Formulario Respiratorio y Renal - David Vargas

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FÓRMULAS APLICADAS EN

FISIOLOGÍA

Función Respiratoria “O encontramos una manera… ….o lo hacemos!!!” Anibal

nuestro paciente Muerte.

CONTENIDO. DEFINICION. VENTILACION PULMONAR Presión Transpulmonar Tensión Superficial (Ley de la Place) SURFACTANTE Espirometría VOLUMENES, CAPACIDADES, FLUJO Ventilación Alveolar, EMA Volumen Respiratorio Minuto CIRCULACION PULMONAR Presión Arterial Pulmonar Relación V/Q, Zonas de West Shunt y EMF DIFUSION DE GASES Presión Parcial de los Gases (Ley de Dalton) Presión Parcial de los Gases Humidificados Ley de Fick TRANSPORTE DE LOS GASES Presión Parcial de los Gases en líquidos (Ley de Henry) Contenido de O2 en la Hb Presión Parcial de los Gases en Sangre (Gasometria) Curva de Disociación de Hb

DEFINCIÓN. Todos los procesos implicados en la Respiración como tal: Ventilación, Hematosis, Transporte y Control de la misma, tienen como único fin, asegurar la llegada del O2 para el metabolismo celular. Una falla en alguna de estas funciones es una condición determinante para producir en

Insuficiencia Respiratoria

y

VENTILACIÓN PULMONAR Comprende el conjunto de procedimientos que permiten un adecuado recambio del aire contenido en los pulmones con el medio ambiente. Este proceso se produce en las vías de conducción en 2 tiempos, Inspiración (proceso activo por contracción del diafragma) y Espiración (proceso pasivo por retracción de los pulmones) Nota: Siempre se pregunta en los parciales; Las Diferencias (anatómicas y funcionales) entre las vías de conducción y respiratorias. Cuáles son los músculos accesorios de la respiración.

PRESION TRANSPULMONAR El hecho para que ingrese aire a los pulmones en la inspiración, solo depende de que se genere una presión negativa en la presión alveolar que permitirá el flujo del aire dentro de los alveolos, esta a su vez depende de que presión intrapleural se haga más negativa en cada inspiración y sucede lo contrario en la espiración. Presión Alveolar, por lo general esta es Cero (0 mmH2O) en reposo y con tal que descienda a -1 mmH2O, es suficiente para que ingrese a los pulmones 500 mL de Aire. Presión Intrapleural, es la presión que mantiene expandidos a los pulmones aun en la espiración, depende del líquido presente entre las pleuras visceral y parietal, Normalmente se encuentra en -5 mmH2O, y cuando el Diafragma se contrae esta desciende a -7mmH2O, Esta presión es necesaria para que la presión alveolar descienda a -1mmH2O. David Vargas

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Presión Transpulmonar, resulta de la diferencia entre la presión Alveolar y la presión Intrapleural

Fórmula: PTraspulmonar = PAlveolar – Pintrapleural Condiciones:  Si esta presión Aumenta, ingresa aire al alveolo  Si esta presión Disminuye, el aire sale.

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Entonces: La capacidad para colapsar un Alveolo (Ej. Neumonia, Edema) dependerá del grado de Tensión superficial y el tamaño del alveolo. SURFACTANTE Es la sustancia destinada a evitar la Tensión Superficial del agua en el alveolo, (actúa como detergente) y se caracteriza por:  Se produce a partir de la semana 28 del desarrollo por los Neumocitos tipo 2  Su composición es de: Iones de Calcio Acidos Grasos Esenciales, Fosfolipidos como; DipalmitoilInositolLecitina, DipalmitoilLecitinColina. Y Apoproteinas A, B, C, D.

ESPIROMETRIA Es una prueba que nos permite estudiar la función ventilatoria. Con esta prueba podemos estudiar dos esencialmente dos propiedades de la ventilación: 1) Los Volúmenes Capacidades y 2)El flujo en las vías aéreas.

TENSION SUPERFICIAL (LEY DE LA PLACE) Es la Fuerza atracción que tienen las moléculas de un líquido, frente a otra mezcla (Aire, otro líquido.), estas fuerzas tienden a conservar la integridad de su superficie. En el alveolo existe aire humidificado, y una pequeña cantidad de agua revistiendo su pared. Por las fuerzas de unión de estos átomos en el alveolo se puede formar una gota de agua bien constituida lo que significa Colapso Alveolar. Esta presión de colapso se explica con la ley de La Place

Tensión Superficial

Fórmula:

P= Presión de Colapso

2T [dinas/cm2] r Radio del Alveolo

VOLUMENES Nos permite conocer la cantidad de los volúmenes que el paciente puede inspirar, espirar, normalmente o forzadamente  Volumen Corriente (tidal): Es el volumen que se inspira y espira normalmente NORMAL: VC = 500 mL También se puede considerar la siguiente Fórmula

VC = 7mL /Kg (de peso)  Volumen de Reserva Inspiratorio: Es el volumen que se puede inspirar forzadamente después de una inspiración normal NORMAL: VRI = 3000  Volumen de Reserva Espiratorio: Es el volumen que se puede espirar forzadamente después de una espiración normal NORMAL: VRE = 1100 mL  Volumen de Residual: Es el volumen que queda en los pulmones después de una espiración forzada NORMAL: VR = 1200 mL David Vargas

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CAPACIDADES Es la suma de dos o más volúmenes que nos permite tener una mejor interpretación de los resultados en la espirometria  Capacidad Inspiratoria: Es el volumen de aire que una persona puede inspirar desde una espiración basal hasta una máxima inspiración.

CI = VC + VRI

NORMAL: CI = 3500 mL

 Capacidad Residual Funcional: Es el volumen de aire que una persona puede espirar desde una espiración normal sumado con el volumen que queda en los pulmones.

CRF = VRE + VR NORMAL: CI = 2300 mL  Capacidad Vital: Es el volumen de aire que una persona que toma en cuenta tanto los volúmenes forzados y el volumen corriente.

CV = VRI + VRE +VC NORMAL: CI = 4600 mL También se puede considerar la siguiente Fórmula

CV = 70 mL /Kg (de peso)  Capacidad Pulmonar Total: Es la suma de todos los volúmenes en el pulmón, o dicho de otra forma la suma de la CV y el Volumen Residual

CPT = CV + VR

NORMAL:

CI = 5800 mL

FLUJO Es la cantidad de aire que fluye por las vías aéreas por unidad de tiempo Medir el flujo nos permite saber si existe obstrucción en algún segmento de las vías aéreas, gracias a la espirometria podemos obtener los siguientes parámetros  Capacidad Vital Forzada: Es el volumen de aire que una persona puede espirar forzadamente después de una inspiración (máxima) Forzada. NORMAL: CVF = >80 % de la CV

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la espiración forzada después de una inspiración máxima. NORMAL: VEF-1 = 75 - 80 % de la CV  VEF-1/CV (Índice de Tifenau): la relación de estos dos valores nos permiten hacer diagnósticos diferenciales entre enfermedades obstructivas y restrictivas, cuando este índice es menor al normal, entonces hablamos de Obstrucción de las vías Aéreas. NORMAL: VEF-1/CV = 0,8

VENTILACION ALVEOLAR De todo el volumen corriente que se tiene en una inspiración y espiración normal, el volumen que llega al alveolo corresponde a 2/3 del total. Este fenómeno sucede porque en las vías de conducción no se produce difusión de gases. NORMAL:

VA=350 mL

ESPACIO MUERTO ANATÓMICO Corresponde a todas las vías de conducción del sistema respiratorio desde las fosas nasales hasta la dicotomizacion 17 (bronquiolos), donde por las características histológicas no se realiza la difusión de gases. Estas vías tienen otras funciones, como calentar, humidificar y filtrar el aire, en síntesis preparar el aire para la difusión. NORMAL:

EMA=150 mL

También se puede considerar la siguiente Fórmula

EMA = 2 mL /Kg (de peso) Entonces en una respiración normal VC=500 mL, solo 350 mL llegan al alveolo y 150 mL se quedan en las vías de conducción.

Fórmula: Espacio Muerto Anatómico

Volumen Alveolar

VC = EMA + VA Volumen Corriente

 Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo: Es el volumen de aire espiratorio que se cuantifica en el primer segundo del inicio de David Vargas

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VOLUMEN RESPIRATORIO MINUTO (VRM)

CIRCULACION PULMONAR

Es la cantidad de aire que ingresa y sale de los pulmones en un minuto. Este cálculo es importante para interpretar los tipos de trastornos que estén relacionados con la ventilación como tal y con la ventilación respecto al tiempor (Ej. Taquipnea, hiperpnea, batipnea, bradipnea) NORMAL: VRM = 5 L/min

El “Corazón Derecho”, tiene por función bombear la sangre hasta los capilares pulmonares, esta circulación es muy especial porque el contenido arterial tiene sangre des-saturada de O2 y concentraciones elevadas de CO2. Si recordamos el anterior acápite, hablamos de la ventilación pulmonar, este aire ventilado contiene gases que deben difundirse a esta que es la circulación Pulmonar.

Fórmula:

Volumen Corriente

Frecuencia Respiratoria

VRM= VC x FR Volumen Respiratorio Minuto

También podemos calcular y deducir con los anteriores datos el: VOLUMEN ALVEOLAR MINUTO (VAM), Con esta fórmula cuantificaremos cuanto de aire ingresa a los pulmones.

Fórmula: Volumen Corriente

Espacio Muerto Anatómico

VAM= (VC - EMA) x FR Volumen Respiratorio Minuto

Frecuencia Respiratoria

VOLUMENES FIG

PRESION EN LA ARTERIA PULMONAR Igual que la Presión Sistémica, Esta es la fuerza necesaria para perfundir los capilares pulmonares. Esta presión es menor bastante menor respecto a la sistémica. En la altura hay un aumento de la Presión Arterial Pulmonar por el efecto de la vasoconstricción mediada por la hipoxia, Si se aumenta la resistencia se aumenta la presión. Presion VENTRICULO DERECHO ARTERIA PULMONAR CAPILAR PULMONAR

Valor (3500 msnm) 30 / 0 mmHg 30 / 12 mmHg 10 mmHg

ZONAS DE WEST (Relación VA/Q)

FLUJO ESPIRATORIO EPOC Y EPRC

Como vimos hasta ahora, tenemos 2 variables que van a influir en la difusión de Gases, La ventilación por una parte y La perfusión por el otro. Las Zonas de West explican cómo estas dos variables se distribuyen en el pulmón siguiendo sus características Físicas. El aire por ser gas se encuentra más en el ápice y menos en la base, en cambio la sangre por acción de la gravedad se encuentra más en la base que en el ápice. Entonces se divide le pulmón en 3 zonas Importancia Con esta división se puede explicar que zonas son adecuadas para la difusión de Gases y que en que zonas podría existir el Espacio Muerto Fisiológico y los Shunts.

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Por lo general se consideran valores teóricos los siguientes: el valor de la Ventilación Respiratorio Minuto (VA) = 5 L/min, y el valor del Gasto Cardiaco (Q)= 5 L/min. Obviamente el resultado de la división será 1 que es lo ideal, pero en el pulmón normal el valor es otro:

ZONA 1 ZONA2 ZONA3

NORMAL:

Relación V/Q = 0,8

Presiones PA > Pa >Pv Pa> PA >Pv Pa >Pv >PA

Valor (VA/Q) Infinito 1 0

Caracteristicas EMF Hematosis Shunt

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Entonces tenemos la siguiente:

Fórmula: Espacio Muerto Anatómico Espacio muerto alveolar EMF= EMA + EMAV Espacio Muerto Fisiológico ANALISIS VA/Q Ahora, si analizamos desde el punto de vista VA/Q, en el EMF, este índice es mayor de lo normal, lo que quiere que hay zonas del pulmón que son bien ventiladas pero poco per fundidas, “la ventilación es desperdiciada”, esta característica patológica es propia de las enfermedades Obstructivas pulmonares.

SHUNT (VA/Q “”) Son todas aquellas zonas del pulmón donde por alguna alteración en el VA/Q, no se produce la difusión de gases. Si nos manejamos dentro de esta lógica, hay alveolos como en la ZONA 1 de WEST quienes tienen ventilación pero limitada perfusión, estos alveolos se conocen como ESPACIO MUERTO ALVEOLAR. Pero también existen vías de conducción que por sus características Histológicas no producen la difusión de gases, ESPACIO MUERTO ANATÓMICO.

O Cortocircuito derecha-izquierda. Un cortocircuito consiste en el paso de sangre desoxigenada directamente a la sangre oxigenada sin pasar por la hematosis, como “se saltan esta función” se genera un cortocircuito. Dentro de esta lógica la ZONA 3 de WEST, cumple con estas características, Porque es aquí donde la ventilación llega en menor cantidad y la sangre en mayor cantidad, como no hay aire para la difusión de gases. Entonces la sangre desoxigenada lleva al alveolo, no tiene hematosis y pasa a las venas pulmonares sin producirse la hematosis, de esta forma existe un shunt fisiológico. ANALISIS VA/Q Ahora, si analizamos desde el punto de vista VA/Q, en el Shunt, este índice es menor de lo normal, lo que quiere que hay sangre desoxigenada que pasa directamente a la sangre oxigenada.

DIFUSIÓN DE GASES La difusión de gases se realiza a nivel de la membrana Alveolo-Capilar, (300 millones de alveolos en los 2 pulmones) para que se realice adecuadamente depende esencialmente de la Diferencia de Presiones en ambos lados de la Membrana Alveolo Capilar y esta a su vez depende de las presiones parciales de cada gas (O2 y CO2). David Vargas

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LEY DE DALTON (PRESION PARCIAL) En una mezcla de aire, la fracción correspondiente de un gas (Ej. O2 [21%] o CO2 [6%]) es directamente proporcional a la presión ejercida por ese gas en ese volumen de aire. En otras palabras, cada gas que compone el aire tiene su propia presión, esta presión está en relación a la cantidad de gas presente en el aire, y finalmente la sumatoria de todas esas presiones no da la presión total del gas. Ej, A nivel del mar la presión del Aire (atmosférica) es 760 mmHg que corresponde a la suma de las presiones parciales de O2, CO2, N3 (Componentes esenciales del aire.). En la paz la suma de las presiones parciales es igual a 495 mmHg La presión parcial de los gases en EL AIRE SECO (aire ambienta) se puede hallar con las siguiente

Fórmula: Presión Barométrica COSTA = 760mmHg 3600msnm=495mmHg

Fracción del gas en el ambiente O2 =[0,21] Px= PB x F CO2=[0,06] N3 =[0,79] Presion Parcial de “x”, cualquier gas (O2, CO2, N3) Aplicación Ejemplo: Para el O2 en el ambiente de La Paz PO2= 495 x 0,21 = 103, 95 mmHg Entonces en La Paz, el la presión parcial de O2 en el ambiente es de 103 mmHg, que comparado con la costa 160 mmHg, es mucho menor.

PRESION PARCIAL DE LOS GASES HUMEDOS Como sabemos el aire que llega a los alveolos gracias a las vías de conducción se filtra se calienta y se humidifica. El vapor de H2O en las vías aéreas cobra una presión negativa respecto a la barométrica que a 37°C tiene una presión de 47mmHg. Entonces el aire en las vías respiratorias es distinto del aire ambiental (Aire Seco).

La Presión Parcial en las vías respiratorias (presión inspiratoria), ya humidificadas se puede hallar con esta modificación de la LEY DE DALTON.

Fórmula:

Presion del H2O Presión Barométrica =47 mmHg a 37°C COSTA = 760mmHg Fracción del gas en las vias 3600msnm=495mmHg O2 =[0,21] CO2=[0,06] Px= (PB-PH2O) x F N3 =[0,79] Presion Parcial de “x”, cualquier gas (O2, CO2, N3) Aplicación Ejemplo: Para el O2 inspirado en el ambiente de La Paz tenemos: PO2= (495-47) x 0,21 = 94,08 mmHg Entonces el O2 inspirado, medido en las vías aéreas respectivamente humidificadas es de 94 mmHg, que comparado con la costa 149 mmHg, es menor. PRESION INSPIRATORIA EN EL ALVEOLO El aire en el alveolo es una mezcla de aire que se ha inspirado y aire que se tiene que espirar por lo tanto esta mezcla disminuye la fracción de cualquier gas. Entonces la Presión parcial por ejemplo del O2, ya no será el 0,21 sino 0,15. Entonces la presión parcial para el O2 uno de los gases más importantes se puede hallar con la siguiente

Fórmula: Presion del H2O Presión Barométrica =47 mmHg a 37°C COSTA = 760mmHg Fracción del gas en el alveolo 3600msnm=495mmHg O2 =[0,15]

Pix= (PB-PH2O) x F Presion Inspiratoria Parcial de “x”, cualquier gas (O2, CO2, N3) Aplicación Ejemplo: Para el O2 inspirado en el ambiente de La Paz tenemos: PiO2= (495-47) x 0,15 = 67,2 mmHg David Vargas

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Entonces el O2 inspirado, que ha llegado al alveolo es de 67mmHg, que comparado con la costa 107mmHg, es menor Presiones Alveolares NORMALES Presion Alveolar de O2 (PAO2) Presion Alveolar de CO2 (PACO2)

Costa

3600 msnm

100 mmHg

67 mmHg

40 mmHg

30 mmHg

LEY DE FICK (DIF

USION DE GASES) La velocidad neta de Difusión es un valor muy importante a la hora de cuantificar el paso de los gases a través de la membrana y las variables que influyen en esta función.

Importancia: Para la aplicación de esta fórmula el análisis que vamos a realizar es sobre todo cualitativo (aunque se pueden realizar cálculos matemáticos), lo más importante en nuestra área es comparar la “Proporcionalidad de Variables”. Muy útil a la hora de comparar por ejemplo: difusión de gases (O2, CO2), Estos gases difundirán siguiendo cada una de las variables contempladas en la siguiente

Fórmula: Permeabilidad Área Temperatura Dif. De Presiones

P x A x T x (Pa - Pv) D J= Gm Velocidad de Difusión

Coeficiente de difusión

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Aplicación en fisiología respiratoria. 2. Tanto el O2 como CO2, depende de sus coeficientes de difusión, como podemos deducir la presión de O2 es mayor Vs el CO2, esto se debe a que el CO2 tiene 20 veces más la capacidad de difundirse que el oxígeno. 3. Cuando sucede un edema de pulmón, el espacio que debe recorrer el O2 desde el alveolo sufre un engrosamiento, su velocidad de difusión esta disminuida, produciendo hipoxemia. (inversamente proporcional)

PRESIONES DE DIFUSION Esta es la variable más importante de la ley de Fick, porque es la fuerza impulsora para que los gases se movilicen de un lado a otro La sangre llega al pulmón (alveolos) (PA), se conoce como sangre venosa (Pv), y la que sale de esta se conoce como sangre arterial (Pa), la difusión depende de la diferencia de presiones en estos tres segmentos. NORMAL PRESIONES DE DIFUSION DEL O2 PvO2 PAO2 Costa 40 mmHg 100 mmHg 3600ms 30 mmHg 67 mmHg PRESIONES DE DIFUSION DEL CO2 PvCO2 PACO2 Costa 45 mmHg 40 mmHg 3600ms 35 mmHg 30 mmHg

PaO2 97 mmHg 60 mmHg PaCO2 40 mmHg 30 mmHg

Grosor de la Membrana

Análisis: Ahora que conocemos todas las variables podemos deducir todas las relaciones entre estas, el análisis ahora se hace demasiad sencillo y requiere el Ejercicio Mental.

Aplicación: 1. La velocidad de difusión del O2, depende de todo lo siguiente: “Mientras mas permeable sea la membrana mayor será la difusión de oxígeno” (directamente proporcional) David Vargas

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TRANSPORTE DE GASES

Aplicación:

Cuando los gases ya han difundido a la sangre, ahora es necesaria transportarla, la Hb es la encargada de este proceso, también resulta importante medir la cantidad que se transporta y los fenómenos que afectan el transporte, y la disociación del O con la Hb. Los gases en solución podemos encontrarlos en tres formas  Gas disuelta en solución (medida con Presión parcial de ese gas) Ej, PaO2:60mmHg  Unidas a moléculas (Hb) (medida con la saturación de Hb) Ej, Carbaminohemoglobina  Químicamente modificadas. (medida con los mEq/L de la sustancia modificada) Ej, HCO3

LEY DE HENRY (Gases en Líquidos) Esta ley responde a la primera forma de gases en líquidos, la disolución libre de un gas se puede medir mediante la presión Parcial de ese gas. A su vez esta Presión Parcial en los fluidos depende de la concentración y el coeficiente del gas.

Fórmula:

Concentracion del gas

[] de x Px= S [mmHg] Presión Parcial de cualquier Coeficiente de Solubilidad gas en un líquido CONTENIDO DE O2 y Hb (Saturación de Hb) Conociendo los valores de Hb de nuestro paciente podemos deducir la cantidad de Oxigeno que transporta en una cantidad determinada de sangre. Esta capacidad de la hemoglobina de unirse al O2 se conoce como capacidad oxifera de la Hb. Entonces se tiene que 1 g de Hb puede transportar 1,34 mL de O2.

Fórmula: Concentracion de Hb [g/100mL] Vol de O2 c/1g Hb CapO2= [Hb] x 1,34

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[vol %]

Contenido ooxifero de la Hb por cada 100 mL

En un paciente cuya Hb es de 15 g% cuanto es el contenido de O2?

Cap O2= 15 x 1,34 = 20 mL de O2 / 100 mL de Sangre Entonces aplicando esta fórmula podemos deducir la cantidad de Oxigeno que se transporta en 100mL de sangre.

GASOMETRIA (Presión Parcial de los gases en la sangre) Esta es una prueba de laboratorio que nos da una idea del estado de los gases en sangre, su relación con el pH, y las tres formas de transporte de gases. Importancia clínica. La razón más importante para interpretar correctamente una gasometría está ligada a los trastornos acido/base, a continuación los valores normales en la altura y a nivel del mar. Valores Normales Nombre Abrev Presion Parcial PaO2 de O2 arterial Presion Parcial PaCO2 de CO2 arterial Bicarbonato HCO3 Concentración pH de H Saturación de SatO2 O2

Costa

3600 msnm

Unidad

97

60

mmHg

40

30

mmHg

24

20

mEq/L

7,4

7,45

97

92

%

ANALISIS 1. Con la PaO2 podemos estudiar cuanto de O2 libre disuelto se encuentra en la sangre y es un valor indicativo de alteraciones pulmonares en la difusión de gases. 2. Con la PaCO2 podemos estudiar la cantidad de CO2 disuelto en sangre que también nos indica la cantidad en la concentración de H, si este valor aumenta, también lo harán los H, y bajara el pH. Su valor es clave para entender acido/base de origen respiratorio. 3. Con el HCO3, y su concentración, hablamos dela tercera forma de transporte, mediante David Vargas 8

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cambio químico, además es importante conocer sus valores normales para interpretar trastornos acido/base de tipo metabólico 4. Los H, están relacionados directamente proporcionalmente con la concentración de CO2, que modificaran por lo tanto el pH. 5. Saturación de O2, es un indicador de la cantidad de O2 que se ha saturado en la hemoglobina en los pulmones y su estado en las porciones de los tejidos distales. Muy importante para medir hipoxia y estados de shock.

Describiremos la dinámica de la curva, los diversos nombres que tiene y los factores que modifican su posición. La Afinidad que tenga la Hb al O2, depende del aumento o el descenso de muchos factores: El pH, PaCO2, PaO2, 2,3DPG, Temperatura, [H],. Estos pueden desplazar la curva a la Derecha o la Izquierda para cumplir una determinada funcion 

Desplazamiento de la curva a la DERECHA [también se conoce como: “Perdida de afinidad de O2 por la Hb”, “Efecto Bohr”, “propio de los tejidos”] Para explicar su desplazamiento, este sucede generalmente en los Tejidos, donde por razones obvias las células se encuentran consumiendo bastante O2 y eliminando CO2. Por lo tanto la Hb tiene que liberar el oxígeno que trae consigo ante tal demanda y se dice que “pierde afinidad” Las elevadas concentraciones de CO2 tisular aumentan proporcionalmente la concentración de H, y estos disminuyen a su vez el pH, y la curva se desplaza a la Derecha, Estos factores son:  DISMINUCION del Ph, ACIDOSIS  DISMINUCION de la PO2  AUMENTO de la PCO2  AUMENTO de la [H]  AUMENTO de la 2,3 DPG  AUMENTO de la Temperatura



Desplazamiento de la curva a la IZQUIERDA [también se conoce como: “Aumento de afinidad de O2 por la Hb”, “Efecto Haldane”, “propio de los pulmones”] Para explicar su desplazamiento, este sucede generalmente en los pulmones, donde a diferencia de lo que sucede en los tejidos aquí todas las condiciones están invertidas, hay mas O2, y menos CO2 Por lo tanto la Hb que ha llegado de los tejidos no trae O2, más al contrario necesita cargarse de oxígeno y se dice que “Gana afinidad” Las bajas concentraciones de CO2 pulmonar disminuyen proporcionalmente la concentración de H, y estos aumentan a su vez el pH, y la curva se desplaza a la Izquierda, Estos factores son:  AUMENTO del Ph, ALCALOSIS  AUMENTO de la PO2

CURVA DE DISOCIACION DE Hb La Afinidad de la Hb para retener el O2 o para liberarlo depende de muchos factores. Estas funciones de la Hb se puede explicar interpretando la curva. Esta curva tiene dos variables una independiente la Presión Parcial de O2 y la otra dependiente, la Saturación de O2

Conceptos importantes  Morfología de la curva, La forma en S itálica explica lo siguiente: Una saturación rápida del oxígeno al inicio y una meseta de saturación máxima al final  P-50, es la presión necesaria para saturar en 50% la hemoglobina, desde este valor partiremos para explicar si la curva se desplaza a la derecha o la izquierda NORMAL: P-50 = 27 mmHg Análisis

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DISMINUCION de la PCO2 DISMINUCION de la [H] DISMINUCION de la 2,3 DPG DISMINUCION de la Temperatura

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Función Renal CONTENIDO. DEFINICION. LIQUIDOS CORPORALES ACT y Compartimientos Medidas de los Compartimientos Osmolaridad Aclaramiento Renal FILTRACION GLOMERULAR Flujo Sanguíneo Renal Flujo Plasmático Renal Filtrado Glomerular Fracción de Filtración Taza de Filtrado Glomerular y Presión Neta de Filtrado Índice de aclaramiento Aclaramiento de Creatinina REABSORCION Y SECRECIÓN Transporte Máximo Presión Neta de Reabsorción REGULACION RENAL Osmolaridad y Na Concentración y dilución de la orina K , Ca, Mg, P.

funciones, se compromete al paciente a ser un invalido renal de por vida (hemodialisis).

LIQUIDOS CORPORALES La cantidad de Agua en el organismo es una variable dependiente de: la Edad, el IMC, y el Sexo. Los estados de Hiperhidratacion, edema, o deshidratación cursan con una alteración en la cantidad de líquido corporal, pero sobre todo en su regulación. Esta regulación va ser en su inicio, local, después orgánica y finalmente sistémica

AGUA CORPORAL TOTAL (ACT) La composición del organismo se puede medir en unidades de Peso. Entonces decimos que del Peso Corporal Total, El agua representa el (60%) y compuestos orgánicos (40%), a su vez los compuestos orgánicos serán sales, grasa, hidratos de carbono y proteínas. En cambio el agua estará distribuida en compartimientos, en el LIC se depositan 2/3 (40%) del ACT y en el LEC 1/3, que a su vez distribuye el agua en el intersticio y el plasma, todo este esquema se resume en el siguiente cuadro.

DEFINCIÓN. La regulación y el mantenimiento del medio interno adecuado para la vida, no sería posible sin la participación del Riñón como el principal regulador del: Equilibrio hidroelctrolitico, osmolaridad, presión arterial, equilibrio Acido/Base, glucogenia, eliminación de toxinas, producción de hormonas. Por estas razones evitar la insuficiencia renal es prioridad para el médico, porque de perderse estas

PESO CORPORAL TOTAL 100%

COMPOSICIÓN DEL ORGANISMO Sales Grasa Carbohidratos Proteínas AGUA CORPORAL TOTAL (ACT)

7% 15%

40%

18% LIC

40% (2/3)

LEC

20% (1/3)

60%

Intersticio Plasma

15% (3/4) 5% (1/4)

Entonces tenemos lo siguiente: David Vargas

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Fórmula:

FISIOLOGÍA

MEDICION DE LOS COMPARTIMIENTOS Peso en Kg

% de agua del PCT

ACT= Peso x 0,6

[L]

Agua Corporal Total ACT= LEC + LIC

O tal vez esta otra

En base a esta fórmula se puede calcular la cantidad de agua de todos los compartimientos Ej:

LIC= Peso x 0,4

LEC= Peso x 0,2

Plasma= Peso x 0,05 Nota, el volumen sanguíneo se calcula con la siguiente Fórmula:

Peso en Kg

V = Peso x 0,07 [L] Volemia % de sangre del PCT En fin todas las que se puedan deducir de la anterior tabla, pero la más importante es el ACT, la cantidad de agua puede variar significativamente según los siguientes parámetros Variaciones del ACT Edad Sexo IMC

Recién Nacidos Niños Ancianos Varón (Adulto) Mujer (Adulto) Obeso

% ACT 80 % 70% 50 % 60 % 50 – 55 % 45 %

FRACCIÓN 0,8 0,7 0,5 0,6 0,5 -0,55 0,45

Aplicación: Cuál será el peso y el volumen plasmático de una mujer obesa que tiene un ACT = 30L. Entonces despejaremos la formula inicial: 30 = peso x 0,45 (este 0,45 corresponde a una mujer obesa) Peso = 66 Kg Ahora con el peso se puede calcular el volumen de cualquier compartimiento, para el caso calculamos con el volumen plasmático Vol. Plasmático = 66 x 0,05 Vol. Plasmático = 3,3 L

Teóricamente se pueden calcular la cantidad de agua en cada uno de los compartimientos, estos cálculos no se manejan a menudo en la práctica clínica por que requieren marcadores (sustancias de localización específica), de todas maneras es importante su conocimiento. MARCADORES VOLUMEN ACT

% del PCT 60

FRACCIÓN 0,6

LEC

20

0,2

LIC

40

0,4

PLASMA

5

0,05

7

0,07

Hematies con Cr

15

0,15

LEC – PLASMA

Vol. Sanguíneo L. INTERSTICIAL

INDICADOR Antipirina Tio Sulfato, Manitol, inulina ACT – LEC Albumina Iodada Azul de Evans

Estas sustancias se inyectan a la sangre y por sus características físico químicas se disponen en el compartimiento que se desee medir, de esa forma se hace el cálculo de cada compartimento.

OSMOLARIDAD Es la concentración de partículas osmóticamente activas que corresponde al número de osmoles (por litro o kilogramo). La actividad osmótica de una sustancia en solución depende exclusivamente del número de partículas disueltas llamadas osmoles y no de su peso o valencia. Por esta Razón una sustancia totalmente ionizada tendrá un doble efecto osmótico con la misma concentración molar de una sustancia en estado no ionizado (Rengel). Las siguientes fórmulas solo reflejan las posibles combinaciones para obtener la osmolaridad. NORMAL: Osmolaridad = 290 -310 mOsm/L

Fórmula “1”: Osml= 2(Na) + Glu [mmol/L] + Urea [mmol /L]

[mOsm/L]

Na en mEq/L No requiere conversión a mg/dL

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FÓRMULAS APLICADAS EN

Fórmula “2”: Osml = 2(Na)+

Glu [mg/dL] NUS [mg/dL] + 18 2,8

[mOsm/L]

Son valores de Laboratorio

FISIOLOGÍA

tenga menos solutos también perderá la fuerza para mantener al agua en su compartimiento, por el otro lado, el compartimiento que tiene más solutos gana mas fuerza para mantener el líquido en su compartimiento, y además de “jalar” atraer el agua del otro compartimiento.

Si no se tiene los datos de Glucosa y NUS, entonces aún se puede hallar la Osmolaridad basándonos en:

Fórmula “3” “Solo con Na” (Guyton): Na en mEq/L Osml= 2,1 x [Na]

indica que el mayor efecto de la osmolaridad esta mediada por el Na Fórmula “4” “cuando Glu y NUS son normales”: Na en mEq/L Osml= 2 x [Na] + 10

Cuando los valores laboratoriales de Glu y NUS son normales se puede obviar su cálculo y asignarle este numero Aplicación Clínica: Calcular la Osmolaridad de un sujeto diabético el cual ha perdido 2 litros de sangre en un accidente y se reportan los siguientes valores Na=125, Glu=70 mg/dL, UREA=25 mMol. La formula sufrirá una modificación, debemos llevar a los mg/dL de la Glucosa a mMol o los mMol de urea a mg/dL. La Urea se puede transformar a BUN dividiéndola entre 6. Osm= 2(125)+ 70/18 + (25/6)/2,8 Osm= 255 mOsm/L Conclusión: el paciente está perdiendo líquidos y electrolitos, correspondiente a una deshidratación isoomotica. Importancia clínica: La Osmolaridad está ligada proporcionalmente a presión Osmótica que es la fuerza ejercida por los solutos de una solución para evitar el paso del agua de un compartimiento a otro (evitar la osmosis). Entre dos compartimientos estas concentraciones generan fuerzas que mantendrán al agua en sus propios compartimientos, cuando haya un desequilibrio en algún lado de los compartimientos el otro también es afectado, por lo tanto el lado que

ACLARAMIENTO RENAL Antes de hablar de la función renal como tal debemos hacer hincapié en este acápite. El objetivo final del riñón como órgano de excreción es la formación y eliminación de la orina, este complejo proceso se inicia con la filtración del plasma a nivel de la capsula de Bowman, que es el p primer paso para formar orina, los otros procesos son la absorción de sustancia útiles y la secreción de sustancias toxicas, finalmente decimos que la orina es un resultado de estos procesos más. Orina = Filtracion – Absorcion + Secrecion El Aclaramiento renal o clereance no es nada más que la capacidad del Riñón para depurar del plasma algunas sustancias en la orina luego de que se hayan filtrado, absorbido o no y secretado o no. ¿Cómo podemos medir la cantidad de aclaramiento (depuración) de una sustancia X?, mediante el uso de fórmulas, partiendo del siguiente principio: es necesario saber la velocidad de formación de orina V=1mL/min , además de conocer la concentración de esa sustancia en el plasma y la orina. Con el uso de la siguiente formula David Vargas

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FÓRMULAS APLICADAS EN

podremos deducir el funcionamiento renal desde la filtración hasta la excreción. Fórmula:

Concentración Urinaria de X

Velocidad de flujo U.

*O+ “x” x V [P] in

Cx=

Clearance de X

[mL/min]

Concentración Plasmática de X

Nota: Los ejemplos para el uso de esta fórmula se verán para hallar el FPR, el FG, y el Índice de Aclaramiento.

ANALISIS  Si una sustancia “x” (albumina) no se ha filtrado por lo tanto no ha sufrido ningún proceso ni de absorción ni secreción, entonces se dice que su aclaramiento es 0%, no se produjo  Si hay alguna sustancia “x” (inulina) que se filtra al 100% y no se absorbe ni se secreta, se dice que ha sido filtrada no absorbida ni secretada, entonces se ha aclarado totalmente o aclaramiento del 100%  Si una sustancia “x” (glucosa), se ha filtrado en 100% pero a su vez se ha reabsorbido en 100% se dice que: se ha filtrado y se ha reabsorbido totalmente por lo tanto no hay aclaramiento o es 0%  Si alguna sustancia “x” (PAH), se ha filtrado 100%, no se ha absorbido nada pero si se ha secretado 50% más, se dice que además de ser filtrada ha sido secretada, por lo tanto se dice que se ha aclarado en 150% Cuando realicemos el Índice de Aclaramiento, veremos aún más la importancia de conocer los aclaramientos de estas sustancias. En base a este análisis tenemos: TABLA DE SUSTANCIAS PARA SU ESTUDIO INULINA PAH CREATININA UREA GLUCOSA PROTEINAS

FILTRACIÓN SI SI SI SI SI NO

ABSORCIÓN NO NO NO SI SI NO

SECRECIÓN NO SI SI NO NO NO

FUNCION FG FPR Función Renal Función Renal

FISIOLOGÍA

FILTRACION GLOMERULAR Este es el primer proceso para la formación de la orina, consiste en el paso del plasma a través de la membrana glomerulocapilar, obteniendo en la capsula de Bowman el ULTRAFILTRADO, que no es nada más que el plasma sin proteínas. Para que se produzca el ultrafiltrado en la filtración glomerular es necesario tener una Presión Útil de Filtrado Neto de 10 mmHg, y para tener esta presión adecuada es necesario que el flujo sanguíneo renal y el plasmático sean adecuadamente reguladas. Por estas razones es necesario comenzar el análisis en el orden de llegada de sangre al glomérulo.

FLUJO SANGUINEO RENAL (FSR) Es la cantidad de sangre que circula en el riñón para cumplir dos funciones: 1) Permitir una presión adecuada de filtración y 2) Nutrir al riñón. Este flujo corresponde al 22-25 % del GC, (GC=5 L/min), en fin, con una simple regla de 3 se tiene lo siguiente: NORMAL FSR = 1100 -1300 L/min Al riñón le corresponde al 0,4% del PCT, lo que nos permite deducir el gran flujo sanguíneo que le llega. De 1100 L/min, la sangre se distribuye en el riñón de la siguiente manera:  98% a la corteza  2% a la médula Los factores que determinan el FSR se detallan en la siguiente formula (LEY DE OHM), que por cierto solo sirve para detallar el fisiología, por lo general no se piden cálculos con esta. Fórmula: FSR =

PaR - PvR R

Donde se tiene la diferencia entre la Presión de la Arteria Renal y la Vena Renal sobre la resistencia. Para poder determinar adecuadamente el FSR recurrimos a la siguiente

David Vargas

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FÓRMULAS APLICADAS EN

Fórmula:

Flujo Plasmático Renal FSR =

FPR 1-Hto

[mL/min]

FISIOLOGÍA

Estos cálculos no se realizan a menudo en la práctica clínica pero si suelen ser ideales para preguntas de parcial.

FLUJO PLASMATICO RENAL (FPR)

Aplicación: Calcular el FSR de un paciente con: Hto= 46 (0,46) y [O]PAH= 14 mg/dL, [P]PAH=0,02 mg/dL, sabiendo que la Velocidad de flujo urinario es de 0,9 ml/min Aplicamos la fórmula para FPR: FPR = (14 x 0,9) / 0,02 FPR = 630 ml/min

Como bien es sabido, la sangre como tal no se filtra, sino es el Plasma de del FSR que llega al glomérulo y se filtra. Entonces el FPR, nos permite saber qué cantidad de Plasma correspondiente al FSR se filtra en los riñones.

Ahora encontramos el FSR. FSR = 630 /(1- 0,46) FSR = 1166 ml/min Conclusión, el flujo renal es adecuado igual que la función renal.

¿Cómo podemos calcular el FPR?, como no podemos medir directamente el plasma que llega a la capsula y a los tubulos, entonces usamos “marcadores”, sustancias en el plasma que nos permitan medir indirectamente cuanto de plasma se filtra y pasa al sistema tubular renal y cuanto queda en la circulación. Este cálculo para el FPR se realiza con el aclaramiento del PAH (acido Paminohipurico) ya que esta es una sustancia que puede sufrir:

TAZA DE FILTRADO GLOMERULAR (FG) o (TFG)

Flujo Sanguíneo Renal

Hematocrito

Como vieron, hace falta un dato, el FPR, que se obtiene realizando un cálculo sencillo con PAH y lo veremos a continuación.

FILTRACIÓN 80%

PAH

ABSORCIÓN NO

SECRECIÓN 10%

Fórmula:

Concentración Urinaria de PAH Velocidad de flujo U. FPR =

[O] PAH x V [P] PAH

Flujo Plasmático Renal

[mL/min]

Diferencia de concentraciones de PAH en la Arteria y Vena Renal [PAH] AR - [PAH] VR

El PAH se filtra y se secreta, entonces cuando la medimos en orina nos da una idea de cuánto plasma ha pasado por la capsula, como se secreta también nos da una idea de cuánto plasma ha pasado por los túbulos, dando como resultado la cantidad de plasma que ha pasado por el riñón, el FPR.

Ahora que sabemos cuánto de Sangre (FSR) y cuanto de Plasma llega al riñón (FPR). Es necesario estudiar cuanto y con qué velocidad se filtra el plasma. La TFG o FG, nos permite saber con qué velocidad se filtran el plasma y sus constituyentes. Entonces valoraremos el estado de Filtrado Glomerular. ¿Cómo podemos calcular la TFG?, como no podemos medir directamente la velocidad y la cantidad del plasma que pasa por la capsula de bowman en la filtración, igual que con el FPR, usamos “marcadores”, sustancias en el plasma que nos permitan medir indirectamente cuanto de plasma se Filtra. Este cálculo para TFG se realiza con el clearance de INULINA (un azúcar), ya que esta es una sustancia que puede sufrir: FILTRACIÓN SI

INULINA

NORMAL:

ABSORCIÓN NO

SECRECIÓN NO

FG [in] = 125 ml/min o 180L/dia

Fórmula:

Concentración Urinaria de Inulina Velocidad de flujo U. C in =

[O] in x V [P] in

[mL/min]

Clearance de Inulina Concentración Plasmática de Inulina David Vargas

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FÓRMULAS APLICADAS EN

Importancia La inulina es la única sustancia que nos da un panorama más real de lo que pasa con la FG, pese a esta virtud, en la práctica clínica no es usual usar inulina para estudiar esta función sino al contrario se la estudia con creatinina. Entonces su importancia radica en usar su FG como parámetro de comparación o para hallar el índice de filtración que lo veremos más adelante. Aplicación Se ha inyectado en un paciente inulina para estudiar su TFG, y se tiene lo siguiente: [O]in= 35 mg/dL, [P]in=0,25 mg/dL, sabiendo que la Velocidad de flujo urinario es de 0,9 ml/min, calcule la TFG Usamos la anterior fórmula de clearance de Inulina Cin= (35 x 0,9)/0,25 Ci= 126 mL/min Conclusión, en este paciente tenemos un Filtrado Glomerular (FG o TFG) Adecuado, entre 125 - 130 mL/min.

FRACCION DE FILTRADO (FF) Hasta ahora vimos que al glomérulo le llega una cantidad de sangre, de esa sangre solo se filtra el plasma y ahora de todo ese plasma que llega al glomérulo no se filtra el 100% se filtra solo 20%, esta cantidad de plasma filtrado se conoce como Fracción de Filtrado. NORMAL

FF = 0,16 - 0,2 ó

Fórmula:

16% - 20% del FPR

Filtrado Glomerular o (TFG) FF =

FG FPR

[%]

Fracción de Filtrado Flujo Plasmático Renal

FISIOLOGÍA

TFG Y PFN El FG también puede considerarse como la Taza de Filtrado Glomerular, porque en ambas se utiliza el Clearance de Inulina pero la Definición de TFG va mucho más allá de solo calcular el Cin. La TFG no solo depende del clearanse de Inulina sino todo lo contrario el clearanse de inulina es secundario a las fuerzas que han permitido la filtración del plasma por los capilares glomerulares (PFN), entonces: La TFG, está en directa relación con la Presión de Filtrado Neto (PFN) que a su vez asegura que haya Filtrado glomerular (FG) que puede ser medido con el clearance de Inulina

PRESION DE FILTRADO NETO (PFN) Leyes de Starling Cuando la sangre ha llegado al capilar glomerular como en cualquier tejido del cuerpo el paso de los líquidos de un lado a otro está regido por las fuerzas de Starling. Ahí existirán fuerzas a favor de la salida de liquidos y fuerzas en contra. Con estas fuerzas se asegura que haya una TFG NORMAL

PFN = 10 mmHg

Fórmula PFN = Fuerzas a favor - Fuerzas en contra Por lo general tenemos 2 tipos de fuerzas  Presión Hidrostatica: sea del capilar o de la capsula, esta permite el flujo siempre a favor.  Presión Coloidosmotica: sea del capilar o de la capsula, esta no permite el flujo a favor, sino todo lo contrario, evita la salida de fluido Ver Figura...

Aplicación Tomando en cuenta los datos de los 2 anteriores acápites (FG=125mL/min, FPR=630 mL/min) halle la FF. FF = 125 / 630 FF = 0,2 ó tambien, FF = 0,2 x 100 FF = 20 %

David Vargas

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FÓRMULAS APLICADAS EN

FISIOLOGÍA

INDICE DE ACLARAMIENTO (FF) Nos permite saber con exactitud que sustancias se aclaran o no, tomando como referencia a la inulina. ANALISIS La inulina tiene una taza de Filtrado Glomerular de 125 ml/min, correspondiente también a su clearance, entonces podemos deducir:  Si una sustancia es tiene el mismo Clearance de la inulina (125mL/min), entonces la sustancia ha sido Filtrada, pero no absorbida ni secretada.  Si una sustancia tiene un Clearance MENOR que la inulina (125mL/min), entonces la sustancia ha sido Filtrada y Absorbida.  Si una sustancia tiene un Clearance MAYOR que la inulina (125mL/min), entonces la sustancia ha sido Filtrada y Secretada Fórmula

Aclaramiento de “X” (Sustancia a comparar) IA =

A de x A de in

[ ]

Índice de Aclaramiento Aclaramiento de Inulina

FACTORES QUE MODIFICAN TFG Y PFN Estos factores actuaran directamente en la Presión Hidrostática del capilar y la Presión Coloidosmotica del capilar Constricción Arteriola Aferente Constricción Arteriola Eferente Aumento de Prot. Plasmáticas Disminución de Prot. Plasmaticas Constriccion del Ureter Aumenta la Presión Hidrostática en la Capsula de Bowman Aumenta la Presión Hidrostatica Capilar

FPR

TFG

FF

Disminuye

Disminuye

Sin cambios

Disminuye

Aumenta

Aumenta

Sin Cambios

Disminuye

Disminuye

Sin Cambios

Aumenta

Aumenta

Sin Cambios

Disminuye

Disminuye

Sin Cambios

Disminuye

Disminuye

Aumenta

Aumenta

Sin cambios

ANALISIS  Cuando: IA = 1 Cualquier sustancia que su aclaramiento, tenga el mismo valor del aclaramiento de inulina tendrá como resultado 1. Entonces esa sustancia ha sido Filtrada, pero no absorbida ni secretada  Cuando: IA = < 1 Cualquier sustancia que tenga un menor aclaramiento que el aclaramiento de inulina tendrá como resultado 1. Entonces esa sustancia ha sido Filtrada y Absorvida  Cuando: IA = > 1 Cualquier sustancia que tenga un menor aclaramiento que el aclaramiento de inulina tendrá como resultado 1. Entonces esa sustancia ha sido Filtrada y Secretada

ACLARAMIENTO DE CREATININA El aclaramiento de la creatinina es el mejor marcador in vivo para medir la función renal. Si bien hemos visto que la inulina es la sustancia por excelencia, la más usada para medir las funciones David Vargas

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FÓRMULAS APLICADAS EN

renales, no debemos olvidar que su administración es muy aparatosa y costosa, ahí es donde la creatinina tiene ventaja ya que esta no necesita administrase porque se encuentra en el organismo como resultado del metabolismo de los músculos. FILTRACIÓN SI

INULINA

ABSORCIÓN NO

SECRECIÓN SI

Importancia clínica. Un aumento en los niveles de BUN y Creatinina séricos son indicadores que estas sustancias no se están filtrando, y si esto es así, puede tratarse de una Insuficiencia Renal. Por lo tanto es importante calcular su aclaramiento que debe estar: NORMAL

Varones CCr = 120 +/- 25 mL/min Mueres CCr = 95 +/- 20 mL/min

Fórmula:

Concentración Urinaria de Creatinina Velocidad de flujo U. [O] Cr x V C Cr =

[P] Cr

[mL/min]

Clearance de Creatinina Concentración Plasmática de Creatinia Para usar la anterior formula es necesario tener la creatininemia y también la creatininuria, sobre todo esta última nos es frecuente pedirla en la clínica y solo se piden valores plasmáticos. FORMULA DE COCKCROFT - GAULT Esta fórmula salta la necesidad de usar la creatinina urinaria, y se concentra solo en la plasmática, de este valor se puede calcular el Clearance de Creatinina y también la TFG, tendremos entonces una visión general del estado de filtración, dato importante para diagnosticar Insuficiencia Renal NORMAL

Varones Cr = 1-1,2 mg/% Mueres Cr = 0,8-1 mg/%

valores séricos

Fórmula “Cálculo en VARONES”: C Cr =

(140-edad) x peso 72 x [P]Cr

Clearance de Creatinina

[mL/min]

FISIOLOGÍA

Fórmula “Cálculo en MUJERES”: C Cr =

(140-edad) x peso x 0,85 72 x [P]Cr

Clearance de Creatinina

[mL/min]

Concentración Plasmática de Creatinina

Aplicación. En una mujer diabética de 40 años con un peso de 89 Kg cuya creatinina es de 3 mg/100mL, calcular el FG, correspondiente e indique su diagnostico CCr= {[(140-40)x 89]/ (72x3)} x 0,85 Ccr = 35 mL/min Conclusión la paciente se encuentra en una franca insuficiencia Renal y por sus antecedentes seria crónica secundaria a una diabetes mal controlada.

REABSORCION Y SECRESIÓN De estas dos que son las que siguen a la filtración la más importante es la reabsorción, ya que nos permite recuperar a veces incluso 100% de algunas moléculas vitales para el organismo El TCP, Es el sitio de mayor absorción por sus características hitofisiologicas y anatomofuncionales, luego le sigue el asa de Henle que se diferencia de la anterior por su selectividad, cuando desciende es permeable al agua y cuando haciende es impermeable al agua, inmediatamente está el TCD que tiene caracteriscas histológicas similares pero disminuidas al TCP, también es impermeable al agua, finalmente el TC, que tiene 2 tipos de células especializadas para mantener en adecuado equilibrio el medio interno. Como Medicos los segementos que podemos manipular con el uso de faramcos sobre todo son:  El segmento Grueso ascendente del Asa de Henle, el canal Na K 2Cl, con diuerticos de ASA  El Tubulo contorneado Distal, el canal Na Cl, con diuréticos tiazidicos  El Tubulo Colector, el canal ENaC y la bomba ATPasa, con diuréticos bloqueadores de aldosterona.

Concentración Plasmática de Creatinina David Vargas

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FÓRMULAS APLICADAS EN

FISIOLOGÍA

TRANSPORTE MAXIMO Los canales del TCD para la absorción de sustancias como cualquier tipo de canales en cualquier tipo de células, dependen del numero de receptores, de la competitividad, y la saturación. Cuando el transportador se ha saturado al 100% y todavía hay moléculas para transportar, estas moléculas sobrantes son llevadas por el flujo tubular al siguiente segmento sin ser absorbidas. ANALISIS: Transporte Máximo de Glucosa El transporte de Glucosa en el TCP depende del canal SLGT en la membrana apical, que funciona cuando 2 Na y 1 glucosa se han unido a sus receptores correspondientes en la luz tubular. Por otro lado en el polo basolateral la bomba ATPasa Na/K, desplaza Na al intersticio y genera un gradiente muy fuerte para que el SLGT permita el paso de los 2Na y 1Glu. Estos transportadores SLGT, pueden transportar la glucosa a una velocidad de unos 370 mg/min, cuando la cantidad de Glu en el túbulo ha superado este transporte máximo entonces la glucosa se titula en la orina como glucosuria. Entonces ¿Cuándo se supera este transporte? Cuando la concentración plasmática de Glucosa esta por los 200mg/%.

PRESION NETA DE REABSORCION Al igual que la Presión de Filtrado Neto también tiene que existir una presión para reabsorber la cantidad de sustancias y agua que se absorbe desde los túbulos.

Entonces tenemos fuerzas a favor y fuerzas en contra:

PAN = Fuerzas a favor - Fuerzas en contra PAN = (13 + 15) - (32 + 6) PAN = -10

mmHg

Tenemos entonces 10mmHg para le reabsorción de líquidos desde el intersticio tubular, el signo negativo indica que el líquido en vez de ir del capilar al intersticio ahora va en sentido contrario, va desde el intersticio a los capilares

REGULACION RENAL Esta función es la más importante porque no solo integra todos los anteriores procesos sino también intervienen a este nivel las interacciones con otros sistemas. En la siguiente tabla se detallan los porcentajes de absorción en cada uno de los segmentos más importantes del sistema tubular de la nefrona TCP

SAGAH

TCD

AGUA

67 %

No

No

Na

67 %

5% NaCl

K

67 %

Ca

65 %

Pi

70 %

Mg

30 %

25% NaK2Cl 20% NaK2Cl 25 % 15% segmento descendente 60 %

8%

TC Dep. de ADH 3% ENaC ATP Na/K

Dependiente de: Sigue gradientes de Na y Cl Y ADH Na en TCP y Aldosterona TC Aldosterona en TC PTH >Abs PTH