LIBRO fundamentos de fonoaudiologia -aspectos clinicos de la motricidad oral

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EDITORIAL MEDICA

KOOGAN

panamericana

FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA ASPECTOS CLÍNICOS DE LA MOTRICIDAD ORAL «? 2 0 0 0 1 ! O 3 3

Irene Queiroz Marchesan Directora y Profesora del CEFAC: "Centro de Especializado em Fonoaudiologia Clínica", Área de Motricidad Oral Graduada en Fonoaudiología de la Pontificia Universidade Católica de Sao Paulo (PUC-SP). Master en Trastornos de la Comunicación de la PUC-SP Doctoranda de la UNICAMP Fonoaudióloga y Supervisora Clínica Miembro de la ABFCOC (Academia Brasileira de Fisiopatologia Cránio-Oro-Cervical). "Miembro de la International Association of Orofacial Myology. Miembro de la ASHA (American Speech Language Hearing Association). "Diploma de Suficiencia de Conocimientos en Rehabilitación Facial" de la Sociedad Latinoamericana de Rehabilitación Facial y Prótesis Bucomaxilofacial. Tesorera de la Sociedad Brasileña de Fonoaudiología. Presidente del Consejo Regional de Fonoaudiología - 2:i Región - Sao Paulo.

MEDICA

GUAN ABARA

KOOGAN

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS MADRID - MÉXICO - SAO PAULO

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Título del original en portugués FUNDAMENTOS EM FONOAUDIOLOGIA - Aspectos clínicos da motricidade oral © 1998 Editora CUAN ABARA KOOGAN S.A. Travessa do Ouvidor.l 1 - Rio de Janeiro © Libermed Verlag S.A. - Montevideo, Uruguay Traducción y supervisión de EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. efectuada por MARTHA VERGILI Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a Los poseedores del copyright del material fuente utilizado por el autor. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin. La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias medicas, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantían que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabiliían por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente. __— EDITORIAL MFDIOA—

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© 2002. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. Alberto Alcocer 24 - Madrid - España Esta edición se terminó de imprimir en el mes de mano de 2002 en los talleres de Compañía Gráfica Internacional S.A. Av. Amando Alcorta 1695, Buenos Aires

Colaboradores

Christiane Camargo Tanigute Formación Universitaria en Fonoaudiología PUC-GO. Fonoaudíóloga Clínica. Posgrado en Nivel de Especialización en Trastornos de la Comunicación, Universidad Sagrado Coracao - Bauru/SP. Especialista em Motricidad Oral del Consejo Federal de Fonoaudiología. Profesora del Curso de Fonoaudiología de la PUC-GO.

Coordinadora Regional del Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica CEFAC Edna María Sena Souza Rocha Fonoaudióloga Formada en la PUC-GO Profesora de la Universidad Católica cíe Goiás, en la Disciplina de Trastornos de la Comunicación Curso de Perfeccionamiento en Trastornos de la Comunicación, CEFAC. Especialización en Docencia Universitaria de la Universidad Federal de Goiás. Fonoaudióloga del Instituto de Neurologfa de Goiánia. Fonoaudióloga del Servicio de Cabeza y Cuello de la Sociedad de Lucha contra el Cáncer de Goiás. Fonoaudióloga del Hospital de Otorrinolaringología de Goiánia. Esther Mandelbaum < .onailvcs Bianchini Fonoaudióloga de la PUC-SP Especialista en Motricidad Oral del Consejo Federal de Fonoaudiología. Candidata a la Maestría en Trastornos de la Comunicación - PUC-SP Profesora del Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica - CEFAC.

lama ra Jacintho

Formada en la Universidad Sagrado Coracao Bauru/SP - Bacharel en Fonoaudiología. Profesora del CEFAC - Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica. UTI Neonatal, Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo, Irene Queiroz Marchesan Directora y Profesora del CEFAC - "Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica", Área de Motricidad Oral. Graduada en Fonoaudiología de la PUC-SP Master en Trastornos de la Comunicación de la PUC-SP Doctoranda de la UNICAMP. Fonoaudióloga y Supervisora Clínica. Miembro de la ABFCOC - "Academia Brasileira de Fisiopatología Cránio-OroCervical". ''Member of the International Association of Orofacial Myology". "Diploma de Suficiencia de Conocimientos en Rehabilitación Facial", de la Sociedad Latinoamericana de Rehabilitación Facial y Prótesis Bucomaxilofacial. Tesorera de la Sociedad Brasileña de Fonoaudiología. Presidente del Consejo Regional de Fonoaudiología - 2- Región - Sao Paulo. Ivone Carmen Días Gomes Master en Trastornos de la Comunicación de la PUC-SP. Profesora Adjunta del Curso de Fonoaudiología de la PUC-SP. Profesora de CEFAC. Jaime Luiz Zorzi Director y Profesor del CEFAC - Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica.

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COLABORADORES

Master en Trastornos de la Comunicación de la PUC-SP. Doctor en Educación de la UNICAMP. Profesor del Curso de Fonoaudiología de la PUC-SP. Miembro de la ASHA - American Speech Language Hearing Association. Miembro de la IRA - International Readíng Association. Director Científico de la Sociedad Brasileña de Fonoaudiología. Director Secretario del Consejo Regional de Fonoaudiología - 2¿ Región. Katia Nemr Fonoaudióloga Graduada de la PUC-SP. Maestría en Psicología Social de la PUC-SP. Doctorada de la Universidad de Sao Paulo. Fonoaudióloga del Servicio de Cirurgía de Cabeza y Cuello, Complejo Hospitalario Heliópolis. Directora Técnica de División, Complejo Hospitalario Heliópolis. Docente del Curso de Posgrado en Cirugía de Cabeza y Cuello, Hospital Heliópolis.

Patricia Junqueira Fonoaudióloga, Especialista en Motricidad Oral. Master en Trastornos de la Comunicación de la PUC-SP.

Doctorada en Trastornos de la Comunicación Humana de la UNIFESP Escola Paulista de Medicina. Profesora de la Faculdad de Fonoaudiología de la Universidad Camilo Gástelo Branco. Profesora del Curso de Especialización en Motricidad Oral del Centro de Especialización en Fonoaudiología Clínica - CEFAC. Zelita Caldeira Ferreira Guedes Formada en Fonoaudiología en la Escola Paulista de Medicina. Especialización en Trastornos de la Comunicación Humana: Campo Fonoaudiológico. Maestría y Doctorado en Trastornos de la Comunicación Humana: Campo Fonoaudiológico, Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP-EPM). Profesora Adjunta Plenario en la Disciplina de Trastornos de la Comunicación Humana, Universidad Federal de Sao Paulo. Orientadora de Monografías y Tesis de Maestría en los Programas de Posgrado en Trastornos de la Comunicación Humana: Campo Fonoaudiológico, Universidad Federal de Sao Paulo y Universidad Federal de Santa Maria-RS.

Prefacio

La obra Fundamentos de Fonoaudiología viene a llenar una laguna importante; está representada por autores nacionales, ligados a la enseñanza en pregrado y en posgrado, así como por terapeutas con muchos años de práctica, que escriben sobre una fonoaudiología actual, practicada en el Brasil de hoy. El tema de los Aspectos Clínicos de la Motricidad Oral aparece como respuesta al enorme crecimiento de esta área en los últimos años, a su gran diversificación y actuación en innumerables patologías. Hoy, como lo confirman los cursos de posgrado, observamos que el mayor número de fonoaudiólogos en busca de especialización y de un mayor conocimiento técnico-científico, está concentrado en torno de los problemas de motricidad oral. La diversidad de! trabajo en el área de la motricidad oral puede ser vista en este libro, en el que reunimos profesionales que exponen, de forma clara y objetiva, sus diversos temas. Actualmente el profesional que se dedica a esa área puede actuar en hospitales o en clínicas particulares. En los hospitales atiende desde bebés hasta personas mayores, pasando por una gama de patologías enorme, como accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneoencefálicos, pacientes con enfermedades neurológicas degenerativas y disfagias, además de la nursery de los recién nacidos con riesgo de vida. Aunque actualmente el número de fonoaudiólogos que trabajan en hospitales sea numeroso, la gran mayoría todavía trabaja en consultorios particulares. Allí, la gran demanda es para la reeducación de las funciones orales, como los problemas de respiración, masticación, deglución y habla. Abordamos el habla corno un problema ligado a la motricidad oral, cuando no está comprometido el lenguaje. Éste es el tema de uno de los capítulos en el cual el autor clasifica los problemas del habla, y las diferencia de los problemas del lenguaje. El libro procura mostrar la importancia del diagnóstico adecuado, mediante una evaluación, y retoma siempre la importancia del conocimiento profundo de las bases anatomofisiológicas de los órganos fonoarticulatorios. Por eso, siempre empezamos tratando de lograr que el lector se interese por este conocimiento básico, y lo lleve, enseguida, a los temas más específicos. Evidentemente, el propósito de este libro no es, de ninguna manera, agotar el asunto, sino retratar el momento que vive el área de los trastornos orales miofuncionales y cuáles fueron sus mejores realizaciones. Las actividades de los especialistas que aquí exponen sus conocimientos profesionales no se limitan a la enseñanza en las cátedras de las facultades, y fueron escogidos para formar parte del cuerpo de autores porque también trabajan desde hace mucho en el área clínica. Creemos que quien vive el día a día de la clínica puede exponer de forma más fácil y directa los conocimientos teóricos, aliados a la práctica, para tornar la lectura más agradable y próxima de los problemas encontrados en la fonoaudiología.

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PREFACIO

Nuestro objetivo es que este libro sea, sobre todo, un canal de discusión entre lectores y autores acerca de esta práctica actual. Sugerimos a nuestros lectores que nos escriban, y nos presenten sus prácticas y las críticas a nuestra práctica. Nos parece que, a partir de esta discusión, con el intercambio de experiencias, podrá nacer una fonoaudiología cada vez más objetiva, con menos posibilidades de errores y, al mismo tiempo, más humana. La suma del conocimiento teórico aliado al interés terapéutico beneficiará cada vez más al paciente. Aguardamos su opinión, que es importante para el crecimiento de nuestra profesión.

índice

Prefacio, IX I.

Desarrollo de las funciones estomatognáticas, 1 Christiane Camargo Tanigute

2. Estimulación de la succión para el recién nacido de alto riesgo, 7 lamara Jacintha 3. Evaluación mió funcional, 13 Patricia Junqueira 4 . Evaluación y terapia de los problemas de la respiración, 25 Irene Queiroz Marchesan 5. Masticación y ATM - Evaluación y terapia, 4l Esther Manclelbaum Goncalves Bianchini 6. Deglución - Diagnóstico y posibilidades terapéuticas, 57 Irene Queiroz Marchesan 7. Diferenciación de alteraciones del habla y del lenguaje, 67 Jaime Luis Zorzi 8.

Fisuras - Evaluación y terapia, 85

Zelita Caldeira Ferreira Guecles 9

Cáncer de cabeza y cuello, 95 Ka tía Nemr

10. Disfagia - Evaluación y terapia, 103 Edna María cíe Sena Souza Rocha II. Familia y fonoaudiología, 113 Ivone Carmen Dias Gomes índice analítico, 123

Desarrollo de las funciones

estomatognáticas Christiane Camargo Tanigute

La introducción de este capítulo hace necesario conocer algunas peculiaridades del sistema esto matogná tico, así como del crecimiento y el desarrollo craneofacial, para facilitar la comprensión de las funciones estomatognáticas a tratar.

EL SISTEMA ESTOMATOGNATICO El sistema estomatognático ha sido el centro de nuestros estudios referidos al desarrollo y la profilaxis de las estructuras bucales. Este sistema nos muestra con claridad la razón del trabajo conjunto entre la odontología y la fonoaudiología, pues son parte de él dos grupos distintos de estructuras bucales: las estáticas o pasivas, y las dinámicas o activas, que, equilibradas y controladas por el sistema nervioso central, serán responsables por el funcionamiento armonioso del rostro. Las estructuras estáticas o pasivas son los arcos osteodentarios -maxilar y mandíbula-, relacionados entre sí por la articulación temporomanclibular. También forman parte de éstas otros huesos craneanos y el hueso hioides. Las dinámicas o activas están representadas por la unidad neuromuscular, que moviliza las partes estáticas. Estas estructuras interligadas forman un sistema con características propias, que desarrolla funciones comunes.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL El crecimiento del neurocráneo se produce con el desarrollo expansivo de la masa encefálica, que se regula de manera genoíípica, casi sin influencia del medio externo. Para su desarrollo, además cíe los estímulos genéticos el rostro necesita estímulos externos. Éstos son ofrecidos, naturalmente, por las funciones respiración, succión (amamantamiento), masticación y deglución.

FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA El crecimiento craneofacial depende de las características genéticas de cada individuo. Los factores que pueden actuar sobre este crecimiento son: los hereditarios, la desnutrición, las enfermedades, la raza, los hábitos, los factores socioeconómicos y el clima. Los huesos se desarrollan por factores internos (unos empujan a los otros), externos (respiración) y musculares. Los músculos son los mayores responsables por eí crecimiento; ejercen tracción sobre los huesos, y provocan su crecimiento o "desgaste" (posicíonamiento y reposicionamiento). El crecimiento del cráneo es lento y cambia hasta la tercera década de la vida. En el recién nacido, el cuello y la cabeza ocupan el 50% del tamaño total del cuerpo, el 25% el primer año de vida y el 18% en la adolescencia. Los períodos que van de la cuarta a la octava semanas de vida intrauterina se consideran los más importantes en el inicio del crecimiento y del desarrollo craneofacial. En la cuarta semana de vida intrauterina aparecen los rudimentos linguales, que se funden alrededor de la sexta semana, y en la octava la lengua estará desarrollada por completo. En la quinta semana comienza la formación y el desarrollo del paladar primario, que es responsable por la formación de la porción premaxilar. Entre la cuarta y la sexta semanas podremos observar que la lengua ocupa una posición más medial, libera las tensiones hacia el cráneo y con eso, permite una expansión facilitada de las prolongaciones palatinas, hasta su fusión en la sutura palatina. En la sexta y la séptima semanas de vida intrauterina se produce la fusión entre los procesos nasales medianos y entre el proceso nasal medio y el proceso maxilar, para formar así el segmento premaxilar que ayudará en el desarrollo de la porción central del labio superior. Observamos, en la octava semana, la aparición de las fosas nasales, que son el punto de separación entre la cavidad bucal y la nasal. En el período comprendido entre la octava y la duodécima semanas, la mandíbula aumentará de tamaño, y la lengua, que hasta entonces ocupaba todo el espacio buconasal, ahora ya desarrollada, ocupará su lugar en la cavidad bucal, lo que permite la oclusión del paladar, cuyo desarrolle? se inició en la quinta semana. En la vigesimosexta semana de gestación ya podremos observar que tenemos el patrón básico craneofacial, el mismo que proseguirá durante su crecimiento. Estas fases son determinantes para el inicio de las funciones vitales cte succión, deglución y respiración, así como de la coordinación entre ellas.

FUNCIONES ESTOMATOGNÁTICAS Se consideran funciones estomatognáticas la masticación, la succión, la deglución y el habla. Pasaremos a describir cada una de ellas, para orientar mejor al lector.

SUCCIÓN El reflejo de succión comienza a partir del quinto mes de vida intrauterina: es posible observarlo con nitidez en la vigésimonovena semana y su desarrollo se completa en la trigesimosegunda semana de gestación. Al inicio la succión es un acto reflejo hasta el cuarto mes de vida, cuando pasa a ser cíe control volitivo. Esta función envuelve y estimula el desarrollo de varios grupos musculares y de la parte ósea de la región oral, y favorece el equilibrio entre estas estructuras. Según Korkhaus, Schwarg y Klembe. la mandíbula del recién nacido posee un retrognatisnio de 5 a 8 mm, y hasta de 12 mm. Su desarrollo será favorecido por los movimientos de succión, que contribuyen así para el estímulo del crecimiento de la mandíbula, lo que

DESARROLLO DE LAS FUNCIONES ESTOMATOGNÁTICAS propiciará una armonía facial, así como un buen desarrollo de los órganos fonoarticuladores responsables por la articulación de los sonidos del habla. Desde el punto de vista de la fisiología el niño amamantado en el seno materno es obligado a mover la mandíbula hacia adelante y hacia atrás, volviendo a la posición inicial para conseguir la leche. De esta manera tendremos la ejercitación de la mandíbula, la musculatura orofacial, las mejillas, los labios y la lengua. La estimulación funcional favorece el desarrollo anterior de la mandíbula, de forma tal que la oclusión normal se produce en la época de la aparición de la dentición decidua. Es importante recordar que, al alimentarse en forma natural (seno materno) el bebé ejecuta de 2.000 a 3.500 movimientos de la mandíbula, mientras que en la alimentación artificial (mamadera) estos movimientos son apenas de 1.500 a 2.000 (Willmes). Al recordar estos datos llegamos a la conclusión de que al ser amamantado por su madre, el bebé tendrá mejores condiciones de estimulación de su sistema sensorial-motor-oral, pues la fuerza muscular necesaria para mantener un flujo de leche satisfactorio será notablemente mayor.

DEGLUCIÓN La deglución es una secuencia refleja de contracciones musculares ordenadas, que lleva el bolo alimenticio o los líquidos de la cavidad bucal hasta el estómago. Es una actividad neuromuscular compleja e integrada, cuya organización neural aún se conoce poco, aunque sus características sean muy familiares. Aparece como la primera función que se manifiesta en el feto. El movimiento de deglutir comienza alrededor del segundo trimestre, o sea en la duodécima semana de vida intrauterina. Como las áreas corticales del cerebro son muy inmaduras en ese momento de la vida, podemos deducir que sólo el tronco encefálico es esencial para la deglución, porque observamos que hasta individuos anencefálicos pueden deglutir, a pesar de no poseer tejido cerebral normal. La deglución, si inicio de patrón infantil, "deglución infantil o visceral", madura con los cambios de la consistencia de los alimentos (jerarquía alimentaria) ofrecidos al niño. Respecto de la introducción de los alimentos (líquido, pastoso y sólido), es uno de los estímulos principales ofrecidos por el medio ambiente para que se logre un equilibrio armónico de las estructuras estomatognáticas. El patrón infantil de deglución se caracteriza por la posición de la lengua entre las encías y la contracción de la musculatura facial para estabilizar la mandíbula; además, la deglución es guiada por la relación sensorial entre los labios y la lengua. Con el desarrollo de las estructuras estomatognáticas vamos a observar la maduración de la deglución. A partir de la aparición de los primeros molares de leche se inician los verdaderos movimientos de masticación y con eso el niño tiene condiciones de iniciar una deglución madura. En este tipo de deglución, los dientes se encuentran en oclusión, la mandíbula se estabiliza por las contracciones de los músculos elevadores de la mandíbula, el tercio anterior de la lengua se coloca encima y atrás de los incisivos superiores y los labios están unidos, con una contracción mínima. Debemos recordar que según la forma de deglución se van a conformar las características faciales y el tipo de oclusión y mordida; esto también depende de la edad del individuo y de la naturaleza del alimento. Según Magendie, podemos dividir la deglución, en tres fases diferentes: • Fase oral o voluntaria. Consciente Esta fase, por ser voluntaria y consciente, puede acelerarse o interrumpirse. Implica la preparación del bolo alimenticio en el canal transversal del dorso de la lengua, los labios se aproximan y los músculos temporal, masetero y pterigoideo la colocan en oclusión central. Se realiza la elevación rítmica de la lengua con movimientos ondulatorios anteroposteriores, apoyados en el paladar duro, mientras su base se deprime.

FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA El músculo milohioideo se contrae y da inicio al proceso de deglución, con el bolo alimenticio conducido para la faringe. • Fase faríngea o involuntaria. Consciente Vamos a observar una fase consciente, pero que dependerá de reflejos, por lo que se llama involuntaria. Mediante una sucesión de reflejos, el paladar blando cierra la nasofaringe, el dorso de la lengua se deprime y el bolo alimenticio se desliza para fa orofaringe. Debido al peristaltismo de los músculos de la faringe para la hipofaringe, en ese momento la epiglotis se baja y las cuerdas vocales se cierran, lo que ejerce una presión negativa, que empuja el bolo para el esófago. • Fase esofágica involuntaria. Inconsciente Mediante movimientos peristálticos reflejos, el bolo alimenticio es conducido a través del esófago para el estómago.

RESPIRACIÓN La respiración pulmonar se presenta después del nacimiento y ejerce función vital. Se produce por vía nasal, donde el aire se filtra de sus impurezas, se calienta y humedece. La nariz también cumple las funciones de oler y de hablar. Algunos autores relacionan la respiración nasal con el desarrollo craneofacial, sobre todo en relación con el tercio medio del rostro. El rostro del niño crece más en los diez primeros años de vida; así, debemos preservar las condiciones anatomofisiológicas de este crecimiento, y hacer que el flujo de aire sea conducido por las vías normales, de la manera más armoniosa posible. En la primera infancia es común encontrar un patrón respiratorio nasobucal, también llamado mixto. Esta modificación se produce por factores muchas veces orgánicos, como desvío del tabique nasal, alergias, polución atmosférica, hipertrofia de las vegetaciones adenoideas o de las amígdalas, o de ambas. Debido a estos patrones modificados, debemos dividir el respirador bucal en orgánico y vicioso; el primero es resultado de los factores antes citados y el segundo no viene acompañado de obstrucción alguna.

MASTICACIÓN La masticación es la acción de morder, triturar y masticar el alimento. Se considera la función más importante del sistema estomatognático. Es un acto fisiológico y complejo que implica actividades neuromusculares y digestivas. Esta función tiene, por lo tanto, una evolución gradual, que depende de patrones de crecimiento, desarrollo y maduración del complejo craneofacial, del sistema nervioso central y de las guías oclusales. Según Molina (1989) la masticación tiene como objetivo principal fragmentar los diversos alimentos en partículas cada vez menores, hasta prepararlas para la deglución y la digestión. Una segunda función del acto de masticar es favorecer una acción bacteriana sobre los alimentos colocados en la boca cuando son fragmentados para formar el bolo. La tercera es proporcionar la fuerza y la acción indispensables para el desarrollo normal de los huesos maxilares. Y la cuarta se relaciona con la conservación de los arcos dentarios, con la estabilidad de la oclusión y con el estímulo funcional, en primer término sobre el periodonto, los músculos y las articulaciones. Al principio, los movimientos de la masticación, que surge en torno del séptimo mes de vida, se comparan con los movimientos iniciales de la marcha, mal coordinados y dirigidos.

DESARROLLO DE LAS FUNCIONES ESTOMATOGNÁTICAS En esta etapa aparecen movimientos de aproximación y de distanciamiento de la mandíbula en relación con el maxilar. La masticación se hace más efectiva entre 1 año y 1 año y medio, sobre todo debido al inicio de la erupción dental, lo que facilita la introducción de nuevos tipos de alimentos. Masticar es una función esencial en la prevención de los trastornos miofuncionales; esta función dará continuidad a la estimulación de la musculatura orofacial, iniciada con la succión. Será responsable también por el desarrollo de los huesos maxilares, la conservación de los arcos, la estabilidad de la oclusión y el equilibrio muscular y funcional, lo que propicia así, movimientos precisos y coordinados, que serán necesarios para la deglución fisiológica normal y la producción del habla.

Desarrollo de la masticación • 5 a 6 meses: movimientos verticales, la lengua amasa los alimentos contra el paladar. • 7 meses: comienzan los movimientos hacia los lados; la lengua comienza a lateralizar el alimento. • 1 año a 1 año y medio: la mandíbula comienza a hacer movimientos rotatorios; la masticación ya está en condiciones de ser bilateral y los labios permanecen cerrados. En esta época, ya se considera la masticación con el patrón adulto. La masticación se divide en tres fases distintas: incisión, trituración y pulverización. De ella participarán, también, algunos grupos musculares específicos, que se describirán a continuación:

Fases de la masticación Incisión. La mandíbula se eleva en protrusión y prende los alimentos entre los bordes incisivos. Aumenta la intensidad de la contracción muscular elevadora, lo que determinará movimientos oscilatorios hasta que el alimento sea cortado. Se produce el posicionamicnto del alimento entre las superficies oclusales de los premolares y molares llevados por movimientos coordinados de la lengua y las mejillas. Trituración. Es la fase en la que los alimentos se transforman en partículas menores; se produce en los premolares, ya que su presión intercuspídea es más intensa que la de los molares. Pulverización. Es la molienda de las partículas pequeñas, para transformarlas en elementos más reducidos.

Músculos de la masticación Masetero. Tiene su origen en el arco zigomático y su inserción en el ramo de la mandíbula. Su acción es elevar y avanzar la mandíbula. Temporal. Se origina en la fosa temporal y se inserta en la apófisis coronoidal de la articulación temporomandibular (ATM). Tiene como función la elevación y la retracción de la mandíbula. Pterigoideo medio. Su origen está en la lámina pterigoidea externa hasta la superficie interna lateral de la mandíbula. Este músculo elevará y avanzará la mandíbula. Pterigoideo lateral. Se origina en la fosa temporal y se extiende hasta la ATM. Su acción es avanzar, abrir y lateralizar la mandíbula. Digástrico. El vientre anterior tiene su origen en el borde inferior interno de la mandíbula y el vientre posterior en la mastoides; ambos tienen inserción en el hueso hioideo. Su acción es elevar el hueso hioideo y auxiliar el pterigoideo lateral en la abertura de la boca.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

La función masticatoria es importante para que la deglución y el habla se desempeñen en forma eficaz y precisa.

HABLA Esta función se ejecuta mediante órganos que pertenecen a otros aparatos del organismo, sobre todo el respiratorio y el digestivo, que, juntos, forman los órganos articulatorios. Desde el nacimiento el bebé ya comienza a prepararse para el habla. Los movimientos orales en sí, que necesitará para la producción del habla, tienen inicio alrededor de kxs seis meses. Los órganos articulado res, que permitirán la articulación de los sonidos del habla, también llamados sistema sensoriomotor oral, están formados por la laringe, la faringe, el paladar blando y el duro, la lengua, los dientes, las mejillas, los labios y las fosas nasales. Los sonidos producidos al inicio en las cuerdas vocales se controlan, modelan y articulan por la acción de la laringe, la faringe, la cavidad bucal y la nasal. De todos los órganos citados, la boca tiene una función primordial en la articulación de estos sonidos, ya que éstos dependen de la posición y la movilidad de la lengua, la presencia y la posición de los dientes, la movilidad de los labios y las mejillas, y la posición de la mandíbula, que ofrecerá un espacio intraoral adecuado para la articulación fonémica y para la resonancia. La articulación de los sonidos del habla se vincula con el desarrollo y la maduración del sistema miofuncional oral, y con las otras funciones neurovegetativas de respiración, succión, masticación y deglución. Para que se produzca, por lo tanto, este desarrollo y maduración, se hace necesaria, como ya se vio, una secuencia correcta en la introducción de los alimentos de los niños. En el período de amamantamiento la succión es de suma importancia, como vimos al comienzo de este capítulo; después, se deben ofrecer alimentos pastosos y, por último, los sólidos, lo que permite, así, la práctica de la masticación y la maduración del patrón de deglución. No debemos olvidar que cualquier modificación en lo que se refiere a la forma anatómica del individuo se reflejará en grado significativo en las funciones por él ejecutadas. BIBLIOGRAFÍA Altmann EBC. Fissuras Labio-Palatinas, Pró-Fono, 1992. Beuttenmuller G, Cámara V. Reequilíbrio da Musculatura Orofacial, Entrelivros, 1989Bradley RP. Fisiología Oral Básica, Panamericana, 1981. Canongia MB et al. Prevenindo os Disturbios Oromiofuncionais, Rio Med. Lívros, 1990. Douglas CR. Tratado de Fisiología Aplicada as Ciencias da Saúde, 1a edicáo, Ed. Robe, 1994. Felício CM. Fonoaudiologia ñas Desordens Temporomandibulares, Pancast, 1994. Ferreira LP et al. Temas de Fonoaudiologia, Loyola, 1985. Kudo AM et al. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Sarvier, 2a edicáo, 1994. Marchesan IQ. Motricidade Oral, Pancast, 1993. Marchesan IQ et al. Tópicos em Fonoaudiologia, vols. I, II e III, Lovise, 1994, 1995 e 1996. Meló IMF. Aleitamento Materno, IMIP — Banco de Leite Humano/Centro de Incentivo ao Aleitamento Materno. Molina OF. Fisiología Craniomandibular, Pancast, 1989. Petrelli E. Ortodonüa para Fonoaudiologia, Lovise, 1992. Schoechat E. Processamento Auditivo Central, Lovise, 1997. Syder D. Introducáo aos Disturbios de Comunicacao, Revinter, 1997. Van der Laan TA. Importancia da Amamentacao no Desenvolvimento Facial Infantil. Revista de Atualizacáo Científica — Pró-Fono, vol. 7, n" 1, marco de 1995.

Estimulación de la succión para el recién nacido de alto riesgo lomara Jacintha

Desde hace algunos años la Fonoaudiología actúa en las unidades de terapia intensiva (UTI) de neonatos de alto riesgo, con resultados excelentes. En el presente nuestro trabajo contribuye con pronósticos positivos, disminuye el tiempo de hospitalización y mejora con eso la calidad de vicia de los recién nacidos y de sus familias. El trabajo fonoaudiológico en UTI neonatal prueba cada vez más su importancia y necesidad; pero es preciso destacar que del lado del profesional deben existir cuidados, criterios y responsabilidad al actuar con niños tan frágiles, ya que lo hacemos con un aspecto vital para el ser humano, que es su alimentación. El objetivo de este capítulo es abordar los aspectos importantes y básicos para el trabajo fonoaudiológico con recién nacidos pretérmino, como evaluación y conductas para la transición de sonda para la alimentación por vía oral.

OBSERVACIÓN DEL RECIÉN NACIDO PRETÉRMINO Al nacer, algunos bebés pretérmino dependen de intensivos cuidados médicos y de enfermería para su supervivencia. En general se los coloca en incubadoras, conectados a aparatos de monitoreo cardíaco, respiratorio, alimentados por sonda nasogá.strica u orogástrica, entre otras medidas. El niño recibe todos los cuidados necesarios, y se lo manipula en extremo, !a mayor parte de las veces para intervenciones dotorosas. En esta fase, podemos acompañar la evolución del cuadro clínico junto con el equipo médico, así como observar algunas manifestaciones cíe la conducta del bebé, como manipulación de la sonda orogástrica, protrusión cíe la lengua, acumulación-de saliva en las comisuras labiales, reflejos, entre otros. La estimulación táctil es una forma posible de contacto en este momento. El crecimiento del bebé, además de depender cíe un desarrollo cerebral normal, depende del ambiente, el vínculo con la madre y una estimulación adecuada. Los recién nacidos pretérmino son aún más vulnerables a influencias del medio ambiente (Javier, 1994). En la UTI de nuestro hospital proporcionamos a los niños y a la familia la oportunidad de estar lo más próximos posible. Se les permite a los padres que estén las 24 horas al lado de sus hijos.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

CRITERIOS PARA EVALUACIÓN Para la evaluación es necesario que el recién nacido se encuentre estable desde el punto de vista clínico, sin alteraciones pulmonares, cardíacas y metabólicas, entre otras, y también aumentando de peso. Es importante que cumpla con esos criterios, así como con un equilibrio calórico mayor o igual a 80 cal/kg/día, más allá de) peso o la edad de gestación, o ambos. El pedido de evaluación lo efectúa el equipo médico. La evaluación se efectuará cuando el recién nacido pretérmino todavía está en la incubadora y en estado de alerta, durante la alimentación por sonda nasogástrica u orogástrica, o ambas (depende de la conducta del equipo), en decúbito elevado de alrededor de 45" a 60", como lo colocará el fonoaudiólogo cíe manera sostenida y organizada. Morris y Klein (1987) señalaron que el ambiente debe ser adecuado al evaluarse la alimentación del bebé, ya que el exceso de input sensorial puede desorganizar al bebé y comprometer los datos. Se efectúa la evaluación con el dedo enguantado o con chupete ortodóntico embebido en leche (materna), de esa manera observa remosto relacionado con el sistema motor oral: integridad, aspecto, postura de los órganos fonoarticulatorios, reflejos orales, fuerza, ritmo de la succión, cierre labial, presión intraoral, frecuencia de las succiones y ritmo respiratorio; coordinación, succión, respiración, deglución. Hay algunos servicios en los que se evalúa al recién nacido con agua + sacarosa (glucosa); sin embargo, hay estudios, sobre la sacarosa en los que se observa que funciona como analgésico en procedimientos dolorosos mínimos (venopunción). Blass y col. describieron que el recién nacido presenta analgesia postratamiento durante 1 minuto. Por lo tanto, la sacarosa (glucosa) no se recomienda para la evaluación de la succión del recién nacido. A continuación detallaré cada ítem para un mejor entendimiento de las funciones evaluadas.

El patrón de succión La alimentación es un proceso complejo del recién nacido y puede estudiarse desde el punto cíe vista propio del bebé (Xavier, 1995), en el que se observa su eficiencia para succionar y sus patrones motores orales.

Fig. 2-1. Recién nacido en incubadora mientras se lo evalúa.

ESTIMULACIÓN DE LA SUCCIÓN PARA EL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO Algunos ítem se abordarán para la evaluación de la succión no nutritiva y nutritiva, datos importantes que están disponibles en la bibliografía. El espacio intraoral del bebé es pequeño, ya que hay unas almohadillas de grasa en las mejillas del bebé (sucking £>ad$), la mandíbula es pequeña y retraída, y la lengua ocupa toda la cavidad bucal (oral). Esta estructura le da estabilidad al bebé y mantiene el patrón de succión. Según Stevenson (1991) las almohadas de Bichat (suckingpads) dan estabilidad a las paredes laterales de la cavidad oral. La succión debe iniciarse con facilidad, ritmo, sustentación, fuerza, frecuencia, por ser un reflejo oral presente desde el nacimiento, que luego pasa a ser voluntario alrededor de los cuatro meses de vida. Hasta esa edad la succión es un acto reflejo, desencadenado mediante estimulación táctil en la región perioral, que inicia el patrón de succión inmaduro conocido como suckling. En él predomina el movimiento de retracción y extensión de la lengua durante la succión, dónele la lengua forma un surco central (lengua que hace un canal). Alrededor de los 6 meses aparece la maduración de las funciones orales; allí encontramos el sucking, con mayor presión intraoral y movimientos de la lengua de elevación y descenso (Morris y Klein, 1987; Stevenson, 1991). Eishima, 1991, describió la succión de los niños en el período neonatal (normales) y señaló los movimientos de labios, mejillas, mandíbulas y lengua. Este autor afirma que la lengua efectúa movimientos peristálticos descritos así: cuando el bebé comienza a succionar, la mandíbula se mueve para abajo y la parte central forma un canal; este movimiento hace que la lengua se pueda mover con facilidad, para volver, entonces, a la posición plana. Con la elevación de la mandíbula, la parte central de la lengua también se eleva, lo que mueve su base. El cierre labial que permite la presión negativa formada en la boca es resultado del patrón de movimiento de la lengua, de la adecuación del tono y de la aproximación firme de los labios, lo que permite la extracción de la leche (Eishima, 1991).

La coordinación succión-deglución-respiración -ítem bien desarrollado en la bibliografíaMorris y Klein (1987) describieron que el recién nacido respira y deglute al mismo tiempo, ya que la posición más superior de la laringe en relación con el cuello permite que el líquido se deslice en sentido lateral hacia la epiglotis, cuando ésta protege el pasaje aéreo. Weber y Cals (1986) describieron que cuando hay una buena coordinación succión-deglución-re.spiración, la deglución se efectúa en la pausa breve entre la inspiración y la espiración. El resultado de su pesquisa sugiere que todos los bebés degluten al interrumpir la respiración. La alimentación es un proceso complejo que va a exigir del bebé lo máximo de sí, por lo que pueden aparecer señales de estrés (Bastivanji y Xavier, 1994). Cada niño tiene su límite, que puede manifestarse mediante señales corporales o del comportamiento, como: -

Reducción de los movimientos de succión Mirada fija Disminución de los reflejos Temblor de la lengua Cianosis de extremidades y perioral Alteración del ritmo respiratorio Alteración clel ritmo cardíaco Disminución de la saturación

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FUNDAMENTOS DE FONO AUDIO LOGIA - Salida de la leche por las comisuras labiales - Hipoactividad - Hipo

A la primera indicación de estrés debemos parar con la estimulación, ya que éstos serán nuestros parámetros para conocer el límite de cada bebé.

PROCESO DE TRABAJO Una vez que se comienza con la succión no nutritiva (SNN), se solicita el cambio de la soncla orogástrica por una nasogástrica. Con succión no nutritiva (SNN) debemos establecer la coordinación succión-respiracióndeglución (SRD) en el recién nacido. Junto con el proceso de gavaje se introduce el cledo enguantado, mojado en leche, en la boca del bebé, y cada tres o cuatro succiones se lo retira para la pausa respiratoria. Establecemos el mínimo cíe succión para que con ulterioriclacl el bebé llegue a un patrón de ocho a diez succiones y una pausa respiratoria espontánea. Con eso observamos la calidad de la succión y su madurez. Establecemos criterios de mejoría en cuanto a aspectos de la coordinación succión-respiración-deglución, del sistema motor oral, del cierre labial, de fuerza, patrón de respiración, ausencia de señales cíe estrés, para iniciar la transición cíe la sonda nasogástrica para la vía oral. Ahora hay que recomenzar, ya que la succión no nutritiva es diferente de la nutritiva; por lo tanto, iniciamos todo el proceso anterior con mamadera.

Fig. 2-2. Estimulación no nutritiva con chupete ortodóntico realizada por la madre junto con la fonoaudióloga. Es importante que la madre conozca la conducta v los límites clel bebé.

Fig. 2-3. Recién nacido alimentado con biberón en presencia de la madre.

ESTIMULACIÓN DE LA SUCCIÓN PARA EL RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO

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Fig. 2-4. Recién nacido en el seno materno después del trabajo fonoaudiólogíco.

De nuevo vamos a establecer el ritmo y la frecuencia de succión cada tres o cuatro succiones nutritivas y una pausa respiratoria. En este comienzo las señales de estrés, como aumento del ritmo respiratorio, cianosis perioral, hipoactividad y desorganización corporal, entre otros, serán nuestro parámetro de límite de cada recién nacido. A la primera indicación de estrés se debe interrumpir la dieta por vía oral. En general se comienza con 3 a 5 mL por vía oral y se aumenta en forma gradual de acuerdo con la evolución del recién nacido. Criterios para el aumento del volumen por vía oral: 1. 2. 34.

Observar la evolución del sistema motor oral Disminución de las señales de estrés Peso: mantiene, aumenta, disminuye Coordinación de SRD

El peso será nuestro aliado, ya que sí eí bebé pierde peso por dos días consecutivos, algo malo sucede; puede ser indicio de que gasta más energía de la que consigue en ese momento. Con estos criterios se torna viable y segura nuestra transición. Cuando el recién nacido recibe alrededor del 70% del volumen por vía oral, podemos sugerir al pediatra (neonatólogo) fraccionar la dosis de la mamadera, o sea, aumentar el número de biberones y disminuir el volumen de leche. Así permitimos que el recién nacido reciba el volumen total por vía oral. Si se mantiene por dos días el mismo peso o aumenta, se puede introducir el seno materno, con todas las orientaciones necesarias. En mi experiencia no tuve bebés que rechazaran el seno materno por haber recibido mamadera con anterioridad. Todos los bebés maman del seno materno, con excepción de aquellos cuyas madres, por motivos mayores emocionales u orgánicos, no consiguen dar de mamar. Si no es así, todos los recién nacidos que salen del hospital se alimentan por el seno materno.

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Hemos conseguido un buen trabajo, ya que se redujo hasta 20 días la hospitalización de estos recién nacidos. BIBLIOGRAFÍA Andrade RFC. Fonoaudiologia em herbario normal e de risco, 1996. Averson JC, Brodsky L. Pedriatic Swallowings and Feeding Assessment and Management. San Diego, California, 1993BernbaumJC, Pereira GR, Peckam GJ. Nonnutritive sucking during gavage feeding enhances growth maturation in premature infants. Pediatrics, 1983;71(l):41-5. Brazelton, T B. Neonatal Behavioral Assessment Scale. Clínics in Developmental Medicine. Philadelphia.J.B. Lippincott Co., 1973Desmond M, Wilson G, Alt E et al. The veiy low-birth-weight infant after discharge from intensive care: anticipatory health care and development course. Year Book Med. Pub. Inc, 1980. Drillien C, Thomson AJM, Bargoyne K. Low-birth-weight chíldren at early school age — a longitudinal study. Develop Med Child Neurol 1980;22:26. Dubgnon J, Campbell D. Intra oral stimulation and sucking in the newborn. J Exp Child Psychology, 1968;6:154-66. Gryboski JD. Sucking and swallowing in the premature infant. Pediatrics, 1996;43U):96-102. Harris MB. Oral motor management of the high-risk neonate. Physical and Occupational Therapy in Padiatrics, 1986;6:25l-3Klaus MH, Kennell JH. Maternal-infant bonding. Saint Louis, The C.V. Mosby Company, 1976. Meyerhof PG. O neonato de risco: proposta de intervencáo no ambiente de desenvolvimento. En: Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional ern Pediatría. Sao Paulo, Sarvier, 1990, p. 247-75. Morris S. Pre-Feeding Skílls: a comprehensive source for feeding development. Tucson, Therapy Skill Builders, 1987. WehbaJ, Fagundes Neto U, Penha FJ. Gastro-enterologia Pediátrica. L. Ed. Rio de Janeiro. Editora Médica e Científica Ltda. 1983. Wblf PH. The serial organízation of sucking in the young infant. Pediatrics, 1968;42:943-56.

Evaluación miofuncional Patricia Junqueira

INTRODUCCIÓN La evaluación miofuncional tiene por objetivo evaluar los órganos fonoarticulatorios (labios, lengua, dientes, mejillas, paladar duro y blando) y las funciones estomatognáticas (respiración, masticación, deglución y habla). Los datos recogidos y observados mediante esta evaluación deben proveer indicios suficientes para el diagnóstico, el pronóstico, el plan terapéutico y los posibles consultas a otros profesionales. O sea, al final de la evaluación el fonoaudiólogo debe ser capaz de decir si el paciente precisa terapia o no, si en aquel momento reúne trastornos anatómicos como para iniciar un proceso terapéutico, si es necesario enviarlo a otros profesionales, así como, en el caso de comenzar una atención fonoaudiológica, cuáles serían los límites de ese trabajo.

La evaluación es por lo tanto, el "punto de partida" para cualquier trabajo mioterapéutico La evaluación miofuncional está compuesta por la entrevista y por el examen en sí. Estas dos fases se completan y, por lo tanto, deben efectuarse en forma conjunta. Según sugiere Marchesan (1993), en niños mayores de cuatro años, que no sean portadores de trastornos neurológicos o intelectuales evidentes, la entrevista y el examen deben efectuarse en el primer encuentro, con los padres del niño presentes.

LA ENTREVISTA Aí inicio es fundamental saber cuál es la queja o por qué el paciente consultó con un fonoaudiólogo. Ya que vamos a trabajar con cambios de patrones, de hábitos ya instalados, necesitamos de manera esencial de la colaboración del paciente. La mayor parte de las veces quienes nos consultan vienen recomendados por otros profesionales (odontólogos, médicos, etc.) sin que sepan por qué y si hay en realidad necesidad de intervención fonoaudiológica.

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Es en este momento que vamos a aclarar estas cuestiones, para comprender el interés y cuan involucrado puede estar el paciente con el trabajo. Es muy diferente el individuo que nos consulta por la presencia de alguna dificultad, que precisa y quiere ayuda, de aquel que tiene dudas sobre la necesidad de nuestra ayuda. A continuación se tratarán los aspectos respiratorios, los hábitos bucales y los alimenticios.

Aspectos respiratorios En lo que se refiere a los aspectos respiratorios, se indaga sobre la presencia de patologías como rinitis alérgica, sinusitis, asma, bronquitis, resfríos constantes, amigdalitis, aumento de la amígdala faríngea (adenoide), respiración bucal diurna o nocturna, ronquido nocturno y exceso de saliva en la almohada. En presencia de alguna patología o dificultad respiratoria, es importante certificar si el paciente hace o ya hizo algún tipo de tratamiento.

Hábitos bucales En relación con los hábitos bucales vamos a verificar la presencia o no y la duración de algún hábito perjudicial para el sistema estomatognático: chupete, biberón, succión digital, bruxismo (frotar los dientes), briquismo (apretar los dientes), onicofagia (roer la uñas), etc. Es importante indicar que con pacientes de más edad nos vamos a concentrar en los datos actuales, y menos en los referidos a su pasado. Ya que, de acuerdo con Marchesan (1993), importa mucho más lo que mantiene el cuadro del paciente que los factores que los desencadenaron, sobre todo en individuos mayores, con crecimiento ya establecido.

Aspectos alimenticios Los aspectos alimenticios van a dar información sobre el amamantamiento natural, la alimentación actual, las preferencias alimenticias y la masticación. Preguntas sobre el amamantamiento materno, la duración, la época de destete y el desarrollo de la consistencia alimenticia pueden ayudarnos a comprender parte de las alteraciones miofuncionales presentes. Cuanto mayor sea el paciente, más importante es detenerse en su alimentación actual. Tengo por costumbre preguntar qué le gusta comer, o qué prefiere en realidad durante las comidas. También se pregunta a los padres cuáles son los alimentos preferidos de su hijo y si notan alguna dificultad en relación con la consistencia, el tiempo de masticación, etc. Se indaga también si mastican con los labios cerrados o no, si la masticación es unilateral o bilateral, lenta, rápida o ruidosa, y si ingiere mucho líquido durante las comidas. Para finalizar, se pregunta a los padres si les gustaría añadir algún otro dato que o no se haya expresado, o recibir alguna información adicional. De inmediato se efectúa el examen en sí.

EL EXAMEN Está compuesto de cuatro partes: aspectos morfológicos y postura, tonicidad y movilidad de los órganos fonoarticulatorios y funciones estomatognáticas (respiración, masticación, deglución y habla).

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Aspectos morfológicos y postura El objetivo es evaluar la forma anatómica de la cara del paciente y cómo los órganos fonoarticulatorios se ven en reposo. Para eso es necesario sentarse de frente al paciente, en una sala con buena iluminación. El individuo también debe estar sentado cómodamente, con los pies apoyados en el piso. Se observa cada estructura: - Labios: observar si están cerrados, abiertos o entreabiertos. Aparte de eso, cuando los labios están abiertos es fundamental verificar si hay posibilidad para el cierre. Observar entonces si la dificultad para la oclusión de los labios se debe al labio superior acortado (cuando está en la posición de reposo, tiene su límite inferior al comienzo de los incisivos superiores), a una nariz con ángulo muy obtuso, un frenillo labial corto o una clase II con proyección acentuada del maxilar. En todos estos casos la oclusión de los labios se torna difícil, o imposible, frente a las alteraciones anatómicas presentes. En muchos casos el cierre labial sólo se logrará con auxilio exagerado del labio inferior y con la tensión consiguiente del músculo mentalis. Verificar también si el labio inferior está evertido, si el superior es fino o si ambos son voluminosos. - Lengua: observar su forma, la presencia de marcas de dientes o heridas en las laterales, y el freno de la lengua. Verificar su localización en la cavidad bucal: papila palatina, región alveolar inferior, piso bucal o entre los dientes. Más que indicar el sitio que ocupa la lengua, es esencial analizar si hay algún factor anatómico que imposibilite su postura adecuada. Por ejemplo, un frenillo de lengua corto o un paladar estrecho pueden dificultar e imposibilitar el posicionamento de la lengua en la papila. Estos y otros aspectos deben analizarse y considerarse, pues, en caso contrario, es difícil que consigamos modificar el posicionamiento de la lengua mediante terapia. Vale la pena recordar que al pedir al paciente que abra la boca para observar su lengua, ésta permanece siempre en el piso bucal. Para no evaluar de manera incorrecta la postura, se pregunta al paciente cuál es el lugar que ésta ocupa en la cavidad bucal. En caso de que no pueda responder, se señalan los lugares posibles que podría ocupar la lengua. Eso puede colaborar tanto con el diagnóstico de la postura en sí, como con la evaluación del grado de propiocepción y autoconocimiento que el paciente posee de sus estructuras óseas. - Mejillas: observar internamente si hay marcas o heridas. Si son asimétricas (posiblemente como consecuencia de la masticación unilateral) o caídas (quizá como consecuencia de la respiración bucal). También aquí es primordial identificar los factores desencadenantes de las alteraciones, para que se puedan eliminar antes del trabajo con esa estructura. Si, por ejemplo, se observase que las mejillas son asimétricas y que el paciente presenta predominio de masticación unilateral, necesitamos verificar la causa de esta alteración masticatoria, para eliminarla y hacer posible la masticación bilateral, asociada con ejercicios y masajes para la asimetría de las mejillas. - Amígdalas palatinas: observar su presencia, y si están aumentadas de tamaño o hiperémicas. Las amígdalas muy grandes pueden dificultar el posicionamiento correcto de la lengua y la deglución. - Dientes: observar el tipo de dentición (decidua, mixta o permanente), la presencia de caries o el uso de prótesis dentarias, o ambos. Contar el número de piezas dentales y verificar si faltan algunas. - Oclusión-, observar el tipo de oclusión dental. En la fase de dentición decidua y mixta se consideran las irregularidades en los sentidos vertical y anterior, según los patrones propuestos por Vigorito (1984) y Hanson (1988): oclusión normal, cuando los dientes incisivos superiores cubren un tercio de los incisivos inferiores; mordida abierta anterior, cuando hay separación entre los bordes de los incisivos; sobremordida, cuando los incisivos superiores cubren más de un tercio de los inferiores; mordida cruzada anterior, cuando hay una inversión de la oclusión de los dientes anteriores en el sentido vestibulolingual; mordida en tope, cuando los incisivos superiores se encuentran de tope con los incisivos inferiores.

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En la fase de dentición permanente se consideran también las anomalías en el sentido anteroposterior, según la clasificación de Angle (Bianchini, 1944): clase I, la relación mesiodistal entre los primeros molares permanentes está correcta (la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior ocluye en el surco vestibular del primer molar permanente inferior), se observa la armonía entre las arcadas, y prevalece la falta de armonía apenas entre el volumen óseo y el dentario, traducido en apilamientos dentarios en la región anterior; clase II, los primeros molares inferiores están en una posición distal en relación con los superiores (la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye con la vertiente distal del segundo premolar inferior), los dientes inferiores se encuentran en una posición posterior a la de los dientes superiores; clase II- división primera, los cuatro incisivos superiores se encuentran adelante de los inferiores y crean un "overjef (sobresaliencia); classe U - división segunda, incisivos centrales superiores en posición bien vertical mientras que los laterales se inclinan para adelante; classe III, los primeros molares inferiores se relacionan mesialmente con respecto a los superiores, arco inferior más anterior en relación con el maxilar. - Paladar duro-, es de difícil evaluación clínica, pues faltan medidas más objetivas (Marchesan, 1993)- Observar su conformación, si es estrecho u ojival. Cuando se nota un estrechamiento de esta estructura, la postura de la lengua en reposo suele estar alterada. En estos casos la correción de esa postura será posible después de la expansión del paladar, o en algunos casos necesitamos posicionarla en la región alveolar inferior (Junqueira, 1997). - Paladar blando: observar si hay úvula bífida o surcada. La presencia de estas alteraciones asociadas con un patrón vocal hipernasal puede ser indicador de fisura submucosa; en este caso se precisan exámenes otorrinolaringológicos más específicos. - Nariz-, observar si la base está ensanchada, si los orificios nasales son estrechos o si hay desvío del tabique. Algunas alteraciones en esta estructura pueden ser consecuencia o causa de la respiración bucal. - Ojos-, observar si son asimétricos y si hay ojeras, que pueden presentarse por la respiración bucal.

Tonicidad Para una evaluación precisa del tono muscular se precisa un electromiógrafo de superficie. Lamentablemente este aparato todavía no forma parte del día a día de los consultorios particulares de los fonoaudiólogos, ni de las clínicas de las facultades. Por eso, para una evaluación clínica menos subjetiva, al evaluar la tonicidad de la musculatura necesitamos tener presente que el tono puede estar alterado para hipertonía (masa muscular rígida) o hipotonía (masa muscular flaccida) cuando hay un uso inadecuado de las estructuras y cuando la forma, la función o la postura de la musculatura están alteradas (Marchesan, 1993). Además, es esencial diferenciar el tono postura! del tono de acción, para completar esa parte del examen. Por ejemplo, si al mirar al paciente se observa que sus labios parecen hipotónicos, pues presentan aspecto flaccido y aumentado, pero estas estructuras tienen su postura correcta, o sea, se mantienen cerrados, y actúan en forma adecuada en las funciones en las que participan, se indica que ese tono se encuentra normal.

Movilidad Se le pide al paciente que efectúe movimientos básicos de labios, lengua, mejillas, paladar blando y mandíbulas. En caso de que el paciente tenga dificultad, se le puede ofrecer una pista táctil o visual, o ambas, siempre y cuando se registre en la hoja de examen en qué condiciones se realizó el movimiento.

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Esa parte del examen complementa la evaluación del tono muscular, pues cuando está muy alterado puede llevar a movimientos inadecuados (Marchesan, 1993). Podemos constatar eso cuando, por ejemplo, en presencia de una hípotonía de lengua, observamos un temblor y una consecuente dificultad en los movimientos de esa estructura. Según Marchesan, la evaluación del movimiento aislado de cada estructura es de poco valor, pero tono y movilidad evaluados en relación con la morfología permiten una visión de lo que se puede esperar de las funciones.

Funciones RESPIRACIÓN Hay tres puntos de cierre de la cavidad oral: cierre de la punta de la lengua en la papila, y cierre del dorso de la lengua contra el paladar. Si se produce uno de esos cierres, hay respiración nasal. Por lo tanto, cuando se observa un paciente con los labios abiertos no se puede garantizar que sea un respirador bucal, ya que, en este caso, pueden estar presentes los otros puntos de cierre de la cavidad bucal. De esta manera, se puede tener apenas una postura de labios alterada. No obstante, sí se observa que, además de los labios, la mandíbula también está deprimida, en este caso la respiración podrá ser bucal o buconasal. La respiración bucal puede ser habitual; debido al tono alterado de los músculos que elevan y mantienen la mandíbula en su posición correcta; o como consecuencia de una obstrucción mecánica. En el examen de esta función se verifica la postura de los labios y de la mandíbula, y si hay algún punto de cierre de la cavidad oral. Enseguida se coloca el espejo de Glatzel debajo de los orificios nasales del paciente para ver si hay pasaje de aire por la nariz, si su salida es simétrica en los orificios nasales, o si hay salida mayor en una de ellas. Es importante pedir que el paciente no modifique su manera de respirar en el momento en que se coloca el espejo, también se debe mantener el espejo bajo las narinas por algunos segundos más con el fin de corroborar los resultados. Se vuelve a realizar la prueba luego de que el paciente se sonó la nariz de manera fisiológica (limpiar los orificios nasales en forma alternada). En presencia de cualquier alteración respiratoria, la conducta siempre es una referencia para el médico otorrínolaringólogo, que en su evaluación podrá confirmar si hay obstrucción o no, o cualquier dificultad en el pasaje de aire por la nariz, así como prever el tipo de tratamiento adecuado a las necesidades del paciente. Sólo de esa manera es posible la atención fonoaudiológica para rehabilitación de la respiración del paciente.

MASTICACIÓN Para evaluar la masticación es necesario un alimento que favorezca la visualización de esta función y que, sobre todo, no cause atiplas por error. Utilice el pan francés porque posee esas características, aparte de ser de bajo costo, de fácil adquisición y tener buena aceptación entre la mayor parte de los pacientes. Durante la evaluación de esta función es fundamental considerar que, en presencia cíe fallas dentarias, prótesis, caries, cambio de dientes, maloclusiones dentarias, hipertonía de la musculatura y respiración bucal, la masticación podrá estar alterada. Aquí se observa la importancia de relacionar los datos obtenidos antes con las funciones que las estructuras realizan en ese momento. Para la evaluación de la masticación se ofrece un pedazo de pan al paciente y se le pide que lo coma como está acostumbrado. El fonoaudiólogo observa: cómo fue el corte del alimento, con qué dientes se produjo y cuál es el tamaño del alimento introducido en la boca; si la masticación se efectuó con labios cerrados o abiertos; con ruidos o no; si hay

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participación exagerada de la musculatura perioral; lateralización del alimento, predominio de movimientos verticales u horizontales; interposición del labio inferior; si se produce en forma unilateral o bilateral; y el tiempo de la masticación. Se palpan los músculos maseteros y temporal para verificar la contracción y la simetría de la fuerza. La masticación debe producirse después del corte del alimento con los incisivos, con los labios cerrados, sin ruidos o participación exagerada de la musculatura perioral, con lateralización y masticación bilateral alternada; con movimientos rotatorios de la mandíbula y con simetría de fuerza muscular. No obstante, para que pueda efectuarse una masticación así, es necesario que haya condiciones anatómicas favorables.

DEGLUCIÓN La evaluación de la deglución no debe limitarse apenas a observar si hay una proyección de la lengua entre los dientes o contra ellos, ya que muchas veces el profesional que envía al paciente para el fonoaudiólogo, ya está consciente de esa alteración. Se debe, entonces, identificar la causa de la alteración y, más que eso, verificar si la forma de deglutir presentada es, de hecho, un "problema" que debe "corregirse". Antes de cualquier diagnóstico e indicación terapéutica deben destacarse algunos aspectos: Edad del paciente. El crecimiento diferencial entre la lengua y la cavidad bucal puede justificar el alto predominio de la deglución atípica en niños en la fase de dentición decidua, ya que la lengua sigue la curva de crecimiento de los tejidos de origen neural del cuerpo, crece de forma de forma estable y llega al tamaño máximo a los ocho años. La mandíbula tiene un crecimiento más lento, para llegar a su nivel entre los ocho y los doce años, acompañando el crecimiento en la pubertad y la pospubertad. La lengua, el maxilar y la mandíbula sólo tendrán una relación equilibrada de tamaño cuando se complete el crecimiento osteomuscular. La implicación clínica de ese crecimiento diferencial es una tendencia natural a que la lengua se posicione más adelante en la cavidad oral en los primeros años del crecimiento (Proffit y Masón, 1974; Marchesan y Junqueira, 1997). O sea, la proyección de la lengua encontrada con frecuencia en niños en la fase de dentición decidua y mixta debe comprenderse como una seudoalteración, algo transitorio y no patológico; por lo tanto, es característica de una época de desarrollo normal de la deglución (Fletcher y col., 1961; Andersen, 1963; Hanson y col., 1969; Terra, 1996; Marchesan y Junqueira, 1997). Oclusión. Hay un alto predominio de deglución atípica en los portadores de maloclusión, lo que muestra que hay una relación muy grande entre problemas ortodóncicos y el patrón de deglución (Rockets, 1968; Garattini, 1991; Padovan, 1996; Terra, 1996; Marchesan y Junqueira, 1997). Entonces, durante la evaluación de la deglución es fundamental verificar si el tipo de oclusión permite que la lengua permanezca en la posición correcta, ya que, de lo contrario, tendremos una deglución adaptativa. O sea, las alteraciones encontradas son consecuencia de una relación morfológica anormal y, por lo tanto, un fenómeno adaptativo. Los diferentes patrones de los movimientos de la lengua se adaptan funcionalmente a las variaciones de la maloclusión (Cleall, 1965; Subtelny y Subtelny, 1973; Marchesan y Junqueira, 1997), y muchas veces, no hay condiciones para la rehabilitación de la deglución, si antes no se garantiza la corrección de la maloclusión. Respiración. Los problemas respiratorios provocan mal posicionamiento de la lengua, para posibilitar el pasaje de aire por la nariz. Siendo así, la respiración debe diagnosticarse y rehabilitarse antes del trabajo con la deglución (Marchesan y Junqueira, 1997). Para la evaluación de la deglución en sí, se solicita que el paciente tome un trago de agua y se observa si hay proyección anterior o lateral de la lengua, participación de la musculatura perioral, proyección de la cabeza, atragantamiento, interposición del labio inferior o presencia de ruidos. Es importante no abrir los labios del paciente en la primera fase de la deglución, para no causar atiplas, pues al separar los labios se altera la presión de la cavidad bucal, lo que provoca un desequilibrio en el proceso de deglución.

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Esta observación también debe efectuarse en forma similar durante la deglución del pan francés.

HABLA Mediante la conversación espontánea o en el habla dirigida (repetir o nombrar) se observa si hay omisión, sustitución, exceso de salivación, desvío de la mandíbula o cualquier tipo de dificultad articulatoria. Es preciso identificar si hay sigmatismo interdental o lateral. Según Junqueira (1995) el sigmatismo interdental de los tres a los ocho años puede considerarse una etapa natural en el desarrollo del habla del niño.

CONCLUSIÓN EVOLUTIVA Y DIAGNÓSTICO Al final de la evaluación se establece la conclusión evolutiva o el recuento diagnóstico para los padres y el paciente. En ese momento se muestra todo lo que se halló en el examen, y se lo trata de relacionar con los datos de la entrevista. En ese momento se indican los límites del trabajo fonoaudiológico y la necesidad del tratamiento multidisciplinario. Tengo por costumbre, en caso de que sea indicada la terapia miofuncional, mostrar la importancia fundamental y esencial del paciente como parte activa de la terapia, es decir, de la capacidad que tenga para involucrarse con la terapia. Explico de manera simplificada cuáles serían los objetivos de la terapia y lo que sería necesario hacer para alcanzarlos. Luego, pregunto al paciente si está "dispuesto" a recorrer el camino para alcanzar esos objetivos.

CONSIDERACIONES FINALES La evaluación, como punto de partida para el trabajo mioterapéutico puede compararse con el montaje de un gran rompecabezas: "las piezas deben visualizarse, para que puedan encajarse, y formar un gran cuadro". O sea, al examinar los componentes del sistema estomatognático, el fonoaudiólogo debe ser capaz de juntar cada parte, y establecer el diagnóstico. Algunas veces para "enmarcar" ese diagnóstico también se precisan algunos exámenes complementarios o el diagnóstico de otros profesionales. Así, la evaluación posibilita la visualización de los límites del trabajo fonoaudiológico y la necesidad del tratamiento multidisciplinario. También permite que el fonoaudiólogo trace un plan terapéutico personificado y objetivo, adecuado a las características de cada paciente.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

GUIA PARA LA EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL A) ENTREVISTA Indicación: Motivo de consulta: Aspectos respiratorios ( ) Rinitis alérgica ( ) Asma ( ) Bronquitis ( ) Resfríos constantes ( ) Amigdalitis ( ) Adenoides ( ) Ronquido nocturno ( ) Saliva en la almohada ( ) Respiración oral diurna ( ) Respiración oral nocturna

Tratamientos efectuados ( ) Homeopatía ( ) Alopatía ( ) Autovacunas ( ) Cirugía de amígdala ( ) Cirugía de adenoides ( ) Otros

Hábitos bucales ( ) Chupete común ( ) Chupete ortodóntico Hasta cuándo:

( ) Dedo Hasta cuándo:

( ) Biberón ( ) Pico común ( ) Pico ortodóntico Hasta cuándo:

( ( ( (

) Bruxismo ) Briquismo ) Onicofagia ) Otros

Aspectos alimenticios Informaciones adicionales

B) EXAMEN I. Aspectos morfológicos y postura - Labios: ( ) cerrados ( ) entreabiertos ( ) posibilidad de cierre ( ) dificultad en el cierre ( ) superior acortado ( ) superior fino ( ) inferior evertido ( ) voluminosos - Lengua: ( ) normal

( ) ensanchada ( ) sin punta ( ) marcas en los laterales ( ) en la papila palatina ( ) en la región alveolar inferior ( ) en el piso bucal ( ) entre los dientes ( ) freno normal ( ) freno corto - Mejillas: ( ) simétricas

EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL ( ) asimétricas ( ) marcas o heridas internas ( ) derecha más voluminosa ( ) izquierda más voluminosa ( ) ambas aumentadas ' ) derecha caída f ) izquierda caída i ) ambas caídas - Dentición: i ) decidua ( ) mixta i ) permanente Número de dientes: ( ) buen estado de conservación í ) mal estado de conservación ( ) presencia de prótesis ( ) aparato fijo i ) aparato móvil - Oclusión: ( ) normal ( ) cíase I í ) clase II i ) clase II - primera división i ) clase II - segunda división i ) clase III

( ) mordida abierta anterior ( ) mordida abierta posterior unilateral izquierda ( ) mordida abierta posterior unilateral derecha ( ) mordida cruzada anterior C ) mordida cruzada posterior unilateral izquierda C ) mordida cruzada posterior unilateral derecha ( ) sobremordida ( ) mordida tope - Paladar duro: ( } normal ( ) ojival o estrecho - Nariz: ( ) base ensanchada ( ) orificios nasales estrechos ( ) desvío del tabique - Ojos: ( ) simétricos ( ) caídos ( ) presencia de ojeras - Paladar blando: ( ) normal ( ) úvula bífida - Amígdalas palatinas: ( ) presentes ( ) ausentes

'2, Tonicidad - Labios: > normales ( ) hipotónicos ( ) superior hipertónico i ) inferior hipotónico i ) hipertónicos - Lengua: < ) normal i ) hipotónica < ) hipertónica - Mejillas: ' ) normales

( ) hipertónicas ( ) derecha hipotónica ( ) izquierda hipotónica C ) hipertónicas C ) derecha hipertónica ( ) izquierda hipertónica - Músculo mentoniano: ( ) normal ( ) hipotónico ( ) hipertónico

3. Movilidad - Labios: 1 ) normal 1 ) alterada 1 ) temblor - Lengua: - í normal ) alterada ' ) temblor

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.- Mandíbula: ( ) normal C ) desvío en la abertura ( ) desvío en el cierre ( ) desvío para la derecha ( ) desvío para la izquierda ( ) trismo

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4. Funciones - Respiración: ( ) nasal ( ) bucal ( ) buconasal - Prueba del espejo: ( ) salida de aire bilateral ( ) salida de aire mayor a la derecha ( ) salida de aire mayor a la izquierda - Masticación: ( ) normal ( ) alterada ( ) bilateral ( ) unilateral derecha ( ) unilateral izquierda ( ) lenta ( ) rápida ( ) ruidosa ( ) labios cerrados ( ) labios abiertos ( ) interposición del labio inferior ( ) participación exagerada de la musculatura perioral

( ) movimientos rotativos de la mandíbula C ) movimientos verticales de la mandíbula - Deglución: ( ) normal ( ) alterada ( ) proyección anterior de la lengua ( ) proyección lateral de la lengua ( ) participación de la musculatura perioral ( ) proyección de la cabeza ( ) atragantarse ( ) interposición del labio inferior ( ) ruidosa - Habla ( ) normal ( ) sigmatismo interdental ( ) sigmatismo lateral ( ) interposición de la lengua anterior ( ) acumulación de saliva en las comisuras ( ) sustituciones ( ) omisiones ( ) otros

5 - Diagnóstico 6 — Orientación 7 - Conducta

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Evaluación y terapia de los problemas de la respiración Irene Queiroz Marchesan

La medicina, sobre todo en el área de la otorrinolaringología, siempre estudió el problema de la respiración oral. En época más reciente, no sólo la medicina, sino la odontología, la fonoaudiología y la fisioterapia se interesaron y estudiaron este problema desde diferentes puntos de vista. ¿Cuál puede ser la razón de que este asunto se estudie, se discuta y considere tan ampliamente, discutido entre profesionales de áreas diferentes? Parece que esto ocurre porque el simple cambio de hábito, o sea, parar de respirar por la boca (respiración bucal) o por la nariz y la boca al mismo tiempo (respiración mixta) ocasiona perjuicios al ser humano. Algunos de estos perjuicios son muy visibles, como las asimetrías faciales y los problemas posturales, y otros menos perceptibles, como las alteraciones oclusales. Las quejas de los pacientes que son, o que fueron, respiradores bucales, no siempre están ligadas con los problemas respiratorios iniciales, pero pueden ser consecuencia de estas alteraciones. Cuando atendemos pacientes que todavía son respiradores orales, es más fácil identificar la causa y el efecto. En este caso, debemos eliminar o atenuar la causa de la queja. Pero si la respiración bucal ya se corrigió, vamos a trabajar apenas con las consecuencias de esta problemática y en general se hace más difícil establecer la relación entre el problema actual y la respiración, que fue bucal en el pasado. Las quejas más comunes presentadas por los pacientes que respiran por la boca se refieren a falta de aire o insuficiencia respiratoria, cansancio rápido en las actividades físicas, dolor de espalda o de la musculatura del cuello, disminución del olfato o del gusto, halitosis, boca seca, despertarse frecuentemente atorado durante la noche, dormir mal, tener sueño durante el día, ojeras, salpicar saliva al hablar, dificultad de realizar ejercicios físicos, como correr, jugar a la pelota, etc. Las alteraciones más comunes de los ex respiradores bucales son, en general, problemas de oclusión, de postura y de mal funcionamiento de los órganos fonoarticulatorios. A partir de nuestro trabajo clínico y de la bibliografía existente, clasificamos las quejas y las alteraciones encontradas en el respirador bucal con la intención de facilitar la anamnesis y el examen. Al clasificar las quejas y alteraciones encontradas con más frecuencia nuestro objetivo es facilitar el diagnóstico y hacerlo más preciso. Hacer apenas la lista de las características del respirador bucal no nos llevará a comprender esta problemática. Necesitamos interrelacionar los hechos encontrados, para facilitar así procedimientos terapéuticos más adecuados. En fin; es importante observar las características existentes, hacer un esfuerzo para comprender el por qué de estas alteraciones y, sobre todo, evaluar si hay o no la posibilidad de modificación.

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I. Alteraciones craneofaciales y dentarias: - crecimiento craneofacial con predominio vertical; - ángulo goníaco aumentado; - paladar ojival; - dimensiones faciales estrechadas; - hipodesarrollo de los maxilares; - fosas nasales estrechas o inclinadas; - menor espacio en la cavidad nasal; - desvío del tabique nasal; - clase II, ovetjet, mordida cruzada o abierta, o con ambas características; - protrusión frecuente de los incisivos superiores. II. Alteraciones de los órganos fonoarticuladores: - hipotrofia, hipotonía e hipofunción de los músculos elevadores de la mandíbula; - alteración del tono de la musculatura suprahioidea; - labio superior retraído o corto, e inferior evertido o interpuesto entre dientes; - labios secos y rajados con alteración de color; - encías hipertrofiadas con alteración de color y frecuentes sangra mientes; - anteriorización de la lengua o elevación de su dorso para regular el flujo de aire; - propiocepción bucal alterada. III. Alteraciones corporales: - deformidades torácicas; - musculatura abdominal flaccida o distendida; - ojeras con asimetría de posición de los ojos, mirada cansada; - mala posición de la cabeza en relación con el cuello; esto provoca alteraciones de la columna en el intento de compensar esta mala posición; - hombros inclinados hacia adelante que comprimen el tórax; - alteración de la membrana timpánica, disminución de la audición; - faz asimétrica, visible sobre todo en buccinador; - individuo sin color, muy delgado, a veces obeso. IV. Alteraciones de las funciones orales: - masticación ineficiente, que provoca problemas digestivos y atoramientos por la falta de coordinación entre la respiración y la masticación; - deglución atípica con ruido, proyección anterior de la lengua, contracción exagerada del orbicular, movimientos de cabeza; - habla imprecisa con articulación trancada y exceso de saliva; habla sin uso del trazo de sonoridad por las frecuentes otitis con alto índice de ceceo anterior o lateral; - voz con hipernasalidad o hiponasalidad, o ronca. V. Otras alteraciones posibles: - sinusitis frecuentes, otitis repetitivas; - aumento de las amígdalas faríngea y palatina; - halitosis y disminución de la percepción del gusto y del olfato; - mayor incidencia de caries; - alteración del sueño, ronquido, baba nocturna, insomnio, expresión facial vacía; - disminución del apetito, alteraciones gástricas, sed constante, atoramientos, palidez, inapetencia, pérdida de peso con menor desarrollo físico u obesidad; - menor rendimiento físico, falta de coordinación global, cansancio frecuente;

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- agitación, ansiedad, impulsividad, desánimo; - dificultad de atención y concentración, que provoca dificultades escolares. Después de realizar esta clasificación podemos percibir que las posibles consecuencias de una respiración bucal pueden ser de diversos órdenes, y queda más claro el por qué de tantos profesionales dedicados al estudio y la atención de este problema. Para la fonoaudiología es evidente la importancia del trabajo conjunto con profesionales de otras áreas. Se probó que el trabajo conjunto, que ya se realiza en la última década de forma más sistemática es mucho más eficaz. Cuando a las alteraciones de forma o de función, las trata un equipo, podrán ser resueltas o no, pues la solución de los problemas también depende de cuánto hace que existen. A veces, aun con el trabajo en conjunto, podremos apenas minimizar estos problemas. Establecer el diagnóstico temprano, así como el tratamiento, evitará consecuencias más difíciles de resolver. Lo ideal sería el trabajo preventivo realizado por todos los profesionales de la salud y con orientación, incluso, para las escuelas. Casi nadie conoce las consecuencias, a veces irreversibles de esta problemática, y busca ayuda cuando ya es demasiado tarde para revertir por completo las alteraciones ligadas en forma directa al problema respiratorio inicial. Vale recordar que no todas estas alteraciones estarán presentes en un solo paciente, o que serán más graves y numerosas en los casos de atención tardía o cuando haya predisposiciones genéticas para que ellas se manifiesten. Sistematizar los datos encontrados en esta vasta problemática, acompañar los estudios recientes y las pesquisas en el área, mejoran el diagnóstico y la atención. Los procedimientos adecuados permitieron que las orientaciones e intervenciones se produzcan cada vez más temprano. Cuando conocemos y tenemos conciencia de los daños causados por la respiración bucal, buscamos ayuda temprano, y disminuyen los perjuicios causados por la alteración de esta función. Para que el fonoaudiólogo pueda diagnosticar y tratar los problemas de respiración bucal, es fundamental que comprenda la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio. Con esa intención, daremos comienzo a una explicación que puede parecer aburrida, pero no deje de leerla. La terapia sólo tendrá sentido, tanto para el paciente como para el terapeuta, cuando se entiende el funcionamiento de lo que se quiere tratar. El aparato respiratorio es un conjunto de órganos tubulares y alveolares situados en la cabeza, el cuello y la cavidad torácica, responsable por la respiración, que es el intercambio de gases efectuado entre el organismo y el medio ambiente. El aire entra por succión y circula por la cavidad nasal, por la faringe, por la laringe, por la tráquea y los bronquios antes de llegar al pulmón. La integridad de estas estructuras es fundamental para permitir una respiración eficaz. Un adulto inspira un promedio de 7 L de aire por minuto y durante los ejercicios físicos puede respirar hasta 100 L por minuto. El recién nacido hace 40 inspiraciones por minuto, el niño de un año, 24 inspiraciones y el adulto, apenas 14 inspiraciones por minuto. La nariz está formada por una estructura osteocartilaginosa y se encuentra dividida por el tabique nasal. Las fosas nasales son el segmento inicial del aparato respiratorio. La comunicación con el medio externo se cumple a través de dos orificios llamados narinas u orificios nasales. Las narinas tienen formatos diferentes, según, por ejemplo, el grupo étnico. En la raza blanca son alargadas y en la raza negra, oblicuas. Las narinas estrechas dificultan la entrada deí aire. La columela y los orificios nasales forman el ángulo nasolabial con el labio superior, que en general es de más o menos 90° en el hombre y de hasta 105° en la mujer. Cuando este ángulo está muy cerrado o abierto, dificulta la respiración nasal. La comunicación interna de la nariz con la nasofaringe se realiza a través de las coanas. En la pared lateral de la cavidad nasal se encuentran tres protuberancias, que se llaman cornetes. Estas salientes, que se insertan en la pared externa de las fosas nasales en sentido anteroposterior, de tamaño decreciente de abajo para arriba, se dividen en cabeza, cuerpo y cola. Se denominan: inferior, medio y superior. A veces hay un cuarto cornete, que se llama supremo. Los espacios entre los cornetes son los meatos inferior, medio y superior. En el primero desemboca el canal lacrimal. El meato medio se comunica, a través de orificios, con los senos paranasales anteriores, frontal, maxilar y etmoide anterior. El meato superior

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se comunica con los senos posteriores, etmoide superior y esfenoide. La parte más estrecha de la fosa nasal es la válvula nasal, que es un regulador dinámico del pasaje de la corriente de aire, y ejerce la resistencia nasal. La inspiración es un acto dinámico, y es el resultado de la acción muscular voluntaria y refleja. Ya la espiración es pasiva. Las funciones de la nariz son: condicionar el aire inspirado, oler y contribuir con el habla. El aire inspirado está compuesto por 20% de oxígeno, 0,04% de gas carbónico, 78% de nitrógeno y 1% de argonio. Cuando respiramos por la nariz, filtramos, calentamos y humedecemos el aire. La nariz es una gran área de defensa para las cavidades paranasales y auriculares, y también para las vías aéreas inferiores. Esto es posible debido a la forma de la nariz y porque las fosas nasales son cubiertas por una mucosa espesa y muy vascularizada. La membrana mucosa recubre las paredes de la nariz, los huesos, los cornetes, los senos frontal, etmoidal y maxilar, los cartílagos y todos los huesos que forman el tracto respiratorio. Esta mucosa está revestida en la superficie por una capa ciliada vibrátil que sufre modificaciones como consecuencia de infecciones, de la edad, de reacciones alérgicas, de fumar, de la inhalación de sustancias irritantes, etc. La otra carnada (capa) más interna tiene células que producen moco para la lubricación de las fosas nasales, y además tiene acción bactericida. La filtración o la purificación se realizan mediante una acción mecánica de los pelos del vestíbulo nasal, de la función ciliar y de la acción química bactericida del moco nasal. El calentamiento se asegura por la irradiación de calor de las venas y arterias, y por la vascularización intensa de la mucosa nasal. La nariz participa de la función termorreguladora general del organismo. Por lo tanto, al pasar por la nariz, el aire contribuye para mantener la temperatura corporal, además de la salud de la propia membrana mucosa. La humectación es condición necesaria para la integridad anatómica y funcional de los cilios vibrátiles. Ésta se logra por la secreción mucosa y lagrimal. El aire, al ser inspirado, pasa en su mayor parte, por el meato medio; a esto se le llama corriente aérea principal. La corriente secundaria pasa por el meato inferior y el superior. La corriente olfativa pasa por el meato superior y se dirige a la bóveda nasal, donde se encuentra la ramificación del nervio olfativo. El aire espirado hace el camino inverso; pasa por el meato inferior. Parte de este aire, al llegar a la válvula nasal, retorna para el interior de la fosa nasal, y forma un remolino. La resistencia al pasaje del aire es condicionada por el entumecimiento de la mucosa, y alterna, a veces está más libre un lado de la nariz y a veces el otro. Eso no interfiere con la respiración; son alteraciones cíclicas y fisiológicas, que varían de una a varias horas. El aire pasa por la nariz y por los senos paranasales, antes de pasar para la rinofaringe a través de las coanas. Hay siete senos paranasales; dos maxilares, dos frontales, dos etmoidales y uno esfenoidal. La rinofaringe, donde el aire llega después de pasar por la nariz y por los senos paranasales, hace parte de la faringe. La faringe es un tubo impar y mediano que pertenece a las vías respiratorias y a la alimentaria. Va de la base del cráneo hasta le 6a vértebra cervical, donde se junta con el esófago y la laringe. Está situada posterior a la cavidad nasal, la cavidad bucal y la laringe. Por esta razón se divide en tres partes: porción superior, también llamada nasal o rinofaringe, cavum, porción media, también llamada bucal u orofaringe, y porción inferior, también llamada hipofaringe o laringofaringe. En la faringe se encuentran las amígdalas. Éstas aparecen más o menos a los seis meses de vida intrauterina y su función principal es elaborar linfocitos para la defensa. La hiperplasia fisiológica se presenta, en general, entre los 4 y los 12 años, cuando comienza la atrofia de estas estructuras, acompañada del aumento de las dimensiones de las vías aéreas superiores. La amígdala faríngea (adenoide) va del arco de la primera vértebra cervical hasta la coana posterior. Quiere decir que se localiza en la porción superior del cavum. Las amígdalas palatinas se hallan entre los arcos glosopalatino (pilar anterior) y faringopalatino (pilar posterior). La amígdala lingual está en la parte dorsal o tercio posterior de la lengua. Las amígdalas tubáricas se hallan en los tubos auditivos que están en la pared lateral de la faringe y relacionan la nasofaringe con el oído medio. Ese conjunto de amígdalas se llama anillo de Waldeyer y representa del 3% al 5% del sistema linfático. ¿Qué es el sistema linfático? Desde el punto de vista fisiológico, el tejido linfático es una parte de nuestro sistema inmune que produce globulina y linfocitos. Los linfocitos se gene-

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ran en la médula ósea y se procesan en el timo, y se acumulan por intermedio de la sangre en los ganglios linfáticos, el bazo, la orofaringe y regiones localizadas en el intestino. La función del sistema inmune es distinguir lo que es "propio" de lo que no lo es, identificar lo que le es extraño y defendernos de ello. El tejido linfático incluye el timo, los nodulos linfáticos, los procesos de Peyer y el anillo de Waldeyer. El mayor volumen de tejido linfático se encuentra alrededor de los cinco años. Las amígdalas tienden a disminuir al comienzo de la adolescencia. La regulación neural de las respiración se produce en el tronco encefálico, en la sustancia reticular y la porción baja del puente. Las señales nerviosas se transmiten a los músculos de la respiración, el diafragma (inspiración) y los abdominales (espiración). Al final de nuestra explicación sobre algunos aspectos importantes de la anatomía y la fisiología del aparato respiratorio, comprenderemos por qué la respiración puede alterarse. Durante la respiración nasal es necesario que la boca se cierre en algún punto. En general eso ocurre con anterioridad, con el cierre de los labios. Este cierre también puede producirse en la porción media, con el dorso de la lengua en contacto con el paladar duro y también hacia posterior por la base de la lengua con el paladar blando. En caso de que no haya cierre en ninguno de esos puntos, tendremos la respiración bucal, o mixta, que es la más frecuente. Las causas más comunes de respiración bucal suplente son las obstrucciones nasales o faríngeas. Las primeras pueden producirse por desvío del tabique nasal, cuerpo extraño, hiperplasia de mucosa, tumores, pólipos, fracturas o atresias. Las obstrucciones faríngeas suelen ser consecuencia de hiperplasia de las amígdalas faríngea o palatinas (adenoide o amígdalas, o ambas). La flaccidez de los músculos de la cara también puede provocar la apertura de la boca, y motivar la respiración bucal. Las hiperplasias de mucosa, que se encuentran con mucha frecuencia en nuestra clínica, pueden producirse por rinitis alérgica o vasomotora, sinusitis, medicamentos, irritación por olores o por polución. En el presente, la escolaridad con poca edad se señala como causa de rinitis, pues los niños todavía no tienen su sistema inmune preparado y entran en contacto muy próximo con otros niños no siempre saludables. Las escuelas de natación también se señalan como provocadoras de rinitis. Esto es consecuencia de la gran cantidad de productos químicos colocados en el agua. La polución y la alimentación en la primera infancia, con productos inadecuados para la edad, pueden señalarse como causas de este problema, al provocar alergias. La sinusitis (inflamación de la mucosa de los senos paranasales) en general se presenta por la mala ventilación de los senos y en general acompaña la rinitis. Cuando hay hiperplasia de las amígdalas palatinas observamos que las quejas de los padres pueden ser diferentes aunque aparentemente la causa sea la misma. Cuando la amígdala se hipertrofia "más arriba", la queja suele ser de alteraciones vocales. El aumento de la amígdala disminuye el movimiento del velo del paladar, lo que altera la voz. Cuando la queja principal es de dificultad para alimentarse, comer poco, despacio, atorarse, preferir alimentos pastosos, dificultad para masticar, falta de espacio para deglutir, alteración de los movimientos de la cabeza al deglutir, podemos ver las amígdalas grandes en extremo en el fondo de la boca, que prácticamente cierran el pasaje de la orofaringe. La queja de problemas respiratorios, sobre todo cuando se presentan con más asiduidad por la noche, está relacionada con una amígdala que se cae, e interfiere con la base de la lengua. En estos casos se puede hallar apnea, que es la parada abrupta de la respiración. Cuando hay hipertrofia de las amígdalas, la lengua casi siempre toma una postura anteroinferior en la tentativa de aumentar el espacio posterior y facilitar el contacto con la orofaringe durante la deglución. Este posicionamiento hace que la lengua quede alargada e hipotónica, lo que también causa disminución de la presión interna en el arco superior y aumenta la de los músculos periorales. Ésta es una de las causas de la atresia del arco superior (paladar ojival). Como observamos, las causas de la respiración bucal pueden ser consecuencia de obstrucciones en la parte anterior de la nariz, en la faringe o en ambas, por eso la radiogra-

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fía de cavum siempre debe analizarse en conjunto con la radiografía de los senos de la cara, y evitar conductas erróneas como, por ejemplo, sugerir cirugía de adenoide cuando se tienen cuadros alérgicos con hipertrofia de mucosa. Observamos que el mejor examen para el cavum y el paladar es la nasofibroscopia. Es claro que quien establece el diagnóstico no es el fonoaudiólogo, sino el médico. Sin embargo, sabemos que los padres o el propio paciente vienen en busca de nuestro auxilio; traen las radiografías y preguntan nuestra opinión ¿debo operarme o no? Aunque no sea de nuestra competencia, es fundamental que sepamos leer estos exámenes para orientar mejor a este paciente, no sólo para ayudarlo a entender ese material sino, si fuera preciso, mandar a esta familia de vuelta al médico. Otra ventaja de saber leer las radiografías es conocer mejor en qué situación se encuentra nuestro paciente, para planear de manera más adecuada su terapia. Esto puede ayudarnos a percibir nuestros límites terapéuticos y a emitir pronósticos más correctos. La anamnesis y el examen deben hacerse juntos, pues mientras indagamos la historia del paciente ya estamos observando señales importantes que indiquen problemas respiratorios. Las señales más comunes, así como las quejas, son, como ya mencionamos, ojeras, cara triste, mirada perdida y sin brillo, salivación excesiva al hablar, halitosis, disminución del olfato y del gusto, quejas de dolores de oído frecuentes, dolor de espalda, ronquido y baba noturna, sueño agitado, somnolencia durante el día, boca seca al despertarse, alteraciones vocales y menor rendimiento físico o escolar. El menor rendimiento escolar en el respirador bucal no es causado por problemas intelectuales, sino porque el sueño, al no haber sido reparador, provoca la disminución de la atención y de la concentración diurnas, lo que dificulta el aprendizaje. El menor rendimiento físico se produce porque el respirador bucal tiene una oxigenación menor, por eso prefiere actividades que no exijan grandes esfuerzos físicos. Vamos a destacar algunos puntos que deben verificarse en el examen clínico. El primer momento es para la evaluación de la postura corporal como un todo. Cuando buscamos al paciente en la sala de espera, mientras él entra en el consultorio, se debe observar con atención cómo es la postura del cuerpo y de la cabeza en relación con los hombros. Después pediremos que se pare de frente, de espaldas y de perfil, para que podamos hacer anotaciones más precisas. Dividimos el examen y evaluamos al paciente desde los puntos de vista anatómico y funcional. En términos de la anatomía, vamos a examinar la cara, en forma interna y externa. Se debe observar siempre la simetría o la asimetría, el tono y la postura de las estructuras examinadas. En el nivel externo, se deben evaluar ojos, nariz, orejas, mejillas, labios y mentón. Internamente se debe constatar el estado de la lengua, los dientes, el paladar, las amígdalas y las mejillas. Tratar de relacionar las partes duras con las blandas, y prever cómo se producen las funciones en ese paciente. Para evaluar una función respiratoria, además de la observación clínica, es indispensable usar el espejo de Glatzel para obtener datos que puedan compararse durante el tratamiento. Es necesario evaluar la masticación y la deglución de forma coordinada y no por separado, pues esto en general lleva a atipias. El habla se evaluará durante toda la anamnesis y el examen. Si es necesario, además de las frases espontáneas, podemos pedir que el paciente lea un texto escogido con anterioridad o aplicar alguna prueba de las existentes en el mercado. Si el paciente y sus familiares lo permiten, es preciso fotografiar y filmar al paciente cada dos meses, para el control preciso de las modificaciones y los resultados finales. Cuanto más podamos determinar y documentar nuestro examen y tratamiento, más podremos mostrar al paciente y a otros profesionales lo que la fonoaudiología puede hacer. La comprobación de datos ayuda a que nuestra profesión se torne más científica. Por último, en nuestro examen acostumbramos solicitar al paciente un relato detallado, por escrito, de cómo fue y cómo es su respiración y lo que espera del tratamiento. . Siempre con la finalidad de elaborar mejores diagnósticos y de saber cuál será el pronóstico posible para cada paciente, dividiremos los respiradores bucales en alérgicos y no alérgicos. Los respiradores bucales, por hábito, por tono alterado o por alteraciones ana-

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tómicas, serán siempre más fáciles de tratar que los alérgicos, por asma, rinitis o sinusitis, sin importar cuánto hace que está presente la alergia o cuántos tratamientos se hayan intentado. Cuando el paciente es alérgico, en primer lugar procuro, saber si tiene algún problema anatómico en la nariz, en la faringe, en la boca o en la cara. Si se trata de la nariz, puede ser, por ejemplo, desvío del tabique, poliposis, microrrinia. En caso de que se trate de la nasofaringe, lo más común es el problema con la hipertrofia de la amígdala faríngea (adenoide). En la orofaringe, la hipertrofia de las amígdalas es lo más frecuente. En la boca, el tamaño y la posición de la lengua pueden impedir el cierre total de los labios. Las alteraciones de tono de la lengua, de los labios, de la musculatura elevadora, cuando es hipotónica, o de la suprahioidea, cuando es hipertónica, también dificultan mucho el cierre de los labios. Parte de esos datos nos los aporta el médico, otros se obtendrán durante la anamnesis o el examen. Lo fundamental es saber que estas situaciones de alteraciones anatómicas, de tono alterado o de mal posicionamiento de ciertas estructuras terminan por conducir o ayudan a llevar a una boca abierta o entreabierta; por eso debemos verificar con mucha precisión y detalle en forma exacta lo que acontece para que el paciente respire por la boca, o por la nariz y la boca al mismo tiempo. Hay que verificar tendencias de crecimiento de la cara más horizontales o verticales, pues esto también puede darnos un indicio firme de resultado de la terapia. Los pacientes que respiran más por la boca son los que presentan tendencia a un crecimiento de la cara más vertical y clase II del esqueleto. En estos individuos será más difícil reestablecer la respiración nasal, porque el cierre total de los labios es más difícil, por sus características faciales. A pesar de las dificultades de tratamiento encontradas con pacientes con características faciales no favorables, éstos son todavía más fáciles de mejorar que los alérgicos. En fin ¿por qué tenemos tantas alergias en el presente? El desarrollo urbano e industrial moderno provoca manifestaciones alérgicas respiratorias, como asmas, rinitis, sinusitis y otitis; oculares, como conjuntivitis; cutáneas, como urticarias, eccemas y alergias de contacto; y gastrointestinales, como cólicos, náuseas y vómitos, además de diarreas. La causa probable de las manifestaciones alérgicas es la ruptura del equilibrio ecológico asociada con el aumento de la polución ambiental; otras causas posibles serían el estrés de la vida moderna y el consumo inapropiado y descontrolado de fármacos, además del uso abusivo de preservantes, conservantes, agrotóxicos y colorantes. En términos estadísticos, 20 de cada 100 personas son portadoras de algún tipo de alergia. El asma es la enfermedad crónica más común en niños y embarazadas. El número de enfermedades alérgicas profesionales (respiratorias y cutáneas) está en aumento, y causa a veces afecciones alérgicas, como asma, rinitis, eccemas y enfermedades de autoagresión. Con toda esta problemática, el fonoaudiólogo recibe muchos pacientes alérgicos. La primera pregunta que nos haremos, así como el paciente y sus familiares también se la harán, es si este alérgico con la terapia irá a respirar por la nariz o no. Al final, estos individuos hacen tratamientos toda la vida y en general continúan con la respiración bucal. ¿Qué puede hacer el fonoaudiólogo por los respiradores bucales y los alérgicos? Cuando el paciente viene a vernos, debemos empezar con un cuestionario en el que se recogen básicamente datos sobre tratamientos anteriores, si al paciente le gustaría intentar un nuevo tratamiento y si cree que conseguirá respirar por la nariz. De parte del respirador bucal, sobre todo del alérgico, hay descreimiento sobre la posibilidad de volver a respirar por la nariz, aunque muchas veces esté bien dispuesto a experimentar nuevos tratamientos. En la consulta acostumbramos preguntar si el individuo sabe cómo funciona el aparato respiratorio. Es general que ningún paciente conozca nada sobre él, a pesar de los tratamientos recibidos. Lo único acerca de lo que tienen certeza es de que no pueden ni podrán respirar por la nariz. El trabajo fonoaudiológico comienza, literalmente, con clases sobre cómo son y cómo funcionan la boca, la nariz, la laringe, la faringe y los pulmones. El paciente irá a la clínica una vez por semana durante 3 a 4 meses si es adulto y dos veces por semana durante 6 a 8 meses si se trata de un niño. Es evidente que estos datos se refieren a un promedio, pues

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no siempre es posible trabajar dentro de estos períodos. Si el paciente tiene deficiencias mentales o motoras, el tiempo de terapia en general es mucho más largo, así como los resultados, más imprevisibles. Procuramos conversar sobre sus problemas respiratorios en general y especificamos en detalle lo que tiene, qué tipo de tratamiento médico está haciendo, para qué sirven los fármacos o el- motivo de la indicación quirúrgica y todo lo que el paciente no sepa y tenga curiosidad de saber. Usamos las palabras adecuadas para que se pueda comprender y repetimos todas las veces que sea necesario. Cuanto más se comprenda la afección, los tratamientos que se hacen y las posibilidades de cura o de mejoría, mayor será la cooperación durante el tratamiento. Por lo tanto, no es, como algunos imaginan, pérdida de tiempo explicar al paciente todo lo referido a su caso. Para eso usamos atlas con figuras del aparato respiratorio y libros con referencias al asunto. Con los alérgicos se discute que nadie lo es el año entero o las 24 horas. Les mostramos que, aun cuando no se esté en una crisis, se continúa con la respiración por boca sólo por hábito. Trabajamos con películas y relatos de otros pacientes que eran respiradores bucales y aprendieron a respirar por la nariz. Esto incentiva al individuo a continuar en tratamiento, aun en los momentos en que cree que no tiene solución. También pueden ser provechosas las reuniones entre los pacientes y entre sus familiares. El intercambio de experiencias reales vividas por ellos contribuye para la mejoría general del grupo y el terapeuta puede aprender más sobre las necesidades, las dificultades y el progreso de cada uno de sus pacientes. Durante la sesión se cumplen diversas tareas, durante las cuales el paciente es estimulado a limpiarse la nariz y a usarla durante la terapia. Al principio del proceso terapéutico no vale la pena querer que el paciente use la nariz en su casa, cuando tadavía no aprendió a usarla en la terapia. Las tentativas de recuperación nasal fuera de la clínica deben evaluarse y relatarse en la sesión, y deben registrarse con todos los detalles posibles. Estos relatos pueden intercambiarse entre pacientes. Cuando esto ocurre, pueden ver que sus problemas no son únicos y aprender más con las experiencias de sus compañeros de terapia. Este procedimiento suele estimularlos a hacer las tareas propuestas y aumenta la motivación para la terapia. El aprendizaje de la respiración nasal tiene que hacerse durante la terapia. Estar con el paciente en la terapia ejecutando cualquier actividad que posibilite la respiración por la nariz, por media hora, cuarenta minutos o el tiempo que sea posible para cada uno, auxiliará al paciente y al terapeuta a percibir las dificultades y las facilidades de este simple acto. El paciente podrá comentar con nosotros lo que le resulta difícil y lo que le impide respirar por la nariz. Los efectos pasajeros que pueden presentarse al empezar a usar la nariz, como ardor, sangrado, picazón y falta de aire, deben discutirse con el paciente en detalle. Podremos así conducir el tratamiento de forma más individualizada, de acuerdo con las experiencias, dudas y necesidades propias de cada individuo. Construimos junto con ellos una terapia personalizada por completo. Lograr que la terapia sea única para el paciente no significa que el terapeuta pueda entrar en este proceso sin un profundo conocimiento de las estructuras y de las enfermedades del aparato respiratorio. Si hiciera eso, sería como un lego, que da consejos de usar ésta o aquella técnica o fármaco para resolver el problema. Algunas veces, por falta de conocimiento del asunto, se lleva al paciente a hacer ejercicios aislados sin mucho significado para él ni para el terapeuta, o a no hacer ejercicios que serían esenciales para su recuperación. Esto ocurre porque se confunde la individualización cíe la terapia, que es deseable y necesaria, con el miedo de volvernos demasiados técnicos. No obstante, el conocimiento técnico de la anatomía y cíe la fisiología evita este problema y nos tranquiliza para encarar mejor los aspectos individuales, y tratar y resolver las dudas personales propias de-cáela caso. Una buena forma cíe comprender mejor el funcionamiento cíe la nariz de cada paciente es, en todas las sesiones, registrar, mediante el espejo de Glatzel, el pasaje de aire al inicio de la sesión, después de la limpieza de la nariz y al final de las actividades. Estos registros

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deberán compararse al cabo de dos meses para observar si hay mejoría y también para ayudar en el diagnóstico médico. Cuando encontramos en casi todos los registros sólo un lado de la nariz obstando, debemos pensar en algún problema anatómico. Sin embargo, sí en las marcas se observa una gran variación, a veces con un lado obstruido, a veces con el otro, en ocasiones los dos o ninguno de ellos, es probable que se trate de un caso de alergia. No obstante, sí al llegar a la terapia la nariz está obstruida y después del uso se normaliza y esto se repite durante varias de nuestras anotaciones, es más probable que se trate de un caso de falta de uso. Con este simple procedimiento los terapeutas, así como el paciente y su familia podrán entender mejor la dificultad de la respiración nasal. La disminución del uso de los fármacos utilizados por el paciente para desobstruir la nariz, también forma parte de nuestro trabajo. Pedimos que empiece a usar la nariz cada vez más, mientras emplea el fármaco lo menos posible. Para los alérgicos esto sólo es factible cuando no pasan por una crisis. Pedimos que observen siempre si al usar más la nariz disminuyen las crisis. Observarnos que con el mayor uso de la nariz, mejoran el olfato y el rendimiento físico de nuestros pacientes, según sus propios comentarios. Cuando sea necesario pueden introducirse ejercicios y algunos masajes con la intención de mejorar el tono y la propiocepción de la musculatura de la cara. La evaluación precisa, más el conocimiento de lo que es un músculo y cómo funciona, nos conducirán a usar ejercicios de la misma manera como el médico usa fármacos. O sea, para cada enfermedad hay un fármaco. Para cada problema muscular, un ejercicio. No todos los fármacos funcionan igual para todos los pacientes. No todos los ejercicios funcionan igual para todos los pacientes. No todos los individuos precisan tratamiento farmacológico. No todo respirador bucal precisa ejercicios. ¿Cómo hace el médico para saber cuándo usar fármacos, cuál usar y en qué cantidad? El médico estudia qué es la salud y qué es una enfermedad, y establece un diagnóstico preciso, para usar en el momento adecuado el fármaco correcto. Nosotros podemos razonar de la misma manera, sin precisar recetas preparadas. El diagnóstico es fundamental. Observamos un cambio general en el individuo que comienza a usar la nariz para respirar, más o menos a los dos meses de terapia. El paciente es grabado de nuevo para comparar con los registros iniciales. Si no observamos cambios tenemos que pensar por qué ocurrió eso. ¿Será culpa del paciente, de la familia del paciente, de los otros profesionales que acompañan el caso? ¿O será culpa del terapeuta, del plan de tratamiento empleado, o de la hipótesis diagnóstica? Todo tiene que verificarse cada dos meses para corregir posibles fallas, en cualquier parte en que ellas estén. Lo que no podemos es decirle al paciente que de un año o dos constatarnos que el tratamiento fracasó y nosotros, terapeutas, no sabemos la razón o nos parece que la culpa es suya. Por lo tanto, son fundamentales evaluaciones periódicas. Los resultados del uso de la respiración nasal fueron bastante favorables. Los pacientes cuentan, entre otras cosas, que hay una disminución de la secreción, que tienen más disponibilidad con menor cansancio en las actividades diarias, que duermen mejor y que sienten más placer al alimentarse, pues, además de sentir olores y sabores, la coordinación entre la respiración, la masticación y la deglución resulta más fácil. También fueron relatados algunos casos de desaparición de la halítosis, los ronquidos y la baba noturna. El trabajo no tiene como meta la cura, sino la mejoría de los patrones respiratorios, con la mejoría consecuente de los patrones de vida diaria. Se observa que, aun en pacientes con mucha alergia, el uso de la nariz, por menor que sea, les fue muy beneficioso. La toma de conciencia de la problemática y de cómo funciona el aparato respiratorio. sumada a los caminos que el paciente traza, dentro de sus posibilidades, para mejorar su cuadro, es la clave para una terapia favorable. La tolerancia y el respeto del terapeuta en relación con las dificultades del respirador bucal, sumados a las explicaciones de las innumerables preguntas de estos pacientes, ayudan a este individuo a superar sus dificultades y a soportar que no siempre exista la cura total.

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De manera general, éste es un trabajo que da grandes satisfacciones a pacientes y fonoaudiólogos, sobre todo a los alérgicos, considerados en general como personas que no tienen ninguna posibilidad de conseguir la respiración nasal, lo que transforma a este tratamiento en un desafío para ambas partes. Otra consideración fundamental es que, al final de los trabajos ortodónticos/ortopédicos, los odontólogos necesitan buena contención muscular externa, que es dada por labios cerrados, con tono adecuado, para ayudar a evitar las reincidencias. Estos profesionales observaron los resultados favorables conseguidos con el trabajo fonoaudiológico en respiradores bucales y por eso enviaron muchos pacientes para terapia fonoaudiológica. Ya los médicos, sean otorrinolaringólogos, homeópatas o pediatras, al indicar tratamiento farmacológico o hacer una cirugía, imaginan que el paciente va a cerrar la boca, y readquirirán el patrón de respiración nasal, dado que los impedimentos anatómicos o fisiológicos dejaron de existir. La mayoría de las veces esto es lo que ocurre. Sin embargo, muchos de estos pacientes, aunque no tengan más impedimentos físicos, continúan con el hábito adquirido de labios abiertos y siguen con una respiración mixta. Cuando van al dentista o están insatisfechos con su patrón facial, terminan por acudir a la terapia fonoaudiológica por su propia voluntad y, evidentemente, al no tener más problemas anatómicos o funcionales, son los que obtienen mejores resultados y más rápido. Entonces es evidente la necesidad y la importancia del gran número de profesionales dedicados a este trabajo. Los médicos, al rehabilitar forma y función; los odontólogos o dentistas, el rehabilitar forma, llevar a una mejor función; los fonoaudiólogos, al rehabilitar mejor función; los fisioterapeutas, para trabajos corporales y hasta los psicólogos, cuando hay problemas de orden emocional. Claro que no siempre es necesario todo ese equipo. Sin embargo, es importante que todos estos profesionales sepan lo que cada uno puede hacer para ayudar al respirador bucal y cuáles son los límites de su profesión para posibilitar un resultado final mejor para cada paciente. Como pudimos verificar durante toda nuestra actuación, la terapia es muy individualizada y debe partir siempre del diagnóstico establecido para cada caso específico. La terapia es una continuación de este proceso inicial que llamamos evaluación. Lo ideal es que no haya cortes en el paso de una acción a la otra. El paciente llega, y escuchamos con atención una historia, al mismo tiempo que lo examinamos y, a partir del examen, indagamos otras partes de su historia. Lo citamos de nuevo para discutir los aspectos que él desea modificar o que percibimos que van a dificultar los tratamientos que están en marcha. Este momento ya es terapia. Todo se conecta entre sí y tiene similares razonamiento y línea de pensamiento. No hay cortes. A pesar de eso, odemos, para ayudar al colega que debuta en este proceso, escribir un programa de anamnesis (primera entrevista), examen y terapia que podrá poner un norte a su conducta hasta que, como terapeuta, tenga dentro de sí los principios, medios y fin de aquello que quiere examinar y cuidar.

ANAMNESIS (PRIMERA ENTREVISTA) Seleccionamos preguntas referidas a los problemas respiratorios, que deben figurar en una anamnesis (primera entrevista) general. 1. ¿Tiene enfermedades respiratorias? ¿Cuáles? 2. ¿Qué tipos de tratamiento para problemas respiratorios ya fueron realizados? 3. ¿Cuáles fueron los resultados? 4. ¿Por qué los cambios de tratamiento? 5. ¿Qué tipo de fármacos usa? 6. ¿Cuáles fueron las reacciones y la eficacia de esos fármacos? 7. ¿Hay personas en la familia con problemas respiratorios? 8. ¿Fuma? ¿Qué? ¿Cuánto?

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9. ¿Trabaja en ambiente con aire acondicionado? 10. ¿Es alérgico? ¿A qué? ¿Hace cuánto tiempo? 11. ¿Disminución del olfato y del gusto? Al hacer la anamnesis (primera entrevista) debemos estar atentos a algunas señales inportantes que pueden mostrarnos ía presencia de problemas respiratorios. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ojeras/cara triste. Mirada perdida o sin brillo. Salivación excesiva. Halitosis. Falta de coordinación pneumofonoarticulatoria. Cansancio al hablar.

EXAMEN Dentro del examen general que realizaremos en el paciente, vamos a destacar algunos aspectos que juzgamos importantes observar y examinar en el paciente con problemas respiratorios.

I. POSTURA CORPORAL 1. Cabeza 2. Hombro 3. Cuerpo: frente, espalda y perfil

II. EXAMEN DE LA CARA Examinar desde los puntos de vista anatómicos y funcional relacionando las partes duras y blandas para prever las funciones que podrán realizarse las estructuras existentes.

Estructuras a examinar externamente: 1. Ojos: simetría, altura, brillo. 2. Nariz: simetría, tamaño, tabique, orificios, ángulo nasolabial, marcas de picazón, utilizar el espejo de Glatzel antes y después de sonar la nariz. 3- Orejas: simetría, altura. 4. Mejillas: simetría, tono, altura. 5. Labios: espesura, eversión, retracción, abiertos, entreabiertos, cerrados, filtro labial, tono, simetría, color, acumulación de saliva. 6. Mentón: ángulo mentolabial, desvío, simetría. 7. Tipología facial; verificar cuál es el predominio de crecimiento en el sentido: • Horizontal: tipos I, II o III. • Vertical: mediano, corto o largo.

Estructuras a examinar dentro de la boca: 1. Dientes: cantidad, estado. 2. Tipo de oclusión y mordida.

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3. Lengua: tamaño, volumen, marcas. 4. Paladar duro y blando. 5. Amígdalas. 6. Mejillas: marcas internas. 7. Encías: color y espesor.

Utilizar el paquímetro para medir: 1. Labios (derecha e izquierda) superior e inferior. 2. Filtrum. 3. Tercios de la cara. 4. Mordidas (abierta, overjei). 5. Distancia del ojo (ángulo externo) al labio (comisura).

III. FUNCIONES 1. La masticación y la deglución deben observarse de forma encadenada, usando siempre el mismo alimento para comparación. 2. El habla debe observarse de forma espontánea y en la lectura. Observar alteraciones fonémicas, coordinación pneumofonoarticulatoria, salivación y mímica.

Aconsejamos sacar fotos con fecha en el examen y en las pruebas de reevaluación: 1. Rostro de frente. 2. Rostro de perfil. 3- Sonrisa. 4. Boca en la posición habitual. 5. Boca cerrada. 6. Cuerpo de frente, espaldas y perfil.

También aconsejamos filmar al paciente en el examen y en las pruebas de reevaluación: 1. En su postura normal. 2. Con la postura corregida. 3. Al masticar y tragar. 4. En conversación espontánea y en la lectura. Para finalizar el examen sugerimos solicitar al paciente un relato detallado de cómo fue y cómo es en el momento su respiración, y lo que él espera del tratamiento. Este relato puede hacerlo el propio paciente, bien sea escrito, o de forma oral con anotaciones del terapeuta. También podemos solicitar al responsable por el menor este mismo tipo de relato.

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TRABAJO FONOAUDIOLÓGICO PARA EL RESPIRADOR BUCAL Objetivos generales 1. Toma de conciencia de la problemática. 2. Mostrar lo que la forma y la función existentes permiten. 3- Corregir la función respiratoria para que se aproxime todo lo posible a la normalidad, respetando las posibilidades individuales.

Objetivos específicos 1. 2. 3. 4. 5.

Llevar a una mejor postura corporal. Restablecer la respiración nasal. Mejorar el tono. Corregir, dentro de lo posible, la postura de los labios y de la lengua. Corregir masticación, deglución y habla, si es necesario.

Medios 1. Postura corporal: a. usar fisioterapia, si es necesario; b. filmar y tratar de conseguir que el propio paciente note si está fuera del eje corporal o no; c. concientizar y mostrar todas las veces que no esté bien. 2. Restablecer la respiración nasal: a. Enseñar a usar la nariz al) mostrar cómo funciona la nariz; a2) espirar y aspirar; a3) hacerlo con un orificio nasal por vez; a4) terapeuta y paciente deben hacerlo; a5) explicar sobre secreciones, ardor, picazón, sangrados, etc. b. Concientización bl) enseñar cómo es la nariz, con libros, atlas, modelos; b2) enseñar cómo funciona la nariz; b3) grabar el relato del paciente en grabador o video; b4) fotografiar; b5) hacer informes escritos; b6) usar relatos, fotos, películas de otros pacientes para comparación; b7) mostrar a los padres y al paciente las alteraciones y los cambios posibles; b8) señalar todo el tiempo las mejorías, aunque sean pequeñas. c. Uso del espejo de Glatzel el) cada paciente debe tener su espejo; c2) hacer marcas en forma sistemática; c3) enseñar a hacerlas en casa; c4) comparar antes, durante y al final de cada terapia; c5) comparar todas las marcas cada dos meses.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA d. Inhalación di) hacer inhalación en la terapia sólo con agua caliente; d2) con la entrada de vapor en la nariz la secreción se desprende mejor-, d3) facilita enseñar a sonarse la nariz. e. Fármacos el) deben usarse, si es necesario; e2) deben emplearse sólo con autorización médica; e3) debemos ayudar a disminuir su uso. f. Otros fl) mejorar el estado físico: deportes, caminatas, ejercicios; f2) aumentar la autoconfianza; f3) mejorar la adaptación social; f4) uso del micropore si es necesario y está autorizado; f5) trabajar el olfato y el paladar.

3. Mejorar el tono: a. ejercicios isométricos para la musculatura en desuso o con tono alterado; b. actividades diversas con los labios ocluidos; en estas actividades preguntar siempre y anotar cómo se sintió el paciente. 4. Corregir la postura de los labios y de la lengua: a. Los labios van a permanecer cerrados o sin depender de la tipología facial al) trabajo de propiocepción y tono con los labios; a2) uso de micropore o no, o de pequeños objetos tipo elástico ortodóntico, para mantener los labios cerrados durante las actividades; a3) las actividades para mantener los labios cerrados deben hacerse durante la sesión acompañadas de comentarios del terapeuta sobre las dificultades del paciente; a4) uso de juegos o lecturas en los que el paciente permanezca con los labios cerrados. b. Punta de la lengua apoyada arriba o abajo, según la tipología facial y la oclusión bl) experimentar con el paciente todas las posibilidades de posicionamiento para verificar lo que es posible y cómodo para él; b2) practicar deglución con la lengua en diversas posiciones y con diferentes alimentos; b3) aumentar el tono de la lengua. 5. Corregir masticación, deglución y habla: Corregiremos estas funciones cuando es necesario mediante las técnicas adecuadas para cada función alterada.

Por último se debe recordar que: 1. sin estructura adecuada no será posible tener una función adecuada por completo; 2. discutir con los alérgicos cuáles son sus posibilidades reales; 3. observar, comentar, anotar y evaluar el desempeño del paciente en cualquier actividad, en su día a día; 4. incentivar todo y cualquier cambio; 5. reevaluar al paciente cada dos meses para reestructurar la terapia si es necesario; 6. estar en contacto permanente con la familia del paciente; 7. estar en contacto permanente con los otros profesionales que acompañan el caso; 8. trabajar con el paciente sólo en los momentos en que haya posibilidad de cambio; 9. recomendar otros profesionales cuando sea necesario.

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Sobre el trabajo conjunto en el respirador bucal El individuo que tiene respiración mixta o bucal puede presentar alteraciones significativas durante su crecimiento y desarrollo tanto en el nivel óseo y dental como muscular. Por la diversidad de la problemática encontrada, a veces necesitará la ayuda de más de un especialista. El otorrinolaringólogo diagnosticará la causa y recomendará el mejor tratamiento en aquel momento; el ortodoncista hará las correcciones dentales necesarias, para interceptar o corregir la mala oclusión o redireccionar el crecimiento craneofacial; el fisíoterapeuta actuará con las alteraciones de la postura, y el fonoaudiólogo reeducará las funciones alteradas así como garantizará, mediante el entrenamiento y la toma de conciencia, el uso y la importancia de la respiración nasal. Es fundamental que todos los que trabajen con el "respirador bucal" conozcan lo que cada profesional de las otras áreas puede hacer por este paciente, así como que conozcan sus propios límites. Debemos recordar que el tratamiento multidisciplinario puede abarcar de forma más global y benéfica las alteraciones en este tipo de pacientes. El tratamiento multidisciplinario llevó a menores posibilidades de recidivas, sobre todo en la ortodoncia. Es importante destacar que no todos los pacientes tendrán todas las alteraciones y no siempre necesitarán atención multidíscíplinaria. El diagnóstico bien establecido, más la noción de lo que cada uno de nosotros puede hacer por el caso, nos indicará si debemos recomendar a otro profesional y cuándo debe ocurrir eso. Quienes ganaron más con la sistematización de toda la problemática incluida en este cuadro, y con los resultados de los trabajos conjuntos, fueron los pacientes que, al ser atendidos por profesionales mejor preparados, pueden tener conciencia de los daños ocasionados por la respiración bucal y tratarla en etapa temprana. BIBLIOGRAFÍA Bacon W, Dubois G. Amygdales Pharyngées, respiration bucale et développment de la face. Rev Odontostomatol 1977;6(2):129-34. Behlfelt K, Linder-Aronson S, Neander P. Posture of the head, the hyoid bone, and me tongue in children with and without enlarged tonsils. Europ J of Orthod, 1990;12:458-4ó7. Bianchini EMG. A cefalometria ñas alteracoes miofuncionais oráis: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. Pró-Fono Departamento Editorial, 1993. Bresolin D. Shapiro PA, Shapiro GG, et al. Mouth breathing in allergic children: Its relationship to dentofacial development. Am J Orthod, 1983Farah EA, Tanaka C. Postura e Mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alteracóes Oráis. Revista da APCD, 1997;51(2):171-75. Geller M. Guia prático á compreensáo e tratamento das alergias. Ed. Imago, 1991. Hellsing E. L'Estrange. Changes in Hp pressure followimg extensión and flexión of the head and at changed mode of breathing. Am J Orthod Dentol Orthop, 1987;9H4):286-94. Hellsing E, Forsberg CM, Linder-Aronson S et al. Changes in postural EMG activity in the neck and masticatory muscles following obstruction of the nasal airways. Europ J of Orthod 1986;8:247253Kimmelman CP. The Problem of Nasal Obstruction. Otolaryngologic Clinics of North America, 1989;22(2):253-264. Kluemper TG, Vig PS, Vig KWL. Nasorespiratory characteristics and craniofacial morphology. Europ J Orthod. 1995;17:491-495. Lucente FE, Sobol SM. Otorrinolaringología — Fundamentos. Editorial Médica Panamericana, 1993. Lowe AA, Ono T, Ferguson KA, et al. Cephalometric comparison of craniofacial and upper airway structure by skeletal subtype and gender in patients with obstructive sleep apnea. Am J of Orthod Dentof Orthop, 1996. Marchesan IQ. Respirado bucal: Principios de terapia, vídeo Pró-Fono, 1997. Marchesan IQ, Krakauer LH. A importancia do trabalho respiratorio na terapia mió funcional. Tópicos em Fonoaudiologia. Vol. II: 155-160. Ed. Lovise, Sao Paulo, 1995.

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Masticación y ATM Evaluación y terapia Esther Mandelbaum Gonqalves Bianchini

"La maduración del sistema masticatorio es un proceso cuyos cambios y las formas en que se producen, se desarrollan en un largo período. Además nunca cesa, ya que nuestra apariencia personal nunca se estabiliza." OYEN, OJ

INTRODUCCIÓN Al reflexionar sobre la evolución del hombre, notamos que, con el transcurso del tiempo, se produjeron profundas modificaciones en varias de sus características. La variación en el uso de su sistema estomatognático es un ejemplo importante de estas modificaciones, en especial de la función masticatoria. El hombre primitivo estaba obligado a utilizar su sistema masticatorio en su capacidad máxima, por el tipo de alimentos que ingería y como herramienta o arma de ataque y defensa en sus luchas; esto no sucede con el hombre moderno. Además de utilizarlo apenas para su alimentación, los alimentos pasan ahora por fases de preparación; con frecuencia se presentan en forma pastosa o cíe consistencia más blanda, lo que reduce la necesidad de una masticación eficiente. Es probable que con ello estemos promoviendo una creciente modificación anatomofisiológica, lo que aumenta las posibilidades de adaptaciones y perturbaciones en tocio el sistema. El sistema estomatognático consta cíe un conjunto de estructuras: huesos, maxilar y mandíbula, articulaciones, dientes, varios músculos y ligamientos, lengua y labios, espacios orgánicos, mucosa, glándulas, vasos y nervios. Tocias ellas actúan en conjunto bajo el mando del sistema nervioso, para desempeñar las funciones estomatognáticas: respiración, succión, masticación, deglución y habla. Todas estas funciones tienen como característica la participación del único hueso móvil del esqueleto craneofacial, que es la mandíbula (por eso la terminación gnátíco, del griego guatbos, que significa mandíbula). En consecuencia, es fundamental la estabilidad y la salud de las articulaciones temporomandibulares (ATM), que posibilitan el movimiento de la mandíbula a partir de la actuación neuromuscutar. La masticación se destaca como una de las funciones más importantes de este sistema, al punto que antes este sistema se denominaba masticatorio (Douglas, 1994).

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Mientras las funciones respiración, succión y deglución son innatas e inicialmente controladas en forma refleja, la masticación es una función aprendida y dependiente de innumerables factores. Esta función sólo puede aprenderse a partir del momento en que exista un aumento del espacio intraoral -propiciado por el crecimiento craneofacial- para posibilitar el movimiento de las estructuras participantes. El amamantamiento es un importante estímulo inicial de ese crecimiento. La masticación también depende de la erupción de los primeros dientes y de la maduración del sistema nervioso central, que controla los movimientos y coordina las otras funciones interactivas. Aunque algunos autores relacionan la masticación con el desarrollo de la función de succión, gracias al estímulo del amamantamiento, al parecer la maduración del sistema nervioso permite que se desarrollen funciones totalmente nuevas accionadas por la erupción de los dientes. Por lo tanto, uno de los factores más importantes para la maduración de la función masticatoria es el sensorial, proporcionado por la erupción de los primeros dientes: incisivos inferiores y superiores. Inicialmente los movimientos son irregulares y poco coordinados, como en cualquier otra actividad motora en su etapa inicial (Moyers, 1993). A medida que la dentición decidua se completa, los movimientos mandibulares se tornan más estables. Durante este período de aprendizaje en especial, la orientación sensorial necesaria es dada por propioceptores en diferentes estructuras, corno terminaciones nerviosas de la articulación temporomandibular (receptores ATM), receptores de membrana periodontal, de la lengua, de toda la mucosa oral y de los músculos. En esta fase es fundamental que el niño tenga posibilidades de estímulos diferenciados, dados tanto por la alimentación con texturas diferentes como por el uso de juguetes u objetos que lleva a la boca. El acto masticatorio es, por lo tanto, una actividad neuromuscular de alta complejidad, basada en reflejos condicionados y guiados por estos propioceptores. La masticación es la fase inicial del proceso digestivo que se inicia en la boca, y la consideramos como la fase preparatoria de la deglución. En consecuencia, a partir de un proceso de masticación eficiente la deglución se llevará a cabo de manera adecuada y sin presiones compensadoras. La masticación tiene como objetivo la fragmentación de los alimentos en partículas menores, que serán mezcladas y ligadas por la saliva. La saliva posee una acción enzimática y además interviene en la formación del bolo alimenticio. De este proceso participan varios grupos musculares, que posibilitan el movimiento mandibular, la distribución y posteriorización del alimento para iniciar la deglución.

FASES DE LA MASTICACIÓN En forma didáctica, este proceso coordinado de la masticación puede dividirse en tres fases: • Incisión o mordida: en la cual el alimento es apresado entre los bordes incisivos o cortantes de los dientes incisivos. Después de la apertura bucal la mandíbula efectúa un movimiento de protrusión para conseguir una posición de tope dental anterior. La musculatura elevadora se contrae, mientras la mandíbula vuelve a su posición anterior. Hay una gran secreción salival. La lengua recibe el alimento y lo lleva hasta la faceta oclusal de los clientes posteriores, con lo que se inicia la segunda fase. • Trituración: es la quiebra o trituración de los alimentos en partículas menores. La lengua lleva el alimento a la faceta oclusal de los dientes y después es devuelto a cada ciclo masticatorio, por la acción conjunta del músculo buccinador de afuera para adentro. Es ejecutado principalmente en los premolares, debido a una mayor posibilidad de presión intercuspíclea. Una salivación intensa contribuye al desarrollo eficiente de esta fase. • Pulverización: es la transformación del alimento en partículas cada vez menores. Se lleva a cabo principalmente en los molares. Los movimientos mandibulares son variados y

MASTICACIÓN Y ATM

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de menor amplitud. No existe una separación notable entre estas dos últimas fases, en las cuales el uso de premolares y molares se alterna. Es siempre importante la secreción salival, que propicia la formación del bolo alimenticio. No debemos olvidar que durante las dos últimas fases de la masticación, en función del tipo de alimento se producen degluciones reflejas a medida que el alimento, ya pulverizado, se va moviendo hacia la parte posterior de la boca y toca los pilares anteriores de la faringe. Esto se debe a que el alimento es posteriorizado por acción de la lengua y el músculo buccinador. Cuando toca los pilares se produce el reflejo de deglución, mientras que el alimento restante continúa siendo pulverizado. Alimentos como la manzana, que contiene líquido, pueden desencadenar un promedio de tres degluciones, lo que, obviamente, depende del tamaño del bocado. Es importante destacar que la masticación y la deglución son procesos continuos y casi simultáneos. Todas estas fases dependen de la presencia y salud de los dientes, además de la posibilidad de ejecutar los movimientos mandibulares con libertad. Ellos se llevan a cabo gracias a la existencia de articulaciones temporomand¡bulares, de la función neuromuscular y del comando nervioso. Para una comprensión más detallada pasaremos a un breve estudio de las estructuras que participan del proceso masticatorio. (También se requiere un estudio en profundidad de la anatomía y fisiología, para lo cual pueden consultarse las referencias bibliográficas al final de este capítulo.)

CARACTERÍSTICAS ANATOMOFUNCIONALES La masticación se produce por la firme y rítmica aproximación de los arcos osteodentarios. Hay movimientos en los tres planos en eí espacio, los cuales incluyen apertura, cierre, lateralidad, protrusión, retracción y movimientos rotatorios propios de la masticación. Tales movimientos son posibles por la acción de la articulación temporomandibular.

La articulación temporomandibular La mandíbula, único hueso móvil de la cara, se liga a la base craneana, más específicamente al hueso temporal, por medio de la articulación temporomandibular. Esta articulación es doble, bilateral, con movimientos sincronizados entre las dos articulaciones. Sus componentes son (figs. 5-1 y 5-2): • • • • • •

cavidad condílea (hueso temporal) eminencia articular del hueso temporal cóndilo mandibular disco articular cápsula articular ligamentos

El disco articular se encuentra entre las superficies articulares y su función es facilitar el contacto de éstas durante los movimientos mandibulares y regular sus movimientos. Se une a la porción posterior de la cápsula por medio del tejido retrodiscal (zona bilamínar), altamente inervado y vascularizado, y central y lateralmente al cóndilo por medio de ligamentos. La cápsula, formada por tejido conjuntivo, envuelve toda la articulación. Los ligamentos, que poseen importantes receptores mecánicos y del dolor, funcionan como estructuras propioceptivas para monitorear los movimientos y las posiciones de los-

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA Fíg. 5-1. Esqueleto craneofacial. Vista lateral.

Hueso temporal Eminencia articular Meato auditivo Apófisis mastoides Cóndilo mandibular Arco cigomático Apófisis estiloides Apófisis coronoides

Mandíbula Ramo mandibular

componentes de la articulación. También actúan como estabilizadores para limitar los movimientos y evitar que se sobrepasen los límites. Ellos son los ligamentos temporomandibular, esfenomandibular y estilomandibular. La ATM es una articulación sinovial: produce un líquido nutritivo y lubrificante, el líquido sinovial. Está revestida por fibrocartílago, un tejido con gran capacidad de reparación y, por lo tanto, en las superficies articulares se producen modificaciones en función de las necesidades o posibilidades funcionales de la ATM. Los movimientos de la mandíbula están determinados por el desplazamiento del cóndilo dentro de la cavidad condílea. Estos movimientos varían según la constitución anatómica de la articulación (Douglas, 1994). Entre las diferentes especies animales podemos verificar la relación anatómica de las articulaciones temporomandibulares con sus respectivas características funcionales: • Herbívoros o rumiantes: poseen una cavidad condílea amplia y más plana, que permite el desplazamiento lateral del cóndilo. • Roedores: poseen una cavidad condílea estrecha y alargada en el sentido anteroposteríor, que posibilita un movimiento condíleo en ese sentido. • Carnívoros: la articulación funciona como bisagra, con una cavidad condílea profunda. Efectúa un movimiento condíleo de rotación. • Seres humanos: poseen una cavidad condílea amplia en sentido lateral y anteroposterior, relativamente profunda; por lo tanto se combinan las tres descripciones anteriores. Efectúa movimiento condíleo de rotación, traslado y desplazamiento lateral.

Hueso temporal Meato auditivo

Disco articular

Zona bilaminar

Eminencia articular

Cóndilo mandibular

Músculo pterigoideo lateral Apófisis coronoides

Fíg. 5-2. Articulación temporomandibular.

MASTICACIÓN Y ATM

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En el nacimiento la articulación temporomandibular es bastante plana, pero se va modificando hasta adoptar su forma definitiva entre los siete y los diez años de edad (Douglas, 1994). Algunos autores piensan que esta morfología final se establece después deí pico puberal del crecimiento y la consiguiente presencia de dientes permanentes en la boca. Otros sugieren la erupción del tercer molar como etapa final de la remodelación articular. A pesar de la constante posibilidad de remodelación articular, debida a la presencia de fibrocartílago, nos parece que esta estabilidad morfológica, así como su organización funcional, aparecen con la dentición permanente. Los principales movimientos articulares son: - rotación: el cóndilo gira alrededor de su propio eje - translación: el cóndilo se desplaza a lo largo de la cavidad condílea hasta la eminencia articular del hueso temporal En el movimiento de lateralidad, también llamado de laterotrusión (Savalle, 1996), los cóndilos ejecutan patrones motores diferentes. Si el movimiento se lleva a cabo, por ejemplo, para el lado derecho, el cóndilo derecho efectúa un movimiento pequeño para afuera y un desplazamiento discreto hacia atrás y arriba. El cóndilo izquierdo se desplaza para adelante y abajo, y levemente en dirección a la línea medía. El disco articular, que acompaña al cóndilo, hace que estos movimientos sean más armónicos.

Músculos de la masticación Los movimientos mandibulares descritos son posibles gracias a la acción de los músculos esqueléticos, que en su mayor parte se insertan en la mandíbula. La terminología varía en relación con la utilización de los músculos masticatorios o músculos de la masticación. La distinción que normalmente se hace es la siguiente: - Músculos masticatorios: son los vinculados con la realización de los movimientos mandibulares. Son el temporal, el masetero, el pterigoideo lateral, el pterigoideo medio y el vientre anterior del digástrico (suprahioideo) (fig. 5-3). - Músculos de la masticación: en esta clasificación se incluyen los músculos masticatorios, todos los suprahioideos (geniohioicleo, milohioideo, digástrico, estilohioideo), los infrahioideos, que estabilizan el hueso hioides; la musculatura de la lengua, el buccinador y la musculatura de la mímica. O sea todos los que participan del proceso masticatorio (fig. 5-3). Estos músculos actúan de forma conjunta durante los movimientos mandibulares continuos y sincrónicos. Son necesarias contracciones musculares de algunos, mientras otros se relajan para efectuar los diferentes movimientos. Por lo tanto, no hay una definición precisa de determinado grupo muscular para cierto movimiento mandibular. Para efectos didácticos y siguiendo una clasificación lógica, podemos considerarlos así: - Músculos elevadores de la mandíbula (fig. 5-3): músculos temporal, masetero y pterigoideo medio. El masetero sería el responsable de la fuerza, auxiliado por el pterigoideo medio (internamente). El temporal, con sus haces anterior, medio y posterior, contribuye a la estabilidad del movimiento. Actúan predominantemente en la elevación de la mandíbula. - Músculos depresores de la mandíbula (fig. 5-3): pterigoideo lateral, musculatura suprahioidea (en especial el vientre anterior del digástrico, el geniohioideo y el milohioideo). El movimiento de apertura de la boca se da gracias al relajamiento de los elevadores y a la contracción de los depresores. La musculatura infrahioidea estabi-

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

Músculo temporal

Músculo masetero {haz profundo)

Músculo cigomático menor Músculo cigomático mayor Orbicular de los labios Músculo depresor del labio inferior Músculo depresor del ángulo de la boca Músculo digástrico (vientre anterior) Músculos infrahioideos

Músculo buccinador Músculo masetero (haz superficial) Músculo esternocleidomastoideo

Fíg. 5-3. Músculos de la masticación.

liza la posición del hueso hioides, al que fija, para la efectivación del movimiento de apertura. El músculo pterigoideo lateral posee dos haces (fig. 5-4) que actúan de manera diferente: el haz superior lo hace principalmente para estabilizar el movimiento de cierre bucal. El haz inferior actúa en la apertura, al accionar el cóndilo. La lateralidad mandibular se consigue gracias a la contracción unilateral del pterigiodeo lateral, del lado contrario al movimiento mandibular. Así, en la lateralización de la mandíbula para la derecha se produce la contracción del pterigoideo lateral izquierdo, principalmente por los músculos pterigoideos medio y haz anterior del temporal, también izquierdos.

Músculo pterigiodeo lateral (haz superior) Músculo pterigoideo lateral (haz inferior) Músculo pterigoideo medio

Fig. 5-4. Músculo pterigoideo lateral.

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La protrusión se consigue gracias a la acción conjunta de los pterigoideos laterales, medios y haces anteriores temporales. En la retrusión predominan las contracciones de los suprahioideos y haces posteriores de los temporales. Durante la masticación es muy importante el movimiento de la lengua, de los orbiculares de labios y de los buccinadores. Estos músculos dirigen el alimento hacia la cara oclusal de los dientes posteriores para que el golpe masticatorio se procese de una manera efectiva. El músculo buccinador (fig. 5-3) es fundamental durante el proceso masticatorio, pues es el que retira el alimento de la región del vestíbulo bucal y lo lleva para la cara oclusal de los dientes mientras promueve su posteriorización. Su incompetencia en la masticación permite la presencia de restos de alimentos en la región del vestíbulo.

Ciclo masticatorio Al analizar los movimientos mandibulares desarrollados durante la masticación, tenemos que observar los ciclos masticatorios. Cada ciclo corresponde a un movimiento mandibular completo, desde la apertura bucal hasta la fragmentación del alimento que se encuentra entre los dientes. El ciclo masticatorio se inicia con la apertura de la mandíbula, seguida del cierre hasta que se produce el contacto e intercuspidación de los dientes, o golpe masticatorio, que rompe el alimento. Si el ciclo masticatorio se analiza en un plano frontal (fig. 5-5), cuando el alimento está en uno de los lados de la boca, la mandíbula baja y se desplaza para el lado del alimento (también llamado lado de trabajo o activo) y se eleva de nuevo hasta alcanzar su posición de intercuspidación máxima. Este desplazamiento lateral mencionado es de amplitud reducida. En cada ciclo, a medida que el alimento se mezcla con la saliva y es triturado y pulverizado, la amplitud se reduce y la fuerza empleada se modifica. Hay una gran variación, en términos de duración y frecuencia, de los ciclos masticatorios, la cual está relacionada con el tipo y la consistencia de los alimentos, No se puede, por lo tanto, establecer un número óptimo de ciclos masticatorios (frecuencia), ya que éste depende del alimento y además se relaciona en forma directa con la calidad neuromuscular y el tipo facial. En los individuos con cara más corta, en la que el crecimiento es predominantemente horizontal, se observa mayor vigor, potencia y fuerza masticatoria. En los de cara alargada se nota una masticación menos potente y menos fuerza de mordida (Bianchini, 1995; Proffit, 1995). Los movimientos mandibulares durante los ciclos masticatorios son altamente adaptativos, en especial en los niños, debido a la inestabilidad oclusal que se puede establecer durante los cambios dentarios. Según Oyen (1993), a partir de ahí se caracteriza un potencial continuo de cambios a medida que se incorporan más dientes al arco dentario y, en consecuencia, los componentes musculoesqueléticos se modifican en función del crecimiento y la madurez neurológica.

Intercuspidación máxima DERECHO

Fig. 5-5. Esquema de un ciclo masticatorio.

IZQUIERDO

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Patrones de masticación La función masticatoria tiene un papel significativo en el crecimiento y el desarrollo dentofacial, pues actúa como estímulo de la erupción dental y del aumento de las dimensiones de los arcos osteodentarios. Una masticación equilibrada debe producir estímulos alternos en las diversas estructuras que componen el sistema estomatognático. El patrón bilateral alterno permite la distribución de la fuerza masticatoria, al intercalar períodos de trabajo y reposo, musculares y articulares, que llevan a la sincronía y el equilibrio muscular y funcional. En los dientes, el estímulo bajo la forma de presión es transformado por el periodonto en tracción del hueso alveolar, que actúa en el desarrollo o mantenimiento (o ambas cosas) de los arcos dentarios, y en la estabilidad oclusal. Este patrón bilateral alterno de masticación muestra gran armonía morfológica y funcional de las estructuras estomatognáticas y sólo se consigue cuando está presente esta condición. Depende, por lo tanto, de: • • • • • •

Presencia de dientes y buena salud dental Crecimiento y desarrollo craneofacial Equilibrio oclusal Ausencia de interferencias dentales o contactos prematuros Estabilidad y salud de la ATM Madurez neuromuscular

La masticación unilateral, por otro lado, estimula en forma inadecuada el crecimiento o impide la estabilización de estas estructuras. Según Planas (1988), la masticación unilateral causa una excitación nerviosa que tendrá como respuesta un mayor desarrollo posteroanterior de la mandíbula del lado sin alimento (lado del balanceo) y mayor desarrollo maxilar del lado del alimento (lado del trabajo), hacia afuera y adelante (fig. 5-6). . Observamos que en la musculatura hay ciertas características; principalmente una potencia muscular mayor del lado del trabajo, en especial los músculos buccinador, masetero y temporal. La musculatura del lado del balanceo se encuentra más alargada y con tono disminuido, lo que muchas veces revela una discreta, aunque perceptible, asimetría muscular. El mantenimiento de un patrón unilateral por cierto traerá perjuicios para todo el sistema estomatognático. Sin embargo, es necesario que se establezcan las posibles causas de un patrón unilateral de masticación: • • • • • •

Pérdidas dentales o caries Interferencias oclusales o contactos prematuros Mordida cruzada posterior unilateral Enfermedades periodontales en uno de los lados Trastornos de la articulación temporomandibular Asimetría esquelética

Según la mayoría de los autores, la masticación unilateral es un mecanismo adaptativo para minimizar el traumatismo para el periodonto, los dientes y las articulaciones.

Lado del balanceo

Lado del trabajo

Fig. 5-6 Estimulación de crecimiento propiciado por la masticación unilateral.

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Es bastante frecuente que la causa de la masticación unilateral sea la limitación de la movilidad articular, por la presencia de dolor como consecuencia de un problema en la ATM. En este caso, la masticación suele producirse del lado afectado de la ATM, una vez que el movimiento condíleo de este lado es menor y, por lo tanto, menos traumático.

ALTERACIONES DE LA ATM La alteración de la articulación temporomandibular, también llamada disfunción temporomandibular, comprende una serie de problemas clínicos relacionados con la musculatura masticatoria, las estructuras articulares o ambas. Se trata de un problema con etiología multifactorial, o sea no existe una causa única. Varios factores, problemas degenerativos, traumatismo en la región de la ATM, problemas oclusales, alteraciones esqueléticas, factores emocionales y hábitos nocivos, pueden llevar a un desequilibrio en esta articulación. La disfunción se caracteriza por una serie de señales o síntomas, como presencia de dolor en la musculatura masticatoria y en la ATM, ruidos al mover la mandíbula, como chasquidos o crepitación (semejantes al ruido de la arena), limitación o desvío en el recorrido mandibular, zumbido o sensación de oído tapado y alteraciones funcionales, en especial de la masticación. Cada una de estas señales tiene características específicas de la situación de la ATM; sin embargo, no deben analizarse en forma aislada. En general el dolor puede estar relacionado con algún proceso inflamatorio, de origen muscular o articular, que lleva a la reducción o modificación de los movimientos. Los estallidos se relacionan con el desplazamiento del disco articular, asociado con el desvío o la limitación del movimiento. Es importante recordar que no sólo la masticación, sino también las otras funciones estomatognáticas, pueden estar comprometidas a causa del problema en la ATM. Al detectarse algunas de las señales de alteración en esta articulación, el paciente debe visitar a un odontólogo que realice los exámenes necesarios y nos dé el diagnóstico de la salud y la estabilidad de esta estructura, antes de que iniciemos un procedimiento terapéutico que puede no estar recomendado en ese momento.

HÁBITOS PARAFUNCIONALES La estabilidad neuromuscular del sistema estomatognático puede ser perjudicada por la presencia de hábitos parafuncionales deletéreos. Además de los conocidos hábitos de succión digital, uso prolongado del chupete, succión de lengua o labios, existen hábitos relacionados principalmente con los músculos masticatorios. Podemos citar el bruxismo o el raspar los dientes, apretar los dientes, la onicofagia, o bien morder las mejillas o los labios. Estos hábitos provocan una participación anormal de los músculos maseteros, temporales y pterigoideos, tanto medial como lateral. Estos músculos, en estado de hiperfunción, pueden empezar a presentar sintomatología dolorosa y disminución de su coordinación. Por lo tanto, los hábitos deletéreos se consideran contribuyentes importantes a las alteraciones neuromusculares y de la ATM, Ciertas señales clínicas, como los desvíos en el deslizamiento de la mandíbula y puntos dolorosos en el masetero y en los temporales, pueden indicar sobrecarga muscular causada por estos hábitos. Datos históricos y el examen clínico nos traen informaciones acerca de los factores desencadenantes de estos hábitos. Las interferencias oclusales pueden desencadenar el bruxismo o la acción de apretar los dientes, pero sabemos que la presencia de hábitos se relaciona principalmente con los aspectos emocionales; por lo tanto, es difícil trabajar sin la actuación de un especialista en esta área.

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EXAMEN DE LA MASTICACIÓN Observaciones iniciales Cuando recibimos un individuo con quejas relacionadas con la masticación o, en forma más general, con la motricidad oral, siempre debemos considerar toda la situación relatada y demostrada por el sujeto. Nuestra observación debe realizarse de manera holística, ya que las funciones estomatognáticas ocurren en toda y cualquier circunstancia vivida por el individuo y depende de su caracterización global. La evaluación específica engloba diferentes aspectos estáticos, como el análisis de las estructuras estomatognáticas duras y blandas, de la oclusión y de la articulación temporomandibular, así como aspectos funcionales. Nuestro examen comienza al llamar al individuo cuando todavía está en la sala de espera. Hay que observar la posición en que se sienta, el apoyo de los brazos, la posibilidad de que esté ejecutando algún hábito parafuncional y la postura de los labios. Cuando se dirige a la sala, hay que observar su andar, la postura cervical y la global. Las preguntas de la anamnesis (primera entrevista) deben ser dirigidas al propio individuo, así tendremos la oportunidad de analizar sus actitudes, posturas, tensiones faciales o cervicales, la respiración y la articulación del habla. Nuestra experiencia muestra que también los niños pequeños pueden responder a los interrogatorios y que por lo general lo hacen con bastante precisión. La actuación del responsable (padres o quien esté acompañando al niño) trae datos significativos de la dinámica familiar y actitud de la familia en relación con el problema. Con el individuo delante nuestro, en forma espontánea, iniciamos la observación de la simetría de la cara estática y funcionalmente. Es importante observar con atención la respiración y verificar la posibilidad de que haya algún agente obstructivo. Sabemos que la obstrucción nasal modifica el comportamiento de la musculatura orofacial y cervical. Esta modificación se produce para mantener libre las vías aéreas. En consecuencia, las funciones bucales se acomodan de acuerdo con las posiciones de la mandíbula, la lengua y la cabeza, para permitir que las vías aéreas queden libres para el pasaje de aire. Esta condición respiratoria y en consecuencia postural ciertamente interfiere con la eficiencia masticatoria y con la conducta de las articulaciones temporomandibulares, lo que proporciona al fonoaudiólogo algunas informaciones importantes para su diagnóstico y pronóstico. Las preguntas comienzan comúnmente con la queja o motivo de la consulta. Se sigue con datos del desarrollo, alimentación y enfermedades. Una alimentación de poca consistencia puede llevar a un estímulo insuficiente de crecimiento y desarrollo. Por otro lado, también puede ser característico del tipo facial con menor potencia muscular, como es el caso del individuo con cara más larga. El relato de cambios en la consistencia o en el tipo de alimentación puede traer datos de inicio de disfunción de la ATM, pues el individuo pasa a preferir alimentos más fáciles de masticar debido al proceso de molestia o dolor. Afecciones bucales frecuentes, como estomatitis, amigdalitis, gingivitis y otras, son indicadores importantes de interferencia en la masticación y preferencias alimentarias. Tales circunstancias normalmente llevan a la reducción del número de ciclos masticatorios y a la modificación de la deglución. Los alimentos más ácidos son totalmente evitados. Al examinar al paciente debemos tener en mente que nuestro objetivo es mucho más importante que corroborar su queja. No basta verificar la presencia de asimetría o masticación unilateral. Es necesario identificar las razones que llevan a este paciente a ejecutar las funciones estomatognáticas de esta forma y dónde se localiza el principal foco del problema. El examen debe llevar a una conclusión de diagnóstico y, en consecuencia, a la indicación de la terapéutica específica para ese caso. Muchas veces, al detectar, por ejemplo, interferencia de fallas dentales, mordida cruzada o compromiso de la ATM, debemos encaminar el paciente para una evaluación y pro-

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bable tratamiento odontológico previo al trabajo fonoaudiológico. En estos casos la relación interdisciplinaria es fundamental. El examen consta fundamentalnente de dos panes: el análisis de las estructuras y el análisis funcional. La verificación funcional se inicia en la anamnesis (primera entrevista), conforme lo expuesto antes, y el análisis de la masticación se hace con la utilización de alimento. Antes de ofrecer el alimento, debemos proceder al examen estático, a fin de asociar la función con posibles factores etiológicos. La grabación en video se ha mostrado cada vez más necesaria, ya que algunos datos funcionales pueden pasar desapercibidos en un primer momento. La grabación del paciente es útil tanto para el fonoaudióíogo, quien puede confirmar sus impresiones iniciales, como para el paciente, quien puede discutir su caso con directa observación de las funciones. La grabación es ampliamente utilizada en el proceso terapéutico, para verificar los progresos obtenidos. Para eso se realizan frecuentes grabaciones subsiguientes.

Verificación de las estructuras Observamos y clasificamos labios, mentón blando, lengua y paladar blando con respecto a la simetría, tonicidad, movilidad y funcionamiento. Es importante recordar que una estructura tiene un fin determinado y puede no ser apta para realizar movimientos desconocidos o innecesarios para la función que ejecuta. Siendo así, debemos tener cuidado al solicitar determinados ejercicios y principalmente al analizar el desempeño del individuo.

Palpación y verificación de la musculatura Con la palpación obtenemos datos sobre el volumen, posición, simetría muscular y principalmente sobre los puntos dolorosos en la musculatura. Debe iniciarse con suavidad para evitar dolores intensos. Es ejecutada sobre los músculos masetero, temporal, esternocleidomastoideo, suprahioideos, cervicales y trapecio. La referencia de dolor en alguno de estos músculos se relaciona con la disfunción de la ATM. También se examinan los músculos orbicular de los labios, elevadores y depresores de los labios y mentoniano. Para evaluar la potencia del músculo buccinador, solicitamos su contracción contra una resistencia del dedo Índice, intrabucal. Para observar la simetría, potencia y velocidad de contracción de los músculos elevadores -maseteros y temporales- solicitamos al paciente que apriete con fuerza los dientes. Con los dedos sobre cada parte de los músculos, podemos percibir la contracción. Es fundamental recordar que éste es un examen que trae informaciones apenas groseras sobre la función motora. La asimetría muscular o la mayor potencia y velocidad, observadas de un lado o de otro, pueden asociarse con factores oclusales desencadenantes, corno fallas dentales, ausencia o reducción del apoyo dental unilateral o contactos prematuros. Sin embargo, este examen es insuficiente para clasificar la actuación muscular; se requieren otros datos, como clasificación dental, oclusal y posición de bases óseas.

Descripción de la situación dental y oclusal Estos datos deben ser proporcionados por el odontólogo. Sin embargo, antes de solicitar la masticación, debemos observar la salud dental, el tipo de oclusión y de mordida, y la posición de la línea media dental y esquelética. La presencia de caries, pérdidas de dientes y mordida cruzada unilateral son factores importantes de direccionamiento unilateral de la masticación. La modificación muscular que será observada puede ser consecuencia de la situación dental. En estos casos, la actuación del odontólogo debe preceder a nuestro trabajo.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

En algunos casos, una vez corregida la causa dental la masticación se estabiliza sola. La antigüedad del problema y la calidad neuromuscular son determinantes para la recuperación espontánea.

Descripción de la tipología facial y relación posteroanterior de las bases óseas (Bianchini, 1995 y 1997) Como se describió antes, hay una íntima relación entre el tipo de cara, la potencia muscular y, en consecuencia, las características funcionales. En un individuo de cara corta la masticación es más vigorosa, con ritmo más intenso, mayor facilidad de cierre labial y utilización del mecanismo buccinador. En las caras largas la musculatura es menos potente y ello da lugar a una masticación más lenta o menos vigorosa. Estos ciatos no deben confundirse con alteraciones de la masticación. Cuando hay modificación en la relación posteroanterior de las bases óseas también observaremos características específicas en la función masticatoria. Es común la presencia de un desliz mandibular anterior en el caso de retrognacia (clase II esquelética), para aumentar el espacio funcional intrabucal. En la clase III esquelética (prognatismo) verificamos el predominio de movimientos mandibulares más verticalizados y utilización excesiva de la musculatura de la lengua para apretar el alimento contra el paladar.

Verificación de los movimientos mandibulares Se solicita la apertura, cierre, lateralización y movimiento mandibular protrusivo. Durante la ejecución lenta de estos movimientos se debe observar la presencia de desvíos en el recorrido, limitaciones en su amplitud o presencia de ruidos articulares. La apertura máxima se mide con un paquímetro o una pequeña regla de 10 cm, iniciando en el cero. La verificación es siempre en el sentido vertical, aun en presencia de desvío intenso en la apertura. Es preciso recordar que la sobremordida debe medirse antes y ese valor se suma al obtenido para la apertura. Conseguimos así la verdadera distancia interincisivos en apertura máxima. Los índices de normalidad para apertura máxima varían entre 45 mm y 60 mm para el adulto. Consideramos que la apertura de menos de 40 mm en el adulto e inferior a 35 mm en un niño deben alertar acerca de posibles problemas musculares o articulares. Hay que procurar otras señales para establecer un diagnóstico.

Análisis de las funciones estomatognáticas A pesar de que las funciones estomatognáticas deben analizarse de manera conjunta y relacionarse unas con otras, sólo enfocaremos la función masticatoria, ya que en otros capítulos se tratan las demás. Es preciso resaltar nuevamente que la respiración alterada interfiere en las posibilidades de la masticación, así como la masticación alterada dificulta la deglución. Para examinar la masticación se utiliza alimento. La selección del tipo de alimento depende de la familiaridad del examinador con él. Sabemos que el bizcocho es bastante utilizado como material de examen, pero dificulta tanto la observación como el establecimiento de causas y efectos. Esto se debe a que es un alimento muy seco, que se desparrama por la boca con extrema facilidad y a veces lleva a una observación engañosa de acumulación de residuos o a la necesidad de efectuar movimientos excesivos con la lengua para recoger el alimento (considerada función normal de la lengua). En caso de que el paciente esté usando aparato fijo, la utilización de bizcochos debe ser aun más

MASTICACIÓN Y ATM

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cuidadosa, ya que este alimento normalmente se adhiere a los alambres y brackets del aparato. Nosotros acostumbramos a utilizar manzana o pan común; sin embargo, cualquier alimento puede servir, basta que sean conocidas sus características. El tipo de alimento direcciona la fuerza, la frecuencia y la intensidad del ciclo masticatorio. Observamos la dirección y la amplitud de los movimientos mandibulares, la utilización de los músculos orbicular de labios y buccinador, preferencia del lado de la masticación o utilización bilateral, excursión condílea y ruidos articulares durante los ciclos masticatorios, apoyo o modificación de la posición de la cabeza auxiliando el movimiento mandibular y relación con la respiración y la deglución.

Conclusión y conducta Para establecerse un verdadero diagnóstico diferencial puede ser necesario utilizar exámenes complementarios. En esta circunstancia la conducta a adoptar será definida en una discusión del caso con los profesionales que hagan parte del proceso de diagnóstico. Se define así si habrá necesidad de un trabajo en conjunto o si será establecida alguna jerarquía de trabajo.

ASPECTOS DE LA TERAPIA El objetivo del fonoaudiólogo con respecto a las funciones estomatognáticas es promover la estabilidad funcional. Buscamos la homeostasis del sistema estomatognático. Este equilibrio depende muchas veces del restablecimiento de otras estructuras estomatognáticas, como las bases óseas, la estabilidad oclusal, la integridad y la salud cíe las articulaciones temporomandibulares. Como propuesta terapéutica miofuncional se comienza por el trabajo propioceptivo (Bianchini, video, 1997). Su principal objetivo es el reconocimiento de las tensiones compensatorias que utiliza durante las funciones, de los hábitos parafuncionales y de las modificaciones funcionales que existen, sean éstas alteraciones o adaptaciones funcionales. Por medio de su percepción y relato se trata de que el paciente se involucre con la situación que él mismo observa. Es común que este descubrimiento desencadene una modificación funcional inmediata, pues es el propio paciente quien define sus posibilidades posturales y funcionales. El fonoaudiólogo actúa orientando estas observaciones y las posibilidades de modificación. La masticación será estudiada siempre que las condiciones morfológicas lo permitan. En estos casos el trabajo con esta función es especialmente beneficioso, pues propicia la coordinación y el tono necesario para la estabilidad de las otras funciones estomatognáticas. Ya que la masticación, así como todas las funciones estomatognáticas, es automática, es necesario hacerla consciente para que se la pueda modificar. El paciente debe observar con atención al menos una comida por día, contar el número de ciclos masticatorios y asociar este dato al tipo de alimento, puesto que ello es un interesante trabajo que lleva a la modificación automática de la frecuencia del ciclo. Esto ocurre porque el paciente aumenta el número de ciclos al percibir que mastica muy poco. La observación del paciente debe entonces extenderse para el lado de la masticación, los movimientos de la lengua, la utilización del buccinador, la fuerza empleada, el número de degluciones mientras mastica y así sucesivamente. En forma paralela puede ser necesario un trabajo con ejercicios con miras a la regulación del tono muscular o coordinación de los movimientos mandibulares. Los ejercicios no deben utilizar sobrecarga muscular, pues este tipo de trabajo puede llevar a la aparición de sintomatología dolorosa o desequilibrio articular, en especial en los pacientes portadores de chasquidos o alguna otra señal de disfunción de la ATM.

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Los movimientos mandibulares deben ser practicados hasta el límite del sujeto y sin propiciar desvíos o ruidos articulares. Para el entrenamiento funcional, la mejoría de la coordinación muscular y el aumento del tono se utiliza en forma sistemática la masticación con diversos alimentos. Los objetos de goma, látex o silicona deben evitarse o utilizarse con mucha cautela. A pesar de que promueven realmente aumento de la masa y tono muscular, no ejercitan la masticación en su fisiología normal, ya que no pueden triturarse ni pulverizarse. Además, los ciclos masticatorios se mantienen con la misma amplitud y fuerza, lo que hace que la musculatura masticatoria esté en uso excesivo o parafuncional. Además, por no haber posibilidad semejante en la masticación de alimentos, el aumento de tono conseguido por lo general se pierde con la falta de entrenamiento. Es la función la que mantiene el tono y no el ejercicio. Cuando trabajamos la función masticatoria, usando alimentos de consistencia variada, tratamos de facilitar el control de la función para garantizar el aprendizaje y la consiguiente modificación funcional. La musculatura debe ejercitarse con intensidad durante los entrenamientos de masticación. Se incentiva inicialmente la masticación unilateral alterna. El paciente mantiene el alimento de un solo lado, para que sienta más fácilmente la musculatura y los movimientos utilizados. La porción siguiente deberá ejercitarse del otro lado, de la misma manera. Al conseguir este control básico de la masticación, el paciente pasa a cambiar el lado de masticación conforme la necesidad impuesta por la textura del alimento. Así estará estableciendo un control propio de la función masticatoria dentro de sus reates potencialidades. Este entrenamiento apoyado en la masticación es muy utilizado en casos en los que no hay compromiso de esta función. Es entonces un entrenamiento miofuncional constante, para el aumento o mantenimiento del tono de los músculos de la masticación, ya que la estabilidad de éstos es tan importante como el restablecimiento de todas las funciones estomatognáticas. BIBLIOGRAFÍA Barros JJ, Rodé SM. Tratamento das disfuncóes craniomandibulares — ATM, Ed. Santos, Sao Paulo, 1995 Bianchini EMG. A cefalometria ñas alteracóes miofuncionais oráis — Diagnóstico e tratamento fonoaudiológico, Pró-fono dep. ed., 3a ed., Sao Paulo, 1995. Bianchini EMG. Desproporcoes maxilo-mandibulares — Atuacáo fonoaudiológica com pacientes submetidos á cirurgia ortognática. En Marchesan IQ. Bolaffi C, Gomes ICD. Zorzi JL. Tópicos em Fonoaudiologia II, 8:129:45, Ed. Lovise, Sao Paulo, 1995Bianchini EMG. Cefalometria e Fonoaudiologia — Enfoque terapéutico, vídeo Pró-Fono, Sao Paulo, 1997. Bradley RM. Fisiología Oral Básica, Panam. Ed. Médica, Sao Paulo, 1981. Correia FAS. Disfuncóes da articulacao témpora-mandibular e seu relacionamento com disturbios fanoaudiológicos: contribuicáo ao estudo — Tese de Doutoramento, Faculdade de Odontología da Universidade de Sao Paulo, 1988. Correia FAS. Análise da sintomalogia ñas disfuncóes da articulacao ternporomandibular: contribuicáo ao estudo — Tese apresentada a Faculdade de Odontología da USP para obtencáo do título de livre-docéncia, 1991. Douglas CR. Tratado de Fisiología Aplicada as Ciencias da Saúde, Robe Ed., 4:123-40; 46:827-31; 47:833-44; 48:845-55; 49:857-85, Sao Paulo, 1994. Ferreira FV. As bases anatómicas da prática ortodóntica. In: INTERLANDI, S. Ortodonüa — Bases para a iniciacao. Artes Médicas, 3a ed., 6:57-76, Sao Paulo, 1994. McNeill C. Temporomandibular disorders, guidelines for classification, assessment & management. The academy of orofacial pain, Quintessence Publushing Co, 2nd ed., Illinois, 1993Molina OF. Fisiopatologia. Craniomandibular — Oclusao e ATM, Pancast ed., Sao Paulo, 1989. Moyers RE. Ortodontia, Guanabara Koogan, 4a ed., Rio de "Janeiro, 1991. Moyers RE, Carlson DS. Maturacáo da neuromusculatura orofacial. En: Enlow DH. Crescimento Facial, Artes Médicas, 3a ed., 10:260-271, Sao Paulo, 1993-

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Deglución: diagnóstico y posibilidades terapéuticas Irene Queiroz Marchesan

¿Qué es deglución atípica? ¿Existe la deglución adaptada? ¿Qué características definen una deglución para que sea llamada atípica? Éstas son las primeras preguntas que el fonoaudiólogo se formula cuando recibe un paciente que se queja por deglución atípica. Para iniciar esta discusión lo primero es definir qué es deglución, algunas de sus características y sus fases. La deglución es una acción motora automática en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal. Su objetivo es el transporte del bolo alimenticio y también la limpieza del tracto respiratorio. Es una actividad neuromuscular compleja, que puede iniciarse en forma consciente y dura 3 a 8 segundos. Participan de la deglución unos 30 músculos y 6 pares craneanos. Los pares encefálicos que participan en la deglución son: trigémino-V, facial-VII, glosofaríngeo-IX, vago-X, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII. La deglución, presente desde la octava semana de la gestación, es una función vital y necesaria para garantizar la supervivencia del individuo. Los niños degluten menos'que los adultos. Su promedio es de 600 a 1.000 veces por día, cuando los adultos degluten de 2.400 a 2.600 veces. No hay acuerdo sobre estos valores entre los autores. Deglutimos menos por la noche y más al hablar y al masticar, por ser funciones que requieren más producción de saliva. Producimos alrededor de un litro a un litro y medio de saliva por día. Las personas de más edad tienen menos saliva y degluten menos veces. Para entender mejor el proceso de la deglución, lo dividiremos en cuatro fases. La primera es la preparatoria, cuando preparamos el alimento mordiéndolo y masticándolo para que pueda transformarse en un bolo homogéneo facilitar la deglución. La segunda fase es la oral. Una vez preparado el alimento se posiciona sobre la lengua, que se acoplará al paladar duro para iniciar un movimiento ondulatorio cíe adelante hacia atrás, para llevar el bolo al fondo de la boca. Cuando el alimento, sólido o líquido, junto con el dorso de la lengua tocan los pilares anteriores, se desencadena el reflejo de deglución propiamente dicho. Éste es accionado por el glosofaríngeo. En este momento comienza la tercera fase de la deglución, que es la faríngea. El paladar blando se cierra, lo que evita el pasaje del bolo para la nasofaringe. La pared posterior cíe la faringe avanza y comprime el bolo contra el dorso de la lengua. El alimento no podrá subir, ya que el paladar blando está cerrado, ni volver a la boca, porque el dorso de la lengua impide su pasaje hacia la cavidad bucal. Por lo tanto, el alimento tendrá que bajar. La epiglotis cierra la glotis y también se cierran las cuerdas vocales. Todas estas acciones son necesarias para que no haya pasaje

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del bolo para las vías respiratorias. En ese instante la faringe se elevará, facilitando este bloqueo que será simultáneo a la apertura del músculo cricofaríngeo, para que el alimento pueda entrar en el esófago. Este pasaje del bolo, de la faringe para el esófago, da inicio a la última fase, que es la esofágica. Ésta involucra contracciones musculares que impulsan el bolo a través del esfínter esofágico superior hasta el estómago. Ahora que sabemos qué es y cómo se lleva a cabo el proceso de la deglución, volvemos a la pregunta inicial. ¿Qué es la deglución atípica y la deglución adaptada? Según el diccionario, atípico es lo que se aleja de lo normal, de lo típico. A su vez, adaptar es ajustar una cosa a otra, amoldar, apropiar, acomodarse o ajustarse. ¿Cuál es la importancia de la distinción entre estas palabras para el trabajo del fonoaudiólogo? Volviendo al pasado ¿cómo empezó todo? Los odontólogos, tratando de contener las recidivas después de íos tratamientos ortodóncicos, iniciaron programas de rehabilitación muscular, ya que entendían que los músculos orales mal posicionados o funcionalmente desequilibrados interfieren en el posicionamiento de los dientes. Después de cierto tiempo y de mandar a hacer ejercicios a los pacientes, empezaron a enseñar estos programas a otros profesionales, entre los cuales se incluyeron los fonoaudiólogos, quienes a su vez no sólo utilizaron los ejercicios creados por ellos sino que crearon otros y desarrollaron otras técnicas para reeducar los músculos de la cara, como también para ejercitar las funciones orales que no estuvieran bien. Los profesionales que trabajaban en esta área creían que si los músculos faciales tenían un buen tono y si las funciones se realizaban de forma correcta, no surgirían recidivas. Sin embargo, aun después de la reeducación muscular se producían algunas recidivas. La duda continuaba ¿será que el problema de la recidivas es resultado de la aparatología, de los músculos, de las funciones, quizá de más de un factor o de otras causas desconocidas? Con estas preguntas, odontólogos y fonoaudiólogos, a través de investigaciones y de experiencias clínicas, intentaron hasta el presente comprender las causas de la recidiva y cuáles pueden ser las acciones más eficientes para evitarla. La función de deglutir siempre pareció ser, para los odontólogos, la más perjudicial para el sistema estomatognático, aunque la bibliografía mencione los perjuicios causados no sólo por la deglución, sino también por la respiración bucal, por la masticación y el habla, cuando éstas están alteradas. Ahora estudiaremos con mayor precisión, la deglución, ya que ha sido la principal causa por la cual los odontólogos remitieron pacientes a los fonoaudiólogos. Los odontólogos en general entienden que deglutir en forma atípica es proyectar la lengua contra los dientes o entre ellos. Los fonoaudiólogos clasifican la deglución como atípica no sólo cuando encuentran proyección lingual, sino también cuando se evidencian otros actos basados en otras características. Las características de atipia más descritas en la bibliografía fonoaudiológica son: interposición lingual, contracción del músculo mentoniano (mentalis), interposición del labio inferior, movimiento de cabeza y chasquido. Todas estas características se consideran atiplas cuando se presentan mientras el sujeto deglute. Encontrar residuos en la cavidad oral después de deglutir también se ha descrito como una forma de atipia. En general el fonoaudiólogo está acostumbrado a preguntar a los odontólogos o a los colegas qué hacer y cómo hacer para que el tratamiento dé buen resultado. Vamos a describir, una a una, las características consideradas atípicas y, más que la simple cuestión de "qué y cómo" hacer, trataremos de comprender "por qué y cuándo".

FORMAS DE DEGLUTIR 1 - Con interposición lingual La interposición lingual es la característica de la deglución a la cual más se refieren los odontólogos y la que más les preocupa. La mayoría de las veces, cuando un dentista diagnostica atipia de la deglución es porque encontró proyección anterior o contra los dientes

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anteriores. Observamos que existen algunas situaciones en las cuales se presenta esta forma de tragar. En la mordida abierta anterior es eí trastorno más frecuente. En la bibliografía no hay grandes controversias para explicar si la mordida está abierta porque la lengua se interpone al deglutir o si la lengua se interpone porque la mordida está abierta. La mayoría de los autores cree que la lengua empieza a interponerse después de que la mordida se abre. Evidentemente, aunque la lengua no se considere causante de la mordida abierta, sabemos que por interponerse en aquel espacio hace que la mordida se abra todavía más o que se mantenga abierta por la posición de la lengua en aquella región. La mordida difícilmente se abre sólo en función de la deglución con interposición. Sin embargo, si hay un posicionamiento continuo de la lengua en aquel lugar, la probabilidad de que ésta sea la causante de la mordida abierta será mayor. La deglución, por sí sola, sin el posicionamiento inadecuado y constante de la lengua en otras situaciones además del acto de deglutir, no es suficiente para causar una mala oclusión. Además de la proyección lingual encontrada en las mordidas abiertas anteriores, hay anteriorización de la lengua en los casos de hipotonía o de tamaño desproporcionado de la lengua. Con esto no queremos decir que la lengua sea macroglósica; puede ser que tenga un tamaño normal, pero que la cavidad bucal sea de dimensiones pequeñas para contenerla. Observamos también que los niños que conservan los hábitos de succión por tiempo prolongado, principalmente succión de dedos, colocan la lengua en una posición muy baja, lo que facilita su proyección durante la deglución. En respiradores bucales, sobre todo con amígdalas hipertrofiadas, la proyección anterior es muy común. Debemos recordar también que deglutir con proyección de la lengua durante la fase de la dentición decidua o de leche, o en el cambio de los dientes, es bastante común y se considera normal, pues la mayor parte de los niños presenta esta proyección sin alteraciones oclusivas evidentes.

2 — Con presencia de contracción de la musculatura periorbicular Otra característica de atipia señalada con frecuencia es la contracción de la musculatura periorbicular. Esta contracción ocurre en general cuando hay o hubo proyección anterior de la lengua. Tal contracción significa un reflejo natural que evita que la lengua se proyecte para afuera y lleve consigo el alimento a deglutir También podemos encontrar este mecanismo en personas con tono disminuido. Si todavía existe la proyección anterior de la lengua, debemos averiguar por qué está ocurriendo eso y tratar primero la proyección, pues si el hábito de contraer el orbicular es la causa de la proyección; no vale la pena tratar la consecuencia antes que la causa. Si la proyección anterior de la lengua ya no existe más, debemos mostrar al paciente que está usando inadecuadamente esta musculatura, para que lo note y comprenda que la deglución puede efectuarse sin este mecanismo.

3 - Sin contracción del masetero La no contracción del masetero durante la deglución, como señal de atipia, es una característica mal comprendida. SÍ observamos con más detalle lo que acontece normalmente durante la deglución, veremos que, después de formarse el bolo, la lengua lo recoge y lo levanta. En ese momento hay una elevación de la mandíbula, con la consecuente contracción de la musculatura elevadora. Los músculos elevadores son el temporal, el masetero y el pterigoideo lateral. De hecho, si colocásemos la mano sobre ei masetero en el momento en que la lengua se eleva hacia el paladar, sosteniendo el bolo sobre el dorso, notaríamos esta contracción de la musculatura elevadora. Pero, si observamos mejor, podremos verificar que el sujeto todavía no está deglutiendo. Sólo posicionó el bolo para iniciar el proceso de llevarlo hacia atrás, a través de los movimientos ondulatorios de la lengua.

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En el instante siguiente la musculatura elevadora se relaja y la contracción cesa. Se produce entonces la contracción, más visible, del vientre anterior del digástrico, en general simultáneo a los movimientos ondulatorios de la lengua, que requiere un espacio oral mayor, en sentido vertical, para poder moverse. Si mantenemos la contracción de la musculatura elevadora durante el pasaje de la fase oral para la fase faríngea, notaremos una dificultad evidente, con gran esfuerzo del dorso de la lengua. Los autores que estudian este asunto usando electromiografías, que facilitan enormemente la visualización del funcionamiento de los músculos, proporcionan informaciones precisas sobre este momento específico de la deglución. También vemos en la bibliografía que existen controversias en relación con los momentos exactos de la contracción y descontracción de la musculatura que eleva la mandíbula y la que la baja. Pero ninguno de estos autores duda de que, en el momento exacto de la deglución, la musculatura elevadora no está contraída. Es fundamental comentar también que la deglución de diferentes alimentos determina una mayor o menor contracción de la musculatura elevadora. Cuando deglutimos líquidos no hay, en general, contracción de la musculatura elevadora. A medida que el bolo se va solidificando, esta contracción se inicia y aumenta cuanto más sólido sea el bolo o mayor su tamaño. Por lo tanto, el test de colocar las manos sobre los maseteros del paciente, para verificar si tal musculatura está contraída o no, no es un buen parámetro de atipia. Hasta se diría que es un parámetro inadecuado.

4 - Con contracción del tnentalis e interposición del labio inferior En relación con la contracción del mentón durante la deglución, observamos que, así como la interposición del labio inferior, se produce con mayor frecuencia en pacientes clase II de Angle, con overjet. Al deglutir necesitamos el cierre anterior, realizado por el contacto suave de los labios. Si la distancia, en sentido anteroposterior, entre maxilar y mandíbula es grande, no hay forma de que los labios se toquen; entonces el cierre se hace con el labio inferior atrás de los incisivos superiores. Esta interposición del labio inferior hace que el mentalis se contraiga más de lo normal. En algunos casos, cuando el labio superior está en posición de reposo, encima del tercio inferior del diente superior, obligatoriamente el labio inferior al deglutir, subirá mucho para alcanzar el superior. Esto también provocará la contracción excesiva del mentalis. También verificamos un aumento de la contracción del mentón cuando hay una contracción excesiva del orbicular. Cabe señalar, una vez más, que la interposición del labio inferior se debe a la necesidad de cierre anterior. Pero, en algunos casos, a pesar de haber eliminado el overjet con la corrección ortodóncica, este hábito persiste. Esta manera de deglutir, con interposición labial, puede aumentar o mantener el overjet. En resumen, habrá contracción del mentalis siempre asociada con interposición, contracción o subida exagerada del labio inferior. Tendremos interposición del labio inferior, de modo general, cuando haya overjet.

5 - Con movimiento de cabeza Los movimientos de cabeza, casi siempre con estiramiento de la musculatura anterior del cuello durante la deglución, están en general asociados con la mala masticación. La fase preparatoria de la deglución comprende el corte, la trituración y la salivación del alimento, con lo que se transforma en un bolo homogéneo, de tamaño adecuado para pasar de la cavidad oral a la orofaringe. Cuando la masticación, por alguna razón, no se lleva a cabo de manera adecuada y el bolo es mayor o no homogéneo, se hace difícil el pasaje de ésta a la orofaringe. El paciente, sin darse cuenta, echa la cabeza para atrás y endereza el tubo por donde pasa el alimento, para que ese pasaje sea posible. Por lo tanto, el movimiento

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de la cabeza es consecuencia de un problema ocurrido durante la masticación y no de un problema específico de la deglución. Esta característica, movimiento de la cabeza durante la deglución, debe considerarse como un problema masticatorio que lleva a un problema en el acto de deglutir, y no como una característica de atipia de la deglución. ¿Por qué es importante esta distinción? Si continuásemos considerando esta característica como un problema de la función de deglución, el fonoaudiólogo, o el odontólogo con menos experiencia, recomendará al paciente, durante su tratamiento, que no haga el movimiento inadecuado de cabeza en el momento de la deglución. Esto traerá dificultades al paciente para deglutir cuando el bolo no esté bien preparado. Probablemente el paciente no moverá la cabeza en presencia del terapeuta. Cuando esté alimentándose solo este movimiento se producirá, ya que facilita el pasaje del alimento para la orofaringe. Describir las alteraciones encontradas no basta. Es necesario que comprendamos por qué ocurren, para que podamos tratar las causas y no sólo las consecuencias.

6 — Con ruidos Los ruidos que se producen durante la deglución deben diferenciarse de los que ocurren durante la masticación, que aparecen por el exceso de fuerza del dorso de la lengua. Si la lengua hace mucha fuerza, por presión exagerada de su dorso contra el paladar duro, en el momento del pasaje del bolo de la cavidad oral la orofaringe, causa un esfuerzo adicional que provoca ruido. Esta inversión del apoyo de la punta por el apoyo del dorso en general se produce porque la punta es hipotónica o está baja. También puede sobrevenir cuando el tercio inferior de la cara está muy aumentado, lo que fuerza la lengua a un posicionamiento de punta baja y dorso alto, que se mantiene cuando el paciente deglute.

7— Con residuos después de deglutir Por último, los residuos alimentarios permanecen en la boca después de la deglución por diversas razones. Entre ellas, la más común es cuando el buccinador (músculo de la mejilla) está hipotóníco o hipofuncionante, debido a lo cual el alimento que cae en el vestíbulo durante la masticación permanece allí. En el acto de la masticación la lengua lleva el alimento para los lados y la mejilla lo devuelve, lo que hace que este bolo permanezca entre los dientes mientras es triturado, salivado y deshecho. Si el buccinador no hace este trabajo, el alimento caerá en el vestíbulo lateral y, después de la deglución, encontraremos residuos depositados allí. Otra razón menos frecuente para la sobra de alimentos en la cavidad oral después de la deglución es la disminución de la cantidad de saliva en la boca, que dificulta la formación del bolo. La alteración de la movilidad o propiocepción de la lengua, que dificulta la formación del bolo, así como la falta de percepción del alimento en la boca, también pueden considerarse causas de residuos, como observamos, la presencia de sobrantes de alimentos en la boca difícilmente sea consecuencia de la deglución en sí. En la evaluación debemos verificar la fuerza, la movilidad y la propiocepción del buccinador y de la lengua, cantidad de saliva, cantidad y tipo de alimento que es colocado en la boca, pues los que son muy secos y harinosos dejan más residuos. Siendo así, debemos recordar que, en la evaluación, no debemos usar determinados tipos de bizcochos muy secos, pues provocarán sobra de residuos. Aunque éstas sean las características más comúnmente descritas en la bibliografía, podemos encontrar muchas otras. Debemos recordar que las alteraciones, cualesquiera que sean, estarán acentuadas en las personas con problemas mentales o neuromotrices. Sin embargo, cualquiera que sea la alteración encontrada en la evaluación, lo más importante es, antes de clasificarla como deglución atípica, intentar comprender cómo y por qué aquella acción ocurre de aquella forma y no de otra. Debemos, también, tratar de entender si la alteración observada es, de hecho, consecuencia de la deglución en sí o si es un tras-

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torno resultante de otra función alterada. Además, cuando miramos la forma de la cara y la postura de los órganos fonoarticulatorios, ya debemos prever lo que podrá ocurrir en el momento de la deglución. Tanto el fonoaudiólogo como el odontólogo deben examinar la deglución con la intención de hacer un diagnóstico diferencial. Después del examen debemos preguntarnos: ¿será la manera de deglutir que observamos la responsable de la mala oclusión del paciente? ¿O será la deglución consecuencia de la mala oclusión? ¿No estará la deglución adaptada al patrón esquelético? ¿Será que la deglución es consecuencia de otra etiología, como, por ejemplo, proyección anterior de la lengua por aumento de las amígdalas? Las atipias de la deglución, consideradas problemas específicos de esta función, pueden, en realidad, ser resultado de varios otros problemas, como por ejemplo de las alteraciones respiratorias, del cambio de los dientes, de los diferentes tipos de oclusión y de mordida, del tipo de esqueleto, del tono de la propiocepción, de la reducción del espacio interno, de los hábitos orales mantenidos por largo tiempo y hasta de la edad, porque la deglución se modifica a lo largo de la vida debido, entre otras cosas, al tamaño de la cavidad oral y a su relación con el crecimiento y desarrollo de la lengua. Al final del examen, haciendo un diagnóstico diferencial comprenderemos si la deglución es atípica de hecho o si hubo una adaptación de la forma de deglutir, en consecuencia, de características individuales. ¿Cuál sería entonces la diferencia entre una deglución normal, una deglución atípica y una deglución adaptada? Considerando lo que hasta aquí fue discutido, estamos, en realidad, hablando de varias posibilidades de deglución: formas de deglutir consideradas normales, otras consideradas atípicas y otras que podemos considerar adaptadas. Deglución normal Como ya se indicó al principio del capítulo, hay una definición anatómica y fisiológica para la deglución considerada normal. La deglución es una acción motora automática en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal. Su objetivo es el transporte del bolo alimenticio y también la limpieza del tracto respiratorio. Es una actividad neuromuscular compleja, que puede iniciarse en forma consciente, dura 3 a 8 segundos y la fase oral, 1 segundo. Participan de la deglución unos 30 músculos y 6 pares crraneanos. El proceso se divide en cuatro fases. Como se puede ver, en esta definición no hay preocupación por atipias, principalmente relacionadas con los dientes. La mayor preocupación de la medicina en relación con las atipias del acto de deglutir recae sobre posibles aspiraciones con riesgo de neumonía y hasta de muerte. Para la odontología, sin embargo, hay una preocupación específica con la base oral de la deglución, pues se cree que hay mucha relación entre el posicionamiento de los dientes y el modo como la lengua se coloca con respecto a ellos. Es en la odontología que surge la definición de atipia, específicamente para el movimiento considerado inadecuado de la lengua durante la fase oral. Y es a partir de esta definición y de la preocupación de los odontólogos que nosotros, fonoaudiólogos, podemos redefmir las degluciones consideradas atípicas estableciendo la diferencia entre atípicas y adaptadas. Deglución atípica Deglución atípica es el movimiento inadecuado de la lengua o de otras estructuras que participan del acto de deglutir, durante la fase oral de la deglución, en ausencia de alteración en la forma de la cavidad oral. Sería, entonces, sólo una alteración de la función de deglutir, sin ser necesario tratamiento odontológico para corregir la posición de los dientes. En la verdadera atipia, sólo con el trabajo fonoaudiológico ya podríamos crear la posibilidad de modificar el modo de deglutir, pues la forma, o sea las estructuras responsables de la función, serían adecuadas y ello permitiría buenas condiciones de deglución. En general estas atipias se deben a problemas de postura inadecuada de la cabeza, por alteración del

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tono, de la movilidad o de la propiocepción de los órganos fonoarticulatorios: lengua, labios, mejillas y paladar blando. Aun en los casos en que la corrección ortodóncica haya concluido, podemos observar deglución atípica. Esto se debe a la gran automatización de los hábitos adquiridos antes de esa corrección. En esos casos, a pesar de no haber más alteración de la forma, permanece la manera de deglutir adquirida con anterioridad. El odontólogo tiene que estar atento para diferenciar y diagnosticar los casos en los cuales, a pesar de la corrección de la forma, se conservan viejos hábitos de deglutir en forma incorrecta. En estas situaciones es fundamental que se rehabilite la deglución, lo que evita posibles recidivas. La deglución atípica también puede llevar a alteraciones de la oclusión, principalmente cuando es acompañada por postura interdental de la lengua. Pero los problemas de deglución pueden estar acompañados por alteraciones de otras funciones, como parte de un cuadro mayor que podemos llamar trastornos orales miofuncionales. Recibimos innumerables pacientes rotulados como portadores de un simple problema de deglución atípica, cuando, en realidad al examinarlos con cuidado observamos que poseen varias otras alteraciones, como presencia de baba, tono disminuido, labios entreabiertos, lengua proyectada anteriormente, mala postura corporal y hasta alteraciones de las otras funciones, como respiración y masticación, además de la propia deglución. Esta simplificación de un cuadro amplio reducido a un único problema, deglución atípica, se debe en general a que lo que más llama la atención es la lengua proyectada. Es como si tomásemos una parte como el todo. Este hecho reduce mucho la capacidad del fonoaudiólogo quien, frente a los otros profesionales, a pesar de estar lidiando con un cuadro complejo, reduce su tratamiento a una simple proyección de la lengua. Por lo tanto, el término más apropiado para estos casos, en los cuales la deglución atípica es apenas una parte de la problemática, deben ser trastornos orales miofuncionales, término éste más amplio y adecuado para denominar cuadros con un conjunto de alteraciones orales. Deglución adaptada En la deglución adaptada, por más que el fonoaudiólogo intente y a veces hasta consiga que el paciente degluta en forma correcta durante la sesión, este nuevo patrón de deglución es difícil que se haga automático. Esto se debe a que la atipia encontrada es consecuencia de algún otro problema, como, por ejemplo, mala oclusión o respiración bucal. La lengua se adaptó a la forma de la cavidad oral o al tipo facial del individuo, o se adaptó a las características de las funciones existentes, como en el caso de la respiración bucal, situación en la cual es totalmente imposible deglutir de manera correcta, ya que la boca está siempre abierta para permitir la respiración. De la misma manera en que la lengua se adapta para realizar la función de deglutir, ella se adapta posicionándose en el reposo de acuerdo con el espacio y las estructuras existentes en la cavidad oral. Para comprender cómo es el reposo de la lengua en la cavidad oral, es importante aclarar lo que es la punta de la lengua, pues esta parte podrá apoyarse atrás de los incisivos superiores o también de los inferiores, sin que la posición para abajo se considere anormal. La superficie de la lengua puede dividirse en tres porciones: anterior, media y posterior. La anterior tiene una punta que puede estar colocada hacia adelante o hacia abajo. Cuando deglutimos, si el apoyo de la punta está hacia adelante o para abajo, la porción anterior deberá elevarse contra la porción anterior del paladar duro. El apoyo de la punta de la lengua dependerá de la apertura de los arcos dentarios, de la altura de la cara, de la convexidad de la cara, de la oclusión, de la mordida, del tipo facial, del plano palatino, etc. El posicionamineto de la lengua y la forma de deglutir son, por lo tanto, resultantes de las estructuras dentoesqueléticas y de cómo se están realizando las otras funciones en las que participan las mismas estructuras de la deglución. Para facilitar la evaluación de la deglución a quien se está iniciando en esta práctica, vamos a recordar, en resumen, que la forma de deglutir depende de factores como:

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA • • • • • •

Las características craneofaciales La oclusión y la mordida La edad Lo que se deglute El tono La propiocepción

Por lo tanto, no se evalúa sólo lo que ve, ya que así se describe la acción de manera aislada. Recuérdese que el posicionamiento de la lengua y la deglución cambian según la forma y las otras funciones; además hay una adaptación del posicionamiento de la lengua. Es bueno dejar bien claro, sin embargo, que esta adaptación puede intensificar o mantener la mala oclusión, por lo cual es necesario trabajarla para evitar mayores alteraciones. La diferencia es que el odontólogo, utilizando las diversas técnicas de la ortodoncia y de la ortopedia funcional de los maxilares, puede, al cambiar la forma, conseguir mejorar o hasta normalizar totalmente la función que estaba alterada antes de empezar el tratamiento ortodóncico. El fonoaudiólogo, cuando trabaja sin el auxilio del odontólogo y la deglución está adaptada a la forma, tiene muchas veces dificultad para modificar y estabilizar nuevos patrones. Con frecuencia trabajamos con la intención de producir nuevas adaptaciones en la forma de deglutir, reduciendo al mínimo la problemática encontrada o al no permitir que el problema se agrave. Pero no siempre podemos pretender alcanzar un patrón ideal de deglución. Si el paciente no quiere someterse a un tratamiento dentario, o si ya lo hizo y los resultados sólo fueron parciales, tenemos que considerar que éstas serán nuestras reales condiciones de trabajo. Nuestro objetivo es mejorar al máximo las posibilidades del paciente y tratar de que entienda eso. Lo mismo debemos pensar con respecto a los tratamientos médicos. Si el paciente es, por ejemplo, alérgico y ya se sometió a tratamientos respiratorios con el pediatra, con el clínico general, con el otorrinolaringólogo, con el homeópata, con el alergólogo, o si ya procuró también otras formas alternativas de cura pero todavía no se curó, ¿qué puede hacer el fonoaudiólogo? ¿nada? Claro que no. Va a trabajar para tratar de que el paciente respire por la nariz cuando no está pasando por una crisis, disminuyendo inclusive el número de estas crisis y para que en los momentos de respiración nasal pueda deglutir de forma normal. Pero sabremos de antemano que en muchos otros momentos de su vida, él tendrá crisis y respirará por la boca, en consecuencia deglutir en forma inadecuada. Lo más importante es que, tanto el paciente y su familia, como el terapeuta, estarán compartiendo esta decisión y las posibilidades del individuo, respetando sus límites sin abandonarlo, como si nada se pudiera hacer. En la terapia de la deglución será muy importante, además de todas las observaciones hechas antes, la motivación y la concientización para el trabajo. Es fundamental que el desarrollo de toda la secuencia terapéutica sea realizado por el propio paciente y no por el terapeuta, que deberá apenas orientarlo, discutiendo con él los caminos posibles y viables para su caso. También debemos recordar que los casos severos pueden necesitar corrección quirúrgica y no sólo ortodóncica. El fonoaudiólogo debe saber también que no todas las recidivas son consecuencia de anormalidades en la deglución. Ésta puede ser la consecuencia y no la causa del problema. De cualquier forma, el trabajo, aun cuando la deglución es la consecuencia y no la causa, puede ser beneficioso, pues evita la continuidad o el agravamiento del cuadro. De modo que los trabajos, de cualquier naturaleza que sean, aunque limitados, siempre serán bienvenidos, pues a pesar de no llevar a la cura total siempre mejoran el cuadro general, además de proporcionar al paciente un mejor conocimiento de sí mismo. Este conocimiento puede ayudarlo a definir las próximas acciones relacionadas con su tratamiento, ya que él, conociendo mejor la situación, también comienza a opinar y a decidir lo que quiere. Esto es excelente, pues, al final del tratamiento, no habrá grandes sorpresas en cuanto a maravillas inesperadas ni en relación con resultados no deseados o no esperados. O sea que, al final del tratamiento, no habrá sorpresas para nadie. El tratamiento será iniciado con una idea clara, para todos los interesados, sobre las reales posibilidades de cambios y los límites del tratamiento. Por eso es importante, después del

DEGLUCIÓN: DIAGNÓSTICO Y POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS

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diagnóstico, pensar quién es el mejor profesional para empezar el tratamiento y discutir con el paciente cuál es el posible pronóstico y cuáles las limitaciones de su caso. El trabajo con frecuencia puede requerir la participación de un equipo para que los resultados sean mejores. Este equipo puede incluir médicos, odontólogos, fonoaucliólogos, fisioterapeutas y psicólogos. Esto no significa que todos deberán trabajar al mismo tiempo con el paciente. Pero, si éste fuera el caso, cualquiera de estos profesionales, para participar del tratamiento, deberá conocer en profundidad cuál es el papel de los otros miembros del equipo y, sobre todo, cuáles son las posibilidades y limitaciones de sus colegas de trabajo. BIBLIOGRAFÍA American Speech-Language-Hearing Association, Ad Hoc Committee on Labial-Lingual Posturing Function. The role of ihe speech language pathologíst in assessment and management of oral myofunctional disorders. Asha (Suppl.5), p. 7. March, 1991. Arvedson JC, Brodsky MD. Pediatric Swallowing and Feeding Assessment and Management, Singular Puhlishíng Group Inc. San Diego, California, 1993. Bianchini EMG. A cefalometria ñas alteracóes miofuncionais oráis: diagnóstico e tratamento fonoaudiológico. Pró-Fono, 1993Douglas CR. Patofisiologia Oral. Pancast, 1998. Douglas CR. Tratado de Fisiología Aplicada as Ciencias da Saúde, Robe Ed, Sao Paulo, 1994. Frohlich H, Ingervall B, Thüer U. Further studies of the pressure from the tongue on the teeth in young adults. European Journal of Orthodontics, 1992;14:229-239. Fuhrmann RA, Dietrich PR. B-mode ultrasonund scanning of the tongue during swallowing. Dentó Maxilo Facial Radiology. Vol. 23 November, 1994. Gisel EG, Lange LJ, Niman CW. Tongue Movement in 4- and 5- Year Oíd Down's Syndrome Children During Eating: A Comparison with Normal Children. The American Journal of Occupational Therapy. October 1984, Volume 38, Number 10. Gisel EG. Tongue Movements in Normal 2- to 8- Year Oíd Children: Extended Profile of an Eating Assessment. The American Journal of Occupational Therapy. June 1988. Volume 42, Number 6. Gommerman SL, Hodge MM. Effects of Oral Myofunctional Therapy on Swallowing and Sibilant Production. The International Journal of Orofacial Myology. November, 1995. Vol. XXI. Graber TM, Neumann B. Aparelhos Ortodonticos Removíveis, Ed. Panamericana, 1987. Josell SD. Habits affecting dental and maxillofacial growth and development. Dental Care for the P.reschool Child. Volume 39- Number 4, October 1995. Kudo AM, et al. Fisioterapia. Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional em Pediatría. Monografías Médicas Serie Pediatría, Volume XXXII. Ed. Sarvier, 1990. Marchesan IQ. Degluticáo Atípica ou Adaptada, vídeo Pró-Fono, Sao Paulo, 1996. Marchesan IQ, Junqueira P. Atipia ou Adaptacáo: Como Considerar os Problemas da Degluticáo? in Aspectos Atuais em Terapia Fonoaudíológíca. Junqueira, P. e Dauden, A.T.B. Editora Pancast, 1997. Oliveira LMC, Silva CPV, Bastos EPS. Visao Atual da Funcáo da Degluticáo: Aspectos Fonoaudiológico, Ortodóntico e Odontopediátrico. Jornal Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, Marc.o/Abril/97, Vol. 2, ny 8. Palomari-Tobo ET, Viti M, Barros SP. Eletromiografia do Músculo Masseter em Casos de Ociusáo Normal e Maloclusáo Classe I. Revista da APCD, V. 50, Nü 1, Jan/Fev, 1996. Rasheed SA, Prabhu NT, Munshi AK. Electromyography and ultrasonographic observation of masseter and anterior temporalis musclcs ín children. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry. Volume 20, Number 2/1966. Spiro J, Rendell JK, Gay T. Activation and Coordination Patterns of the Suprahyoid Muscles During Swallowing. Laryngoscope, 104; November 1994. Subtelny JD. Maloclusions, Orthodontic Corrections and Orofacial Muscle Adaptation. Angle Orthodontics. Vol. 40, nü 3, July, 1970. Van de'Linden FPGM. Crescimento e Ortopedia Facial. Ed. Quintessence, Rio de Janeiro, 1990.

Diferenciación de alteraciones del habla y del lenguaje Jaime Luis Zorzi

INTRODUCCIÓN Con mucha frecuencia encontramos niños que presentan diversas dificultades con respecto al desarrollo del lenguaje. Éstas caracterizan los llamados atrasos o retrasos de asimilación del lenguaje. También conocimos gran número de niños cuyos problemas, en términos comunicativos, están más concentrados en el habla; se trata de los trastornos del habla o de la articulación. Por otro lado, también es posible encontrar niños que presentan dificultades más generales, que afectan tanto el lenguaje como el habla, o sea, trastornos del lenguaje acompañados de alteraciones del habla. Aunque sea posible clasificar ciertos trastornos como alteraciones del habla y otros como alteraciones del lenguaje, esa distinción no parece ser tan simple. Para muchos fonoaudiólogos no siempre está claro el tipo de dificultad que el niño puede tener en realidad. Ha sido frecuente observar niños que presentan retrasos, muchas veces severos, en la asimilación del lenguaje, y se los trata como si tuviesen un trastorno articulatorio, mediante ejercicios de motricidad oral. Si procedemos así, reducimos el proceso de desenvolvimiento del lenguaje a una simple capacidad de producir sonidos o de mover los órganos articuladores. Por otro lado, también presenciamos situaciones en las que los trastornos articulatorios fueron tratados como problemas de "lenguaje", en los que se estimuló al niño en términos de habilidades lingüísticas generales, como si esto garantizase en forma automática el aprendizaje de los fonemas que el niño, hasta entonces, no conseguía adquirir. En realidad, se tiene la impresión de que la confusión con respecto al problema que puede ocurrir proviene de la falta de una mayor claridad en lo que se refiere a lo que el lenguaje es, a lo que es el habla, a cuáles son las relaciones entre habla y lenguaje, y lo que pueden significar para el desarrollo de las capacidades comunicativas del niño. Esta es una diferencia fundamental, una vez que confusiones de este tipo pueden conducir a terapias también confusas y a resultados poco favorables. Cuando hablamos de lenguaje verbal nos referimos al uso convencional de palabras habladas o escritas y tenemos por objetivo la comunicación interpersonal. Ese uso envuelve la asimilación o el dominio de una serie de aspectos lingüístico-comunicativos, entre los cuales está incluido el habla. De manera más específica, el lenguaje se refiere a factores pragmáticos, formales o semánticos, estos últimos ligados al contenido (fig. 7-1).

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

Aspectos del lenguaje

/Aspectos pragmáticos

Aspectos formales • Sintaxis • Morfología • Fonología

Aspectos semánticos

Fig. 7-1. Aspectos del lenguaje.

En términos generales, este esquema nos hace pensar en los aspectos o factores lingüísticos que el niño que desarrolla el lenguaje precisa dominar. 1. Aspectos pragmáticos El niño precisa tener una razón o motivación para comunicarse, o sea, debe tener una intención. Hablamos de los aspectos pragmáticos del lenguaje, o sea, de la función de la comunicación, del por qué de comunicarse, de las intenciones que se exponen. Las funciones principales que pueden atribuirse a la comunicación del niño son: • Función reguladora: la comunicación que tiene por objetivo obtener alguna cosa o satisfacer una necesidad. El niño se comunica porque desea manifestar algún deseo, que puede ser, por ejemplo, un objeto o una acción.• Función social: la comunicación tiene por objetivo llamar la atención de las personas o mantener la atención, por ejemplo, cuando el niño saluda, pide permiso para hacer algo o quiere, simplemente, atraer la atención sobre sí. • Función de mantener la atención conjunta: la comunicación, en estos casos, tiene por objetivo llamar o acaparar la atención de las otras personas para garantizar una experiencia compartida. Es lo que sucede cuando el niño atrae la atención del adulto por algo que está pasando, cuando hace comentarios sobre las cosas, o quiere hacer algo junto con el otro. También presentan estas funciones las preguntas que los niños hacen con respecto a las cosas en general, para saber el nombre, comprender cómo funciona o apenas obtener informaciones como, por ejemplo, el lugar donde está el juguete. Para que podamos tener una idea en relación con la patología del lenguaje, los trastornos que pueden afectar la función pragmática tenderán a traer, como consecuencia, alteraciones de los usos y de las funciones del lenguaje, o de la comunicación en general. Ese tipo de trastorno se caracterizará por una falla en el carácter intencional de la comunicación. Ése es el caso de los niños que presentan cuadros psicóticos, en particular el autismo, en el que se observa una carencia grande de intencionalidad comunicativa, sobre todo de las funciones sociales y de atención conjunta. Tenemos la impresión de que faltan motivos para que el niño busque y mantenga la comunicación, por eso este tipo de trastor-

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no adquiere aspectos emocionales, de comportamiento y sociales, que se manifiestan como una gran dificultad para la interacción social. 2. Aspectos semánticos, relativos al contenido No basta que haya un deseo de comunicarse, es necesario que también haya algo para comunicar, o sea, un contenido. Nosotros tenemos ideas, sentimientos, conceptos, deseos y emociones, y es exactamente sobre eso que hablarnos: de nuestras cosas, experiencias, ideas, deseos, etc. Éste es el contenido que el lenguaje expresa mediante las relaciones semánticas o de los significados que poseen las palabras. Buscamos las palabras que pueden expresar todo lo que pasa en nuestra vida mental, y esto debe ocurrir de una forma significativa, o sea, de modo que sea comunicable, que tenga sentido para nuestro interlocutor. Hablamos de sentido, de significados, que, como es obvio, no dependen sólo de habilidades lingüísticas. Somos capaces de hablar lo que comprendemos, lo que sentirnos y, sobre todo, acerca de lo que se torna consciente para nosotros. De esta forma, vemos que este aspecto del lenguaje está ligado también a factores cognitivos, que envuelven la propia elaboración del pensamiento, de manera más específica, la formulación de ideas mediante palabras. En términos de patología del lenguaje, este aspecto del contenido puede estar afectado en las afasias, y se hace evidente en las alteraciones de naturaleza semántica y en las dificultades generales de formulación verbal. Se puede encontrar con mayor acentuación en los casos de enfermedades neurológcas degenerativas, o lesivas, que afectan la capacidad cognitiva. Podemos observar también alteraciones ligadas al contenido en los disturbios psiquiátricos cuya manifestación verbal, lo que revela una ruptura con la realidad, puede ciarse en términos de pérdida del sentido o de la coherencia del discurso, como sucede en los cuadros esquizofrénicos. Este aspecto del lenguaje puede estar alterado también en las deficiencias mentales, una vez que nuestro proceso de aprendizaje, de una forma general, depende de una actividad cognitiva que permita asimilar o comprender las experiencias que vivimos. Las limitaciones con respecto a los aspectos ligados a la construcción del conocimiento y su pasaje para la forma verbal se reflejarán en el lenguaje. Éstas serán más visibles en las dificultades para comprender, explicar, justificar, coordinar y exponer las ideas, características que suelen encontrarse en las deficiencias mentales. 3. Aspectos gramaticales o formales Disponer de un contenido, o sea, tener algo que decir a alguien y tener la intención de entonces actuar para comunicar ese contenido, aunque sean factores determinantes de toda la comunicación, no son, por sí solos, suficientes. Para hacer efectiva la intención de expresar contenidos mentales, tampoco es suficiente poseer un conjunto significativo cíe palabras aisladas, o sea, disponer de un vocabulario o léxico. El niño precisará, también, dominar los aspectos formales o gramaticales del lenguaje, de manera más específica, la sintaxis, la morfología y la fonología. • Sintaxis Las palabras que usamos para expresarnos no se emiten de una forma aleatoria, con cualquier criterio de orden o relación. Hay reglas que establecen cómo pueden relacionarse los términos de una lengua para componer enunciados y cómo deben estructurarse. Estamos hablando de las propiedades sintácticas que el niño precisa adquirir para comunicarse de manera verbal. Esto significa que debe comprender cómo se formulan las frases y las reglas gramaticales que rigen esa formación. • Morfología SÍ se toma una definición más general, los morfemas se refieren a las menores unidades significativas de una lengua. Pueden corresponder a una palabra, como "mesa". También

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pueden corresponder a las partes o unidades que componen una palabra como la "s" empleada en "mesas" y que marca el plural. Lo mismo pasa con "el" que marca el género masculino de la palabra "niño", en oposición a "la", que marca el femenino. Por lo tanto, para poder servirse del lenguaje, el niño precisa comprender estos principios gramaticales relativos a las formas de composición de las palabras y las relaciones en que estas formas se expresan. En algunas patologías que afectan el curso del lenguaje es factible observar alteraciones de los aspectos sintácticos y morfológicos. Pueden estar presentes, por ejemplo, en los casos de niños con grados de deficiencia mental más significativos que acaban por perjudicar la adquisición de estos aspectos del lenguaje, además de los relativos al contenido. Podemos obervar también problemas de este orden en los cuadros de naturaleza afásica, como sucede con los agramatismos. • Fonología La fonología se refiere a los sonidos o fonemas de una lengua. Para expresarse en forma verbal y de manera inteligible, los niños necesitan aprender a producir los sonidos que componen las palabras de su lengua. Hablamos del desarrollo fonémico, o sea, del aprendizaje de los sonidos del habla. De esta manera vemos que la adquisición del sistema fonético corresponde, en realidad, a uno de los componentes del desarrollo global del lenguaje. Como observamos en relación con los demás aspectos del lenguaje, el aprendizaje de todos los fonemas requiere cierto período, que ocupa una buena parte de la primera infancia. Podemos agregar que, en esta área, se presentan determinadas alteraciones que caracterizan los comunmente denominados trastornos del habla o articulatorios. Por lo tanto, cuando nos referimos a las alteraciones del habla, consideramos los trastornos que interfieren con la producción de los fonemas: son compromisos que afectan la producción adecuada de los sonidos del lenguaje y no de sus aspectos pragmáticos, semánticos o morfosimácticos. Como veremos con más detalle, varias causas pueden comprometer la producción de los sonidos del habla, lo que da lugar a diferentes tipos de trastornos articulatorios. Tenemos, en primer lugar, los factores neurogénicos, o sea, alteraciones neurológicas, centrales o periféricas, como las dispraxias y las disartrias. También encontramos causas de origen musculoesquelético, que se caracterizan por alteraciones de las estructuras óseas o musculares relacionadas con el acto del habla, como es el caso de las fisuras palatinas. Una tercera clase de alteraciones, y quizá de las más comunes corresponde a los llamados "trastornos articulatorios funcionales", o "dislalias", que desde época más reciente se consideran "desvíos fonológicos".

ALTERACIONES DEL HABLA O DEL LENGUAJE Si se considera el lenguaje como una capacidad que engloba diversos aspectos, entre los que el habla es uno de ellos, es difícil, en rigor, distinguir entre alteraciones del habla y del lenguaje. Como vimos, el habla corresponde a la realización motora del lenguaje. De esta forma, toda y cualquier alteración podría entenderse como un trastorno del lenguaje. Sin embargo, tradicionalmente, encontramos con mucha frecuencia una distinción entre trastornos del habla y del lenguaje, distinción ésta que nos lleva a creer en una diferenciación entre las fases relativas al planeamiento, o al procesamiento simbólico del lenguaje, y las fases relativas a su realización motora en sí. En otras palabras, nuestros pensamientos, o, en forma general, toda nuestra vida mental, para que pueda comunicarse de una manera significativa, necesita procesarse desde el punto de vista simbólico. Ideas, sentimientos y experiencias precisan transformarse en símbolos que, cuando se expresan, deben tener sentido para nuestros interlocutores. Este procesamiento caracteriza el pensamiento como una actividad cognitiva-simbólica. Ésta permite que nos expresemos de varias formas, y recurramos a diferentes sistemas simbólicos: di-

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bujos, gestos, pintura, escultura. O, del modo que nos es más peculiar, por medio de las palabras habladas o escritas. Estamos hablando del uso del lenguaje verbal como medio de relación, de interacción con el otro y también de representación simbólica de nuestra actividad mental. Esta transformación de nuestros pensamientos en palabras corresponde a la fase de planeamiento o de procesamiento simbólico. Esta etapa incluye no sólo la selección de las palabras que representan de manera adecuada nuestras ideas, sino también su organización en frases, de acuerdo con reglas morfosintácticas. Asimismo, estas frases se coordinan entre sí, para formar el discurso. Además, si se considera el aspecto social del lenguaje, las razones que motivan su uso también se relacionan con esta fase de planeamiento. De esta forma, pensamientos, ideas y deseos se transforman en palabras de acuerdo con condiciones pragmáticas, morfosintácticas y semánticas que el uso y las normas de la lengua determinan. Hablamos de la etapa de procesamiento simbólico. Sin embargo, para que estos símbolos, que todavía se encuentran en el interior de nuestra mente puedan llegar hasta nuestros interlocutores, hace falta transformarlos en sonidos (en el caso de la palabra hablada, o en letras, en el caso de la palabra escrita). Ahora, nos referimos al aspecto de la ejecución o de la realización motora de las palabras. No obstante, antes de que las palabras se pronuncien, debe haber una programación de los movimientos, que los órganos comprometidos en la producción del habla deberán realizar, para producir los fonemas que componen las palabras, así como hay necesidad de que se programe la velocidad de los movimientos y la intensidad con que los sonidos se producirán. Esta programación de los actos motores corresponde a una actividad práxica verbal que organiza la secuencia motora, su velocidad y su ritmo. A partir de esta programación neuromotora, práxica, se liberarán los impulsos que recorrerán las vías nerviosas hasta llegar a los efectores, o sea, a la musculatura de los órganos fonoarticulatorios, cuyo movimiento producirá los sonidos del habla. Se trata de la ejecución motora del lenguaje, o sea, de la producción del habla en sí. Tenemos, de esta forma, el lenguaje procesado en varios niveles y etapas (fig. 7-2): 1. Procesamiento cognitivo lingüístico: • Pensamientos, deseos y sentimientos generan intenciones comunicativas, que deben organizarse y convertirse en símbolos verbales, de acuerdo con las normas del lenguaje. 2. Procesamiento motor: • En primer término este procesamiento se produce como una programación de los movimientos articulatorios, organizando la realización motora del mensaje verbal pretendido. Para la activación de la musculatura vinculada con el habla deben seleccionarse programas sensoriomotores, de modo que se garanticen movimientos coordinados, con duración e intensidad adecuadas. • Enseguida debe producirse la ejecución neuromuscular, o sea, los elementos del sistema nervioso central y periférico deben ejecutar los programas motores del habla. Esta ejecución corresponde a la transmisión neuromuscular, a las contracciones y a los movimientos de las estructuras del habla. Una vez asimilado en forma esquemática el procesamiento lingüístico en sus varios niveles, podemos procurar definir, de una forma más precisa, las dos grandes clases de trastornos que se desarrollan en párrafos anteriores: 1. Trastornos del lenguaje Dificultades o alteraciones que pueden comprometer el uso del lenguaje con fines comunicativos, la capacidad de producir y comprender enunciados estructurados en forma gramatical o apropiados en términos semánticos. O sea, trastornos que alteran aspectos ligados a la fase del planeamieneto, así como de la propia comprensión del lenguaje.

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C

Pensamiento

Actividad gnitiva-lingüística Programación neuromotora

Aspectos pragmáticos Aspectos formales Sintaxis Morfología Fonología

Condiciones neuromusculares

HABLA

Fíg. 7-2. Esquema ilustrativo del procesamiento del lenguaje en los niveles del planeamiento y de la ejecución motora.

En esta categoría de trastornos podemos hablar de los retrasos de adquisición del lenguaje, que se manifiestan en niños todavía pequeños, y muchas veces acompañan un conjunto de otros compromisos detectables (síndromes, deficiencias mentales, psicosis), mientras que, en otras situaciones, surgen como el síntoma principal de posibles desvíos de desarrollo, en general, aún mal comprendidos. Esas dificultades, al inicio diagnosticadas como retrasos de lenguaje, pueden configurarse con más claridad, a lo largo del crecimiento de los niños, como alteraciones del lenguaje de naturaleza afásica o disfásica; relacionadas con deficiencias auditivas; con atrasos globales de desarrollo; con cuadros psicóticos o hasta con deficiencias mentales. y 2. Trastornos del habla Corresponden a las alteraciones que afectan los patrones de pronunciación o de producción de los sonidos de la lengua. Estos trastornos están ligados, sobre todo, a las fases de programación o ejecución neuromotora. Tipos de alteraciones más comunes: • adición o inserción de sonidos que no deberían estar presentes en la palabra; • distorsión, o pronunciación aproximada de un fonema, lo que permite su identificación con el fonema patrón; • imprecisión articulatoria, que corresponde a las producciones poco diferenciadas, o con poca claridad cíe los sonidos, lo que dificulta su identificación, con lo que debería ser el patrón; • omisión, o ausencia de fonemas que deberían formar parte de la palabra, y • sustituciones de un sonido del habla por otro. Estas alteraciones que comprometen el habla pueden clasificarse de la siguiente forma (fig. 7-3): a. Trastornos neurogénicos: son consecuencia de problemas neurológicos que afectan la programación o la ejecución neuromuscular, que engloban las disartrias y las dispraxias. a.l. Algunas características de las disartrias:

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Adición Distorsión Imprecisión Omisión Sustitución

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Alteraciones musculoesquelétícas

Fig. 7-3. Principales grupos de patologías en los que se presentan alteraciones del lenguaje, en general acompañadas por alteraciones del habla.

• corresponden a trastornos en el control de la musculatura del habla: debilidad muscular, movimientos motores lentos, tono muscular alterado y reflejos anormales son comunes; • se poducen dificultades para iniciar o cesar movimientos; • falta de coordinación de los movimientos de la musculatura oral; • es común la referencia de problemas con la succión, la masticación y la deglución; • las dificultades articulatorias pueden ser variables, y es más frecuente la presencia de distorsiones y omisiones; • las dificultades articulatorias se acentúan cuanto más extensos sean los enunciados: el desempeño mejora en el caso de palabras cortas y de sílabas aisladas; • niños pequeños presentan un sistema fonémico bastante reducido; • en los casos de mayor gravedad, el niño hasta puede ser capaz de imitar sonidos aislados, a pesar de no ser capaz de emplearlos en forma espontánea en el habla; • se produce una disminución de la velocidad del habla, ya que, cuando hay una aceleración de la velocidad, aumenta la imprecisión articulatoria; • las dificultades son más acentuadas en la producción de consonantes; • las personas con este tipo de problemas pueden tener conciencia de sus dificultades, en caso de que otros problemas asociados no interfieran con su capacidad de comprensión de la realidad. a.2. Algunas características de las dispraxias: • falta de habilidad para realizar movimientos voluntarios vinculados con el acto del habla, en ausencia cíe alteraciones en la musculatura de los órganos de la articulación; • los movimientos orales para la producción del habla tienden a ser difíciles e imprecisos; • no hay alteraciones ligadas a la succión, la masticación y la deglución; • las fallas articulatorias más comunes se relacionan con las inversiones, adiciones, repeticiones, distorsiones y sustitución de los fonemas; • cuanto más extensos son los enunciados, más acentuadas tienden a ser las dificultades; • niños pequeños tienden a presentar un sistema fonémico muy reducido;

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA • en casos de mayor gravedad, aunque el niño pueda ser capaz de imitar sonidos aislados, no consigue empleados en el acto del habla; • la velocidad del habla puede estar dentro de los parámetros normales, ya que su disminución puede contribuir para compensar el problema; • pueden presentarse problemas de lenguaje asociados, como dificultades para evocar palabras y hasta con la construcción gramatical.

b. Alteraciones de origen musculoesquelético Corresponden a los trastornos causados por problemas en las estructuras óseas y musculares relacionadas con la producción del habla. Son parte de este grupo las fisuras, las lesiones o remociones de partes óseas o musculares y las alteraciones de forma o de tamaño de esas estructuras. c. Desvíos fonológicos Los desvíos de naturaleza fonológica corresponden a dificultades con respecto al dominio del patrón fonémico de la lengua, en ausencia de alteraciones orgánicas detectables, como deficiencias auditivas y anormalidades anatómicas o neurofisiológicas. El término, de uso muy difundido hasta el presente, originalmente empleado para definir este tipo de desvío, ha sido "trastorno articulatorio funcional". En esta terminología, la palabra "funcional" se refiere a que no se encuentran alteraciones en las estructuras responsables por el habla. También se empleó, con frecuencia para hacer referencia a este tipo de alteración, el término "dislalia". Podemos hacer aquí una distinción entre los desvíos fonéticos y los fonológicos. Los trastornos neurogénicos y los de origen musculoesquelético pueden considerarse alteraciones fonéticas, una vez que se refieren a compromisos en las estructuras relacionadas con la producción del habla en sí: centros nerviosos del habla, vías de terminaciones nerviosas, músculos y huesos. Por otro lado, los desvíos fonológicos se producen en ausencia de esos compromisos, así como de alteraciones auditivas, lo que corresponde a problemas de adquisición trazos fonémicos, como si fuese una falla de aprendizaje de las reglas de combinación de los trazos distintivos. No se observa falta de habilidad articulatoria en sí pero se encuentra una falla de organización del sistema de sonidos de la lengua. Cuando mencionamos alteraciones del lenguaje, en general hacemos referencia a una serie de patologías, y a los síntomas que las caracterizan, como si fuesen entidades aisladas e independientes y que, en cualquier momento de la vida de un niño, se manifiestan de la misma manera y con características similares. En otras palabras, lo que pretendo destacar es que, cuando conocemos a una persona y la evaluamos para comprender cuál es el problema que puede presentar, en realidad, hacemos un recorte, y caracterizamos un momento determinado de su evolución. Podemos evaluar que el niño presenta un cuadro disfásico, o una deficiencia mental, o un trastorno de aprendizaje. Sin embargo, la cuestión que podemos plantear es la siguiente: si hubiéramos conocido a ese niño cuando era menor, ¿el diagnóstico sería el mismo? ¿Sería evidente el tipo de problema que presentaría? ¿Cómo descubrir, por ejemplo, que un niño, sin lenguaje verbal, tiene un problema disfásico, si este diagnóstico depende del análisis del desarrollo de aspectos gramaticales y semánticos? ¿Cómo podríamos afirmar la presencia de una deficiencia mental en un niño pequeño cuyo problema principal es un atraso en el desarrollo, y que no evidencia alteraciones neurológicas significativas? Al lidiar con niños pequeños, como regla general, no siempre tenemos condiciones de establecer diagnósticos precisos. En general, recurrimos a una noción más amplia de "retraso de adquisición del lenguaje". Lo que deseo indicar es que el conjunto de síntomas que un día consideramos que formaban parte de un "retraso de adquisición de lenguaje", con el crecimiento y el consiguiente desarrollo del niño, puede llegar a ser parte, en el futuro, de otros tipos de problemas. O sea, lo que un día diagnosticamos como un retraso de lenguaje puede llegar a configurarse, con mayor claridad, como deficiencias mentales, trastor-

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nos de aprendizaje, disfasias, etc. Por lo tanto, debemos entender la noción de retraso de adquisición de lenguaje como un término genérico que, si por un lado puede referirse a alteraciones específicas del desarrollo del lenguaje, también puede, por otro, dar indicios de problemas más globales del desarrollo infantil. Si pensamos de esta forma, o sea, si consideramos las diferentes configuraciones que un mismo tipo de problema puede presentar a lo largo del crecimiento y el desarrollo de los niños, abordaremos, en principio, los retrasos del lenguaje. 1. Retrasos de adquisición del lenguaje La clasificación de las alteraciones de este tipo puede hacerse si se toman en consideración las dificultades que encontramos en los niños y su amplitud. Los retrasos pueden dividirse en dos grandes grupos: por un lado, el de dificultades más globales de desarrollo, de las que el lenguaje es sólo uno de los aspectos alterados, y no el único. Por otro lado, también podemos encontrar dificultades más específicas del área del lenguaje en sí, mientras que otros aspectos del desarrollo están mejor preservados. Grupo 1. Retrasos de adquisición del lenguaje que forman parte de atrasos globales del desarrollo Subgrupo A. Niños que presentan ausencia de conductas simbólicas, con compromisos organizados en el nivel sensoriomotriz. Características de los comportamientos interactivos con los objetos (juguetes): • manipulación de los objetos de modo típicamente sensoriomotriz; • conductas simbólicas ausentes; • formas de manipular los objetos poco evolucionadas, típicas de niños menores, con tendencia a la repetición; • dificultades de atención y corto tiempo de atención; • ausencia de juegos de contenido simbólico. Características de los comportamientos imitativos: • dificultades para imitar sonidos y movimientos no visibles en el propio cuerpo; • falta de imitación de modelos ausentes (imitación diferida). Habilidades para interactuar en el nivel social: • en casos de atrasos más importantes no se observan comportamientos intencionales para garantizar la interacción con el otro; • cuando suceden, los comportamientos comunicativos tienden a presentar una función con predominio instrumental, o reguladora; • dificultades para mantener la atención conjunta con la finalidad de coordinar la acción propia con la del otro. Niveles de desarrollo de la comunicación: • en los casos más graves puede haber ausencia de comunicación intencional; • comportamientos comunicativos intencionales, cuando están presentes, caracterizados por conductas preverbales; • no hacen uso de comunicación verbal; • ausencia de comunicación simbólica no verbal; • dificultades que se extienden tanto a la expresión como a la comprensión del lenguaje.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

Subgrupo B. Niños con atrasos globales del desarrollo y que presentan algún grado de simbolismo en sus conductas. Características de los comportamientos interactivos con los objetos: • • • • •

manipulación de los objetos que varía entre formas sensoriomotrices y simbólicas; consiguen hacer uso convencional y simbólico de los objetos; juguete simbólico que puede observarse con grados variables de simbolismo; reconocimiento de los objetos que tiende a ser rápido y superficial; corto tiempo de atención.

Características de los comportamientos imitativos: • son comunes fas dificultades para imitar sonidos, en general, y movimientos no visibles en el propio cuerpo; • imitación de modelos ausentes poco sistemática, elemental y poco precisa; • mayor facilidad para la imitación de acciones con objetos. Habilidades para integrarse en el nivel social: • pueden presentar comportamientos intencionales que garanticen la interacción; • la función de los comportamientos comunicativos tiende a ser básicamente reguladora o instrumental; • dificultades para mantener la atención conjunta y coordinar acciones en actividades que incluyen a otras personas. Niveles de desarrollo de la comunicación: • pueden presentar algún dominio del lenguaje verbal; sin embargo, están atrasados en relación con los niños de la misma edad; • dificultades articulatorias que pueden ser evidentes y, en función de los problemas asociados que tenga el niño, pueden deberse a causas neurológicas, malformaciones de las estructuras orofaciales o desvíos fonémicos; • pueden presentarse formas de comunicación no verbales simbólicas; • los recursos simbólicos empleados en la comunicación tienden a ser más elementales que los esperados para la misma franja de edad; • dificultades que se extienden tanto a la comprensión como a la expresión del lenguaje. En estos dos primeros casos de retrasos vemos que los trastornos del lenguaje forman parte de un atraso más global del desarrollo, que no siempre es de diagnóstico preciso, sobre todo si se trata de niños pequeños. Como indicamos, muchas veces, con el crecimiento del niño, esas alteraciones de orden global pueden caracterizarse, con más claridad, como deficiencias mentales, psicosis o trastornos de aprendizaje. Grupo II. Retrasos simples del lenguaje Corresponden a los niños que presentan dificultades con el desarrollo adecuado del lenguaje en sí. El problema es más específico, una vez que otros aspectos del desarrollo no están perjudicados como para justificar el atraso de lenguaje. Esta noción se aplica a niños oyentes que, a pesar de haber revelado un desarrollo en cuanto a las conductas simbólicas, no presentan una evolución similar en el plano del lenguaje expresivo. Por otro lado, la capacidad de comprensión del lenguaje está mejor preservada. Uno de los factores que pueden interferir en este tipo de atraso se relaciona con situaciones o ambientes poco favora-

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bles para el desarrollo del lenguaje y de las habilidades generales de comunicación, ya que el dominio del lenguaje por parte del niño está influido en gran medida por la calidad de las -situaciones comunicativas que vive. Características generales Modos de interacción con los objetos: • desarrollo sensoriomotriz sin problemas; • el juego simbólico de los niños con este tipo de problema revela una capacidad para lidiar con símbolos, y no sucede lo mismo con el lenguaje, que también es una actividad simbólica; • los significados convencionales y simbólicos con el lenguaje pueden atribuirse a los objetos; • se presentan formas variadas de exploración de los objetos y tiempo de manipulación más prolongado. Imitación: • • • •

reproducción de movimientos no visibles en el cuerpo -sin problemas-; reproducción de acciones realizadas con los objetos -sin problemas-; imitación de modelos ausentes — sin problemas; tienden a presentar dificultades mayores, o hasta desinterés, en la imitación de palabras y sonidos de una manera general.

Habilidades de interacción social: • en algunos casos puede haber dificultades para organizar conductas comunicativas intencionales; • tienden a actuar directamente sobre el medio, buscando la interacción con las otras personas de modo poco sistemático; • la función principal de los comportamientos interactivos tiende a ser reguladora o instrumental; • en general, presentan pocas habilidades para mantener la atención conjunta y coordinar las propias acciones con las de las otras personas. Niveles de desarrollo de la comunicación: • buena capacidad para la comprensión del lenguaje, de un modo general; • pueden presentar algún dominio del lenguaje expresivo, pero se encuentra un atraso en relación con lo esperado para la edad; • es común la presencia de dificultades articulatorias con características de desvíos sobre todo fonémicos; • pueden observarse gestos de carácter simbólico empleados como formas no verbales de comunicación; • también pueden observarse formas de comunicación gestuales y vocales no simbólicas; • aunque pueda haber capacidad para manipular con símbolos, la comunicación puede estar restringida a formas no simbólicas. 2. Disfasías Las disfasias corresponden a un conjunto de alteraciones de carácter en mayor medida lingüístico que interfieren en el desarrollo del niño. Tienden a producirse en ausencia de deficiencias auditivas, en ausencia de malformaciones de las estructuras orofaciales, en ausencia de insuficiencias de orden intelectual, de problemas emocionales significativos, o de

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falta de oportunidades para el aprendizaje. Se caracterizan como trastornos importantes y durables de las capacidades lingüísticas, quizá de naturaleza congénita. Se denominan también "afasias congénitas" o de "desarrollo" en contraste con las adquiridas. Características generales: • audición en niveles normales, aunque en ciertos casos pueda haber inestabilidad de respuestas; • historia evolutiva sin indicios de problemas significativos, algunas veces pueden estar presentes las llamadas "señales neurológicas menores"; • ausencia de deficiencias intelectuales: dificultades en el plano cognitivo; cuando están presentes, no se manifiestan de la misma forma que en las deficiencias mentales; • el lenguaje interno tiende a estar preservado, y puede evaluarse mediante el juego simbólico y el uso adecuado de objetos; • el juguete simbólico tiende a ser menos elaborado que el observado en los niños sin problemas; • aunque el desarrollo motor tienda a ser normal, algunas veces se pueden observar dificultades asociadas de coordinación motora; • las dificultades que el niño presenta interfieren de modo significativo en el aprendizaje, sobre todo en el desempeño escolar; • los trastornos de comportamiento y emocionales comúnmente se encuentran asociados a las disfasias, que se acentúan aun más en los casos en los que hay dificultades de comprensión y de expresión del lenguaje; • tienden a ser sociables y con deseo de comunicación. Características de naturaleza lingüística: • las alteraciones tienden a ser visibles y frecuentes en todos los aspectos del lenguaje; • problemas más comunes en relación con los niños menores: dificultades generales con respecto a la articulación de los fonemas, a la adqusición de vocabulario, al conocimiento gramatical y al uso del lenguaje; • problemas más comunes en relación con los niños mayores: pueden persistir las dificultades más acentuadas en aspectos específicos del lenguaje (dificultades gramaticales, de evocación, etc.) y, sobre todo, trastornos de naturaleza articulatoria; • las alteraciones pueden afectar tanto la expresión como la comprensión del lenguaje; • alteraciones del habla pueden deberse a factores neurogénicos, como las dispraxias y las disartrias, o también ser típicas de desvíos fonológicos; • están preservadas las funciones vegetativas ligadas a la masticación y a la deglución; • el vocabulario tiende a ser limitado: puede haber sustituciones de palabras por otras, descripciones funcionales, uso de una jerga; • el ritmo evolutivo tiende a ser más lento y a desviarse de lo normal; • en general se produce el empleo de construcciones lingüísticas más elementales, con tendencia a la omisión de ciertas categorías de palabras como preposiciones, artículos y conjunciones; • las dificultades de comprensión pueden ser mayores o menores, según la longitud y la complejidad de los enunciados; • en los niños menores la ecolalia es una tendencia común; • las respuestas de los niños pueden ser perseverantes, tangenciales (para huir de la pregunta) o inadecuadas; • los trastornos lingüísticos típicos de las disfasias son más evidentes en conversaciones asertivas. 3. Trastornos adquiridos del lenguaje infantil. Afasias Las afasias corresponden a las pérdidas o alteraciones de funciones lingüísticas ya constituidas en razón de lesión o daño cerebral. Esto quiere decir que el niño presentaba, an-

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tes del factor de la lesión, un desarrollo favorable de sus capacidades lingüísticas que fueron perjudicadas, exactamente, en razón de ese problema. De esta forma, el término "adquirida" se opone al de "congénita", y se refiere a traumatismos cerebrales o de aparición de trastornos neurológicos, caracterizados sobre todo por cuadros convulsivos. 3.1. Características en el caso de traumatismos cerebrales: • deficiencias de lenguaje que tienden a permanecer, a pesar de las posibilidades plásticas neuronales y de la sustitución de funciones de un área lesionada por otra; • el uso del lenguaje expresivo tiende a decrecer en grado significativo; • la pérdida del lenguaje puede tener duración variable; • puede surgir una fuerte inhibición verbal cuando el niño vuelva a hablar; • problemas más encontrados: perseverancias; dificultades en la elaboración gramatical; fallas al nombrar; dificultades para completar frases; dificultades para seguir órdenes; las dificultades de comprensión también pueden ser significativas; para los niños que ya leían y escribían, las dificultades también pueden manifestarse en esta forma de lenguaje; • dificultades comunes del habla: grados variados de problemas articulatorios, debidos a factores neurogénicos, como disartrias y las dispraxias. 3.2. Características en el caso de trastornos convulsivos asociados: • pérdidas súbitas y progresivas de las funciones lingüísticas que se hacen acompañar, en general, de problemas convulsivos; • el desarrollo del niño puede haber sido normal hasta la aparición de los trastornos neurológicos; • etiología desconocida: posibles procesos virales; • alteraciones del EEG que son más frecuentes en el lóbulo temporal; • en general no se producen otros compromisos de la condición neurológica general, ni siquiera de la inteligencia no verbal; • en general se presentan trastornos emocionales y de atención; • la comprensión y la expresión lingüísticas pueden estar dañadas; • niveles de audición que en general están dentro de la normalidad; • puede haber una recuperación de las habilidades lingüísticas, así como permanecer algunas secuelas o inclusive inestabilidad del desempeño verbal; • los trastornos articulatorios pueden estar presentes por factores neurogénicos; • pueden surgir alteraciones de los patrones de entonación; • los aspectos expresivos generales pueden estar dañados: disminución de la productividad expresiva, con respecto a la cantidad y la extensión de los enunciados: fluidez, evocación y denominación. 4. Deficiencias auditivas El término deficiencia auditiva engloba una gama muy amplia de trastornos, y puede referirse a dificultades menos graves y transitorias, como las que resultan de problemas del oído medio, hasta situaciones más severas, como en los casos de deficiencias neurosensoriales, que pueden limitar de modo significativo la adquisición del lenguaje y la producción del habla. Características generales: • en general, los niveles de desarrollo cognitivos no están comprometidos, aunque sean de difícil comprobación en razón de la naturaleza con predominio verbal de las pruebas empleadas para ese fin;

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA • las deficiencias auditivas pueden formar parte de cuadros más severos, como las deficiencias mentales, lo que es común en casos en los que la deficiencia auditiva tiene como causa traumatismos craneanos, meningitis o rubéola materna; • algunos factores de alto riesgo son frecuentes en las historias de niños con estos problemas: factores hereditarios, rubéola materna, bajo peso al nacer, infecciones fetales, citomegalovirus y altos niveles de bilirrubina; • algunas anormalidades visuales también pueden estar presentes; • la capacidad de simbolizar tiende a ser normal, así como los juguetes y objetos tienden a utilizarse en forma adecuada; • es común la presencia de trastornos emocionales: impulsividad, hiperactivídad, agresividad, dificultades de contacto, inmadurez y dependencia; • las dificultades de aprendizaje pueden surgir sobre todo porque las propuestas pedagógicas se basan en mayor medida en el dominio del lenguaje oral -esas dificultades de aprendizaje también pueden estar presentes en niños con problemas más prolongados de pérdidas auditivas conductivas, por otitis medias-. Características lingüísticas: • grados de trastornos del lenguaje y del habla dependen de la severidad y la duración de la pérdida auditiva; • otros factores, como inteligencia y condiciones ambientales, interactúan con la pérdida auditiva en la determinación de las características del lenguaje; • alteraciones prosódicas se presentan como una de las características principales; • las dificultades articulatorias se extienden a la producción de vocales y consonantes en virtud de la pérdida auditiva. Pueden estar presentes eventuales problemas ligados a la producción del habla en sí; • las frases tienden a ser más cortas y a presentar un patrón gramatical más elemental; • suele producirse la eliminación de determinados elementos lingüísticos, como artículos, preposiciones y conjunciones, lo que aporta un patrón de "habla telegráfica", como la que se encuentra en el desarrollo del lenguaje de niños menores; • el vocabulario tiende a ser poco diversificado; • el desarrollo de la gramática es perjudicado tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo; • son comunes las dificultades de comprensión del lenguaje verbal, que se pueden acentuar en función de la complejidad del lenguaje dirigido al niño con deficiencia auditiva; • a pesar de las pérdidas auditivas, los niños con esta afección tienden a interesarse por la comunicación, y demuestran comportamientos con esa intención y, con frecuencia, tratan de desarrollar sistemas de comunicación por gestos compensatorios que, a su vez, pueden volverse bastante complejos.

5. Trastornos del desarrollo asociados con alteraciones del lenguaje Dos grandes grupos de patologías del desarrollo, que tienden a provocar atrasos evolutivos globales, se caracterizan, en el plano verbal, por una serie de alteraciones, y llegan en varios grados a diversos aspectos del lenguaje. Éste es el caso de las deficiencias mentales y de las psicosis, en particular el autismo. 5.1 Deficiencias mentales Las deficiencias mentales se refieren, como el nombre lo sugiere, a trastornos del desarrollo cuya característica principal corresponde a alteraciones en el funcionamiento intelectual. En términos formales, se considera deficiencia mental el funcionamiento intelectual

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significativamente inferior al promedio, que suele asociarse con otras deficiencias en las conductas verbales y sociales. Características no verbales: • puede ser consecuencia de gran variedad de causas; • problemas que suelen encontrarse: anomalías físicas, deficiencias motoras generales, problemas neurológicos, pérdidas auditivas y visuales; • tendencia a ser amigables: procuran contactos sociales; • trastornos asociados del comportamiento: infantilidad, poca atención, hiperactividad, comportamientos estereotipados. Características lingüísticas: • cuanto más acentuado es el comportamiento intelectual, más limitado tenderá a ser el desarrollo del lenguaje; • la variación en el desarrollo del habla y del lenguaje entre los portadores de esa deficiencia es mayor que la observada entre niños normales; • los problemas articulatorios pueden ser significativos, sobre todo en los niveles más acentuados de deficiencias. Esos problemas son consecuencia de atrasos en el desarrollo neuromuscular, de dificultades de coordinación motora, de pérdidas auditivas, de obstrucciones nasales crónicas y también de posibles deformidades orofaciales. Tenemos aquí factores neurogénicos y condiciones musculoesqueléticas que determinan esos patrones de alteraciones; • aun en ausencia de alteraciones neurológicas o de malformaciones orofaciales, pueden producirse trastornos articulatorios, que en estos casos determinan desvíos fonéticos; • pueden producirse disfluencias; • el ritmo de desarrollo del lenguaje es lento, y tiende a seguir el mismo curso presentado por los niños normales, por lo que se caracteriza como un atraso; • el vocabulario tiende a ser limitado y la construcción de las estructuras de las frases más elemental; • las dificultades de lenguaje tienden a ser durables, lo que evidencia deficiencias permanentes del lenguaje; • el uso del lenguaje puede recordar patrones típicos de niños menores; • hay un interés por la comunicación. 5.2 Autismo infantil El autismo corresponde a un trastorno de desarrollo englobado en la categoría de las psicosis infantiles. Su característica principal se relaciona con un desvío de las funciones psicológicas que envuelven habilidades sociales y del lenguaje. Dificultades acentuadas para interactuar en el nivel social y para el uso intencional de la comunicación, verbal y no verbal, son componentes básicos de este tipo de alteración. Características generales: • • • • • • •

trastornos emocionales y comportamiento variables; ausencia de respuesta ante las peticiones; resistencia a los cambios; ausencia de contacto visual; actividades estereotipadas, entre las que se incluye la autoestimulación; hiperactividad, tiempo de atención reducido; puede aparentar un cuadro de deficiencia auditiva;

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA • • • • • •

uso inadecuado o no convencional de los objetos y juguetes; si está presente, juego simbólico poco desarrollado; atrasos en las etapas de desarrollo; algunas áreas aisladas pueden mostrar un desarrollo más acentuado; las alteraciones orgánicas son comunes; las dificultades pueden asociarse con deficiencia mental.

Características lingüísticas: • • • • • • • • • • • • •

gran variedad de trastornos; también puede haber ausencia de comunicación; alteraciones en los patrones de articulación y prosodia; atrasos significativos en el desarrollo del lenguaje; vocabulario limitado y uso inadecuado de las palabras; problemas de comprensión y de expresión; si está presente, el lenguaje muestra un patrón gramatical más elemental; confusión con términos reversibles: yo/tú/vos; aquí/allí; encender/apagar, etc., respuestas inconsistentes a los sonidos y al habla de los otros; uso del lenguaje sin fines de comunicación, lo que revela perjuicios en el desarrollo de los aspectos pragmáticos del lenguaje; pueden demostrar facilidades para producir los sonidos del habla, aunque usen las palabras de forma inadecuada; el lenguaje tiende a ser ecolálico, con patrones atípleos de entonación; uso constante de imperativos; ausencia de expresiones de curiosidad.

Implicaciones terapéuticas Como indicamos, es importante que se establezca un diagnóstico lo más preciso posible que pueda aportar los rumbos que la terapia deberá tomar, así como las estrategias de trabajo que se desarrollarán. En las patologías que pudimos describir resultó evidente que, en general, los trastornos del habla están presentes en los del lenguaje. Es fundamental comprender qué tipo de trastorno del lenguaje presenta el niño, y qué tipo de alteración del habla, en caso de que esté presente, está asociada. Cuadros neurológicos, por lo común, pueden producir diversas alteraciones en el desarrollo del lenguaje y del habla, en general, por factores neurogénicos, muchas veces acompañados por alteraciones en las estructuras orofaciales. Estos hechos, por ejemplo, son comunes en algunos síndromes que, además de provocar atrasos de adquisición del lenguaje, también alteran el desarrollo, o el funcionamiento, de las estructuras orofaciales que participan de la producción de los sonidos del habla. Además, es conveniente recordar que también podemos encontrar desvíos fonémicos asociados. Como indicamos, se puede decir que, con frecuencia, trastornos del habla están asociados con los del lenguaje. Sin embargo, por otro lado, no siempre un trastorno del habla implica la presencia de alteraciones en el plano del lenguaje. Ésta es una situación muy común, por ejemplo, en los casos de desvíos fonémicos que se caracterizan, exactamente, por dificultades específicas en el desarrollo fonológico. Es fundamental que el fonoaudiólogo tenga noción de las alteraciones que el niño presenta: si éstas sólo se limitan a desvíos fonémicos; si hay compromiso para el desarrollo del lenguaje en sí (en sus aspectos pragmáticos, sintácticos, morfológicos o semánticos) y si estas alteraciones del lenguaje engloban, o no, trastornos en el plano de la articulación (desvíos fonémicos, trastornos neurogénicos, alteraciones craneofaciales). Cuando hay trastornos del lenguaje, junto con otros articulatorios, debe estar claro, en términos terapéuticos, qué áreas deben estimularse o trabajarse en primer término. En el caso de los retrasos de adquisición del lenguaje, la terapia deberá tener como objetivo principal desarrollar la comunicación en sí, sea verbal o no verbal, en función de los perfiles

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comunicativos de cada niño. Debemos reforzar que, en estas situaciones, lidiamos con grandes dificultades en el proceso de planeamiento y organización de las conductas comunicativas. Si el niño tiene problemas en el sentido de elaborar la comunicación, no nos ayudará en nada insistir en la realización motora, cuando la dificultad, de hecho, se encuentra en el plano de la actividad cognitivo-simbólica. Como puede observarse, en esos niños con atrasos en la adquisición del lenguaje con mucha frecuencia son los padres los que describen cómo desde bebés eran muy silenciosos, que rara vez, o casi nunca, vocalizaban. Este dato es importante porque revela que podemos estar frente a un niño con pocas habilidades vocales, o sea, que no tiene conocimiento de sus posibilidades de vocalización. Obviamente, la terapia debe caminar también en el sentido de llevar al niño a descubrir sus posibilidades de producir sonidos, y procurar desarrollar no sólo habilidades comunicativas, sino también los recursos vocales expresivos que él pueda llegar a emplear de manera intencional con el fin de la comunicación. Una estrategia bastante favorable para el desarrollo de habilidades de producción sonora por parte de los niños tiene que ver con la imitación. Trabajar con el niño para desarrollar su capacidad de imitar sonidos de una forma general, sin la preocupación de "instalar" fonemas específicos, se revela como un recurso muy eficaz. Al sentirse capaz de producir sonidos, el niño con dificultades de desarrollo tenderá a hacer lo mismo que los demás niños: aplicar esos sonidos a situaciones de comunicación. Y, como sucede también con todos los niños que aprenden a hablar, los que tienen dificultades tenderán, por imitación, a aproximar los sonidos que producen a los que oyen pronunciar a los otros cuando se comunican. De esta forma, por diferenciación y ajuste continuo de los sonidos que articulan, llegarán a construir el sistema fonémico. Precisamos llevar a consideración que los niños sin problemas para desarrollar el lenguaje y el habla pueden demorar algunos años para adquirir todo el sistema fonémico. Como promedio, comienzan a hablar alrededor del año y medio de edad, y pueden demorar hasta cinco años para dominar por completo todos los fonemas de la lengua. Como podemos verificar, el valor de esta diferencia es de cerca de tres años y medio, y esto significa que, aun en las condiciones de buen desarrollo, las adquisiciones lingüísticas llevan tiempo para consolidarse. Debemos tener siempre en mente este proceso de adquisición gradual porque también tenderá a presentarse con niños con dificultades en su desarrollo. Si un niño sin problemas después de comenzar a hablar puede demorar más de tres años para consolidar por completo sus posibilidades articulatorias, no debe sorprender que aquellos cuyo desarrollo verbal es problemático, también necesiten un tiempo prolongado para dominar la producción de todos los sonidos de la lengua. Debemos considerar, aun, las posibles limitaciones que los problemas de base pueden imponer a esa adquisición, como es el caso de los trastornos provocados por factores neurogénicos o por alteraciones de las estructuras musculoesqueléticas. En síntesis, podemos indicar que, en términos generales, es posible encontrar tres grandes clases de alteraciones: trastornos del lenguaje, trastornos del lenguaje acompañados de otros articulatorios y sólo trastornos articulatorios. Ciertamente, en los casos de trastornos del lenguaje, el trabajo debe centralizarse en el desarrollo de los aspectos pragmáticos, morfosintácticos y semánticos, y no es necesario enfocar aspectos articulatorios en sí. Cuando están asociados trastornos del habla a los del lenguaje, las dos áreas deben trabajarse, y se debe enfatizar en principio el desarrollo de los aspectos pragmáticos, morfosintáctícos y semánticos. A medida que las habilidades lingüísticas evolucionan y el niño gana competencia en su expresión verbal, puede hacerse un trabajo para que adquiera los fonemas que, no haya conseguido aprender en forma espontánea. Por último, en los casos de alteraciones específicas del habla, el trabajo debe centralizarse en el desarrollo del sistema fonémico en sí. Cuando encontramos trastornos neurológicos, como las apraxias y las disartrias o alteraciones en las estructuras orofaciales, puede ser necesario hacer trabajos específicos de motricidad oral, y éstos deben realizarse para crear las condiciones favorables para la produc-

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

ción de sonidos por parte de los niños. Sin embargo, no debemos olvidar que sólo desarrollar habilidades motoras orales puede no ser suficiente para que ellos adquieran habla y lenguaje. El niño precisa comprender que los sonidos pueden utilizarse en la comunicación, que sirven para decir cosas, y éste será el gran elemento de motivación para que emplee sus esfuerzos con el objetivo de aprender a articular los sonidos del habla, BIBLIOGRAFÍA Brain L. Alteraciones del lenguaje. Editorial Médica Panamericana, 1976. Cantwell D, Baker L. Developmental speech & language disorders. The Guilford Press, 1987. Casanova JP. Manual de fonoaudiología. Artes Médicas, 1987. Chapman RS. Processos e disturbios na aquisicáo da linguagem, Artes Médicas, 1996. Darley FL, Aronson AE, Brown JR. Alteraciones motrices del habla. Editorial Médica Panamericana, 1978. Edwards BB. Developmental disorders of language. Whurr Publishers, 1989. Harris TL, Hodges RE. (eds.) The Literacy Dictionary. IRA, 1995. Love RJ. Childhood motor speech disability. Macmillan Publishing, 1992. Love RJ, Webb WG. Neurología para los especialistas del habla y del lenguaje. Editorial Médica Panamericana, 1988. Lowe RJ. Fonología: avaliacao e intevencáo - aplicacóes na patología da fala. Artes Médicas, 1994. Motta HB, Ramos AP. Desvíos fonológicos: evolucáo teórica e tendencias atuais. En: Marchesan IQ et al (eds.), Tópicos em fonoaudiologia - Vol. III, Editora Lovise, 1996. Mysak ED. Patología dos sistemas da fala. Livraria Atheneu, 1984. Nicolosi L, Harryman E, Krescheck J. Vocabulario dos dirturbios da comunicacao: fala, linguagem e audicáo. Artes Médicas, 1996. Panhoca L. Urna nova ótica para o "disturbio articulatorio" severo. En: Lacerda CBF, Panhoca I. (eds.). Cabral Editora Universitaria, 1997. Stoel-Garnmon C. Teorías sobre desenvolví mentó fonológico e suas implicacóes para os desvíos fonológicos. Mercado Aberto, 1990. Tul JA, Yorkson KM, Beukelman DR. Motor speech disorders. Paul Brookes Publishing, 1994. Zorzí JL. Aquisicáo da linguagem infantil: desenvolvimento, alteracoes e terapia. Editora Pacast, 1993. Zorzi JL. Disturbios da linguagem em enancas pequeñas: consideracóes sobre o desenvolvimenlo, avaliacao e terapia. En: Lopes Filho O (ed.). Tratado de fonoaudiologia. Editora Roca. 1997.

Fisuras Evaluación y terapia Zelita Caldeira Ferreira Guedes

DEFINICIÓN, CARACTERÍSTICAS Y CLASIFICACIÓN Una de las deformidades congénitas craneofaciales más comunes es la fisura palatina, que puede estar asociada a la fisura labial o no. Según Morris & Greulich (1968), hay un caso por cada 750 nacimientos. Esta malformación puede presentarse sola. Sin embargo, existen síndromes en los que la aparición de alteraciones del esqueleto, viscerales, cardiovasculares, neurológicas o gastrourinarias están asociadas con ella. Algunas veces el niño no es bien acogido por familiares y compañeros de la escuela, debido a la dificultad que tiene para hablar. También es difícil la adaptación social, como resultado de la baja estima que, junto con el problema ya mencionado, causan el estigma de esta deformidad. En estos casos es esencial que haya una atención interdisciplinaria que puede impartir un cirujano plástico, odontólogo, pediatra, otorrinolaringólogo, asistente social y genetista, además clel fonoaudiólogo. Cuando es necesario, también se solicita la presencia del cardiólogo, el oftalmólogo, el ortopedista y el neurólogo, siempre que la malformación no sea aislada, sino que forme parte de un síndrome. Segovia (1988) afirma con propiedad que el niño malformado debe ser visto de forma holística como "una entidad psicobiofuncional" y que debemos "tratar al niño que tiene una fisura y no la fisura del niño". Todavía hay mucho por estudiar sobre la etiología de las fisuras labiopalatinas. Al comienzo del segundo mes de gestación, cuando la madre todavía no sabe que está embarazada, se forman los bloques que constituirán la cara, la boca, la lengua, la nariz y el paladar. Por lo tanto, es en este período que, de acuerdo con Koepp-Baker (1971), los mecanismos embrionarios y genéticos que causan tales deformidades se ponen en acción. De allí la necesidad de llegar a comprender mejor la naturaleza y función de las anomalías orofaciales. En cuanto a la etiología, podemos encontrar factores endógenos y exógenos. Según Modolin & Cerqueira (1992), los factores exógenos están "relacionados con la madre, estrés, infecciones y medicamentos, carencias alimentarias e irradiaciones". Según Bathia (1972), cerca de 1/3 de los casos de fisuras labiopalatinas tienen historia familiar positiva, lo que comprueba los factores endógenos.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

Debe tenerse en cuenta que el mecanismo patogénico que determina la fisura labial es diferente del que determina la fisura palatina aislada o la fisura labiopalatina. Si el paladar primario (labio superior y borde alveolar) tiene una falla en su crecimiento y éste no ocurre en conjunto, principalmente durante la 6a semana de gestación, una fisura labial unilateral o bilateral podrá manifestarse de forma completa o incompleta. Si el paladar secundario (paladar duro y blando) presenta una falla durante su crecimiento, en la 8- semana de gestación aparecerá una fisura palatina completa o incompleta (Hagerty, 1905). También es posible que intervenga otro factor, debido al patrón de crecimiento. Cuando se sobrepasa el tiempo en que el paladar primario se debe unir al secundario, este atraso de las estructuras no permite su unión. El arco maxilar fue ensanchado y si hubo la fisura del paladar primario, la resistencia normal del labio para la expansión maxilar será disminuida, lo que aumenta el ensanchamiento (Fraser, 1967). Aunque todavía haya tanto por estudiar sobre la etiología, las etapas del desarrollo de la cara y de la boca del ser humano son bien conocidas en el período embrionario. La cara es formada por cinco procesos: • Uno central. • Dos maxilares. • Dos mandibulares. Los procesos mandibulares crecen para el centro y allí se encuentran y funden, alrededor de la ¥ semana de gestación, para formar el labio inferior y la mandíbula. En forma simultánea, dos pacódeos (mesénquima embrionario), uno a cada lado del proceso frontalcentral, se espesan. Al final de la & semana este proceso se divide en proceso nasal medio y en los dos procesos nasales laterales. Los procesos maxilares se desarrollan a partir de la base del proceso mandibular y crecen hacia el centro, sobre el etmoides, durante la 5a y la 6a semanas, para separar los ojos de la boca. Entonces se fusionan a cada lado con el proceso nasal lateral correspondiente, formando los lados de la nariz y las mejillas, y con el proceso nasal medio se forman el labio superior, el suelo de la nariz, alvéolos y paladar primario, dividiendo el etmoides en cavidad nasal y oral. Durante la 6a semana, la placa palatina baja del proceso maxilar de cada lado y empieza a crecer internamente, para formar el paladar duro. Durante la 7a semana cada placa se fusiona con el premaxilar y, finalmente, durante la 10a semana lo hace con la placa correspondiente del lado opuesto; se separan así las cavidades oral y nasal, se forma el suelo de la nariz y la bóveda de la boca. Fue durante la 9- semana que la lengua adoptó una posición más baja, lo que permite la fusión antes descrita. El paladar blando se origina en los pilares que se formaron de cada placa palatina, como prolongación hacia atrás, buscando la faringe. Antes del 3er mes, los paladares duro y blando ya se aislaron totalmente de las cavidades oral y nasal. Cardim (1992) afirma que las fisuras labiopalatinas son alteraciones de la fusión de los procesos faciales embrionarios. En la fisura labiopalatina hay un atraso de migración de las células del neuroectodermo en un área específica de fusión. Mientras tanto, otras células neuroectodérmicas llegan a otros puntos y provocan una fusión. Lo que ocurre es apenas la "falta de continuidad del complejo maxilar". En ese momento es un desequilibrio entre las fuerzas musculares y las estaicturas óseas alteradas, el cual perdurará durante el crecimiento facial. En las fisuras labiales, los arcos maxilares están libres para expandirse lateralmente sin resistencia, pero la coordinación muscular para la succión, por ejemplo, está preservada. En la fisura palatina, el crecimiento de la lengua puede alterarse. Para que se produzca la deglución serán necesarios movimientos compensatorios de la lengua y de la pared de la faringe (Koepp-Baker, 1957). En las fisuras incompletas, tanto unilaterales como bilaterales, como la estructura ósea no está comprometida, la alteración anatómica es menor.

FISURAS

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Cuadro 8-1. Clasificación de las fisuras Fisura

Incidencia

Preforamen incisivo

Labio y arcada alveolar

Completa incompleta

Posforamen incisivo

Paladar duro y blando

Completa incompleta

Transforamen incisivo

Labio, arcada alveolar, paladar duro y blando

Unilateral o bilateral

Unilateral o bilateral

Se propusieron varias clasificaciones, pero la de Spina (1979) es la más utilizada en nuestro medio. Ésta toma como punto de referencia el foramen incisivo que constituye la unión del paladar primario (prolabio, premaxilar y tabique cartilaginoso) y paladar secundario (paladar duro y blando) (cuadro 8-1). Las fisuras preforamen incisivo unilaterales son resultado de un surco labial persistente en el que no se realizó la fusión del mesénquima y la infiltración del proceso maxilar, con el epitelio de los procesos nasales medios que ya están fusionados. En estos casos puede formarse la "banda de Simonart": estrecha faja de tejido que une las dos vertientes del labio fisurado. Las fisuras preforamen se deben a la falta de fusión de los procesos auxiliares con los nasales medios. Las fisuras transforamen incisivo son resultado de la no fusión del mesénquima de los procesos palatinos laterales del paladar primario y del tabique nasal. Las fisuras posforamen se deben a la falta de fusión de los procesos palatinos entre sí y con el tabique nasal. Todavía tenemos que comentar las fisuras submucosas y las submucosas ocultas. Las primeras son la consecuencia de la no fusión de las placas óseas y musculares. Sólo hay fusión de la mucosa. La fisura submucosa oculta (Kaplan, 1975) sólo puede ser visualizada con una nasofibroscopia y está constituida por una hipoplasia del músculo de la úvula y una diastasis de la musculatura velar en la superficie de la nariz. Entre los caucásicos la incidencia de las fisuras labiopalatinas es de cerca de 1 cada 750 nacimientos, según McWilliams (1984). Pero hay una variación importante de una raza a otra. Entre los orientales hay cerca de un caso por cada 469 nacimientos, según Neel (1958), y entre los negros hay entre un caso por 1,900 y 1 por cada 3-000 nacimientos. Las fisuras labiales con fisuras palatinas o sin ellas casi son el doble de frecuentes en hombres que en mujeres; los hombres también tienden a tener deformidades más severas que las mujeres. Sin embargo, cuando la fisura palatina es aislada se produce lo inverso. Existen algunos síndromes en los cuales la fisura palatina es una de sus manifestaciones. De acuerdo con Gollop (1992), síndromes como Apert, orofaciodígital I y Stickler pertenecen a este grupo. La secuencia de Fierre Robin, caracterizada por micrognatia y glosoptosis, también viene acompañada por fisura palatina en el 60 u 80% de los casos (Altman, 1992).

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO El diagnóstico y tratamiento de las malformaciones como las fisuras labiopalatinas sólo podrá ser eficiente si se realiza de forma interdisciplinaria. Todos los profesionales, incluso el fonoaudiólogo, deben establecer una buena comunicación entre ellos, con el paciente y

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con sus familiares. El respeto y la dedicación favorecen la creación de programas específicos para cada paciente, lo que favorece sus progresos. En el caso de las cirugías, de acuerdo con Gomes & Mélega (1992), la fisura labial debe operarse más o menos a los 3 meses y la fisura palatina a los 12 y 18 meses. Musgrave & Garrett (1977) afirman que la edad de 3 meses es la ideal para que también los padres puedan entender y aceptar la malformación de su hijo, y hasta comprender las etapas quirúrgicas, con sus riesgos y beneficios. Normalmente, cuando se efectúa la primera cirugía el fonoaudiólogo se encarga de orientar a los padres sobre los procedimientos para cuidar bien del bebé, y sobre cómo podrá hacerse la estimulación, para que más tarde el niño tenga un buen patrón de lenguaje y habla. En el bebé con fisuras las funciones llamadas neurovegetativas (respiración, succión y deglución) están alteradas. Durante el período de la gestación cada una de esas funciones tiene su propio tiempo de maduración; luego, en el período prenatal, se asocian y constituyen el patrón de deglución. La masticación es una función que sólo va a manifestarse más tarde, junto con la erupción de los dientes de leche, durante el primer año de vida. La respiración nasal es el patrón encontrado en el recién nacido. "En esas condiciones, la lengua, que está pegada al paladar, ejerce una acción expansiva sobre el arco maxilar, y los labios cerrados ejercen la contención de las arcadas." (Felício, 1994, p.70). Pero estas condiciones no se cumplen en el bebé portador de fisura palatina. Hay una comunicación entre las cavidades, y la respiración esencialmente nasal no podrá llevarse a cabo. Es mediante la succión que el niño consigue su alimento. Los niños normales, ya en las primeras horas de vida, presentan ciertas diferencias individuales. La cavidad oral del bebé es muy pequeña al nacer y está prácticamente ocupada en su totalidad por la lengua. Por consiguiente, la respiración nasal es vital. La sensibilidad táctil de los labios y de la punta de la lengua está bastante exacerbada en ese momento. El hueso hioides y la laringe se encuentran elevados y el dorso de la lengua, próximo al paladar. En este período el niño no tiene dientes, lo que favorece la anteriorizacíón de la lengua, que pasa sobre la encía inferior durante el amamantamiento. Segovia (1988) relata que existen investigaciones que demuestran que el bebé, en esta fase inicial, amolda el pezón de la madre, para que éste quepa en su pequeña cavidad oral, además de acanalar su lengua bajo él. El pezón se pone cilindrico, abultado y alcanza la región entre el paladar duro y el blando. Es apretado por la elevación de la mandíbula y la lengua, primero en la región anterior de la boca, con dislocamiento para atrás y no contra el borde de la encía del maxilar superior. En la boca del bebé hay un vacío que favorece la retirada de la leche y la diferencia de presión va a facilitar la entrada del alimento en el esófago, con posterioridad. Después de colectado el alimento, es en la base de la lengua, junto con las paredes de la faringe, donde se forma la presión negativa responsable de empujar el alimento para abajo. Entonces se producen los movimienetos de anteriorización de la faringe y el esfínter esofágico se abre. El cartílago aritenoide se inclina para adelante, para proteger el tracto respiratorio, y durante una fracción de segundo la respiración se corta. La deglución, según Douglas (1944), puede producirse después de una, dos o tres succiones. La coordinación entre la respiración y la deglución es esencial, pues de lo contrarío habrá aspiración del alimento para el tracto respiratorio, que puede provocar neumonía. Como se puede deducir, el niño con fisura, tanto labial como palatina, tendrá dificultades durante el amamantamiento. Con la primera tendrá dificultades para establecer el contacto entre su labio superior y el seno materno, la mayor parte de las veces por postura inadecuada, mientras que en el segundo caso habrá menos presión negativa intraoral, debido a la unión de las cavidades oral y nasal. Además de eso, esta comunicación favorece el flujo de la leche hacia la cavidad nasal. Aunque existan estas pequeñas alteraciones, el amamantamiento natural o artificial con mamadera siempre debe estimularse. El uso de la sonda nasogástrica u orogástrica no se

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recomienda, a no ser en casos asociados con alteraciones neurológicas graves, como las disfagias, o cuando el niño presenta otras señales clínicas patológicas, como las cardiopatías. Hoy el tratamiento fonoaudiológico del niño con malformación requiere una atención precoz, tanto para favorecer el amamantamiento natural como para prevenir alteraciones musculares orofaciales. Siempre que el niño consiga succionar y que la madre se sienta bien para amamantar, el amamantamiento natural deberá ser estimulado. El bebé será sostenido en posición vertical lo más erecto posible, para impedir que la leche vaya a la cavidad nasal. Deben ser colocadas placas ortopédicas en la boca del bebé, no sólo para cerar la cavidad nasal, sino para aumentar la presión intraoral y orientar mejor el crecimiento muscular y el desarrollo del arco alveolar (McNeil, 1956). Shiere & Fisher (1964) creen que el uso de placas favorece la adaptación de la alimentación en 24 o 48 horas. Pruzansky (1964) afirma que "tal tratamiento facilita la reparación del labio, aumenta la alimentación, retarda el crecimiento de la premandíbula y favorece el crecimiento de los segmentos maxilares. Esto también es ventajoso psicológicamente para los padres y favorece la función del habla". En el caso de la no adaptación al proceso de amamantamiento natural, la mamadera deberá tener pico ortodóncico, con uno o tres orificios pequeños, en la región anterior, mirando para arriba. Eishima (1991), con la ayuda de una cámara de video especial y un fibroscopio, encontró que cuando los bebés usan mamaderas con orificios pequeños, colocan la lengua alrededor del pico, mientras que si el orificio es muy grande, la lengua no envuelve el pico y no realiza el movimiento peristáltico. Otras estructuras, como labios, mandíbula y mejillas, también presentan diferencia cuando el tamaño del orificio es aumentado. En este caso, no hay participación efectiva de aquellas estructuras. Podemos afirmar que el orificio muy grande es perjudicial, como también un pico muy largo. Ardran & Kemp (1959) realizaron una investigación que demuestra las alteraciones que ocurren en esos casos, tanto en la presión de la lengua contra el pico como en la cantidad de flujo que se obtiene. Al-Sayed, Schrank & Thach (1994) demostraron que el uso de biberón puede variar la cantidad de ventilación, ya que el flujo de deglución normalmente es mayor y la presión ejercida durante la succión es diferente que en la mamada natural. Lo que ellos observaron es que el flujo de los nutrientes puede ser facilitado con el aumento de la presión en la mamadera, lo que acelera la alimentación con el aumento de la frecuencia de las succiones y degluciones, así como el volumen. Normalmente el aumento de la frecuencia de la deglución colabora para la disminución de la ventilación. El bebé aumenta el volumen de deglución cuando el flujo es facilitado; siempre que el flujo aéreo se mantenga constante, preservando la respiración, no habrá perjuicio respiratorio. Tanto con amamantamiento natural como con biberón, el bebé deberá mamar del lado derecho y del izquierdo en cada mamada. En el caso de los bebés portadores de fisuras labiales unilaterales la tendencia del crecimiento se localiza en el segmento mayor, lo que desfavorece por lo tanto, el segmento menor. Con la colocación del bebé de los dos lados, tanto un segmento como el otro estarán siendo estimulados y recibirán las propiocepción necesaria para su desarrollo adaptado. El tiempo de la mamada no deberá pasar de 30 minutos, para no cansar a la madre y al bebé, o transformar la relación durante la alimentación en algo desgastante. Las fisuras palatinas, como ya fue evidenciado, alteran la succión por falta de presión intraoral. Aun después de cerradas quirúrgicamente, muchas veces el bebé continúa con movimentos compensatorios. El dorso de la lengua ejerce presión contra el paladar y la región más dorsal trata de encontrarse con la pared posterior de la faringe, a semejanza de lo que sería el cierre del esfínter velofaríngeo, para facilitar la función de la deglución. El esfínter velofaríngeo está compuesto por las paredes laterales y posterior de la faringe y por el velo del paladar. Los músculos que forman esta estructura son: elevador del velo del paladar, tensor del velo del paladar, de la úvula, constrictor superior de la faringe, palatofaríngeo, palatogloso y salpingofaríngeo. En los niños con fisura palatina, tanto la

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anatomía como la función de este esfínter están alteradas. La inserción de la musculatura se encuentra anteriorizada, además de la hipoplasia de algunos músculos. Los ligamentos musculares no se forman de manera adecuada, lo que ocasiona desequilibrio muscular y deformidades óseas (Altmann, 1992). En la función de la succión, este esfínter realiza movimientos alterados, lo que crea movimientos compensatorios que más tarde podrán interferir en la formación de los fonemas. Por ejemplo, para que haya presión negativa intraoral en la succión, la lengua trata de cerrar la fisura, mientras el líquido se escurre entre los bordes laterales de la lengua y las mejillas (Morley, 1970). Otra característica frecuente en los portadores de fisura palatina, sobre todo en los bebés, es la alteración otológica correspondiente a la otitis media. La cavidad auditiva está llena sólo con aire y no debe tener en su interior ningún líquido. La trompa de Eustaquio realiza el drenaje, además de favorecer el equilibrio de la presión del aire atrás de la membrana timpánica en relación con la presión atmosférica. Además protege el oído medio de las secreciones producidas en la nasofaringe. En la posición de reposo la trompa de Eustaquio permanece cerrada; se abre durante la deglución o en respuesta a cambios de presión. El músculo tensor del velo palatino parece ser el mayor responsable por este movimiento. Cantekin y col. (1979), y Honjo y col. (1979) afirman que éste es el único músculo responsable de este proceso. Para que la trompa se abra es necesario que el tensor se contraiga y que esté bien relacionado con la pared de la trompa. Por lo tanto, la integridad del paladar móvil es esencial para que este proceso se cumpla normalmente. La incidencia de otitis media en el bebé es mayor que en el adulto, principalmente porque los bebés permanecen acostados. En los bebés con fisura esta incidencia es todavía mayor. Según Heller (1979), las primeras referencias al alto índice de ocurrencia aparecen en la bibliografía a fines del siglo XIX. Antes se pensaba que la leche contaminaba el oído medio debido a la falta de separación entre las cavidades oral y nasal, que favorece la entrada del líquido por la trompa de Eustaquio. Otra etiología considerada entonces era que la secreción producida en la nasofaringe podía contaminar el oído medio debido al mismo mecanismo de contacto. Hoy es común pensar que la otitis media en los portadores de fisura palatina se debe principalmente al mal funcionamiento de la trompa de Eustaquio. Para Holborow (1962), el poco desarrollo del músculo tensor del velo del paladar podría explicar la deficiencia del movimiento. Falta, por lo tanto, señalar que el bebé portador de fisura palatina estará más sujeto a la pérdida auditiva conductiva. Con todo, Costa Filho & Piazentin (1992, p.465) afirman que la "literatura es rica en controversias relacionadas con la influencia de las deficiencias conductivas en el desenvolvimiento y competencia del habla y del lenguaje; por lo tanto es necesario continuar investigando este problema". La adquisición y el desarrollo del lenguaje de los niños portadores de malformaciones merecen una consideración cuidadosa. Autores como Shames £ Rubín (1979) afirman: "La población con fisura palatina es homogénea apenas con respecto a las anomalías estructurales específicas. Esta población parece ser marcadamente heterogénea con respecto a las correlaciones indirectas de la fisura palatina, como las actitudes de los padres, las prácticas ocurridas durante la infancia, historias médicas y hospitalarias, y estimulación y refuerzo del habla y del lenguaje". Podemos recordar también que el propio curso de la malformación, presencia o ausencia de otras anomalías clínicas, pérdida auditiva y contacto social podrán afectar directa o indirectamente la adquisición y el desarrollo del lenguaje. Las investigaciones han revelado que hay cierto atraso en la adquisición del habla en estos niños, quienes demoran más para comenzar a hablar y su vocabulario normalmente es reducido. Cuando las cirugías no se realizan en las épocas indicadas, esos niños adquieren el habla con un patrón de nasalidad excesiva y con poca presión intraoral, lo que favorece la aparición de las compensaciones, como golpe de glotis, fricativa faríngea, fonema nasal producido de forma dorso-medio-palatina, escape nasal y otras.

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Hay que tener en cuenta si las cirugías reparadoras se produjeron antes o después del desarrollo del habla. Para Morley (1970) éste es un factor primordial. En aquellos niños con paladar reconstruido antes de adquirir el habla es más probable conseguir la presión intraoral, el equilibrio de resonancia y la articulación de las consonantes. Para aquellos niños que sólo después de adquirir el lenguaje reciben tratamiento quirúrgico adecuado (lo más común en nuestro ambiente, principalmente dentro de las instituciones públicas), la autora prevé: a) una manera de hablar bastante nasalizada pero con las consonantes inteligibles, pues no hubo alteraciones articulatorias durante la adquisición, o b) forma de hablar totalmente ininteligible, pues además del exceso de nasalidad, hay uso de compensaciones. Podemos concluir que la producción fonética de esos niños con certeza presentará alteraciones, no sólo por lo que ya fue expuesto, sino también debido a los innumerables factores que intervienen (pérdida auditiva conductiva, baja estimulación y autoestima, etc.). Es primordial que se tenga en mente que una evaluación con amplio criterio debe realizarse antes de iniciar una atención fonoaudiológica en esos niños. Normalmente, el fonoaudiólogo recibe al paciente después de que éste fue sometido a una cirugía reconstructiva. De lo contrario, él da las orientaciones prequirúrgicas (alimentación, masajes, cuidados con la higiene, estimulación del lenguaje y del habla, etc.) y aguarda el retorno del paciente después de realizada la cirugía. Conocer la cronología quirúrgica realizada es fundamental. No siempre los niños siguen siendo tratados en una misma institución, lo que puede ocasionar diferencias en los procedimientos y esto puede traer consecuencias en el tratamiento. Otras veces el niño no puede ser sometido a las cirugías en las ocasiones más apropiadas, por encontrarse muy desnutrido, lo que también trastorna la secuencia predeterminada de los tiempos quirúrgicos. Es necesario verificar las condiciones anatómicas y funcionales de las estructuras para que se planee en forma adecuada la terapia fonoaudiológica. El paladar no debe estar corto, ni con fibrosis o fístulas, pues eso dificulta nuestro trabajo. La realización de exámenes como la videofluoroscopia o la nasofibroscopia con certeza aporta informaciones importantes para la continuidad del tratamiento. Un paladar corto es insuficiente para ocluir el esfínter velofaríngeo. Es posible que haya un velo largo pero incompetente para la función del habla, lo que permite el pasaje de aire para la cavidad nasal y por lo tanto la nasalidad excesiva en los fonemas. Labios, lengua, mejillas, mandíbula y dientes también deben observarse con cuidado. Los labios y la lengua deben evaluarse en cuanto al tono, movilidad, postura y sensibilidad. Los labios pueden presentar retracción por secuela quirúrgica y cuando el niño es respirador bucal, éstos se encuentran con tono y postura alterados. Normalmente la lengua presenta mayor movilidad en su región posterior, tanto en la deglución como en el habla. Por lo tanto, el reposo algunas veces aparece inadecuado. Las mejillas por lo general no presentan alteraciones en esta patología. La mandíbula puede estar proyectada (clase III de Angle) por crecimiento insuficiente del maxilar superior, lo que perjudica la función masticatoria. Los dientes muchas veces se encuentran en posiciones anómalas y ello ocasiona maloclusión. Cuando el niño ya es mayor y adquirió el lenguaje antes de la cirugía, y por lo tanto presenta compensación en lugar de los fonemas, estos movimientos deben ser cuidadosamente observados para que en el menor tiempo posible sean reemplazados por los movimientos correctos de la articulación de los fonemas de su idioma. Deben evaluarse las funciones neurovegetativas. La respiración, la masticación y la deglución son funciones que normalmente se encuentran comprometidas, como ya lo analizamos antes. Las condiciones de alimentación también han de ser investigadas. Las estructuras citadas también participan de esta otra función y por lo tanto requieren evaluación. Alimentación

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pastosa, poca masticación, hábitos orales (chupar el dedo, usar chupete, comerse las uñas, bruxismo) pueden comprometer aun más el cuadro. El lenguaje y el habla se analizarán en profundidad. El atraso del lenguaje puede estar presente pero es conviene destacar, como dice Altmann (1992), que éste no es inherente a la patología sino a la dinámica familiar. Cuando el niño ya esté en edad escolar, la lectura y la escritura también deberán evaluarse. Durante la evaluación del habla debemos pedir que el niño repita palabras y frases, además de contar con el patrón de habla espontánea. Tanto el exceso de nasalidad como las alteraciones en la articulación deben registrarse. Es común que el niño gesticule con la musculatura de la frente y de los orificios nasales, en la tentativa de contener el flujo de aire que pasa por la cavidad nasal. De esta forma, durante la terapia, una de las primeras informaciones a suministrar al paciente es la que se refiere al cierre del esfínter velofaríngeo, su localización y funcionamiento. Además de tener la producción articulatoria perjudicada, estos niños también presentan alteraciones importantes de voz. La calidad vocal en ellos, principalmente en cuanto a la dimensión biológica, dada la malformación, provoca perjuicios significativos en la inteligibilidad del habla. Ronquera crónica, nodulos en las cuerdas vocales, voz aspirada y con baja intensidad son algunas de las manifestaciones que pueden encontrarse. La voz que más parece un soplo, muchas veces no es otra cosa que la tentativa frustrada de disimular el exceso de nasalidad. La verificación del escape de aire puede hacerse con ayuda del espejo de Glatzel colocado debajo de la nariz cuando el paciente habla o empleando la prueba de " cul-de-sac". Ésta consiste en emitir sonidos prolongados con apertura y cierre alternados de los orificios nasales. Si el paciente no tiene escape nasal, el sonido no se altera. Si nasaliza, el sonido será nasal con la nariz destapada y oral con la nariz ocluida. Según Behlau & Pontes (1992), "un trabajo de concientización vocal y de percepción de la propia nasalidad ... es, probablemente, uno de los recursos más efectivos para el control del desvío". La terapia fonoaudiológica debe abordar tanto el lenguaje como el habla. El lenguaje debe ser estimulado y proporcionar todas las condiciones para que su desenvolvimiento sea normal en el portador de fisura labiopalatina. Con respecto al habla, la terapia debe favorecer tanto la articulación de los fonemas como la voz. En la actualidad, la mayoría de los autores proponen estrategias basadas en la adecuación fonoarticulatoria, tanto desde el punto de vista fonético como fonológico. O sea, deben considerarse tanto la producción como la distinción de los fonemas. Hasta hace algunos años, estrategias como soplido, succión y diversos ejercicios respiratorios eran propuestos como forma de ayudar a conseguir el cierre del esfínter velofaríngeo. Hoy, gracias a las nuevas tecnologías (sobre todo viedeofluoroscopia y nasofibroscopia) se sabe que tales procedimientos poco ayudan a ese cierre durante el habla. Autores como Kawano (1982) y Bzoch (1979) utilizan la articulación de los fonemas para mejorar el cierre velofaríngeo. Estas técnicas se consideran indirectas para la estimulación de la musculatura responsable por el cierre del esfínter. Kawano propone la práctica de la voz susurrada, mientras Bzoch presenta una selección de fonemas (tres como mínimo) que deben ejercitarse en forma simultánea. Para Altmann (1992) el procedimiento debe ser la "terapia articulatoria del flujo aéreo bucal'7, en el cual la corriente de aire debe estimularse durante la producción de todos los fonemas, incluso los plosivos. La visualización de la corriente aérea bucal puede lograrse con la utilización del "scape-scopé' en la boca. Este procedimiento permite que el paciente visualice la bolita de telgopor del aparato cuando el flujo de aire sale por la cavidad bucal. La distinción de los fonemas debe permitir que el paciente reconozca los trazos que componen cada uno de ellos. En forma paralela, el aprendizaje de los puntos articulatorios donde se produce cada fonema debe ser estimulado, para con eso tratar de impedir que el paciente haga uso de sustituciones de cualquier tipo.

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En este primer paso no se debe exigir al paciente que se esfuerce por hablar sin el exceso de nasalidad. A medida que el trabajo articulatorio va avanzando, el cierre del esfínter debe ser logrado. Es necesario tener conciencia de que apenas los pacientes portadores de hipernasalidad leve serán corregidos en terapia fonoaudiológica. Aquellos que tienen hipernasalidad moderada o severa sólo conseguirán la corrección de esta manifestación cuando sean sometidos a cirugías como, por ejemplo, la faringoplastia, o cuando usen una prótesis de habla o bulbo. De nada vale la corrección del exceso de nasalidad si la articulación de los fonemas no se realizó antes. Por lo tanto, es fundamental que al encaminar un paciente para la faringoplastia, éste ya haya tenido el habla corregida. La terapia de la voz va a ser necesaria si el paciente continúa manifestando alteraciones (ronquera, pitch agudo) aun después de que todo el trabajo descrito se haya realizado. Por lo general tales manifestaciones están relacionadas con las compensaciones: por lo tanto, al suprimir éstas, las alteraciones de la voz dejan de ocurrir. Para que el resultado de la terapia sea satisfactorio, es necesario no olvidar que tanto la musculatura de los órganos fonoarticulatorios (tono, movilidad y sensibilidad) como las funciones neurovegetativas ejercidas por ellos, deben estar en condiciones adecuadas. La normalización de estas funciones requiere paciencia y aceptación, ya que los problemas anatómicos pueden no permitir que las funciones se corrijan por completo. Otro factor que no puede olvidarse es que el tratamiento de estos pacientes sólo tendrá éxito si es llevado a cabo por un equipo muldisciplinario integrado y preocupado por atenderlos lo mejor posible. Un niño malformado con certeza afectará de alguna manera a sus padres. Hasta dónde y cómo esos padres van a convivir con tales sentimientos, es un asunto particular de cada uno. McWilliams (1973) declaró: "... La desfiguración facial provoca una situación de estrés que ellos (los padres) encaran eficientemente o no, tal como ellos encaran cualquier otro estrés... Tal vez los estudios sobre prácticas educacionales infantiles, interacción padres-hijos, relación entre hermanos considerando el aspecto comportamental, podrían hoy ayudar a responder preguntas que, básicamente, no serían diferentes de las de hace 10 años". Es importante que los fonoaudiólogos consigamos discernir cuándo la orientación para los padres es realmente necesaria y de qué forma debe hacerse. Los cuidados del bebé para alimentarlo, los masajes que deben realizarse en el período prequirúrgico, la estimulación del lenguaje, son, entre otras, algunas prácticas que podemos enseñar y estimular, para conducir tanto al niño como a sus padres a la mejor adaptación posible, dentro de su ambiente social. La adaptación de este niño en la escuela junto a los otros niños y el esfuerzo para superar las alteraciones anatómicas y funcionales son cosas que exigirán de la familia y del equipo multidisciplinario una total solidaridad y buena disposición, para que tanto los padres como sus hijos reciban, en forma adecuada, toda la ayuda que puedan precisar. BIBLIOGRAFÍA Al-Sayed LE, Schrank WI, Thach BT. Ventilatory sparing strategies and swallowing pattern during bottle feeding in human infants. J Applied Physiology, 1994;77(01);78-73AJtmann EBC. Fissures Palatines. Pró-Fono Divisáo Editorial, Sao Paulo, 1992. Ardran GM, Kemp FH. A correlación between suckling pressures and the movement of che tongue. Acca Pediátrica, 1959;48:26l-72. Bathia SN. Genetics of cieft lip and palate. Brit Dent J, 1972;132:95Behlau MS, Pontes PAL. Desordens vocais no paciente com inadequacao velofaríngica. En: Altmann EBC. Fisuras Palatinas. Pró-Fono Divisáo Editorial, Sao Paulo 1992. Bzoch KR. Communicative Disorders Related to Cieft Lip and Palate, 2nd ed. Boston: Little, Brown, 1979. Cantekin EJ, Doyle MJ, Reichter TJ, Phillips DC & Bluestone DC. Dilación of the eustachian tube by eléctrica! stimulation of the mandibular nerve. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1979;88:40.

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Cáncer de cabeza y cuello Katia Nemr

INTRODUCCIÓN En los últimos años la fonoaudiología ha tenido actuación y expansión hacia sectores hasta entonces desconocidos o poco explorados. Uno de estos sectores es el cáncer de cabeza y cuello. Felizmente el reconocimiento de su importancia en la práctica fonoaudiológica ha sido cada vez mayor, y el camino para que se torne un área tradicional en la fonoaudiología es garantizar informaciones básicas sobre el tema a los estudiantes de pregrado. De esta forma podremos tener un número cada vez mayor de profesionales interesados en la rehabilitación de estos pacientes. La práctica fonoaudiológica en este campo impone un vasto conocimiento técnico y psicosocial. Tratar con cáncer significa tratar con una patología seria, cuyo tratamiento es, en la mayor parte de los casos, mutilante, y con frecuencia el fonoaudiólogo tiene que tratar con la recidiva de la enfermedad y hasta el óbito del paciente. El fonoaudiólogo debe estar preparado para tratar con esas cuestiones importantes y que aun en el presente constituyen tabúes en nuestra sociedad, como la dimensión psicosocial, la imagen que se tiene del cáncer y todas las alteraciones estéticas en la cara y el cuello como consecuencia de las resecciones. Las cuestiones éticas vinculadas con este tipo de atención son rigurosamente importantes, y la integración del fonoaudiólogo con el equipo interdisciplínario es un punto de convergencia para que se haga un buen trabajo. Incluido en un equipo interdisciplinario, el fonoaudiólogo debe tener la dimensión de su trabajo ampliada para el sentido holístico y no segmentado (Capra, 1982). Entre los aspectos más importantes que el fonoaudiólogo debe saber sobre la oncología están: 1) Qué es el cáncer: es una neoplasia maligna que si no se trata a tiempo evoluciona con metástasis, y puede diseminarse por todo el organismo. 2) Cuál es el cáncer más frecuente en la cabeza y el cuello: es el llamado carcinoma espinocelular, de origen epitelial. 3) Cuál es su etiología-, la nicotina y el alcohol están presentes en la mayoría de los casos, así como el cáncer familiar. 4) Cuál es el tratamiento: puede ser cirugía, radioterapia o quimioterapia. El más usado en los tumores de cabeza y cuello es la asociación cirugía + radioterapia posoperatoria. 5) Cuál es el pronóstico: el paciente se considera curado después de 5 años libres de enfermedad.

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

6) Qué es el estadio: es la clasificación usada para definir el tamaño del tumor, la presencia de linfonodos y de metástasis a distancia. En general forman parte de un equipo de cabeza y cuello cirujanos oncólogos, enfermeros, odontólogos bucomaxilofaciales, psicólogos, asistentes sociales, nutricionistas, fonoaudiólogos y otros profesionales que se incorporan en el equipo conforme sus necesidades y su estructura, como radioterapeutas, quimioterapeutas, radiólogos, neurólogos, clínicos generales, patólogos, entre otros. El intercambio de informaciones y la discusión de casos logran que el trabajo integrado beneficie al paciente por la comprensión de sus necesidades y facilite una rehabilitación más satisfactoria y una reintegración social adecuada. SÍ abordáramos todos los aspectos de esta especialidad con la profundidad que cada aspecto exige, extenderíamos demasiado este capítulo, y nos apartaríamos de la propuesta de este trabajo. Daremos, entonces, una visión general de esta atención, y nos detendremos apenas en las cuestiones técnicas básicas, para buscar una forma didáctica que facilite la comprensión. Por el hecho de que la fonoaudiología de cabeza y cuello está presente en cirugías variadas que dejan consecuencias en la voz, el habla o la masticación, la succión y la deglución; y como la orientación de este texto se refiere a tópicos sobre motricidad oral, vamos a detallar apenas las resecciones en la cavidad oral, cuyas secuelas tienen relación con el tema de este libro. Las demás cirugías, en especial las de laringe, se citarán apenas con el objetivo de dar al lector una visión global de la actuación fonoaudiológica en esta área.

FONOAUDIOLOGÍA DE CABEZA Y CUELLO Podemos dividir la atención fonoaudiológica de cabeza y cuello en tres etapas: • ATENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA PREQUIRÚRGICA • ATENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA POSQUIRÚRGICA • FONOTERAPIA

ATENCIÓN PREQUIRÚRGICA La atención prequirúrgica puede realizarse en el consultorio o en el hospital. Cuando se hace en el consultorio, en general es después de la consulta médica en la que se hizo la propuesta quirúrgica. De la misma forma, en el hospital, durante la hospitalización. El sitio en el que se hará esta atención depende de la disponibilidad de fonoaudiólogos y del momento de la solicitud del médico. En ambos casos los principios básicos son los mismos y el fonoaudiólogo debe tener claros los tres aspectos a seguir para preparar al paciente para la cirugía: • LO QUE EL PACIENTE PRECISA SABER • LO QUE EL PACIENTE QUIERE SABER • LO QUE EL PACIENTE ESTÁ PREPARADO PARA SABER

Algunas informaciones son absolutamente imprescindibles, y el paciente no puede ir a la cirugía sin tenerlas. Por ejemplo: un individuo que va a ser sometido a una laringectomía total precisa saber que va a perder la laringe, que va a perder la voz laríngea y que va a quedar con la traqueostomía definitiva. Algunos pacientes quieren saber detalles de la rehabilitación, del tratamiento o hasta de la enfermedad. Estas informaciones deben otorgarse con el objetivo de tranquilizar al paciente y de responder a sus necesidades.

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Asimismo, el fonoaudiólogo debe tener la percepción de lo que el paciente está preparado para saber y, siguiendo la filosofía del equipo al que está incorporado, evitar que informaciones pesadas que serán asimiladas en forma negativa por el paciente, o que pidió antes la familia que no fuesen indicadas, puedan dificultar el proceso o desencadenar en el paciente un estado depresivo. El sentido común es la expresión de orden cuando el asunto es la atención fonoaudiológica prequirúrgica. Presentar un paciente ya rehabilitado puede ser un recurso utilizado, pero sólo en casos excepcionales, como la excusa para el tratamiento propuesto o por solicitud del paciente, y deberá hacerse con mucho criterio y siempre en la presencia del fonoaudiólogo. Es fundamental que todo el equipo esté de acuerdo y que los profesionales usen el mismo lenguaje para que no haya malentendidos o contradicciones que lleven al paciente a desconfiar de los profesionales que lo atienden. Muchas veces el uso de manuales de orientación y de figuras ayudan a la comprensión del paciente para las alteraciones que van a producirse con la cirugía (Nemr & Salomáo)199D. Vale la pena destacar también que es en este momento que el vínculo terapéutico fonoaudiólogo-paciente se inicia y de ahí su importancia. En Nemr (1992) la atención fonoaudiológica prequirúrgica se señala como uno de los factores determinantes de la rehabilitación vocal del paciente laringectomizado.

ATENCIÓN POSQUIRÚRGICA La atención fonoaudiológica posquirúrgica tiene por objeto básicamente reforzar las informaciones aportadas durante el período prequirúrgico, tranquilizar al paciente sobre las dificultades de comunicación de aquel momento, llamar la atención para los aspectos que sean provisorios y reforzar la ayuda que pueda darse para los cambios que sean definitivos. Este es también el momento en que debe fortalecerse el vínculo terapéutico fonoaudiólogo-paciente y reforzado el interés por la actitud de comunicación. El fonoaudiólogo debe acompañar la evolución posoperatoria, con visitas cortas y periódicas. En casos específicos, con autorización médica, el fonoaudiólogo podrá intervenir ya en esta fase con algunos ejercicios específicos. No obstante, en la mayor parte de los casos la ionoterapia sólo comienza a partir de la cicatrización, ausencia de fístulas, dehiscencias de sutura, infecciones.

FONOTERAPIA La ionoterapia suele iniciarse después del alta hospitalaria con la orientación médica. Se debe destacar, también, que la ionoterapia podrá iniciarse aun cuando haya indicación de radioterapia complementaria a la cirugía. El trabajo fonoaudiológico antes o junto con la radioterapia, cuando el paciente presenta condiciones físicas para realizarlo, tiende a ser benéfico, pues el inicio temprano y la compensación paralela a los daños causados por la radioterapia favorecen el buen resultado terapéutico (Nemr, 1995), El primer paso es la realización de una evaluación fonoaudiológica para saber cómo están todas las estructuras vinculadas al habla, la voz o la masticación, la deglución y la succión. Deben evaluarse aspectos básicos como postura, tonicidad, sensibilidad, movilidad de órganos fonoarticulatorios; así como tipo de voz, si está presente, condiciones de masticación y deglución, condiciones respiratorias, presencia de traqueostomía provisoria o definitiva. Aspectos de la cirugía, como condiciones de cicatrización, si se realizó vaciamiento cervical, si hay presencia de fístulas o edemas también deben observarse.

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Terminada la evaluación y con los datos básicos referidos a la enfermedad y al tratamiento realizado por el médico, puede trazarse el programa terapéutico e iniciar el tratamiento fonoaudiológico, claro está, después de explicar al paciente los pasos que deberán seguirse en la ionoterapia y cuáles son las posibilidades o factibilidad de que se logren los objetivos terapéuticos. Es importante que el fonoaudiólogo no cree en el paciente una expectativa más allá o más acá de lo que en efecto puede alcanzarse. Los tipos de cirugías en cabeza y cuello que dejan consecuencias fonoaudiológicas pueden dividirse en cuatro grupos: • LARINGECTOMÍAS TOTALES Y FARINGOLARINGECTOMÍAS

• LARINGECTOMÍAS PARCIALES Y LARINGECTOMÍAS SUBTOTALES • OTRAS CIRUGÍAS • RESECCIONES EN CAVIDAD ORAL En las laringectomías totales y faringolaringectomías se retira toda la laringe y el paciente pierde la capacidad de comunicarse por medio de la voz laríngea. En estos casos la rehabilitación vocal puede hacerse de tres maneras: por la voz esofágica, por la colocación de prótesis traqueoesofágicas y por el uso de laringe artificial. En relación con los tres recursos, observamos ventajas y desventajas, y la opción se escoge entre médico y paciente con la ayuda del fonoaudiólogo. Aún en el presente, en nuestro país la voz esofágica es la más utilizada para la rehabilitación vocal de estos pacientes. Sus ventajas son irrefutables, ya que es una adaptación natural del propio organismo, no precisa ninguno de los recursos que una prótesis traqueoesofágica necesita, como tapar con el dedo el traqueostoma para hablar o la necesidad de cambios periódicos y su elevado costo. Por otro lado, la voz esofágica exige un aprendizaje promedio de 6 meses y no hay cómo garantizar que el paciente desarrollará la voz, ni que su resultado final será razonable, bueno u óptimo. Además de eso, al contrario de lo que sucede con las prótesis, que pueden colocarse durante la operación, en la voz esofágica el paciente lleva un tiempo mayor para conseguir las primeras emisiones. El último recurso que ofrecemos al paciente es la laringe artificial, ya que es una voz con mala calidad (voz robotizada, monótona), además de obligar al paciente a utilizar una de las manos para colocar el aparato en contacto con la piel del cuello y accionarlo siempre que quiere alguna emisión. En cualquiera de las tres alternativas el paciente deberá recibir seguimiento fonoaudiológico para garantizar el mejor aprovechamiento vocal dentro de las posibilidades de la técnica escogida. Elegimos aquí la voz esofágica como alternativa de rehabilitación vocal, ya que ésa ha sido nuestra práctica en el hospital y en el consultorio durante los últimos 11 años. La voz esofágica implica aprovechar el esfínter esofágico y el tercio superior del esófago (que debe estar íntegro) para recibir el aire enviado por la boca por deglución, inyección o inhalación de aire y devolverlo como sonido asociado con la articulación. La voz esofágica es grave, ronca, monótona, pero perfectamente inteligible por cualquier oyente, siempre que se entrene bien. Las laringectomías parciales y subtotales pueden dividirse con objetivos didácticos de la siguiente forma: • LARINGECTOMÍAS PARCIALES HORIZONTALES:

/ SUPRAGLÓTICAS • LARINGECTOMÍAS PARCIALES VERTICALES: / CORDECTOMÍAS / FRONTOLATERALES / FRONTAL ANTERIOR / HEMILARINGECTOMÍA

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• LARINGECTOMÍAS SUBTOTALES: / CRICOIOIDOEPIGLOTOPEXIA / CRICOIOIDOPEXIA / NEAR TOTAL (O CASI TOTAL) En las laringectomías parciales verticales y en las laringectomías subtotales la ionoterapia debe tratar de conseguir un patrón vocal lo más próximo posible a lo normal. En teoría se espera un patrón vocal, después de la cirugía, compatible con el grado de resección. Así, podemos esperar un patrón de voz mejor después de una cordectomía que luego de una hemilaríngectomía, que a su vez aportará mejores condiciones vocales que una cricoíoidopexia. Los ejercicios fonoterapéuticos en los casos de laringectomías parciales verticales, suelen ser los mismos que se aplican como técnicas de tratamiento de las parálisis vocales en abducción. Así, se indican ejercicios de esfuerzo vocal y para mejorar la capacidad respiratoria y la coordinación pneumofonoarticulatoria. En las laringectomías subtotales, cricoioidopexia y cricoioidoepiglotopexia, además de la alteración de la voz, se debe adaptar la deglución, en caso de que el paciente presente aspiración. La aspiración puede estar presente en las laringectomías horizontales supraglóticas como principal secuela, ya que en este tipo de cirugía las cuerdas vocales están preservadas. En estos casos, cambios posturales de la cabeza durante la deglución pueden auxiliar en el proceso. En la near-total, también llamada laringectomía 3/4 o casi total, la traqueostomía es definitiva y el paciente necesita obstruirla con el dedo para que el aire del pulmón pase por la fístula localizada en el nivel de la tráquea y suba por la neolaringe, para producir la voz. El trabajo fonoaudiológico busca mantener adecuado el pasaje de aire por la fístula, para estimular el pasaje del aire en los dos sentidos. Otras cirugías pueden dejar secuelas fonoaudiológicas, como tiroidectomía, en la que el nervio laríngeo puede lesionarse y precisar por lo tanto tratamiento fonoaudiológico. Parotidectomías, resecciones de supraestructuras, mesoestructuras o infraestructuras de la cara también pueden dejar secuelas fonoaudiológicas. En las resecciones en cavidad oral podemos tener una variedad de tipos de cirugías debido al número de estructuras que pueden estar interesadas. Esto se debe a que puede estar comprometida una o más estructuras, en forma parcial o total, lo que altera de esta manera el grado de las secuelas fonoaudiológicas que pueden estar presentes. En la cavidad oral encontramos los órganos fonoarticulatorios, responsables por la articulación de los fonemas (Spinelli y col., 1984). Además, en la cavidad oral se procesan las primeras fases de la deglución, o sea, la masticación y el pasaje del bolo alimenticio para la faringe. Dependemos aún de la cavidad oral para poder tener una presión intraoral adecuada, para evitar con eso el escape de aire nasal y la consiguiente alteración del patrón de voz. Las estructuras que forman los órganos fonoarticulatorios (labio, lengua, paladar duro y blando, arcada dental, mandíbula, mejillas), cuando se resecan en forma aislada o asociadas, traen consecuencias tanto en el nivel del había o la voz como de la masticación, la deglución, la succión, lo que establece un cuadro con alteraciones estéticas y funcionales, en la mayor parte de los casos. El trabajo fonoaudiológico se centra en aprovechar al máximo la potencialidad de las estructuras remanentes (óseas y musculares), para proporcionar un patrón miofuncional más próximo a lo normal. Las principales cirugías pueden clasificarse de la siguiente forma: GLOSECTOMÍAS PARCIALES Y TOTALES MANDIBULECTOMÍAS PARCIALES Y TOTALES RESECCIONES DEL PALADAR DURO O BLANDO PARCIALES Y TOTALES RESECCIONES DEL LABIO SUPERIOR O INFERIOR PARCIALES Y TOTALES PISOGLOSECTOMÍAS o PELVIGLOSECTOMÍAS

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA • PISOGLOSOMAND1BULECTOMIAS (PELVIGLOSOMANDIBULECTOMIAS) SECCIONALES O SEGMENTARIAS • OPERACIÓN TIPO RETROMOLAR

En todas las resecciones en cavidad oral es fundamental que en la evaluación fonoaudiológica se verifiquen qué secuelas quedaron tanto en el nivel del habla (articulación: condiciones del sistema fonémico y de los órganos fonoarticulalorios) como en relación con las condiciones de alimentación (masticación, succión y deglución). Debemos destacar aquí que dos cirugías clasificadas con el mismo nombre pueden tener consecuencias fonoaudiológicas diferentes. En las glosectomías parciales, por ejemplo, podemos encontrar resecciones parciales de varios tamaños en la punta o en el cuerpo de la lengua y es probable que las alteraciones funcionales sean distintas. Otro aspecto importante que debemos tener en cuenta son las aH-íptaciones que el paciente puede hacer de manera espontánea durante la fase de prefonoterapia, y esto debe considerarse cuando se realice la atención prequirúrgica y con ulterioridad la evaluación. Técnicas quirúrgicas en las que se utilizan colgajos pueden alterar la funcionalidad de una región. No vamos a detenernos para explicar estas posibilidades; vamos apenas a dejar registrada la importancia de que el fonoaudiólogo sepa en forma exacta lo que se hizo, qué tipo de cirugía se efectuó, si se empleó colgajo para reconstrucción, qué tipo de colgajo, sí el paciente fue enviado a radioterapia, qué estructuras óseas y musculares fueron retiradas y, sobre la base de esas informaciones, hacer la evaluación y trazar el plan terapéutico. Debemos dar prioridad siempre al aspecto funcional más importante en cada caso. Por ejemplo, si el paciente se encuentra con sonda nasogástrica y si su retirada para que el paciente consiga alimentarse por vía oral depende de la ionoterapia, éste debe ser el objetivo prioritario del fonoaudiólogo. En general durante el proceso de rehabilitación fonoaudiólogica de las resecciones en la cavidad oral, el trabajo se hace con una estrecha integración con el cirujano bucomaxilofacial, ya que gran parte de estos pacientes se envían para la adaptación protésica, para corregir alteraciones de la mordida, para obstruir la comunicación buconasal, o hasta para dar mejores condiciones articulatorias, garantizando en cualquiera de estos casos un patrón de comunicación más satisfactorio y más próximo al patrón normal. La importancia de la ionoterapia, en estos casos, es indiscutible, ya que, muchas veces, el éxito de este trabajo depende de la posibilidad de la adaptación protésica. La atención fonoaudiólogica en las adaptaciones protésicas puede realizarse en tres etapas. La primera fase en general se inicia justo después de la evaluación del odontólogo y antes de la actuación específica de éste, y tiene como objetivo principal dar condiciones para la confección y hasta para la evaluación de la rehabilitación protésica. Como ejemplo, podemos citar los casos de trismos con indicación de ionoterapia, en los que el cirujano bucomaxilofacial sólo podrá comenzar el trabajo de moldeado a partir de una apertura bucal satisfactoria; lo mismo sucede con los casos en que hay un intenso desvío mandibular, retracción labial, hipertonía o hipotonía de musculatura perioral o intraoral. En esta fase, por lo tanto, la atención fonoaudiólogica es básicamente miofuncional y postural, en la tentativa de aprovechar al máximo la potencialidad de las estructuras remanentes, buscando el mejor patrón funcional y estético de la cavidad oral y de la cara. Todo este proceso es fundamental para que el odontólogo tenga condiciones de actuar y de trazar su plan de rehabilitación. Muchas veces, en esta fase del trabajo conjunto e integrado se alteran los planes terapéuticos iniciales, ya que el paciente puede presentar durante el trabajo fonoterapéutico un resultado miofuncional mejor o peor de lo esperado para la confección de determinada prótesis. Por lo general el odontólogo y el fonoaudiólogo discuten el caso y todas las posibilidades, y acompañan la evolución en esta primera fase, que posibilita o impide la etapa siguiente. En la segunda fase, el fonoaudiólogo puede auxiliar y participar en forma directa durante la confección de la prótesis, y ayudar para la definición de los límites de las prótesis ob-

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turadoras, por ejemplo. En estos casos, el objetivo del trabajo en conjunto es adaptar tanto la deglución como el patrón de voz, y buscar el límite en que estas dos funciones se recuperen lo mejor posible. También en esta fase, el fonoaudiólogo ayuda al odontólogo y adapta alguna función o estructura que, en ese momento dificulta la adaptación protésica. En una tercera etapa, la fonoterapia puede actuar en la adaptación que el paciente deberá hacer con la prótesis ya confeccionada, mediante la reeducación funcional, para buscar el mejor resultado en relación con la prótesis y su funcionalidad. Esta fase procura lograr que el uso de la prótesis sea diario y que su adaptación sea la más adecuada posible, para garantizar su aprovechamiento total. En esta etapa del trabajo, le corresponde al fonoaudiólogo observar posibles fallas en la adaptación o retoques necesarios que deben discutirse con el odontólogo. Así, la fonoaudiología integrada a un equipo de rehabilitación bucomaxilofacial puede auxiliar tanto antes, como durante y después de la confección de las prótesis, y es sin duda del trabajo interdisciplinario y de la estrecha relación Fonoaudiología y Odontología que podrán darse garantías al paciente de un patrón de rehabilitación protésica que posibilite mejorar su patrón de comunicación y de alimentación, sinónimo de una mejor calidad de vida (Nemr, 1997). Para concluir este capítulo debemos reafirmar que la Fonoaudiología de cáncer de cabeza y cuello es un área tan nueva como amplia e importante y que necesita estudios y pesquisas para que varios aspectos de su práctica se comprendan mejor. En relación con las consecuencias de la motricidad oral, no hay recetas. Sin embago, es fundamental que se haga una evaluación fonoaudiológica detallada para comprender las consecuencias caso a caso y que el planeamiento terapéutico lleve en consideración, además de los aspectos técnicos, las necesidades psicosociales del paciente; asimismo es preciso que los resultados terapéuticos a alcanzar busquen la mejor calidad de vida del paciente. BIBLIOGRAFÍA Capra F. Holismo e Saúde. O Ponto de Mutacáo. Sao Paulo, Cultrix, 1982, p.299-350. Nemr NK Reabilitacáo Fonoaudiológica do Laringectomizado: I, II, III. Rev Bras Cirur Cab Pese, 1989;13(l,2,3):70-8. Nemr NK, Salomáo L. Manual de Orientacáo aos Laringectomizados. Sao Paulo, Hosp. Heliópolis, 1991, 29p. Nemr NK. A outra voz: estudo dos fatores determinantes da reabilitacao vocal do laringectomizado. Sao Paulo, 1992. [Tese de Mestrado — Pontificia Unversidade Católica de Sao Paulo.] Nemr NK. Aspectos Gerais da Fonoaudiología e sua Atuacao em Cirurgia de Cabeca e Pescoco. Rev. Vitró — Cancerologia. 1995; 2(2) :84-6. Nemr NK. Consíderacóes Fonoaudiológicas — Mutilacóes da Maxila e da Mandíbula. En: Rezende JRV. Fundamentos da Prótese Buco-Maxilo-Facial. Sao Paulo, Sarvier Editora, 1997, p.209-210. Spinelli VP, Massari IC; Trenche MCB. Disturbios Articulatorios. En: Ferreira LP (ed.) Temas de Fonoaudiologia. Sao Paulo, Loyola, 1984, p.122-197.

Disfagia Evaluación y terapia Edna María de Sena Souza Rocha

CONCEPTO Y CARACTERÍSTICAS Disfagia es la dificultad de coordinación de los movimientos de deglución, que afecta a niños y adultos; puede ser congénita o adquirida. La deglución se produce de forma imprecisa o lenta para líquidos, para sólidos pastosos o para ambos. La alimentación, además de ser el soporte principal para conservar la vida, también se relaciona con uno de los mayores placeres experimentados por el hombre, Eso nos permite entender el problema que la disfagia causa no sólo al paciente, como a quien cuida de él y a sus familiares e involucra en su atención varios profesionales (médicos, fonoaudiólogos, enfermeros, nutricíonistas, fisioterapeutas, etc.). Las causas más comunes de la disfagia son los problemas neurológicos, como ACV, TCE, Parkinson, mal de Alzheimer, miastenia gravis, distrofia muscular, esclerosis lateral amiotrófica, parálisis cerebral, entre otros. Encontramos también la disfagia asociada con el proceso de envejecimiento, el cáncer de cabeza y cuello, tumores cerebrales y trastornos gastroenterológicos. En la presencia de alteraciones neurológicas evidentes, la disfagia muchas veces se ve como problema secundario o normal. Sin embargo, la posibilidad de que cause complicaciones al estado de salud del paciente es bastante significativo. La disfagia puede llevar a aspiraciones silenciosas y ello permite la penetración de saliva o comida en las vías aéreas inferiores, que promueve el crecimiento de gérmenes patológicos que causan neumonía, lo que muchas veces lleva al paciente a la muerte. Cuando se evalúa y trata en forma correcta, la disfagia es casi siempre menos irreversible de lo que parece. Para reconocer y tratar los trastornos de la deglución, se hace necesario comprender en profundidad su mecanismo. Por ello, vamos a recordar el proceso alimenticio en sus principales aspectos: neurológicos, anatómicos y funcionales. La deglución es una función neurovegetativa que puede entenderse como un proceso en el que el alimento se lleva de la boca hasta el estómago lo cual exige un control neuromotor delicado con participación de la corteza cerebral, el tronco cerebral y los nervios encefálicos trigémino (V), facial (VII), glosofaríngeo (IX), vago (X), accesorio espinal (XI) e hipogloso (X3I). Las áreas en las que se realiza la deglución son cavidad oral, faringe, laringe y esófago (fig. 10-1).

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FUNDAMENTOS DE FONOAUDIOLOGÍA

Las estructuras de la cavidad oral comprenden: labios, dientes, paladar duro, paladar blando, úvula, mandíbula, piso de la boca, lengua y pilares; en el vestíbulo bucal hay surcos (anterior y lateral). En los pacientes con trastornos de la deglución, es común encontrar en estos surcos almacenamiento de residuos alimenticios. El mecanismo de deglución se produce en cuatro fases: 1. Fase preparatoria: incluye la mordida y la masticación para preparar la comida para deglutir. Después de la masticación, la comida, con el auxilio de la saliva, se transforma en un bolo. La duración de esa fase es variable. 2. Fase oral: dura alrededor de un segundo y comprende la propulsión de la lengua que mueve la comida desde el frente hasta el fondo de la boca (región orofaríngea). En el

Lengua Piso de la boca Mandíbula Hioides Cartílago tiroideo

Valécula Epiglotis Repliegue aritenoepiglótico Cuerda vocal falsa Cuerda vocal verdadera

Cartílago cricoides

Labio superior Pilar inferior Paladar blando -\\\l'li/iiln \\ l Úvula Amígdalas palatinas

Pilar posterior

B

Flg. 10-1. A y B. Estructuras que intervienen en la deglución.

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fondo de la boca, el movimiento de la lengua hace avanzar el bolo, que a su vez estimula las terminaciones nerviosas, que transmiten la información sensorial al córtex y al tronco encefálico, comenzando una serie de contracciones musculares conocidas como deglución faríngea, que es la tercera fase de la deglución. 3. En la fase faríngea o tercera fase, el pasaje del aire (la glotis) está cerrado para prevenir la aspiración. La válvula del esófago o esfínter esofágico superior se abre para recibir el bolo y hasta ese momento podemos hacer volver el alimento, si es preciso. También se produce el cierre del velo del paladar para prevenir el reflujo nasal cuando la base de la lengua se eleva y toca los pilares de las amígdalas. La duración media de esta fase es de 0,6 a 1,2 segundos. 4. La fase esofágica o cuarta fase comprende contracciones musculares que impulsan el bolo a través del esfínter hasta el estómago, con duración aproximada de 6 a 10 segundos. Como mencionamos antes, la deglución es determinada por la participación de los nervios encefálicos que envían impulsos sensoriales y motores. Los impulsos sensoriales aportan la sensación general y el sabor. En la sensación general el trigémino (V) inerva los dos tercios anteriores de la lengua y el glosofaríngeo (IX) inerva el tercio posterior. La sensación general de la cavidad oral como un todo la aporta el glosofaríngeo (IX) para amígdalas, paladar blando y faringe. El vago (X) inerva la faringe en sus partes posterior e inferior, laringe y visceras. La sensación general nos permite localizar el bolo alimenticio y percibir variaciones de textura y temperatura. El sabor lo otorga el facial (VII) en los dos tercios anteriores y el glosofaríngeo (IX) en el tercio posterior de la lengua. La información sensorial de la deglución llega al tronco encefálico en la formación reticular, que emite respuestas apropiadas para ese momento. La región más efectiva para disparar el reflejo de la deglución son los pilares amigdalinos, pero también es posible obtenerlo por el toque en la faringe y el dorso lingual, regiones inervadas por el glosofaríngeo (IX). Los impulsos motores de la deglución son conducidos por el trigémino (V) para los músculos milohioideo y digástrico, que participan de la apertura de la boca; facial (VII), para cerrar los labios, e hipogloso (XII), responsable por los movimientos de la comida y por su propulsión hacia atrás, que la realiza la lengua. El reflejo de la deglución lo desencadena la lengua, al empujar y comprimir el bolo alimenticio hacia atrás. Cuando el bolo toca los pilares amigdalinos y el paladar blando, el reflejo se desencadena. La identificación de los tipos de estímulos orales y su localización se hacen mediante el nervio glosofaríngeo (IX) que transmite el mensaje a la formación reticular que, a su vez, acciona los reflejos orales del vómito o el cierre del paladar blando y la deglución. Cuando las entradas sensoriales o motoras de la lengua no pueden cumplir su función, falta la acción motora apropiada de la deglución, pues los reflejos no serán disparados en forma adecuada. Mientras la masticación, los movimientos orales del bolo o la actividad voluntaria para repeler el bolo están en transcurso, el reflejo de la deglución no será accionado. Ése sólo se dispara cuando la lengua toca los pilares amigdalinos. Cuando la formación reticular acciona el reflejo de la deglución, comienzan los comportamientos neuromusculares coordinados en la faringe. La primera función neuromotora que se produce en la faringe es el cierre velofaríngeo (X y XI). La segunda acción es la contracción de los constrictores faríngeos para comenzar la acción peristáltica (X). La tercera actividad es la protección de la laringe mediante su elevación (XII) y de su cierre mediante las bandas ventriculares (XI y X). Por último, el músculo cricofaríngeo o el segmento faringoesofágico superior se relajan, para permitir el pasaje del bolo al esófago (X).

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En el adulto normal están presentes el reflejo palatal, el del vómito y el de la deglución. El reflejo palatal se acciona por contacto en la superficie anterior del paladar blando. La respuesta es la elevación y retracción del paladar blando. El reflejo de vómito se acciona por estímulo en la faringe posterior o base de la lengua (IX). La respuesta es la contracción repentina y brusca del paladar blando y de los constrictores faríngeos. Estos dos reflejos, palatal y vómito, son controlados por el tronco cerebral. El reflejo de deglución se acciona por movimientos voluntarios o involuntarios de la lengua con un toque en los pilares (IX). La respuesta es la deglución. Aunque los tres reflejos compartan la misma vía sensorial del nervio glosofaríngeo (IX), hay grandes diferencias en la naturaleza y la localización del estímulo necesario para accionar cada uno de ellos. Estas diferencias son suficientes para provocar la presencia de un reflejo y la ausencia de otro. Otro reflejo de extrema importancia es el de la tos. Es responsable de expulsar las substancias extrañas de las vías aéreas inferiores mediante movimientos espiratorios bruscos y violentos efectuados con la glotis semicerrada y acompañados de ruido característico. Es el llamado reflejo de "defensa principal". La vía aferente del reflejo comprende trigémino, glosofaríngeo, laríngeo superior y vago; el aferente, el recurrente laríngeo (cierre de la glotis), el frénico y espinal, cuyo efecto es la contracción del diafragma y de otros músculos respiratorios, anteponiéndose al cierre de la glotis. Los puntos de partida del reflejo de la tos los mencionan varios autores en estómago, ríñones, útero y oído medio. No obstante, los puntos de mayor excitabilidad son: bifurcación traqueal (carina), epicarina y laringe. Cuanto más próximos a estos puntos estén los elementos irritantes, más intensa y persistente será la tos. Después de esta revisión neurológica y funcional es más fácil comprender que la disfagia será más o menos severa en función de la localización de la lesión neurológica, del estado de alerta del paciente, de su edad y de la consistencia, el volumen y la viscosidad del alimento. En la fase oral de la deglución, la reducción de la fuerza, la coordinación, la extensión del movimiento o la sensación pueden hacer que la comida o el líquido caigan en la faringe antes de que se desencadene la deglución faríngea; esto a veces provoca aspiración. Estas alteraciones pueden perjudicar la propulsión del bolo durante la fase oral. El accionamiento de la fase faríngea puede estar atrasado o ausente. Cuando la deglución faríngea se desencadena, la comida o el líquido pueden convertirse en una trampa en los recesos faríngeos (valécula o senos piriformes). La comida retenida allí puede deslizarse para las vías aéreas inferiores, y causar la aspiración. Durante la fase faríngea lo que ocurre con mucha frecuencia en los pacientes neurológicos es la falla en la elevación de la laringe, con ausencia de cierre de la glotis y en consecuencia aspiración. Cuando la comida pasa por el esófago durante la fase esofágica, puede causar disfagias la presencia de divertículos, estrechamiento, contracciones anormales del músculo o anormalidades en el esfínter esofágico inferior.

DISFAGIAS NEUROLÓGICAS Accidente cerebrovascular (ACV) Las principales alteraciones en estos casos se relacionan con ACV de tronco cerebral y áreas corticales anteriores. Según Veis y Logemann (1984), el 28% de los pacientes con ACV tienen disfagia. 1. Ausencia o atraso importante en el desencadenamiento del reflejo de la deglución es la alteración más frecuente en esta patología.

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2. Hemíparesia laríngea con reducción de la aducción glótica, sobre todo en los ACV de tronco. 3. Parálisis unilateral de la faringe, reducción de la movilidad que provoca acumulación de saliva y de residuo alimentario en la valécula y seno piriforme del lado paralizado. 4. Hemiparesia lingual: reducción en el control de la lengua en la fase preparatoria y dificultad para empujar el bolo en la fase oral. 5. Disfunción cricofaríngea (5%) sobre todo en los ACV de tronco cerebral.

Traumatismo craneoencefálico (TCE) Se observa en mayor medida: 1. Atraso en el accionamiento del reflejo de deglución, en el 80% de los casos, según Lazarus y Logemann (1984). 2. Control de la lengua de leve a severamente alterado. 3. Presencia de reflejos patológicos (mordida, búsqueda, succión, masticación), esto se produce en los casos de lesiones más extensas. 4. Disfunción cricofaríngea. 5. Parálisis o paresia faríngea y laríngea. 6. Reducción de la movilidad de todas las estructuras comprometidas en el proceso de la alimentación, inclusive con reducción de peristaltismo esofágico. 7. Alteraciones importantes del nivel de alerta y mental para la deglución voluntaria.

Mal de Parkinson En estos pacientes.se observan alteraciones en las tres fases de la deglución. 1. En la fase oral Presentan un movimiento lingual típico, repetitivo, de rotación y anteroposterior en la tentativa de empujar el bolo para atrás, pero no bajan el dorso de la lengua (rigidez de la musculatura), lo que dificulta el descenso del bolo. 2. En la fase faríngea Los trastornos más frecuentes son: - Peristaltismo reducido, con acumulación de residuos en los recesos faríngeos (valécula y senos piriformes), sobre todo para las dietas pastosas. - Deglución incompleta con permanencia de la glotis abierta, que tiene como consecuencia la penetración laríngea o aspiración. - Falta de coordinación del cierre de la glotis y apertura del cricofaríngeo. 3. En la fase esofágica Se observa reducción del peristaltismo con descenso lento del bolo alimentario. Verificamos mediante el seguimiento de estos pacientes que las quejas relativas a la deglución sólo aparecen en una fase más avanzada de la enfermedad y que no siempre el paciente tiene conciencia del trastorno, por lo que es necesario el examen especializado de la función para identificar estas alteraciones.

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Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) Enfermedad progresiva que comprende lesión en la neurona motora superior e inferior. Comienza en la fase adulta, entre los 40 y los 60 años, predomina en el sexo masculino y presenta síntomas de atrofia muscular asimétrica, fasciculaciones e hiperreflejos. Las lesiones son consecuencia de la desaparición progresiva de las neuronas motoras periféricas. La mayor parte de las alteraciones se producen en el nivel de la médula cervical o del bulbo, lo que compromete también las motoneuronas de los nervios craneanos (XII, XI, X). Estos pacientes presentan disfonía, disartria y disfagia. La disfagia es progresiva, y al principio muestra una reducción de la movilidad de la lengua, lo que compromete la masticación y la capacidad de controlar el alimento en la cavidad oral. La función velar también puede estar alterada. En la fase faríngea se verifica el atraso en el reflejo de la deglución, reducción del peristaltismo faríngeo y trastorno laríngeo (aducción incompleta de las cuerdas vocales).

Miastenia gravis Es una enfermedad neuroquímica que afecta la articulación mioneural con disminución de los receptores de acetilcolina en la membrana postsináptica. Se caracteriza por debilidad y fatiga anormales de la musculatura estriada después de actividad continua, con restablecimiento rápido de la fuerza después de un período de descanso. La debilidad muscular es discontinua durante el día, y ataca en mayor medida los músculos inervados por los pares craneanos: musculatura ocular, de la cara, de la lengua y de la deglución, también compromete la musculatura del cuello y la respiratoria; esta última es la causa principal de óbito, inclusive como consecuencia de neumonía por aspiración. La disfagia en estos pacientes se caracteriza por una masticación deficiente, sobre todo para alimentos duros y grandes. La deglución es mejor con alimentos pastosos o acompañados de líquido con inclinación posterior de la cabeza. Puede haber señales de penetración faríngea (tos y apnea) y también reflujo nasal por la disminución de la contracción del velo del paladar.

Esclerosis múltiple Los síntomas neurológicos en estos pacientes son consecuencia de la lesión del tracto piramidal, del tronco cerebral o de las vías sensitivas o visuales. Los síntomas principales son: deficiencia motora o sensitiva, neuralgia del trigémino, paresia facial, disminución de la agudeza visual, nistagmo y ataxia cerebral. La disfagia se caracteriza por: • aumento de la latencía del reflejo de la deglución por reducción de los movimientos de las estructuras orales; • masticación alterada, los pacientes se quejan de fatiga muscular y de mordidas en la lengua y las mejillas; • prefieren alimentos pastosos o líquidos; • reducción de la función faríngea con señales de penetración en la deglución, sobre todo de líquidos.

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Demencias Con la disminución de las capacidades cognitiva, intelectual, motora y sensitiva, estos pacientes se convierten en individuos dependientes por completo de otras personas, hasta para comer y beber. Algunas alteraciones específicas de la alimentación observadas son: 1. Tirar la comida. 2. Resistencia a comer. 3. Masticar sin parar. 4. Comer muy rápido o despacio. 5. Olvidarse de tragar. ó. No sentarse para comer. 7. Jugar con la comida. 8. Alteración de los movimientos de las estructuras óseas. 9. Alteración del cierre labial. 10. Reflejo de deglución retardado. 11. Reflejo de la tos debilitado. 12. Señales de penetración laríngea (frecuentes atoramientos); en ese momento, a veces todavía es posible mantener una dieta pastosa por vía oral. En las etapas finales de la demencia, sobre todo la de Alzheimer, es necesario colocar una sonda nasoenteral y hasta, según algunos autores, cerrar la glotis mediante cirugía.

Parálisis cerebral (PC) 1. Alteraciones de la musculatura oral 2. Comportamientos reflejos inapropiados 3. Falta de habilidad para mantener el alimento en la boca durante la masticación por la ausencia de cierre labial y los movimientos inadecuados de la lengua 4. Retraso del desencadenamiento del reflejo de deglución 5. Disfagia, sobre todo para líquidos, con señales de penetración laríngea

DIAGNÓSTICO DE LAS DISFAGIAS Antes de iniciar la evaluación de los mecanismos de alimentación, es necesario tener en cuenta algunos datos del paciente: Historia clínica • • • • • • • • • • •

Edad ¿Cuánto demora actualmente para hacer una comida y cómo era antes? ¿Hubo modificación en la dieta y cuáles son las comidas que tolera bien y tolera mal? ¿Hay dificultades para empezar a deglutir? ¿Hay necesidad cíe deglutir dos o tres veces? ¿Sobra comida en la lengua o en los vestíbulos después de deglutir? ¿Hay reflujo nasal? ¿Hay sensación de parada del alimento5 ¿Perdió peso últimamente? ¿Evita algún tipo de alimento? ¿Hay carraspeo después de comer o beber?

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¿Hay tos o ahogo mientras come o bebe? ¿Se pone disfónico durante o después de las comidas? ¿Tiene infecciones respiratorias frecuentes? ¿Toma algún fármaco? ¿Cuál? ¿Presenta limitación de postura o movilidad? (este dato, para los pacientes en cama) ¿Qué enfermedades tuvo?

En los pacientes imposibilitados de responder a nuestras preguntas, las pistas no verbales son importantes. Tos, carraspera, rechazo al acto de comer o comer pequeñas cantidades, ansiedad de comer, falta de coordinación respiratoria mientras come (inspiración en el momento de la deglución), taquipnea, auscultación cervical ruidosa, tos o "voz mojada". Es importante observar la viscosidad y la coloración de la saliva y la alteración del peso; estas alteraciones pueden indicar deshidratación o desnutrición, o ambas. Para evaluar los mecanismos de la alimentación, es necesario tener en cuenta el estado mental y de alerta, la capacidad de autoalimentación, el nivel de habilidad de obedecer a una secuencia de comandos simples y la habilidad de iniciar en forma voluntaria una tos fuerte para expulsión de los alimentos durante las pruebas. En éstas verificamos también la capacidad del paciente de hacer movimientos voluntarios de labios, mejillas y lengua, además de observar el tono y la sensibilidad de estas estructuras. En la fase oral de la alimentación observamos si los labios se cierran de manera adecuada sin dejar salir residuos por las comisuras, si la lengua tiene buen estiramiento, rapidez y dirección precisa en los movimientos. Cuando es necesario, efectuamos videodeglotograma para observación dinámica de la deglución e identificación de penetración laríngea o de aspiración de saliva y alimentos de diferentes consistencias y cantidades. Podemos también evaluar las estructuras faríngeas y glóticas mediante vicleonasofaringoscopía.

TRATAMIENTO DE LAS DISFAGIAS OROFARÍNGEAS Nos referimos al tratamiento de las disfagias orofaríngeas porque es en este nivel que en realidad podemos intervenir dentro de nuestra especialidad, ya que es territorio de otros especialistas la intervención en las disfagias de nivel esofágico. El proceso terapéutico se presenta básicamente en tres niveles: 1. Clínico farmacológico 2. Quirúrgico: Gastrostomía, separación laringe-tráquea, laringectomía, miotomía del cricofaríngeo, epiglotorrafia y tiroplastias. Estas conductas se adoptan a partir de una mesa redonda con los profesionales a cargo del caso, el paciente y la familia. 3. Rehabilitación fonoaudiológica: La rehabilitación fonoaudiológica implica la reeducación funcional, que tiene como meta el restablecimiento de la función normal o compensatoria. Se realiza en dos niveles principales: a. la rehabilitación en sí y b. el manejo de las alteraciones de la deglución junto con el paciente y los familiares.

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La rehabilitación en sí puede hacerse: con técnicas pasivas para pacientes con deficiencia cognitiva o que no colaboran; evitando provocar hipersensibilidad oral o reacciones patológicas (reflejos patológicos), y mediante estimulación de los reflejos de protección (tos y vómito) y deglución, evitando la aspiración de la saliva y preparando la vuelta de la alimentación por vía oral. Las técnicas activas son las empleadas para entrenar la deglución con saliva y alimentos de diferentes consistencias, volúmenes, temperaturas y sabores. Trabajamos también con posturas compensatorias en los pacientes con pérdidas estructurales o funcionales importantes (glosectomizados, con parálisis de la lengua y velo del paladar, entre otros). El manejo de las alteraciones de la deglución está orientado sobre todo hacia los pacientes con enfermedades progresivas que no mejoran con intervención directa, pero se benefician bastante con la adecuación de posturas, posturas compensatorias (p. ej., echar la cabeza para atrás), modificación de la consistencia y la cantidad de la dieta. Para eso, el fonoaudiólogo actúa junto con el equipo de nutrición, los pacientes y la familia. El diagnóstico temprano de las disfagias es fundamental para la rehabilitación de los pacientes, y evita complicaciones. Y para eso, es necesario que los trastornos de la deglución sean más conocidos entre los profesionales de la salud, de manera que los pacientes sean encaminados a un servicio especializado lo antes posible BIBLIOGRAFÍA Angelis EC de M, Andrade LAF, Ferraz HB. Tópicos em Fonoaudiologia. CEFAC: Avaliacao Fonoaudiológica das Disartrofonias. Ed. Larise, 1996, Cap. 26. Cambier JL, Masson M, Deber II. Manual de Neurología. Ed. Santos, Sao Paulo, 1968. Dangelo e Fattine. Anatomía Humana Sistémica e Segmentar, 2a ed. Livraria Atheneu, Rio de Janeiro, Sao Paulo, 1988. Guia de Informacao e Orientacao - Disfagia: O Que é? Pesquisa e Realizacáo — Universidade Católica de Sao Paulo, curso de Fonoaudiologia, Hospital Geriátrico D. Pedro II — Irmandade da Santa Casa da Misericordia, Sao Paulo. Ghoher ME. Dysphagia, Diagnosis and Management. Butterworth, Heinemann, 1992. Group, Inc. San Diego, California, 1983. Library of Congrcss Catalog Number 93-2073 — United States of America. Clinical Management of Disphagia in Adults and Children, Second Edition, Chicago. Marchesan IQ, Bolaffi C, Gomes ICD, ZorziJL. Tópicos em Fonoaudiologia. CEFAC. Disfagia. Ed. Lovise, 1995, cap. 11. Mollerstrand A, Vidiga BZM, Vidiga MLM. Disturbios da Comunicacao e da Degluticao no Paciente Grave. Apostila CEFAC, p. 256 a 261. Machado ABM. Neuroanatomia Funcional. Ed. Atheneu, 1986. Rio de Janeiro. Sao Paulo. 1986.

Familia y fonoaudiología Ivone C. Días Gomes

INTRODUCCIÓN Presentar un texto sobre este tema tan complejo para clínicos principiantes exige algunas consideraciones preliminares. Me gustaría introducirlas y relatar en forma sucinta el resultado de una investigación que realicé entre 130 fonoaudiólogos que tenían de uno a 15 años de formados. Solicité a los profesionales que me indicasen en orden decreciente, de mayor a menor influencia, cuáles eran los cinco factores principales responsables por el fracaso terapéutico. Obtuve 622 factores que, categorizados, mostraron un resultado sorprendente. Los padres merecieron el 40,35% de las menciones como responsables o corresponsables por el fracaso terapéutico, por razones del tipo: no colaboran, no siguen las indicaciones, traen para la terapia los problemas de la familia, no comprenden o no aceptan la patología del hijo, no comprenden la naturaleza de la terapia fonoaudiológica, etc. Los pacientes, a su vez, tampoco colaboran y recibieron el 37% de las menciones como responsables o corresponsables por el fracaso. Sumados los factores de fracaso generados por los padres y por los pacientes, tendremos casi el 70% de las menciones. Al fonoaudiólogo sólo se atribuyó el 20% de la responsabilidad o corresponsabilidad por el fracaso terapéutico; la gran mayoría citaba la cuestión de la competencia técnica y de la habilidad para relacionarse con el equipo o con la escuela. Podemos pensar muchas cosas sobre estos datos. Por ejemplo, que el fonoaudiólogo encuentra mucha dificultad en el trabajo con los padres y con el comportamiento de los pacientes, y que no se siente responsable por los problemas de relación entre padres, pacientes y proceso terapéutico, o sea, se ve excluido de estos problemas y por ellos indebidamente interesado. Lamentablemente, esta postura coloca al fonoaudiólogo en una encrucijada, pues tiene una tarea con el paciente que significa convivir con él y con su familia, tal cual ellos son. Como no siempre están en condiciones de tener una relación que corresponda a las necesidades del tratamiento fonoaudiológico, a las expectativas del fonoaudiólogo y a la competencia que el fonoaudiólogo evalúa que tiene para realizar las intervenciones oportunas, o el profesional tendrá que ser muy selectivo en relación con qué paciente podrá aceptar para la terapia, o tendrá que aprender a crear esas condiciones. En otras palabras, es preciso que el fonoaudiólogo entienda que su papel y su responsabilidad es crear condiciones para que la terapia fonoaudiológica pueda realizarse en foma satisfactoria, aunque, para que esto ocurra, él tenga que involucrarse

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con cuestiones que, en principio, no se relacionarían en forma directa con su formación académica. Ya que es inevitable que el fonoaudiólogo tenga que contar con el apoyo de la familia o de parte de ella, debemos preguntarnos qué conocimientos sobre el funcionamiento del sistema familiar nos pueden ser útiles, para que podamos orientarnos en ese proceso. Cabe también indagar sobre cuál es el campo posible y éticamente adecuado para el trabajo del fonoaudiólogo con la familia, cuáles son sus límites, sus objetivos y sobre todo cuándo y cómo debemos ampliar el campo de actuación en una tentativa de crear o mejorar la relación familiar con el tratamiento del paciente. El propósito de este texto es, por lo tanto, levantar datos para que los profesionales que se inician en la práctica fonoaudiólogíca con pacientes portadores de trastornos miofuncionales puedan desarrollar un trabajo de orientación consciente, científico y profesional con la familia del paciente, dentro de los límites de nuestra área de actuación.

LA FAMILIA ES UN SISTEMA DE RELACIONES INTERDEPENDIENTES Podemos pensar en una familia como un sistema muy complejo y articulado, de forma que sus miembros tejen una red de interdependencias y muchas influencias. Imaginemos un móvil, como los que adornan la habitación de los niños. Si movemos uno de los elementos del móvil, se moverá todo al mismo tiempo. Si no se mueve, no será un móvil, será un adorno estático. Esta característica implica que toda vez que algún miembro de la familia altera su comportamiento, todo el sistema sufrirá alguna transformación. Él es, por lo tanto, un todo inseparable, un grupo. No hay personas aisladas en una familia, y si uno de sus miembros es excluido o deja de formar parte de ella concretamente (casamiento, viaje, muerte, abandono, fuga, etc.), aun así, en la mente de sus miembros, esa persona continuará como parte de ella. De la misma manera, con excepción obviamente de la muerte, una persona tendrá para siempre dentro de sí una representación de su familia original. Por lo tanto, debemos tratar de tener siempre una visión de conjunto. Cuando "elegimos" a un individuo como el "problema de la familia", sea él nuestro paciente o cualquier otro miembro de la familia, estaremos probablemente haciendo lo mismo que hizo la familia, o sea, centralizando en uno de sus miembros la razón de sus problemas y con esto "salvando" a los demás de tener que enfrentar una dificultad que no es individual, sino del grupo como un todo. Este todo que constituye el sistema familiar establece con el medio un sistema de intercambios. Por estar inmerso en una determinada cultura, de ella recibirá influencias importantes de la misma forma que también ejercerá influencia en el medio exterior. De esta manera, las informaciones que podemos recoger sobre los hábitos, creencias, costumbres, valores morales y religiosos, son importantes y pueden evitar que cometamos errores o indelicadezas involuntarias. Hay religiones, por ejemplo, en las que está prohibido que se toque al paciente; otras que tienen restricciones alimentarias. Hay culturas en las que los miembros de la familia tienen que respetar una jerarquía determinada, y cualquiera que sea el acuerdo, el profesional tendrá que adaptarse a él. Aunque no se trate de religiones o culturas, hay otras características que pueden ser "religiosas" por igual. Por ejemplo, hay familias vegetarianas, naturistas y que jamás dan alimentos artificiales a los niños. De repente, sin saberlo, introducimos un delicioso "chicle" en la vida del niño y creamos un pequeño problema familiar. En fin, hay una gama enorme de aspectos de esta naturaleza que en grados variados pueden interferir con el trabajo clínico. Obviamente, no son sólo las vivencias culturales o religiosas que van a determinar la manera en que una familia se va a organizar y relacionar. Las vivencias psicológicas de la pareja con sus respectivas familias de origen son tan importantes como esos aspectos, y tie-

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nen también una influencia decisiva. Sin ninguna posibilidad de engaño, podemos considerar que nuestro paciente es uno de los produtos de por lo menos dos generaciones: sus abuelos y sus padres. La historia de su padre con sus abuelos paternos y de su madre con sus abuelos maternos se cruzó en algún punto y comenzó entonces la historia de la pareja y de sus propios hijos. Esto complica en gran medida la tarea de comprender los procesos familiares, pero es un hecho que no puede olvidarse o menospreciarse. A veces descubrimos ciertas expectativas familiares (positivas o negativas) en relación con nuestro paciente, cuyas raíces se encuentran en el papel del padre o de la madre en sus familias de origen y que en el presente son proyectadas en el niño o adolescente. Hasta aquí tuvimos la oportunidad de referirnos a algunas de las características del sistema familiar que ya nos ofrecen una perspectiva de algunos de los factores que influyen en su funcionamiento, pero no apuntan para el núcleo de los conflictos de todas las familias. En realidad, ella está sometida a una tensión constante, que proviene de su doble tarea: mantenerse unida, cohesionada para "ser una familia" y al mismo tiempo cuidar para que cada uno de sus miembros se desarrolle como un individuo autónomo. ¿Cómo preservar las individualidades sin desintegrarse como grupo? Muchas familias transforman esta cuestión en un dilema y eligen una de las premisas, casi siempre es la que deben permanecer compactados, en perjuicio de la otra, o sea, cooperar para que cada uno de sus miembros adquiera su autonomía. El proceso de individualización siempre implica una separación progresiva, lo que significa que, para que podamos desarrollar nuestra individualidad, es necesario que tengamos la posibilidad de separarnos de nuestra familia, lo que comienza a pasar cuando comenzamos a ir a la escuela en la infancia. No es una separación sólo física, sino toda una exposición a experiencias no compartidas por los otros, que a su vez vivirán sus propias experiencias individuales extrafamiliares, lo que va a contribuir para la diferenciación de cada uno. En realidad, este proceso de separación nunca se concluye, porque, como ya vimos, es preciso que ocurra algo muy especial para que una persona "borre" su familia de su mente. No obstante, el grupo familiar tiene mucho miedo de perder sus miembros y de perderse como grupo. Esto puede notarse en los momentos de cambios. En una tentativa por mantener su identidad de grupo, la familia tiende a mantener su patrón de interacción. Ocurre que a esto se opone un dato imperativo de la realidad: todo cambia. Las personas nacen, crecen, maduran, se casan y envejecen, las ciudades y los países cambian, la sociedad está en constante evolución. En fin, ¿cómo frenar los cambios si la realidad es tan dinámica? Sin embargo, enfrentar los cambios implica tener capacidad para enfrentar las turbulencias inherentes a ellos, implica conseguir soportar los desequilibrios, los conflictos, los miedos que forman parte de los momentos de transición entre un modo de funcionar conocido y seguro, para otro desconocido y amenazador. Sólo para dar un ejemplo, una de las fases más difíciles para las familias que tratan de mantener con rigidez sus patrones es la adolescencia. En esta fase, el adolescente cuestionará los valores de su familia y estará siempre expuesto a los valores de su grupo de amigos. Cuanto mayor es la presión para que no sea tan diferente de su familia, más podrá optar por la rebeldía, hasta llegar a la delincuencia (drogas, por ejemplo), o a su opuesto, la pasividad y la sumisión. En función de la familia, entonces, las transformaciones pueden vivirse de una manera más o menos tranquila, ya que, como vimos, algunas presentan mucha resistencia al cambio, aunque para el observador externo éstos parezcan benéficos. Para facilitar la comprensión de esta resistencia, citaré un caso que, con otro ingrediente diferente, es muy común encontrarlo entre los pacientes de clínica fonoaudiológica. El paciente BMS, adolescente, fue llevado a la fonoaudióloga por su madre porque el ortodoncista solicitó una evaluación, que llevó al profesional a indicar terapia fonoaudiológica. Después de tres semanas de tratamiento, la madre solicita conversar con la fonoaudióloga y, en presencia del hijo, se queja de que no se cepilla los dientes, no usa el aparato y no hace los ejercicios. Se queja de que es diferente del hermano, que es disciplinado y exitoso en todo lo que hace. B es inteligente pero es perezoso, va mal en la escuela, no

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tiene amigos. Ella no sabe cómo fue a tener dos hijos tan diferentes pero, después de pensar un poco, dice que B "salió" al padre y su hermano "salió" a ella. La fonoaudióloga informa a la madre que, de acuerdo con sus criterios, B colaboró y evoluciona muy bien, y pide a la madre que no se preocupe con los ejercicios, ya que eso es algo que se resolvería entre ella y B. Después de esta conversación, B comienza a interesarse por la terapia y por la terapeuta porque ella lo trata de manera respetuosa y cree en él. Poco a poco, se siente más seguro y parece estar más suelto, relajado. Comienza a contar a la fonoaudióloga sus peripecias con las chicas y a preocuparse en mejorar su apariencia. Por eso, se esfuerza cada vez más en adecuar sus funciones orales. Comienza también a contar sus "rabias" con el hermano que ocupaba todo su espacio. De nuevo la madre pide para conversar con la fonoaudióloga, que esta vez le pide que solicite una cita con ella y consulta a B si quiere estar presente o no, a lo que él responde que sí. En la entrevista la madre dice que él mejoró y hace los ejercicios y usa el aparato, pero que anda muy "malcriado" y peleador. Pelea con el hermano todos los días y no quiere parar en casa. Quiere saber si la fonoaudióloga le "está metiendo cosas en la cabeza", pues él está muy diferente. B enfrenta a la madre y dice que ella quiere que él continúe como un "bobito", porque nadie puede discordar con ella. La fonoaudióloga indica que madre e hijo tienen dificultad para conversar y entenderse, y sugiere una orientación psicológica. Dos sesiones después la madre telefonea y dice que está con problemas financieros y que interrumpiría el tratamiento. ¿Cuáles son las informaciones contenidas en este ejemplo, que pueden llevarnos a comprender la decisión de la madre de sacar al hijo de un tratamiento necesario y que iba tan bien? Pues es por eso mismo. ¡Porque iba tan bien! Si no, veamos: la madre de B informa que él es una especie de víctima de la familia, una especie de depositario de los fracasos familiares. Todo lo malo está en él y... en el padre. Todo lo bueno está en ella y en el otro hijo. Así esta familia se equilibró: hay una alianza entre el padre y B, y otra entre la madre y el otro hijo, y este arreglo parece proteger a la madre de tener que enfrentar sus insatisfacciones con el marido, ya que es más fácil para ella colocarlas en el hijo que en él. Ella puede descalificar a B y aprisionarlo en este papel para que su matrimonio esté protegido. El hijo condenado al éxito y el condenado al fracaso garantizan la cohesión de esta familia porque ellos también tienen miedo de que el padre y la madre se peleen y se separen. En la primera conversación la fonoaudióloga, enfrenta a la madre y la excluye del tratamiento, aliándose a B. Esto hace que el paciente la valore y respete, crea entre la terapeuta y el paciente una relación de confianza y complicidad que trae beneficios no sólo con respecto al objetivo específico del tratamiento sino también por el fortalecimiento cíe la personalidad de B. Esto "deforma" su papel en la familia, él ya no se presta tan bien para ser el depositario de los fracasos familiares, lo que coloca en riesgo el arreglo que protege a la familia del conflicto. En la primera oportunidad que tiene y alegando razones objetivas, la madre interrumpe el proceso que se tornaba amenazador. De esta manera podemos entender la resistencia al cambio como la expresión de una gran dificultad para enfrentar las inestabilidades generadas por él. Todos sabemos que los cambios implican tolerar las inseguridades con la nueva situación, la pérdida provisoria de referencias, el miedo a los conflictos, el miedo a frustraciones y fracasos, etc. Cuanto menos los miembros de una familia consigan soportar estos desequilibrios, más se va a sentir amenazada de disolución, más va a oponer resistencia a los cambios. En este sentido, tenemos que revisar nuestros conceptos respecto de lo que es una familia equilibrada. Vimos que hay familias que pueden permanecer en equilibrio disfuncional y perjudicar el crecimiento personal de todos sus miembros. Además de ilustrar una situación de resistencia a cambios, este ejemplo nos permite también comprender 3a noción de papeles dentro del grupo familiar. En este sentido, tener un papel en una familia significa que hay un conjunto de contenidos que se atribuyen a una persona y que pasan a funcionar como la referencia de lo que se espera de ella. Así, B era el "perezoso, aquel que no tiene disciplina, poco sociable, parecido al padre". Éstos eran entonces los atributos de B y era eso lo que se esperaba de él. De la misma forma, el hermano era su opuesto y cada uno asumía el pape! que le era atribuido hasta que B resuel-

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ve que no quiere quedarse más con la peor parte de la familia, mucho menos ser el depositario de las frustraciones de su madre con respecto a su relación marital. Si su familia hubiera sido un poco más flexible, B habría tenido un camino más fácil para conquistar su autonomía, pero lo que encontró fueron barreras que, si él no desiste y vuelve a su viejo papel, tendrá que enfrentar, para crear muchos conflictos en su familia. Podremos aprovechar también el ejemplo para mostrar algunos criterios que pueden ser referencia para la evaluación de un sistema familiar. Decimos que un sistema familiar es o está disfuncional cuando: • mantiene con rigidez sus patrones de interacción, aunque se produzcan situaciones que exigirían cambio, en ellos; en otras palabras, dada una nueva situación, la familia no consigue readaptarse y buscar una nueva forma de equilibrio grupal, procurando mantener el equilibrio antes existente; • los patrones de comunicación y de interacción familiares impiden que sus miembros se desarrollen en dirección al individualismo y la autonomía, obligándolos a que desempeñen determinados papeles, sin posibilidad de que asuman otros más adecuados en cada fase de la vida; • frente a una situación de cambio vivida como amenazadora o traumática, una familia puede elegir a uno de sus miembros e identificarlo como el problema de la familia y depositar en él el estrés que no consigue soportar como grupo; • delante del sistema terapéutico, una familia disfuncional tendrá dificultades para adaptarse a las reglas y necesidades del tratamiento e intentará en forma constante que el sistema terapéutico se amolde a su patrón de funcionamiento, al punto de, a veces, inviabilizarlo. Estas nociones introductorias, por más que parezcan complicadas, podrán contribuir en gran medida para que el fonoaudiólogo no trate la cuestión familiar como si no existiese o como si no formase parte de su trabajo profesional. Ellas deben formar un paño de fondo teórico que debe ciar un carácter ético y científico a los aspectos de la clínica relacionados con la familia.

FAMILIA Y MIOTERAPIA FUNCIONAL Un profesional iniciante podrá preguntarse si todos estos conocimientos, que parecen (y son) muy complicados, serán de hecho necesarios. ¿Un fonoaudiólogo tendrá que preocuparse con todo esto? Además, ¿qué hacer con las informaciones que por ventura se descubran con respecto a una familia? ¿Cómo pueden hallar una orientación sobre el trabajo con la motricidad oral? ¿No podríamos dedicarnos con exclusividad a la mioterapia y olvidar a la familia del paciente? Estas cuestiones merecen que explicitemos algunas de las condiciones de trabajo que a veces se nos presentan y que hacen nuestra tarea muy complicada. Si se parte del presupuesto (yo sé, no siempre verdadero) cíe que el profesional consiga diferenciarse bastante bien cíe sus pacientes y de sus familias, no podemos esperar que los miembros de una familia y hasta el propio paciente consigan comportarse exactamente como deben, y nos traigan apenas y tan sólo la "parte fonoaudiológica", porque lo que sucede es que los que tenemos reglas para el tratamiento y somos nosotros los que tendremos que encuadrarlos para poder trabajar "la parte fonoaudiológica". Hay situaciones en que las familias rápidamente comprenden con rapidez la naturaleza y la forma del trabajo, respetan el contrato terapéutico, cooperan con la terapia. Otras veces, esto no ocurre. Hay familias que viven en un sistema de relaciones muy tumultuosas o muy rígidas y que intentarán, justamente porque no consiguen discriminar el sistema terapéutico del sistema familiar, colocar el primero de acuerdo con el familiar. En estos casos no es el fonoaudiólogo el que elige si va a permitir o no que la familia interfiera en el sistema terapéutico, sino que es la familia la que va a interferir a su modo. Citaré otros ejemplos.

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La madre de J (9 años) reclamaba el precio del tratamiento y se mostraba muy desconfiada con respecto a la competencia del profesional; hacía preguntas en la sala de espera, en la presencia de J, a otro paciente de ésta y de otros fonoaudióíogos para saber si el trabajo realizado era el mismo. Decía que había oído en la TV que en los Estados Unidos el tratamiento era mucho más avanzado y rápido y que creía que los fonoaudióíogos brasileños no se actualizaban. Una de las madres se quejó a la fonoaudióloga de su hijo de que los tratamientos en aquella clínica demoraban mucho tiempo. El padre de otro paciente llevó a la terapeuta de su hijo un recorte de una revista sobre fonoaudiología, para ayudarla a actualizarse. La madre de LM (7 años) es puntual y asidua en el tratamiento. Sin embargo, es demasiado exigente. Pregunta a la terapeuta qué ejercicios debe entrenar en casa y obliga al niño a hacerlos 2 veces por día. Controla cada minuto del horario de entrada y salida del niño, y solicita a la fonoaudióloga que ajuste su reloj por el suyo. Después de cada sesión pregunta cómo se portó el niño y qué se trabajó. El niño es en extremo tímido, casi no habla con la terapeuta y hay quejas en la escuela de que no consigue socializarse, es ansioso y llora cuando comete algún error. La madre de MCL (7 años) siempre llegaba tarde para la terapia, faltaba sin justificarse, aparecía en horarios no convenidos, y cuando iba a la clínica, llevaba a los dos hermanitos menores que hacían el mayor alboroto en la sala de espera, hasta invadir la sala de terapia. La madre no tenía la menor autoridad sobre los hijos y no parecían importarle los transtornos causados por ellos. MCL tenía problemas de comportamiento, no aceptaba los límites marcados por la terapeuta y cuando oía a los hermanos decía que quería ir a jugar con ellos. Todos estos ejemplos fueron seleccionados de la experiencia clínica de profesionales que actúan en el área de la motricidad oral, pero son situaciones que pueden ocurrir durante la atención clínica de cualquier paciente. Es importante evaluar cuándo una situación familiar perjudica nuestro trabajo y buscar una forma de enfrentar los problemas. Como regla general, nuestra intervención será necesaria siempre que los padres del paciente: • no comprendan el síntoma del paciente, sus límites y sus posibilidades, y no entiendan en consecuencia los objetivos y la naturaleza de la terapia fonoaudiológica; • no consiguen cooperar con el tratamiento, desacatando las orientaciones dadas, saboteando el trabajo o el papel del fonoaudiólogo junto al niño; • invaden la terapia del niño directamente o a través del propio niño, mediante mensajes o comentarios; • no aceptan el problema del niño y en consecuencia tienen dificultades de aceptar las posibilidades del resultado terapéutico; • no consiguen respetar las reglas del contrato terapéutico, que organizan el horario, el pago, las faltas, etc., lo que crea una situación confusa o empobrecedora del tratamiento; • presentan reacciones de rivalidad, descalificación o extrema idealización del fonoaudióíogo, de tal modo que el profesional pierde la espontaneidad y comienza a funcionar de modo complementario al que se deposita en él; • no consiguen aceptar e incorporar la mejoría del paciente. En particular en relación con la terapia miofuncional, hay algunos factores que deben considerarse. En primer lugar, es preciso que recordemos que, cuando recibimos un caso de motricidad oral, en general o nos viene indicado por el ortodoncista, o se nos buscó con otra queja y nosotros detectamos problemas en esta área. Éste es un aspecto importante porque indica que la motivación y el conocimiento que los padres y el paciente tienen sobre el problema es posible que sean muy bajos. El niño o el adolescente casi siempre fueron al ortodoncista porque sus padres lo creían necesario, mientras ellos muchas veces no daban importancia alguna a la maloclusión, has-

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ta llegar a veces a estar contrariados por ser obligados a usar aparato, higienizar los dientes con cuidado redoblado, etc. Así, quien acude al fonoaudiólogo es un paciente que precisa recibir aclaraciones y ser motivado, tanto como, o a veces más que, sus padres. Si a estas deventajas iniciales asociamos la posibilidad de que la familia esté complicada por trastornos de relación, tendremos que ser todavía más cautelosos con nuestras aclaraciones y orientaciones. Desde la primera consulta, es de la mayor importancia que el fonoaudiólogo esté atento a la relación madre-hijo, pues estas primeras impresiones podrán ser valiosas para el proceso de orientación o para eventuales indicaciones para otros profesionales. Marchesan (1993) sugiere la presencia conjunta de los padres y del paciente durante el examen fonoaudiológico, pues de esta forma, además de todas las aclaraciones que les serán dadas sobre los trastornos del paciente, pueden emerger aspectos de su relación y aportar pistas sobre procedimientos adecuados de orientación. La terapia miofuncional implica una modificación de posturas y de funciones que remiten a interferencias en los hábitos y en la alimentación del niño o adolescente. En principio, el ideal es conseguir estos cambios del propio paciente sin la interferencia de otros miembros de la familia. Si podemos hacer comprender la relación de estos cambios con la evolución terapéutica, es bien posible que consigamos su colaboración. Sin embargo, cuando se trata de niños pequeños o aun de mayores que a veces son muy dependientes, tenemos que solicitar la colaboración de los padres. En este caso, es indispensable cuidar para que haya una buena relación con ellos. Conviene también recordar que es casi una regla que un niño en proceso terapéutico miofuncional estará en algún tipo de tratamiento ortodóntico. Éste es otro campo que precisa cuidado. Hay padres que prueban a los profesionales, mediante un juego de "lleva-ytrae" que puede perjudicar al equipo. Cuando se nota este funcionamiento, cabe explicar que acompañamos sus dudas que son llevadas al ortodoncista, cabe aclararlas y cabe colocar con claridad que se desea que las dudas se discutan en forma directa con nosotros. Esto podría ser el llamado a neutralizar las actuaciones de los padres. Lamentablemente, esto no es raro, por lo tanto, debemos prepararnos para esas situaciones. No sería posible agotar todas las posibilidades de situaciones que pueden ocurrir en nuestra relación con los familiares de nuestros pacientes. Sin embargo, hay un camino que puede seguirse en todos los casos en que se haga necesario. Todas las veces que tengamos problemas y nos preguntemos o preguntemos a alguien: ¿qué hago?, debemos recordar que nadie sabe qué hacer sin comprender con anterioridad cuál es en realidad el problema. Nunca sabremos qué hacer si no comprendemos en grado mínimo cuál es la razón del comportamiento de los padres o del paciente que perjudican el tratamiento. Para eso, tenemos que abrir en forma obligatoria un poco el campo terapéutico, lo que permite la inclusión de estos aspectos. Tenemos que investigar por medio de los propios padres o de los pacientes, por qué se producen determinadas situaciones o comportamientos. Preguntarnos qué hacer, sin que hayamos comprendido por qué las cosas acontece de este o de aquel modo es suponer que hay un sistema de reglas que resuelve todos los problemas y que basta colocarlos en pauta para que las personas bailen con nuestra música. Esto es una ilusión, una ingenuidad. Debemos encarar de frente que nuestra tarea implica un contacto muy próximo con nuestros pacientes y, en forma directa o indirecta, con su familia, y prepararnos para este contacto de forma tan científica y profesional como nos preparamos para el trabajo mioterapéutico en sí. No nos cabe tomar a las familias como pacientes porque, para eso, es necesario una formación específica, larga y profunda. Como ya vimos, tampoco podemos ignorarla porque a veces ella invade el proceso terapéutico al interferir en sus rumbos naturales. El profesional iniciante precisa, desde el comienzo, acumular experiencias de diálogo con los miembros de la familia de su paciente que lo procuran durante el proceso, buscando siempre un punto ideal en el que podamos proteger nuestro trabajo y sensibilizarlos para una eventual indicación terapéutica en el área psicológica, sin que deformemos nuestro papel, sin que perdamos de vista el respeto por la queja que los llevó a procurarnos.

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LECTURAS SUGERIDAS 1. TERAPIA FAMILIAR E DE CASAL Vera Lamanno Calil, Summus Editorial, SP. Se trata de una obra introductoria en la que la autora hace un resumen de los abordajes principales en terapia familiar y de la pareja. 2. FAMÍLIAS, FU3VCIONAMENTO E TRATAMENTO Salvador Minuchin. Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, RS. Siempre citando casos, el autor elabora la teoría de familia y de tratamiento dentro del abordaje estructural, para traernos el modelo americano de terapia familiar sistémica. 3. TÉCNICAS DE TERAPIA FAMILIAR Minuchin & Fishman. Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, RS. En este libro los autores comienzan con una bonita reflexión con respecto al trabajo con la familia y las características de un trabajo de formación del terapeuta familiar. Luego, describen 15 técnicas de intervención terapéutica que componen los 15 capítulos centrales del libro. 4. A TERAPIA FAMILIAR Maurizio Andolfi. Ed. Vega, Lisboa, Portugal. Libro que trata el modelo sistémico de terapia familiar, con varios ejemplos de casos clínicos. Destaco el capítulo 1 como fundamental para la comprensión sistémica de la familia. 5. POR TRAS DA MÁSCARA FAMILIAR Andolfi y col. Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, RS. El libro describe cada uno de los pasos de la terapia familiar de la escuela italiana, y contiene varios casos como ejemplos. Los dos capítulos primeros son muy importantes. 6. SE VOCÉ ME AMA, NAO ME AME Mony Elka'im. Papirus Editora, Campiñas, SP. Se trata del modelo sistémico de terapia familiar de la escuela francesa, y que tiene como foco el trabajo con la paradoja presente en los vínculos dobles. Cita varios casos que tornan el abordaje bastante comprensible. 7. A CURA DA FAMILIA Salvador Minuchin & Michael Nichols. Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, RS El subtítulo "Historias de esperanza y renovación contadas por la terapia familiar" — sugiere el contenido del libro. Parte de él es la autobiografía de Minuchin, analizada de acuerdo con su modelo de teoría familiar. Otra parte trata de relatos de casos en terapia familiar o de parejas con problemas de diferentes naturalezas, como por ejemplo: el marido que golpeaba a la esposa, un caso de una parálisis histérica de una niña, una pareja de personas de edad avanzada, etc. El libro es en extremo agradable y está escrito de manera muy accesible para quien no conoce el tema.

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8. FAMILIA E FONOAUDIOLOGÍA Ivone C. Dias Gomes. En: Tópicos em Fonoaudiologia, vol. 2, de 1985. Editora Lovise. Sao Paulo. Texto elaborado por mí que, como dice el nombre, trata la relación entre los fonoaudiólogos y las familias de sus pacientes, enfocando la teoría de la familia y sus contribuciones para la clínica fonoaudiológica. BIBLIOGRAFÍA Marchesan IQ. Motñcidade Oral. Ed. Pancast. Sao Paulo, 1993-

índice analítico

Accidente cerebrovascular, 10o Afasias, 78 Alergias, 32 Alimentación del recién nacido, 8 Alteraciones - corporales, 26 - craneofaciales y dentarias, 26 - del habla y del lenguaje, 67-84 - - afasias, 78 - - aspectos gramaticales o formales, 69 pragmáticos, 68 semánticos, relativos al contenido, 69 - - autismo infantil, 81 - - deficiencias auditivas, 79 mentales, 80 - - desvíos fonológicos, 74 - - disfasias, 77 - - fonología, 70 - - implicaciones terapéuticas, 82 - - morfología, 69 - - retrasos de adquisición del lenguaje, 75 como parte de atrasos globales del desarrollo, 75 - - - simples, 76 - - sintaxis, 69 - - trastornos del desarrollo asociados con alteraciones del lenguaje, 80 - de las funciones orales, 26 - de los órganos fonoarticuladores, 26 Amígdalas, 28 - - examen, 14

Amígdalas palatinas, 28 Anamnesis y examen, 13-22 Articulaciones temporomandibulares, 43 - alteraciones, 49 - de los carnívoros, 44 - de los herbívoros, 44 - de los seres humanos, 44 - de los roedores, 44 - de los rumiantes, 44 - masticación y, 41-55 - - características anatomofuncionales, 43 - - ciclo masticatorio, 47 - - examen, 50 - - fases de la, 42 - - hábitos parafuncionales, 49 - - músculos, 45 - - patrones, 48 - - terapia, aspectos de la, 53 Autismo infantil, 81 B

Mejillas, examen, 15 C

Cáncer, 95 - de cabeza y cuello, 95-101 - - atención posquirúrgica, 97 prequirúrgica, 96 - - estadio, 96 - - etiología, 95 - - fonoaudiología, 96 - - ionoterapia, 97

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ÍNDICE ANALÍTICO

- - pronóstico, 95 - - tipo de, 95 - - tratamiento, 95 Ciclo masticatorio, 47 Cráneo - crecimiento, 1 - desarrollo, 1 Crecimiento del bebé, 7 D

- - alimenticios, 14 - - hábitos bucales, 14 - - respiratorios, 14 Esclerosis - lateral amiotrófica, 108 - múltiple, 108 Estimulación de succión para el recién nacido de alto riesgo, 7-11 - evaluación, criterios, 8 - - coordinación succión-deglución-respiración, 9 - - patrón de succión, 8 - observación, 7 - proceso de trabajo, 10 Examen, 14 - aspectos morfológicos y postura, 15 - de la lengua, 15 - de las amígdalas palatinas, 15 - de las mejillas, 15 - de los dientes, 15 - de los labios, 15 - funciones, 17 - - deglución, 18 - - habla, 19 - - masticación, 17 - - respiración, 17 - movilidad, 16 - nariz, 16 - oclusión, 18 - ojos, 16 - paladar, 16 - tonicidad, lo

Deficiencias - auditivas, 79 - mentales, 80 Deglución, 3, 57-65 - evaluación, 18 - diagnóstico, 57 - fase - - esofágica, 4 - - faríngea, 4 - - oral, 3 - formas de deglutir, 58-65 - - con contracción del mentalis e interposición del labio inferior, 60 - - con interposición lingual, 58 - - con movimienlo de cabeza, 60 - - con presencia de contracción de la musculatura periorbicular, 59 - - con ruidos, 61 - - sin contracción del masetero, 59 Demencias, 109 Dientes, examen, 15 Alteraciones fonológicas, 74 Diagnóstico, 19 Disfagia(s), 103-111 - características, 103 - concepto, 103 - diagnóstico de las, 109 - fase - - esofágica, 105 - - faríngea, 105 - - oral, 104 - - preparatoria, 104 - neuroíógicas - - accidente cerebrovascular, 106 - - demencias, 109 - - mal de Parkinson, 107 - - esclerosis lateral amiotrófica, 108 múltiple, 108 - - miastenia gravis, 108 - - parálisis cerebral, 109 - - traumatismo craneoencefálico, 107 - orofaríngeas, tratamiento, 110 Mal de Parkinson, 107

H

Entrevista - aspectos, 14

Habla, 6 - evaluación, 20 - y lenguaje, alteraciones del, 67-83 - - afasias, 78

Faringe, 28 Fisuras, 85-93 - evaluación, 87 - características, 85 - clasificación, 85 - definición, 85 - tratamiento, 87 Fonoaudiología - de cabeza y cuello, 95 -familia y, 113-121 Fonología, 70 Fonoterapia, 97 Funciones estomatognáticas, 1-6 - deglución, 3, 57-65 - habla, 6 - masticación, 4 - respiración, 4 - succión, 2

ÍNDICE ANALÍTICO - - aspectos fonología, 70 gramaticales, 69 morfología, 69 pragmáticos, 68 semánticos, 69 sintaxis, 69 - - autismo infantil, 81 - - deficiencias auditivas, 79 mentales, 80 - - desvíos fonológicos, 74 - - disfasias, 77 - - implicaciones terapéuticas, 82 - -retrasos de adquisición del lenguaje, 75 - - trastornos del desarrollo asociados con alteraciones del lenguaje, 80 Hiperplasias de mucosa, 29

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pterígoideo medio y lateral, - - temporal,, 5 i f.r\ - patrones de, 48 Miastenia gravis, 108 N

Nariz, 27 - examen, 14 - funciones, 28 O

Oclusión, 16 Ojos, examen, 16

Paladar, examen, 16 Parálisis cerebral, 109 Pulverización, 5, 42 Incisión, 5, 42 R

Labios, examen, 15 Laringectomía, 98 Lengua, examen, 15 Lenguaje. Véase también Habla M

Masticación, 4, 41 - articulación temporomandibular, 43 - - alteraciones de la, 49 - - hábitos parafuncionales, 49 - aspectos de la terapia, 53 - evaluación, 17 - características anatomofuncionales, 43 - ciclo masticatorio, 47 - desarrollo de la, 5 - examen de la, 50 - - análisis de las funciones estomatognáticas, 52 - - conclusión y conducta, 53 - - descripción de la situación dental y oclusal, 51 de la tipología facial y relación posteroanterior de las bases óseas, 52 - - de los movimientos, 52 - - observaciones iniciales, 52 - - palpación y verificación de la musculatura, 51 - - verificación de las estructuras, 51 - fases - - incisión, 5, 42 - - pulverización, 5, 42 - - trituración, 5, 42 - músculos de la, 45 - - digástrico, 5 - - masetero, 5

Recién nacido de alto riesgo - estimulación de succión para, 7-11 - - evaluación, criterios, 8 coordinación succión-deglución-respiración. 9 patrón de succión, 8 - - observación, 7 - - proceso de trabajo, 10 Reflejo de succión, 2 Respiración, 4 - evaluación, 17 - bucal, 16, 29 - manifestaciones alérgicas, 31 - nasal, 28 - problemas de la, evaluación y terapia, 25-39 - - alteraciones corporales, 26 craneofaciales y dentarias, 26 de las funciones orales, 26 de los órganos fonoarticu la dores, 26 - - anamnesis, 34 - - examen, 35 de la cara, 35 funciones, 36 postura corporal, 35 - - trabajo fonoaudiológico para el respirador bucal, 37 - regulación neural de la, 29 Respirador bucal, 37 Retraso de adquisición del lenguaje, 75

Sistema - estomatognático, 1 - linfático, 28

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ÍNDICE ANALÍTICO

- respiratorio (aparato), 29 Succión, 2 - estimulación para el recién nacido de alto riesgo, 7 - - evaluación, criterios, 8 - - observación, 7 - - proceso de trabajo, 10

Trastornos, 78

Dislalia, 74 Disturbios - del habla, 72 - del lenguaje, 71 - del desarrollo asociados con alteraciones del lenguaje, 80 Traumatismo cráneo-encefálico, 107 Trituración, 5, 42

M t Ttfí i ii»iMM»lh Mu i&isj iifc•• Km 11B 11 Tíl tt KM tsl ts VA

jetiva los aspectos de la teoría y la práctica fonoaudiológicas y destaca la importancia del diagnóstico adecuado y las posibilidades terapéuticas de la corrección del habla. Enfatiza la importancia del conocimiento profundo de las bases anatomofisiológicas de los órganos fonoarticulatorios y aborda la reeducación de los problemas de la respiración, la masticación, la deglución y el habla. Expone la experiencia de profesionales ampliamente reconocidos, ligados a la enseñanza en el pregrado y el posgrado, quienes relatan las prácticas clínicas actuales. Incluye, entre otros, los siguientes temas: - Desarrollo de las funciones estomatognáticas - Estimulación de la succión del recién nacido de alto riesgo - Evaluación miofuncional - Diagnóstico y tratamiento de los problemas de la respiración, masticación y deglución - Diferenciación de las alteraciones del habla y el lenguaje - Fisuras, cáncer de cabeza y cuello, disfagia - Familia y fonoaudiología Constituye un valioso aporte a la Fonoaudiología, en particular para quienes deseen una especialización y un mayor conocimiento técnicocientífico de los problemas de la motricidad oral.

ISBN 950-06-1805-2 84-7903-664-8

9"789500"618052'