Escala de Evaluación de la Sesión

SAVE OFFLINE

CENTRO PARA EL DESARROLLO DE LA PSICOTERAPIA ESTRATÉGICA BREVE

ESCALA DE EVALUACION DE LA SESION Propiedades Psicométricas de una Medición de la Alianza de “Trabajo”1

Barry L. Duncan, Psy.D.2 Scott D. Miller, Ph.D Institute for the Study of Therapeutic Change Lisa Rene Reynolds Nova Southeastern University Jacqueline A. Sparks, Ph.D. David A. Claud, M.S. The Center for Family Services of Palm Beach County Jeb Brown, Ph.D. Center for Clinical Informatics Lynn D. Johnson Brief Therapy Center

Resumen Más de 1.000 hallazgos de la investigación (Orlinsky, Ronnestad y Willutzki, 2003) demuestran que una alianza positiva es uno de los mejores predoctores de resultados. Paradójicamente, a pesar de la robusta conexión entre la alianza y los resultados, no se han desarrollado mediciones específicas como herramientas clínicas para que los terapeutas las usen en el día a día con sus clientes. Este artículo describe el desarrollo y la validación de una medición de alianza ultra breve, la Escala de Puntuación de la

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The Session Rating Scale: Psychometric Properties (www.talkingcure.com) (Traducción: Mario Pacheco)

of

a

“Working”

Alliance

Measure.

(2004)

2 Las solicitudes de reimpresiones pueden ser dirigidas al primer autor a [email protected], o a Barry Duncan, 8611 Banyan Ct., Tamarac, FL 33321. El autor agradece a Anne M. Allison, B.A. que lo ayudó a recolectar los datos y en el análisis estadístico, y a Karen Kinchin, M.S. que lo ayudó en la administración de los datos.

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Sesión, Versión 3 (SRS). Se examinan y se reportan las propiedades psicométricas. Basados n la experiencia con el instrumento en diversos lugares en el estudio, también se considera la factibilidad de aplicación de la escala. Los resultados indican que la SRS, una herramienta clínica más que de investigación, representa un intercambio equilibrado entre la confiabilidad y la validez de las mediciones de investigaciones más extensas, y la factibilidad de aplicación de esta escala breve. Se discuten los resultados y las implicaciones para la práctica clínica y las investigaciones futuras.

Introducción Más de 1.000 hallazgos de la investigación (Orlinsky, Grawe, y Park, 1994; Orlinsky, Ronnestad, y Willutzki, 2003), demuestra que una alianza positiva es uno de los mejores predictores del resultado. Horvath y Symonds (1991), resumiendo 24 estudios, mostraron que el tamaño promedio de la correlación entre la alianza y el resultado podía ser estimado conservadoramente en r = 0,26. Krupnick et al. (1996) analizaron los datos del estudio clave en depresión del NIMH que comparó la terapia cognitiva conductual, la terapia interpersonal y las terapias con antidepresivos con una condición placebo, y encontraron que la alianza era predictiva del éxito en todas las condiciones –los modelos de tratamiento eran igualmente eficaces y no fueron predictores de los resultados. En otro amplio estudio de diversas terapias para el alcoholismo, la alianza también predijo significativamente el éxito (sobriedad), incluso al año de seguimiento (Connors, DiClemente, Carroll, Longabaugh, y Donovan, 1997), donde ninguno de los modelos bajo estudio pudo diferenciarse el uno del otro [en sus resultados]. Además, en un meta-análisis de la investigación de la alianza Wampold (2001) atribuyó el 54% de la varianza del impacto de la terapia a la alianza. Colocando esto en perspectiva, el monto de cambio atribuible a la alianza es alrededor de siete veces más que al modelo o la técnica específica. Además, las puntuaciones que los clientes otorgan a la alianza son lejos los mejores predictores de que las puntuaciones de los terapeutas (Bathelor y Horvath, 1999). Entonces, los terapeutas no pueden asumir que su evaluación del clima de la terapia se corresponde con las percepciones de los clientes. Claramente, es crítico que los terapeutas presten una atención estrecha a la alianza que desarrollan con sus clientes, y monitoreen regularmente sus cualidades. La influencia de las percepciones que tiene el cliente de la alianza representa el impacto más directo que los profesionales de la salud mental pueden tener sobre el cambio (Duncan, Miller, y Sparks, 2004). Paradójicamente, a pesar de la conexión robusta entre la alianza y los resultados, no se ha desarrollado específicamente una medición de la alianza como una herramienta clínica para el uso día a día. La descripción y la medición de la alianza terapéutica ha sido el foco principal de los estudios teóricos y empíricos en las últimas dos décadas. Actualmente existe una variedad de

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enfoques para evaluar la alianza. Mientras que esas evaluaciones multi-dimensionales de la alianza son válidas y confiables, se han desarrollado con propósitos de la investigación y no para ser usadas como una herramienta clínica cotidiana. En consecuencia, su complejidad y longitud de la administración a menudo las convierte en impracticables para muchos servicios y ambientes clínicos. El terapeuta promedio ya está recargado con papeleo y otras actividades no relacionadas con el servicio directo [a los clientes] (por ejemplo, llamadas telefónicas, reuniones del equipo, planeamiento de tratamientos, notas acerca del progreso, etc.). Brown et al. (1999) encontraron que la mayoría de los clínicos no considera ninguna medición o combinación de mediciones que tomen más de cinco minutos para ser completadas, cálculo de las puntuaciones, e interpretación práctica. Un ejemplo de la resistencia de los terapeutas a los instrumentos extensos basados en la investigación puede encontrarse en Whipple et al. (2003). A través de correos electrónicos se les recordaron continuamente a los terapeutas que los 19 ítems para medir la alianza y otras herramientas de apoyo clínico estaban disponibles para los clientes en riesgo de resultados nulos o negativos. Además, se realizaron algunas presentaciones de caso en los cuales las mediciones ayudaron claramente a los terapeutas en modificar el tratamiento con clientes en riesgo. Sin embargo, los terapeutas usaron esas mediciones solamente en un 40% de las veces con clientes en riesgo –a pesar que Whipple et al. (2003) encontraron que los clientes cuyos terapeutas tuvieron acceso a los resultados y a la información de la alianza tuvieron menor probabilidad de deterioro, fue más probable que permanecieran en tratamiento, y fue dos veces más probable que alcanzaran un cambio clínico significativo. Esos hallazgos son un argumento poderoso para el desarrollo de una medición de la alianza que sea factible de aplicar, de acuerdo a los terapeutas, rutinariamente en el uso clínico, y además que sea confiable y válido. Este artículo describe el desarrollo y la validación de una medición ultra breve de la alianza, la Escala de Evaluación de la Sesión, Versión 3.0 (SRS [Johnson, Miller, y Duncan, 2000] véase el Apéndice 1)3, una medición de la alianza de “trabajo” diseñada específicamente para el uso clínico en las sesiones cotidianas. Se examinan las propiedades psicométricas de la SRS y se reporta su relación con una medición de la alianza ampliamente usada, la Revised Helping Alliance Questionnaire (HAQ-II) (Luborsky et al., 1996). Basados en la experiencia con el instrumento en diversos sitios en el estudio, se considera la factibilidad de la aplicación de la escala. Se discuten los resultados y las implicaciones para la práctica clínica y la investigación futura.

Desarrollo de la Escala de Evaluación de la Sesión En reconocimiento que terapias diferentes logran resultados similares y que la alianza terapéutica parece ser vital, Lynn Johnson creó la Escala de Evaluación de la Sesión a principio de los años ’90, para ayudar a registrar sus propios progresos con los clientes (véase Johnson, 3 Una copia de trabajo del instrumento puede ser descargado para ser usado en forma gratuita desde: www.talkingcure.com/measures.htm.

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1995). La SRS fue diseñada específicamente para ser una herramienta clínica, no un instrumento de investigación. Algunas mediciones influenciaron su construcción. El Working Alliance Inventory (Horvath y Greenberg, 1989), que tradujo directamente la descripción de Bordin (1979) de la alianza (véase más abajo), el Session Evaluation Questionnaire (Stiles y Snow, 1984), que evalúa la profundidad y la fluidez de la sesión; y finalmente, la Empathy Scale (Burns y Nolen-Hoeksema, 1992), que consideró específicamente la relación, y es quizá la única escala que considera parte de la alianza y cuyo propósito es el uso clínico regular. La SRS combinó elementos de cada medición en un instrumento tipo Likert de 10 ítems. Esta versión original de la SRS fue examinada con 39 clientes en una clínica de terapia breve en el oeste de Estados Unidos (Stanford, 1999). El análisis de los ítems de la SRS suministró un coeficiente de confiabilidad alfa de Cronbach de 0,89. La medición de los primeros seis ítems también reportó un elevado alfa de 0,86, mientras los ítems 7, 9 y 10 que medían el impacto de la sesión suministraron un alfa de 0,75. No se consideró la validez. Los primeros dos autores estaban familiarizados con el SRS, habiéndola usado en sus propia práctica, así como también en asesorías a agencias de salud mental y a un número de terceros pagadores [N.T.: Isapres y Compañías de Seguros]. A pesar que la SRS tenía solamente diez ítems, en virtualmente todos los casos, rápidamente surgían las quejas respecto al tiempo necesario para completar el SRS entre los clínicos y los clientes (principalmente entre los clínicos). Se experimentaron dificultades similares con los doce ítems del WAI, siendo impracticables los diecinueve ítems del HAQ-II. Debido al inequívoco vínculo entre la alianza y los resultados, se desarrolló el SRS V.3 como una alternativa breve a las mediciones de la alianza orientadas hacia la investigación, para tomar en cuenta las quejas de los clínicos y estimular el uso rutinario de las conversaciones con los clientes respecto a la alianza. La SRS es un instrumento visual análogo de cuatro ítems diseñado de acuerdo a algunas influencias. Bordin (1979) definió clásicamente la alianza con la interacción tres elementos: (1) vínculo relacional entre el terapeuta y el cliente; (2) acuerdo en las metas de la terapia; y (3) acuerdo en las tareas de la terapia. Una perspectiva ligeramente diferente es suministrada por Gaston (1990). Ella reitera los principales temas de la alianza, pero además dio énfasis a que la congruencia entre las creencias del cliente y del terapeuta respecto a cómo cambian las personas es esencial para una alianza sólida. La SRS fue adaptada a partir de la definición clásica de Bordin, con un interés en la teoría del cambio del cliente (Duncan y Miller, 2000) como es sugerido por Gaston. Los cuatro ítems reflejan la guía recibida del análisis factorial de las principales escalas de la alianza en uso (es decir, el HAQ, el WAI, y la California Psychotherapy Alliance Scales [Gaston, 1991]). Hatcher y Barends (1996) revelaron que en adición al factor general medido por todas las escalas de la alianza (solidez de la alianza), además eran predictivos otros dos factores: colaboración con confianza y expresión de sentimientos negativos. La colaboración con confianza tiene relación con el nivel de confianza que tiene el cliente que la terapia y el terapeuta serán de utilidad. Aunque se relaciona con el tema tres de la SRS (lo adecuado del

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enfoque del terapeuta), la cuarta escala de la SRS revisada trata en forma directa este factor, y mide la visión que tiene el cliente de la sesión, evaluándola desde “Hubo algo que se pasó por alto en esta sesión” a “En general, la sesión de hoy estuvo bien para mi.” El otro factor predictivo más allá de la solidez general de la alianza es la libertad del cliente para expresar los sentimientos y reacciones negativas hacia el terapeuta. Este factor sugiere que los clientes que expresan incluso bajos niveles de desacuerdo con sus terapeutas reportan mejores progresos (Hatcher y Barends, 1996). Toda la SRS está basada en fomentar que el cliente identifique problemas con la alianza, para evocar en el cliente los desacuerdos respecto al proceso terapéutico, de modo que el clínico pueda cambiar para acomodarse mejor a las expectativas del cliente. Desde hace tiempo la investigación ha identificado esos factores como importantes, pero hasta el trabajo pionero de Johnson ninguna medida clínica había provisto retroalimentación de la alianza al terapeuta en el tiempo real en que esos problemas pueden ser corregidos. La SRS simplemente traduce esas ideas teóricas en cuatro escalas visuales análogas de 10 centímetros cada una, con instrucciones de hacer una marca sobre la línea hacia la izquierda con las respuestas negativas y hacia la derecha con las respuestas positivas (véase Apéndice 1). Basada en una puntuación de 40 puntos, cualquier puntuación total bajo 36 o 9 en alguna escala puede ser fuente de preocupación y es prudente, por lo tanto, invitar al cliente a hacer comentarios al respecto. Los clientes tienden a otorgar puntajes altos a todas las mediciones de la alianza, de modo que los terapeutas debieran tomar en consideración cualquier sugerencia de un problema. Analógicamente, la alianza puede ser concebida como un taburete con tres patas, en donde cada una de las patas corresponde a uno de los ingredientes centrales de la alianza terapéutica: (1) metas compartidas; (2) acuerdo en los medios, métodos o tareas de tratamiento; y (3) vínculo emocional (Bordin, 1979). La consideración de esos tres elementos en conjunto era la teoría del cambio del cliente, el otro componente de la alianza sugerido por Gaston (1991). Consistente con la metáfora, cuando las metas, los métodos y el vínculo son congruentes con la teoría del cambio del cliente, es más probable que las personas puedan estar cómodamente sentadas (comprometidas) en el tratamiento. En forma similar, cualquier desacuerdo entre los diversos componentes desestabiliza la alianza, haciendo que el taburete sea incómodo o se caiga. La investigación ha demostrado la confiabilidad y la validez de las escalas visual análogas ultra breves en diversas áreas, incluyendo la evaluación y el manejo del dolor (c.f., Ger, Ho, Sun, Wang, Cleeland, 1999; Zalon, 1999), calidad percibida de los cuidados (c.f., Arneill, y Devlin, 2002), psico-educación (c.f., Dannon, Iancu, y Grunhaus, 2002), la evaluación del cambio en respuesta a los tratamientos médicos (c.f., Grunhaus, Dolberg, Polak, Dannon, 2002), y los resultados en psicoterapia (Miller, Duncan, Brown, Sparks, y Claud, 2003). Además de la brevedad y facilidad para administrar y puntuar esas escalas, son agradables para los

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clientes, los cuales típicamente se pierden con las mediciones más largas o muy técnicas que parecen distantes a la experiencia de ellos.

Métodos Participantes Los participantes en este estudio fueron reclutados en tres lugares clínicos. Grupo 1: Los participantes en este grupo fueron reclutados en una agencia de consejería de salud mental para pacientes ambulatorios, con el objetivo de estudiar la confiabilidad y la validez concurrente de la SRS. Esos clientes solicitaron servicios terapéuticos de terapia individual, pareja o terapia familiar, y presentaban una diversidad de quejas y metas de tratamiento. Todas las sesiones de terapia fueron llevadas a cabo en un ambiente clínico típico. El rango de edades de la muestra de clientes estaba entre 18 y 74 años. Los clientes obligados a acudir a terapia por la Corte fueron omitidos de la muestra, dejando solamente a aquellos clientes que presentaban una motivación propia para buscar terapia. Los datos de este grupo fueron usados para determinar la confiabilidad y la validez concurrente de la SRS. Grupo 2: Los participantes fueron reclutados de una agencia comunitaria de servicios familiares (CFS) para estudiar la validez de constructo de la SRS. Los clientes de la CFS eran enrolados en consejería tradicional y venían a la agencia presentando un rango típico de dificultades iniciales4. La muestra de clientes del CFS estuvo limitada a adultos de 18 y más años que recibieron un mínimo de tres sesiones clínicas y un máximo de diez sesiones clínicas. Este parámetro estuvo basado en estudios previos que indican que es probable que el cambio ocurra en tres sesiones, con una disminución de la tasa de cambio pasadas las diez sesiones (Brown et al., 1999; Howard, Kopte, Krause, y Orlinsky, 1986). Los clientes asistentes al programa de recuperación de abuso de sustancia fueron excluidos del estudio. Dado que en general ese tipo de clientes son obligados a acudir a tratamiento, la medición de resultados podría reflejar problemas distintos al progreso real en la consejería (por ejemplo, problemas de derivación), o los clientes podrían no estar motivados para medir sus estados psicológicos (véase Lambert et al., 1996). Se usó para el análisis una muestra total de 435 adultos, entre las edades de 18 a 83 años, cuyos casos fueron cerrados entre Febrero de 2002 y Febrero de 2003, y que cumpliera con los criterios de selección descritos más arriba. Grupo 3: Para evaluar la factibilidad de aplicación de la SRS, los participantes fueron reclutados de un programa del CFS de intervención en el hogar, e incluyó a todos los casos cerrados en ese programa desde Octubre de 2002 a Septiembre de 2003, con un total de 116 casos. También se obtuvo participantes de un estudio previo efectuado en la Family Therapy 4 El Centro de Servicios Familiares del Condado de Palm Beach, Inc., una agencia de servicios familiares sin fines de lucro ubicada en el Condado de Palm Beach en South Florida. La agencia entrega un conjunto de servicios, incluyendo consejería individual y familiar, tratamiento de abuso de sustancias, tratamiento de abuso sexual y violencia doméstica, servicios EAP, asistencia y amparo a personas sin hogar, y un programa de apresto escolar.

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Associates (FTA) en la Nova Southeastern University, entre Junio de 1998 y Mayo de 1999 con un total de 206 casos. La FTA es una agencia comunitaria de salud mental que es similar a la CFS.

Mediciones The Helping Alliance Questionnaire II El HAQ-II (Luborsky et al., 1996) es un cuestionario de 19 ítems ampliamente usado que mide la solidez de la alianza cliente-terapeuta. Cada item es puntuado en una escala Likert de 6 puntos (1 = siente fuertemente que no es verdadero; 6 = siento fuertemente que es verdadero. Los ítems negativos se invierten para obtener la puntuación total). La Escala de Puntuación de Resultados La Escala de Puntuación de Resultados (Miller et al., 2003) consiste en cuatro ítems visual análogos de autorreporte de resultados, diseñada para medir el progreso del cliente en cada sesión. Cada item requiere que el cliente haga una marca en una línea de 10 centímetros, donde la marca a la izquierda significa más dificultades en el dominio particular y las marcas a la derecha indican menos problemas. El Working Alliance Inventory El WAI (Horvath y Greenberg, 1989) es un cuestionario de 123 ítems ampliamente usado para medir la solidez de la alianza terapéutica. Cada item es puntuado en una escala Likert de 6 puntos (1 = siente fuertemente que no es verdadero; 6 = siento fuertemente que es verdadero. Los ítems negativos se invierten para obtener la puntuación total).

Procedimiento Grupo Uno Los participantes recibieron seis administraciones concurrentes del SRS y el HAQ-II durante un período de tiempo entre cuatro semanas y tres meses, dependiendo de la frecuencia con que cada cliente fue visto en terapia (es decir, semanalmente o dos veces al mes). Los terapeutas de los participantes administraron las mediciones al término de cada sesión y la entregaron inmediatamente al supervisor clínico de la agencia. La experiencia profesional, los grados académicos y el entrenamiento de los terapeutas eran diversos. El supervisor calculó la puntuación e ingresó los datos en el registro. Sólo se incluyeron en la base de datos las puntuaciones de los clientes que completaron seis administraciones; setenta de los ochenta y un clientes (86%) que comenzaron este estudio completaron seis mediciones SRS y HAQ-II. Las razones para la no finalización de las mediciones incluyeron la finalización de la terapia, traslado o recaída y re-ingreso a un programa de tratamiento de internación para abuso de sustancias.

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Grupo Dos Los participantes recibieron el ORS y el SRS en todas las sesiones, y las puntuaciones del SRS pre y post test fueron ingresadas en la base de datos de la agencia. De una muestra total de 435 adultos, se seleccionaron 100 al azar para el análisis. Las puntuaciones SRS de la sesión dos fueron pareadas con las puntuaciones finales del ORS registrado en la base de datos e ingresadas en una tabla. Si un caso seleccionado al azar no tenía la puntuación de la sesión dos, entonces otro caso era seleccionado al azar. Grupo Tres La factibilidad de aplicación fue evaluada retrospectivamente al examinar la utilización de los datos provenientes de dos lugares clínicos similares, a los que se los obligó a administrar dos mediciones diferentes de la alianza. En la muestra de 116 casos finalizados en el CFS, se entrenó a los terapeutas en el uso de la medición (SRS) y recibieron el aliento constante del supervisor. La muestra de 206 casos terminados en el FTA se extrajo de un estudio piloto que examinó la incorporación de la retroalimentación del cliente en terapia a través del WAI. Aunque a los terapeutas del FTA no se los obligó a usar el WAI, eran parte de un equipo de investigación y se esperaba su cooperación. Los terapeutas fueron estudiantes de post grado de nivel de maestría y doctorado, con supervisión y apoyo a lo largo del proyecto de investigación. La utilización fue computada en forma simple al determinar si la medición de la alianza era usada al menos el 75% de las veces con cada cliente.

Resultados Confiabilidad del SRS La confiabilidad test-retest y la consistencia interna fueron evaluados usando un grupo (N= 70). El coeficiente alfa de Cronbach fue calculado como la estimación de la consistencia interna. El coeficiente alfa para todas las administraciones (N= 420) fue de 0,88. El coeficiente alfa para el SRS se comparó en forma favorable con el coeficiente reportado para el HAQ-II (0,90). Como regla, se esperaría que una medición de sólo cuatro ítems tuviera una confiabilidad más baja que una medición que contiene 19 ítems. Este elevado grado de consistencia interna refleja el hecho que los cuatro ítems se correlacionan muy elevadamente con otra medición, indicando que la medición puede ser mejor entendida como una medición global de la alianza, tanto como todas las otras mediciones de la alianza que descasan en la fortaleza general del factor de la alianza. Se calculó una estimación de la confiabilidad test-retest calculando las correlaciones producto-momento de Pearson entre las puntuaciones de cada administración (con excepción de la última) con la puntuación de la administración siguiente. Ya que cada uno de los 70 clientes tuvo un total de seis administraciones, el pareo de las puntuaciones de cada administración con

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el de la administración siguiente produjo un total de 350 administraciones pareadas del SRS y el HAQ-II. Se esperaría que una medición ultra breve poseyera una confiabilidad test-retest menor que una medición más larga. Sin embargo, la confiabilidad total test-retest (r de Pearson) para el SRS fue de 0,64, mientras que fue de 0,63 para el HAQ-II. [Respecto a]Si la estimación testretest es limitada para la primera y la segunda administración, el r de Pearson obtenido para el SRS fue de 0,70 y de 0,75 para el HAQ-II. Las mediciones de la alianza tienden a cambiar con el tiempo, de modo que la baja confiabilidad test-retest obtenida a través de administraciones múltiples no es sorprendente. Validez del SRS Validez concurrente. La validez concurrente fue calculada usando correlaciones productomomento de Pearson entre la puntuación total del SRS y la puntuación total del HAQ-II. Los datos de las seis administraciones fueron combinadas para crear una muestra de 420 administraciones pareadas para los 70 sujetos. La correlación entre las dos mediciones es de 0,48, suministrando evidencia de validez concurrente para el SRS. También fueron calculadas las correlaciones entre cada uno de los ítems individuales del SRS y la puntuación total del HAQII. Todas las correlaciones entre los ítems del SRS y la puntuación total del HAQ-II estuvieron en un rango de 0,39 a 0,44. Esas correlaciones suministran evidencia que los ítems del SRS están evaluando el mismo constructo que el HAQ-II, y que el SRS es una alternativa ultra breve para evaluar las fortalezas globales de la alianza, similar a la que es medida por otras mediciones de la alianza mas largas y con fines de investigación. Relación con el resultado. Si el SRS es válido, debiera correlacionar bien con escalas de resultados similares y que tienen un fin de investigación. La investigación ha establecido una relación fuerte entre las primeras puntuaciones de la alianza y el resultado del tratamiento. Si el SRS demostrara una relación con los resultados similar a los establecidos con otras mediciones de la alianza, esa sería una indicación de validez de constructo. Por consiguiente, se esperaba que las puntuaciones SRS en la muestra al azar de 100 sujetos en el grupo dos se correlacionaran positivamente con los resultados en el ORS. Y en realidad eso ocurrió. El análisis reveló una correlación de 0,29 entre la puntuación SRS de la segunda sesión y la puntuación final del ORS, indicando que el SRS funciona en la misma forma que otras mediciones de la alianza. Factibilidad de aplicación del SRS La factibilidad de aplicación de un instrumento implica la probabilidad que el instrumento será usado. Si se esperara que la medición de la alianza fuera usada como una herramienta clínica que no considerara las exigencias de tiempo de la práctica clínica real, suscitaría resistencia de parte del equipo clínico y los clientes. Se compararon todos los casos terminados

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en las dos muestras que usaron mediciones de la alianza diferentes para evaluar la factibilidad de aplicación del SRS. Las dos muestras tuvieron claras diferencias. El SRS disfrutó de una tasa de cumplimiento del 96% (111) en 116 casos, mientras que el WAI fue usado en solamente el 29% (59) de los 206 casos finalizados.

Discusión Virtualmente, todas las mediciones de la alianza fueron diseñadas con propósitos teóricos y de investigación, no para el uso cotidiano de los profesionales de la salud mental que trabajan donde las papas queman. Este artículo reportó el desarrollo de una escala ultra breve para medir la alianza, es decir, que sea usada sesión a sesión –una medición de la alianza de “trabajo”. El SRS fue diseñado para ser usado por los clínicos para evaluar la alianza terapéutica durante la terapia, de modo que pueden implementarse cambios en el enfoque o en el estilo del terapeuta cuando el cliente reporta una experiencia negativa. Aunque no se esperaría que una medición breve lograra la misma precisión o profundidad de la información que una medición extensa como el HAQ-II, este estudio encontró que el SRS posee una confiabilidad sólida, una validez adecuada y una elevada factibilidad de aplicación. Los resultados demostraron que el SRS posee una estabilidad moderada, según se refleja en los coeficientes test-retest. La consistencia interna fue muy elevada para el SRS total, así como para las puntuaciones en las sub-escalas. Las correlaciones internas elevadas entre las puntuaciones de las sub-escalas sugieren un único factor subyacente, no diferente al único factor subyacente de “fortaleza de la alianza” asociado con el HAQ-II y otras mediciones de la alianza. Aunque no es tan fuerte como se esperaba, la correlación total con el HAQ-II demostró que el SRS está moderadamente relacionado con este estándar de oro de las escalas de autoreporte de la alianza. Dado que 19 ítems fueron reducidos a 4, un indicador de 0,48 de validez concurrente acoge las expectativas. Además, el SS demostró una relación con los resultados similar al de otras ediciones de la alianza. Obviamente, independientemente de la confiabilidad y validez de una medición, si ésta no es usada, no se advertirán los beneficios de monitorear la alianza. Y los beneficios son considerables según lo evidencia la montaña de datos que demuestran que tanto como el 2545% de la varianza de resultado puede ser atribuido a la alianza. Más específicamente, Miller et al. (2004) encontraron que los clientes de terapeutas que no completaron el SRS tuvieron el doble de probabilidad de abandonar el tratamiento, y una probabilidad de tres a cuatro veces más de obtener un resultado negativo o nulo. La ganancia en factibilidad de aplicación se compensa en pérdidas en confiabilidad y validez. Se observaron elevadas tasas de cumplimiento observadas en el SRS en comparación con el más extenso HAQ-II. Muchos terapeutas ven a las mediciones como un impedimento para forma alianza con los clientes. En esos contextos, las mediciones para el monitoreo de la alianza

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tienen que ser fáciles de aplicar para fomentar la integración entre el cliente y el terapeuta. La alianza se convierte en un verdadero esfuerzo conjunto, integral para un resultado positivo, en lugar de simplemente más papeleo. Las limitaciones de este estudio incluyen las limitaciones inherentes a las mediciones de auto-reporte (Boulet y Boss, 1991), así como también a las muestras pequeñas usadas en el análisis. Se están efectuando investigaciones con muestras clínicas más grandes y más diversas, y debieran identificarse las fortalezas y debilidades del SRS, así como también su capacidad para predecir los resultados [del tratamiento].

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ESCALA DE PUNTUACION DE LA SESION (SRS) Nombre consultante: …………………………………………………………………………………………………………………….. Nº sesión: ……………………………………………………… Fecha: ………………………………………………………………

Por favor, evalúe la sesión de hoy colocando una marca en la línea, en el lugar que está más cercano a la descripción que más se adecua a su experiencia No me sentí escuchado, ni

Me sentí

Relación:

escuchado,

comprendido

comprendido y

ni respetado

respetado

No trabajamos ni

Trabajamos y

Metas y Temática:

hablamos

hablamos acerca de lo que yo

acerca de lo

quería trabajar o

que yo quería

hablar

trabajar o hablar

El método del terapeuta no

El método del

Enfoque o método

se adapta a

terapeuta se adapta a mi

mi

Hubo algo que se ignoró en esta sesión

En general:

En general, la sesión de hoy estuvo bien para mi

Nota: La línea en la cual se solicita al cliente que marque su puntuación mide 10 centímetros. Se le indica que marque una línea transversal en la horizontal para indicar su preferencia; posteriormente, el terapeuta usando una regla calcula el número.

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