epidemiologia e saúde pública - unidade I

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UNIDADE I Epidemiologia e Saúde Pública Prof. Flavio Buratti

Epidemiologia – Base Histórica  A Epidemiologia é considerada a ciência básica da saúde coletiva.  Podemos definir Epidemiologia como a abordagem dos fenômenos da saúde-doença: a) por meio de quantificação, usando o cálculo matemático e técnicas de amostragem e de análise; b) fontes de dados e de informação válidas para o conhecimento sintético e totalizante das situações de saúde das populações humanas.  Classificações como Epidemiologia “clínica”, Epidemiologia “social”, Epidemiologia “crítica” indicam a existência de compreensões diversas em relação à própria identidade científica desta área.

Evolução da Epidemiologia até o século XIX Hipócrates  Médico grego que viveu há cerca de 2.500 anos, dominou o pensamento médico da sua época e dos séculos seguintes.  As doenças para ele eram produto da relação complexa entre a constituição do indivíduo e o ambiente que o cerca. Fonte: http://drjosiascavalcante.com.br/ site/historia/hipocrates-o-sabio/

 Hipócrates, o pai da Medicina, é considerado por alguns o pai da Epidemiologia ou o primeiro epidemiologista.

Evolução da Epidemiologia até o século XIX  Ainda que possa concorrer para ações de caráter individual, a inferência epidemiológica refere-se substantivamente a coletivos, a grupos de indivíduos.  Cada fenômeno epidemiológico tem seu significado.  Sua caracterização não procede de mecanismos dedutivos abstratos, mas é configurada a partir de construídos, isto é, de conhecimentos acumulados. Consenso atual – importância dos determinantes sociais de saúde:  condições de vida e trabalho dos indivíduos e de grupos da população, relacionadas com sua situação de saúde;  esse consenso foi sendo construído ao longo da história.

Teoria Miasmática Até a metade do século XIX predominava a teoria miasmática:  a origem das doenças situava-se na má qualidade do ar, proveniente de decomposições de animais e plantas;  os miasmas passariam do doente para os indivíduos suscetíveis, o que explicaria a origem das epidemias das doenças contagiosas.

Teoria Miasmática  Ainda hoje o sobrenatural e os miasmas são utilizados por leigos como explicações para as doenças, levando a numerosas práticas místicas em que avultam as danças e o uso de amuletos para afastar danos à saúde.

Fonte: http://www.mexidodeideias.com.br

John Graunt – Estatística Vital (1620-1674)  Somente há cerca de três séculos alguns pioneiros iniciaram tal tipo de abordagem mediante a utilização de dados de mortalidade (John Graunt é considerado o pai da demografia ou das estatísticas vitais).  Publicou um tratado sobre as tabelas mortuárias de Londres, no qual analisou a mortalidade por sexo e região, ele selecionou determinadas causas, como prematuridade e raquitismo para estimar a proporção de crianças nascidas vivas e que morriam antes dos seis anos de idade.

Fonte: https://www.azquotes.com/author/28099John_Graunt

Pierre Louis (1787–1872)  Entre as suas obras encontram-se estudos sobre a tuberculose e sobre a febre tifoide.  Sua maior contribuição foi haver introduzido e divulgado o método estatístico, utilizando-o na investigação clínica das doenças.  Ao analisar as internações hospitalares em Paris e a letalidade da pneumonia.  Associado ao tratamento por sangria, revelou que a conduta era muito Fonte: https://en.w mais perigosa do que benéfica ikipedia.org /wiki/Pierre para os pacientes. _Charles_ Alexandre_ Louis

Louis Villermé (1782–1863), William Farr (1807–1883), John Snow (1813–1858)  Louis Villermé (1782–1863) investigou a pobreza, as condições de trabalho e a repercussão dessas circunstâncias sobre a saúde da população, realçando as estreitas relações entre situação socioeconômica e mortalidade.  William Farr: entre as suas contribuições, destacam-se uma classificação de doenças e a produção de informações epidemiológicas sistemáticas, usadas para subsidiar o planejamento das ações de prevenção e controle.  John Snow: conduziu numerosas investigações para esclarecer a origem das epidemias de cólera em Londres no período de 1849–1854. Foi assim que conseguiu incriminar o consumo de água poluída como responsável e traçar os princípios de prevenção e controle de novos surtos, válidos ainda hoje.

Louis Pasteur (1822–1895) e Robert Koch (1843-1910)  Considerado o pai da Bacteriologia, foi uma das figuras mais importantes da ciência no século XIX.  Foi ele quem registrou as bases biológicas para o estudo das doenças infecciosas.  Pasteur foi a figura central da microbiologia, pois identificou e isolou numerosas bactérias, além de fazer trabalhos pioneiros de imunologia.  Os trabalhos de Pasteur, seguidos pelos de Robert Koch criaram a impressão de que as doenças poderiam ser explicadas por uma única causa, o agente etiológico, o que passou para a história como a Teoria dos Germes.  As pesquisas em Epidemiologia passaram a ter um forte componente laboratorial, pois parecia evidente que a busca de agentes para explicar as doenças substituía, com vantagens, a Teoria dos Miasmas.

Ecologia  O conhecimento sobre a transmissão das doenças fez com que a teoria centrada nos germes cedesse lugar a estudos sobre agente, hospedeiro e meio ambiente, baseada na multicausalidade.  A saúde passa a ser mais compreendida e entendida como uma resposta adaptativa do homem ao meio ambiente que o circunda, e a doença como um desequilíbrio desta adaptação, resultante de complexa interação de múltiplos fatores.

Ecologia Idade, sexo, raça, hábitos, costumes etc.

Ambiente

Idade, sexo, raça, hábitos, costumes etc.

Agente

Hospedeiro

Idade, sexo, raça, hábitos, costumes etc.

Fonte: Adaptado de: http://3.bp.blogspot.com/-BXfvWtadc3s/Tq3aq4te8I/AAAAAAAAAaA/JFQqAcSHPHU/s1600/Figura-2-Modelo-multicausal-a-triade-ecologica_ts_045.gif

Situação atual Epidemiologia clínica  É o retorno da Epidemiologia ao ambiente estritamente clínico, de modo a verificar as circunstâncias que possibilitam o aparecimento da doença. Utiliza-se da Epidemiologia e Estatística, de modo a trazer maior rigor científico à prática da Medicina. Epidemiologia social  Estudo da determinação social da doença. O seu intuito é o de procurar melhor entender a situação de saúde da população, em especial nas regiões subdesenvolvidas – ou dos segmentos desfavorecidos da população.

História natural da doença  É o nome dado ao conjunto de processos interativos, compreendendo as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento.

História natural da doença História natural de qualquer processo mórbido no homem Fatores endógenos  Herança genética  Anatomia e fisiologia do organismo humano  Estilo de vida

Período de pré-patogênese Interação de:

Fatores exógenos  Determinantes biológicos  Determinantes físico-químicos

Agente

Hospedeiro

Ambiente

Ambiente social:  Determinantes socioculturais Promoção de saúde

Proteção específica

Prevenção primária

Adaptado de: https://slideplayer.com.br/slide/12456267

Período de patogênese Horizonte clínico Doença precoce discernível Patogênese precoce

Doença avançada

Recuperação Estado crônico Morte Desenlace

Interação Hospedeiro – Estímulo

Diagnóstico precoce e tratamento imediato

Limitação da invalidez

Prevenção secundária

Reabilitação Prevenção terciária

Variações na ocorrência de doenças no espaço e no tempo Variações no Espaço  Comparações entre continentes, entre partes de um continente, entre países, entre regiões de um mesmo país, entre localidades ou partes de uma localidade podem apresentar valores diferentes para os coeficientes estudados. Variações no Tempo  Distribuindo os casos observados durante o ano pelos meses em que ocorrem ou pelas semanas epidemiológicas, verificamos, muitas vezes, que essa distribuição não é uniforme no decurso do ano, apresentando variações que acompanham a sequência de estações, maiores do que as oscilações casuais que poderiam ser esperadas.

Interatividade Um processo de imunização como pela utilização da vacina do sarampo pode ser entendido como: a) Um mecanismo de proteção específica de prevenção primária. b) Um mecanismo de promoção de saúde de prevenção secundária. c) Uma estratégia de diagnóstico e tratamento precoce e um mecanismo de prevenção secundária. d) Uma estratégia de limitação de dano e um mecanismo de prevenção terciária. e) Um processo de reabilitação e um mecanismo de prevenção terciária.

Resposta Um processo de imunização como pela utilização da vacina do sarampo pode ser entendido como: a) Um mecanismo de proteção específica de prevenção primária. b) Um mecanismo de promoção de saúde de prevenção secundária. c) Uma estratégia de diagnóstico e tratamento precoce e um mecanismo de prevenção secundária. d) Uma estratégia de limitação de dano e um mecanismo de prevenção terciária. e) Um processo de reabilitação e um mecanismo de prevenção terciária.

Medidas de frequência de doença  As medidas de frequência são definidas a partir de dois conceitos epidemiológicos fundamentais,  denominados de prevalência e incidência.  Prevalência define um número de casos existentes de uma doença em um dado momento.

Medidas de frequência de doença Há dois tipos de prevalência:  Prevalência ponto – medida em cada pessoa no momento do estudo, embora não necessariamente no mesmo momento para todas as pessoas na população definida.  Prevalência período – refere-se aos casos presentes em qualquer momento durante um período específico de tempo.

Medidas de frequência de doença  Incidência mostra a frequência com que surgem novos casos de uma doença em um intervalo de tempo (outras medidas como as de mortalidade, letalidade e sobrevida podem ser entendidas como variações do conceito de incidência).

Medidas de frequência de doença

50

Feminino

Masculino

Razão de sexo

30,0

45 40

35

25,0 20,0

30 25

15,0

20

15 10

10,0 5,0

5 0

1980 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Ano de diagnóstico

0,0

Razão de sexo

Fonte: Adaptado de: www.iesc.ufrj.br/cursos/epigrad/int. ../gabarito_Exerc_complem_2011_ final.pdf

Coef. Incidência (por 100.000 hab.)

Coeficiente de incidência de AIDS segundo sexo, razão de sexo e ano de diagnóstico, estado de São Paulo, 1980 a 1999

Amostragem  Dificilmente conseguimos estudar todas as pessoas que têm ou podem desenvolver a condição de interesse – AMOSTRA (isso traz uma questão: a amostra representa a população?). Há dois modos de se obter uma amostra representativa: Amostragem aleatória simples:  cada indivíduo da população tem igual probabilidade de ser selecionado. Amostragem probabilística:  cada pessoa tem uma probabilidade conhecida, (não necessariamente igual) de ser selecionada.

Amostragem

População Amostra

Tamanho da amostra Fonte: Adaptado de: https://www.questionpro.com/blog/pt-br/amostragem-sistematica-simples-e-facil/

Relação entre incidência, prevalência e duração da doença A relação entre incidência, prevalência e duração da doença, em uma situação estável, isto é, quando nenhuma das variáveis muda muito ao longo do tempo, é estimada pela expressão: Prevalência = Incidência X Duração média da doença. Caso ocorram mudanças nas variáveis:

P=

Número de indivíduos afetados em um determinado momento Total de indivíduos estudados

Relação entre incidência, prevalência e duração da doença  Incidência, número de novos eventos ou de casos novos em uma população de indivíduos em risco durante um determinado período de tempo – IC (incidência cumulativa), probabilidade de um indivíduo desenvolver a doença durante um período específico de tempo pode ser chamada de RISCO.

Relação entre incidência, prevalência e duração da doença 





Como pode ser visto na Figura 1, no dia 1º de janeiro de 1997, cinco pacientes de uma clínica hipotética (casos 1, 4, 6, 8 e 9) têm a doença X. Portanto, a prevalência da doença X nessa população em 1º de janeiro de 1997 é 5/100 = 0,05. Esta quantidade também pode ser expressa em percentual, 5% ou em outra base numérica, como 50 por 1.000, 500 por 10.000 etc. Durante o período de 1º janeiro a 31 de dezembro de 1997 ocorreram 5 novos casos (casos 2, 3, 5, 7 e 10) nessa clínica. Devido ao fato de que entre os 100 pacientes da clínica 5 já haviam desenvolvido a doença X no início do estudo (casos 1, 4, 6, 8 e 9), somente 95 estavam em risco de desenvolver a doença durante 1997. Assim, a incidência cumulativa da doença X em 1997 nessa clínica deve ser calculada como sendo 5/95 = 0,053 ou 5,3% por ano.

Ic =

Número de casos novos detectados durante um determinado período de tempo Total de indivíduos em risco no início do período

CASO 1 [...................................] CASO 2 [.............................] CASO 3 [..........................] CASO 4 [.......................................................................................] CASO 5 [..........................] CASO 6 [..........................]

CASO 7 [..................................................]

CASO 8 [.......................................................................................] CASO 9 [............................] CASO 10 [............................]

1º de Janeiro de 1997

31 de Dezembro de 1997

Diminuem

Aumentam

Relação entre incidência, prevalência e duração da doença

Fonte: https://pt.slideshare.net/RicardoAlexandre3/aula-4medidas-de-frequencia-de-uma-doenca

Interatividade  O Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC) da UFRJ desenvolveu um projeto de pesquisa cujo objetivo era avaliar os impactos do Programa de Despoluição da Baía de Guanabara sobre as condições de saúde e a qualidade de vida das populações envolvidas. Como parte deste projeto, foi realizado, em 1996, um estudo piloto no qual buscou-se identificar, ao longo de três meses, as proporções de indivíduos entre 1 e 59 anos de idade infectados pelo vírus da hepatite A (VHA), em três populações distintas, segundo as condições de saneamento, residentes no distrito de Campos Elyseos, município de Duque de Caxias (DC) e na Ilha do Governador, município do Rio de Janeiro (RJ).

Interatividade  Os resultados deste estudo são apresentados a seguir.

Número de indivíduos infectados pelo VHA e tamanho das amostras segundo a área de estudo Área

Infectados

Tamanho da amostra

DC setor 112

138

349

DC setor 111

92

362

RJ colônia Z-10

79

386

O valor de prevalência para a infecção pelo VHA nas regiões DC e RJ são, respectivamente: a) 2,52% e 4,88% b) 39,54% e 20,47% c) 28,01% e 51,35%

Fonte: Adaptado de: www.iesc.ufrj.br/cursos/epigrad/int.../gab arito_Exerc_complem_2011_final.pdf

d) 39,54% e 51,35% e) 20,47% e 4,88%

Resposta  Os resultados deste estudo são apresentados a seguir.

Número de indivíduos infectados pelo VHA e tamanho das amostras segundo a área de estudo Área

Infectados

Tamanho da amostra

DC setor 112

138

349

DC setor 111

92

362

RJ colônia Z-10

79

386

O valor de prevalência para a infecção pelo VHA nas regiões DC e RJ são, respectivamente: a) 2,52% e 4,88% b) 39,54% e 20,47% c) 28,01% e 51,35%

Fonte: Adaptado de: www.iesc.ufrj.br/cursos/epigrad/int.../gab arito_Exerc_complem_2011_final.pdf

d) 39,54% e 51,35% e) 20,47% e 4,88%

Sistemas de informação em saúde A difusão da tecnologia no Brasil tornou possível:  Acesso ágil a bases de dados com informações variadas e desagregadas sobre registros de nascidos vivos, mortalidade, doenças de notificação, internações hospitalares, entre outras.  Dados podem ser analisados isoladamente ou relacionados, representam fontes importantes que podem ser empregadas rotineiramente na pesquisa científica no campo da saúde pública.

Fonte: https://pt.pngtree.com/freepn g/online-data_3480070.html

Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM)  Na década de 1970, o Ministério da Saúde (MS) promoveu em Brasília reunião com o objetivo de implantar um Sistema de Vigilância Epidemiológica em nível nacional.  Foi também aprovado o modelo único de Declaração de Óbito (DO) e definidos fluxo e periodicidade dos dados a serem computados.  Em 1999 foi implantado um novo software do SIM, SIM para Windows, o novo sistema desenvolvido pelo Datasus facilita o processo, minimizando as inconsistências nas bases de dados.

Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM)

Fonte: http://svs.aids.gov.br/dantps/cgiae /sim/iris/instrutivo-instalacaoNAO-codificadora.pdf

Sistemas de Informações sobre Mortalidade (SIM) Indicadores Entre os indicadores mais difundidos e mais frequentemente elaborados com dados do SIM, combinados ou não com dados populacionais, destacam-se:  mortalidade proporcional por causas;  mortalidade proporcional por faixa etária;  taxa ou coeficiente de mortalidade geral;  taxa ou coeficiente de mortalidade por causas e/ou idade específicas;  taxa ou coeficiente de mortalidade infantil;  taxa ou coeficiente de mortalidade materna.

Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos – Sinasc  Em 1989 foi realizado o Seminário Nacional sobre Informações, quando foram estabelecidas as bases normativas e operacionais para um Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, tendo em vista a importância dessas informações para a construção de indicadores epidemiológicos.  O objetivo do Sinasc é reunir informações epidemiológicas referentes aos nascidos vivos em todo o território nacional, tendo como população-alvo toda a população brasileira; sua abrangência geográfica é nacional, com detalhamento no nível estadual e municipal (BRASIL, 2015).

Sistema de Informações Sobre Nascidos Vivos – Sinasc Indicadores: Entre os indicadores mais difundidos e mais frequentemente elaborados com dados do Sinasc, combinados ou não com dados populacionais, destacam-se: a) taxa bruta de fecundidade; b) taxa bruta de natalidade; c) taxa ou coeficiente de mortalidade infantil; d) taxa ou coeficiente de mortalidade materna; e) proporção de mães adolescentes; f) proporção de partos cesáreos.

Classificação internacional de doenças  O uso internacional de uma classificação de doenças para codificar diagnósticos e construir estatísticas permite que se façam comparações entre áreas diferentes, inclusive entre vários países.  A classificação deve ser abrangente para conter todos os diagnósticos possíveis e satisfazer os locais onde a tecnologia e a atenção médica são bastante desenvolvidas, como também locais sem essas características e onde os diagnósticos, algumas vezes, ainda são expressos como sintomas ou sinais.

Classificação internacional de doenças  Lista CID-10 publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).  Consulta CID-10: são possíveis três formas de consultas à lista CID-10: em formato Help para Windows, em formato HTML (pelo navegador da internet) e por um programa de pesquisa por termos – Pesqcid.

Epidemiologia hospitalar  O objetivo da vigilância epidemiológica hospitalar é detectar e investigar doenças de notificação compulsória atendidas em hospital.  A rede proposta na portaria contemplou 190 Núcleos Hospitalares de Epidemiologia (NHE) em hospitais de referência no Brasil. Para habilitação e para recebimento de recursos financeiros do FIVEH, os serviços foram categorizados em três níveis:

Epidemiologia hospitalar 1. Nível I  Hospital de referência regional com unidade de emergência e UTI.  Hospital de fronteira internacional com no mínimo 50 leitos.

 Hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino, com no mínimo 100 leitos.

Epidemiologia hospitalar 2. Nível II  Hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino, com no mínimo 100 leitos.  Hospital geral ou pediátrico, universitário ou de ensino, entre 100 e 250 leitos, com unidade de emergência e UTI.  Hospital especializado em Doenças Infecciosas com menos de 100 leitos. 3. Nível III  Hospital especializado em Doenças Infecciosas com mais de 100 leitos.  Hospital geral com mais de 250 leitos, com unidade de emergência e UTI.

Interatividade O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) foi inaugurado no Brasil na década de: a) b) c) d) e)

50 60 70 80 90

Fonte: http://pensamentojovem.comunidades.net/

Resposta O Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) foi inaugurado no Brasil na década de: a) b) c) d) e)

50 60 70 80 90

Fonte: http://pensamentojovem.comunidades.net/

Indicadores de Saúde  Em geral, o termo “indicador” é utilizado para representar ou medir aspectos não sujeitos à observação direta. Os indicadores de saúde:  medem a saúde;  apresentam o risco de adoecer;  apresentam o risco de morrer;  mostram a gravidade ou fatalidade;  mostram os grupos mais atingidos.

Expressão dos resultados  Resultados expressos em frequência absoluta  A forma mais simples de expressar um resultado é através do número absoluto. Exemplo: em um determinado local foram detectados cinco casos de tuberculose durante o ano.

 Mas a apresentação da frequência em números absolutos, por vezes, é suficiente para causar o impacto desejado.

Expressão dos resultados  Resultados expressos em frequência relativa  Coeficiente (ou taxa).  Nos coeficientes, o número de casos é relacionado ao tamanho da população da qual ele procede.

Expressão dos resultados  Estrutura de um coeficiente:  Coeficiente = Número de casos X Constante População sob risco

Constante = 10, 100, 1000, 10 000, 100 000, 1 000 000 etc.; pode ser qualquer múltiplo de 10 que evite muitos decimais e melhor expresse o resultado final

Em que:  No numerador: os casos (de doença, incapacidade, óbito, indivíduos com determinadas características etc).

 No denominador: a população sob risco (de adoecer, de se tornar incapacitada etc.). É o grupo de onde vieram os casos.

Principais indicadores de saúde Mortalidade  O primeiro indicador utilizado em avaliações de saúde coletiva e ainda hoje o mais empregado.  A morte é objetivamente definida, ao contrário da doença, e cada óbito tem de ser registrado. Dados referentes à mortalidade infantil no ano de 2010, comparando o Brasil com outros países, podem ser vistos na figura a seguir:

Principais indicadores de saúde África

78,9

Ásia

39,3

Brasil

21,8

Oceania

21,6

América Latina e Caribe

20,3

Europa

7

América do Norte

5,6 Taxa de mortalidade infantil – 2010 (%) Fonte: Livro-texto.

Principais indicadores de saúde Morbidade  Permite inferir os riscos de adoecer a que as pessoas estão sujeitas. Deve-se avaliar:  Tipo de agravo: há danos à saúde que evoluem com pior prognóstico do que outros.

 Restrição de atividades: muitas avaliações indiretas da gravidade do dano à saúde baseiam-se na incapacidade funcional gerada pelo processo da doença.  Taxa de ataque: é utilizada quando se investiga um surto de uma determinada doença em um local onde há uma população bem definida.

Principais indicadores de saúde Para calcular esta taxa, utiliza-se a seguinte fórmula:

Taxa de ataque = Nº de casos da doença em um local e período x 100 População exposta ao risco

Indicadores demográficos  Os indicadores demográficos permitem aos demógrafos trabalhar os dados recolhidos sobre uma população.  O uso dos indicadores demográficos nos permite conhecer as características de uma determinada população e sua evolução ao longo do tempo no território. (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE).  Indicadores sociais: as condições socioeconômicas estão intimamente relacionadas à saúde, de modo que são usadas como indicadores sanitários indiretos, como é o caso da renda per capita, da distribuição da renda, da taxa de analfabetismo e da proporção de crianças em idade escolar fora da escola.  Indicadores ambientais: o grande desafio consiste em conciliar a preservação ambiental com o aumento da demanda por água, energia elétrica e combustíveis.

Definição de Saúde e Qualidade de Vida  A definição de saúde da Organização Mundial de Saúde – “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente ausência de doença”. Qualidade de vida – conceito é mais abrangente e pressupõe:  existência de saúde,  alimentação,  habitação,  higiene, bem-estar, educação etc.

Definição de Saúde e Qualidade de Vida Está relacionada com cada indivíduo, depende de:     

sexo; comportamento; idade; profissão; padrões culturais e religiosos.

Fonte: http://atividade sparaeducaca ofisica.com/ed ucacao-fisica/

Interatividade Em relação aos indicadores de saúde, podemos afirmar com exceção de: a) b) c) d) e)

Medem a saúde. Apresentam o risco de adoecer. Apresentam o risco de morrer. Mostram a gravidade ou fatalidade. Mostram os grupos mais atingidos à exceção das minorias étnicas.

Fonte: http://pensamentojovem.comunidades.net/

Resposta Em relação aos indicadores de saúde, podemos afirmar com exceção de: a) b) c) d) e)

Medem a saúde. Apresentam o risco de adoecer. Apresentam o risco de morrer. Mostram a gravidade ou fatalidade. Mostram os grupos mais atingidos à exceção das minorias étnicas.

Fonte: http://pensamentojovem.comunidades.net/

ATÉ A PRÓXIMA!
epidemiologia e saúde pública - unidade I

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