploración ecográfica es que se trata de un procedimiento no invasivo seguro que tiene un alto grado de aceptación entre las pacientes y con el que se puede obtener información valiosa. Siempre es un placer explorar a una paciente obstétrica y tranquilizarla sobre su gestación si es posible. Cuando se identifica por primera vez un proceso patológico, el papel del ecografista es el de un detective que intenta cuadrar todas las piezas de la información para alcanzar un diagnóstico correcto (fig. 1-6). Aunque el descubrimiento de un proceso patológico es siempre desconcertante, el ecografista puede ser un asesor para la paciente y el clínico, y ayudarles a tomar las decisiones de tratamiento adecuadas. Sin embargo, hay veces en las que se sospecha con fuerza una alteración, pero puede aparecer confusa o puede no encajar en ninguna categoría concreta. En estas circunstancias, el mejor camino que puede seguir el ecografista es realizar una exploración de seguimiento y consultar.

Capítulo 1

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

23

B

A

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C

D

E

F

G

FIGURA 1-6. Este es un excelente ejemplo de cómo la observación de todos los signos ecográficos nos permite alcanzar un diagnóstico correcto. La paciente nos fue remitida porque en la exploración ecográfica inicial se veía un quiste en la cabeza fetal. A. Corte axial ligeramente angulado de la cabeza fetal en el que se muestra una ventriculomegalia moderada. (Los ventrículos dilatados eran lo que de forma incorrecta se interpretó como un quiste intracraneal fetal.) B. La «hoja de trabajo» ecográfica revela medidas de la cabeza fetal (diámetro biparietal [BDP]) y circunferencia cefálica [C]), del abdomen (circunferencia abdominal [AC]) y del fémur (longitud femoral [FL]), todas ellas diferentes entre sí. El principal diagnóstico diferencial en este momento es que o bien la cabeza está agrandada y el fémur y el abdomen representan de forma más correcta la edad gestacional, o bien que las medidas de la cabeza son normales y que el abdomen fetal es pequeño por un retraso del crecimiento. Hay que suponer que las medidas de la cabeza son anormalmente grandes debido a la dilatación ventricular. De hecho, la cabeza fetal no suele agrandarse habitualmente hasta que la dilatación ventricular es claramente más pronunciada79. C. El siguiente paso sería la evaluación de los centros de osificación epifisarios. En este feto, tanto el de la epífisis femoral distal (DFE) como el de la epífisis tibial proximal (PTE) (flechas) presentan calcificación, lo que supone que el feto tiene una edad gestacional mínima probablemente de 34 a 35 semanas. D. Estas imágenes duales unidas del eje largo del útero muestran poco líquido amniótico. La información a partir de las imágenes C y D parece indicar que este feto tiene entre 34 y 35 semanas de gestación con un abdomen pequeño (31 semanas de gestación), poco líquido amniótico y probable restricción del crecimiento. E y F. Los cortes axial y coronal del abdomen fetal muestran un bazo agrandado (*). G. Una ecografía posnatal confirma la esplenomegalia (E). Al nacimiento, el neonato mostraba un retraso del crecimiento, y los títulos de anticuerpos confirmaron el diagnóstico de infección por citomegalovirus.

24

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Si el tiempo no permite una exploración de seguimiento, entonces el ecografista debe comunicar al médico remitente y a la paciente que no es posible dar una respuesta definitiva y que se tendrán que tomar las decisiones con una información algo imperfecta. Espero que este texto sirva para dos fines: formar y animar. Si aquellos que lo lean siguen manteniendo el mismo entusiasmo que yo por la ecografía obstétrica y ginecológica, habré logrado mis objetivos.

Bibliografía 1. Hershkovitz R, Sheiner E, Mazor M: Ultrasound in obstetrics: a review of safety. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 101:15, 2002. 2. Cavicchi TJ, O’Brien WD Jr: Heat generated by ultrasound in an absorbing medium. J Acoust Soc Am 76:1244, 1984. 3. Nyborg WL, Steele RB: Temperature elevation in a beam of ultrasound. Ultrasound Med Biol 9:611, 1983. 4. Flynn HG: Physics of acoustic cavitation in liquids. In Mason WP (ed): Physical Acoustics, Vol 1B. New York, Academic Press, 1964. 5. Child SZ, Hartman CL, Schery LA, et al: Lung damage from exposure to pulsed ultrasound. Ultrasound Med Biol 16:817, 1990. 6. Barnett SB: Recommendation on the safe use of ultrasound. Paper presented at Proceedings of the Symposium on Safety of Ultrasound in Medicine, WFUMB (World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology), 1998. 7. Barnett SB, Rott HD, ter Haar GR, et al: The sensitivity of biological tissue to ultrasound. Ultrasound Med Biol 23:805, 1997. 8. Rott HD: Clinical Safety Statement for Diagnostic Ultrasound. Tours, France, European Federation for Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, 1998. 9. Kossoff G: Contentious issues in safety of diagnostic ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 10:151, 1997. 10. Zhu J, Lin J, Zhu Z, et al: Effects of diagnostic levels of color Doppler ultrasound energy on the cell cycle of newborn rats. J Ultrasound Med 18:257, 1999. 11. O’Brien WD Jr: Ultrasound bioeffect issues related to obstetric sonography and and related issues of the output display standard. In Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, et al (eds): Sonography in Obstetrics and Gynecology, Principals and Practice. New York, McGraw Hill, 1996, pp 17–33. 12. Tarantal AF, Hendrickx AG: Evaluation of the bioeffects of prenatal ultrasound exposure in the cynomolgus macaque (Macaca fascicularis): II. Growth and behavior during the first year. Teratology 39:149, 1989. 13. Lyons EA, Dyke C, Toms M, et al: In utero exposure to diagnostic ultrasound: a 6-year follow-up. Radiology 166:687, 1988. 14. Stark CR, Orleans M, Haverkamp AD, et al: Short- and long-term risks after exposure to diagnostic ultrasound in utero. Obstet Gynecol 63:194, 1984. 15. Lele PP: No chromosomal damage from ultrasound. N Engl J Med 287:254, 1972. 16. Reece EA, Assimakopoulos E, Zheng XZ, et al: The safety of obstetric ultrasonography: concern for the fetus. Obstet Gynecol 76:139, 1990. 17. Ang ES Jr, Gluncic V, Duque A, et al: Prenatal exposure to ultrasound waves impacts neuronal migration in mice. Proc Natl Acad Sci U S A 103:12903, 2006. 18. Sidman RL, Rakic P: Neuronal migration, with special reference to developing human brain: a review. Brain Res 62:1, 1973. 19. Letinic K, Zoncu R, Rakic P: Origin of GABAergic neurons in the human neocortex. Nature 417:645, 2002. 20. Bioeffects considerations for the safety of diagnostic ultrasound. American Institute of Ultrasound in Medicine. Bioeffects Committee. J Ultrasound Med 7:S1, 1988. 21. Merritt CR: Ultrasound safety: what are the issues? Radiology 173:304, 1989. 22. Kremkau FW: Diagnostic Ultrasound: Principles and Practice, 7th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2006. 23. Report of the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists’ Working Party on Routine Ultrasound Examination in Pregnancy. London, 1984. 24. Eik-Nes SH, Okland O, Aure JC, et al: Ultrasound screening in pregnancy: a randomised controlled trial. Lancet 1:1347, 1984.

25. Whitfield CR: The routine ultrasound scan in all pregnancies. World Society of Perinatal Medicine Meeting, Washington, DC, 1984. 26. Queisser-Luft A, Stopfkuchen H, Stolz G, et al: Prenatal diagnosis of major malformations: quality control of routine ultrasound examinations based on a five-year study of 20,248 newborn fetuses and infants. Prenat Diagn 18:567, 1998. 27. Persson PH, Kullander S: Long-term experience of general ultrasound screening in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 146:942, 1983. 28. Ewigman B, LeFevre M, Hesser J: A randomized trial of routine prenatal ultrasound. Obstet Gynecol 76:189, 1990. 29. Ewigman BG, Crane JP, Frigoletto FD, et al:. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl J Med 329:821, 1993. 30. Crane JP, LeFevre ML, Winborn RC, et al: A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening: impact on the detection, management, and outcome of anomalous fetuses. The RADIUS Study Group. Am J Obstet Gynecol 171:392, 1994. 31. Pitkin RM: Screening and detection of congenital malformation. Am J Obstet Gynecol 164:1045, 1991. 32. Levi S, Crouzet P, Schaaps JP, et al: Ultrasound screening for fetal malformations. Lancet 1:678, 1989. 33. Li TC, Greenes RA, Weisberg M, et al: Data assessing the usefulness of screening obstetrical ultrasonography for detecting fetal and placental abnormalities in uncomplicated pregnancy: effects of screening a lowrisk population. Med Decis Making 8:48, 1988. 34. Manchester DK, Pretorius DH, Avery C, et al: Accuracy of ultrasound diagnoses in pregnancies complicated by suspected fetal anomalies. Prenat Diagn 8:109, 1988. 35. Sabbagha RE, Sheikh Z, Tamura RK, et al: Predictive value, sensitivity, and specificity of ultrasonic targeted imaging for fetal anomalies in gravid women at high risk for birth defects. Am J Obstet Gynecol 152:822, 1985. 36. VanDorsten JP, Hulsey TC, Newman RB, et al: Fetal anomaly detection by second-trimester ultrasonography in a tertiary center. Am J Obstet Gynecol 178:742, 1998. 37. The Use of Diagnostic Utrasound Imaging in Pregnancy, NIH Publication number 84667. US Department of Health and Human Services PHS, National Institute of Health. Washington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1984. 38. American Institute for Ultrasound in Medicine: Joint Task Group on Training for Diagnosis in Obstetrical and Gynecologic Ultrasound, American Institute for Ultrasound in Medicine: Guidelines for minimum postresidency training in obstetrical and gynecological ultrasound. J Ultrasound Med 1:R40, 1982. 39. American Institute for Ultrasound in Medicine: Guidelines for the performance of the antepartum obstetrical ultrasound examination. J Ultrasound Med 15:185, 1996. 40. Ultrasonography in pregnancy. ACOG Technical Bulletin Number 187—December 1993. Int J Gynaecol Obstet 44:173, 1994. 41. Hillman BJ, Joseph CA, Mabry MR, et al: Frequency and costs of diagnostic imaging in office practice—a comparison of self-referring and radiologist-referring physicians. N Engl J Med 323:1604, 1990. 42. Leopold GR: Antepartum obstetrical ultrasound examination guidelines. J Ultrasound Med 5:241, 1986. 43. AIUM Practice Guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. J Ultrasound Med 22:1116, 2003. 44. Leopold GR: Responsibilities associated with obstetric sonography. AJR Am J Roentgenol 153:1255, 1989. 45. Hobbins JC: Ultrasound in Pregnancy: ACOG Bulletin no. 116. Washington, DC, American College of Obstetricians and Gynecologists, 1998. 46. Filly RA: Level 1, level 2, level 3 obstetric sonography: I’ll see your level and raise you one. Radiology 172:312, 1989. 47. American Institute of Ultrasound in Medicine: AIUM Official Statement—Interpretation of Ultrasound Examinations Approved March 26, 1997; revised June 22, 2005. 48. Malone FD, Nores JA, Athanassiou A, et al: Validation of fetal telemedicine as a new obstetric imaging technique. Am J Obstet Gynecol 177:626, 1997. 49. Doubilet PM, Benson CB: “Appearing twin”: undercounting of multiple gestations on early first trimester sonograms. J Ultrasound Med 17:199; quiz 205, 1998. 50. Goldstein RB, Filly RA, Callen PW: Sonography of anencephaly: pitfalls in early diagnosis. J Clin Ultrasound 17:397, 1989.

Capítulo 1

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

51. Hertzberg BS, Bowie JD, Carroll BS, et al: Normal sonographic appearance of the fetal neck late in the first trimester: the pseudomembrane. Radiology 171:427, 1989. 52. Schmidt W, Yarkoni S, Crelin ES, et al: Sonographic visualization of physiologic anterior abdominal wall hernia in the first trimester. Obstet Gynecol 69:911, 1987. 53. Neilson DR: Management of the large breech infant. A survey of 203 cases from Emanuel Hospital. Am J Obstet Gynecol 107:345, 1970. 54. Barkin SZ, Pretorius DH, Beckett MK, et al: Severe polyhydramnios: incidence of anomalies. AJR Am J Roentgenol 148:155, 1987. 55. Sivit CJ, Hill MC, Larsen JW, et al: Second-trimester polyhydramnios: evaluation with US. Radiology 165:467, 1987. 56. Hashimoto B, Callen PW, Filly RA, et al: Ultrasound evaluation of polyhydramnios and twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 154:1069, 1986. 57. Mahony BS, Filly RA, Callen PW: Amnionicity and chorionicity in twin pregnancies: prediction using ultrasound. Radiology 155:205, 1985. 58. Laing FC: Placenta previa: avoiding false-negative diagnoses. J Clin Ultrasound 9:109, 1981. 59. Zemlyn S: The effect of the urinary bladder in obstetrical sonography. Radiology 128:169, 1978. 60. Eurenius K, Axelsson O, Gallstedt-Fransson I, et al: Perception of information, expectations and experiences among women and their partners attending a second-trimester routine ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 9:86, 1997. 61. Sever L, Lynberg MC, Edmonds LD: The impact of congenital malformations on public health. Teratology 48:547, 1993. 62. Lynberg MC, Edmonds LD: Surveillance of birth defects. In Halperin W, Baker EL, Monson RR (eds): Public Health Surveillance of Birth Defects. New York, Van Nostrand Reinhold, 1992, pp 155–177. 63. Timor-Tritsch IE: As technology evolves, so should its application: shortcomings of the “18-week anatomy scan.” J Ultrasound Med 25:423, 2006. 64. Bronshtein M, Zimmer EZ: Prenatal ultrasound examinations: for whom, by whom, what, when and how many? Ultrasound Obstet Gynecol 10:1, 1997. 65. Schreckengost JL, Filly RA: The new obstetric ultrasound guidelines: some concerns. J Ultrasound Med 24:1752, 2005. 66. Vettraino IM, Lee W, Bronsteen RA, et al: Sonographic evaluation of the ventricular cardiac outflow tracts. J Ultrasound Med 24:566, 2005. 67. Norton M: Personal Communication. 2006. 68. Kuppermann M, Feeny D, Gates E, et al: Preferences of women facing a prenatal diagnostic choice: long-term outcomes matter most. Prenat Diagn 19:711, 1999. 69. Abramsky L, Fletcher O: Interpreting information: what is said, what is heard—a questionnaire study of health professionals and members of the public. Prenat Diagn 22:1188, 2002. 70. Filly RA, Benacerraf BR, Nyberg DA, et al: Choroid plexus cyst and echogenic intracardiac focus in women at low risk for chromosomal anomalies. J Ultrasound Med 23:447, 2004.

LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA OBSTÉTRICA

25

71. Doubilet PM, Copel JA, Benson CB, et al: Choroid plexus cyst and echogenic intracardiac focus in women at low risk for chromosomal anomalies: the obligation to inform the mother. J Ultrasound Med 23:883, 2004. 72. Filly RA: Echogenic intracardiac foci and choroid plexus cysts. J Ultrasound Med 23:1135; author reply 1138, 2004. 73. Lee MJ, Roman AS, Lusskin S, et al: Maternal anxiety and ultrasound markers for aneuploidy in a multiethnic population. Prenat Diagn 27:40, 2007. 74. Grimes DA, Snively GR: Patients’ understanding of medical risks: implications for genetic counseling. Obstet Gynecol 93:910, 1999. 75. Shaw NJ, Dear PR: How do parents of babies interpret qualitative expressions of probability? Arch Dis Child 65:520, 1990. 76. Shiloh S, Sagi M: Effect of framing on the perception of genetic recurrence risks. Am J Med Genet 33:130, 1989. 77. Black WC: How to evaluate radiology literature. Am J Roentgenol 154:17, 1990. 78. Sanders RC: The effect of the malpractice crisis on obstetrical and gynelogical ultrasound In Chervenak F (ed): Textbook of Obstetrical and Gynelogical Ultrasound. Boston, Little, Brown & Co., 1993, pp 263–276. 79. Callen PW, Chooljian D: The effect of ventricular dilatation upon biometry of the fetal head. J Ultrasound Med 5:17, 1986. 80. Brocks V, Bang J: Routine examination by ultrasound for the detection of fetal malformations in a low risk population. Fetal Diagn Ther 6:37, 1991. 81. Levi S, Hyjazi Y, Schaapst JP, et al: Sensitivity and specificity of routine antenatal screening for congenital anomalies by ultrasound: the Belgian Multicentric Study. Ultrasound Obstet Gynecol 1:102, 1991. 82. Romero R: Routine obstetric ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 3:303, 1993. 83. Saari-Kemppainen A, Karjalainen O, Ylostalo P, et al: Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic onestage screening in pregnancy. The Helsinki Ultrasound Trial. Lancet 336:387, 1990. 84. Luck CA: Value of routine ultrasound scanning at 19 weeks: a four year study of 8849 deliveries. Br Med J 304:1474, 1992. 85. Shirley IM, Bottomley F, Robinson VP: Routine radiographer screening for fetal abnormalities by ultrasound in an unselected low risk population. Br J Radiol 65:564, 1992. 86. Roberts AB, Hampton E, Wilson N: Ultrasound detection of fetal structural abnormalities in Auckland 1988-9. N Z Med J 106:441, 1993. 87. Chitty LS, Hunt GH, Moore J, et al: Effectiveness of routine ultrasonography in detecting fetal structural abnormalities in a low risk population. Br Med J 303:1165, 1991. 88. Anderson N, Boswell O, Duff G: Prenatal sonography for the detection of fetal anomalies: results of a prospective study and comparison with prior series. AJR Am J Roentgenol 165:943, 1995.

2 GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL Mary E. Norton, MD

Introducción Genética y defectos congénitos Trastornos del desarrollo: causas, mecanismos y patrones Defectos cromosómicos Anomalías del número de cromosomas Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 Aneuploidía de los cromosomas sexuales Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter 47,XXX y 47,XYY Poliploidía

Anomalías de la estructura cromosómica Otros tipos de reorganizaciones cromosómicas Trastornos monogénicos Herencia autosómica dominante Penetrancia y expresión

Enfermedades autosómicas recesivas Herencia ligada al X Impronta y otros mecanismos genéticos novedosos Defectos congénitos estructurales con herencia compleja Síndromes debidos a la alteración de la función de genes específicos implicados en el desarrollo Teratología Agentes teratogénicos conocidos Infecciones maternas Fármacos Factores físicos Radiación Extremos térmicos

Factores maternos Factores mecánicos Detección selectiva genética en el embarazo Detección selectiva en portadores (heterocigotos) Técnicas de análisis en portadores Enfermedad de Tay-Sachs Fibrosis quística Fibrosis quística e intestino fetal ecogénico

26

Detección selectiva prenatal de los defectos congénitos basada en la población Alfa-fetoproteína Detección selectiva prenatal para los DTN abiertos Seguimiento en caso de elevación de la AFP sérica materna Otras anomalías y elevación de la AFP Elevación de la AFP en el líquido amniótico Marcadores bioquímicos y anomalías cromosómicas fetales Programas de detección selectiva para las aneuploidías fetales Detección de la trisomía 18 Detección selectiva prenatal en embarazos múltiples Controversias sobre la detección selectiva en función de la edad materna Complicaciones del tercer trimestre del embarazo después de las anomalías en la detección selectiva Concentraciones bajas de estriol Consejo genético y pruebas de diagnóstico prenatal Consejo genético Diagnóstico prenatal Consejo genético antes de los procedimientos de diagnóstico prenatal Técnicas de diagnóstico prenatal Amniocentesis Biopsia de las vellosidades coriónicas

Embarazos múltiples Tasa de abortos tras los procedimientos en los embarazos múltiples Interrupción selectiva del embarazo en gestaciones múltiples

Análisis de la sangre fetal y otras biopsias de tejidos fetales Análisis prenatales para la detección de malformaciones congénitas Técnicas de análisis genético Identificación cromosómica Hibridación fluorescente in situ Técnicas moleculares para el análisis del ADN Tendencias futuras en el análisis genético PCR fluorescente cuantitativa e hibridación genómica comparativa ADN fetal libre

Capítulo 2

GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

INTRODUCCIÓN

L

as enfermedades genéticas suelen considerarse tan infrecuentes que el médico medio pocas veces las verá en su consulta. Sin embargo, el incremento de los conocimientos y los avances tecnológicos en el campo del diagnóstico prenatal han demostrado que esto está muy lejos de la realidad. La disponibilidad del diagnóstico prenatal para un amplio rango de trastornos continúa incrementándose con avances en otras áreas de la genética. Además, se han realizado progresos en las pruebas de detección selectiva en la población para identificar a las parejas portadoras de una enfermedad genética. Estos avances en la detección selectiva y el diagnóstico prenatales significan que muchas más parejas de riesgo pueden tener hijos sanos. Además de la opción reproductiva, la detección selectiva en portadores y las pruebas de diagnóstico fetal proporcionan una gran oportunidad para la preparación de la familia y del lugar del parto, en el caso del nacimiento de un feto con una enfermedad genética conocida. La ecografía desempeña un papel central a la hora de realizar la detección selectiva y el diagnóstico prenatales. No solo es una herramienta clave para guiar los procedimientos de diagnóstico prenatal, sino que se ha demostrado que la integración de un programa de diagnóstico prenatal basado en la genética aumenta la precisión del diagnóstico cuando se compara con la ecografía de forma aislada1. En este capítulo se presenta una explicación de la genética, haciendo hincapié en los avances recientes que son relevantes para el diagnóstico prenatal, así como una descripción de las estrategias actuales de realización de pruebas genéticas. También se detalla el modo en el que la cooperación de la detección selectiva genética y la ecografía contribuye a ofrecer un diagnóstico prenatal preciso.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Genética y defectos congénitos Según la mayoría de los estudios, el 2-3% de los recién nacidos vivos tienen una malformación congénita2. Cuando se consideran los defectos congénitos advertidos en los primeros años de la vida, esta incidencia casi se duplica. Con la disminución de la mortalidad infantil en Estados Unidos secundaria a las infecciones y la desnutrición, las malformaciones congénitas son en la actualidad una causa destacada de mortalidad infantil (>20%) y responsables de más del 30% de los ingresos en cuidados intensivos de lactantes3. Los defectos congénitos oscilan desde deficiencias enzimáticas causadas por defectos monogénicos hasta asociaciones complejas de defectos estructurales. El continuum existente entre las anomalías puramente bioquímicas y los defectos congénitos estructurales abarca trastornos estructurales, funcionales, metabólicos y conductuales. Los defectos congénitos se deben a la interacción entre la dotación genética del embrión y el entorno en el que se desarrolla. La información básica para el desarrollo está codificada en genes, pero el genotipo está sujeto a influencias ambientales que pueden influir en el fenotipo observado. En algunos casos, la información genética se expresa con independencia del entorno, mientras que en otros, las causas ambientales interfieren con el desarrollo fisiológico a pesar de un genotipo normal. Aunque algunos procesos son sobre todo ambientales y otros principalmente genéticos, las distinciones entre ambos no son perfectas. A pesar de los considerables avances y la investigación realizada en las últimas décadas, la causa de más de la mitad de las anomalías congénitas del ser humano sigue sin conocerse. De las que tienen una causa identificada, alrededor del 15-20% son enfermedades genéticas autosómicas y el 20% son de origen citogenético. Menos del 1% de las anomalías se atribuyen a medicaciones teratogénicas. Algunos de los defectos restantes se asocian a otras

27

Cromosómica 10%

Desconocida 50%

Monogénica 8%

Multifactorial 25% Ambiental 7%

FIGURA 2-1. Prevalencia de enfermedades genéticas en la población. (Reproducida con autorización de Carlson BM: Human Embryology and Developmental Biology, 3.ª ed. Filadelfia, Mosby/Elsevier, 2004.)

exposiciones ambientales durante el embarazo, como a agentes infecciosos (3%), enfermedades maternas (4%), problemas mecánicos (1-2%), irradiación y causas ambientales desconocidas. El resto responde a una etiología desconocida o compleja (multifactorial, poligénica, errores espontáneos del desarrollo e interacciones sinérgicas de teratógenos) (fig. 2-1)3,4.

Trastornos del desarrollo: causas, mecanismos y patrones Los especialistas en dismorfología suelen clasificar los errores de la morfogénesis en función de la patogenia subyacente (fig. 2-2). Las malformaciones son defectos de la estructura de un órgano secundarias a una anomalía primaria específica del desarrollo, como una cardiopatía congénita o un defecto del tubo neural (DTN). Un síndrome malformativo es la coexistencia de varios de estos defectos, por ejemplo, la presencia de una cardiopatía congénita, defectos del sistema central y un labio leporino debido a una trisomía 13. Una secuencia malformativa ocurre cuando la malformación primaria provoca defectos adicionales, como la deformidad del pie y la hidrocefalia secundarias a la espina bífida. Las deformaciones son anomalías de la forma, la estructura o la posición causadas por fuerzas mecánicas como un moldeado o tensiones intrauterinas. Los factores causantes de deformaciones pueden ser extrínsecos (p. ej., oligohidramnios debido a la rotura de membranas) o intrínsecos (p. ej., oligohidramnios debido a la agenesia renal). Las deformaciones también pueden producirse en la etapa posnatal; por ejemplo, un lactante puede desarrollar una cabeza aplanada debido a dormir en la misma posición. Una disrupción es un defecto morfológico que se debe a la alteración de un tejido previamente normal. Las disrupciones pueden deberse a fuerzas extrínsecas, interferencias internas con un proceso del desarrollo, o alteraciones vasculares. Como ejemplos de disrupciones pueden citarse las amputaciones debidas a bridas amnióticas, así como la gastrosquisis y la porencefalia, atribuidas ambas a alteraciones vasculares intrauterinas. Una secuencia es un patrón de anomalías múltiples secundarias a una anomalía o factor mecánico primario único; puede ser una malformación, deformación o disrupción. Un ejemplo es la secuencia de Potter, en la que un oligohidramnios de cualquier causa provoca características similares de compresión fe-

28

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Errores de la morfogénesis

Categorías de anomalías

Formación anómala de tejido

Malformación o secuencia de malformación

Fuerzas anómalas sobre tejidos normales

Deformación o secuencia de deformación

Disrupción o secuencia de disrupción

Destrucción de tejido normal Malformación Estructura en desarrollo

Etiología Cromosómica Genética Teratogénica

Error morfogénico Defecto estructural primario

Desconocida

Malformación. Defecto estructural primario debido a un error en la formación tisular

Defecto de cierre del tubo neural

Mielomeningocele (malformación)

Deformación Etiología Extrínseca (tensiones sobre el feto)

Estructura desarrollada normalmente

Fuerza anómala

Intrínseca (acinesia fetal)

Estructura o posición alterada

Deformación. Alteración de la forma o posición de una estructura desarrollada normalmente

Fuerza intrauterina

Pies zambos (deformación)

Disrupción Etiología Vascular

Estructura desarrollada normalmente Oclusión vascular

Compresiva Rotura

Fuerza anómala

Destrucción tisular Disrupción. Destrucción de una estructura desarrollada normalmente con anterioridad

Fuerzas destructivas

Déficit de reducción de una extremidad (disrupción)

FIGURA 2-2. Errores de la morfogénesis. (Reproducida con autorización de Nyhan WL: Structural Abnormalities: Clinical Symposia. CIBA-GEIGY, Vol. 42, N.º. 2, 1990, Plate 1.)

Capítulo 2

Tabla 2-1 Anomalía

Anomalías cromosómicas en recién nacidos no seleccionados Frecuencia (por 1.000 nacimientos)

Todas Trisomías autosómicas Reorganizaciones autosómicas equilibradas Reorganizaciones autosómicas no equilibradas Anomalías de los cromosomas sexuales En varones fenotípicos En mujeres fenotípicas

9,1 1,4 5,2 0,6 1,2 0,75

De Jacobs PA, Browne C, Gregson N y cols.: Estimates of the frequency of chromosome abnormalities detectable in unselected newborns using moderate levels of banding. J Med Genet 29:103, 1992.

tal: rasgos faciales típicos y posición anómala de las manos y los pies. Un síndrome es un patrón de anomalías múltiples de las que se sabe que tienen una causa específica común, como el síndrome de Down (SD), que está causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21. Por último, el término asociación se emplea para identificar la aparición conjunta de dos o más características con más frecuencia de lo esperado por el azar solo, pero para las que no se ha demostrado una etiología. Un ejemplo habitual es la asociación VATER (anomalías Vertebrales, Anales, TraqueoEsofágicas y Renales). Este término no implica un diagnóstico concreto, sino que más bien incita a buscar otros defectos específicos cuando se identifica un componente de la asociación.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DEFECTOS CROMOSÓMICOS Las anomalías cromosómicas se producen en alrededor del 0,9% de los recién nacidos (tabla 2-1), y se estima que al menos el 10-15% de las concepciones presentan anomalías cromosómicas. Estas anomalías son la causa principal de abortos, y al menos el 95% de las concepciones con anomalías cromosómicas culminan en aborto antes del término de la gestación. Las anomalías que se observan en los abortos difieren de las que se encuentran en lactantes nacidos vivos. Esto se debe a que las anomalías cromosómicas más graves provocan una interrupción precoz del desarrollo, mientras que las menos graves dan lugar a fenotipos más leves que permiten la supervivencia hasta una fase más avanzada de la gestación o incluso a que el feto nazca con vida. Las anomalías más frecuentes en abortos espontáneos durante el primer trimestre son 45,X y 47,+16 (trisomía 16). La trisomía 16 nunca se observa en nacidos vivos, mientras que menos del 1% de las concepciones con dotación 45,X sobreviven hasta el término de la gestación. Las anomalías cromosómicas pueden ser numéricas o estructurales. Pueden afectar a uno o más autosomas, cromosomas sexuales o a ambos simultáneamente. La aneuploidía es la presencia de un número anómalo de cromosomas, y casi siempre se asocia a anomalías del desarrollo físico y/o cognitivo. Las translocaciones (intercambio de segmentos entre cromosomas no homólogos) son relativamente frecuentes, y pueden ser equilibradas (en las que está presente la cantidad apropiada de material cromosómico, pero reorganizado) o no equilibradas (en las que se gana o pierde parte del material cromosómico). La poliploidía, en la que existe uno o más juegos extra de cromosomas, también puede encontrarse, pero es mucho menos frecuente.

Tabla 2-2

GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

29

Riesgo de anomalías cromosómicas en lactantes nacidos vivos

Edad materna (años)

Riesgo de síndrome de Down

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

1/1.667 1/1.667 1/1.429 1/1.429 1/1.250 1/1.250 1/1.176 1/1.111 1/1.053 1/1.000 1/952 1/909 1/769 1/625 1/500 1/385 1/294 1/227 1/175 1/137 1/106 1/82 1/64 1/50 1/38 1/30 1/23 1/18 1/14 1/11

Riesgo total de anomalías cromosómicas* 1/526 1/526 1/500 1/500 1/476 1/476 1/476 1/455 1/435 1/417 1/384 1/384 1/323 1/286 1/238 1/192 1/156 1/127 1/102 1/83 1/66 1/53 1/42 1/33 1/26 1/21 1/16 1/13 1/10 1/8

*47,XXX excluido para las edades de 20 a 32 años (datos no disponibles). Modificada de las siguientes fuentes: Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM: Chromosomal abnormality rates at amniocentesis and in live-born infants. JAMA 249:2034, 1983 (edades 33-49); Hook EB: Rates of chromosomal abnormalities at different maternal ages. Obstet Gynecol 58:282, 1981.

Anomalías del número de cromosomas La aneuploidía es el tipo de anomalía cromosómica con relevancia clínica más habitual. Aparece en el 3-4% de los embarazos reconocidos. El riesgo de trisomía aumenta con el incremento de la edad materna (tablas 2-2 y 2-3). Tanto la trisomía (presencia de tres copias de un cromosoma individual) como la monosomía (presencia de una única copia de un cromosoma) suelen tener consecuencias fenotípicas significativas. La monosomía es menos frecuente que la trisomía, porque esta situación suele ser incompatible con la vida. En teoría, puede producirse una trisomía o monosomía de cualquier cromosoma, pero en la práctica algunas son mucho más frecuentes que otras (tabla 2-4). Esto se debe a que la mayoría de las aneuploidías son incompatibles con la vida, y los embriones aneuploides sufren un aborto espontáneo en una fase muy precoz de la gestación. Algunas anomalías cromosómicas, como por ejemplo la trisomía 8, se observan al nacer solo en formas de mosaico y es probable que la trisomía completa sea mortal.

30

Sección I

Tabla 2-3

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Prevalencia de trisomía 21 en función de la edad materna y la edad gestacional Edad gestacional (semanas)

Edad materna (años)

10

12

14

16

20

40

20 25 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

1/983 1/870 1/576 1/500 1/424 1/352 1/287 1/229 1/180 1/140 1/108 1/82 1/62 1/47 1/35 1/26 1/20 1/15

1/1.068 1/946 1/626 1/543 1/461 1/383 1/312 1/249 1/196 1/152 1/117 1/89 1/68 1/51 1/38 1/29 1/21 1/16

1/1.140 1/1.009 1/668 1/580 1/492 1/409 1/333 1/266 1/209 1/163 1/125 1/95 1/72 1/54 1/41 1/30 1/23 1/17

1/1.200 1/1.062 1/703 1/610 1/518 1/430 1/350 1/280 1/220 1/171 1/131 1/100 1/76 1/57 1/43 1/32 1/24 1/18

1/1.295 1/1.147 1/759 1/658 1/559 1/464 1/378 1/302 1/238 1/185 1/142 1/108 1/82 1/62 1/46 1/35 1/26 1/19

1/1.527 1/1.352 1/895 1/776 1/659 1/547 1/446 1/356 1/280 1/218 1/167 1/128 1/97 1/73 1/55 1/41 1/30 1/23

De Snijders RJM, Sundberg K, Holzgreve Hency WG, Nicolaides KH: Maternal age- and gestation-specific risk for trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 13:167, 1999.

Tabla 2-4

Frecuencia de trastornos cromosómicos específicos en la población Por 1.000 nacidos vivos*

Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 47,XXY (síndrome de Klinefelter) 45,X (síndrome de Turner) Síndrome XYY Síndrome XXX

1,5 0,12 0,07 1,5 0,4 1,5 0,65

De Harper PS: Practical Genetic Counseling, 6.ª ed. Londres, Arnold Publishers, 2004, pág. 66. * Nacimientos del sexo apropiado solo para las anomalías de los cromosomas sexuales.

Trisomía 21 La aneuploidía más frecuente que se detecta al nacer es la trisomía 21, que se presenta en alrededor de 1/700 nacidos vivos. La trisomía 21 es la razón del 95% de los casos de SD (el resto se debe a translocaciones que afectan al cromosoma 21). Las personas con SD tienen un fenotipo característico consistente en características faciales típicas, talla baja, braquicefalia, occipucio plano, cuello corto con redundancia de la piel de la nuca, manos anchas y cortas e hipotonía. Otros problemas significativos en estas personas son el retraso mental, las infecciones respiratorias recurrentes y la leucemia. Las cardiopatías congénitas aparecen en el 30% de los casos. La atresia duodenal y las fístulas traqueoesofágicas también son frecuentes. El riesgo de recurrencia de trisomía 21 (o de otras trisomías autosómicas) es de alrededor del 1% después de que una pareja tenga un hijo con esta anomalía. Aunque a menudo se solicita, no existen indicaciones para realizar una evaluación cromosómica

en los progenitores después del nacimiento de un niño con trisomía 21 (u otra trisomía evidente). El riesgo de recurrencia es un poco mayor en las mujeres más jóvenes, y solo es ligeramente mayor respecto al riesgo relacionado con la edad en mujeres mayores de 35 años. Los antecedentes de SD en cualquier familiar no aumentan el riesgo de tener un hijo con una anomalía cromosómica, puesto que no existe una translocación familiar.

Trisomía 18 La trisomía 18 aparece en 1/8.000 nacimientos, pero es mucho más frecuente en la concepción, y alrededor del 95% de los casos culminan en abortos espontáneos o en mortinatos. Al igual que en la trisomía 13 la supervivencia posnatal es baja, y la mayoría de los pacientes fallecen en la primera infancia. Entre los hallazgos característicos se encuentran las malformaciones cardíacas, el retraso mental profundo, el retraso del crecimiento, un occipucio prominente, hipoplasia mandibular, esternón corto, manos en puño y pie en mecedora. En la etapa prenatal, alrededor del 25% de los fetos con trisomía 18 tienen quistes de los plexos coroideos. Como ya se ha descrito, los fetos con trisomía 18 poseen un patrón característico en las pruebas de detección selectiva bioquímicas, que tienen una sensibilidad relativamente alta para este trastorno.

Trisomía 13 El síndrome de la trisomía 13 es mucho menos frecuente y más grave que el SD. Se produce en alrededor de 1/20.000 nacidos vivos y la mayoría de los niños con esta afección fallecen en la primera infancia. El fenotipo consiste en malformaciones graves del sistema nervioso central, como holoprosencefalia, retraso mental grave, retraso del crecimiento, labio leporino y fisura palatina, microftalmia, polidactilia, manos en puño con cabalgamiento de los dedos, cardiopatías congénitas y anomalías renales, como poliquistosis renal.

Capítulo 2

Tabla 2-5

GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

31

Características clínicas de los trastornos de los cromosomas sexuales

Características

Klinefelter

XYY

Turner

Triple X

Cariotipo Sexo fenotípico Gónadas Fertilidad Inteligencia Problemas conductuales Otras características

47,XXY Varones Testículos atróficos No Normal/ligeramente baja A veces Hipogonadismo

47,XYY Varones Normales Normal Generalmente normal A veces Talla alta, acné

45,X Mujeres Ovarios en cintilla No Generalmente normal Mínimos Talla baja, cuello alado, coartación aórtica

47,XXX Mujeres Normales Normal Generalmente reducida A veces Pocas

De Harper PS: Practical Genetic Counseling, 6.ª ed. Londres, Arnold Publishers, 2004, pág. 69.

Aneuploidía de los cromosomas sexuales Entre los nacidos vivos, alrededor de 1/400 varones y 1/650 mujeres tienen alguna forma de aneuploidía de los cromosomas sexuales. Las consecuencias de esta clase de anomalías cromosómicas suelen ser menos graves que las de las aneuploidías autosómicas (tabla 2-5).

go de discapacidades del aprendizaje, y el coeficiente intelectual (CI) suele ser alrededor de 10-15 puntos más bajo que el de los hermanos no afectados, aunque los varones con síndrome de Klinefelter no suelen mostrar retraso mental. Dado que el trastorno a menudo es sutil, los varones suelen diagnosticarse por primera vez en las clínicas de infertilidad.

47,XXX y 47,XYY

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Síndrome de Turner Aunque la monosomía para un cromosoma completo es casi siempre mortal, una excepción destacada es la monosomía X (45,X), que ocasiona el síndrome de Turner. La incidencia de esta afección se estima en un 1-2% de todas las concepciones, pero la mayoría se pierden en la etapa prenatal, lo que culmina en una frecuencia de 1/2.000-3.000 nacidos vivos. El síndrome de Turner causa un fenotipo característico, consistente en talla baja, disgenesia ovárica con el fracaso del desarrollo de las características sexuales secundarias e infertilidad, así como características físicas como cuello alado, linfedema periférico al nacer, cardiopatías congénitas y anomalías renales. En el período prenatal, los fetos con síndrome de Turner suelen mostrar una translucencia nucal aumentada o higroma quístico, linfangiectasia, anomalías renales estructurales y cardiopatías congénitas, en especial lesiones obstructivas del lado izquierdo, como coartación aórtica. Las mujeres con síndrome de Turner suelen tener una inteligencia normal, aunque pueden mostrar discapacidades específicas del aprendizaje. Los tipos de anomalías cromosómicas específicas que aparecen en las mujeres con síndrome de Turner son bastante variables. Solo alrededor del 50% de las pacientes tienen un cariotipo 45,X claro. Alrededor del 30-40% de los casos presentan mosaicismo, que en la mayoría de las ocasiones es 45,X/46,XX o 45,X/46,XY. Las pacientes con un cromosoma Y pueden tener genitales ambiguos y presentan un riesgo de desarrollar un gonadoblastoma en sus gónadas disgenésicas. Las anomalías estructurales del cromosoma X se observan en el 10-20% de los casos y también suelen implicar un mosaicismo. El hecho de que estas pacientes tengan más de una línea celular puede explicar la variabilidad del fenotipo de las mujeres afectadas con el síndrome de Turner.

Síndrome de Klinefelter El síndrome de Klinefelter se produce en alrededor de 1/1.000 varones nacidos y es una causa frecuente de hipogonadismo primario. Los varones con este síndrome tienden a ser altos, con piernas y brazos largos. Tienen hipoplasia testicular y esterilidad, debido a la atrofia de los túbulos seminíferos. La ginecomastia aparece en alrededor del 30% de los casos. Existe un mayor ries-

El cariotipo 47,XXX se produce en alrededor de 1/1.000 mujeres. Este trastorno no se asocia a anomalías físicas evidentes, pero las pacientes pueden tener discapacidades del aprendizaje o retraso mental leve. Los varones con un cariotipo 47,XYY tienden a ser altos, con discapacidades leves del aprendizaje y un CI 10-15 puntos más bajo que el de los hermanos no afectados. El trastorno no se asocia a defectos congénitos estructurales, pero estos varones pueden tener problemas conductuales. También se han descrito personas con un número creciente de cromosomas X (es decir, 48,XXXX o 48,XXXY). El grado de retraso mental y de anomalías físicas tiende a aumentar con cada cromosoma X adicional.

Poliploidía En la poliploidía (es decir, triploidía y tetraploidía) existe uno o más juegos adicionales de cromosomas. Una célula triploide tiene 69 cromosomas (un juego adicional), y una célula tetraploide tiene 92 cromosomas (dos juegos adicionales). Tanto la triploidía como la tetraploidía se han observado en fetos, aunque son mortales y pocas veces se han descrito en nacidos vivos. De los fetos con triploidía que han nacido vivos no se han descrito supervivientes más allá de los 10,5 meses. Las anomalías congénitas que aparecen en la triploidía son: micrognatia, frente prominente, displasia de los huesos craneales, orejas malformadas de implantación baja, microftalmía, hipertelorismo, labio leporino, fisura palatina, macroglosia, onfalocele, sindactilia y desarrollo asimétrico. El juego adicional de cromosomas en los embarazos triploides puede ser de origen materno o paterno. La triploidía de origen materno se debe a la fertilización de un óvulo diploide por un espermatozoide haploide y puede dar lugar a un cariotipo XXX o XXY. La triploidía de origen paterno puede deberse a la fecundación de un óvulo haploide por un espermatozoide diploide o por dos espermatozoides haploides, y puede dar lugar a un cariotipo XXX, XXY o XYY. Se ha descrito que el fenotipo de un embarazo triploide depende del origen paterno o materno del juego extra de cromosomas. En las triploidías con un juego extra de cromosomas paternos el feto está bien formado, la placenta muestra anomalías y suele producirse una mola hidatiforme parcial. En caso de que el

32

Sección I

Tabla 2-6

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Síndromes citogenéticos específicos

Cariotipo

Síndrome

Características

4p5pTrisomía 8 en mosaico Tetrasomía 12p 18p18q22q+

Wolf-Hirschorn Maullido de gato Pallister-Killian

Facies característica, prominencia frontal, microcefalia, hipospadias Hipertelorismo, llanto típico Dismorfismo craneofacial, agenesia del cuerpo calloso Facies característica, hernia diafragmática

Ojos de gato

Anomalías de los genitales Coloboma, atresia anorrectal

Reproducida con autorización de Harper PS: Practical Genetic Counseling, 6.ª ed. Londres, Arnold Publishers, 2004, pág. 74.

juego adicional de cromosomas sea de origen materno, el feto suele mostrar un crecimiento intrauterino retardado y la placenta es pequeña y no quística5-7.

Anomalías de la estructura cromosómica Hay muchos tipos de anomalías de la estructura cromosómica, pero todas suelen deberse a la rotura cromosómica, seguida de su recombinación en una configuración anómala. De forma global, las anomalías estructurales cromosómicas se producen en alrededor de 1/375 recién nacidos. Las translocaciones recíprocas suponen un intercambio de segmentos entre cromosomas no homólogos, estas reorganizaciones son relativamente frecuentes y pueden ser equilibradas (es decir, está presente una cantidad apropiada de material cromosómico), que suelen dar lugar a un feto normal, o no equilibradas, en las que se gana o se pierde parte del material cromosómico, por lo que el feto tendrá anomalías. Las personas que son portadoras de translocaciones equilibradas tienen un mayor riesgo de que su descendencia presente reorganizaciones no equilibradas, lo que causa una disminución de la fertilidad y un mayor riesgo de cardiopatías congénitas en dicha descendencia. La translocación robertsoniana es una anomalía en la que los brazos largos de dos cromosomas acrocéntricos (cromosomas 13, 14, 15, 21 y 22) se fusionan y los dos brazos cortos correspondientes se pierden. Debido a que los brazos cortos de estos cromosomas no contienen material genético esencial (están compuestos por múltiples copias de genes para la síntesis de ARN ribosómico) no se produce un fenotipo anómalo. Sin embargo, la descendencia de las personas con una translocación puede heredar un brazo largo perdido o extra de los cromosomas implicados en el fenómeno de fusión, lo que causaría una trisomía para ese brazo cromosómico. La translocación robertsoniana más frecuente implica a los cromosomas 14 y 21, y es responsable de alrededor del 5% de los casos de SD. La recurrencia del SD con translocación depende de si la translocación se heredó de un progenitor portador. En el 75% de los casos la translocación es de novo y el riesgo de recurrencia es muy bajo (5-10 rads) puede provocar varias anomalías en diversos órganos. Las anomalías más destacadas asociadas con la radiación son los defectos del SNC, que oscilan desde DTN hasta trastornos funcionales, como retraso mental22. En los fetos expuestos entre las 8 y las 15 semanas de gestación, los datos de supervivientes a la bomba atómica indican que la disminución del CI es de aproximadamente 25-31 puntos por 100 rads, a dosis superiores a los 10 rads. A las 16-25 semanas de gestación, la pérdida media de CI es aproximadamente de 13-21 puntos por 100 rads, a dosis superiores a 70 rads. Después de las 26 semanas, a dosis superiores a los 100 rads los riesgos de que la gestación culmine en un mortinato o con la muerte del recién nacido se incrementan22,23. Parece existir un ligero aumento del riesgo de cáncer infantil con dosis de radiación en el feto superiores a 1 rad. No hay pruebas de que este efecto dependa de la edad gestacional. El riesgo absoluto de un cáncer mortal entre los 0 y los 15 años de edad después de la exposición prenatal a la radiación se ha estimado en un 0,006% por 100 mrad. Durante toda la vida de la persona este riesgo es de alrededor del 0,015% por 100 mrad23.

Extremos térmicos En animales se ha documentado que unas temperaturas corporales centrales excesivas provocan malformaciones: los DTN se encuentran entre las más frecuentes. En el ser humano los datos no son concluyentes y a menudo resultan contradictorios. En una revisión y un metaanálisis extensos, publicados en 2005, se citó un cociente de probabilidades (OR, odds ratio) de 1,9 para los DTN asociados a la hipertermia materna, y los autores concluyeron que la hipertermia materna a comienzos del embarazo parece ser un teratógeno humano24. Otros ensayos clínicos extensos han confirmado la asociación con DTN y otros defectos congénitos, lo que se ha descrito para la fiebre materna y para el uso de dispositivos como jacuzzis y saunas25,26.

Factores maternos Varias enfermedades y trastornos metabólicos maternos se han implicado en la patogenia de malformaciones congénitas. La diabetes materna muestra una fuerte asociación con las malformaciones congénitas, y en ella el riesgo para el embrión se relaciona directamente con el grado de control de la glucemia materna27,28. Entre las anomalías más frecuentes se encuentran las cardiopatías congénitas y los DTN, mientras que el síndrome de regresión cau-

dal es poco habitual, pero su frecuencia aumenta en gran medida en lactantes de madres diabéticas. El fenotipo del lactante hijo de madre diabética también presenta macrosomía, polihidramnios y puede haber mortinatos. Entre las complicaciones neonatales frecuentes se encuentra la hipoglucemia y la eritroblastosis. La fenilcetonuria materna no tratada es también un teratógeno muy intenso, que causa microcefalia, retraso mental, cardiopatías congénitas y bajo peso al nacer. Los riesgos fetales se relacionan con el tratamiento dietético materno y con la evitación de la fenilalanina en la dieta de las mujeres afectadas durante la gestación29.

Factores mecánicos Una disrupción mecánica puede provocar una serie de secuencias de trastornos reconocibles y característicos. A menudo, la causa subyacente es menos relevante que la vía común de la disrupción. La secuencia de Potter, por ejemplo, se debe a un oligohidramnios precoz y de larga duración de cualquier causa, y consiste en hipoplasia pulmonar, pies zambos, luxación congénita de cadera, orejas de implantación baja, micrognatia y cara aplanada. Este mismo fenotipo puede deberse a varias causas que originen una ausencia del líquido amniótico, como la agenesia renal bilateral y la rotura precoz de la membrana amniótica.

DETECCIÓN SELECTIVA GENÉTICA EN EL EMBARAZO La detección selectiva se recomienda en la actualidad para varias enfermedades genéticas (monogénicas o mendelianas), anomalías cromosómicas y defectos congénitos estructurales del feto. La detección selectiva de los defectos monogénicos se ofrece básicamente a todas las pacientes, aunque las pruebas precisas ofertadas varían según el trasfondo étnico. La detección selectiva de las anomalías cromosómicas también se recomienda en todas las pacientes, y en la actualidad se dispone de una gran cantidad de opciones ecográficas y bioquímicas para realizar dicha detección. La detección selectiva de los defectos congénitos estructurales, como los DTN, puede implicar la realización de detección selectiva materna mediante pruebas bioquímicas y ecográficas.

Detección selectiva en portadores (heterocigotos) El propósito principal de la detección selectiva en portadores durante el embarazo consiste en identificar a las personas que están sanas, pero que presentan un riesgo de tener hijos con un trastorno genético. La mayoría de los trastornos de esta categoría son enfermedades AR, en las que ambos progenitores deben ser portadores del gen, pero por lo general no están afectados. En la mayoría de los casos no hay antecedentes familiares de la enfermedad. Suele aceptarse que se deben cumplir los siguientes criterios para que los programas de detección selectiva en heterocigotos sean eficaces: 1) el trastorno debe tener la suficiente gravedad para requerir la detección selectiva, 2) ha de existir una elevada frecuencia de portadores en la población sometida a detección, 3) se debe disponer de una prueba barata y fiable con un número bajo de resultados falsos positivos y falsos negativos, 4) debe poderse realizar el consejo genético en las parejas identificadas como heterocigotas, 5) hay que disponer de diagnóstico prenatal y 6) hay que contar con la aceptación y participación voluntaria de la población elegida para realizar la detección selectiva. En la tabla 2-13 se recogen los trastornos hereditarios en los que se recomienda en la actualidad la detección selectiva en portadores. Existen otros muchos trastornos para los que se dispone de detección selectiva y en los que se suele realizar, como el sín-

Capítulo 2

Tabla 2-13

Pruebas de detección selectiva genética recomendadas en la actualidad en función del grupo étnico

41

Frecuencia de portadores de fibrosis quística y tasa de detección según el grupo étnico

Grupo étnico

Trastornos analizados

Prueba

Grupo

Incidencia

Riesgo de ser portador

Tasa de detección

Judíos askenazíes

Enfermedad de Tay-Sachs

ADN, enzima (concentración de hexosaminidasa-A) ADN

Judíos askenazíes Europeos Hispanos Afroamericanos Asiático-americanos

1/3.300 1/3.300 1/8.464 1/17.000 1/32.400

1/29 1/29 1/46 1/62 1/90

97% 80% 57% 69% ~30%

Raza blanca Africanos, afroamericanos

Enfermedad de Canavan Fibrosis quística Disautonomía familiar Fibrosis quística Drepanocitosis Beta-talasemia

Sudeste de Asia Mediterráneos Oriente Medio

Alfa-talasemia Beta-talasemia Hemoglobinopatías

ADN ADN ADN VCM, electroforesis de la hemoglobina VCM VCM VCM, electroforesis de la hemoglobina

VCM, Volumen corpuscular medio.

drome del X frágil, así como una serie de baterías extensas para enfermedades más frecuentes en judíos askenazíes. A medida que se disponga de más pruebas genéticas, los médicos y las aseguradoras médicas se verán enfrentados al reto de escoger qué pruebas deberán ofrecerse para la detección selectiva general.

Técnicas de análisis en portadores

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tabla 2-14

GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

La detección selectiva en portadores puede realizarse mediante análisis bioquímicos que diferencian a los portadores de los no portadores de una enfermedad (p. ej., la concentración o actividad sérica de una enzima, o un bajo volumen corpuscular medio en los portadores de talasemia), o mediante análisis de ADN que pueden detectar mutaciones genéticas asociadas con una enfermedad concreta. En algunos trastornos (como la enfermedad de Tay-Sachs), se dispone tanto de pruebas de detección selectiva bioquímicas como de ADN, y puede usarse cualquiera de ellas. Como las pruebas de detección selectiva basadas en el ADN solo suelen centrarse en una serie de las mutaciones genéticas más frecuentes, no todos los portadores se detectarán con una prueba de detección selectiva concreta. Las personas con otras mutaciones no incluidas en la batería de detección no serán detectadas. En algunas enfermedades, la detección selectiva es más eficaz en un grupo étnico específico en el que se observa un número limitado de mutaciones génicas causantes de la enfermedad. Por ejemplo, la detección selectiva mediante ADN en la FQ es sensible en la población de judíos askenazíes, en la que se puede detectar a más del 95% de los portadores, porque se conoce la mayoría de las mutaciones causantes de la enfermedad en esta población. Sin embargo, en las poblaciones asiáticas o de raza negra se conoce un menor número de mutaciones patogénicas, por lo que se identificará un menor número de portadores con la prueba actual de ADN para la FQ. Por tanto, hay que recordar que aunque una prueba negativa en portadores disminuye la posibilidad de que una persona sea portadora, no la descarta (tabla 2-14).

Enfermedad de Tay-Sachs La detección de portadores de la enfermedad de Tay-Sachs en la población judía askenazí se ha realizado a gran escala desde 1969. La detección selectiva, seguida por el diagnóstico prenatal cuando está indicado, ha dado lugar a una disminución espectacular de la

incidencia de esta enfermedad en la población judía29. Gracias a este esfuerzo prototípico basado en la población se han identificado también otros elementos complejos prácticos, sociales y éticos30. Hasta el momento se han identificado más de 100 mutaciones en el gen de la hexosaminidasa A (locus TSD). Algunas se asocian con formas de inicio más tardío o más crónico de la enfermedad de depósito neuronal. Dos mutaciones provocan una seudodeficiencia similar a la de los portadores cuando se utiliza un análisis enzimático (resultados falsos positivos). Se deben proporcionar aspectos educativos y consejos tanto antes como después de la detección selectiva. Hay que tener en cuenta los elementos de intimidad y de confidencialidad de los resultados de las pruebas. En algunas culturas puede que estén implicados aspectos relacionados con el seguro médico y laboral. En algunos sistemas, la percepción pública de la comunidad biomédica como defensora de las pruebas y la detección selectiva a gran escala puede interpretarse como un conflicto de intereses por parte de científicos, clínicos e instituciones vinculados al mundo empresarial31. Debido en parte a estos antecedentes de éxito con la detección selectiva de la enfermedad de Tay-Sachs, y en parte a causa del aislamiento cultural, cada vez se proponen más pruebas para la detección de trastornos genéticos en la población judía askenazí. Algunas de estas pruebas ya se han convertido en rutinarias, mientras que otras las ofrecen laboratorios comerciales, que ofertan una batería extensa para judíos askenazíes.

Fibrosis quística La FQ es la enfermedad AR más grave que afecta a niños de raza blanca, con una incidencia de 1/2.500-5.000, lo que corresponde a una frecuencia de portadores de 1/25-35. La enfermedad se caracteriza por una obstrucción e infección pulmonar crónica, así como por trastornos digestivos como insuficiencia pancreática. Está causada por mutaciones en el gen que codifica la proteína receptora transmembrana de la FQ (CFTR). Desde que se clonó el gen en 1989 se han identificado más de 1.000 mutaciones. La variedad de mutaciones tiene una variación étnica y geográfica, así como un amplio rango de variación fenotípica, desde las formas que causan un cuadro clásico y grave de FQ (como la mutación frecuente delta F508) hasta las que tienen unas manifestaciones clínicas sutiles o inexistentes. Los estudios del fenotipo clínico en correlación con el genotipo de CFTR han determinado una relación muy compleja, lo que demuestra que algunas características fenotípicas están estrechamente determinadas por las mutaciones subyacentes, mientras que otras están moduladas por genes modificadores, mecanismos epigenéticos y el entorno. Los análisis genéticos se utilizan para confirmar el diagnóstico clínico de FQ y pueden usarse para lactantes con íleo meconial, para la detección de portadores en personas con antecedentes familiares positivos y para parejas de portadores demostrados de FQ, así como para las pruebas de diagnóstico prenatal si ambos progenitores son portadores. Desde 2001, el American College of

42

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

FIGURA 2-8. Intestino hiperecógeno (flecha) en un feto con fibrosis quística.

Obstetricians and Gynecologists y el American College of Medical Genetics recomiendan que debería ofrecerse la detección selectiva de FQ en las mujeres con un mayor riesgo de tener hijos con FQ (es decir, de raza caucásica) y debería ponerse a disposición de las parejas de otros grupos raciales y étnicos que tengan un menor riesgo y en quienes la prueba puede ser menos sensible. También recomiendan que se ofrezca la prueba a las personas con antecedentes familiares de FQ o con una pareja con FQ32. La aplicación de esta recomendación es compleja y, por tanto, algo controvertida. La complejidad surge en parte porque la incidencia de FQ varía en las personas de distintos grupos étnicos. Es más frecuente en judíos askenazíes y en poblaciones de Europa septentrional, en las que 1/29 personas son portadoras, pero es mucho menos común en hispanos, personas de raza negra y de procedencia asiático-americana. Además, como ya se ha comentado, la tasa de detección oscila en gran medida entre los grupos étnicos, porque no se conocen todos los alelos para cada población. La mayoría de los laboratorios realiza los análisis para las mutaciones más frecuentes presentes en la población; en Estados Unidos, esto suele implicar la detección selectiva de 25 de las 32 mutaciones más habituales en la población europea. El consejo genético es fundamental para explicar las limitaciones del análisis (es decir, que no se detectarán todos los portadores), sobre todo para las parejas en las que uno o ambos miembros es portador o tiene antecedentes familiares y/o sus antepasados no son de raza blanca.

Fibrosis quística e intestino fetal ecogénico El intestino fetal ecogénico (IFE), definido como un intestino con una densidad ecográfica igual o mayor que la del hueso circundante, se diagnostica en el 0,2-1,8% de los fetos durante la exploración ecográfica rutinaria en el segundo trimestre del embarazo. Esta mayor ecogenicidad se ha asociado con anomalías cromosómicas, infecciones congénitas, obstrucción intestinal y FQ (fig. 2-8)33. En el caso de la FQ se supone que la proteína CFTR que tiene una función anómala provoca la deshidratación de las secreciones mucosas, que se vuelven viscosas y obstruyen la luz intestinal, lo que causa íleo meconial. El riesgo de FQ en caso de IFE se ha estudiado ampliamente y se le ha atribuido un amplio rango, del 0 al 33%34. Este rango podría deberse a las diferencias de valoración, de prevalencia de la FQ y de las tasas de detección de la mutación.

Debido a las complejidades y limitaciones de la detección selectiva, el análisis de la FQ en los casos de IFE no suele ser sencillo. Si existe un IFE y dos mutaciones de FQ en el feto el diagnóstico es seguro. En los casos de IFE sin mutaciones fetales el riesgo de FQ se vuelve sumamente bajo. Sin embargo, cuando se detecta que el feto con IFE es portador de una mutación de FQ identificada el riesgo de FQ aumenta, pero el diagnóstico no puede determinarse con certeza antes del nacimiento con las técnicas actuales. Dado que la frecuencia de portadores de FQ es relativamente alta, esta situación no es inhabitual. El riesgo preciso de FQ depende de la frecuencia de FQ en los casos de IFE, de la frecuencia de FQ en la población estudiada y de la tasa de detección selectiva. Se ha estimado que es de un 9%35,36 en función de una frecuencia del 2% de FQ en los casos de IFE, una frecuencia del 4% de portadores de FQ y una tasa de detección de la mutación del 90%. Por tanto, la detección de un progenitor con resultados negativos puede disminuir, pero no eliminar por completo, el riesgo de FQ en la descendencia. Dependiendo de la situación clínica (antecedentes familiares, presencia o ausencia de intestino ecogénico y estado de portador del otro progenitor), la interpretación del riesgo de un feto concreto puede volverse muy compleja. Se han desarrollado varias técnicas para determinar el riesgo en situaciones diferentes37.

DETECCIÓN SELECTIVA PRENATAL DE LOS DEFECTOS CONGÉNITOS BASADA EN LA POBLACIÓN Alfa-fetoproteína La detección selectiva prenatal basada en la población comenzó a finales de la década de 1970, con el uso de la determinación de la alfa-fetoproteína (AFP) sérica materna con el fin de identificar a las mujeres que presentaban un mayor riesgo de tener un feto con un DTN abierto. La AFP es la principal proteína sérica de la vida fetal38. Se trata de una oncoproteína fetal producida inicialmente por el saco vitelino y, tras la involución de esa estructura al comienzo del embarazo, por el hígado fetal. Se han publicado relativamente pocos datos sobre la actividad biológica de la AFP durante el desarrollo fetal. La AFP está presente en el líquido amniótico al principio debido a la difusión a través de la piel inmadura y después a través de los riñones y la orina fetal. La AFP del líquido amniótico es deglutida por el feto y recircula, con una degradación posterior por el hígado fetal. En el suero materno existen mínimas cantidades de AFP debido a la difusión a través de la placenta y el amnios. Las mujeres no embarazadas tienen concentraciones de AFP que son apenas detectables (1 U/l), mientras que las concentraciones medias normales a las 16-18 semanas de gestación son de 18-40 U/l. Cuando la concentración en el suero fetal es de 2 millones de U/l, la AFP correspondiente en el líquido amniótico es de 20.000 U/l, y la concentración en el suero materno es de 20 U/l39. Las concentraciones plasmáticas fetales y del líquido amniótico de AFP alcanzan un máximo en el segundo trimestre del embarazo, mientras que la AFP sérica materna continúa aumentando hasta las 28-32 semanas de gestación (fig. 2-9). La discrepancia entre las concentraciones de AFP en el líquido amniótico y en el suero materno no se comprende por completo, pero puede deberse a la rápida expansión de las interfases placentaria y amniótica. En el feto con defectos como la anencefalia o la espina bífida, la AFP entra en el líquido amniótico en grandes cantidades, lo que también origina una mayor concentración en el suero materno. Las concentraciones de AFP están elevadas en el líquido amniótico y en el suero materno solo cuando esas lesiones están abiertas, es decir, cuando el tejido neural está expuesto o cubierto solo por una fina membrana. Cuando el DTN está cubierto por piel la AFP no escapa de la circulación fetal, y tales defectos

Capítulo 2

10.000

No afectado Suero fetal Líquido amniótico Suero materno

1.000

AFP (ng/ml)

43

GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

Espina bífida abierta

100 10

Anencefalia

1 0,1 0,01 12

18

20

24

28

32

36

40

0,2 0,3 0,5 0,7 1

2

5

10

20 30

AFP en suero materno (MdM)

Edad gestacional (semanas completas) FIGURA 2-9. Concentraciones medias de alfa-fetoproteína en el suero materno, el líquido amniótico y el suero fetal. (Reproducida de Haddow JE: Prenatal screening for open neural tube defects, Down’s syndrome, and other major fetal disorders. Semin Perinatol 14:488, 1990.)

A

No afectado Gastrosquisis

no suelen detectarse mediante la medición de la AFP sérica materna. Mientras que prácticamente el 100% de las lesiones anencefálicas son abiertas, alrededor del 20% de los casos de espina bífida están cubiertos por piel, como sucede con el 82% de los encefaloceles39. Las descripciones sobre la sensibilidad y especificidad de los análisis de la AFP suelen limitarse a las lesiones abiertas, porque se asume que las de tipo cerrado no se detectarán.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Detección selectiva prenatal para los DTN abiertos Debido a que más del 80% de los lactantes con DTN nacen en familias sin antecedentes del trastorno, la detección selectiva de la AFP sérica materna se ha convertido en un programa de salud pública significativo. En los laboratorios que realizan esta detección, los resultados se expresan como múltiplos de la mediana (MdM). Esto proporciona una menor variabilidad entre los laboratorios, que puede ser considerable, así como una forma para expresar los resultados a lo largo de varias edades gestacionales. La distribución de la AFP sérica materna sigue una curva gaussiana logarítmica, con valores de mediana de 1 para los embarazos normales, de 3,8 para las gestaciones con espina bífida abierta y de 6,5 para aquellas en las que existe anencefalia (fig. 2-10)39. Existe un solapamiento considerable entre los embarazos afectados y no afectados, por lo que la elección de un punto de corte de la AFP sérica materna requiere considerar tanto las tasas de detección como las de falsos positivos. Los dos puntos de corte más utilizados para la AFP sérica materna son 2 y 2,5 MdM. Usando cualquiera de esos niveles de corte, la tasa de detección de la anencefalia es del 95% o mayor. La tasa de detección de la espina bífida es del 75-90% utilizando un punto de corte de 2 MdM, y del 65-80% utilizando uno de 2,5 MdM. Las tasas de falsos positivos son del 2-5 y del 1-3%, respectivamente39. Los encefaloceles son una causa menos frecuente de elevación de la AFP sérica materna, debido tanto a una menor incidencia como a una mayor frecuencia de lesiones cerradas. Dada la magnitud del solapamiento existente entre los embarazos afectados y no afectados, no es posible detectar todos los casos de espina bífida abierta mediante la AFP sérica materna y, asimismo, en la mayoría de los casos en los que se requiere una mayor evaluación se acabará por determinar que son normales. Como ya se ha citado, las concentraciones de AFP varían con la edad gestacional. El momento óptimo para la detección sérica

60

Onfalocele

0,2 0,3 0,5 0,7 1

2

5

10

20 30

60

B

AFP en suero materno (MdM)

No afectado

Síndrome de Down

0,2

0,3 0,4 0,5 0,7

1

2

AFP en suero materno (MdM)

3

4

5

C

FIGURA 2-10. A. Distribución de la concentración de alfa-fetoproteína sérica materna del segundo trimestre en embarazos no afectados y en gestaciones de fetos con espina bífida abierta y anencefalia. La mediana en la espina bífida es 3,8 múltiplos de la mediana (MdM) y en la anencefalia es 6,8 MdM. B. Distribución de los niveles de AFP sérica materna del segundo trimestre en embarazos no afectados y en gestaciones de fetos con gastrosquisis y onfalocele. La mediana en los embarazos con gastrosquisis es 7 MdM y en caso de onfalocele es 4,1 MdM. C. Distribución de la concentración de AFP sérica materna del segundo trimestre en embarazos no afectados y en gestaciones de fetos con síndrome de Down. La mediana del valor de AFP es 0,75 MdM, y existe un amplio solapamiento entre las poblaciones afectadas y no afectadas. (A, B y C reproducidas de Haddow JE: Prenatal screening for open neural tube defects, Down’s syndrome, and other major fetal disorders. Semin Perinatol 14:488, 1990.)

44

Sección I

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

de los DTN es a las 16-18 semanas de gestación. Aunque la datación mediante la fecha de la última regla es lo bastante precisa para la detección de los DTN, la datación ecográfica es más exacta y su uso mejora la sensibilidad y especificidad de la detección selectiva. Además, debido a que las mediciones del diámetro biparietal (DBP) en el segundo trimestre suelen ser menores en los fetos con espina bífida, la AFP sérica materna parecerá más elevada, de modo que este artefacto mejora la tasa de detección de la lesión. Otras mediciones ecográficas (p. ej., la longitud craneocaudal o la biometría compuesta) pueden datar con fiabilidad el embarazo, pero no cuentan con la ventaja específica de la datación mediante el DBP. Por tanto, en el segundo trimestre se recomienda la datación ecográfica basada solo en el DBP para los embarazos a las 14 semanas de gestación o después, con fines de detección de la AFP. La mayoría de los laboratorios tiene series distintas de parámetros de distribución para los embarazos datados mediante ecografía o mediante la fecha de la última regla. Existen varios factores, aparte de la edad gestacional, que afectan a la concentración de la AFP sérica materna, como el peso materno40, la raza41,42, la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID)43,44, así como el número de fetos. En los estudios también se ha sugerido que la AFP del suero materno del segundo trimestre se eleva de forma constante después de la reducción transabdominal de embarazos multifetales en el primer trimestre, por lo que no debería realizarse en estas situaciones45. Debido a que una mayor corpulencia materna produce una mayor dilución de la AFP de origen fetal, las mujeres obesas tienen menores concentraciones de AFP en el suero. Las mujeres de raza negra y asiáticas tienen unas concentraciones un 10-15% mayores que las de raza no blanca, mientras que las mujeres diabéticas insulinodependientes tienen concentraciones menores que la población general. Aunque la relación entre la AFP y la DMID se ha apreciado desde hace mucho tiempo, la magnitud de esta asociación está en entredicho46. En un principio se pensaba que la concentración de AFP era un 60-70% de su nivel en controles, pero con posterioridad, con la corrección según la edad, raza y peso, esta cifra se ajustó a un 80%47. La base fisiológica de este menor valor no está clara. Parece existir una asociación entre el grado de control de la glucemia, según se determina mediante las mediciones de la hemoglobina glucosilada, y la AFP sérica materna48,49. Los datos recientes indican que quizá el ajuste en los embarazos en mujeres con DMID ya no sea apropiado47. Es posible que los mejores métodos de laboratorio, una vigilancia y control diabéticos optimizados y un mejor valor de MdM ajustado según el peso hayan logrado unos valores en mujeres con DMID más cercanos a las cifras en controles. Aún es necesario cierto grado de corrección, aunque menos que en el pasado. Cada uno de estos factores se tiene en cuenta a la hora de calcular el riesgo. Aunque otros factores, como el tabaquismo materno50,51 y la FIV52,53 tienen un pequeño impacto sobre los niveles de AFP sérica materna y sobre otros marcadores bioquímicos, estas diferencias no tienen la suficiente magnitud para requerir su corrección.

Seguimiento en caso de elevación de la AFP sérica materna Cuando la concentración de AFP sérica materna está cerca del punto de corte (2 o 2,5 MdM), se debe evaluar la precisión de la datación. Si se ha utilizado una datación basada en la fecha de la última regla para el cálculo original, se debería realizar una ecografía para confirmar la datación y descartar un embarazo múltiple o el fallecimiento del feto, situaciones ambas que pueden dar lugar a una elevación de la AFP sérica materna. Cada programa determina la discrepancia en la datación a la que se recalcula la edad gestacional, que suele ser de entre 7 y 14 días.

Si la ecografía de detección selectiva no identifica una etiología para el aumento de la AFP sérica materna, está indicado realizar una valoración adicional mediante ecografía más sofisticada y amniocentesis. Se ha descrito que la sensibilidad de la ecografía para la detección de los DTN y otras anomalías estructurales significativas asociadas con el aumento de la AFP sérica materna llega hasta el 94-100%54. De hecho, un estudio reciente indicó que la ecografía por sí sola es más sensible que la AFP sérica materna para la detección inicial de los DTN; esto varía con la experiencia y la habilidad del ecografista55. La ecografía es más barata que la amniocentesis y no conlleva el riesgo de aborto. La amniocentesis permite la medición tanto de la AFP como de la acetilcolinesterasa (ACE) en el líquido amniótico. En algunos programas la ACE solo se mide cuando la AFP en el líquido amniótico es mayor de 2 MdM, estrategia que proporciona el mejor balance entre sensibilidad y especificidad56. En ocasiones se mide la ACE cuando existe un riesgo previo mayor (p. ej., elevación de la AFP sérica materna, ecografía anómala, o antecedentes familiares positivos). La medición de la AFP en el líquido amniótico y de la ACE tiene una tasa de detección del 97% para los DTN, con una tasa de falsos positivos del 0,5%57. Aunque hay muchos trastornos que pueden provocar una elevación de la AFP en el líquido amniótico, la ACE es más específica del tejido neural. La detección de ACE en el líquido amniótico suele indicar que existe un DTN, aunque también se han descrito casos de positividad ante onfaloceles, gastrosquisis, higromas quísticos, lesiones cutáneas fetales e hidropesía fetal58,59. Una causa destacada de una elevación límite de la AFP en el líquido amniótico y de resultados falsos positivos de la ACE es la contaminación de la muestra con sangre fetal. La concentración de AFP en la sangre fetal es más de 100 veces superior a la existente en el líquido amniótico. Los resultados falsos positivos de ACE se producen en alrededor del 2% de las muestras visiblemente teñidas de sangre y en el 0,2% de las que no lo están. El análisis de la presencia de hemoglobina fetal está indicado en las muestras con una elevación de la AFP en el líquido amniótico, una contaminación visible por eritrocitos y en algunas otras indicaciones (p. ej., concentración elevada no explicada de AFP sérica materna, líquido amniótico rojizo). La tasa de falsos positivos de ACE cuando se realiza una amniocentesis precoz (entre las 10 y las 15 semanas) es cuatro veces mayor que cuando se efectúa a las 15 semanas o después60. En un estudio donde se compararon las estrategias para la evaluación de una elevación de la AFP sérica materna se indicó que un programa que utilizase ecografía dirigida y un nivel de corte de AFP sérica materna de 2 MdM detectaría 90/110 fetos con anomalías estructurales en una cohorte de 100.000 embarazos únicos hipotéticos, sin abortos iatrogénicos, con un coste de 5.700 dólares por cada feto anómalo. Los autores contrastan esto con una estrategia de amniocentesis con cariotipo para los casos de AFP sérica materna de 2,5 MdM o mayor, que detectaría 15 fetos anómalos adicionales (incluidas algunas anomalías cromosómicas), pero con nueve abortos iatrogénicos y un coste incremental de 46.100 dólares por feto anómalo61. Varios investigadores han descrito una asociación entre la elevación de la AFP sérica materna y un mayor riesgo de aneuploidía fetal, lo que supone un riesgo adicional para realizar la amniocentesis. Estos estudios han estimado la prevalencia de la aneuploidía clínicamente significativa en este contexto en un 1%, con alrededor del 55% de aneuploidías autosómicas y un 45% de anomalías de los cromosomas sexuales62,63.

Otras anomalías y elevación de la AFP Una elevación de la AFP sérica materna puede asociarse a otros defectos fetales aparte de los DTN (v. fig. 2-10, tabla 2-15). Entre

Capítulo 2

Tabla 2-15

Causas de elevación de la AFP sérica materna

Gestación múltiple Fallecimiento fetal Hemorragia maternofetal Anomalías placentarias Anomalías uterinas Tumores maternos ováricos o hepáticos

Defectos congénitos fetales Defectos del tubo neural Espina bífida Anencefalia Encefalocele Defectos abiertos de la pared abdominal Onfalocele Gastrosquisis Nefrosis congénita Triploidía Agenesia renal bilateral Trastornos cutáneos congénitos Epidermólisis ampollosa Aplasia cutis Poliquistosis renal autosómica recesiva Teratoma sacrococcígeo Malformación adenomatosa quística del pulmón

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

AFP, Alfa-fetoproteína.

estos trastornos pueden citarse los defectos fetales abiertos, como el onfalocele y la gastrosquisis. Además, algunos trastornos cutáneos fetales permiten una mayor difusión de la AFP en el líquido amniótico, lo que produce una elevación de la AFP sérica materna. La nefrosis congénita puede provocar unas concentraciones extremadamente elevadas de AFP, debido a la proteinuria fetal, y se sospecha mediante una ecografía normal y una elevación considerable de la AFP sérica materna (a menudo mayor de 10 MdM). Este trastorno AR produce insuficiencia renal en una etapa precoz de la vida, y los niños suelen fallecer en el período de lactancia o en la primera infancia. Es relativamente infrecuente, salvo en Finlandia, donde la incidencia descrita de 1/2.600 nacidos vivos convierte a la enfermedad en un foco primario de atención del programa de detección selectiva mediante AFP. En la actualidad se dispone del análisis de ADN para la nefrosis finlandesa, aunque es menos útil en las familias sin antepasados de ese origen39,64,65.

Elevación de la AFP en el líquido amniótico Varios estudios se han centrado en el riesgo de anomalías cuando se detecta una elevación de la AFP en el líquido amniótico. En un estudio realizado en 85.000 muestras consecutivas del programa de detección selectiva del estado de California, el 2,2% tenían una AFP en el líquido amniótico superior a 2 MdM. En la mitad la cifra era de 2-2,4 MdM y en el 93% de ellas la evolución fue normal. El 67% de las que tenían los niveles más elevados presentaron anomalías. Cuando la ACE era positiva, la posibilidad de tener un feto anómalo era del 67% para niveles de 2-2,4 MdM y del 99% si eran mayores de 5 MdM. Después de una ecografía y cariotipo normales, el riesgo de anomalías fetales era del 1% para una concentración de AFP en el líquido amniótico de 2-2,4 MdM y del 3% para cifras más elevadas66. Al igual que la AFP sérica materna, una AFP en el líquido amniótico no explicada también se ha asociado a preeclampsia y a un parto prematuro67.

Tabla 2-16

45

GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

Patrón de resultados vistos con la detección selectiva de AFP en los trastornos fetales AFP

E3nc

hCG

Inhibina A

DTN abiertos

æ

Sin cambios

Sin cambios

Sin cambios

Síndrome de Down

Æ

Æ

æ

æ

Trisomía 18

æ

Æ

Æ

Sin cambios

AFP, Alfa-fetoproteína; DTN, defectos del tubo neural; E3nc, estriol no conjugado; hCG, gonadotropina coriónica humana.

Marcadores bioquímicos y anomalías cromosómicas fetales Poco después de la introducción de la detección selectiva mediante AFP sérica materna para los DTN, se reconoció que los fetos con SD tenían unas cifras medias de este marcador menores en el segundo trimestre, que se estimaron en 0,74 MdM68,69. En las investigaciones posteriores se ha descrito que las concentraciones de AFP en el suero materno, el líquido amniótico69 y el suero del cordón umbilical fetal70 son menores en embarazos en los que el feto tiene SD. Esto puede deberse a una menor producción de AFP por el hígado fetal o a una eliminación más rápida de la AFP de la circulación fetal71. También se han estudiado otros marcadores bioquímicos para su uso en la detección selectiva de aneuploidías. Aunque algunos de estos marcadores no han demostrado ser de utilidad, el estriol no conjugado (E3nc)72, la gonadotropina coriónica humana (hCG)73 y la inhibina A dimérica74-76 añaden sensibilidad y especificidad a la detección selectiva bioquímica del tercer trimestre para el SD. Al igual que la AFP, el E3nc es un 25-30% menor en los embarazos con SD, mientras que la hCG y la inhibina A aumentan, con una mediana de sus valores de alrededor del doble de los controles normales (tabla 2-16)71. El E3 es una hormona esteroidea que se sintetiza por el sincitiotrofoblasto. La biosíntesis de estriol requiere la producción de deshidroepiandrosterona sulfato (DHEAS) por las glándulas suprarrenales fetales y la conversión posterior de la DHEAS en 16αOH-DHEAS en el hígado fetal. En la placenta, la 16α-OH-DHEAS se desconjuga por una sulfatasa y la molécula resultante se aromatiza para producir estriol. Los trastornos fetales que afectan a los precursores o a las enzimas implicadas en esta vía pueden alterar las concentraciones de E3nc en la detección selectiva materna y se pueden detectar mediante múltiples marcadores en el segundo trimestre (v. más adelante). La hCG se segrega por el sincitiotrofoblasto. Otros productos de secreción placentarios, como la progesterona, el lactógeno placentario humano (hPL) y la beta-glucoproteína específica del embarazo están elevados en las muestras maternas procedentes de embarazos con SD. Este hallazgo sugiere una placenta hipersecretora o inmadura como característica del SD fetal73,77.

Programas de detección selectiva para las aneuploidías fetales Debido a que la AFP, el E3nc, la hCG y la inhibina A son independientes de la edad materna y solo se correlacionan débilmente entre sí, pueden usarse en combinación para estimar el riesgo fetal de SD. En el segundo trimestre, la detección selectiva del SD en la actualidad implica casi siempre la detección con tres marcadores (AFP sérica materna, E3nc y hCG) o con cuatro (añadiendo la inhibina A)76,78.

46

Sección I

Tabla 2-17

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

Tasa de detecciones positivas en las pruebas de detección selectiva para el síndrome de Down con diferentes puntos de corte

Prueba para el síndrome de Down

Método de datación

1/190

1/270

Triple

Ecografía Última regla Combinado Ecografía Última regla Combinado

3,8% 5,3% 4,4% 3,2% 4,6% 3,7%

5,7% 7,4% 6,3% 4,7% 6,2% 5,3%

Cuádruple

De Knight GJ, Palomaki GE: Epidemiologic monitoring of prenatal screening for neural tube defects and Down syndrome. Clin Lab Med 23:531, 2003.

Además de utilizar diferentes combinaciones de marcadores para la detección selectiva, los laboratorios utilizan distintos niveles de corte para estimar el riesgo. Al igual que sucede con muchas pruebas de detección selectiva, se establece un balance entre la detección del trastorno y el número de personas con un resultado positivo en dicha detección. En la tabla 2-17 se resume la relación existente entre el nivel de corte de riesgo de SD, la detección con tres marcadores frente a cuatro y el método de datación de la edad gestacional. En Estados Unidos, muchos laboratorios utilizan la triple prueba y un nivel de corte igual al riesgo de una madre de 35 años. Con este nivel de corte de riesgo, la triple prueba ofrece una tasa positiva en la detección del 7,4% con la datación mediante la fecha de la última regla, y una tasa de detección (TD) del 7075% (para todas las edades). Algunos laboratorios escogen un nivel de corte de riesgo para proporcionar una tasa de falsos positivos (TFP) del 5%. Esta tasa se logra con un nivel de corte en la detección de 1/190 y se asocia con una TD del 60-65%. Al añadir la inhibina A y utilizar la cuádruple prueba de detección, con un nivel de corte de 1/270, la TD aumenta al 80% y la tasa de positivos disminuye al 6,2% con la datación mediante la fecha de la última regla79.

Detección de la trisomía 18 En los embarazos en los que el feto presenta una trisomía 18, las concentraciones de AFP, E3nc y hCG aparecen disminuidas, con unos valores (mediana) de 0,6, 0,5 y 0,3 MdM, respectivamente. La inhibina A no contribuye a la detección de la trisomía 18 y no se incluye en el algoritmo de detección. El uso de un protocolo que evalúe este patrón característico se asocia con una tasa de detección del 80% para la trisomía 18, mientras que solo el 0,5% de las mujeres se identifica como de alto riesgo80.

Detección selectiva prenatal en embarazos múltiples En la detección selectiva de embarazos gemelares surgen varias dificultades. En primer lugar, los marcadores séricos tienen un valor aproximado, pero no exacto, del doble de los que se encuentran en embarazos únicos. En segundo lugar, se usa un único valor sérico materno para proporcionar información sobre múltiples fetos. En los casos discordantes, el cogemelo normal enmascarará la producción anómala del marcador asociada al feto afectado. En tercer lugar, en caso de gemelos monocigóticos, ambos suelen estar casi siempre o afectados o no afectados, mientras que en los gemelos dicigóticos el riesgo de SD es independiente. Aunque la determinación ecográfica de la monocorionicidad es diagnóstica de monocigosidad, en los embarazos dicoriónicos del

mismo sexo la cigosidad es incierta. Debido a que mediante detección selectiva de la translucencia nucal en el primer trimestre se puede evaluar cada feto por separado, puede que este sea el parámetro de detección selectiva más útil para los embarazos múltiples. Aunque se dispone de algunos datos sobre la detección selectiva sérica con gemelos, las distribuciones de los marcadores séricos en gemelos con SD no se conocen con ningún grado de certeza81,82. Las estimaciones de riesgo en gemelos se calculan con el fin de clasificar a los gemelos como positivos o negativos en la detección selectiva, de modo que se asegure una tasa de falsos positivos similar a la obtenida en embarazos únicos. Se suele asumir que la tasa de detección para las anomalías cromosómicas en embarazos gemelares es menor que en los embarazos únicos, y la tasa de detección predicha para una tasa de falsos positivos del 5% es solo del 47%83. Sin embargo, estas suposiciones son más bien teóricas en lugar de estar basadas en observaciones fiables. En las gestaciones múltiples con un mayor número de fetos la detección selectiva bioquímica no suele ser posible, y una vez más la translucencia nucal es la opción más útil (o la única) en tales casos. Se necesitan estudios extensos para determinar el método óptimo de detección selectiva en los embarazos múltiples.

Controversias sobre la detección selectiva en función de la edad materna Desde un punto de vista histórico, la edad materna ha sido el método más frecuente para identificar a las mujeres con un mayor riesgo de anomalías cromosómicas fetales, y para determinar a qué mujeres se deberían ofrecer las pruebas de diagnóstico prenatal. El riesgo suele expresarse de dos modos, bien como un riesgo de tener un niño con SD, o bien como el riesgo de diagnosticar un SD en el segundo trimestre, en el momento de la amniocentesis. Esta distinción es significativa, porque el 25% de los fetos afectados se pierden de forma espontánea entre el segundo trimestre y el término de la gestación. Por tanto, el riesgo de tener un feto con SD a los 35 años es de 1/270 en el segundo trimestre, pero de 1/384 al término de la gestación. Como promedio, el riesgo de SD en mujeres mayores de 35 años es de alrededor de 1/150 en el segundo trimestre. A medida que la edad materna aumenta, la probabilidad de dar a luz a un niño con SD se incrementa de alrededor de 1/1.000 a los 30 años a casi 1/400 a los 35 años y a 1/100 a los 40 años (v. tabla 2-4)84. La edad paterna no afecta al riesgo de aneuploidía. Esta observación clínica concuerda con los estudios que demuestran que el 90% de los casos de trisomía 21 se producen por una no disyunción primaria en el ovocito, sobre todo durante la meiosis I85. Debido a la asociación de la edad materna creciente con el SD (y con otras anomalías cromosómicas), el diagnóstico prenatal se ha ofrecido a las mujeres de 35 años o mayores desde hace mucho tiempo. A los 35 años, la probabilidad de identificar a un feto con SD es igual aproximadamente a la probabilidad de aborto debido al riesgo de amniocentesis. Es en parte por este motivo por lo que la prueba se ofrece en este momento. Gracias a los avances en la detección selectiva, se sigue usando un umbral de riesgo comparable al riesgo de una mujer de 35 años no sometida a detección selectiva como punto de corte para recomendar la prueba diagnóstica. Para muchas mujeres, sin embargo, la decisión de someterse a amniocentesis es difícil, porque no todas ellas sopesan los riesgos por igual. Para algunas, la posibilidad de aborto es una preocupación mucho mayor que la de tener un niño con SD. Para otras, la preocupación de cuidar a un niño con discapacidad puede ser mayor86. Las directrices basadas en la edad para ofrecer el diagnóstico prenatal han permanecido en gran medida invariables a pesar de

Capítulo 2

las mejoras y la disponibilidad de la detección selectiva sérica materna en el segundo trimestre, el amplio uso de la ecografía para identificar signos asociados con la aneuploidía fetal, el rendimiento demostrado de la detección selectiva en el primer trimestre y las posibles combinaciones de estas estrategias87. A medida que las mejoras de la detección selectiva han proporcionado unas estimaciones mucho mejores del riesgo que las que usaban la edad de forma aislada, cada vez más y más mujeres de 35 años y mayores escogen someterse a la detección selectiva antes de tomar una decisión sobre la amniocentesis. Sin embargo, muchos editoriales recientes han cuestionado si el uso de la edad materna como único criterio de valoración del riesgo de aneuploidía sigue estando justificado88. Todas las pacientes que consideren el diagnóstico prenatal deberían recibir consejo genético para tratar sobre las opciones disponibles y los riesgos, beneficios y limitaciones de cada prueba alternativa.

© ELSEVIER. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Complicaciones del tercer trimestre del embarazo después de las anomalías en la detección selectiva Las concentraciones extremas de los marcadores (tanto bajas como altas) también se han asociado con complicaciones del tercer trimestre del embarazo, como trastornos hipertensivos, crecimiento intrauterino retardado y parto prematuro. Sin embargo, la mayoría de los casos no se deben a enfermedades fetales o maternas y acaban por dar lugar a un recién nacido sano. En muchos estudios se ha demostrado que las mujeres con concentraciones elevadas de AFP sérica materna tienen un mayor riesgo de complicaciones, como aborto espontáneo, lactantes pequeños para la edad gestacional, trastornos hipertensivos asociados a la gestación y parto prematuro. La magnitud del riesgo se incrementa con los valores crecientes de concentración sérica materna, desde un riesgo del 19% para valores de 2,5-2,9 MdM al 67% con una AFP sérica materna mayor de 6 MdM89. En casos de un aumento inexplicado de AFP sérica materna, una mayor transferencia transplacentaria es responsable del valor elevado. Esta mayor transferencia se produce con varias anomalías placentarias, que acaban por provocar complicaciones perinatales. También se han descrito anomalías como la placenta acreta, increta y percreta con elevación de la AFP90, y en estas pacientes se ha descrito igualmente que las anomalías uterinas son 22 veces más frecuentes91. Debido a que existe un gradiente de concentración muy elevado entre las concentraciones fetales y maternas de AFP, incluso un ligero compromiso de la integridad uteroplacentaria permitirá detectar un incremento del transporte AFP a través de la placenta. Otros marcadores y combinaciones de marcadores bioquímicos también se han estudiado con respecto a una evolución adversa en la fase final del embarazo. La elevación de la hCG en concreto se ha asociado con un mayor riesgo de crecimiento intrauterino retardado, hipertensión/preeclampsia, malformaciones fetales, anomalías cromosómicas y evolución adversa perinatal. Al igual que con la AFP sérica materna, los mayores niveles de hCG se asocian con el mayor riesgo de una mala evolución92. Tanto los embarazos únicos como los gemelares en los que hay una concentración elevada de hCG y de AFP se han asociado con una evolución obstétrica adversa93-95. Recientemente se ha completado el ensayo clínico FASTER, un gran estudio prospectivo de la detección selectiva bioquímica para las anomalías cromosómicas que incluía datos exhaustivos sobre la evolución del embarazo. Este estudio, llevado a cabo con 38.000 mujeres, ha identificado numerosas asociaciones entre marcadores séricos y resultados adversos. Se ha observado un

GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO PRENATAL

47

riesgo relativamente bajo, pero a menudo significativo de tener una complicación obstétrica si una paciente tenía anomalías en un único marcador. Sin embargo, el riesgo de tener un resultado adverso se incrementaba de forma significativa si la paciente tenía anomalías en dos o más marcadores96. En otro estudio se han comparado los riesgos de tener un resultado adverso en mujeres con una elevación inexplicada de hCG o AFP, y si estos riesgos varían con el estado de riesgo previo a la gestación (complicaciones médicas u obstétricas previas). Los investigadores de este estudio encontraron que la presencia de anomalías en la detección selectiva sérica se asociaba de forma independiente con la preeclampsia, el crecimiento intrauterino retardado, la muerte fetal y el embarazo prematuro tanto en mujeres de alto como de bajo riesgo97. En las pacientes con crecimiento intrauterino retardado (CIR), las que ya tenían una hCG elevada o una disminución del E3nc se asociaban a un mayor riesgo de un resultado adverso en comparación con las que tenían CIR y normalidad de los marcadores98. Sin embargo, el tratamiento óptimo de las pacientes con una detección selectiva bioquímica anómala inexplicada sigue siendo controvertido. De forma global, muchos expertos han concluido que, aparte del incremento en 6-7 veces cuando tanto la AFP como la hCG están elevadas, la utilidad clínica de las diferencias en un marcador son probablemente bajas99.

Concentraciones bajas de estriol Las mujeres con concentraciones bajas de estriol (