Enfermidades Ortopedicas específicas Ombro - Cleber Pimenta - NASSAU

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ENFERMIDADES ORTOPÉDICAS ESPECÍFICAS DO OMBRO Prof. Ms. Cleber Pimenta

ANATOMIA

MORFOLOGIA ACROMIAL

ARTICULAÇÕES DO OMBRO • ESTERNO-CLAVICULAR

• ACRÔMIO-CLAVICULAR • GLENOUMERAL • ESCÁPULO–TORÁCICA • SUBACROMIAL

AMPLITUDES • 0º - 80º = GLENOUMERAL • 80º - 120º = ACRÔMIO - CLAVICULAR • 120º - 180º = ESTERNOCLAVICULAR, ESCAPULOTORÁCICA, 1ª COSTELA

OMBRO DOLOROSO • 3° queixa do sistema músculo-esquelético • Prevalência: de 15% a 25% dos pacientes que procuram clínicas ortopédicas e de fisioterapia • Causas: Bursites subdeltoideana ou subacromial com ou sem depósito calcário Ruptura do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou longa porção do bíceps Tendinites Miofibrosites e aderência Artrites e Artroses Luxação ou Fratura Irritação por osteófitos

Disfunções mais comuns do ombro em função da idade Idade

Problemas

15 – 35 anos

Tendinites e bursites Síndrome do Impacto ( Estágio I ) Luxações / subluxações / estiramentos

35 – 50 anos

Tendinites e bursites Síndrome do Impacto ( Estágio II ) Ombro congelado / Tendinite calcífica

Mais de 50 anos

Síndrome do Impacto ( Estágio II ou III ) Osteoartrite das articulações acrômio-clavicular e esterno-clavicular Ombro congelado

AFECÇÕES COMUNS DO OMBRO •

BURSITE

• Subdeltoidiana ou Subacromial • Causas: · Atividade excessiva; · Hiperabdução prolongada

• TENDINITES • Tendinite ou Tendinopatia do supraespinhoso

• TENDINITE CALCIFICADA DO OMBRO • Depósito de cálcio nos tendões: supraespinhoso • Dor e restrição aos movimentos • Diagnóstico clínico-radiológico

SÍNDROME DO IMPACTO • Afecção mais frequente da cintura escapular • Caracteriza por um conjunto de sinais e sintomas causado pelo impacto realizado entre estruturas duras e estruturas moles, ou seja, acrômio, ligamento córaco-acromial, articulação acrômioclavicular e processo coracóide contra as estruturas subjacentes: bursa subaromial, tendão bíceps braquial, e tendões do manguito rotador

Síndrome do Impacto • Epidemiologia • Pode acometer ambos os lados com prevalência em indivíduos com idade entre 40 a 50 anos. • O uso excessivo do membro em flexão anterior ou abdução predispõe o impacto, então fica evidente a possibilidade de acometimento de indivíduos jovens, mesmo com idade inferior a 20 anos. • Outro aspecto relevante para a incidência da patologia é sua relação com algumas atividades de trabalho, sendo comuns em trabalhadores que exercem funções com o membro superior em elevação por longos períodos.

CLASSIFICAÇÃO DE NEER • FASE I: Pcts jovens por excesso de uso do membro superior no esporte ou no trabalho. Dor aguda e início súbito, com edema e hemorragia reversível do tendão, de tto conservador; • FASE II: Ptcs com idade entre 25 e 45 anos. Dor crônica e resposta favorável ao tto conservador, em 70% dos casos, e subdividida em fases IIA, sem ruptura de tendão, e IIB, com ruptura parcial; • FASE III: Ocorre geralmente em pacientes de 45 a 50 anos. Ruptura completa de um ou mais tendões, requerendo tratamento cirúrgico.

SÍNDROME DO IMPACTO FISIOPATOGENIA

TRAUMA

ATRITO (DEGENERAÇÃO)

HIPOVASCULARI ZAÇÃO IMPACTO SUBACROMIAL

QUADRO CLÍNICO • DOR ▫ Proporcional ao grau de inflamação e não ao tamanho da ruptura do MR; ▫ Piora à noite → estiramento de partes moles ao lado do corpo e o deitar sobre o ombro; ▫ Pode ser espontânea e aumentar ao movimento → elevação e Rot Int do MS, entre 70 e 120 graus. A dor diminui após os 120 graus de elevação; ▫ Presente em todas as fases  + intensa quando MR íntegro ou ruptura parcial.

• Capsulite adesiva: ocorre em 14% dos casos, devido a inflamação e imobilidade do membro

QUADRO CLÍNICO • DOR ▫ Testes clínicos:     

Teste de impacto de Neer; Teste de Patte; Teste de Jobe; Teste de Hawkins-Kennedy; Teste de Yocum.

• CREPITAÇÃO ▫ Ruptura da bursa subacromial acompanhada ou não a ruptura parcial ou total MR; ▫ Presente nas fases II e III; ▫ Palpado ou ouvido.

TRATAMENTO CONSERVADOR • Indicado para lesões nas fases I e inicial da II; • Dividido em três fases básicas: TRATAMENTO CONSERVADOR

Alívio da dor

Estiramento capsular

Reforço muscular

TRATAMENTO CONSERVADOR • ALÍVIO DA DOR ▫ Uso de AINEs e analgésicos; ▫ Substituição da atividade que utilizam membro superior acima de 90º; ▫ Suspensão de atividades repetitivas; ▫ Repouso eventual em tipóia; ▫ CRIOTERAPIA DOMICILIAR (fase aguda); ▫ FISIOTERAPIA; ▫ Infiltração.

RUPTURA PARCIAL DO SUPRAESPINHOSO

QUADRO CLÍNICO • FORÇA MUSCULAR

▫ Força de abdução + RE geralmente ↓↓; ▫ Teste BILATERAL acompanhado de dor; ▫ Na fase III → hipotrofia importante de SE e IE.

• SINAL DE QUEDA DO BRAÇO ▫ Ocorre nas lesões maçiças e em menos de 10% casos;

• CONTRATURA (Capsulite Adesiva) ▫ 14% casos; ▫ Devido a inflamação e imobilidade determinada pela dor.

TRATAMENTO CIRÚRGICO • ACROMIOPLASTIA: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫

Descompressão do impacto; Exposição adequada do MR para reparação; Preservar origem do deltóide.; Ressecção do ligamento coracoacromial; Bursectomia.

Técnica Cirúrgica Mini-incisão MINI-INCISÃO 3-4CM

DIVULSÃO DO DELTÓIDE NA RAFE

Técnica Cirúrgica Mini-incisão AVALIA-SE A CLB TENODESE NA GOTEIRA SE LESÃO

Técnica Cirúrgica Mini-incisão REPARO DO TENDÃO ROMPIDO

AVALIA-SE A REPARABILIDADE E O MELHOR FECHAMENTO

Técnica Cirúrgica : Mini-incisão SUTURA DA LESÃO COM PONTOS TRANSÓSSEOS

2,0cm DO DELTÓIDE ANTERIOR É REINSERIDO COM 2 PONTOS TRANSÓSSEOS NO ACRÔMIO

LESÃO DO MANGUITO ROTADOR • Lesão do grupo muscular: subescapular, supraespinhoso, infraespinhoso e redondo menor •

Responsáveis pela estabilização, força e mobilidade do ombro

• Pode ocorrer em qualquer idade • Dor no ombro relacionada aos movimentos repetidos de elevação • Limitação dos movimentos e crepitação • Perda da força

SINAIS E SINTOMAS Fases evolutivas: • Fase 1 - edema e hemorragia • Fase 2 - fibrose e tendinite • Fase 3 - ruptura do tendão

CAUSAS DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR • Hipovascularização • Idade • Doenças  Artrite reumatóide  Diabetes  Gota

• Relacionados à síndrome do impacto •  do espaço sub-acromial • Atrito mecânico • Compressão crônica

CAUSAS DAS LESÕES DO MANGUITO ROTADOR • Atividades atléticas • Arremesso • Elevação MMSS • Lesões gleno-umerais • Lesões da escápula • Elevação da cabeça umeral •  do espaço sub-acromial • Uso extremo • Fase de desaceleração brusca • Traumas repetidos

Ruptura do manguito rotador

INSTABILIDADE GLENOUMERAL • LUXAÇÃO ▫ Perda da relação anatômica entre cabeça do úmero e a glenóide.

• SUBLUXAÇÃO ▫ Perda parcial ou momentânea do contato articular.

• INSTABILIDADE ARTICULAR ▫ Movimento de deslizamento do úmero sobre a glenóide e retorno de forma espontânea a posição anatômica SEM APLICAÇÃO DE FORÇA EXTERNA.

INSTABILIDADE GLENOUMERAL • TRAUMÁTICA ▫ Causada por força violenta (trauma direto, queda, etc) sobre articulação escápuloumeral; ▫ Sem lesão prévia; ▫ Ocorre ruptura e desinserção do labrum, ligamesntos glenoumerais e cápsula LESÃO DE BANKART.

INSTABILIDADE GLENOUMERAL • ATRAUMÁTICA ▫ Episódios repetidos de subluxações sem trauma prévio; ▫ Todo conjunto articular HIPERMÓVEL gera um movimento excessivo de translação; ▫ Subluxações podem ser:  Anterior;  Posterior;  Inferior.

▫ Hipermobilidade de outras articulações podem estar presentes.

INSTABILIDADE GLENOUMERAL • RECIDIVANTE ▫ Ocorre em 80% dos casos de luxação traumática; ▫ Caracteriza-se por novas luxações que ocorrem por traumas de menor intensidade; ▫ Depende de:  Idade;  Intensidade do trauma inicial;  Tipo e tempo de duração da imobilização;  Reabilitação funcional.

ANATOMIA FUNCIONAL • Articulação escápuloumeral: + instável do corpo humano; ▫ Pequeno contato entre glenóide (rasa e muito pequena) e cabeça do úmero (superfície articular 3 x maior que a glenóide).

• LABRUM ▫ Estrutura cartilaginosa com função de ↑ concavidade da glenóide ganhando maior estabilidade glenoumeral.

• Movimento do ombro em 360º exige estabilidade passiva e ativa.

ANATOMIA FUNCIONAL • ESTABILIDADE PASSIVA ▫ Labrum; ▫ Cápsula articular; ▫ Ligamentos glenoumerais:  Superior;  Médio;  Inferior.

▫ Ligamento coracoacromial; ▫ Ligamento coracoumeral; ▫ Pressão Negativa: traciona cabeça do úmero contra a glenóide.

ANATOMIA FUNCIONAL • ESTABILIDADE ATIVA ▫ ▫ ▫ ▫ ▫

Manguito rotador; Cabeça longa do bíceps; Deltóide; Peitoral maior; Trapézio.

EPIDEMIOLOGIA • + frequente entre todas as luxações; • Luxação traumática glenoumeral anterior ocorre em 1,5 a 2% da população geral e 7 % em atletas.

CLASSIFICAÇÃO • ANTERIOR ▫ 85% casos; ▫ Vários tipos:    

Subcoracóide - + comum; Subglenóide; Subclavicular; Intratorácico.

▫ Trauma direto e violento no sentido pósteroanterior sobre o ombro; ▫ Queda ao solo com movimento rotacional com membro em abdução e RE;

CLASSIFICAÇÃO • POSTERIOR ▫ Rara; ▫ Ocorre em quadros de descargas elétrica ou crises epilépticas contração dos rotadores externos com maior intensidade; ▫ Também por trauma direto de direção ânteroposterior; ▫ Ruptura da cápsula posterior; ▫ Lesões de diagnóstico tardio clínica precária; ▫ Paciente consegue realizar alguns movimento com o ombro.

CLASSIFICAÇÃO • INFERIOR ▫ Produzida por força violenta com braço em abdução máxima; ▫ Diagnóstico facilitado pela posição adotada pelo paciente segurando o braço em posição elevada.

• SUPERIOR ▫ Tipo raro de luxação; ▫ Necessário que ocorra também fratura do acrômio e possível lesão de MR; ▫ Efeito gravitacional do peso do braço produz redução da luxação.

DIAGNÓSTICO • Informações específicas: ▫ Mecanismo da lesão inicial  Traumático, atraumático, voluntário, etc.

▫ Posição do braço deslocado  Abdução e RE → luxação anterior;  Adução e RI → luxação posterior;  Abdução acima de 100º → luxação inferior;

▫ ▫ ▫ ▫

Mecanismo de recorrência; Tipo e duração da imobilização durante luxação inicial; Sinais e sintomas de lesão nervosa; Extensão das limitações físicas do paciente.

EXAME FÍSICO • Sinal de Dragona ▫ Ausência da cabeça do úmero no seu local anatômico;

• Proeminência do acrômio e um “vazio” anatômico logo abaixo; • Exame vascular ▫ Palpação da artéria radial; ▫ Teste de Allen indispensável !!

• Exame neurológico ▫ Pesquisa de sensibilidade e motricidade dos nervos axilar, musculocutâneo, radial, mediano e ulnar

EXAME FÍSICO • Testes clínicos: ▫ Teste de Apreensão para deslocamento;

EXAME FÍSICO • Testes clínicos: ▫ Teste de gaveta anterior;

EXAME FÍSICO • Testes clínicos: ▫ Teste de gaveta posterior;

EXAME FÍSICO • Testes clínicos: ▫ Teste de Fukuda

LESÕES ASSOCIADAS • LESÃO DE BANKART ▫ Desinserção da porção anterior da cápsula articular anterior e do labrum no rebordo da glenóide; ▫ Ocorre na luxação escápuloumeral anterior; ▫ Presente em 85% casos de luxações recidivantes; ▫ LESÃO DE BANKART INVERTIDA  Desinserção do labrum e/ou cápsula articular no rebordo posterior da glenóide;  Ocorre nas luxações traumáticas posteriores.

LESÕES ASSOCIADAS • LESÃO DE HILL - SACHS ▫ Afundamento do osso cortical no rebordo súperolateral da cabeça do úmero; ▫ Impactação da cabeça do úmero contra a glenóide anterior nas luxações anteriores; ▫ LESÃO DE HILL-SACHS INVERTIDA  Na porção anterior da cabeça do úmero por luxação posterior do ombro.

Lesão SLAP • Lesão do labrum (fibrocartilagem que envolve a glenóide) na sua porção superior • Labrum: estrutura estabilizadora onde insere ligamentos e o tendão longo do bíceps. • Difícil de diagnosticar e às vezes só e visto na artroscopia • Causa: queda ou atividades repetitivas ou sobrecarga • Diagnóstico diferencial: bursite e manguito rotador

SLAP LESION

TRATAMENTO • • • • •

Analgésicos antiinflamatórios Evitar movimentos e atividades Imobilizadores Infiltração Cirúrgico: aberta ou artroscópica – acromioplastia, retirada de osteófitos, sutura manguito, debridamento da lesão e bursectomia

LESÕES ASSOCIADAS • LESÃO SLAP ▫ Lesão posterior ou anterior do labrum; ▫ Desinserção do rebordo superior do labrum local de inserção do cabo longo do bíceps; ▫ Associada a graus variáveis de instabilidade do ombro e ao uso excessivo do membro superior, especialmente no esporte; ▫ Quatro graus da lesão; ▫ Teste de O’Brien +; ▫ RMN é necessária.

LESÕES ASSOCIADAS • FRATURA ▫ 10% casos; ▫ Pode se localizar:  Rebordo anterior da glenóide;  Rebordo posterior da glenóide;  Grande tuberosidade da cabeça do úmero.

• LESÕES DO MR • LESÕES NEUROVASCULARES

TRATAMENTO • Tratamento das luxações anteriores e posteriores casos de emergência; • Reduções incruentas; • Realizadas no próprio local ou hospital; • Facilitada se houver história de instabilidade associada; • Dificuldada em pacientes com primeiro episódio sem instabilidade pode requerer anestesia;

TRATAMENTO • Manobras de redução: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫

Tração e contratração; Tração e contratração lateral; Método de Stimson; Método de Milch; Método de Hipócrates; Método de Kocher.

TEMPO DE IMOBILIZAÇÃO • Em geral → tipóia, velpeau ou outro tipo que permita cicatrização; • Nas crianças e adultos → duas ou três semanas; Nos idosos → sem imobilização. Só se tiver dor. • Após imobilização FISIOTERAPIA.

TRATAMENTO CIRÚRGICO • A cirurgia aberta é considerada um procedimento de sucesso para o tratamento de pacientes que desenvolvem instabilidade recorrente; • A técnica cirúrgica empregada deve levar em consideração: ▫ ▫ ▫ ▫

História do paciente; Exame sob anestesia; Anatomia cirúrgica e; Avaliação da lesão capsular.