MERK-POTTER -El Manual Merk de Diagnostico y Tratamiento 11 Edicion

SAVE OFFLINE

LISTA DE EDICIONES TRADUCIDAS de E l manual M erck Alemana, Elsevier. Ltd.. Munich Árabe, Larike Publications Services, Cyprus Checa, Egem. Prague China, People’s Medical Publishing House. Beijing Coreana. Hanwoori Publishing Co.. Seoul Croata, Placebo, Split Española. Elsevier España, S.A.. Madrid Francesa. Editions d’Aprés, Paris Griega. Medical & Scientific Publishing. Athens Húngara. Melania, Budapest Italiana, Springer-Verlag Italia Sri (Medicom). Milan Japonesa, Nikkei Business Publications, Tokyo Polaca. Elsevier, Ltd.. Wroclaw Portuguesa, Editora Roca Ltda., Säo Paulo Rumana, All Publishers, Bucharest Rusa, MIR Publishers, Moscow Turca, Ytice, Istanbul

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ OTROS LIBROS MERCK_______________________ THE MERCK INDEX Primera edición, 1889

THE MERCK VETERINARY MANUAL Primera edición, 1955

THE MERCK MANUAL OF GERIATRICS Primera edición. 1990

THE MERCK MANUAL OF MEDICAL INFORMATION-HOME EDITION Primera edición, 1997

U N D É C IM A EDICIÓN ES P A Ñ O LA

EL

MANUAL MERCK DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

MARK H. BEERS, MD, Editor-in-Chief ROBERT S. PORTER, MD, Editor THOM AS V. JOIMES, MD, M PH , Associate Editor JUSTIN L. KAPLAN, MD, Senior Assistant Editor MICHAEL BERKWITS, MD, M SC E, Assistant Editor Consejo editorial Richard K. A lbert, MD M arjorie A. B ow m an, MD, MPA Sidney C ohen, MD Jan F a w cett, MD E ugene P. Frenkel, MD S u sa n L. Hendrix, DO M ichael J a cew icz, MD Gerald L. M andell, MD MACP John E. Morley, MB, BCh H. Ralph Sch u m acher, Jr., MD David A. Spain, MD P e te r G. Szilagyi, MD, MPH Paul H. Tanser, MD, FRCP(C), FRCP (Glasgow)

THE MERCK MANUAL OF HEALTH «fe AGING Primera edición, 2004 Los libros Merck se publican como un servicio a la comunidad científica y al público general.

ELSEVIER Madrid - Barcelona - Amsterdam - Boston - Filadelfia Londres - Orlando - Paris - Roma - Sidney - Tokio - Toronto

Personal de edición y producción edición original Executive Editor: Senior Sta ff Writer: Senior Staff Editor: Staff Editor: Production Editor: Textbook Operations Manager: Manager, Electronic Publications: Project Manager: Executive Assistant: Administrative Assistant:

Designer: Illustrator:

Keryn A. G. Line Susan T. Schlinder Susan C. Short Michelle A. Hoffman Melody Sadighi

Indexer: Publisher: Advertising and Promotions Supervisor: Subsidiary• Rights Coordinator: Sales and Service Specialist:

Diane C. Zenker Barbara Amelia Nacc Diane Cosncr-Brobin Jean Perry Marcia Yarbrough

Lorraine B. Kilmer Michael Reingold Christopher C. Butts Susan Thomas. PhD

PREFACIO

Gary Zelko

Pamela J. Bames-Paul Jeanne Nilscn Leta S. Bracy

Es una publicación

La edición previa de E l m an u a l M erck celebraba su 100 aniversario y una histo­ ria ilustre de información a los profesionales médicos y sanitarios de todo el mundo. En esta nueva edición, hemos introducido las modificaciones necesarias para garan­ tizar que E l m anua l M erck cubra las necesidades de información de estos colec­ tivos para este siglo; ya que estas han cambiado. E l m an u a l M erck también debe cambiar. En este momento los lectores desean encontrar lo que buscan con rapidez y cen­ trarse en temas específicos; sin embargo, también desean una fuente completa de información en la que se halle todo lo que puedan necesitar, ahora y luego. Como la generación de información médica nueva sucede con rapidez, los libros médicos se quedan anticuados demasiado pronto. E l m an u a l M erck no puede esperar ya cinco años para actualizarse. La revolución ha llegado, y con ella E l m anual M erck inicia un nuevo capítulo de su historia.

E L S E V IE R Copyright © 2007, Merck & Co., Inc. Whitehouse Station. N.J., USA Todos los derechos reservados Publicado originalmente en inglés con el título de The lMerck M anual o f Diagnosis & Therapy - 18,h Edition Copyright © 2006 by Merck & Co., Inc.

Traducción y producción editorial:

C ea c o n s u lto r ía e d it o r ia l, s . l. l.

Impreso en España por Grafos, S.A. Arte sobre papel

En 1899 Merck publicó una referencia de 192 páginas, que se llamaba Manual M erck de la m ateria m édica, que posteriorm ente se em pezó a denom inar Manual Merck de diagnóstico y tratamiento. Este libro fue impreso, distribuido a sus lectores y se volvió a escribir y publicar en forma de segunda edición algunos años después. Posteriormente aparecieron más ediciones, con intervalos entre 2 y 12 años, en las que se destacaban todos los avances en la asistencia médica que se habían producido en el período transcurrido entre las sucesivas ediciones. Si el decalaje de tiempo hubiera sido proporcional a la velocidad de progresión de la asistencia médica, las ediciones tendrían que haber aparecido cada vez con mayor frecuencia, con un aluvión intermitente de ellas cuando se descubrieron los anti­ bióticos, se perfeccionó la cirugía a corazón abierto o se desarrollaron las técnicas radiológicas con ordenador. En este momento se están produciendo avances muy importantes en la asistencia médica de manera continuada, y la información anti­ cuada puede resultar peligrosa; por eso, no resulta aceptable un retraso en la dis­ tribución de la información. Los libros deben cambiar o morir. Esta edición de E l m a n u a l M erc k se ha organizado y estructurado para ayudar­ le a encontrar lo que busca con mayor facilidad. El índice alfabético es completo y detallado. La información se ha separado de una forma todavía más clara, en entidades distintas, que describen la fisiopatología, la etiología, los síntomas y sig­ nos, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento y la prevención. Antes de cada comentario se incluye un resumen de los puntos clave. Aunque esta obra se puede utilizar para buscar y leer sobre los distintos temas por mero placer, le resultará todavía más útil para encontrar los contenidos que requiera y conseguir con rapi­ dez la información que precisa. La edición de E l m a n u a l M erck que se presenta aquí está lo más actualizada que puede estarlo una obra impresa. Se revisó y terminó justo antes de la impresión. Sin embargo, será inevitable que algunos conocimientos vayan quedando desfasa­ dos, aunque, por supuesto, la inmensa mayoría de la información será correcta y

vi

PREFACIO

tendrá importancia para los profesionales sanitarios durante muchos años. No obs­ tante, en algunas áreas de la práctica médica se dispondrá de información nueva. Tan pronto como sea posible, se procederá a actualizar la información en inglés de nuestra página web, www.merckmanuals.com, a la que se puede acceder sin coste alguno. Esta fuente electrónica en inglés de E l m an u a l M erck estará más actualizada que la impresa. La edición electrónica posibilita este proceso, aunque resta a la obra parte de su atractivo. La página web es un recurso electrónico que no tiene nada del encanto y la comodidad de la obra impresa. Es casi seguro que los amanuenses protestarían a Guttenberg porque consideraban que sus libros eran obras de arte y no objetos de producción masiva con fines utilitarios. El libro ha cambiado, y debe­ mos dar gracias por que sea así. En algún momento en un futuro cercano, im primiremos una nueva edición de E l m a n u a l M erck y la montaremos y distribuiremos en forma de libro. Será la edición actualizada impresa del contenido de nuestra página web. Esto lo haremos por todas las personas que desean tener un libro en las manos, hojearlo, doblarlo y escribir en sus márgenes. Esperamos que las personas que disfrutan de estos pla­ ceres sigan siendo la mayoría durante mucho tiempo. Esperamos, asimismo, que esta edición de E l m a n u a l M erck les sirva de ayuda a ustedes, nuestros lectores, y que sea compatible con sus necesidades y les permita un uso frecuente. Agradecemos a los cientos de colaboradores que han participado en esta edición por ofrecernos sus conocimientos en este volumen. Todas las suge­ rencias de mejora serán muy bien recibidas y consideradas de forma detenida con el objetivo de contribuir al perfeccionamiento de esta gran obra.

Compromiso con la información médica: Merck y los manuales Merck____ En 1899 la farmacéutica norteamericana Merck & Co. publicó por vez primera una pequeña obra titulada Manual Merck de materia médica. Trataba de ser una ayuda para los médicos y farmacéuticos, pues recordaba a los médicos que la «memoria es traicionera». Con un tamaño compacto, de fácil uso y exhaustivo, E l m an u a l M erck (como se llamó más tarde) llegó a ser la obra favorita de los sanitarios y otras personas con necesidad de buscar referencias médicas. Incluso Albert Schweitzer se llevó una copia a Africa en 1912 y Admiral Byrd al Polo Sur en 1929. E n la d écad a de los o c h e n ta esta o b ra se h a b ía c o n v ertid o en el te x to m éd ico de m a y o r ve n ta y se h a b ía trad u cid o a m ás d e u n a d o cen a d e idio m as. A u n q u e el n o m ­ bre d e la e m p re sa re sp o n s a b le h a su frid o a lg u n o s c a m b io s en lo s ú ltim o s añ o s, el nom bre del libro se ha m antenido y se conoce oficialm ente com o E l m a n u a l M e rc k d e d i a g n ó s t i c o y t r a t a m i e n t o , a u n q u e se su e le a b r e v ia r c o m o E l m a n u a l M e r c k o in clu so « E l M e rc k » .

En 1990, los directores de E l m an u a l M erck introdujeron E l m an u a l M erck de Esta nueva obra pronto se convirtió en el libro de texto sobre geriatría más vendido, ya que aportaba una información específica a la vez que exhaustiva sobre el cuidado de los ancianos. La tercera edición se publicó en cinco idiomas. La creación de esta obra refleja el compromiso de Merck con la población que enve­ jece y el deseo de la empresa de mejorar de forma global la asistencia geriátrica. g er ia t ría .

M ark H. B e e r s , MD. y R obert S. P o r ter , MD

En 1997 se publicó E l m anual M erck de inform ación m édica : edición del hogar . En esta revolucionaria obra los directores tradujeron la compleja información médi­ ca de E l m an u a l M erc k a un lenguaje sencillo, con lo que crearon un libro que iba dirigido a todas las personas con interés en la asistencia médica, que no tuvie­ ran formación en Medicina. Este libro fue aclamado por la crítica y se vendieron más de 2 millones de ejemplares. La segunda edición del hogar fue publicada en 2003 y mantuvo el compromiso de Merck de hacer llegar la información médica de forma comprensible y exhaustiva a todo el mundo. E l m a n u a l M er c k so b r e sa l u d y en v e je c im ie n to se publicó en 2004 y siguió demostrando el compromiso de Merck con la educación y la asistencia geriátrica, ya que incluía información sobre el envejecimiento y el cuidado de los ancianos en términos que resultaran comprensibles para el público general.

Como muestra de su compromiso por que todas las personas que necesitan infor­ mación médica puedan obtenerla, Merck ha puesto a su disposición el contenido en inglés de estos manuales Merck en Internet para que se puedan consultar gra­ tuitamente (véase www.merckmanuals.com). No hace falta registrarse y el uso es

viii

COMPROMISO CON LA INFORMACIÓN MÉDICA

ilimitado. Las publicaciones en la red se renuevan de forma continua para garanti­ zar una información lo más actualizada posible. Merck también apoya a la comunidad de químicos y otros colectivos interesados en los compuestos químicos con el Í nd ice M er c k . Se publicó en 1889 por prime­ ra vez, incluso antes que E l m an u a l M er c k , y es la obra de este tipo más utiliza­ da. E l m an u a l M er c k d e v et er in a r ia se publicó por vez primera en 1955 y apor­ ta información sobre la asistencia sanitaria de los animales; es un destacado libro en este campo.

ÍNDICE

U ñero

N .°

S e c c ió n

P ág ina

GUÍA PARA LOS LECTORES.............................................................. x ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS........................................................ xi

Merck & Co., Inc. es una de las empresas farmacéuticas más importantes del mun­ do. Merck se compromete con la información médica de excelencia y, como parte de su esfuerzo, sigue publicando con orgullo E l m a n u a l M erck como un servicio a la comunidad.

DIRECTORES Y CONSEJO EDITORIAL....................................... xiii CONSULTORES....................................................................................xv COLABORADORES........................................................................... xvii EDICIÓN ESPAÑOLA........................................ ........................... xxxiii NUT

1

ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN................................................. 1

□IG

2

ENFERMEDADES DIGESTIVAS.........................................................67

HEP

3

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES............................... 199

MUS

4

ENFERMEDADES MUSCULOESQUELÉTICAS

NEM

5

NEUMOLOGÍA......................................................................................379

Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO........................................................ 269

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ

CCR

6

CUIDADOS CRÍTICOS............................................. .......................... 551

CV

7

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES..........................................613

ORL

8

OTORRINOLARINGOLOGÍA. PATOLOGÍA DENTAL

OFT

9

TRASTORNOS OCULARES.............................................................. 939

DER

10

TRASTORNOS DERMATOLÓGICOS............................................. 1005

HEM

11

HEMATOLOGÍA Y ONCOLOGÍA..................................................... 1119

END

12

ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS............1279

INM

13

INMUNOLOGÍA; ENFERMEDADES ALÉRGICAS......................1441

INF

14

ENFERMEDADES INFECCIOSAS................................................. 1509

Y ORAL................................................................................................. 833

PSI

15

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS...................................................1829

NEU

16

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS...................................................1919

GU

17

TRASTORNOS GENITOURINARIOS............................................ 2125

GIN

18

GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA................................................... 2273

PED

19

PEDIATRÍA...........................................................................................2443

FAR

20

FARMACOLOGÍA CLÍNICA.............................................................. 2775

TRA MIS

21 22

TRAUMATISMOS: INTOXICACIONES.........................................2813 TEMAS ESPECIALES..................................................................... 2977

AP

APÉNDICE

ÍND

Guías de referencias disponibles.......................................3063 ÍNDICE ALFABÉTICO...................................................................... 3067

GUÍA PARA LOS LECTORES El índice (p. ix) muestra las páginas en las cuales los lectores encontrarán un resumen de los directores y miembros del equipo editorial, los consultores, los revisores adi­ cionales y los colaboradores, así como las abreviaturas y símbolos, los títulos de las secciones, el apéndice y el índice alfabético. Cada sección, el apéndice y el índice alfabético vienen marcados con unos uñeros que incluyen las abreviaturas y los números de cada sección. Cada sección empieza con su propio índice de contenidos, en el que se recogen los capítulos y apartados que abarca. Los capítulos se enumeran de forma correlativa desde el principio al final del libro. El índice alfabético contiene muchas entradas cruzadas; los números de página en negrita indican el comentario principal sobre un tema. Además, los lectores encon­ trarán muchas referencias cruzadas durante todo el texto a páginas específicas, en las cuales se puede encontrar información adicional o relacionada. Las cabeceras de página indican el número y el título de la sección en las páginas pares y el número y el título del capítulo en las impares. Las a b re v ia tu ra s y sím bolos empleados en todo el texto para ahorrar espacio se reseñan en las páginas xi y xii. Otras abreviaturas del texto se explican cuan­ do se mencionan por vez primera en un capítulo o en un apartado específico. Las tablas y figuras están adecuadamente refcrenciadas en el índice, aunque no se recogen en el índice general. La sección 22, «Temas especiales», comenta la medicina complementaria y alter­ nativa, los suplementos dietéticos, la genética, el abandono del tabaco, la rehabili­ tación. la medicina geriátrica, el cuidado de los pacientes quirúrgicos, el cuidado de los pacientes moribundos y la toma de decisiones clínicas, entre otros. Los valores de laboratorio de este libro se indican en las unidades convencionales, aunque en la mayor parte de los casos se citan también las unidades del SI.

ABREVIATURAS Y SIMBOLOS Las siguientes abreviaturas (y símbolos) se han utilizado a lo largo de todo el texto; el resto de las abreviaturas se han desarrollado la primera vez que se mencionan en el capítulo o en su apartado específico. ACTH ADH adn

AINE ALT AR ARN AST ATP BCG BUN C Ca cAMP eGy CHCM Ci CIM CK CK-MB

Los fárm acos se denominan en el texto con su nombre genérico. Im p ortan te: Los autores, revisores y directores de esta obra han realizado todos los esfuerzos para asegurarse de que los tratamientos, fármacos y dosis son exac­ tos y se adaptan a las normas aceptadas en el momento de la publicación. Sin embar­ go, los constantes cambios en la información derivados de las investigaciones y la experiencia clínica, las diferencias razonables de opinión entre los autores, los aspec­ tos únicos de la situación clínica en cada caso y la posibilidad de errores humanos durante la preparación de un texto tan amplio obligan al lector a valorar de forma juiciosa la información a la hora de adoptar una decisión clínica y, en caso nece­ sario, consultar y comparar la información con otras fuentes. Se recomienda al lec­ tor que verifique sobre todo la información del producto aportada por los fabri­ cantes en el caso de los fármacos antes de prescribirlos o administrarlos, más aún si el fármaco no le resulta familiar o lo utiliza con poca frecuencia.

C1 cm C 02

Nota: Los lectores pueden hallar información actualizada, más tablas y figuras y recursos multimedia en www.merckmanuals.com. Visite con frecuencia la página web, en lengua inglesa, para encontrar información nueva y actualizada sobre los últi­ mos avances clínicos.

ECA

CPRE di DTP .VL EBS

ECG EEG EPOC

hormona adrenocorticotrópica hormona antidiurética ácido desoxirribonucleico antinflamatorio no esteroideo alanina aminotransferasa (anteriormente SGPT) artritis reumatoide ácido ribonucleico aspartato aminotrasferasa (anteriormente SGOT) trifosfato de adenosina bacilo de Calmette-Guérin urea en sangre (hlood urea nitro gen) Celsius; complemento calcio monofosfato cíclico de adenosina centigray concentración de hemoglobina corpuscular curio concentración inhibitoria mínima creatina cinasa ¡soenzima de la banda muscular de la creatina cinasa cloro; cloruro centímetro dióxido de carbono; anhídrido carbónico colangiopancreatografía retrógrada endoscópica decilitro (= 100 mi) difteria-tétanos-tos ferina (toxoides/vacuna) dilatación y legrado endocarditis bacteriana subaguda enzima convertidora de la angiotensina electrocardiograma electroencefalograma enfermedad pulmonar obstructiva crónica

FDA

FOD g G6PD GA GU Gy Hb HC HCI HCM H CO , Hg HLA HMG-CoA Hto Hz IFG IgA, IgB... IIN IL IM IMB ISRS IU IV IVAA K Kcal kg 1 LCR LDH LEC

Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (U.S. Food and Drug Administration) fiebre de origen desconocido gramo glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa gasometría arterial genitourinario gray hemoglobina hemograma completo ácido clorhídrico; clorhidrato hemoglobina corpuscular media bicarbonato mercurio antígeno del leucocito humano; (human leucocyte antigen) hidroximetilglutaril-coenzima A hematocrito herzio (ciclos/segundos) índice de filtración glomerular inmunoglobulina A, B... índice internacional normalizado interleucina infarto de miorcardio; intramuscular índice metabòlico basai Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina infección urinaria intravenoso infección de las vías aéreas altas potasio kilocaloría (caloría alimentaria) kilogramo litro líquido cefalorraquídeo L-lactato d esh id ro g en asa (fem en in o )

líquido extracelular

xii

LES LIC M m mmCi mEq Mg mg ml mm mm Hg mmol mOsra mUI mjt N Na NaCl ng nm nmol NPT o2 OMS ORL OTC P PPA PAco 2 P aco2 PAOj P ao 2 PAS P co 2 PCR PET Pg

ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS

lupus eritematoso sistèmico líquido intracelular molar metro metro cuadrado milicurio miliequivalente magnesio miligramo mililitro milímetro milímetros de mercurio milimol miliosmol miliunidades internacionales milimicra nitrógeno; normal (potencia de una solución) sodio cloruro sódico nanogramo (= milimicrogramo) nanómetro (= milimicra) nanomol nutrición parenteral oxígeno Organización Mundial de la Salud otorrinolaringología fármaco de venta libre (over the counter) fósforo: presión página/s presión arterial presión alveolar de anhídrido carbónico presión arterial de anhídrido carbónico presión parcial alveolar de oxígeno presión parcial arterial de oxígeno ácido peryódico reactivo de Schiff presión (o tensión) parcial de anhídrido carbónico reacción en cadena de la polimerasa tomografia por emisión de positrones picogramo (= microgramo)

pH

PM PMN Po2 PPD ppm PSS RCP RM RPPI Rx Sao2 SC SI SIDA SMSL sn SNC TB TC TP IT P UCI UI UIV V. VCM VIH VO VSG

(iCi Hg MJ (xm Hinol

logaritmo negativo de la concentración de iones de higrógeno peso molecular leucocito polimorfonuclear presión (o tensión) de oxígeno Derivado proteico purificado (purified protein derivative) partes por millón prueba serológica de sífilis reanimación cardiopulmonar resonancia magnética respiración con presión positiva intermitente radiografía saturación arterial de oxígeno subcutáneo Sistema Internacional de Unidades síndrome de inmunodeficiencia adquirida síndrome de muerte súbita del lactante según necesidades sistema nervioso central tuberculosis tomografia computarizada tiempo de protrombina tiempo de tromboplastina parcial unidad de cuidados intensivos unidad internacional urografía intravenosa véase: veánse volumen corpuscular medio virus de la inmunodeficiencia humana vía oral velocidad de sedimentación globular miera; micromicrocurio microgramo microlitro micròmetro (= miera) micromol microsmol

DIRECTORES Editor-in-Chief MARK H. BEERS, MD Executive Director of Geriatrics and Clinical Literature, Merck & Co., Inc. and Clinical Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Editor ROBERT S. PORTER, MD Merck & Co., Inc. and Clinical Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Jefferson Medical College

Associate Editor THOMAS V. JO NES, MD, MPH Merck & Co., Inc. and Adjunct Clinical Associate Professor of Medicine, Temple University School of Medicine

Senior Assistant Editor JUSTIN L. KAPLAN, MD Merck & Co., Inc. and Clinical Associate Professor, Department of Emergency Medicine, Jefferson Medical College

Assistant Editor M ICHAEL BERKW ITS, MD, MSCE Merck & Co., Inc. and Adjunct Assistant Professor of Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine

CONSEJO EDITORIAL RICHARD K. ALBERT, MD Professor, Department of Medicine, University of Colorado Health Sciences Center; Chief of Medicine, Denver Health Medical Center M ARJORIE A. BOWMAN, MD, MPA Professor and Chair of Family Practice and Community Medicine, University of Pennsyl­ vania School of Medicine SIDNEY COHEN, MD Professor of Medicine and Director, Research Programs, Thomas Jefferson University

JAN FAWCETT, MD Professor of Psychiatry, University of New Mexi­ co School of Medicine EUGENE P. FRENKEL, MD Professor of Internal Medicine and Radiology. Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished C hair in C ancer Research; E laine Dewey Sam m ons D istinguished C hair in C ancer Research in honor of Eugene P. Frenkel, MD; and A, Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Harold C. Simmons Comprehensive Cancer Center, The University of Texas South­ western Medical Center at Dallas (Continua) xiii

xiv

DIRECTORES Y CONSEJO EDITORIAL

SUSAN L. HENDRIX, DO Professor, D epartm ent of O bstetrics and Gynecology, Wayne State University School of Medicine, Hutzel Women’s Hospital M ICHAEL JA C EW ICZ, MD Professor of Neurology, University of Tennessee Health Science Center and Veterans Adminis­ tration Medical Center, Memphis

H. RALPH SCHUMACHER, JR ., MD Professor of Medicine, University of Pennsyl­ vania School of Medicine; Chief of Rheuma­ tology, Department of Veterans Affairs Medical Center. Philadelphia DAVID A. SPAIN, MD Professor of Surgery and Chief of Trauma/ Surgical Critical Care, Stanford University

GERALD L. MANDELL, MD, MACP Professor of Medicine, Owen R, Cheatham Professor of the Sciences, University of Virginia Health Center

PETER G. SZILAGYI, MD, MPH Professor of Pediatrics and Chief, Division of General Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

JO H N E. MORLEY, MB, BCh Dammert Professor of Gerontology, Saint Louis University Health Sciences Center; Director, Geriatric Research, Education and Clinical Center, St. Louis VA Medical Center

PAUL H. TANSER, MD, FRCP(C), FRCP (Glasgow) Professor of Medicine (Emeritus), McMaster U niversity; M edical Head o f Cardiology, Palmerston North Hospital, New Zealand

CONSULTORES INA CALLIGARO, Pharm D A s s i s t a n t Dean for Education and Associate P r o f e s s o r of Clinical Pharmacy, Temple University School of Pharmacy. Com puestos fa rm acéuticos pediátricos y sus dosis

ROBERT B. COHEN, DMD Associate Professor of Dentistry and Practice Coordinator, Tufts University School of Dental Medicine. Trastornos odontológicos RALPH E. CUTLER, MD Professor of Medicine (Emeritus), Loma Linda University School of Medicine; Consultant in Nephrology, Loma Linda VAMC Trastornos genitourinarios DAVID P. HUSTON, MD Cullen Professor of Immunology, Departments of Medicine and Immunology, Baylor College of Medicine Trastornos inmunológicos SIDNEY N. KLAUS, MD Professor of Medicine, Section of Dermatology, Dartmouth Medical School Trastornos dermatológicos

JOANNE LYNN, MD, MA, MS Senior Researcher, RAND Health. Arlington La muerte y los problemas de los moribundos NAYAHMKA M CG RIFF-LEE, Pharm D Senior Regional Medical Scientist, GlaxoSmith Kline Compuestos farmacéuticos para adultos y sus dosis MELVIN I. ROAT, MD Assistant Surgeon, Wills Eye Hospital, Philadelphia Trastornos oculares JA M ES R. ROBERTS, MD, FACEP, FAAEM, FACMT Professor and Vice Chair, D epartm ent of Emergency Medicine and Director, Division of Medical Toxicology, The Drexel University College of Medicine; Chair, Department of Emergency Medicine and Director, Division of Medical Toxicology, Mercy Catholic Medical Center Traumatismos e intoxicaciones ROBERT J. RUBEN, MD, FACS, FAAP Distinguished University Professor, Albert Einstein College of Medicine, Department of Otolaryngo­ logy, Montefiore Medical Center Otorrinolaringologia

COLABORADORES > Revisores de capítulos seleccionados

MOIRA L. AITKEN, MD Professor of Medicine. University of Washington Bronquiectasias

Gail P. Jarvik, MD, PhD Peter Laibson, MD Allen S. Levine, PhD Colonel David F. Murchison, DDS, MMS John S. Oghalai, MD Ann Ouyang, MB, BS Stewart Shankel, MD David R. Thomas, MD Elise W. van der Jagt, MD, MPH James Wayne Wamica. MD, FRCP(C) Eric C. Westman, MD. MHS

ROY D. ALTMAN, MD Professor of Medicine, Division of Rheumatology and Immunology. David Geffen School of Medi­ cine at University of California. Los Angeles Trastornos articulares; Enfermedad de Paget del hueso

Agradecimientos_______________________

GERALD L. ANDRIOLE, MD Professor and C hief of U rologic Surgery, Washington University School of Medicine; UroIogist-in-Chief, Bames-Jewish Hospital, St. Louis Enfermedades prostéticas

Steven Bemey, Md William C. Black, MD Jerrold T. Bushberg, PhD, DABMP John J. Caronna, MD Patricia Coyle, MD Dwight L. Evans, MD Margery Gass, MD Laura C. Hanson, MD, MPH Mary L, Hardy, MD Jerome M. Hershman, MD Helen Hoenig, MD Randall Hughes, MD

Deseamos expresar nuestro agradecimiento a las siguientes personas por su ayuda editorial: Rosalyn Carson-Dewitt. MD; J. Ricker Polsdorfer. MD; Susan Spitz MD. MSJ, y Oren Traub MD, PhD. También deseamos dar las gracias a Andrew J. Fletcher, MB, BChir; Sandra J. Masse; Debra G. Share y Jonathan S. Simmons, que ayudaron en la edición inicial de esta obra, y a Maureen Howard, Mary Evangelisto Miller, J. Donna LeBlanc, Beth A. Mescolotto, Nicole L. Paul y Regina A. Stamatis por su ayuda en la edición de copias y la lectura de pruebas.

BRADLEY D. ANAWALT, MD Associate Professor of Medicine, University of Washington; Assistant Chief of Medicine, VA Puget Sound Endocrinología del aparato reproductor mascu­ lino KENNETH C. ANDERSON, MD Kraft Family Professor of Medicine. Harvard Medical School: Chief, Division of Hematologic Neoplasia, Dana-Farber Cancer Institute Trastornos de las células plasmáticas

BRIAN R. APATOFF, MD, PhD Director, Multiple Sclerosis Clinical Care and Research Center, Department of Neurology and Neuroscience, New York Presbyterian Hospital; Weill Medical College of Cornell University Trastornos desmieliniiantes NOEL A. ARMENAKAS, MD Clinical Associate Professor of Urology, Cornell Weill Medical School; Attending Surgeon, Lenox Hill Hospital and New York Presbyterian Hospital I'aumatismos del aparato genitourinario j . M a l c o l m o . a r n o l d , bsc , m d , fr cp, facc Professor of Medicine, Physiology and Pharma­ cology, University of Western Ontario; Program Leader, Circulation Group, Lawson Health Research Institute; Research Director, Division ot Cardiology, London Health Sciences Center

Insuficiencia cardíaca y miocardiopatías KU¡

JOHN A. ASTIN, PhD C alifornia Pacific M edical C enter, San Francisco Medicina alternativa y complementaria G EO RGE L. BAKRIS, MD Professor of Preventive Medicine and Internal Medicine and Director, Hypertension/Clinical Research Center, Rush Medical Center Hipertensión arterial DAVID H. BARAD, MD, MS Associate Clinical Professor, Albert Einstein College of Medicine, Bronx Aproximación a ¡a paciente en ginecología JO H N G. BARTLETT, MD Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Johns Hopkins University School of Medicine Bronquitis aguda: Neumonía; Absceso pul­ monar ROSEMARY BASSON, MD, FRCP (UK) Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of British Columbia Disfunción sexual en las mujeres BYRON E. BATTEIGER, MD Professor of Medicine and Microbiology and Immunology, Division of Infectious Diseases, Indiana University School of Medicine Chlamydia y micoplasmas J. BRAD BELLOTTE, MD Department of Neurosurgery, Allegheny Gen­ eral Hospital, Pittsburgh Traumatismos vertebrales CHESTON M. BERLIN, JR ., MD University Professor of Pediatrics, Penn State Children’s Hospital, M. S. Hershey Medical Center, Hershey P rincipios del tratam iento farm acológico en niños BRIAN M. BERMAN, MD Professor of Family Medicine; Director, Center for Integrative Medicine, University of Ma­ ryland School of Medicine Medicina alternativa y complementaria

xviii

COLABORADORES

RICHARD W. BESDINE, MD Professor of M edicine, G reer Professor of G eriatric Medicine, and Director, Division of Geratrics (Medicine) and Director of Center for Gerontology and Health care Research, Brown Medical School Medicina geriátrica ALBERT B1GLAN, MD Adjunct Associate Professor of Ophthalmol­ ogy, University of Pittsburgh School of Medi­ cine; Staff Physician, Children’s Hospital of Pittsburgh Defectos y alteraciones oculares en los niños JO SEPH J. BIUNDO, MD Medical Director of Rehabilitation, Kenner Regional Medical Center Bursitis, tendinitis y fibromialgia SEAN BLACKW ELL, MD Assistant Professor, Department of Obstetrics and G ynecology, Wayne State U niversity School of Medicine, Hutzel Women’s Hospital Enfermedades que complican el embarazo ANN S. BOTASH, MD Professor of Pediatries, State University of New York; Upstate Medical University Malos tratos infantiles ALFRED A. BOVE, MD, PhD C hief of Cardiology, C ardiology Section, Temple University School of Medicine Lesiones relacionadas con el buceo y el traba­ jo con aire comprimido KAREN BOWEN, MD Assistant Clinical Professor of Medicine, The George W ashington U niversity; Associate Medical Director, Community Hospices of The Washington Home El paciente moribundo THOM AS G. BOYCE, MD, MPH Assistant Professor of Pediatrics, Mayo Clinic College of Medicine; Consultant in Pediatric Infectious Diseases, Mayo Clinic Gastroenteritis PETER C. BRAZY, MD Professor of Medicine. University of WisconsinMadison Síndromes que cursan con alteraciones del transporte renal; Alteraciones del transporte renal

CHRISTIAN M. BRIERY, MD Fellow, Matemal-Fetal Medicine, University of Mississippi Medical Center Embarazo de alto riesgo G EO R G E R. BROWN, MD Professor and Associate Chairman, Depart­ ment of Psychiatry. East Tennessee State Uni­ versity; Chief of Psychiatry, Mountain Home VAMC Sexualidad y trastornos sexuales HAYWOOD L. BROWN, MD Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center Embarazo, trabajo de parto y parto normales ROBERT G. BRZYSKI, MD, PhD Associate Professor of Obstetrics and Gyne­ cology, The University of Texas Health Science Center at San Antonio Endocrinología reproductora femenina REBECCA H. BUCKLEY, MD J. Buren Sidbury Professor of Pediatrics and Professor o f Immunology, Duke University Medical Center Inmunodeficiencias ANGELA CAFIERO, Pharm D , CGP A ssistant Professor o f C linical Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia, Philadelphia College of Pharmacy; Clinical Pharmacy Specialist-Geriatrics, Philadelphia. VA Medical Center Farmacodinámica CHARLES LEE CAPERTON II, MD Assistant Professor of Obstetrics and Gyne­ cology, The University of Texas Health Science Center at San Antonio Endocrinología reproductora femenina JO H N J. CARONNA, MD Professor o f C linical N eurology and Vice C hairm an, D epartm ent of N eurology and N euroscience, Weill M edical C ollege of Cornell University Estupor y coma MARY T. CASERTA, MD Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry; A ttending Physician, G olisano C hildren’s Hospital at Strong Enterovirus; Otros virus; Infecciones del recién nacido

COLABORADORES

xix

BRUCE A. CHABNER, MD Professor of Medicine and Clinical Director, M assachusetts General Hospital Cancer Center and Harvard Medical School Principios del tratamiento antineoplásico

SIDNEY COHEN, MD Professor of Medicine and Director, Research Programs, Thomas Jefferson University Gastritis y úlcera péptica; Trastornos esofági­ cos y de la deglución

IAN M. CHAPMAN, MBBS, PhD Associate Professor of Endocrinology, Uni­ versity of Adelaide; Department of Medicine, Royal Adelaide Hospital Trastornos hipofisarios

NANANDA F. COL, MD, MPP, MPH, FACP Associate Professor of Medicine, Brown Uni­ versity Medical School Toma de decisiones clínicas

RACHEL L. CHAPMAN, MD Assistant Professor, Department of Pediatrics, Yale University Schoolof Medicine Fisiología perinatal; Aproximación a la asis­ tencia de los lactantes y niños; Asistencia de los niños enfermos y sus familiares

KATHRYN COLBY, MD, PhD Assistant Professor of Ophthalmology, Harvard Medical School; Attending Surgeon, Cornea Service and Director of the Joint Clinical Re­ search Center, Massachusetts Eye and Ear Infir­ mary Aproximación al paciente oftalmológico

LAN X. CHEN, MD, PhD Clinical Assistant Professor and Attending Rheumatologist, University of Pennsylvania Medical Center-Presbyterian and VAMC Infecciones de las articulaciones y los huesos W ILLIAM D. CHEY, MD, FACG, FACP Associate Professor, Director of Gastrointestinal Physiology Laboratory. University of Michigan Bezoares y cuerpos extraños JIL L M. CHO LETTE, MD Critical Care Pediatrics Fellow, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Trastornos hematológicos perinatales W ILLIAM J . COCHRAN, MD Vice Chairm an, D epartm ent o f Pediatrics, Geisinger Clinic, Danville. PA Malformaciones digestivas congénitas; Enferme­ dades digestivas de los recién nacidos y lactantes ALAN S. COHEN, MD Distinguished Professor of Medicine (Emeri­ tus). Boston University School of Medicine; Editor-in-Chief, Amyloid: The Journal o f Pro­ tein Folding Disorders Amiloidosis ROBERT B. COHEN, DMD Associate Professor of Dentistry and Practice Coordinator, Tufts University School of Dental Medicine Aproximación al paciente odontológico; Urgen­ cias odontológicas; Trastornos odontológicosfre­ cuentes; Aproximación al paciente con síntomas na­ sales, orales o faríngeos; Traumatismos faciales

DANIEL W. COLLISON, MD Associate Professor of Medicine and Surgery, Section of Dermatology, Dartmouth Medical School Psoriasis)’ enfermedades descamativas; Alte­ raciones de Ia pigm entación; Alteraciones relacionadas con la transpiración; Tumores benignos; Ulceras de decúbito EVE R. COLSON, MD A ssociate Professor of Pediatrics. Yale U niversity School of M edicine; D irector. Well N ewborn Nursery, Yale-New Haven Hospital Fisiología perinatal; Aproximación a la asis­ tencia de los lactantes y niños; Asistencia de los niños enfermos y sus familiares MARYANN COO PER, MD Professor, Department of Emergency Medicine, University of Illinois at Chicago Lesiones por electricidad y rayos BRYAN D. COWAN, MD Professor and Chairman, Department of Obstet­ rics and Gynecology; University of Mississippi Medical Center Fibroides uterinos JIL L P. CRANDALL, MD Assistant Professor, Division of Endocrinology, Diabetes Research and Training Center, Albert Einstein College of Medicine Diabetes mellitus y trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono

XX

COLABORADORES

COLABORADORES

RICARDO CRUCIANI, MD, PhD Clinical Assistant and Professor, Department of Neurology and Anesthesiology, Albert Einstein C ollege of M edicine; D irector, Research Division, Department of Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center Neurotransmisión BURKE A. CUNHA, MD Professor of Medicine, State University of New York School of Medicine; Chief, Infectious Di­ sease Division, Winthrop-University Hospital. Mineóla Espiroquetas; Bacilos gramnegativos EM M ETT T. CUNNINGHAM, JR ., MD, PhD, MPH Professor of Ophthalmology and Director, The Uveitis Service, New York University School of Medicine; Senior Vice President, Medical Strategy, Eyetech Pharmaceuticals Uveitis DREW C. CUTLER, MD A ssociate Professor o f Pediatrics, Loma LindaUniversity School of Medicine Poliquistosis renal RALPH E. CUTLER, MD Professor of Medicine (Emeritus), Loma Linda University School of Medicine; Consultant in Nephrology, Loma Linda VAMC Aproximación al paciente con trastornos geni­ tourinarios; Tratamiento de sustitución renal; Enfermedades tubulointersticiales; Infecciones urinarias PATRICIA A. DALY, MD A ssistant Professor of C linical M edicine, University of Virginia; Clinical Endocrinolo­ gist, Front Royal, VA Síndromes de neoplasia endocrina multiple JOHANNA P. DAILY, MD Associate Physician, Brigham and Women’s Hospital; Instructor, Harvard Medical School Virus DANIEL F. DANZL, MD Professor and Chair of Emergency Medicine, University of Louisville School o f Medicine Lesiones por frío NORMAN L. DEAN, MD, FCCP Pulmonologist, Internal Medicine, Geriatrics, North Carolina Department of Corrections; D irector of Airway Clinics, North Carolina Correctional Institution for Women Casi abocamiento

ALAN H. DeCHERNEY, MD P rofessor of O bstetrics and Gynecology. Division of Reproductive Endocrinology, David Geffen School of Medicine at University of California. Los Angeles Endometriosis RONALD DEE, MD Associate Clinical Professor of Surgery, Albert Einstein College of Medicine, Bronx Trastornos venososos >’ linfáticos periféricos PETER J. DELVES, PhD R eader in Im munology, D epartm ent of Immunology and Molecular Pathology, Divi­ sion of Infection and Immunity, University College London Biología del sistema inmunitario CRAIG S. DERKAY, MD Professor, O tolaryngology and Pediatrics, Eastern Virginia Medical School; Director, Pediatric Otolaryngology, Children’s Hospital of the King’s Daughters, Norfolk Trastornos de la orofaringe ARA DerMARDEROSIAN, PhD Professor of Pharmacognosy and Medicinal Chemistry, Roth Chair o f Natural Products, S cientific D irector, Com plem entary and Alternative Medicine Institute, University of the Sciences in Philadelphia, Philadelphia College of Pharmacy Suplementos dietéticos DEEPINDER KAUR K. DHALIWAL, MD Associate Professor, University of Pittsburgh School o f M edicine; D irector o f C ornea/ External Disease and Director of Refractive Surgery, U niversity o f Pittsburgh Medical Center Eye Center, Medical Director, University of Pittsburgh Medical Center Laser Center Defectos de refracción DAMIAN DHAR, MD Private Practice Infecciones bacterianas de la piel; Infecciones fúngicas de la piel JAM ES G. H. DINULOS, MD Assistant Professor of Medicine and Pediatrics (Dermatology), Dartmouth Medical School and Children’s Hospital at Dartmouth Infecciones cutáneas parasitarias: Infecciones cutáneas víricas; Trastornos de la queratinización

CAROLINE CARNEY DOEBBELING, MD, MSc Associate Professor of Psychiatry and Intemaf Medicine. Indiana University School of Medi­ cine; Research Scientist, Regcnstrief Institute Aproximación al paciente con problemas men­ tales KARL DOGHRAM JI, MD P rofessor o f Psychiatry and Human Behavior. Je ffe rs o n Medical College; Director, Sleep Disorders Center,Thomas Jefferson University Trastornos del sueño y la vigilia SOUMITRA R. EACHEMPATI, MD Associate Professor of Surgery, Weill Medical College of Cornell University Aproximación at paciente críticamente enfermo JO HN E. EDWARDS, JR ., MD Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine at University of California, Los Ange­ les; Los Angeles Biomedical Research Institu­ te at Harbor-UCLA Hongos DAVID EIDELBERG, MD Professor. D epartm ents of N eurology and Neurosurgery, New York University School of Medicine; Director. Center for Neuroscience, North Shore-Long Island Jewish Research Institute Trastornos del movimiento v cerebelosos SHERMAN ELIAS, MD John J. Sciarra Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Northwestern Uni­ versity, Feinberg School of Medicine; Chairman, Obstetrics and Gynecology, Prentice Women’s Hospital of Northwestern Memorial Hospital Asesoramiento y evaluación genética prenatal JAN FAWCETT, MD Professor of Psychiatry, University of New Mexico School of Medicine

Trastornos del estado de ánimo NORAH C. FEENY, PhD Assistant Professor, Department of Psychiatry and Psychology, U niversity Hospitals of Cleveland and Case Western Reserve University Exploración m édica de la víctim a de una violación WAYNE S. FENTON, MD A ssociate D irector for C linical A ffairs, National Institute of Mental Health, Bethesda

Esquizofrenia y trastornos relacionados

xxi

THOMAS M. FILE, JR , MD., MS Professor of Internal Medicine and Master Teacher, Northeastern Ohio Universities Col­ lege of Medicine; Chief, Infectious Disease Service, Summa Health System Cocos grampositivos; Bacilos grampositivos M ICHAEL C. FIO RE, MD Professor of Medicine and Director, Center for Tobacco Research and Intervention, University of Wisconsin Medical School Abandono del tabaco CHIN-TO FONG, MD Associate Professor of Pediatrics, Biochemistry & B iophysics, and D entistry, and Chief, Division of Pediatric Genetics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Trastornos hereditarios de! metabolismo STEVEN D. FREEDMAN, MD, PhD Associate Professor of M edicine, Harvard Medical School; Director, The Pancreas Cen­ ter, Beth Israel Deaconess Medical Center Pancreatitis EUGENE P. FRENKEL, MD Professor of Internal Medicine and Radiology, Patsy R. and Raymond D. Nasher Distinguished C hair in C ancer Research; Elaine Dewey Sam m ons D istinguished C hair in C ancer Research in honor of Eugene P. Frenkel, MD; and A. Kenneth Pye Professorship in Cancer Research, Harold C. Simmons Comprehensive Cancer Center, The University of Texas South­ western Medical Center at Dallas Introducción al cáncer; Trastornos esplénicos; Anemias causadas por hemolisis; Anemias pro­ ducidas por deficiencias en la eritropoyesis; Aproximación al paciente con anemia; Sobre­ carga de hierro MARVIN P. FRIED, MD Professor and University Chairman, Department of Otolaryngology. Albert Einstein College of Medicine. Montefiore Medical Center Traumatismos faciales; Trastornos de la nariz y los senos paranasales STEVEN M. FRUCHTMAN, MD M edical D irector of H em atology, Tibotec Therapeutics, Bridgewater, NJ Síndromes mieloproliferativos DMITRY GABRILOVICH, MD, PhD Professor of Interdisciplinary Oncology, Immu­ nology, Molecular Biology, and Biochemistry, H. Lee Moffitt Cancer Center, University of South Florida Inmunología tumoral

COLABORADORES

COLABORADORES

MARC GALANTER, MD Professor of Psychiatry and Director, Division of Alcoholism and Drug Abuse, New York Uni­ versity Consumo y dependencia de sustancias JA M ES GARRITY, MD Professor of Ophthalmology and Consultant. Department of Ophthalmology, Mayo Clinic Enfermedades del nervio óptico; Enfermeda­ des de la órbita BRIAN K. GEHLHACH, MD Assistant Professor of Medicine, University of Chicago Insuficiencia respiratoria y ventilación me­ cánica JA M ES N. GEORGE, MD Presidential Professor, Presbyterian Health Foun­ dation; Professor of Medicine, HernatologyOncology Section, The University of Oklaho­ ma Health Sciences Center Trombocitopenia y disfunción plaquetaria; Hemorragia causada por una anomalía en los vasos sanguíneos DAVID M. GERSHENSON, MD Professor and Chairm an, D epartm ent of Gynecologic Oncology and J. Taylor Wharton. MD, D istinguished C hair in G ynecologic O ncology, The U niversity of Texas M. D. Anderson Cancer Center Tumores ginecológicos ELIAS A. GIRALDO, MD Assistant Professor of Neurology and Neuro­ surgery, University of Tennessee College of Medicine; Director, Comprehensive Stroke Center and Neurological Critical Care, Uni­ versity of Tennessee Health Science Center Accidente cerebrovascular BARRY STEVEN GOLD, MD Associate Professor of Medicine, Johns Hop­ kins University School of Medicine; Assistant Professor, Division of Emergency Medicine. Department of Surgery, University of Maryland School of Medicine Mordeduras y picaduras ANNE CAROL GOLDBERG, MD, FACP Associate Professor of Medicine, Washington University School of Medicine Trastornos de los lípidos

STEPHEN E., G OLDFINGER, MD Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Massachusetts General Hospital Síndromes hereditarios con fiebre periódica STEVEN R. GOLDSTEIN, MD Professor of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine; Director of Gynecologic Ultrasound, Co-Director. Bone Densitometry, New York University Medical Center Trastornos menstruales M. JAY GOODKIND, MD A ssociate Professor (Emeritus) of Clinical Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine; Chairman (Emeritus) of Clinical Cardiology, Capital Health System, Mercer Hospital Campus, Trenton Tumores cardíacos NORTON J. GREENBERGER, MD C linical Professor o f M edicine, Harvard Medical School; Senior Physician, Brigham and Women’s Hospital Aproximación at paciente con dolencias diges­ tivas altas; Procedimientos diagnósticos y tera­ péuticos del sistema digestivo JO HN H. GREIST, MD Clinical Professor of Psychiatry, University of Wisconsin; Distinguished Senior Scientist, Madison Institute of Medicine Trastornos por ansiedad ASHLEY B. GROSSM AN, BA, BSc, MD, FRCP, FMedSci Professor of Neuroendocrinology and Honorary C onsultant Physician, St. B artholom ew ’s Hospital, London Trastornos suprarrenales JO HN G. GUNDERSON, MD P rofessor of Psychiatry, Harvard Medical School; Director of Center for Treatment and Research on Borderline Personality Disorder. McLean Hospital Trastornos de la personalidad JERRY H. GURW ITZ, MD Chief, Division of Geriatric Medicine, Univer­ sity of Massachusetts Medical School; Execu­ tive Director, Meyers Primary Care Institute, Worcester Tratamiento farmacológico de las personas de edad avanzada

JESSE HALL, MD Professor of Medicine, Department of Anes­ thesia and Critical Care and Section Chief, Pul­ monary and Critical Care Medicine, University of Chicago Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica JUDITH G. HALL, OC, MD, FRCP(C), FAAP, FCCM G, FABMG Professor of Pediatrics and Medical Genetics (Emeritus), The University of British Colum­ bia and Children’s and Women’s Health Centre of British Columbia; Department of Pediatrics, British Columbia’s Children's Hospital Anomalías cromosómicas; Principios genera­ les de la genética médica JO HN W. HALLETT, JR ., MD, FACS Clinical Professor of Surgery. Medical University of South Carolina; Medical Director. Roper St. Francis Heart and Vascular Center, Charleston Enfermedades de la aorta y sus ramas; Tras­ tornos arteriales periféricos KEVIN C. HAZEN, PhD, D(ABMM) Professor of Pathology and Microbiology and Director of Clinical Microbiology, University of Virginia Health System Diagnóstico de laboratorio de las enfermeda­ des infecciosas DAVID M. HEIMBACH, MD Professor of Surgery, University of Washington Burn Center, Harborview Medical Center Quemaduras R. PHILLIPS HEINE, MD Associate Professor and Director, Division of M aternal-Fetal Medicine, Duke University Medical Center. Department of Obstetrics and Gynecology Aproximaciones a la mujer embarazada y cui­ dados prenatales SUSAN L. HENDRIX, DO Professor. D epartm ent of O bstetrics and Gynecology, Wayne State Umversity School ot Medicine, Hutzel Women’s Hospital

Menopausia JER O M E M. HERSHMAN, MD Distinguished Professor of Medicine, University of California, Los Angeles School of Medicine; Associate Chief, Endocrinology and Diabetes Division, West Los Angeles VA Medical Center Trastornos tiroideos

xxiii

MARTIN HERTL, MD Assistant Professor of Surgery. Transplantation Unit, Massachusetts General Hospital Trasplante ROBERT M. A. HIRSCHFELD, MD Titus H. Hanis Chair, Professor and Chair, Depart­ ment of Psychiatry and Behavioral Sciences. Uni­ versity of Texas Medical Branch. Galveston Comportamiento suicida BRIAN I). HOIT, MD Professor of Medicine. Case Western Reserve University; Director of Echocardiography, Uni­ versity Hospitals of Cleveland Pericarditis WAUN KI HONG, MD American Cancer Society Professor and Samsung Distinguished University Chair in Cancer Medi­ cine; Professor of Medicine. Department of Thoracic/Head and Neck Medical Oncology, and Head. Division of Cancer Medicine. The Uni­ versity of Texas M. D. Anderson Cancer Center Tumores de los pulmones CYNTHIA R. HOWARD, MD, MPH Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Aproximación a la asistencia de los lactantes y niños DANIEL A. HUSSAR, PhD Remington Professor of Pharmacy. Umversity of the Sciences in Philadelphia, Philadelphia College of Pharmacy Conceptos farmacoterapéuticos M ICHAEL G. ISON, MD, MS Assistant Professor, Northwestern University, Feinberg School of Medicine Arbovirus, arenavirus, bunyavirus yfilovirus MASAYOSHI ITOH, MD Clinical Professor of Rehabilitation Medicine, New York U niversity School of Medicine; Senior Management Consultant, Coler-Goldwater Specialty Hospital and Nursing Facility Rehabilitación MICHAEL JA C EW ICZ, MD Professor of Neurology, University of Tennes­ see Health Science Center and Veterans Admi­ nistration Medical Center, Memphis Trastornos neuroftalmológicos y de los pares craneales; Aproximación al paciente neurológico; Meningitis; Infecciones cerebrales

COLABORADORES

JO N A. JACOBSON, MD Associate Professor of Radiology and Director, Division of Musculoskeletal Radiology, Uni­ versity of Michigan Principios de la radiología JA M ES W. JEFFERSO N , MD Clinical Professor of Psychiatry, University of W isconsin; Distinguished Senior Scientist, Madison Institute of Medicine Trastornos por ansiedad LARRY E. JOHNSON, MD, PhD Associate Professor of Geriatrics and Family and Preventive Medicine, University of Arkan­ sas for Medical Sciences; Attending Physician, Central Arkansas Veterans Health care System Deficiencia, dependencia e intoxicación vita­ mínica ROBERT G. JOHNSON, MD C. Rollins Hanlon Professor and Chairman, Department of Surgery, Saint Louis University School of Medicine Cuidados del paciente quirúrgico BRIAN D. JOHNSTON Director of Education and President, Internatio­ nal Association of Resistance Trainers Fitness Certification Institute, Ontario Lesiones durante el ejercicio y ¡os deportes HUGH F. JOHNSTON, MD Clinical Associate Professor, Department of Psychiatry and Office of Continuing Medical Edu­ cation, University of Wisconsin Medical School Trastornos mentales en niños y adolescentes NICHOLAS JO SPE, MD Associate Professor of Pediatrics, Department of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Denistry Trastornos metabólicos, electrolíticos y tóxicos del recién nacido; Enfermedades endocrinas y metabólicas infantiles ANAND D. KANTAK, MD Clinical Associate Professor of Pediatrics, Nor­ theast Ohio College of Medicine, Rootstown; Director, Division of Neonatology, Children’s Hospital Medical Center of Akron Enfermedades respiratorias de los recién naci­ dos, lactantes y niños pequeños KENNETH M. RAYE, MD Assistant Professor, Division of Infectious Di­ seases, Department of Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School Virus herpes

COLABORADORES

M ICHAEL J. KEATING, MBBS Professor of Medicine, The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Leucemias

NANCY E. LANPHEAR, MD Director of the Developmental Assessment Team for Infants and Toddlers and Pediatric Developmental Specialist, Cincinnati Children’s Hospital Medical Center

JA M ES W. KENDIG, MD Professor of Pediatrics, Penn State University College of Medicine, Hershey Problemas perinatales

preocupaciones y problemas relacionados con la conducta

TALMADGE E. KING, JR ., MD Chief, Medical Services, San Francisco General Hospital; The Constance B. Wofsy Distinguished Professor and Vice-Chairman, Department of Medicine, University of California, San Fran­ cisco Enfermedades pulmonares intersticiales JO E L KLINE, MD, MSC Professor, Division of Pulmonary, Critical Care & Occupational Medicine, University of Iowa College of Medicine; Professor, Department of Occupational Environmental Health, College of Public Health, University of Iowa Enfermedades pulmonares intersticiales JA M ES P. KNÖCHEL, MD Clinical Professor of Internal Medicine, Univer­ sity of Texas, Southwestern Medical Center, Dallas; Past Chairman, Department of Internal Medicine, Presbyterian Hospital of Dallas Enfermedades por calor MARCI KOCH, MD Resident, Department of Neurosurgery, Univer­ sity of Cincinnati College of Medicine Traumatismos craneales DAVID N. KORONES, MD Associate Professor of Pediatrics, Oncology, and Neurology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Cánceres pediátricos JU LES Y. T. LAM, MD, FRCP(C) Associate Professor of Medicine, University o f M ontreal; Cardiologist, Montreal Heart Institute Arteriesclerosis

LEW IS LANDSBERG, MD Vice President for Medical Affairs and Dean, Northwestern University, Feinberg School of Medicine Síndromes de neoplasia endocrina múltiple

NOAH LECHTZIN, MD, MHS Assistant Professor, Department of Medicine, Divi­ sion of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

Aproximación al paciente con síntomas respi­ ratorios MATHEW H. M. LEE, MD Howard A. Rusk Professor of Rehabilitation Medicine and Chainnan, Department of Reha­ bilitation Medicine, New York University School of Medicine Rehabilitación HARVEY LEMONT, DPM Professor, Department of Medicine, Pennsyl­ vania College of Pediatric Medicine Trastornos del pie y del tobillo JO SEPH R. LENTINO, MD, PhD Professor of Medicine, Loyola University Stritch School of Medicine; Chief, Infectious Diseases, Hines VA Hospital Bacterias anaerobias NORMA B. LERNER, MD Associate Professor of Pediatrics, Division of Pediatric Hematology/Oncology, Golisano Chil­ dren’s Hospital at Strong Trastornos hematológicos perinatales MATTHEW E. LEVISON, MD Professor of Medicine and Public Health, Divi­ sion of Infectious Diseases, Drexel University College of Medicine Bacterias y fármacos antibacterianos JAM ES L. LEW IS III, MD Nephrology Associates, P.C. of Binningham; Baptist Health System, Princeton and Montclair, Binningham Metabolismo de los líquidos y los electrólitos

XXV

GREGORY S. LIPTAK, MD, MPH Professor of Pediatrics, University of Roches­ ter Medical Center; Medical Director, Kirch Developmental Services Center Malformaciones congénitas del sistema ner­ vioso; Malformaciones congénitas craneofaciales y musculoesqueléticas JEFFR EY M. LIPTON, MD, PhD Chief, Division of Pediatric Hematology/Oncol­ ogy and Stem Cell Transplantation, Schneider Children’s Hospital; Professor of Pediatrics, Albert Einstein College of Medicine Síndromes histiociticos ELLIOT M. LIVSTONE, MD, FACP, FACG Attending Physician, Sarasota Memorial Hos­ pital. Sarasota, FL Tumores del aparato digestivo CHARLES J. LOCKW OOD, MD The Anita O'Keefe Young Professor and Chair, Department of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Yale University School of Medicine; Chief, Department of Obstetrics and Gynecology, Yale-New Haven Hospital Enfermedades que complican el embarazo M ICHAEL LONDNER, MD, M PH, MBA Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Johns Hopkins University Regulación y trastornos acidobásicos PH IL IP LOW, MD Professor of Neurology, Mayo Clinic College of Medicine Sistema nervioso autónomo PAULD. LUI, MD Associate Professor of Surgery, Division of Uro­ logy, Loma Linda University School of Medicine Trastornos de la micción; Trastornos del pene y escrotales JOANNE LYNN, MD, MA, MS Senior Researcher, RAND Health, Arlington El paciente moribundo

PAUL LAWRENCE LIEBERT, MD Private Practice Lesiones durante el ejercicio y los deportes

EDWARD R. MARCANTONIO, MD Associate Professor of Medicine. Harvard Medi­ cal School; Director of Research, Division of General Medicine, Beth Israel Deaconess Medi­ cal Center Delirio y demencia

RICHARD W. LIGHT, MD Professor ot Medicine, Vanderbilt University; Director. Pulmonary Disease Program, Saint Thomas Hospital Trastornos mediastínicos y pleurales

RICHARD J. MARTIN, MD Professor of Medicine, National Jewish Medi­ cal and Research Center and University of Colo­ rado Health Sciences Center Asma

xxui

COLABORADORES

COLABORADORES

M ICHAEL A. MATTHAY, MD Professor of Medicine and Anesthesia, Uni­ versity of California at San Francisco and The Cardiovascular Research institute Daño pulmonar agudo y síndrome de dificul­ tad respiratoria aguda

NOSHIR R. MEHTA, DMD, MDS, MS Professor and Chairman of General Dentistry and Director, Craniofacial Pain Center, Tufts University School of Dental Medicine Trastornos temporomandibulares

JOHN MORRISON, MD Professor of Obstetrics/Gynecology and Pediat­ rics, University of Mississippi Medical Center

JO H N T. McBRIDE, MD Professor and Vice-Chair of Pediatrics, Nor­ theast Ohio College of Medicine, Rootstown; Vice-Chair, Department of Pediatrics, Akron Children’s Hospital Enfermedades respiratorias de los recién naci­ dos, lactantes y niños pequeños

DANIEL MENKES, MD Associate Professor of Neurology, University of T ennessee, Health Sciences Center at Memphis; Director, Clinical Neurophysiol­ ogy Service and Winston Wolfe Peripheral Neuropathy Research Laboratory Trastornos convulsivos; Trastornos del sistema nervioso periférico

Assistant Professor of Medicine and Epide­ miology, University of Pittsburgh; Medical Director, Division of Hospital Epidemiology and Infection Control, University of Pittsburgh Medical Center Neisseriaceae

M ARGARET C., McBRIDE, MD Professor of Pediatrics, Northeast Ohio College of Medicine; Director, Neurodevelopmental Center and Chief, Division of Neurology, Akron Children’s Hospital Enfermedades neurológicas de los niños DANIEL J . McCARTY, MD Will and Cava Ross Professor of Medicine (Emeritus), Medical College of Wisconsin Artritis inducidas por cristales J. ALLEN McCUTCHAN, MD, MSc Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of California at San Diego School of Medicine Enfermedades de transmisión sexual; Virus de la inmunodeficiencia humana ROBERT S. McKELVIE, MD, PhD, FRCP(C) Professor of Medicine, Division of Cardiology, M cM aster University and Hamilton Health Sciences El deporte y el corazón KAREN McKOY, MD Clinical Instructor, Department of Dermatology, Harvard Medical School; Senior Staff, Depart­ ment of Dermatology, Lahey Clinic Dermatitis; Acné y procesos relacionados; Prin­ cipios del tratamiento dermatológico tópico JAM ES I. McMILLAN, MD Associate Professor of Medicine, Loma Linda University; Chief, Nephrology Section, VA Loma Linda Healthcare System Glomerulopatías S. GENE McNEELEY, MD Professor of Obstetrics, Gynecology and Uro­ logy, Wayne State University School of Medi­ cine, Hutzel Women’s Hospital Lesiones ginecológicas benignas; Síndromes de relajación pélvica

DANIEL R. M ISHELL, JR ., MD The Lyle G. McNeile Professor and Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California Planificación familiar L. BRENT M ITCH ELL, MD Professor and Head, Department of Cardiac Sciences, University of Calgary; Professor and Head, Department of Cardiac Sciences, Calgary Health Region; Director, Libin Cardiovascular Institute of Alberta Arritmias y trastornos de conducción RICHARD T. MIYAMOTO, MD Arilla Spence DeVault Professor and Chairman, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Indiana University School of Medicine Trastornos del oído medio y el timpano JO E L L . MOAKE, MD Professor of Medicine, Baylor College of Medi­ cine; Associate Director, Biomedical Enginee­ ring Laboratory, Rice University Hemostasia; Trastornos de la coagulación; Tras­ tornos trombóticos JU L IE S. MOLDENHAUER, MD Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Chicago Asistencia posparto JO H N E. MORLEY, MB, BCh Dammert Professor of Gerontology, Saint Louis University Health Sciences Center; Director, G eriatric Research, Education and Clinical Center, St. Louis VA Medical Center Desnutrición; Principios de endocrinología; Deficiencia e intoxicación por minerales

Embarazo de alto riesgo C A R L E N E A. MUTO, MD, MS

RAJ K. NARAYAN, MD Frank H. Mayfield Professor and Chairman, Department of Neurosurgery, University of Cin­ cinnati College of Medicine, The Neuroscience Institute, and Mayfield Clinic, Cincinnati Traumatismos craneales EDWARD A. NARDELL, MD Associate Professor, Harvard Medical School, Harvard School of Public Health; Department of Social Medicine and Health Inequalities, Brigham and Women’s Hospital Micobacterias LAWRENCE F. NAZARIAN, MD Clinical Professor of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Aproximación a la asistencia de los lactantes y niños: Aproximación a la asistencia de los ado­ lescentes; Crecimiento y desarrollo físico JOHN H. NEWMAN, MD Professor of Medicine, Vanderbilt University School of Medicine Embolia pulmonar; Hipertensión pulmonar LEE S. NEWMAN, MD, MA Professor of Medicine and Head. Division of Envifonmcntaland Occupational Health Sciences, National Jewis’h Medical and Research Center; Professor of Medicine and Professor of Pre­ ventive Medicine and Biometrics, Division of Pulmonary Sciences and Critical Medici­ ne, University of Colorado at Denver Health Sciences Center Enfermedades pulmonares ambientales; Sar­ coidosis JEN N IFER R. NIEBYL, MD Professor and Head, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Iowa College of Medicine Fecundación y desarrollo prenatal

xxvii

MARY LYNN R. NIERODZIK, MD Associate Professor, New York University School of Medicine Trastornos de los eosinófilos DEBORAH L. NUCATOLA, MD Fellow, Family Planning, D epartm ent of O bstetrics and G ynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California Planificación familiar JAM ES M. O ’BRIEN, MD Instructor/Fellow. Division of Pulmonary Sci­ ences and Critical Care Medicine, University of Colorado Health Sciences Center Pruebas de función pulmonar GERALD F. O ’MALLEY, DO Clinical Associate Professor, Department of Emergency Medicine. Thomas Jefferson Uni­ versity Hospital; Director of Toxicology, De­ partm ent of Emergency M edicine, A lbert Einstein Medical Center; Faculty Consultant, Division of Emergency Medicine, Children’s Hospital of Philadelphia Intoxicación JO HN S. OGHALAI, MD Assistant Professor, Department of Otolaryn­ gology and Communicative Sciences, Baylor College of Medicine Trastornos del oído interno: Traumatismos fa ­ ciales ELIZABETH J. PALUMBO, MD Private Practice. The Pediatric Group, Fairfax, VA Otras enfermedades de los lactantes y niños MYUNG K. PARK, MD Professor (Emeritus), Division of Pediatric Car­ diology, University of Texas Health Science Center, San Antonio; Staff Cardiologist, Dris­ coll Children’s Hospital, Corpus Christi Malformaciones cardiovasculares congénitas STEPHEN G. PAUKER, MD, MACP Sara Murray Jordan Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Associate Physician-in-Chief, Tufts-New England Medical Center Toma de decisiones clínicas RICHARD D. PEARSON, MD Professor of Medicine and Pathology, Univer­ sity of Virginia School of Medicine Nematodos (nematelmintos o gusanos redon­ dos); Protozoos intestinales; Protozoos extraintestinales; Infecciones parasitarias; Cestodos (tenias); Tremátodos (duelas)

xxviii

COLABORADORES

COLABORADORES

LAWRENCE L. PELLETIER, JR ., MD Professor; Internal Medicine, University of Kansas School of Medicine; Staff Physician. I Robert J. Dole VA Medical and Regional Office Center, Wichita Endocarditis

SALLY PULLMAN-MOOAR, MD Clinical Associate Professor, Department of Medicine, Division of Rheumatology, University of Pennsylvania; Philadelphia Veterans Admi­ nistration Medical Center Cervicalgia y lumbalgia

FRANK PESSLER, MD, PhD Fellow, Rheumatology and Immunology, The Children’ s Hospital of Philadelphia Fiebre reumática; Enfermedades óseas y del tejido conjuntivo infantiles

RONALD RABINOW ITZ, MD Professor of Urology and Pediatrics and Chief of Pediatric Urology, University of Rochester School of Medicine and Dentistry Malformaciones congénitas renales y genitou­ rinarias

W ILLIAM A. PETRI, JR ., MD, PhD Wade Hampton Frost Professor of Epidemiol­ ogy and Chief, Division of Infectious Diseases and International Health, University of Virginia School of Medicine Rickettsiae y microorganismos relacionados

LAWRENCE G. RAISZ, MD Professor of Medicine and Director, UConn Centerfor Osteoporosis Osteoporosis

KATHARINE A. PH ILLIPS, MD Professor of Psychiatry and Human Behavior, Brown Medical School; Director, Body Dys­ morphic Disorder Program, Butler Hospital Trastornos somatomorfos y facticios

PEDRO T. RAM IREZ, MD Assistant Professor, Gynecologic Oncology Department. The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Tumores ginecológicos

SIDNEY F. PHILLIPS, MD Professor of Medicine, Karl F. and Marjory Hasselmann Professor of Research. Mayo Clinic Aproximación al paciente con dolencias diges­ tivas bajas

ROBERT W. REBAR, MD Executive D irector. A m erican Society for Reproductive Medicine; Volunteer Clinical Professor, Department of Obstetrics and Gyne­ cology, University of Alabama Infertilidad

RUSSELL K. PORTENOY, MD Professor of Neurology and Anesthesiology, Albert Einstein College of Medicine; Chairman, Department for Pain Medicine and Palliative Care, Beth Israel Medical Center Dolor CAROL S. PORTLOCK, MD A ttending Physician, Lymphoma Service, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Linfomas GLENN M. PREM INGER, MD Professor of Urologic Surgery and Director, Duke C om prehensive Kidney Stone C en­ ter, Duke Medical Center Cálculos urinarios DOUGLAS J. PRITCHARD, MD Consultant of Orthopedic Surgery and Onco­ logy, Mayo Foundation, Rochester Tumores del hueso y las articulaciones

ALICIA M. REESE, Pharm D , MS A ssistant Professor of C linical Pharmacy, Philadelphia College of Pharmacy, University of the Sciences in Philadelphia

DOUGLAS J. RHEE, MD A ssistant Professor of Opthalmology. Wills Eye Hospital: Assistant Professor of Pathology, Anatomy, and Cell Biology. Jefferson Medical College Glaucoma MELVIN I. ROAT, MD A ssistant Surgeon, Wills Eye Hospital, Phila­ delphia

Trastornos palpebrales; Enfermedades de la córnea: Trastornos conjuntivales y esclerales; Cataratas; Lesiones oculares KENNETH B. ROBERTS, MD Professor of Pediatrics. University of North Carolina School of Medicine: Director, Pedi­ atric Teaching Program. Moses Cone Health System. Greensboro Deshidratración y fluidoterapia BERYL J. ROSENSTEIN, MD Professor of Pediatrics, Johns Hopkins Uni­ versity School of Medicine; Johns Hopkins Hospital, Cystic Fibrosis Center Fibrosis quistica LANNY J. ROSENWASSER, MD Marjorie and Stephen Raphael Chair in Asthma Research; Professor. Division of Allergy and Im m unology, National Jew ish M edical and Research Center: Professor of Medicine and Immunology, University of Colorado Health Science Center Enfermedades alérgicas y otros trastornos por hipersensibilidad ROBERT J. RUBEN, MD, FACS, FAAP Distinguished University Professor, Albert Einstein College of Medicine, Department of Otolaryngology, Montefiorc Medical Center Pérdidad de audición

W INGFIELD E. REHMUS, MD, MPH Co-D irector of Clinical Trials and Clinical Instructor, Stanford University Department of Dermatology Enfermedades ampollosas; Hipersensibilidad y alteraciones inflamatorias; Alteraciones de las uñas; Alteraciones del pelo

FRED H. RUBIN, MD Professor of Medicine, University of Pittsburgh, School of Medicine; Chair, Department of Medi­ cine, University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian Shadyside Hospital, Shadyside Campus

NORMAN RELKIN, MD, PhD Associate Professor of Neurology and Neuro­ science, Weill Medical College of Cornell University; Director, Cornell Memory Disor­ ders Program, Weill Medical College of Cor­ nell University Función y disfunción de los lóbulos cerebrales

MICHAEL RUBIN, MD, FRCP(C) Professor of Clinical Neurology, Weill Cornell Medical College: Director, Neuromuscular Ser­ vice, New York Presbyterian Hospital Cornell Medical Center Anomalías de la unión craneocervical; Enfer­ medades musculares hereditarias; Trastornos de la médula espinal

Inmunización

ATENODORO R. RUIZ, JR ., MD Associate Physician, Department of Medicine, The Permanente Medical Group, Inc., Santa Clara Síndromes de malabsorción PAUL S. RUSSELL, MD John Homans Distinguished Professor of Sur­ gery, Harvard Medical School and Massachu­ setts General Hospital Trasplante CHARLES SABATINO, JD Adjunct Professor, Georgetown University Law Center; Director, Commission on Law and Aging, American Bar Association Temas medicolegales DAVID B. SACHAR, MD, FACP, MACG Clinical Professor of Medicine, Mount Sinai School of Medicine; Director (Emeritus), Division of Gastroenterology, The Mount Sinai Hospital Enfermedad inflamatoria intestinal SEYED-ALI SADJADI, MD Associate Professor of Medicine, Loma Linda University School of Medicine Tratamiento de sustitución renal; Trastornos renovasculares CHRISTO PHER SANFORD, MD, MPH, DTM&H Clinical Assistant Professor, Department of Family Medicine, University of Washington; Co-Director, Travel Clinic, Hall Health Center. University of Washington Aspectos médicos de los viajes RAVINDRA SARODE, MD Associate Professor of Pathology and Director, Transfusion Medicine and Coagulation Labo­ ratory, The University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas Medicina transfusional CLARENCE T. SASAKI, MD The Charles W. Oshe Professor, Yale School of Medicine; Chief, Section of Otolaryngology, Yale-New Haven Hospital Trastornos de la laringe H. RALPH SCHUMACHER, JR ., MD Professor of Medicine, University of Pennsyl­ vania School of Medicine; Chief of Rheumato­ logy, Department of Veterans Affairs Medical Center, Philadelphia Aproximación al paciente con enfermedades de las articulaciones; Trastornos reum áticos autoinmunitaríos; Vasculitis; Infecciones de las articulaciones y los huesos

XXX

COLABORADORES

COLABORADORES

MARVIN I. SCHWARZ, MD The James C. Campbell Professor of Pulmo­ nary Medicine, Division of Pulmonary Sciences and Critical Care Medicine, University, of Colo­ rado Health Sciences Center Hemorragia alveolar difusa y síndromes pulmorrenales KATHY SCHW ARZENBERGER, MD Associate Professor of Medicine (Dermatology). Dartmouth Medical School Reacciones a la luz sotar; Aproximación al paciente dermatológico ELDON A. SHAFFER, MD, FRCP(C), FACP, FACG, DIPABIM Professor of Medicine, Faculty of Medicine, University of Calgary Trastornos vasculares; Fibrosis y cirrosis; Prue­ bas para trastornos hepáticos y biliares; Hepatopatía alcohólica; Trastornos de la vesícula biliar y de los conductos biliares W ILLIA M R. SHAPIRO, MD Professor of Clinical Neurology. University of Arizona College of Medicine, Tucson; Chief, Neuro-oncology, Division of Neurology, Barrow Neurological Institute Tumores intracraneales y medulares M ICH A EL J. SHEA, MD Professor of Internal Medicine, University of Michigan Pruebas e intervenciones cardiovasculares DAVID D. SHERRY, MD Professor of Pediatrics, University of Pennsyl­ vania; Director, Pediatric Rheumatology, The Children’s Hospital of Philadelphia Fiebre reumática; Enfermedades óseas y del tejido conjuntivo infantiles DAPHNE SIM EON, MD Associate Professor, Mount Sinai School of Medicine Trastornos disociativos JE R O M E B. SIMON, MD, FRCP(C), FACP Professor of Medicine (Emeritus), Division of Gastroenterology, Queen’s University. Kings­ ton, Ontario Tumores y granulomas hepáticos; Fármacos e hígado; Hepatitis; Aproximación al paciente con hepatopatías

ROBERT SIM ON, MD Professor and Executive FAAEM Chairman. Departm ent of Emergency M edicine, Cook County Hospital, Rush Medical College, Rush University Medical Center Fracturas, luxaciones y esguinces

STEPHEN BRIAN SULKES, MD Professor o f Pediatrics, Strong C enter for Developmental Disabilities, Golisano Children’s Hospital at Strong, University o f Rochester School of Medicine and Dentistry Trastornos del aprendizaje y el desarrollo

TAMMY L. HARRIS SIM S, MD, MS Assistant Professor of Pediatrics, Center for Tobacco Research and Intervention; University of Wisconsin Medical School Abandono del tabaco

GEETA K. SWAMY, MD Associate Professor, Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gyne­ cology, Duke University Medical Center Aproximación a la mujer embarazada y cuida­ dos prenatales

CARL V. SM ITH, MD Professor and Chair, Department of Obstetrics and G ynecology, U niversity o f N ebraska College of Medicine Anomalías y complicaciones del parto NORMAN SOHN, MD Clinical Assistant Professor of Surgery, New York University School of Medicine Trastornos anorrectales DAVID E. SO PER, MD Professor and Vice Chairman, Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina Vaginitis y enfermedad inflamatoria pélvica

DAVID A. SWANSON, MD N. G. and Helen Hawkins Distinguished Pro­ fessor for C ancer Research: Departm ent of Urology, The University of Texas M. D. Ander­ son Cancer Center Cáncer genitourinario PAUL H. TANSER, MD, FRCP(C), FR CP (GLASGOW ) Professor of Medicine (Emeritus), McMaster U niversity; M edical Head o f C ardiology, Palmersron North Hospital, New Zealand Trastornos valvulares; Aproximación al pacien­ te cardíaco

xxxi

ELIZABETH CHABNER THOM PSON, MD, M PH 21st Century Oncology. Yonkers. NY Principios del tratamiento antineoplásico STIG THUNELL, MD, PhD Professor, Karolinska Institute; Senior Con­ sultant, Porphyria Center Sweden, Karolinska University Hospital Huddinge, Stockholm Porfirios SHELLY D. TIM M ONS, MD, PhD Assistant Professor and Chief of Neurotrauma Division, University of Tennessee College of Medicine; Private Practice, Semmes-Murphey Neurological & Spine Institute Traumatismos craneales RONALD GARY TOM PKINS, MD, ScD John F. Burke Professor of Surgery. Harvard Medical School, Visiting Surgeon, Massachu­ setts General Hospital Enfermedad diverticular; Gastroenterologia quirúrgica y abdominal aguda; Hemorragias digestivas COURTNEY M. TOWNSEND, JR ., MD Professor and John Woods Harris Distinguis­ hed Chairman, Department of Surgery, The Uni­ versity of Texas Medical Branch Tumores carcinoides

STEVEN SPENCER, MD Professor of Medicine and Surgery. Department of Dermatology, Dartmouth Medical School Tumores cutáneos malignos

SYED H. TARIQ, MD A ssistant Professor of M edicine, D ivision of Geriatric Medicine, Saint Louis University School of Medicine Síndromes de deficiencia poliglandular

SCOTT M. STEIDL, MD Associate Professor and Director of Vitreoretinal Services, Department of Ophthalmology, University of Maryland School of Medicine Enfermedades retinianas

JOAN B. TARLOFF, PhD Professor, Department of Pharmaceutical Sci­ ences. University of the Sciences in Philadelphia, Philadelphia College of Pharmacy Toxicidad farmacológica

DEBARA L. TUCCI, MD Associate Professor, Division of Otolaryngo­ logy-Head and Neck Surgery. Duke University Medical Center Aproximación al paciente con problemas de oído

DAVID R. STEINBERG, MD Associate Professor, Department of Orthopaedic Surgery and Director, Hand & Upper Extremity Fellowship, University of Pennsylvania Trastornos de la mano

MARY TER R IT O , MD Professor of Medicine, Director of Hemato­ poietic Stem Cell Transplantation, University of California, Los Angeles Neutropenia y linfocitopenia

ALLAN R. TUNKEL, MD, PHD Professor of Medicine and Senior Associate Dean for Academic Campuses, Drexel Univer­ sity College of Medicine Biología de las enfermedades infecciosas

WENDY THEOBALD, PhD Assistant Researcher, Center for Tobacco Rese­ arch and Intervention. University of Wisconsin

RONALD B. TURNER, MD Professor of Pediatrics, University of Virginia School of Medicine Virus respiratorios

KINGM AN P. STRO H L, MD Professor of Medicine and Director, Center for Sleep Disorders Research, Case Western Reserve University Apnea del sueño

Abandono de! tabaco

A LBERT STUNKARD, MD Professor of Psychiatry, University of Penn­ sylvania Trastornos de la alimentación

DAVID R. THOM AS, MD Professor of Internal Medicine and Geriatrics, Saint Louis University Health Sciences Center Soporte nutrit ional

ANNE S. TSAO, MD Assistant Professor. The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center Tumores de los pulmones

PAUL J. VANKEVICH, DMD A ssistant Professor o f Oral D iagnosis and Oral Medicine, Tufts University School of Den­ tal Medicine Tumores de cabeza y el cuello

xxxii

COLABORADORES

EVA M. VIVIAN, Pharm D Associate Professor of Pharm acy Practice, Western University of Health Sciences, College of Pharmacy. Pomona Farmctcocinética V ICTO R G. VOGEL, MD, MHS Professor of M edicine and Epidem iology, University of Pittsburgh School of Medicine; Director, Breast Cancer Prevention Program. U niversity of Pittsburgh C ancer Institute/ Magee-Womens Hospital Trastornos de la mama AARON D. WALFISH, MD Division of Digestive Diseases, Department o f M edicine, Beth Israel M edical Center, Manhattan Campus of Albert Einstein College of Medicine Enfermedad inflamatoria intestinal JAM ES WAYNE WARNICA, MD, FRCP(C) Professor of Medicine, University of Calgary; Director, Cardiac Intensive Care Unit, Foothills Medical Center Enfermedad arterial coronaria YASMINE WASFI, MD Instructor, Department of Medicine, Parker B. Francis Fellow, National Jewish Medical and Research Center; Instructor, Division of Pul­ monary Sciences and Critical Care Medicine, University of Colorado at Denver Health Sci­ ences Center Sarcoidosis MAX HARRY W ELL, MD, PhD Distinguished University Professor and Presi­ dent of the Institute of Critical Care Medicine, Rancho Mirage and Palm Springs Shock séptico y sepsis; Parada respiratoria y cardíaca; Shock y reanimación con líqui­ dos G EO FFREY A. W EINBERG, MD Associate Professor of Pediatrics, University of Rochester School of Medicine and Dentistry; Director, Pediatric HIV Program, Golisano Children's Hospital at Strong Infecciones de los lactantes y niños

HOWARD D. WEISS, MD A ssociate P rofessor o f N eurology, Johns Hopkins-Sinai Hospital of Baltimore Cefalea JO H N B. WEST, MD, PhD, DSc Professor of Medicine and Physiology, Uni­ versity of California, San Diego Mal de las alturas

EDICION ESPAÑOLA Equipo d e traducción y revisión

C o o rd in ad o res y rev iso re s ISABEL ÁLVAREZ BALERIOLA

JA C K W ILBERG ER, MD Professor and Chairman, Department of Neu­ rosurgery, Allegheny General Hospital, Pitts­ burgh; Vice Dean, Drexel University College of Medicine Traumatismos vertebrales

Ora. en Medicina y Cirugía. Especialista en Anatomía Patológica. Jefa del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Ramón y Caja!. Madrid. BARTOLOMÉ BONET SERRA

MARGARET-MARY G. WILSON, MD Associate Professor of Internal and Geriatric Medicine, Saint Louis University Health Sci­ ences Center Nutrición: consideraciones generales; Síndro­ mes de origen incierto

Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna. Hospital San Francisco de Asís. Madrid. LUIS RODRÍGUEZ PADIAL

ROBERT A. W ISE, MD Professor of Medicine, Johns Hopkins Univer­ sity School of Medicine Enfermedad pulmonar obstructiva crónica GARY W ITTERT, MBBCh, MD, FRCP Associate Professor and Head, Department of Medicine, University of Adelaide; Senior Con­ sultant Endocrinologist, Royal Adelaide Hos­ pital Obesidad y síndrome metabòlico E IJI YANAGISAWA, MD Clinical Professor of Otolaryngology, Yale Uni­ versity School of Medicine Trastornos del oído externo; Traumatismos fa ­ ciales THOMAS M ICHAEL Z IZIC , MD Associate Professor of Medicine, The Johns Hopkins University School of Medicine; CoDirector, Chesapeake Medical Research Necrosis avascular DOROTHEA ZUCKER-FRANKLIN, MD Professor of Medicine, New York University School of Medicine Trastornos de los eosinófitos

Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Endocrinología y Pediatría. Jefe del Servicio de Pediatría. Hospital Fundación Alcorcón. Madrid. JO SÉ ANTONIO DOMÍNGUEZ DELGADO

Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Cardiología. Jefe del Servicio de Cardiología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. T rad u ctores JO SÉ BAENA DÍAZ Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Traumatología y Ortopedia. Servicio de Traumatología. Hospital General de El Escorial. Madrid. PALOMA BELLOD JIM ÉN EZ Lila, en Medicina y Cirugía. Universidad Complutense. Madrid. JO SÉ IGNACIO CHACÓN LÓPEZ-M UÑÍZ Dr. en Medicina y Especialista en Oncología. Universidad Complutense. Madrid SILVANO DE LAS HERAS LÓPEZ NEGRETE Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Neurociencia. Universidad Complutense. Madrid. ANTONIO DÍEZ HERRANZ Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Neurología. Valladolid. M." JESÚS FERNÁNDEZ ACEÑERO Dra. en Medicina y Cirugía. Especialista en Anatomía Patológica. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General de Móstoles. Madrid. RICARDO GAYA MORENO Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Oftalmología. Servicio de Oftalmología. Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco. Córdoba. GLORIA h e r g u e t a c a b r e r a T>ra. en Farmacia. Especialista en Análisis Clínicos. Universidad Complutense. Madrid. LUIS MANUEL IGEA AZNAR Dr. en Medicina y Cirugía. Especialista en Alergología, Inmunología y Medicina Física. Universidad Complutense. Madrid.

SECCION 1 ------------

ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

1 NUTRICIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES..................................... 2 Necesidades nutricionales................................................................................... 5 La nutrición en la medicina clínica.................................................................... 6 Interacciones de nutrientes-fármacos................................................................. 8 Aditivos y contaminantes alimentarios.......................................................... 1 0 2 DESNUTRICIÓN............................................................................................ Malnutrición caloricoproteica........................................................................ Deficiencia de camitina................................................................................... Deficiencia de ácidos grasos esenciales.........................................................

10 15 20 20

3 SOPORTE NUTRICIONAL............................................................................ Alimentación por sonda enteral..................................................................... Nutrición parenteral total................................................................................ Soporte nutricional para pacientes terminales o con demencias graves............................................................................................

21 22 24

4 DEFICIENCIA, DEPENDENCIA E INTOXICACIÓN VITAMÍNICA....... Biotina.............................................................................................................. Ácido fólico...................................................................................................... Niacina.............................................................................................................. Ácido pantoténico........................................................................................... Riboflavina....................................................................................................... Tiamina............................................................................................................. Vitamina A........................................................................................................ Vitamina B6...................................................................................................... Vitamina B|2..................................................................................................... Vitamina C........................................................................................................ Vitamina D ....................................................................................................... Vitamina E ........................................................................................................ Vitamina K .......................................................................................................

27 27 28 32 33 33 34 36 38 39 42 43 47 48

5 DEFICIENCIA E INTOXICACIÓN POR MINERALES............................ Cromo............................................................................................................... C obre................................................................................................................. Flúor.................................................................................................................. Yodo.................................................................................................................. Hierro................................................................................................................. Manganeso........................................................................................................ Molibdeno........................................................................................................

50 50 50 56 56 57 57 58

26

2

SECCIÓN 1

ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

Selenio................................................................................................................ 5 8 C in c ......................................................................................... .......................... 5 8 6 OBESIDAD Y SÍNDROME METABÒLICO............................................... 5 9 Obesidad............................................................................................................. 5 9 Síndrome metabòlico........................................................................................ 6 4

NUTRICION: CONSIDERACIONES GENERALES La nutrición es la ciencia de los alimentos y su relación con la salud. Los nutrientes son sus­ tancias químicas presentes en los alimentos que utiliza el organismo para su crecimiento, man­ tenim iento y como fuente de energía. Los nutrientes que no se pueden sintetizaren el orga­ nismo y. por tanto, se deben obtener de la dieta se consideran esenciales. Incluyen vitaminas, minerales, algunos aminoácidos y ácidos gra­ sos. Los nutrientes que el organismo sí es capaz de sintetizar a partir de otros compuestos, aun­ que estos también se obtengan de la dicta, se consideran no esenciales. El organismo requie­ re macronutrientes en cantidades relativamen­ te grandes, mientras que sólo requiere peque­ ñas cantidades de micronutrientes. La falta de nutrientes puede causar síndro­ mes de deficiencia (p. ej., kwashiorkor, pela­ gra) u otros trastornos (v. C ap . 2, p. 10). La ingestión excesiva de macronutrientes puede causar obesidad (v. p. 63), la ingestión exce­ siva de micronutrientes puede provocar una intoxicación. M a c r o n u tr ie n te s Los macronutrientes constituyen la mayor parte de la dieta y proporcionan energía y nume­ rosos nutrientes esenciales. Son macronutrien­ tes los hidratos de carbono, las proteínas (inclu­ yendo aminoácidos esenciales), los lípidos (incluyendo ácidos grasos esenciales), los macrominerales y el agua. Los hidratos de carbono, los lípidos y las proteínas son intercambiables como fuentes de energía; los lípidos proporcio­

nan 9 kcal/g (37,8 kJ/g); las proteínas y los hidra­ tos de carbono proporcionan 4 kcal/g ( 16,8 kJ/g). H idratos d e carb on o; Los hidratos de carbono de la dieta se descomponen en gluco­ sa y otros monosacáridos. Los hidratos de car­ bono incrementan la glucemia, aportando ener­ gía. Los hidratos de carbono simples están integrados por moléculas pequeñas, general­ mente de monosacáridos o disacáridos, que se absorben con rapidez. Los hidratos de carbo­ no complejos están integrados por moléculas más grandes que se descomponen en monosa­ cáridos. Los hidratos de carbono complejos incrementan la glucemia más lentamente, aun­ que durante un período de tiempo más pro­ longado. La glucosa y la sacarosa son carbo­ hidratos sencillos; el almidón y la fibra son carbohidratos complejos. El índice glucémico mide la velocidad a la que un carbohidrato incrementa la glucemia. Los valores varían entre l (el incremento más lento) hasta 100 (el incremento más rápido, que corresponde a la glucosa pura; T abla 1-1). Sin embargo, la velocidad de incremento tam­ bién depende de los alimentos que se combi­ nen con el hidrato de carbono. Los carbohidratos con un elevado índice glucémico pueden aumentar con rapidez la glu­ cemia. Como resultado, incrementan las con­ centraciones de insulina, induciendo una hipoglucemia y la sensación de hambre, que suele estimular la ingestión de calorías en exceso y ganancia de peso. Los carbohidratos con un bajo índice glucémico incrementan lentamente la glucemia, lo que produce concentraciones posprandiales de insulina más bajas y menor sen­ sación de hambre, lo que reduce las probabili­ dades de consumir un exceso de calorías. Estos efectos producen un perfil lipídico más favora­ ble y una disminución del riesgo de obesidad, diabetes mellitus y complicaciones de la dia­ betes en caso de producirse.

1

NUTRICIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES

P r o t e í n a s : Las proteínas de la dieta se des­ componen en péptidos y aminoácidos. Las pro­ teínas son necesarias para el mantenimiento, reposición, función y crecimiento de los teji­ dos. Sin embargo, si el cuerpo no recibe la sufi­ ciente cantidad de calorías de las reservas tisulares (especialm ente de las lipídicas) o del aporte de la dieta, se pueden utilizar las proteí­ nas para obtener energía. A medida que el organismo utiliza las prote­ ínas de la dieta para fabricar tejidos, existe una ganancia neta de proteínas (balance de nitróge­ no positivo). Durante los estados catabólicos (p. ej., hambre, infecciones, quemaduras), se gastan más proteínas (debido a que se descom­ ponen los tejidos orgánicos) de la que se absor­ be, lo que provoca una pérdida neta de proteí­ nas (balance de nitrógeno negativo). El balance de nitrógeno se determina idóneamente restan­ do la cantidad de nitrógeno excretado en orina y heces de la cantidad de nitrógeno consumido. De los 20 aminoácidos, 9 son aminoácidos esenciales (AAE), no se pueden sintetizar y se deben obtener de la dieta. Todas las personas requieren 8 AAE; los lactantes también nece­ sitan histidina. Los requerimientos ajustados por peso de pro­ teínas de la dieta se correlacionan con la tasa de crecimiento, que disminuye desde la lactancia hasta la edad adulta. Los requerimientos de pro­ teínas disminuyen desde 2,2 g/kg en lactantes de 3 meses de edad hasta l ,2 g/kg en niños de 5 años de edad y hasta 0,8 g/kg en adultos. Los requerimientos de proteínas se corresponden con los requerimientos de AAE (T a b la 1-2). Los adultos que quieren aum entar su masa muscular necesitan una aporte extra muy bajo de proteínas. La composición en aminoácidos de las pro­ teínas varía enormemente. El valor biológi­ co (VB) refleja la similitud entre la compo­ sición de aminoácidos de la proteína y la de los tejidos animales. Una equivalencia per­ fecta es la proteína de huevo, con un valor de 100. Las proteínas animales en la leche y la carne tienen un elevado VB (-90); las proteí­ nas de los cereales y verduras tienen un VB más bajo (-4 0 ), y algunas proteínas deriva­ das (p. ej^ gelatina) tienen un VB de 0. El grado en que las proteínas de la dieta suplen los aminoácidos que faltan (com plem entariedad) determina el VB global de la dieta. La ingesta diaria recomendada (IDR)para las proteínas presupone que la dieta mixta media tiene un VB de 70. L íp id o s: Los lípidos se descomponen en ácidos grasos y glicerol. Los lípidos son nece-

3

TABLA 1-1. INDICE GLUCEMICO DE ALGUNOS AUMENTOS TIPO

ALIMENTO

Aperitivos

Aperitivos de maíz Galletas de avena Patatas fritas Azúcar refinado Fructosa Glucosa Miel Arroz inflado Avena Copos de maíz De salvado Sémola de trigo Arroz blanco Arroz integral Cebada Fresas Manzana Naranja Plátano Zumo de naranja Leche, helado Yogur Judías Lenteja roja Soja Blanco Integral Pan de centeno

Azúcares

Cereales *

Cereales en grano Fruta

Lácteos Legumbres

Pan

Pastas Patatas

ÍNDICE

72 57 56 64 22 100 91 90 53 83 54 70 66 72 22 32 43 38 61 49 38 34 33 27 14 69 72 49 — 38 Dulces 50 Puré (blanco) 72 Puré instantáneo (blanco) 86

sarios para la síntesis de hormonas. Los áci­ dos grasos saturados, abundantes en las gra­ sas de origen animal, tienden a ser sólidas a temperatura ambiente. A excepción del acei­ te de palma y de coco, los lípidos de origen vegetal tienden a ser líquidos a temperatura ambiente; contienen una elevada concentra­ ción de ácidos grasos monoinsaturados o polinsaturados (AGPI). La hidrogenación parcial de los ácidos grasos insaturados produce áci­ dos grasos trans. Los ácidos grasos esenciales (AGE) son el ácido linoleico, un ácido graso co-6 (n-6), y el ácido graso linolénico, un ácido graso iu-3 (n-3). El cuerpo también necesita otros ácidos gra­ sos co-6 (p. ej., ácido araquidónico) y otros áci­ dos grasos co-3 (p. ej., ácido eicosapentaenoi-

SECCIÓN 1

4

TABLA 1-2.

NECESIDADES Fenilalanina y tirosina Histidina Isoleucina Leucina Lisina Metionina y cistina Treonina Triptófano Valina Total de aminoácidos (excluyendo histidina)

1

ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

Todos los oligoelem entos son tóxicos en concentraciones elevadas y algunos (arsénico, níquel y cromo) pueden causar cáncer.

NECESIDADES DE AMINOÁCIDOS ESENCIALES EN MG/KG DE PESO CORPORAL LACTANTES (4-6 meses)

NIÑOS (10-12 años)

ADULTOS

120 29 88 150 99 72 74 19 93 715

24 — 28 44 49 24 30 4 28 231

14 — 10 14 12 13 7 3 13 86

co, ácido docosahexaenoico), pero se pueden sintetizar a partir de los AGE. Los AGE son necesarios para la síntesis de varios eicosanoides, incluyendo prostaglandinas, tromboxanos, prostaciclinas y leucotrienos (v. p. 20). Los ácidos grasos u>-3 pare­ cen reducir el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Los requerimientos de AGE varían con la edad. Los adultos necesitan una cantidad de ácido linoleico equivalente al menos al 2% de la necesidad calórica total y el ácido linolénico al menos al 0,5%. Los aceites de origen vege­ tal proporcionan ácido linoleico y linolénico. Los aceites de cártamo, girasol, maíz, soja, prí­ mula, calabaza y germen de trigo proporcionan grandes cantidades de ácido linoleico. Los acei­ tes de pescados marinos y los aceites de lino, calabaza, soja y cañóla proporcionan grandes cantidades de ácido linolénico. El pescado mari­ no también proporciona grandes cantidades de otros ácidos grasos co-3. En EE.UU., la principal fuente dietética de ácidos grasos trans son los aceites vegetales parcialmente hidrogenados. Los ácidos grasos trans pueden aumentar el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y dis­ minuir el unido a lipoproteínas de alta densi­ dad (HDL); también aumentan de forma inde­ pendiente la incidencia de enfermedad arterial coronaria. M acrom inerales: Se requieren cantidades relativamente importantes de Na, CL. K, Ca. P y M g ai día ( T a b l a s 1-3 y 1-4; v. T a b l a 5-2). A gu a: El agua se considera un macronutriente ya que se requieren 1 ml/kcal (0,24 ml/kJ)

NUTRICIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES

de energía gastada, o alrededor de 2500 ml/día. Los requerimientos varían en presencia de fie­ bre, climas cálidos o fríos, y elevada o baja humedad. M icronutrientes Las vitaminas y minerales requeridas en can­ tidades mínimas (oligoelementos) son micronutrientes (v. C a ps . 4 y 5). Las vitam inas hidrosolubles son la vitami­ na C (ácido ascórbico) y ocho miembros del complejo de la vitamina B: tiamina (vitami­ na B,). riboflavina (vitamina B2), niacina. piridoxina (vitamina B6), ácido fólico, cobalamina (vitamina B 12). biotina y ácido pantoténico. Las vitaminas liposolubles son retinol (vita­ mina A), colecalciferol y ergocalciferol (vitami­ na D), a-tocoferol (vitamina E) y poliquinona y menaquinona (vitamina K). Solamente las vitaminas A, E y B l2 se almacenan en canti­ dades importantes en el organismo. Los oligoelementos incluyen hierro, yodo, cinc, cromo, selenio, manganeso, molibdeno y cobre. A excepción del cromo, cada uno de ellos se incorpora en enzimas o en hormonas necesarias para el metabolismo. Excepto las deficiencias de hierro y cinc, las deficiencias de oligoelementos son raras en los países indus­ trializados (v. C a p s . 4 |p. 28] y 5 [p. 53]). Otros minerales (p. ej., aluminio, arsénico, boro, cobalto, flúor, níquel, sílice, vanadio) no han demostrado ser esenciales para las perso­ nas. El flúor, aunque no es esencial, ayuda a prevenir las caries dentales formando un com­ puesto con el Ca (CaF2) que estabiliza la matriz mineral de los dientes.

O tras s u s t a n c ia s d e la d ie t a La dieta diaria humana contiene de forma característica hasta 100.000 sustancias quími­ cas (p. ej., el café contiene 1000). De ellas, sólo 300 son nutrientes, y sólo algunas son esencia­ les. Sin embargo, muchos mononutrientes de los alimentos son útiles. Por ejemplo, los aditi­ vos alimentarios (conservantes, emulgentes, antioxidantes, estabilizantes) mejoran la pro­ ducción y estabilidad de los alimentos. Los com­ ponentes traza (p. ej., especias, saborizantes, aromatizantes, colorantes, fitoquímicos y muchos otros productos naturales) mejoran el aspecto y el sabor. La fibra, que se presenta en varias formas (p. ej., celulosa, hemicelulosa, pectina, gomas), incrementa la motilidad digestiva, previene el estreñimiento y ayuda a controlar la enferme­ dad diverticular. Se cree que la fibra acelera la eliminación de sustancias cancerígenas sinteti­ zadas por las bacterias del intestino grueso. Las pruebas epidemiológicas apoyan firmemente una asociación entre cáncer de colon y escasa inges­ tión de fibra y un efecto beneficioso de la fibra en los trastornos digestivos funcionales, la enfer­ medad de Crohn, la obesidad y las hemorroides. La fibra soluble (presente en frutas, verduras,

TABLA 1-3.

avena, cebada y legumbres) reduce el incremento posprandial de la glucosa y de insulina en san­ gre y reduce los niveles de colesterol. La típica dieta occidental es pobre en fibra (alrededor de 12 g/día) debido a la elevada ingestión de harina de trigo refinada y la esca­ sa ingestión de fruta y verdura. Generalmente se recomienda incrementar la ingestión de fibra hasta los 30 g/día, y consumir más verdura, fruta y cereales ricos en fibra.

NECESIDADES NUTRICIONALES Una nutrición adecuada tiene como objeti­ vo lograr y mantener una constitución corpo­ ral deseable y un elevado potencial de trabajo físico y mental. Es necesario un equilibrio entre la ingestión de calorías y el gasto energético para lograr un peso corporal deseable. El gasto energético depende de la edad, el sexo, el peso (v. T a b la 1-4) y la actividad metabòlica y físi­ ca. Si la ingestión de energía excede el gasto, se engorda. Si la ingesta calórica es menor que el gasto, se adelgaza. Los requerimientos dietéticos diarios de sus­ tancias nutritivas esenciales también depen­ den de la edad, el sexo, el peso y la actividad metabòlica y física. Cada 5 años la Food and Nutrition Board o f the National Academy o f SciencesINational Research Council y el US

MACROMINERALES

NUTRIENTE FUENTES PRINCIPALES Ca

Leche y productos lácteos, came, pescado, huevos, cereales, legumbres, fruta, verdura

C1

Muchos alimentos, principalmente de origen animal, aunque algunos vegetales; similar a Na Muchos alimentos, incluyendo leche entera y desnatada, plátanos, ciruelas, pasas, carnes Verduras de hoja verde, frutos secos, cereales, granos, marisco

K

Mg

Na

5

FUNCIONES Formación de hueso y dientes, coagulación sanguínea, irritabilidad neuromuscular, contractibilidad muscular, conducción miocàrdica Equilibrio acidobàsico, presión osmótica, pH sanguíneo, función renal

Actividad muscular, transmisión nerviosa, equilibrio acidobàsico intracelular, retención de agua Formación de hueso y dientes, conducción nerviosa, contracción muscular, activación enzimàtica Muchos alimentos, incluyendo ternera, Equilibrio acidobàsico, presión osmótica, cerdo, sardinas, queso, aceitunas verdes, pH sanguíneo, contractibilidad muscular, pan de maíz, patatas fritas, chucrut transmisión nerviosa, mantenimiento del gradiente de membrana celular Leche, queso, came, pollo, pescado, Formación de hueso y dientes, equilibrio cereales, frutos secos, legumbres acidobásico, producción de energía

SECCIÓN 1

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ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

NUTRICIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES

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TABLA 1-4. INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE ALGUNOS MACRONUTRIENTES*, Food a n d N utrítion Board, N a tio n a l A c a d e m y

Categoría Lactantes Niños

Varones

Mujeres

Embarazadas Lactancia

Edad (años) 0 intervalo de tiempo 0-0,5 0,5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 15-18 19-24 25-50 51 + 11-14 15-18 19-24 25-50 51+ 1." año

Proteína (g/kg)

Energía (kcal/kg)

Calcio (mg/kg)

Fósforo (mg/kg)

2,2 1.6 1,2 1.2 1 1 0,9 0,8 0,8 0.8 1 0,8 0.8 0.8 0,8 0,9 1

108,3 94,4 100 90 71.4 55,6 45,5 40,3 36,7 29,2 47.8 40 37.9 34,9 29,2 4,6 7.9

66,7 66,7 61,5 40 28,6 26,7 18,2 16,7 10,1 12.3 26,1 21,8 20,7 12,7 12,3 18,5 19

50 55,6 61,5 40 28,6 26,7 18,2 16,7 10.1 10,4 26,1 21.8 20,7 12,7 12,3 18.5 19

Magne (mg/k 6.7 6.7 6,2 6 6.1 6 6.1 4,9 4.4 4,5 6,1 5,5 4.8 4.4 4,3 4,9 5,4

♦Las necesidades, expresadas como la ingestión media diaria a lo largo del tiempo, tienen como objetivo proporcionar variaciones individuales entre la mayoría de las personas sanas de EE.UU. y bajo factores de estrés ambiental normales.

Department o f Agriculture (USDA) publican los requerimientos diarios recomendados para proteínas, calorías y algunas vitaminas y mine­ rales (IDR; v. T a b l a s 1-4,4-2 y 5-2). Para las vitaminas y los minerales sobre los que se cono­ ce menos, se realizan cálculos de las ingestas diarias dietéticas seguras y suficientes (v. C ap . 4 y T a b l a 5-2). Las mujeres embarazadas (v. p. 2376) y los niños (v. p. 2454) tienen necesidades nutricionales especiales. El USDA publica la F ood Gide Pyramid, que especifica el número de raciones diarias recom endadas de varios grupos de comidas ( T a b l a s 1-5 y 1-6). Algunos nutricionistas reco­ miendan ingerir una proporción más elevada de fruta y verdura. Se ha desarrollado una pirá­ mide alimentaria especial para ancianos, con necesidades nutricionales distintas (Fig. 1-1). En la base de la pirámide se destaca la impor­ tancia de una ingestión suficiente de líquidos. Los lípidos deberían constituir s30% de las calorías totales, y los ácidos grasos saturados y trans deberían constituir0,8) se aso­ cia con trastornos cardiovasculares y cerebrovasculares, hipertensión y diabetes mellitus más frecuentemente que la grasa localizada en otras partes. Los métodos específicos de esti­ mación de la grasa corporal incluyen medi­ ciones de pliegues cutáneos y análisis de impedancia bioeléctrica (v. p. 61).

INTERACCIONES DE NUTRIENTES-FÁRMACOS La nutrición puede afectar a la respuesta del organismo frente a los fármacos; y por el con­ trario, los fármacos pueden afectar a la nutri­ ción del organismo. Los alimentos pueden estimular, retardar o reducir la absorción de fármacos. Los alimen­ tos alteran la absorción de muchos antibióticos. Pueden modificar el metabolismo de los fár­ macos, por ejemplo, las dietas ricas en proteínas pueden acelerar el metabolismo de ciertos fár­ macos estimulando el citocromo P-450. La inges­ tión de pomelo puede inhibir el citocromo P-450, desacelerando el metabolismo de los mismos

fármacos. Las dietas que alteran la flora bacte­ riana pueden afectar considerablemente al meta­ bolismo global de ciertos fármacos. Algunos alimentos afectan a la respuesta del organismo a los fármacos, como, la tiramina, un compo­ nente del queso y un potente vasoconstrictor que puede causar una crisis hipertensiva en algu­ nos pacientes que están tomando inhibidores de la monoaminoxidasa y que comen queso. Las deficiencias nutricionales pueden afec­ tar a la absorción y el metabolismo de los fár­ macos. Las deficiencias intensas de calorías y de proteínas reducen las concentraciones de enzimas tisulares y pueden alterar la respues­ ta a un fármaco al disminuir su absorción o unión a proteínas y producir una disfunción hepática. Los cambios en el aparato digestivo pueden alterar la absorción y modificar la res­ puesta al fármaco. La deficiencia de Ca, Mg o de Zn puede alterar el metabolismo de los fár­ macos. La deficiencia de vitamina C reduce la actividad de las enzimas metabolizantes de fár­ macos, especialmente en ancianos. Muchos fármacos afectan al apetito, a la absorción de alimentos y al metabolismo tisular ( T a b l a l -7 ). Algunos fármacos (p. ej., metoclopramida) incrementan la motilidad digesti­ va, reduciendo la absorción de alimentos. Otros fármacos (p. ej., opiáceos, anticolinérgicos) disminuyen la motilidad digestiva. TABLA 1-7.

VALOR CALÓRICO (KCAL) Aprox. Aprox. Aprox. GRUPO DE 2800 220« 1600 ALIMENTOS Pan Fruta Leche Came Verduras

6 2 2-3* 2 (total, 150 g) 3

9 3 2-3* 2 (total, 180 g) 4

II 4 2-3* 3 (total, 210 g) 5

*Las mujeres embarazadas o lactantes, los adolescen­ tes y los adultos jóvenes (hasta 24 años de edad) necesi­ tan 3 raciones.

ACCIONES DE LOS FARMACOS SOBRE LA NUTRICION FARMACOS

Aumenta el apetito

Alcohol, antihistamínicos, corticosteroides, dronabinol, insulina, acetato de megestrol, mirtazapina, psicotropos, sulfonilureas, hormona tiroidea Antibióticos, aumentadores de volumen (metilcelulosa, goma guar), ciclofosfamida, digoxina, glucagón, indometacina, morfina, fluoxetina Orlistat

Reduce la absorción de lípidos Aumenta la glucemia Reduce la glucemia

Reduce la concentración plasmática de lípidos Aumenta la concentración plasmática de lípidos Reduce el metabolismo de las proteínas

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Ciertos fármacos afectan al metabolismo mineral. Por ejem plo, los diuréticos, espe­ cialmente las tiacidas, y los corticosteroides pueden reducir el K orgánico, aumentando la sensibilidad a las arritmias cardíacas induci­ das por digoxina. El uso repetido de laxantes puede reducir el K. Cortisol, desoxicorticosterona y aldosterona producen una retención importante de Na y de agua, al menos tempo­ ral; la retención es menor con la administra­ ción de prednisona, prednisolona y otros aná­ logos de corticosteroides. Los anticonceptivos orales de estrógenos-progesterona también producen una retención de Na y de agua. Las sulfonilureas y el litio pueden alterar la cap­ tación o liberación de yodo en el tiroides. Los anticonceptivos orales pueden reducir las con­ centraciones plasmáticas de cinc y aumentar las de cobre. Ciertos fármacos afectan a la absorción o metabolismo de las vitaminas. El etanol altera la utilización de tiamina, y la isoniazida inter­ fiere con el metabolismo de niacina y piridoxina. El etanol y los anticonceptivos orales inhi­ ben la absorción de folato. La mayoría de los pacientes a los que se administra fenitoína, fenobarbital, primidona o fenotiacinas desarrollan una deficiencia de folato. probablemente debi­ da a que afectan a las enzimas hepáticas microsómicas metabolizantes de fármacos. Los com­

ACCION

Disminuye el apetito TABLA 1-6. NUMERO DE RACIONES DIARIAS DE AUMENTOS REQUERIDAS

NUTRICIÓN: CONSIDERACIONES GENERALES

Octreótido, opiáceos, fenotiacinas, fenitoína, probenecid, diuréticos tiacídicos, corticosteroides, warfarina Ácido acetilsalicilico, barbitúricos, (i-bloqueantes, inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), antihiperglucemiantes orales, fenacetina, fenilbutazona, sulfonamidas Acido acetilsalicilico y ácido p-aminosalicílico, L-asparraginasa, clorotetraciclina, colchicina, dextranos, glucagón, niacina, fenindiona, estatinas, sulfinpirazona, trifluperidol Costicosteroides adrenales, clopromacina. etanol, hormona del crecimiento, anticonceptivos orales (tipo estrógeno-progestágeno), tiouracilo, vitamina D Cloranfenicol, tetraciclinas

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SECCIÚN 1

ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

plementos de folato pueden reducir la eficacia de los anticonvulsivos, aunque los comprimi­ dos de complementos de levadura parecen incre­ mentar las concentraciones de folato sin causar este efecto. Los anticonvulsivos pueden provo­ car una deficiencia de vitamina D. Se puede pro­ ducir una malabsorción de vitamina Bl2 con la administración de ácido aminosialicflico, yodu­ ro K de liberación lenta, colchicina, trifluoperacina. ctanol y anticonceptivos orales. Los anti­ conceptivos orales con un elevado contenido en progestágenos pueden causar depresión, posi­ blemente a causa de una deficiencia de triptófano metabólicamente inducida. El metabolismo de los nutrientes puede estar afectado por otras sustancias de la dieta. Por ejemplo, la absorción de hierro no hemo está reducida o incrementada por varias sustancias de la dieta (v. p. 1128).

ADITIVOS Y CONTAMINANTES ALIMENTARIOS Los aditivos son sustancias químicas com­ binadas con los alimentos para facilitar su pro­ cesamiento y conservación o para hacerlos más ap etecib les. En los alim entos preparados com erciales sólo se permiten cantidades de aditivos que se sabe que son seguras por prue­ bas de laboratorio. Con frecuencia resulta complejo sospesar los beneficios de los aditivos (p. ej., disminución de desechos, aumento de la diversidad de ali­ mentos disponibles, protección frente a enfer­

2 -----------------------------DESNUTRICIÓN La d esn u trició n e s u n a fo rm a d e m alnutr ic ió n (q u e ta m b ié n in c lu y e la so b re nutrición; v. C ap . 6 , p. 59). La d esn u tri­ ció n p u e d e s e r u n a c o n se c u e n c ia d e la ingestión insuficiente de nutrientes, m alab­ so rción, alteració n del m etab o lism o , p é r­ d id a d e n u trien tes p o r d ia rre a o p o r un in crem ento d e las necesidades d e nutrien­ te s (com o su ced e e n el c á n c e r o infeccio­ nes). La desnutrición evoluciona en fases; c a d a fase suele ta rd a r b a sta n te tiem p o en

medades vehiculadas por los alimentos) fren­ te a los riesgos. Por ejemplo, los nitritos, utili­ zados en las carnes curadas, inhiben el creci­ miento de Clostridium botulinum y mejoran el sabor. Sin embargo, los nitritos se convierten en nitrosaminas, que en los animales son car­ cinógenas. Por otro lado, la cantidad de nitri­ tos que se añaden a las carnes curadas es peque­ ña en comparación con la cantidad de nitratos alimentarios naturales convertidos en nitritos por las glándulas salivales. La vitamina C de la dieta puede reducir la formación de nitritos en el sistema digestivo. Raramente, algunos aditivos (p. ej., sulfitos) provocan reacciones de hipersensibilidad (alergias) a la comida. La mayoría de las reacciones están causadas por alimentos comunes (v. p. 1483). En ocasiones no se pueden eliminar del todo los contam inantes sin dañar los alimentos, así que se permiten cantidades limitadas. Los contaminantes comunes son pesticidas, meta­ les pesados (plomo, cadmio, mercurio), nitra­ tos (en verduras de hoja verde), aflatoxinas (en frutos secos y leche), hormonas estimu­ lantes del crecimiento (en productos lácteos y carne), pelos y heces animales y partes de insectos. Los niveles seguros estimados por la FDA son los que no han ocasionado enfer­ medad o efectos adversos en las personas. Sin embargo, es difícil demostrar una relación cau­ sal entre las exposiciones en concentraciones muy bajas y efectos adversos; aunque poco probables, aún son posibles efectos adversos a largo plazo. Las concentraciones seguras se determinan por consenso en vez de por prue­ bas concluyentes.

desarrollarse. Prim ero, las concentraciones d e n utrientes en sangre y tejidos cam bian, seguido p o r cam bios intracelulares de las funciones bioquím icas y d e la estructura. P o r último, ap arecen los síntom as y signos. F a c to r e s d e r ie s g o La desnutrición se asocia a numerosos tras­ tornos y circunstancias, incluyendo la pobre­ za y las privaciones sociales. El riesgo tam­ bién es m ayor en determ inados m om entos (p. ej., en lactantes, durante la primera infan­ cia, adolescencia, embarazo, lactancia y vejez). L a c ta n te s y n iñ os: Los lactantes y los niños son especialmente sensibles a la desnu­

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DESNUTRICIÓN

trición debido a sus elevadas demandas ener­ géticas y de nutrientes esenciales. Si no obtie­ nen la suficiente cantidad de vitamina K, los recién nacidos pueden desarrollar la enferme­ dad hemorrágica del recién nacido, un trastor­ no potencialmente mortal (v. p. 49). Un niño alimentado solamente con leche materna puede desarrollar una deficiencia de vitamina B,2 si la madre es vegana. Los lactantes y niños insu­ ficientemente alimentados tienen riesgo de pade­ cer una malnutrición caloricoproteica (MCP) y deficiencias de hierro, ácido fólico, vitami­ nas A y C, cobre y cinc. Durante la adolescen­ cia aumentan las necesidades nutricionales debi­ do a que se acelera la velocidad de crecimiento. La anorexia nerviosa (v. p. 1869) puede afec­ tar a numerosas chicas adolescentes. E m b arazo y la c ta n c ia : Las necesida­ des de nutrientes aumentan durante el emba­ razo y la lactancia. Durante el em barazo se pueden producir aberraciones alimentarias, incluyendo citosis (el consumo de sustancias no nutritivas, como arcilla y carbón). Es fre­ cuente la anemia por deficiencia de hierro así como la anemia por deficiencia de ácido fóli­ co, especialmente entre mujeres que han toma­ do anticonceptivos orales. Vejez: El envejecimiento, incluso cuando no existen enfermedades o deficiencias dieté­ ticas, conlleva una sarcopenia (pérdida pro­ gresiva de masa muscular corporal), comen­ zando d esp u és de los 40 años de edad y finalizando con una pérdida total de músculo de aproximadamente 10 kg en varones y de 5 kg en mujeres. Las causas incluyen dismi­ nución de la actividad física y de la ingesta de alimentos y aumento de las concentraciones de citocinas (especialmente interleucina-6). En varones, una causa es la disminución de las concentraciones de andrógenos. El envejeci­ miento reduce el metabolismo basal (debido principalmente a la disminución de masa no grasa), el peso corporal total, la estatura y la masa ósea, e incrementa la grasa corporal media (en porcentaje de peso corporal) desde apro­ ximadamente el 20% al 30% en varones y del 27% al 40% en mujeres. Desde los 20 a los 80 años de edad dismi­ nuye la ingestión de alimentos, especialmen­ te en varones. La anorexia causada por el pro­ pio envejecimiento tiene numerosas causas, incluyendo la relajación adaptativa del fondo gástrico, el incremento de la liberación y la actividad de la colecistocinina (que produce saciedad) e incremento de la leptina (una hor­ mona anorexígena sintetizada por las células adiposas). La disminución del gusto y del olfa­

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to puede reducir el placer de comer, aunque sólo suele reducir ligeramente la ingestión de alimentos. La anorexia puede tener otras cau­ sas (p. ej., soledad, incapacidad para comprar o preparar los alimentos, demencia, algunos trastornos crónicos, el uso de algunos fárma­ cos, etc.). La depresión es una causa frecuen­ te. En ocasiones, una anorexia nerviosa, para­ noia o manía interfieren con la alimentación. Los problemas dentales limitan la capacidad para masticar y posteriormente digerir los ali­ mentos. Las dificultades para deglutir son frecuentes (p. ej., por accidentes cerebrovasculares, otros trastornos neurológicos, candi­ diasis esofágica o xerostomia). La pobreza o los trastornos funcionales limitan el acceso a los nutrientes. Los ancianos institucionalizados presentan un riesgo especial de MCP. Suelen padecer con­ fusión y pueden ser incapaces de expresar sen­ sación de hambre o sus preferencias por deter­ minados alimentos. Pueden ser físicamente incapaces de alimentarse a sí mismos. Pueden masticar y deglutir muy lentamente, haciendo tedioso que terceras personas les alimenten sufi­ cientemente. La ingestión insuficiente y la dis­ minución de la absorción de vitamina D así como la exposición insuficiente a la luz solar contribuyen a la osteomalacia (v. p. 44). T r a sto r n o s y p r o c e d im ie n t o s m é ­ d icos: La diabetes, algunos trastornos cróni­ cos que afectan al aparato digestivo, las resec­ ciones intestinales y otros procedim ientos quirúrgicos digestivos tienden a alterar la absor­ ción de vitaminas liposolubles, vitamina B ,2, Ca y hierro. La enteropatía por gluten, la insu­ ficiencia pancreática y otros trastornos pueden causar malabsorción. La dism inución de la absorción posiblemente contribuye a la defi­ ciencia de hierro y a la osteoporosis. Los tras­ tornos hepáticos alteran las reservas de vita­ minas A y B ,2 e interfieren con el metabolismo de proteínas y de las fuentes de energía. La insu­ ficiencia renal predispone a sufrir deficiencias de proteínas, hierro y vitamina D. La anorexia provoca que algunos pacientes con cáncer o depresión y muchos con SIDA consuman can­ tidades insuficientes de alimentos. Las infec­ ciones, los traumatismos, el hipertiroidismo, las quemaduras extensas y la fiebre prolonga­ da aumentan las demandas metabólicas. D ie ta s v e g e ta r ia n a s : Se pueden pro­ ducir deficiencias de hierro en los vegetaria­ nos ovolácteos (aunque dicha dieta puede ser compatible con un buen estado de salud). Los veganos pueden desarrollar una deficiencia de vitamina B l2 a no ser que consuman extractos

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SECCIÓN 1

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ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

de levadura o alimentos fermentados al estilo asiático. Su ingestión de Ca. hierro y cinc tam­ bién tiende a ser baja. No ser recomienda una dieta basada exclusivamente en fruta ya que es deficiente en proteínas, Na y numerosos micronutrientes. D ietas d e m oda: Algunas dietas de moda causan deficiencias de vitaminas, minerales y proteínas; trastornos cardíacos, renales y metabólicos. y en ocasiones la muerte. Las dietas muy bajas en calorías (51 Embarazadas 19-50 Lactancia 19-50 LS

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ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

TABLA 4-3.

INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE VITAMINAS" Ácido Ribo- Tia­ fólico flavina mina (pg) (mg) (mg) 65 80 150 200 300 400 400 400 300 400 400 400 600 500 1000

0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3 1,3 1,3 0,9 1 1,1 1,1 1,4 1,6 ND

0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 1,2 1,2 1,2 0,9 1 1,1 1,1 1,4 1,4 ND

Vit B„ (mg)

Vit A (W!) 400 500 300 400 600 900 900 900 600 700 /IXJ 700 770 1200 3000

0,1 0,3 0,5 0,6 1 1,3 1,3 1,7 1 1,2 1 '2 1,3 1.5 1,9 2 100

Vit. b 12 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 2,4 2,4 2,4 1,8 2,4 OA 2,4 2,6 2,8 ND

Vit. C (mg)

Vit. D (UI)1

200 40 50 200 200 15 25 200 45 200 200 75 90 200 90 400+ 45 200 200 65 200 /J 400* 75 200 85 120 200 2000 2000

Vit E (mg) 4 5 6 7 11 15 15 15 11 15 110C 15 15 19 1000

Vit. K 3 se sintetiza en la piel por la expo■idon a la luz solar (radiación ultravioleta) y . ° . tl®ne en la dieta principalmente en acei■ e hígado de pescado y yemas de huevo, a gunos países desarrollados, la leche y

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otros alimentos se enriquecen con vitamina D. La leche humana es pobre en vitamina D, ya que sólo contiene aproximadamente el 10% de la cantidad que contiene la leche de vaca enri­ quecida. Las necesidades de vitamina D aumen­ tan con la edad. La vitamina D es una prohormona con varios metabolitos activos que actúan como hormo­ nas. La vitamina D, se metaboliza en el híga­ do a 25(OH)D, que a continuación se convierte en el riñón en l,25(OH)2D (l,25-dihidroxicolecaiciferol, calcitriol u hormona activa de la vitamina D). El 25(OH)D, la principal forma circulante, posee cierta actividad metabòlica, pero la m ás activa m etabòlicam ente es la l,25(OH),D. La conversión a l,25(OH)2D está regulada por su propia concentración, por la hormona paratiroides (PTH) y por la concen­ tración sérica de Ca y fosfato. La vitamina D afecta a numerosos sistemas orgánicos ( T a b l a 4-6), pero fundam ental­ mente aumenta la absorción de Ca y P en el intestino y favorece la formación y mineralización ósea normal. Se pueden utilizar la vita­ mina A y análogos relacionados para tratar la psoriasis, el hipoparatiroidismo, la osteodistrofia renal y, posiblemente, la leucemia y el cáncer de mama, próstata o colon; también se pueden administrar en estados de inmunosupresión. TABLA 4-6. EFECTOS DE LA VITAMINA D Y SUS METABOLITOS ÓRGANO

EFECTO

Glándulas Inhibe la secreción de hormona paratiroides paratiroidea Hueso Favorece la formación ósea por estimulación de osteoblastos para producir más fosfatasa alcalina y osteocalcina (una proteína ósea dependiente de la vitamina K) y menos colágeno Estimula las células mononucleares para diferenciarse en macrófagos, que se fusionan con los osteoclastos y aumentan la movilización de Ca Intestino Estimula el transporte (absorción) de Ca y fosfato Riñones Estimula la reabsorción de Ca en el riñón Sistema Estimula la actividad inmunitaro inmunogénica y antitumoral

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SECCIÓN 1

ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

D e f i c i e n c i a y d e p e n d e n c ia d e v it a m in a D La exp osición insuficiente a la luz solar predisp one a una deficiencia d e vitami­ na D . La deficiencia reduce la mineralización ó se a , provocando raquitism o en los niños y osteomalacia en adultos, y posi­ blem ente contribuye a la osteop orosis. El tratam iento suele consistir en la adminis­ tración oral de vitamina D, Ca y fosfato. C on frecuencia e s posible la prevención. R aram ente, algún trastorno hereditario pu ede causar una alteración del m etabo­ lism o de la vitamina D (dependencia). Otros trastornos también pueden producir raquitismo y osteomalacia (p. ej., varios tras­ tornos renales tubulares, raquitismo hipofosfatémico [resistente a la vitamina D] familiar [v. p. 2692], acidosis metabòlica crónica, hipoparatiroidismo [que reduce la absorción de vita­ mina D], insuficiente ingestión dietética de Ca, y trastornos o fármacos que reducen la mineralización de la matriz ósea). E tio lo g ía y f is io p a t o lo g ia La deficiencia de vitamina D se puede pro­ ducir com o resultado de una ingesta insufi­ ciente, disminución de la absorción, metabo­ lismo anómalo o resistencia a los efectos de la vitamina D. Suele ser necesario que se produzca de forma simultánea una exposición insuficiente a la luz solar y una ingesta inadecuada para que se pro­ duzca una deficiencia clínica. Entre las perso­ nas sensibles se incluyen ancianos (que sue­ len presentar desnutrición o que no se exponen lo suficiente a la luz solar) y ciertas comuni­ dades (p. ej., mujeres y niños confinados en el domicilio o que visten ropas que cubren todo el cuerpo y la cara). Una reserva insuficiente de vitamina D es frecuente entre los ancianos, especialmente entre aquellos confinados en el domicilio, dependientes u hospitalizados o que padecen una fractura de cadera. Raramente, una ingesta muy escasa de Ca o de P puede causar una deficiencia de vitamina D. La malabsorción puede privar al cuerpo de vitamina D dietética y de 25(OH)D (esta última sufre una escasa recirculación enterohepática). La deficiencia de vitamina D puede deberse a defectos de la producción de 25(OH)D. Los trastornos que interfieren con la síntesis de metabolitos activos de la vitamina D (p. ej., trastor­ nos hepáticos o renales) no responden a las can­ tidades normales de vitamina D complementaria (es decir, son resistentes a la vitamina D).

La deficiencia de vitamina D también se pro­ duce p o r una resisten cia a la acción de la l ,25(OH)jD. El raquitismo hereditario de tipo I dependiente de la vitamina D es un trastorno autosómico recesivo caracterizado por la ausen­ cia o conversión defectuosa de 25(OH)D a 1,25(OH),D en el riñón. El raquitismo here­ ditario de tipo II dependiente de la vitamina D tiene varias formas y está causado por muta­ ciones en el receptor de l,2 5 (O H )2D. Este receptor afecta al metabolismo intestinal, renal, óseo y de otras células. Aunque el 1,25(OH),D es abundante, no es eficaz debido a que su receptor no es funcional. Los anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital) pueden provo­ car una resistencia al l,25(O H ),D en órganos diana, causando osteomalacia. Las personas con un trastorno renal suelen desarrollar raquitismo u osteomalacia debido a la dism inución de la producción renal de 1,25(OH),D y a las elevadas concentraciones de fosfato. Los raquitismos resistentes a la vita­ mina D también pueden estar causados por acidosis tubular renal, hipofosfatemia familiar liga­ da al crom osoma X o síndrome de Fanconi. La deficiencia de vitamina D provoca hipocalcemia, que estimula la producción de PTH, causando hiperparatiroidismo. El hiperparatiroidismo incrementa la absorción, moviliza­ ción ósea y reabsorción renal de Ca, aunque aumenta la excreción de fosfato. Como resul­ tado, la concentración sérica de Ca puede ser normal, pero a causa de la hipofosfatemia, la mineralización ósea está reducida. S ín to m a s y s ig n o s La deficiencia de vitamina D puede produ­ cir dolor y debilidad muscular y dolor óseo a cualquier edad. En mujeres embarazadas la deficiencia de vitamina D produce deficiencia en el feto. Oca­ sionalmente, una deficiencia lo suficientemente grave para causar osteomalacia materna pro­ voca raquitismo con lesiones metafisarias en un recién nacido. En recién nacidos, el raqui­ tismo provoca el ablandamiento de todo el crá­ neo (craneotabes). En la palpación, los huesos occipital y parietal posterior parecen una pelo­ ta de ping-pong. En lactantes mayores con raquitismo, se retrasa el gateo y la sedentación, así como el cierre de la fontanela; se produce un abombamiento del cráneo y engrasamien­ to costocondral. El engrasamiento costocondral puede tomar el aspecto de prominencias como cuentas de un collar a lo largo de la pared lateral del tórax (rosario raquítico). En niños entre 1 y 4 años de edad, aumenta de tamaño

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DEFICIENCIA. DEPENDENCIA E INTOXICACIÓN VITAMÍNICA

el cartílago epifisario en los extremos inferio­ res del radio, el cùbito, la tibia y el peroné: se desarrolla una cifoescoliosis y se retrasa la d e a m b u l a c i ó n . En niños mayores y adoles­ centes. andar les produce dolor; en los casos e x t r e m o s , se producen deformaciones como piernas arqueadas y rodillas valgas. La tetania raquítica está causada por una hipocalcemia y puede acom pañar a la defi­ ciencia de vitamina D infantil o adulta. La teta­ nia produce parestesias en los labios, lengua y dedos; espasmos carpopedios y faciales; y, en caso de extrema gravedad, convulsiones. La deficiencia materna puede provocar tetania en el recién nacido. La osteomalacia predispone a las fracturas. En ancianos, se puede producir una fractura de cadera por un traumatismo mínimo. D ia g n ó s t ic o Se puede sospechar el diagnóstico por los antecedentes de exposición a la luz solar o ingesta dietética insuficientes; por los sínto­ mas y signos de raquitismo, osteomalacia o tetania neonatal; o por alteraciones óseas carac­ terísticas en las Rx. Se necesitan Rx del radio y cubito así como determinaciones de las con­ centraciones séricas de Ca, fosfato, fosfatasa alcalina, PTH y 25(OH)D para diferenciar una deficiencia de vitamina D de otras causas de desmineralización ósea. Se deben realizar pruebas serológicas de sífi­ lis a los niños con craneotabes, aunque la sífilis congènita causa craneotabes más frecuente­ mente en recién nacidos y el raquitismo lo pro­ voca en lactantes entre 2 y 4 meses de edad. Se puede diferenciar el raquitismo de la con­ drodistrofia, ya que esta última se caracteriza por una cabeza grande, extremidades cortas, huesos gruesos y concentraciones séricas nor­ males de Ca, fosfato y fosfatasa alcalina. La tetania causada por raquitismo infantil puede ser clínicamente idéntica a las convul­ siones por otras causas. Las pruebas sanguí­ neas y la anamnesis pueden ayudar a diferen­ ciarlas. Las alteraciones óseas, detectables mediante Rx, preceden a los signos clínicos. En el raquitismo, las modificaciones son más evientes en los extremos inferiores del radio y el cu ito. Los extremos diafisarios pierden su conomo nítido; presentan una forma de copa; y una rarefacción puntiforme o irregular. Poste­ riormente, como los extremos del radio y el cu ito se han descalcificado y aparecen radioucidos. la distancia entre ellos y los huesos e acarP¡anos aparece incrementada. La matriz

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ósea de otras partes también se vuelve más radiolúcida. Se producen deformidades carac­ terísticas por la desviación de los huesos en la unión del cartílago-diáfisis ya que esta es débil. A medida que se inicia la cicatrización, apare­ ce una fina línea blanca de calcificación en la epífisis, volviéndose más densa y gruesa a medi­ da que progresa la calcificación. Posteriormente, la matriz ósea se calcifica y se vuelve opaca a nivel subperióstico. En adultos, en las Rx se puede observar la desmineralización ósea, especialmente en la columna vertebral, pelvis y extremidades infe­ riores: también se pueden observar las lami­ nillas fibrosas, así como zonas de desminera­ lización en forma de cinta (seudofracturas, líneas de Looser, síndrome de Milkman) en la corteza. C om o las co n cen tracio n es séricas de 25(OH)D reflejan las reservas del organismo de vitamina D y se correlacionan con los sín­ tomas y signos de una deficiencia de vitami­ na D mejor que las concentraciones de otros m etabolitos de esta vitamina, en general se considera la determ inación de 25(OH)D la mejor forma para diagnosticar la deficiencia. En personas sanas, las concentraciones suelen ser de 25 a 40 ng/ml (60 a 100 nmol/1). Si el diagnóstico no es claro, se pueden medir las concentraciones de l,25(OH ),D en suero y de Ca en orina. En las deficiencias graves, la concentración sérica de 1,25(OH)2D es muy baja, con frecuencia indetectable. El Ca en orina es bajo en todas las formas de deficien­ cia, excepto en aquellas asociadas a acidosis. En la deficiencia de vitamina D, el Ca séri­ co puede estar dism inuido o, a causa de un hiperparatiroidismo secundario, puede ser nor­ mal. El fosfato sérico suele disminuir y la fos­ fatasa alcalina sérica suele aumentar. La PTH sérica es elevada. El raquitismo hereditario dependiente de la vitamina D de tipo I produce concentracio­ nes séricas norm ales de 25(OH)D, bajas de 1,25(OH)2D y Ca, y normales o bajas de fosfato. P r e v e n c ió n El asesoramiento dietético es especialmen­ te importante en comunidades cuyos miem ­ bros presentan un riesgo de deficiencia de vita­ mina D. Los niños con alimentación materna deben recibir complementos de vitamina D en dosis de 5 ¡xg (200 Ul) una vez al día desde el nacimiento hasta los 6 meses; a los 6 meses ya existe una dieta más diversificada. La harina de chapati no fermentada enriquecida con vita­ mina D (125 ng/kg) ha sido eficaz entre los

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SECCIÓN 1

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ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN

inmigrantes indios en Gran Bretaña de 2,5 mg (100.000 UI). Entre los adolescentes de ries­ go, una sola dosis 1M de ergocalciferol admi­ nistrada en otoño puede m antener una con­ centración suficiente de 25(OH)D durante el invierno. T r a ta m ie n to Mientras que la ingesta de Ca y P sea sufi­ ciente, los adultos con osteomalacia y los niños con raquitismo sin complicaciones se pueden curar si se les administra 40 (ig (1600 UI) de vitamina D VO una vez al día. Las concentra­ ciones séricas de 25(OH)D y de 1,25(OH)2D, que no es necesario determinar de forma ruti­ naria, comienzan a incrementarse en 1 o 2 días. Aumentan las concentraciones séricas de Ca y fosfato y la fosfatasa alcalina sérica dismi­ nuye en unos 10 días. Durante la tercera sema­ na se deposita la suficiente cantidad de Ca y P en los huesos para que sean visibles en las Rx. Después de alrededor de 1 mes, se puede redu­ cir gradualmente la dosis hasta el nivel de man­ tenimiento normal de 10 |xg (400 UI) una vez al día. Si existe tetania, se deben administrar complementos de vitamina D con sales de Ca por vía IV como máximo durante 1 semana (v. p. 1367). El raquitismo y la osteomalacia que se pro­ ducen como resultado de una síntesis escasa de metabolitos de vitamina D son resistentes a las vitamina D; no responden a las dosis que suelen ser eficaces para el raquitismo causado por una ingesta insuficiente. Es necesario rea­ lizar una evaluación endocrinológica. Algunos caso s responden en d o sis m asiv as (600 a 1200 (ig de vitamina D , o D3 una vez al día), aunque se puede producir una intoxicación. Cuando la síntesis de 25(OH)D es deficiente, 50 ng de 25(OH)D una vez al día aumentan la concentración sérica y producen una mejoría clínica. Las personas con trastornos renales pue­ den necesitar complementos de l,25(O H )2D. El raquitism o hereditario dependiente de v ita m in a D de tip o II re sp o n d e a 1-2 ng de l,25(O H )2D VO una vez al día. Algunos p acientes con este tipo de raquitism o res­ ponden en dosis muy elevadas (p. ej., 10 a 24 ng/día) de l,25(OH)2D; otros precisan in­ fusiones prolongadas de Ca. I n t o x ic a c ió n p o r v it a m in a D En general, la intoxicación por vitamina D e s el resultado de la ingestión d e una can­ tidad excesiva. La hipercalcem ia intensa su ele provocar síntom as. El d iagnóstico

se b asa típ icam en te en la p resen cia de concentraciones elevadas d e 25(O H)D en sangre. El tratam iento co n siste en la sus­ p en sió n de la vitamina D, la restricción dietética de Ca, la restauración del défi­ cit de volum en intravascular y, si la into­ x ica ció n e s grave, la adm inistración de corticosteroides o b ifosfonatos. Como la biosíntesis de su metabolito más activo 1,25(OH)2D está estrechamente regu­ lada. la intoxicación por vitamina D sólo suele producirse si se toman dosis excesivas (pres­ critas o megavitaminas). Dosis de vitamina D de 1000 pg (40.000 UI) /día producen intoxi­ cación en 1 a 4 meses en niños; 50 a 75 pg (2000 a 3000 UI)/día, si se toman durante años, producen intoxicación. En adultos, la inges­ tión de 2500 |xg (100.000 UI)/día durante varios meses puede producir una intoxicación. La intoxicación por vitamina D puede ser yatrogénica durante el tratamiento del hipoparatiroidismo (v. p. 1367). S ín to m a s y d ia g n ó s t ic o Los principales síntomas de una intoxica­ ción por vitamina D son el resultado de la hiper­ calcemia. Se pueden desarrollar anorexia, náu­ seas y vómitos, frecuentemente seguidos por poliuria, polidipsia, debilidad, nerviosismo, prurito y, eventualmente, insuficiencia renal. Pueden observarse proteinuria, cilindros uri­ narios, uremia y calcificaciones metastáticas (especialmente en riñones). Los antecedentes de una ingestión excesiva de vitamina D puede ser la única pista que dife­ rencia la intoxicación por vitamina D de otras causas de hipercalcemia. Un hallazgo cons­ tante cuando se producen los síntomas de into­ xicación es la elevada concentración sérica de Ca, entre 12 y 16 mg/dl (3 a 4 mmol/1). Las concentraciones séricas de 25(OH)D aumen­ tan hasta 15 veces en la intoxicación por vita­ mina D. La concentración de l,25(OH)2D, que no es preciso m edir para confirm ar el diag­ nóstico, suele ser normal. Se debe medir con frecuencia el Ca sérico (semanalmente al principio, luego mensual­ mente) en todos los pacientes que reciben dosis elevadas de vitamina D, especialmente la poten­ te 1,25(OH)2D. T r a ta m ie n to Después de suspender la ingesta de vitami­ na D, se administran corticosteroides o bifos­ fonatos (que inhiben la reabsorción) para redu­ cir las concentraciones sanguíneas de Ca.

DEFICIENCIA, DEPENDENCIA E INTOXICACIÓN VITAMÍNICA

Las lesio n e s renales o la calcificación metastática, si existen, pueden ser irreversibles.

VITAMINA E La vitamina E es un grupo de compuestos (incluidos tocoferoles y tocotrienoles) con acti­ vidades biológicas similares. El que presenta mayor actividad biológica es el a-tocoferol, pero los p, Y y ó-tocoferoles, cuatro to co ­ trienoles y varios estereoisóm eros tam bién pueden presentar una im portante actividad biológica. Estas sustancias actúan como antio­ xidantes, que previenen la hiperoxidación de los ácidos grasos polinsaturados en las m em branas celulares. Las concentraciones plasmáticas de tocoferol varían con las con­ centraciones plasmáticas de lípidos totales. Nor­ malmente, la concentración plasmática de a-to ­ coferol es de 5 a 20 ixg/ml (11,6 a 46,4 p.mol/1). Es motivo de controversia si la vitamina D pro­ tege frente a trastornos cardiovasculares, enfer­ medad de Alzheimer, discinesia tardía y cán­ cer de próstata en los fumadores. Aunque las cantidades de vitamina E en muchos alimen­ tos enriquecidos y complementos se indican en UI, las recomendaciones actuales son indi­ carlas en mg o pmol. D e f ic ie n c ia d e v it a m in a E La deficiencia dietética de vitam ina E e s frecuente en los p aíses en desarrollo; la d eficien cia en tre ad u lto s d e p a ís e s d e ­ sarrollados e s p o co com ún y su ele estar causada por m alabsorción d e lípidos. Los principales síntom as son anem ia hem olítica y déficit neurológicos. El diagnóstico se basa en la medición de la relación entre el a-tocoferol plasmático y los lípidos plas­ m áticos totales; una relación baja indica deficiencia de vitamina E. El tratam iento consiste en el sum inistro oral de vitami­ na E, adm inistrada en d o sis elevad as si existen déficit n eu rológicos o si la defi­ ciencia está cau sad a por m alabsorción. La deficiencia de vitamina E provoca fragihdad de los eritrocitos y degeneración neuro­ nal, especialmente de axones periféricos y neu­ ronas de la columna posterior.

Etiología En los países en desarrollo, la causa más fre­ cuente es la ingestión insuficiente de vitami­ na E. En los países desarrollados, las causas mas com unes son trastornos que producen

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malabsorción de grasa, incluyendo abetalipoproteinemia (síndrome de Bassen-Komzweig, por ausencia genética de apolipoproteína B), enfermedad hepatobiliar colestásica crónica, pancreatitis, síndrome de intestino corto y fibro­ sis quística. Existe una forma genética rara de deficiencia de vitamina E sin malabsorción de grasa que se produce por un metabolismo hepá­ tico defectuoso. S ín to m a s y s i g n o s Los principales signos son una leve anemia hemolítica y déficit neurológicos inespecíficos. La abetalipoproteinemia produce una neu­ ropatía y retinopatía progresivas durante las dos primeras décadas de vida (v. p. 1429). La deficiencia de vitamina E puede contri­ buir a la retinopatía del prem aturo (también denominada fibroplasia retrolental) en niños inmaduros y a algunos casos de hemorragia intraventricular y subependimaria en recién nacidos. Los recién nacidos prematuros pre­ sentan debilidad muscular. En niños, la enfermedad hepatobiliar coles­ tásica crónica o fibrosis quística produce déficit neurológicos, incluyendo ataxia espinocerebelosa con pérdida de reflejos tendinosos profun­ dos, ataxia troncal y de extremidades, pérdida de sentido de la vibración y posición, oftalmoplejía, debilidad muscular, ptosis y disartria. En adultos con malabsorción, la deficiencia de vitamina E raramente causa ataxia medulocerebelar debido a que los adultos poseen gran­ des reservas de vitamina E en el tejido adiposo. D ia g n ó s t ic o Sin antecedentes de ingesta insuficiente o un trastorno predisponente, es poco probable una deficiencia de vitamina E. La confirma­ ción suele requerir la determinación de las con­ centraciones de vitamina. La medición de la hemolisis en respuesta al peróxido puede indi­ car el diagnóstico, pero es inespecífico. La hemolisis aumenta a medida que la deficien­ cia de vitamina E altera la estabilidad de los eritrocitos. La forma más directa de diagnóstico es la medición de la concentración plasmática de a-tocoferol. En adultos una deficiencia de vita­ mina E está indicada por una concentración de a-tocoferol

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( a 0,5 ¡xm/1 (1 a 9,6 nmol/1). El cromo combi­ nado con un complejo dinicotínico-glutatión forma el factor activo de torelancia a la glu­ cosa (presente en la levadura de cerveza, el hígado y los riñones). C uatro pacientes a los que se administró NPT durante un tiempo prolongado VO de­ sarrollaron una posible deficiencia de cromo, con intolerancia a la glucosa, adelgazamien­ to, ataxia y neuropatía periférica. Los sínto­ mas se resolvieron en aquellos pacientes a los que administraron 150-250 mg de cromo tri­ valente. Las dosis elevadas de cromo trivalente admi­ nistrado por vía parenteral producen irritación cutánea, aunque dosis más bajas administra­ das VO no son tóxicas. La exposición a cromo hexavalente (CrO,) en el lugar de trabajo puede producir irritación cutánea, pulmonar y diges­ tiva, y puede perforar el tabique nasal y pro­ vocar carcinoma pulmonar.

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D e f ic ie n c ia d e c o b r e a d q u ir id a Si los mecanismos genéticos que controlan el metabolismo del cobre son normales, la defi­ cien cia d ietética raram ente causa una d e­ ficiencia importante de cobre. Las únicas cau­ sas descritas son kwashiorkor, diarrea infantil

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COBRE Alrededor de la mitad del cobre ingerido se absorbe. El cobre absorbido por encima de las necesidades metabólicas se excreta a través de la bilis. El cobre es un componente de nume­ rosas proteínas del organismo; casi todo el cobre del organismo está unido a proteínas de cobre. Los iones de cobre no fijado (libre) son tóxicos. Mecanismos genéticos controlan la incorporación de cobre en apoproteínas y los procesos que previenen la acumulación tóxi­ ca de cobre en el organismo.

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Cromo Cobre Flúor 10 latidos/minuto) o de la PA (una caída >10 mm Hg) después de una pérdida aguda de z 2 unidades de sangre. Sin embargo, no es aconsejable realizar medicio­ nes ortostáticas en pacientes con hemorragias intensas (posiblemente causen un síncope) y es poco fiable com o medición del volumen intravascular en pacientes con hem orragias leves, especialm ente en pacientes ancianos. Los pacientes con hemorragias crónicas pue­ den presentar síntom as y signos de anem ia (p. ej., debilidad, astenia, palidez, dolor torá­ cico, marcos). Las hemorragias digestivas pue­ den desencadenar una encefalopatía hepática (y. p. 213) o un síndrome hepatorrenal (insu­ ficiencia renal secundaria a insuficiencia hepá­ tica).

Evaluación Es fundamental la estabilización con sueroterapia IV, transfusiones u otros tratamientos antes y durante la evaluación diagnóstica. Ade­ más de la anamnesis y la exploración física, generalmente son necesarias las pruebas clí­ nicas. A n a m n e sis: La anamnesis indica un diag­ nostico en alrededor del 50% de los pacientes, Pero es necesario realizar pruebas para con■rniario. Un dolor abdominal epigástrico que Se a'lvia con la comida o con antiácidos es indi­ cativo de úlcera péptica. Sin embargo, muchos Pacientes con úlceras sangrantes no presentan ntecedentes de dolor. El adelgazamiento y la norexia son indicativos de un tumor digestivo, os antecedentes de cirrosis o hepatitis cróni­

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ca son indicativos de varices esofágicas. La disfagia es indicativa de cáncer o estenosis esofágicos. Los vómitos y las arcadas antes de la aparición de la hemorragia indican una rotura de Mallory-Weiss del esófago, aunque alrede­ dor del 50% de los pacientes con roturas de Mallory-Weiss no presentan este antecedente. Los antecedentes de hemorragia (p. ej., púr­ pura, equim osis, hematuria) pueden indicar una diátesis hem orrágica (p. ej., hem ofilia, insuficiencia hepática). La diarrea sanguino­ lenta, fiebre y dolor abdominal son indicati­ vos de enfermedad inflamatoria intestinal (coli­ tis ulcerosa, enfermedad de Crohn) o de una colitis infecciosa (p. ej.. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). La hematoquecia es indicativa de diverticulosis o angiodispla­ sia. La presencia de sangre fresca solamente en el papel higiénico o sobre la superficie de heces com pactas indica la presencia de he­ morroides internas, mientras que la presencia de sangre mezclada con las heces indica una fuente más proximal. Los antecedentes farm acológicos pueden revelar el uso de fármacos que pueden romper la barrera gástrica y dañar la mucosa gástrica (p. ej., ácido acetilsalicílico, AINE, alcohol). E xp loración física: La presencia de san­ gre en la nariz o goteando por la faringe sugie­ re que la nasofaringe es la fuente. Los angio­ mas en araña, la hepatoesplenom egalia o la ascitis son indicativas de hepatopatías cróni­ cas y también de varices esofágicas. Las mal­ formaciones arteriovenosas. especialmente de las mucosas, son indicativas de telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de RenduOsler-W eber). Un lecho ungueal cutáneo y telangiectasias digestivas pueden indicar la presencia de una esclerosis sistèmica y un tras­ torno mixto del tejido conjuntivo. Es necesario realizar un tacto rectal para exa­ minar el color de la heces, tumores, fisuras y hemorroides. El análisis químico de una mues­ tra de heces para sangre oculta com pleta la exploración. La presencia de sangre oculta en heces puede ser el primer signo de cáncer o pólipo de colon, especialmente en pacientes >45 años. P r u e b a s c o m p le m e n ta r ia s : Se debe realizar un HC en pacientes con sangre oculta. Aquellos con hemorragias más evidentes tam­ bién precisan pruebas de coagulación (recuen­ to de plaquetas, TP, TTP) y pruebas de función hepática (bilirrubina, fosfatasa alcalina, albú­ mina, AST, ALT). Si la hemorragia continúa, se determina el grupo sanguíneo y se realizan pruebas cruzadas. Se pueden repetir la Hb y el

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SECCIÓN 2

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Hto cada 6 horas en pacientes con hemorragia profusa. Además, se requiere la realización de uno o más procedimientos diagnósticos. Se debe realizar una aspiración y lavado nasogástrico en todos los pacientes sospecho­ sos de hemorragia digestiva alta (p. ej., hematem esis, vómitos en posos de café, melenas, hemorragia rectal masiva). La presencia de un lavado nasogástrico sanguinolento indica una hemorragia digestiva alta activa, aunque alre­ dedor del 10% de los pacientes con hemorra­ gia digestiva alta no presentan sangre en el aspirado gástrico. Un material semejante a los posos de café indica que la hemorragia es lenta o se ha interrumpido. Si no existen signos de hemorragia, y se devuelve la bilis, se extrae la sonda nasogástrica; en caso contrario, se deja en su sitio para monitorizar una hemorragia re­ currente o continua. Se debe realizar una endoscopia alta (estu­ dio del esófago, estómago y duodeno) para las hemorragias digestivas altas. Como la endos­ copia además de diagnóstica puede ser tera­ péutica, se debe realizar con rapidez en casos de hem orragias im portantes, pero se puede retrasar 24 horas si la hemorragia se detiene o es m ínim a. El tránsito baritado del aparato digestivo superior no tienen utilidad en las hemorragias agudas. Las angiografías tienen una utilidad limitada para el diagnóstico de las hemorragias digestivas altas (principalmente para las hemorragias por fístulas hepatobiliares), aunque permite ciertas maniobras tera­ péuticas (p. ej., embolización, infusión de vaso­ constrictores). Una sigmoidoscopia flexible o una anoscopia rígida pueden ser lo único necesario para pacientes de urgencias con síntomas típicos de hemorragia hemorroidal. El resto de pacientes con hematoquecia deberían someterse a una colonoscopia, que se puede realizar de forma programada después de unos preparativos ruti­ narios, a no ser que exista una hemorragia pro­ fusa activa. En estos pacientes, una preparación rápida (de 5 a 10 litros de solución de polietilenglicol a través de una sonda nasogástrica o VO a lo largo de 3 a 4 horas) suele permitir una visualización adecuada. Si la colonoscopia no permite visualizar la fuente de hemorragia y esta es activa y lo suficientemente rápida (>0,5 a 1 ml/min), se puede localizar la fuente median­ te angiografía. Algunos angiógrafos realizan pri­ mero una gammagrafía para centrar la explora­ ción, aunque no se ha demostrado sus ventajas. El diagnóstico de hemorragias ocultas puede ser difícil, ya que se pueden producir heces con sangre por hemorragias en cualquier parte del

aparato digestivo. La endoscopia es el méto­ do de elección, siendo los síntom as los que determ inan si se explora prim ero el aparato digestivo alto o bajo. Se pueden realizar un enema de bario de doble contraste y sigmoi­ doscopia para el tracto inferior cuando no se dispone de colonoscopia o si el paciente la rechaza. Si los resultados de una endoscopia alta y la colonoscopia son negativos y persis­ te la sangre oculta en heces, se debe conside­ rar la realización de un tránsito digestivo supe­ rior con un tránsito intestinal, endoscopia de intestino delgado (enteroscopia), la gammagrafía con hematíes o coloide marcado con tecnecio o una angiografía. T r a ta m ie n to La hematemesis, hematoquecia o las mele­ nas se deben considerar urgencias. Para todos los pacientes con intensas hemorragias diges­ tivas se recomienda su ingreso en una UCI y la consulta de un gastroenterólogo y un ciru­ jano. El tratamiento general está orientado al m antenim iento de la vía aérea y la restaura­ ción del volum en de sangre circulante. La hemostasia y otros tratamientos dependen de la causa de la hemorragia. V ía s a é r e a s: Una de las principales cau­ sas de morbilidad y mortalidad en pacientes con hemorragias digestivas altas activas es la aspiración de sangre con la consiguiente afec­ ción respiratoria. Para prevenirlo, se debe con­ siderar la intubación endotraqueal en pacien­ tes con un insuficiente reflejo faríngeo, o que presentan estupor o están inconscientes, espe­ cialmente si se van a someter a una endosco­ pia alta o colocación de una sonda de Sengstaken-Blakemore. S u e r o te r a p ia : La administración IV de líquidos se inicia del mismo modo que para cual­ quier paciente con hipovolem ia o shock hemorrágico (v. p. 607): a los adultos sanos se les administra normalmente una solución salina fisiológica en alícuotas de 500 a 1000 mi hasta que remiten los signos de hipovolemia, hasta un máximo de 2 1 (para niños, 20 ml/kg, que se pueden repetir una sola vez). Los pacientes que necesitan sueroterapia adicional deben recibir una transfusión de concentrado de eritrocitos. Las transfusiones se continúan hasta que se res­ tablece el volumen intravascular y después se administran según necesidad para reponer pér­ didas de sangre activas. Las transfusiones se pueden interrumpir cuando se estabiliza el Hto en 30 a no ser que el paciente presente sínto­ mas. Los pacientes con hemorragias crónicas no suelen recibir transfusiones a no ser que el

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

Uto se encuentre 4 unidades de transfusión/24 horas), pero la localización de la hemorragia es muy importante. Una hemicolectonn'a ciega (sin la localización preoperatoria de la hemorragia) conlleva un riesgo de mortalidad mucho más elevado que la resección segm entaria. Sin embargo, el protocolo debe ser rápido para no retrasar innecesariamente la cirugía. En la mayoría de los casos, la hemorragia aguda o crónica por hemorroides internas se detiene espontáneamente. Los pacientes con hemorragias resistentes se tratan mediante anoscopia con una ligadura con gomas elásticas, inyección, coagulación o cirugía.

V A R IC E S Las varices son venas dilatadas en el e só ­ fago distal o estóm ago proximal causadas por un increm ento de la presión en el sis­ tema venoso portal, generalm ente por una cirrosis. P u eden sangrar p rofusam ente, aunque n o producen otros síntom as. El diagnóstico se realiza m ediante en d osco­ pia alta, y el tratamiento es principalmente por ligadura endoscópica y octreótido IV. En o ca sio n es, e s n ecesario realizar una derivación intrahepática portosistém ica. La hipertensión portal (v. p. 211) se produ­ ce por varios trastornos, principalmente por una cirrosis hepática. Si la presión portal se mantiene por encima de la presión de la vena cava inferior durante un tiempo prolongado, se desarrollan colaterales venosas. Las colate­ rales más peligrosas se producen en el esófa­ go distal y en el fondo gástrico, produciendo unos vasos congestivos y serpentiformes en la subm ucosa conocidos com o varices. Estas varices descomprimen parcialmente la hiper­ tensión portal, aunque se pueden rom per y causar una hemorragia digestiva masiva. Se desconoce el desencadenante de la rotura vari­ cosa, pero las hemorragias casi nunca se pro­ ducen si el gradiente de presión portal/sistémico es >12 mm Hg. Las coagulopatías por trastornos hepáticos pueden facilitar la he­ morragia. No se ha demostrado que la intro­ ducción de una sonda nasogástrica en pacien­ tes con varices desencadene la hemorragia. S ín to m a s y s ig n o s Los pacientes generalmente presentan una hemorragia digestiva alta repentina e indolo­ ra, con frecuencia masiva. Pueden existir sig­

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SECCIÓN 2

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

nos de shock. La hemorragia suele proceder del esófago distal, menos frecuentemente del fondo gástrico. La hemorragia de varices gás­ tricas también puede ser aguda, aunque con mayor frecuencia es subaguda o crónica. La hemorragia en el aparato digestivo puede desencadenar una encefalopatía hepática en pacientes con una alteración de la función he­ pática. D ia g n ó s t ic o Las varices esofágicas y gástricas se diag­ nostican mejor mediante endoscopia, que tam­ bién permite identificar varices con alto ries­ go de hemorragia (p. ej., aquellas con estrías rojas). La endoscopia también es fundamental para excluir otras causas de hemorragia aguda (p. ej., úlcera péptica), incluso en pacientes con varices diagnosticadas; es posible que en un tercio de los pacientes con varices diagnosti­ cadas y que presentan una hemorragia diges­ tiva alta, esta no sea de origen varicoso. Como las varices se asocian generalmente a una enfermedad hepática grave, es impor­ tante realizar una evaluación de posibles coagulopatías. Las pruebas de laboratorio inclu­ yen HC y de plaquetas, TP, TTP y pruebas de función hepática. Los pacientes con hemorra­ gias deberían realizarse pruebas de grupo san­ guíneo y pruebas cruzadas para 6 unidades de hematíes concentrados. P r o n ó stic o En aproximadamente el 80% de los pacien­ tes, la hemorragia varicosa se detiene espon­ táneamente. Sin embargo, la mortalidad es ele­ vada, con frecuencia >50% . La m ortalidad depende principalmente de la gravedad del tras­ torno hepático asociado, en vez de la propia hemorragia; la hemorragia suele ser mortal en pacientes con una grave insuficiencia hepatocelular (p. ej., cirrosis avanzada), mientras que los pacientes con una buena reserva hepática suelen recuperarse. Los pacientes supervivientes tienen un ele­ vado riesgo de posteriores hemorragias vari­ cosas, generalmente el 50%-75% padece recaí­ das entre l y 2 años más tarde. Un tratamiento endocópico o farmacológico continuado redu­ ce significativamente este riesgo, pero el efec­ to global sobre la mortalidad a largo plazo pare­ ce ser m arginal, probablem ente debido al trastorno hepático subyacente. T r a ta m ie n to El tratamiento de la hipovolemia y del shock hemorrágico se realiza según se describe ante­

riormente y en el C ap. 67, (p. 6 0 1). A los pacien­ tes con trastornos de la coagulación (p. ej., ele­ vado IIN) se les debe administrar de l a 2 uni­ dades de plasma fresco congelado IV y de 2,5 a 10 mg de vitamina KIM (o IV en casos graves). Como las varices se diagnostican invaria­ blemente con endoscopia, el tratamiento pri­ mario es endoscópico. La ligadura endoscópica de las varices es preferible a la escleroterapia por inyección. Al mismo tiempo se debe admi­ nistrar octreótido IV (un análogo sintético de la somatostatina, que también se puede usar). Octreótido incrementa la resistencia vascular visceral al inhibir la liberación de hormonas vasodilatadoras viscerales (p. ej., glucagón y péptido intestinal vasoactivo). La dosis con­ vencional es de bolos IV de 50 ng, seguidos por una infusión de 50 ng/h. Es preferible el octreótido a los fármacos utilizados anterior­ mente, tales como vasopresina y terlipresina, ya que presenta menos efectos adversos. Si la hemorragia continúa o recidiva a pesar de estas medidas, unas técnicas de urgencia para derivar la sangre del sistema portal a la vena cava pueden reducir la presión portal y reducir la hemorragia. Una derivación transyugular intrahepática portosistémica (DTIP) es la intervención urgente de elección; es un procedimiento radiológico invasivo en el que se introduce una guía desde la vena cava a tra­ vés del parénquima hepático hasta la circula­ ción portal. La vía resultante se dilata con un catéter con balón y se inserta una endoprótesis metálica, creando una derivación entre la circulación venosa portal y hepática. El tama­ ño de la endoprótesis es fundam ental; si es demasiado grande, provocará una encefalopa­ tía hepática a causa de la derivación de dema­ siado flujo portal del hígado. Por otro lado, las endoprótesis pequeñas tienen más probabili­ dades de obstruirse. Las derivaciones portocava quirúrgicas, como la derivación esplenorrenal distal, actúan mediante un mecanismo similar, pero son más invasivas y presentan una mortalidad inmediata más elevada. La com presión m ecánica de las varices hemorrágicas con una sonda Sengstaken-Blakemore o una de sus variantes se asocia a una morbilidad significativa y no debería aplicar­ se como tratamiento primario. Sin embargo, dicha sonda puede proporcionar un tapona­ miento que le salve la vida a un paciente que espera una descom presión con DTIP o una intervención quirúrgica. La sonda es una sonda nasogástrica flexible con dos balones, uno gás­ trico y otro esofágico. Después de su inserción, se infla el balón gástrico con un volumen cons­

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HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

tante de aire y se aplica una fuerza de tracción a la sonda para empujarlo contra la unión esofaüOgástrica. Con frecuencia esto es suficien­ te para controlar la hemorragia, pero si no es así. se ¡nfla el balón esofágico hasta una pre­ sión de 25 mm Hg. El procedimiento es bas­ tante incómodo y puede provocar una perfo­ ración y aspiración esofágicas; por tanto, se su e le recom endar realizarlo bajo intubación endotraqueal y sedación IV. Un trasplante de hígado también puede des­ comprimir el sistema portal, pero sólo es una alterativa práctica para los pacientes que ya están en una lista para trasplante. El tratamiento farmacológico prolongado de la hipertensión portal (con p-bloqueantes y nitra­ tos) se describe en la p. 213. Quizá sea nece­ sario tratar la encefalopatía hepática (v. p. 214).

L E SIO N E S V A S C U L A R E S D IG E ST IV A S Existen va rio s sín d rom es c o n g é n ito s o adquiridos determ in ad os que afectan a vasos san gu ín eos anóm alos de la m uco­ sa o su b m u co sa del ap arato d igestivo. Estos v a so s pueden causar hem orragias recurrentes, que raramente son m asivas. El diagnóstico se realiza m ediante en d os­ copia y, ocasionalm ente, angiografía. El tratamiento e s una hem ostasia en d oscópica; en o ca sio n es, puede ser necesario realizar una em bolización angiográfica o una resección quirúrgica. Las ectasias vasculares (angiodisplasias) son vasos dilatados, tortuosos, que se produ­ cen típicamente en el ciego y colon ascenden­ te. Se presentan preferentemente en personas >60 y son la causa más frecuente de hemorra­ gias digestivas bajas en ese grupo de edad. Se piensa que son degenerativas y que no se aso­ cian a otras anomalías vasculares. La mayoría de los pacientes presentan dos o tres lesiones, que suelen medir entre 0,5 y 1 cm, son de color rojo brillante, aplanadas o ligeramente eleva­ das y se encuentran cubiertas por un epitelio muy delgado. Las ectasias vasculares apare­ cen también asociadas a varios trastornos sis. micos (p. ej., insuficiencia renal, cirrosis, sínrorne CREST; v. p. 291) y después de la radioterapia intestinal. La ectasia v ascular a n tra l g ástrica (estó­ mago en sandía) consiste en la presencia de grandes venas dilatadas que discurren linealmente a lo largo del estóm ago, creando un specto rayado que recuerda a una sandía. El

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trastorno se observa principalmente en muje­ res ancianas y su etiología es desconocida. La telangiectasia hem orrágica heredi­ ta ria (sín d ro m e de R endu-O sler-W eber; v. p. 1186) es un trastorno autosómico dominan­ te que provoca lesiones vasculares múltiples en varias regiones del organismo, incluyendo todo el aparato digestivo. Antes de los 40 años de edad raramente se producen hemorragias digestivas. La lesión de Dieulafoy es una arteria anor­ malmente grande que penetra en la pared intes­ tinal, atravesando ocasionalmente la mucosa y provocando una hem orragia m asiva. Se observa principalmente en el estómago. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) y los hemangiomas, ambos trastornos congénitos de los vasos sanguíneos, se pueden pro­ ducir en el aparato digestivo, aunque son raras. S ín to m a s, s ig n o s y d ia g n ó s t ic o Las lesiones vasculares son indoloras y sue­ len presentarse como sangre oculta en heces o cantidades pequeñas de sangre de color rojo brillante procedente del recto. La hemorragia suele ser interm itente, en ocasiones trans­ curriendo un largo período entre episodios. Las lesiones digestivas altas pueden manifestarse con m elenas. Las hemorragias masivas son raras. Las lesiones vasculares se suelen diagnos­ ticar mediante endoscopia. Si la endoscopia convencional no permite realizar un diagnós­ tico, puede ser necesario realizar una endosco­ pia intestinal, endoscopia con cápsula, endos­ copia intraoperatoria o angiografía visceral. Las gamm agrafías con eritrocitos marcados con Te99"1 son menos sensibles, pero pueden ayudar a localizar la lesión con la suficiente precisión para facilitar la endoscopia. T r a ta m ie n to La coagulación endoscópica (con sonda tér­ mica, láser, plasma de argón o electrocoagulación bipolar) es eficaz para muchas lesiones vasculares. Las ectasias vasculares suelen reci­ divar, aunque existen algunas pruebas de que una combinación oral de estrógenos-progesterona las pueden limitar. Una hemorragia recurrente leve se puede tra­ tar sencillamente con un tratamiento prolon­ gado con hierro. Una hemorragia más profusa que no responde a tratamientos endoscópicos puede precisar una embolización angiográfica o una resección quirúrgica. Sin embargo, las hemorragias reaparecen en el 15%-25% de los pacientes tratados quirúrgicamente.

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GASTROENTEROLOGÌA q u ir ú r g ic a y a b d o m i n a l a g u d a

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GASTROEN­ TEROLOGÌA QUIRÚRGICA Y ABDOMINAL AGUDA El abdomen agudo se refiere a síntomas y sig­ nos abdominales de tal gravedad o preocupa­ ción que se deben considerar trastornos que requieren una intervención quirúrgica. El prin­ cipal síntoma es un dolor abdominal agudo. El dolor abdominal crónico se describe en la p. 7 1.

D O L O R A B D O M IN A L A G U D O El dolor abdominal es frecuente y suele ser inocuo. Sin embargo, el dolor abdominal agudo e intenso es casi siempre un síntoma de enfer­ medad intrabdominal. Puede ser el único indi­ cador de la necesidad de cirugía y se debe aten­ der con rapidez. En algunos trastornos (p. ej., interrupción de la circulación sanguínea intes­ tinal por una obstrucción estrangulada o por un émbolo arterial), se pueden producir gan­ grena y perforación intestinal 50 años tienen mayor riesgo y presentan los siguientes tipos de obstrucciones y factores de riesgo: l ) embo­ lia arterial (50%), factores de riesgo: enferme­ dad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca, valvulopatia cardíaca, fibrilación auricular y antecedentes de embolia arterial; 2) trombosis arterial ( 10%), factor de riesgo: ateroesclerosis generalizada; 3) trombosis venosa (10%), fac­ tores de riesgo: estado de hipercoagulación, trastornos inflamatorios (p. ej., pancreatitis, diverticulitis), traumatismos, insuficiencia car­ díaca, insuficiencia renal, hipertensión portal y enfermedad por descompresión, y 4) isque­ mia no obstructiva (25%), factores de riesgo: estados de bajo flujo (insuficiencia cardíaca, shock, circulación extracorpórea) y vasocons­ tricción visceral (vasopresores, cocaína). Sin embargo, muchos pacientes no presentan fac­ tores de riesgo identificables. S ín to m a s y s ig n o s El primer signo clave de la isquemia mesen­ térica es un dolor intenso, pero con hallazgos físicos mínimos. El abdomen sigue blando, con escaso o nulo dolor a la palpación. Puede apa­ recer una taquicardia leve. Posteriormente, a medida que se desarrolla la necrosis, aparecen signos de peritonitis, con un intenso dolor abdo­

GASTROENTEROLOGÌA QUIRÚRGICA Y ABDOM INAL AGUDA

minal a la palpación, contractura abdominal, rigidez y ausencia de ruidos intestinales. Las heces pueden contener sangre oculta (cada vez más a medida que avanza la isquemia). Se pro­ ducen signos característicos de shock y con frecuencia son seguidos por la muerte. La aparición brusca del dolor sugiere, aun­ que no es diagnóstico, embolia arterial, mien­ tras que un desarrollo más gradual es típico de tro m b o sis venosa. Los pacientes con antece­ dentes de molestias abdominales posprandiales (indicativo de angina intestinal) pueden padecer una trombosis arterial.

D iagnóstico El diag n ó stico precoz es especialm ente importante debido a que la mortalidad aumen­ ta significativam ente una vez producido el infarto intestinal. Se debe considerar una isque­ mia mesentérica en cualquier paciente >50 sin factores de riesgo conocidos o trastornos pre­ disponentes que padece un repentino e inten­ so dolor abdominal. Los pacientes con signos peritoneaies evi­ dentes deberían rem itirse directam ente para una laparotomía, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Para el resto, el procedi­ miento diagnóstico de elección es una angio­ grafía mesentérica. Otros estudios radiológi­ cos y marcadores séricos pueden dem ostrar anomalías que carecen de sensibilidad y espe­ cificidad en las primeras fases de la enferme­ dad, cuando el diagnóstico es crítico. Las Rx abdominales simples son útiles principalmente para descartar otras causas de dolor (p. ej., perforación visceral), aunque en las últimas fases del proceso se puede observar gas veno­ so ponal o neumatosis intestinal. Estos hallaz­ gos también se observan en las TC, que también pueden visualizar directamente obstrucciones vasculares, con m ayor precisión en el lado venoso. En ocasiones, las ecografías Doppler pueden identificar una obstrucción arterial, aunque la sensibilidad es baja. La RM es muy precisa para las oclusiones vasculares proximales, pero menos para las oclusiones vascures distales. Los marcadores séricos (p. ej., creatina fosfocinasa y lactato) aumentan con a necrosis, pero son inespecíficos y hallaz­ gos tardíos. La concentración sérica de proteí­ na intestinal fijadora de ácidos grasos podría ^mostrar ser un valioso marcador precoz en el futuro. Pro n ó s tlc o y tr a ta m ie n to du^' ^ ‘a8 nóstico y el tratam iento se procen antes del infarto, la mortalidad es baja;

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después del infarto intestinal, la mortalidad se aproxima al 70%-90%. Si el diagnóstico se realiza durante una lapa­ rotomía exploratoria, las opciones son embolectomía quirúrgica, revascularización o resec­ ción. Si el diagnóstico se realiza por angiografía, la infusión de papaverina de acción vasodila­ tadora a través del catéter de angiografía puede incrementar la supervivencia en la isquemia obstructiva y no obstructiva. Se administra un bolo de 60 mg durante 2 minutos, seguido por una infusión de 30 a 60 mg/h. La papaverina es eficaz incluso cuando se ha programado una intervención quirúrgica y, en ocasiones, se admi­ nistra también antes y después de la cirugía. Además, para la obstrucción arterial, se puede realizar una trombólisis o embolectomía qui­ rúrgica. El desarrollo de signos peritoneaies en cualquier momento durante la evaluación indi­ ca la necesidad de una intervención quirúrgica inmediata. Una trombosis venosa mesentérica sin signos de peritonitis se puede tratar con papa­ verina seguida por anticoagulación con heparina y warfarina. Los pacientes con embolia arterial o trom­ bosis venosa requieren una anticoagulación a largo plazo con warfarina. Los pacientes con isquemia no se pueden tratar con antiagregantes.

PERFORACIÓN AGUDA Cualquier parte del sistem a digestivo se pu ed e perforar por n u m erosas ca u sa s, liberando el contenido gástrico o intesti­ nal en el esp acio peritoneal. Los síntom as aparecen repentinam ente, con un dolor intenso seguido rápidam ente por signos de s h o c k . El diagnóstico se su ele realizar por la presencia de aire libre en el abdo­ m en en lo s estu dios radiológicos. El tra­ tam iento c o n siste en su eroterap ia, an ­ tib ió tic o s y ciru g ía . La m o rta lid a d e s elevada, variando según el trastorno sub­ yacente y el estado d e salud general del paciente. E tio lo g ía Tanto los traumatismos contusos como los penetrantes pueden provocar una perforación de cualquier parte del aparato digestivo. Los cuerpos extraños deglutidos, incluso los que presentan bordes afilados, raramente causan perforación a no ser que se impacten, causan­ do isquemia y necrosis por la presión local. Las perforaciones esofágicas se suelen pro­ ducir por encima del diafragma (síndrome de Boerhaave), aunque se pueden producir en el

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

interior del abdomen o bien por vómitos fuer­ tes o por causas yatrogénicas (p. ej., perfora­ ción con un esofagoscopio, dilatador de balón o sonda). La ingestión de grandes cantidades de material corrosivo perfora el esófago o el estómago. La perforación gástrica o duodenal suele producirse como resultado de una úlcera pépti­ ca, aunque alrededor de un tercio de los pacien­ tes no han padecido síntomas previos de úlcera. Una perforación intestinal se puede pro­ ducir por una obstrucción estrangulada. Tam­ bién pueden ocasionar perforación, apendici­ tis y diverticulitis de Meckel. El colon perforado lo pueden provocar una obstrucción, diverticulitis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y megacolon tóxico. En ocasiones, la perforación se produce espontá­ neamente. En presencia de obstrucción colónica, la perforación se suele producir en el ciego; esta catástrofe es inminente si el ciego mide a l 3 cm de diámetro. Los pacientes a los que se está administrando prednisona u otros inmunosupresores son propensos a presentar dichas perforaciones, que pueden ser asintomáticas. La perforación de vesícula biliar raramente se produce con una colecistitis aguda. El árbol biliar puede perforarse por lesiones yatrogé­ nicas durante una colecistectomía. La perfo­ ración de la vesícula biliar suele producir un absceso local contenido por el epiplón y rara­ mente produce una peritonitis generalizada. S ín to m a s y s ig n o s La perforación esofágica, gástrica y duode­ nal tienden a presentarse brusca y catastrófica­ mente, con la aparición súbita de un abdomen agudo e intenso dolor abdominal generalizado, dolor a la palpación y signos peritoneales. El do­ lor se puede irradiar hacia el hombro. Las perforaciones en otras localizaciones digestivas suelen producirse en otros trastor­ nos inflamatorios dolorosos. Como las perfo­ raciones suelen ser pequeñas inicialmentc, y con frecuencia están aisladas por el epiplón, el dolor se suele desarrollar gradualmente y puede estar localizado. El dolor a la palpación también está más localizado. En todos los tipos de perforación se obser­ van comúnmente náuseas, vómitos y anorexia. Los ruidos intestinales están muy atenuados o ausentes. D ia g n ó s t ic o y tr a t a m ie n t o Un tránsito intestinal (Rx simples y en posi­ ción erguida y Rx torácicas) puede ser diag­

nóstico, mostrando la presencia de aire libre debajo del diafragma en el 50%-75% de los casos. A medida que pasa el tiempo, este signo es más frecuente. Una Rx torácica lateral es más sensible para detectar aire libre que una Rx posteroanterior. Si el tránsito intestinal no es diagnóstico, puede ser de ayuda una TC con contraste oral o quizá IV. Si se observa una perforación, es necesario realizar una intervención quirúrgica inmediata, ya que la mortalidad por peritonitis aumenta rápi­ damente cuanto más se retrasa el tratamiento. Si se ha formado un absceso o una masa infla­ matoria, la operación se puede limitar a un dre­ naje del absceso. Antes de la intervención se coloca una sonda nasogástrica. A los pacientes con signos de dis­ minución del volumen se les debe monitorizar la diuresis con una sonda. El estado de líqui­ dos se debe mantener mediante una terapia de restitución de líquidos y electrólitos adecua­ da. Se deben administrar antibióticos IV fren­ te a la flora intestinal (p. ej., cefotetán, l a 2 g dos veces al día, o amikacina, 5 mg/kg tres veces al día, con clindamicina, 600 a 900 mg cuatro veces al día).

APENDICITIS La apendicitis e s la inflamación aguda del ap én d ice vermiforme, cau san d o general­ m ente dolor abdom inal, anorexia y dolor abdom inal a la palpación. El diagnóstico e s clínico, con frecuencia com p lem en ta­ do por TC o ecografía. El tratam iento e s la extirpación quirúrgica. E tio lo g ía y li s io p a t o lo g ía Se piensa que la apendicitis es el resultado de la obstrucción de la luz del apéndice, gene­ ralmente por hiperplasia linfoide, aunque en ocasiones por fecalitos, cuerpos extraños o incluso parásitos. La obstrucción provoca dila­ tación, proliferación bacteriana, isquemia e inflamación. Si no se trata, se producen necro­ sis, gangrena y perforación. Si la perforación se encuentra dentro del epiplón, se produce un absceso apendicular. En EE.UU., la apendicitis aguda es la causa más frecuente de dolor abdominal agudo que requiere cirugía. Alrededor del 5% de la pobla­ ción desarrolla apendicitis en algún momen­ to. Es más frecuente durante la adolescencia y en la tercera década, pero se puede producir a cualquier edad. O tros trastornos que afectan al apéndice incluyen carcinoides, cáncer, adenoma vello­

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GASTROENTEROLOGÌA QUIRÚRGICA Y ABDOM INAL AGUDA

s0 y divertículos. El apéndice también puede e star afectado por la enfermedad de Crohn o por colitis ulcerosa con pancolitis.

Síntomas y signos Los signos clásicos de la apendicitis aguda son dolor epigástrico o periumbilical seguidos por náuseas breves, vómitos y anorexia; des­ pués de algunas horas, el dolor se refiere al cuadrante inferior derecho. El dolor aumenta con la tos y el movimiento. Los signos clási­ cos son dolor a la palpación directo y de rebo­ te, localizado en el punto de McBumey (punto situado a un tercio de la distancia de la línea que une el ombligo con la columna superior anterior). Otros signos son dolor en el cuadran­ te inferior derecho a la palpación del cuadrante inferior izquierdo (signo de Rovsing), un aumen­ to del dolor por la extensión pasiva de la articu­ lación de la cadera derecha que extiende el músculo ileopsoas (signos de psoas), o dolor producido por la rotación interna pasiva del muslo flexionado (signos de obturador). Una fiebre leve (temperatura rectal, 37,7 °C a 38,3 °C) es fre­ cuente. Desafortunadamente, estos signos clásicos sólo aparecen en menos del 50% de los pacien­ tes. Existen numerosas variaciones en cuanto a síntomas y signos. El dolor puede no ser loca­ lizado, especialmente en lactantes y niños. El dolor a la palpación puede ser difuso o, en algu­ nos casos raros, inexistente. Las deposiciones suelen ser menos frecuentes o ausentes; si la diarrea es un signo, se debe sospechar un apén­ dice retrocecal. Pueden observarse eritrocitos o leucocitos en orina. Los síntomas atípicos son frecuentes en pacientes ancianos o muje­ res embarazadas; en concreto, el dolor es menos intenso y el dolor a la palpación local menos evidente.

Diagnóstico Cuando existen signos y síntomas clásicos, el diagnóstico es clínico. En estos pacientes, retrasar la laparotomía para realizar un diag­ nóstico radiológico sólo aumenta las posibili­ dades de perforación y posteriores complica­ ciones. En pacien tes con m an ifestaciones atipicas o confusas, se deben realizar estudios radiográficos sin demora. La TC con contrase presenta una precisión razonable para el diag­ nostico de apendicitis y también puede revear o tras c au sas de abdom en agudo. Una ecografía por compresión gradual se suele rea­ lzar con mayor rapidez que la TC, pero en oca■ones está lim itada por la presencia de gas estinal y es menos eficaz para reconocer cau­

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sas de dolor no asociadas con el apéndice. La utilización de estos estudios ha reducido la tasa de laparotomías negativas. La laparotomía puede ser diagnóstica; puede ser especialmente eficaz en mujeres con dolor abdominal bajo de etiología desconocida. Los datos de laboratorio suelen m ostrar leucoci­ tosis (12.000 a 15.000/pl), pero este dato es muy variable; no se debería utilizar un recuen­ to leucocitario normal para descartar una apen­ dicitis. P r o n ó stic o y tr a t a m ie n t o Con una intervención quirúrgica precoz, la tasa de mortalidad es 50%. Cuando se observa una gran masa inflama­ toria que afecta al apéndice, el íleon terminal y el ciego, es preferible realizar una resección completa de toda la masa y una ileocolostomía. En casos avanzados en los que ya se ha formado un absceso pericólico, se debe drenar el absceso bien mediante sonda percutánea diri­ gida por ecografía o mediante una operación abierta (con apendicectomía en fechas poste­ riores). Un divertículo de Meckel se debería

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

extirpar simultáneamente a la apendieectomía a no ser que una inflamación generalizada al­ rededor del apéndice evite el procedimiento.

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL Una hernia de la pared abdom inal e s una protrusión del contenido abdom inal a tra­ vés de una zona adquirida o congènita de debilidad o d efecto de la pared. Muchas hernias son asintom áticas, pero algunas se incarceran o se estran gu lan , p rovo­ cando dolor y precisando una operación inm ediata. El d iagn óstico e s clín ico. El tratam iento e s la reparación quirúrgica program ada. Las hernias abdominales son muy frecuen­ tes, especialm ente en varones, realizándose unas 700.000 operaciones cada año en EE.UU. L o c a liz a c ió n y tip o Las hernias abdominales se clasifican como hernias de la pared abdominal o como hernias inguinales. Las hernias estran g u la d as son isquémicas por la estenosis física de su irriga­ ción sanguínea. Se pueden producir gangrena, perforación y peritonitis. Las hernias incarce­ radas y estranguladas no se pueden reducir manualmente. Las hernias de la pared abdominal incluyen hernias umbilicales, hernias epigástricas, her­ nias de Spigel y hernias incisionales (ventra­ les). Las hernias umbilicales (protrusiones a través del anillo umbilical) son en su mayoría congénitas, pero algunas son adquiridas duran­ te la edad adulta secundarias a obesidad, asci­ tis, embarazo o diálisis peritoneal crónica. Las hernias epigástricas se producen a través de la línea alba. Las hernias de Spigel se producen a través de defectos en el músculo abdominal transverso lateral a la vaina de los rectos, gene­ ralmente por debajo del nivel del ombligo. Las hernias incisionales se producen a través de una incisión de intervenciones quirúrgicas abdominales previas. Las hernias de la zona inguinal incluyen her­ nias inguinales y hernias femorales. Las hernias inguinales se producen por encim a del liga­ mento inguinal. Las hernias inguinales indirec­ tas atraviesan el anillo inguinal interno hasta el conducto inguinal, y las hernias inguinales direc­ tas se extienden directamente hacia delante y no pasan por el conducto inguinal. Las hernias femo­ rales se producen por debajo del ligamento ingui­ nal y discurren hacia el conducto femoral.

Alrededor del 50% de todas las hernias abdo­ minales son hernias inguinales indirectas y el 25% son hernias inguinales directas. Las her­ nias incisionales suponen el 10%-15% restan­ te. Las hernias femorales, poco frecuentes, son responsables del 10%-15% restante. S ín to m a s y s ig n o s La mayoría de los pacientes sólo se quejan de un bulto visible que puede ocasionar una leve m olestia o puede ser asintom ático. La mayoría de las hernias, incluso las muy gran­ des, se pueden reducir manualmente con una suave presión persistente. Puede ser eficaz colo­ car al paciente en posición de Trendelenburg. Una hernia incarcerada no se puede reducir aunque no presente síntomas adicionales. Una hernia estrangulada causa un dolor constante, de creciente intensidad, que suele cursar con náuseas y vómitos. La propia hernia es dolorosa a la palpación y se puede producir una peritonitis según su localización, con dolor difuso a la palpación, contractura y rebote. D ia g n ó s t ic o El diagnóstico es clínico. Como la hernia puede evidenciarse solamente al aumentar la presión abdominal, se debe explorar al pacien­ te en bipedestación. Si no se palpa ninguna hernia, el paciente debería toser o se debe rea­ lizar una m aniobra de Valsalva m ientras el médico palpa la pared abdominal. La explora­ ción se centra en el ombligo, la zona inguinal (con un dedo en el conducto inguinal en varo­ nes), el triángulo femoral y en cualquier inci­ sión que exista. Las masas inguinales que parecen hernias pueden ser el resultado de una adenopatía (infecciosa o neoplásica), un testículo ectópi­ co o un lipoma. Éstas masas son sólidas y no se pueden reducir. Una masa escrotal puede ser un varicocele, hidrocele o tumor testicular. Se puede realizar una ecografía si la explora­ ción física es confusa. P r o n ó stic o y tr a ta m ie n to Las hernias um bilicales congénitas rara­ mente se estrangulan y no se tratan; la mayo­ ría se resuelve espontáneamente a los pocos años. Se puede realizar una reparación pro­ gramada de los defectos muy voluminosos des­ pués de los 2 años de edad. En adultos, las her­ nias umbilicales causan trastornos estéticos y se pueden reparar de forma programada; no suelen estrangularse o incarcerarse, pero en caso de ocurrir, suelen contener epiplón en vez de intestino.

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GASTROENTEROLOGIA QUIRÚRGICA Y ABDOM INAL AGUDA

Las hernias inguinales se deben reparar de forma programada debido al riesgo de estran­ gulación, lo que incrementa la morbilidad (y cosiblemente la mortalidad en pacientes ancia­ nos). La reparación se puede realizar a través de una incisión convencional o mediante laparoscopia.

ÍLEO (íleo paralítico; íleo adinámico; paresia) El íleo e s una d eten ción tem poral del peristaltismo intestinal. S e produce m ás fre­ cuentem ente d esp u és d e una cirugía ab­ d om in al, e sp e c ia lm e n te cu a n d o s e ha manipulado el intestino. Los síntom as son náuseas, vóm itos y vago m alestar abdo­ minal. El d iagn óstico se basa en hallaz­ g os rad iológicos e im presión clínica. El tratamiento e s de soporte, con aspiración nasogástrica y sueroterapia IV. E tio lo g ía Además de las causas postoperatorias, el íleo también puede ser resultado de una inflama­ ción intraperitoneal o retroperitoneal (p. ej., apendicitis, diverticulitis, úlcera duodenal per­ forada), hematomas retroperitoneales o intrabdominales (p. ej., rotura de aneurisma aórtico abdominal, fractura por compresión lumbar), trastornos metabólicos (p. ej., hipopotasemia) o fármacos (p. ej., opiáceos, anticolinérgicos, a veces bloqueantes de los canales de Ca). En ocasiones, el íleo se produce asociado a tras­ tornos renales o torácicos (p. ej., fractura de costillas inferiores, neumonías de lóbulos infe­ riores. IM). Después de una operación quirúrgica son fre­ cuentes los trastornos de la motilidad gástrica y colónica. El intestino delgado suele ser el menos afectado, volviendo a la normalidad tanto la motilidad como la absorción a las pocas horas después de la cirugía. El vaciamiento gástrico suele alterarse durante unas 24 horas o más; el más afectado suele ser el colon y puede per­ manecer inactivo durante 48-72 horas o más.

Síntomas y

s ig n o s Los síntomas y signos incluyen dilatación abdominal, vómitos y malestar vago. El dolor raramente presenta el patrón de cólico que se observa en la obstrucción mecánica. Puede ob^rvarse estreñimiento o la expulsión de peque­ ras cantidades de heces acuosas. La auscul­ tarán revela un abdomen silencioso o con lstaltismo mínimo. El abdomen no presen­

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ta dolor a la palpación a no ser que la causa subyacente sea inflamatoria. D ia g n ó s t ic o La tarea más importante es diferenciar el íleo de una obstrucción intestinal. En ambos trastornos, las Rx muestran una dilatación gase­ osa de segm entos aislados de intestino. Sin embargo, en un íleo postoperatorio, el gas se suele acumular más en el colon que en el intes­ tino delgado. La acumulación postoperatoria de gas en el intestino delgado suele implicar la presentación de complicaciones (p. ej., obs­ trucción, peritonitis). En otros tipos de íleo, los hallazgos radiológicos son similares a los de una obstrucción; puede resultar difícil su dife­ renciación a no ser que las características clí­ nicas señalen claramente a uno u otro. Los estu­ dios con contrastes hidrosolubles pueden ayudar a diferenciarlos. T r a ta m ie n to El tratamiento incluye una aspiración nasogástrica continua, ayuno absoluto, suerotera­ pia y electrólitos IV, una cantidad mínima de sedantes y evitar los opiáceos y anticolinérgi­ cos. El mantenimiento de una concentración sérica suficiente de K (>4 mEq/l |>4 mmol/l]) es especialmente importante. El íleo que dura más de l semana, probablemente, es por una causa mecánica obstructiva, y se debe consi­ derar una laparotomía. En ocasiones, un íleo colónico se puede aliviar por descompresión colonoscópica: raramente se necesita una cecostomía. La descompresión colonoscópica es efi­ caz para el tratamiento de la seudobstrucción (síndrome de Ogilvie), que consiste en la obs­ trucción aparente en el ángulo esplénico, aun­ que no se puede encontrar la causa mediante enema de contraste o colonoscopia debido a que el gas y las heces no atraviesan este punto.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL La obstrucción intestinal es una grave insu­ ficiencia o interrupción com pleta del paso del contenid o a través del intestino. Los síntom as incluyen dolor cólico, vóm itos, estreñim iento y ausencia de flato. El diag­ n óstico e s clínico y se confirm a con Rx abdom inales. El tratam iento con siste en sueroterapia, succión n asogástrica y, en la m ayoría de lo s c a so s d e obstrucción com p leta, cirugía. La obstrucción m ecánica se divide en la obstrucción del intestino delgado (incluyen­

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

do el duodeno) y la obstrucción del intestino grueso. La obstrucción puede ser parcial o completa. A lrededor del 85% de las obstruc­ ciones parciales de intestino delgado se resuel­ ven con un tratamiento no quirúrgico, mientras que alrededor del 85% de las obstrucciones completas de intestino delgado requieren ci­ rugía. E tio lo g ía En general, las causas más frecuentes de obstrucción mecánica son adherencias, hernias y tumores. Otras causas generales son diverti­ culitis, cuerpos extraños (incluyendo cálculos vesiculares), vólvulo (torsión del intestino sobre su mesenterio), invaginación (introducción de un segm ento de intestino dentro de otro; v. p. 2521) e impactación fecal. Los distintos seg­ mentos intestinales se afectan de forma dife­ rente ( T a b l a 11-3). F is io p a to lo g ía En una obstrucción mecánica simple, el blo­ queo se produce sin afectar a los vasos. Los líquidos y alimentos ingeridos, las secrecio­ nes digestivas y el gas se acumulan antes de la obstrucción. El intestino delgado se dilata y el segm ento distal se colapsa. Las funcio­ nes secretoras y de absorción normales de la mucosa disminuyen, y la pared intestinal se edematiza y congestiona. Una intensa dilata­ ción intestinal se autoperpetúa y es progresi­ va, intensificando los trastornos peristálticos y secretores y aumentando el riesgo de deshidratación y evolución a una obstrucción estran­ gulada. La obstrucción estrangulada es una obs­ trucción con afectación del flujo sanguíneo; se produce en casi el 25% de los pacientes con obstrucción de intestino delgado. Se suele aso­ ciar a hernia, vólvulo e invaginación. La obs­ trucción estrangulada puede evolucionar a infar­ to y gangrena en tan sólo 6 horas. Primero se produce la obstrucción venosa, seguida por la obstrucción arterial, que causa una rápida is­ quem ia de la pared intestinal. El intestino isquém ico se edem atiza e infarta, causando gangrena y perforación. En las obstrucciones de intestino grueso las estrangulaciones son raras (excepto con vólvulos). Se puede producir una perforación en los segmentos isquémicos (normalmente intesti­ no delgado) o cuando se produce una dilata­ ción intensa. El riesgo es elevado si el ciego se dilata hasta un diámetro a l 3 cm. También se puede producir la perforación de un tumor o un divertículo en el lugar de la obstrucción.

TABLA 11-3. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Localización

Causas

Colon

Tumores (generalmente en el ángulo esplénico o sigmoide), diverticulitis (generalmente en sigmoide), vólvulo de sigmoide o ciego, impactación fecal, enfermedad de Hirschsprung

Duodeno Adultos Neonatos Yeyuno e íleon Adultos

Neonatos

Cáncer de duodeno o cabeza del páncreas Atresia, vólvulo, ligadura, páncreas anular Hernias, adherencias (frecuentes), tumores, cuerpos extraños, divertículo de Meckel, enfermedad de Crohn (poco frecuente), infestación por Ascaris, vólvulo de intestino medio, invaginación por tumor (raro) íleo por meconio, vólvulo de un intestino mal rotado, atresia, invaginación

S ín to m a s y s ig n o s La obstrucción del intestino delgado pro­ voca síntomas poco después de su aparición; cólicos abdominales, localizados alrededor del ombligo o el epigastrio, vómitos y, en lo pacien­ tes con obstrucción completa, estreñimiento. Los pacientes con obstrucción parcial pueden desarrollar diarrea. Un dolor continuo e inten­ so indica que se ha producido una estrangula­ ción. Si no existe estrangulación, no se pro­ duce dolor abdominal a la palpación. Es típica la presencia de peristaltismo hiperactivo, agudo con ráfagas, que coincide con los cólicos. En ocasiones, se palpan asas intestinales dilata­ das. En casos de infarto, el abdomen que pre­ senta dolor a la palpación y a la auscultación revela un abdomen silencioso o con peristal­ tismo mínimo. La presencia de shock u oligu­ ria son signos graves que indican una obs­ trucción simple avanzada o una estrangulación. La obstrucción del intestino grueso suele producir síntomas más leves que evolucionan

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GASTROENTEROLOGÌA QUIRÚRGICA Y ABDOM INAL AGUDA

más gradualmente que los producidos por una obstrucción de intestino delgado. El estre­ ñimiento progresivo produce estreñim iento e rtinaz y dilatación abdominal. Se pueden p r o d u c ir vómitos (generalmente varias horas d e s p u é s de la aparición de los otros síntomas), pero no son frecuentes. Se producen cólicos abdominales inferiores sin producción de heces La exploración física suele revelar un abdo­ men dilatado con fuertes borborigmos. No se observa dolor a la palpación, y el recto suele estar vacío. Se puede palpar una masa que se corresponde con el lugar de un tum or ob s­ tructivo. Los síntomas sistémicos son relati­ vamente leves y son poco frecuentes los défi­ cit de electrólitos o de líquidos. Con frecuencia el vólvulo se presenta de forma brusca. El dolor es continuo, en ocasio­ nes con olas superpuestas de dolor cólico. D ia g n ó s t ic o Se deben realizar Rx en supino y en bipedestación, y suelen ser suficientes para diag­ nosticar la obstrucción. Aunque sólo una lapa­ rotomía puede diagnosticar definitivam ente una estrangulación, una exploración clínica seriada y minuciosa y las pruebas (p. ej., recuen­ to sanguíneo y bioquímica sérica, incluyendo concentraciones de lactato) pueden ser una señal inicial de alerta. En las Rx simples, la presencia de una serie de asas de intestino delgado dilatadas en forma de escalera es típica de la obstrucción del intes­ tino delgado, pero también se observa en la obs­ trucción del colon derecho. El nivel hidroaéreo en el intestino se puede observar en las Rx realizadas en bipedestación. Otros hallazgos radiológicos y síntomas similares, aunque no tan llamativos se observan en el íleo (parálisis del intestino sin obstrucción; v. p. l l l ) ; dife­ renciarlas puede resultar difícil. Pueden no observarse asas dilatadas y el nivel hidroaéreo en los casos de obstrucción del yeyuno supe­ rior o con obstrucciones estranguladas de asa cerrada (como puede suceder en el vólvulo). Un intestino infartado puede producir un efect0 de masa en la Rx. La presencia de gas en la Pared intestinal (neumatosis intestinal) indica gangrena. En las obstrucciones de intestino grueso, las x abdominales muestran una dilatación del colon en las proximidades de la obstrucción. n los vólvulos cecales puede observarse una ^ an burbuja de gas en la región media del abdoloen ? en el cuadrante superior izquierdo. En jjes v6lvulos cecales y sigmoideos, un enema eontraste muestra el punto de la obstrucción

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como una deformidad típica en «pico de pája­ ro» en el lugar de la torsión; el procedimiento de hecho puede reducir un vólvulo sigmoideo. Si no se realiza un enema de contraste, se puede utilizar una colonoscopia para descomprimir un vólvulo sigmoideo aunque raramente fun­ ciona si son vólvulos cecales. T r a ta m ie n to Se debería hospitalizar a los pacientes con una posible obstrucción intestinal. El trata­ miento de la obstrucción intestinal aguda debe proceder simultáneamente con el diagnóstico. Siempre debe estar implicado un cirujano. Los cuidados de soporte son semejantes para la obstrucción de intestino delgado y de intesti­ no grueso; aspiración nasogástrica, sueroterapia IV (solución salina al 0,9% o solución de lac­ tato sódico com puesta para reposición del volumen intravascular) y sonda urinaria para monitorizar la diuresis. La sustitución de líqui­ dos debería guiarse por los resultados de las prue­ bas de laboratorio, aunque en casos de vómitos repetidos es probable que se encuentren reduci­ das las concentraciones séricas de Na y K. Si se sospecha una isquemia o infarto intestinal, se deben administrar antibióticos (p. ej., cefalosporina de 3.a generación, como cefotetán, 2 g IV). M ed id as e sp ecílica s: En adultos, la obs­ trucción duodenal se trata mediante resección o, si la lesión no se puede extirpar, mediante gastroyeyunostomía paliativa (para tratamien­ to en niños, v. p. 2680). La obstrucción completa del intestino del­ gado se trata preferiblemente mediante lapa­ rotomía inmediata, aunque se puede retrasar la cirugía 2 a 3 horas para mejorar el estado hídrico y la diuresis en un paciente deshidra­ tado y grave. La lesión causal se extirpa siem­ pre que sea posible. Si la causa de la obstruc­ ción es un cálculo biliar, se puede realizar una colecistectomía o bien simultáneamente o bien posteriorm ente. Se deben realizar procedi­ mientos para prevenir recidivas, incluyendo la reparación de hernias, extracción de cuerpos extraños y lisis de las adherencias. En algunos pacientes con obstrucción postoperatoria pre­ coz u obstrucciones repetidas causadas por adherencias, si no existen signos peritoneales, en vez de una intervención quirúrgica se puede intentar una intubación simple con una sonda intestinal larga (muchos consideran que una sonda nasogástrica estándar es igual de eficaz). Un cáncer intraperitoneal diseminado que obstruye el intestino delgado es una causa prin­ cipal de muerte en pacientes adultos con neoplasias digestivas. La derivación de la obs-

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

trucción, con la colocación quirúrgica o endoscópica de endoprótesis, puede paliar breve­ mente los síntomas. El cáncer de colon obstructivo se suele tra­ tar con una resección y anastom osis en una sola fase. Otras alternativas incluyen una ileostomía de derivación y anastomosis distal. En ocasiones, es necesario realizar una colostomía de derivación con resección posterior. Cuando la causa de la obstrucción es una diverticulitis, suele existir una perforación. La extirpación de la zona afectada puede ser difí­ cil, pero está indicada si existen perforación y peritonitis generalizada. Se realizan una resec­ ción y colostomía y se retrasa la anastomosis. La impactación fecal se suele producir en el recto y se puede extraer manualmente y con enemas. Sin embargo, una concreción fecal simple o mixta (p. ej., con bario o antiácidos) que produce una obstrucción completa (gene­ ralmente en el sigma) precisa una laparotomía. El tratamiento del vólvulo cecal consiste en la resección y anastomosis del segmento afec­ tado o la fijación del ciego en su posición nor­ mal por cecostomía en el paciente debilitado. En los vólvulos sigmoideos con frecuencia se puede descomprimir el asa con un endoscopio o una sonda rectal larga, y se pueden retrasar unos días la resección y anastomosis. Sin resec­ ción, la recidiva es casi inevitable.

ABSCESOS INTRABDOMINALES Los a b sceso s se pueden producir en cual­ quier lugar del abdom en y del retroperito n eo . S e producen principalm ente d es­ p u és de una operación, traum atism os o co n trastornos que incluyen infeccion es e in fla m ación ab d om in al, esp e c ia lm e n te cuando se producen peritonitis o perfo­ ración. Los síntom as so n m alestar, fiebre y dolor abdom inal. El d iagnóstico se rea­ liza m ediante TC. El tratam iento co n sis­ te en drenaje, quirúrgico o p ercu tán eo. Los antibióticos so n com plem entarios. E tio lo g ía y f is io p a t o lo g ía Los abscesos intrabdominales se clasifican com o intraperitoneales, retroperitoncales o viscerales ( T a b l a 11-4). Durante la perfora­ ción de una viscera hueca o en casos de cán­ cer de colon se producen numerosos abscesos (v. p. 107). Otros se producen por extensión de una infección o inflamación por trastornos como apendicitis, diverticulitis, enfermedad de Crohn, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica

o, por supuesto, cualquier alteración que cause una peritonitis generalizada. La cirugía abdo­ minal, especialmente la que afecta a! aparato digestivo o biliar, es otro importante factor de riesgo. El peritoneo se puede contaminar duran­ te o después de la cirugía por hechos como las fugas de las anastomosis. Las lesiones abdo­ minales traumatológicas, especialmente lace­ raciones y hematomas del hígado, páncreas, bazo e intestino, pueden desarrollar abscesos, tanto si se tratan quirúrgicamente como si no. Los m icroorganism os infecciosos suelen reflejar la flora intestinal normal y son una mezcla compleja de bacterias aerobias y anae­ robias. Los microorganismos más frecuentes son bacilos aerobios gram negativos (p. ej., Escherichia coli y K lebsiella) y anaerobios (especialmente Bacteroides fragilis). Los abscesos no drenados se pueden exten­ der a estructuras contiguas, atravesar los vasos adyacentes (provocando hemorragias o trom­ bosis), rotura en el peritoneo o intestino, o for­ mar una fístula cutánea. Los abscesos subdiafragmáticos se pueden extender hasta la cavidad torácica, provocando empiema, abscesos pul­ monares o neumonía. Los abscesos esplénicos son una causa rara de bacteriemia continuada en la endocarditis, que persisten a pesar de la quim ioterapia adecuada. S ín t o m a s y s ig n o s Los abscesos se pueden form ar 1 semana después de una perforación o una peritonitis importante, mientras los abscesos postopera­ torios pueden no producirse hasta 2 o 3 sema­ nas después de la operación, y raramente hasta varios meses después. Aunque las manifesta­ ciones varían, la mayoría de los abscesos pro­ ducen fiebre y molestias abdominales que osci­ lan desde mínimas a graves (generalmente cerca del absceso). Se puede producir un íleo para­ lítico, generalizado o localizado. Son frecuen­ tes las náuseas, vómitos y adelgazamiento. Los abscesos en el saco de Douglas, adya­ cente al colon, pueden causar diarrea; la con­ tigüidad con la vejiga puede causar tenesmo vesical y polaquiuria. Los abscesos subfrénicos pueden producir signos torácicos, como tos no productiva, dolor torácico, disnea y dolor en el hombro. Se pue­ den escuchar estertores, ronquera o roce. Una percusión mate y dism inución de los ruidos respiratorios son típicos cuando existen atelectasia basal, neumonía o derrame pleural. En general, se observa dolor a la palpación en el lugar del absceso. Los abscesos grandes se pueden palpar como una masa.

GASTROENTEROLOGÌA QUIRÚRGICA Y ABDOM INAL AGUDA

TABLA 11-4.

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ABSCESOS INTRABDOMINALES

E TIO LO G ÍA

MICROORGANISMOS

Postoperatorios; perforación de visceras huecas, apendicitis, diverticulitis o tumor; enfermedad de Crohn; enfermedad inflamatoria pélvica; peritonitis generalizada por cualquier etiología

Flora intestinal, frecuentemente poi ¡bacteriana

Perforación de apendicitis, diverticulitis o tumor; enfermedad de Crohn; pancreatitis Diseminación de abscesos del parénquima renal (complicación de pielonefritis o raramente hematógeno de un origen alejado)

Flora intestinal, frecuentemente polibacteriana

Hepáticos

Traumatismo, colangitis ascendente, bacteriemia portal

Pancreáticos

Traumatismo, pancreatitis aguda

Esplénicos

Traumatismo, hematógeno, infarto (como en drepanocitosis, paludismo)

Bacilos aerobios gramnegativos, si es de origen biliar; flora intestinal polibacteriana. si es de origen portal; se puede producir una infección por amebas (v. p. 1565) Flora intestinal, frecuentemente polibacteriana Estafilococos, estreptococos, anaerobios, bacilos aerobios gramnegativos, incluyendo Salmonella, Candida en pacientes con inmunosupresión

LO CA LIZA CIÓ N

Intraperitoneal Subfrenica Cuadrantc inferior derecho o izquierdo Entre asas pelvico

Retroperitoneal Anterior

Perinéfrico

Bacilos aerobios gramnegativos

V isceral

Diagnóstico Una TC del abdomen y la pelvis con medio de contraste oral es la modalidad diagnóstica de elección ante la sospecha de abscesos. Otros estudios radiológicos, si se realizan, pueden m ostrar anom alías; las Rx sim ples pueden mostrar la presencia de gas extraintestinal en el absceso, desplazamiento de órganos adya­ centes, una d ensidad de tejido blando que representa el absceso o pérdida de la sombra del músculo psoas. Los abscesos localizados cerca del diafragm a pueden causar anomalías en las Rx torácicas, como derrame pleural •Psolateral, hem idiafragm a elevado o inmó. > mfiltrados en el lóbulo inferior y atelectasias. Se deben realizar HC y hemocultivos. En la Mayoría de los pacientes se observa leucocios¿s y la anemia es frecuente. t.n ocasiones, las gam m agrafías con leuo to s m arcados con in id io 111 pueden ayu[' a id en tificar los abscesos intrabdom inales.

P r o n ó stic o y tr a t a m ie n t o Los abscesos intrabdominales tienen una mor­ talidad del 10%-40%. Su evolución depende principalmente de la enfermedad primaria del paciente o de las lesiones o estado general en vez de su naturaleza específica y localización. Todos los abscesos intrabdominales requie­ ren drenaje, ya sea mediante sondas percutáneas como mediante intervención quirúrgica. El drenaje a través de sondas (colocadas m e­ diante TC o ecografía) puede estar indicado en los siguientes casos: existencia de pocas cavi­ dades de abscesos; la vía de drenaje no atra­ viesa el intestino u órganos, pleura o peritoneo no contaminados; la fuente de contaminación está controlada, y el pus es lo suficientemen­ te líquido para circular por la sonda. Los antibióticos no son curativos, aunque pue­ den limitar la extensión hematógena, y se deben administrar antes y después de la intervención. El tratamiento requiere fármacos activos frente a la flora intestinal, como la combinación de un aminoglucósido (p. ej., gentamicina, 1,5 mg/kg

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

cada 8 horas) y m etronidazol. 500 mg cada 8 horas. También se puede administrar solamente cefotetán, 2 g cada 12 horas. Los pacientes que previamente han recibido antibióticos o aque­ llos con infecciones hospitaliarias deberían tomar fármacos activos frente a bacilos aerobios gramnegativos (p. ej., Pseudomonas) y anaerobios. El soporte nutricional es importante, siendo preferible la vía enteral. La nutrición parenteral se debe iniciar pronto si la vía enteral no es posible.

COLITIS ISQUÉMICA La colitis isquém ica e s la reducción tran­ sitoria del flujo sanguíneo al colon . Se puede producir necrosis, aunque esta se suele limitar a la mucosa y submucosa, y sólo

ocasionalmente se produce una necrosis com ­ pleta que precise cirugía. Suele presentarse en personas mayores (>60) y se desconoce su etio­ logía, aunque parece estar asociada a los mis­ mos factores de riesgo que la isquemia mesen­ térica. Los síntomas son más leves y de aparición más lenta que los de la isquemia mesentérica aguda y consisten en dolor en el cuadrante inferior izquierdo seguido por hemorragia rec­ tal. El diagnóstico se realiza mediante colo­ noscopia; la angiografía no está indicada. El tratam iento es una sueroterapia de soporte, reposo intestinal y antibióticos. Casi nunca se precisa una intervención quirúrgica. Alrede­ dor del 5% de los pacientes presentan recaí­ das. En ocasiones se producen estenosis en el punto de la isquemia, precisando una resec­ ción quirúrgica.

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TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y DE LA DEGLUCIÓN (V. «Cáncer de esófago», p. 181, y «Atresia esofágica», p. 2678.) El aparato de la deglución está integrado por la faringe, el esfínter esofágico superior (cricofaríngeo), el cuerpo del esófago y el esfín­ ter esofágico inferior (EEI). El tercio superior del esófago y las estructuras proximales están constituidas por músculo esquelético; el esó­ fago distal y el EEI, por músculo liso. Estos componentes funcionan como un sistema inte­ grado que transporta material desde la boca hasta el estómago y evitan su reflujo hacia el esófago. Este sistema puede estar afectado por obstrucciones mecánicas o trastornos que inter­ fieran con la función motora (trastornos de la motilidad). La anamnesis del paciente suele indicar el diagnóstico en alrededor del 80% de los casos. El único hallazgo físico en los trastornos eso­ fágicos son linfadenopatías cervicales y supraclaviculares causadas por m etástasis, tum e­ facción del cuello por la presencia de grandes divertículos faríngeos y prolongación del tiem­ po de deglución (el tiempo transcurrido desde

el acto de deglutir hasta que se escucha el soni­ do del bolo de líquido y aire entrando en el estómago, normalmente s i 2 s, mediante aus­ cultación con un estetoscopio sobre el epigas­ trio). La observación del paciente m ientras deglute puede ayudar a diagnosticar aspiración o regurgitación nasal. La mayoría de los tras­ tornos esofágicos requieren la realización de pruebas específicas para su diagnóstico.

DISFAGIA La disfagia e s la dificultad para deglutir. La queja general e s que la com ida «se atasca» al bajar. El trastorno es el resultado de un transporte obstaculizado de líquidos, sólidos o ambos, desde la faringe hasta el estómago. La disfagia se clasifica como orofaríngea o esofágica, depen­ diendo de dónde se produzca. La disfagia no debería confundirse con la sensación de globo (v. p. 74), la sensación de tener un nudo en la garganta, que no está relacionada con la deglu­ ción y se produce sin alteración del transporte. D is f a g ia o r o f a r ín g e a La disfagia orofaríngea e s la dificultad para transportar los alim entos desde la orofaringe hasta el esófago; e s el resultado de un trastorno funcional proximal al esófago.

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TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y DE LA DEGLUCIÓN

Con frecuencia, se produce en pacientes con neurológicos o musculares que afec­ tan al músculo esquelético. Entre los trastorn0s neurológicos se incluyen enfermedad de parkinson. accidente cerebrovascular, escle­ rosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, poliomielitis bulbar, parálisis seudobulbar y otras lesiones del SNC. Los trastornos m us­ culares incluyen derm atom iositis, miastenia grave y distrofia muscular. Los síntomas incluyen dificultad para ini­ ciar la deglución, regurgitación nasal y aspi­ ración traqueal seguida por tos. El diagnóstico se realiza por observación directa y esofagografia videograbada. El tratamiento está diri­ gido a la causa subyacente. tra sto rn o s

D i s f a g ia e s o f á g i c a La disfagia eso fá g ica e s la dificultad para tran sp ortar a lim e n to s p or el e s ó f a g o . Puede ser el resultado de una obstrucción m ecánica o un trastorno de la m otilidad. Las causas de obstrucción mecánica inclu­ yen trastornos intrínsecos como estenosis pép­ ticas, cáncer esofágico y anillos esofágicos inferiores. La obstrucción mecánica también puede ser el resultado de trastornos extrínse­ cos que comprimen el esófago, incluyendo una hipertrofia de aurícula izquierda, aneurisma aórtico, anom alías vasculares, com o arteria subclavia aberrante (disfagia lusoria), tiroides subesternai, exocitosis ósea cervical y tum o­ res torácicos, con más frecuencia, cáncer de pulmón. Raramente, el esófago está afectado por linfomas, leiomiomas o cáncer metastàti­ co. La ingestión de sustancias cáusticas puede producir una importante estenosis. Los trastornos de la motilidad producen dis­ fagia por interrupción de la función del múscu­ lo liso esofágico (es decir, alterando el peristaltismo esofágico y la función del esfínter esofágico inferior). Los trastornos de la motiadad incluyen acalasia y espasmo esofágico diluso. La esclerosis sistèmica puede causar trastornos de la motilidad. ^ t o r n a s y sig n o s Los trastornos de la motilidad producen disl ,ant0 para sólidos como para líquidos; obstrucción mecánica sólo produce disfa¡L!| f t r a sólidos. La carne y el pan son los que no S fi.cultades plantean; sin embargo, alguj 0S Pacientes no pueden tolerar ningún sóliel e rtf* f)ac'entes que se quejan de disfagia en fago inferior suelen acertar con la loca­

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lización del trastorno, mientras que los pacien­ tes que se quejan de disfagia en el esófago superior suelen equivocarse. La disfagia puede ser interm itente (p. ej., por anillo esofágico inferior o por espasmo esofágico difuso), puede evolucionar rápida­ mente a lo largo de semanas o meses (p. ej., por cáncer de esófago), o progresar a lo largo de años (p. ej., por estenosis péptica). Los pacientes con disfagia causada por estenosis péptica suelen tener antecedentes destacados de reflujo gastroesofágico (RGE). D ia g n ó s t ic o y tr a t a m ie n t o La disfagia para sólidos y líquidos ayuda a diferenciar entre causas motoras y obstructivas. Se debe realizar una esofagografía (con un bolo sólido, generalmente una «nube de caramelo» o un com prim ido). Si esta muestra una obs­ trucción, se debe realizar una endoscopia y posi­ blemente biopsia para descartar la presencia de una neoplasia. Si la esofagografía es negativa o indicativa de un trastorno de la motilidad, se deben realizar pruebas de motilidad esofágica. El tratamiento está dirigido a la causa específica. D e s c o o r d i n a c i ó n c r ic o f a r í n g e a En la descoordinación cricofaríngea, el múscu­ lo cricofaríngeo (el esfínter esofágico supe­ rior) se desorganiza. Puede provocar un divertículo de Zenker; la aspiración repetida de material procedente del divertículo puede oca­ sionar una enfermedad pulmonar crónica. El trastorno se puede tratar mediante incisión qui­ rúrgica del músculo cricofaríngeo.

TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS (V. «Tumores esofágicos benignos» y «Cáncer esofágico», p. 18 1.) A n il l o e s o f á g i c o i n f e r io r (Anillo de Schatzki, anillo B) Un anillo eso fá g ico inferior e s una e ste­ n o sis m u co sa de 2 a 4 m m , p rob ab le­ m ente con gèn ita, que causa un estrecha­ m ien to en form a de anillo d el e s ó fa g o distal en la unión escam ocolum nar. Estos anillos provocan una disfagia inter­ mitente para sólidos. Los síntomas sólo sue­ len producirse cuando la luz esofágica m i­ de 20 mm. Si el esófago distal se encuentra sufi-

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

cientemente dilatado, las Rx con contraste de bario suelen mostrar el anillo. El único trata­ miento requerido para los anillos más anchos es instruir al paciente para que mastique minu­ ciosamente los alimentos, aunque los anillos de luz m ás estrecha requieren la dilatación mediante endoscopia o sonda. Casi nunca es necesario realizar una resección quirúrgica. M e m b r a n a s e s o f á g ic a s (Síndrome de Plummer-Vinson o PatersonKelly; disfagia sideropénica) Una membrana esofágica e s una delgada membrana mucosa que crece tapando la luz. Raramente, las membranas se desarrollan con graves anemias ferropénicas sin tratar; se de­ sarrollan aún más raramente en pacientes sin ane­ mia. Las membranas se suelen producir en la región superior del esófago, causando disfagia para sólidos. Se diagnostican mejor mediante esofagografía. Las membranas se resuelven con el tratamiento de la anemia, pero se pueden rom­ per fácilmente mediante esofagoscopia. D is f a g ia l u s o r ia La d isfagia lusoria está cau sa d a por la com p resión del esó fa g o por varias mal­ form aciones congénitas vasculares. La malformación vascular suele ser una arte­ ria derecha subclavia aberrante que surge del lado izquierdo del cayado aórtico, un cayado aórtico doble o un cayado aórtico derecho con ligamento arterioso izquierdo. La disfagia se puede desarrollar durante la infancia o poste­ riormente como resultado de modificaciones arterioescleróticas en el vaso aberrante. La eso­ fagografía muestra la compresión extrínseca, pero es necesario realizar una angiografía para un diagnóstico definitivo. La mayoría no re­ quiere tratamiento, pero a veces se realiza una intervención quirúrgica.

TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD A c a l a s ia (Cardioespasmo; aperistaltismo esofágico; megaesófago) La acalasia e s un trastorno neurógeno de la m otilidad esofágica que se caracteriza

por una insuficiencia peristáltica esofági­ ca y la ausencia de relajación del esfínter e so fá g ic o inferior durante la deglución. L os sín to m a s so n una d isfa g ia d e p ro­ gresión lenta, generalm ente para líquidos y sólid os, y regurgitación de alim entos no d ig erid o s. La evalu ación g en era lm en te incluye esofagografía, en d o sco p ia y, en o c a sio n e s, m anom etría. El tratam iento incluye dilatación, denervación química y m iotom ía quirúrgica. Se piensa que la acalasia está causada por la pérdida de células ganglionares del plexo mientérico del esófago, lo que provoca la ¿ener­ vación del músculo esofágico. Se desconoce la etiología de la denervación, aunque se sos­ pecha de una causa vírica, y ciertos tumores pueden causar acalasia mediante obstrucción directa o como parte de un proceso paraneoplásico. La enfermedad de Chagas, que causa destrucción de los ganglios autónomos, puede producir una acalasia. El aumento de la presión en el EEI causa una obstrucción con dilatación secundaria del esófago. Con frecuencia se observa retención de alimentos no digeridos en el esófago. S ín to m a s y s ig n o s La acalasia se produce a cualquier edad, aunque suele iniciarse entre los 20 y los 40 años de edad. La presentación es insidiosa y la evo­ lución es gradual a lo largo de meses o años. El principal síntoma es la disfagia para sólidos y líquidos. Alrededor del 33% de los pacien­ tes padecen regurgitación nocturna de alimentos no digeridos que pueden ocasionar tos y neu­ m onía por aspiración. El dolor torácico es m enos frecuente, aunque puede aparecer al deglutir o de forma espontánea. Se observa adelgazamiento leve a moderado; cuando este es pronunciado, especialm ente en pacientes ancianos cuyos síntomas de disfagia han evo­ lucionado con rapidez, se debe considerar una acalasia secundaria a un tum or de la unión gastroesofágica. D ia g n ó s t ic o La prueba de elección es la Rx con contras­ te de bario, que muestra la ausencia de con­ tracciones peristálticas progresivas durante la deglución. El esófago está dilatado, con fre­ cuencia enormemente, aunque en el EEI es más estrecho y presenta forma de pico. Si se reali­ za una esofagoscopia, se observa una dilata­ ción, aunque sin lesión obstructiva. El esofagoscopio atraviesa con facilidad hasta el

TRASTORNOS ESOFÁGICOS Y DE LA DEGLUCIÓN

estómago; la observación de resistencia indi­ ca la posibilidad de un tumor o estenosis no observados. Para excluir la posibilidad de neonlasia. se deben realizar una visualización en retroflexión del cardias gástrico y cepillado nara citología. No se suele realizar una mano­ metría esofágica, aunque suele m ostrar ape­ ristaltismo, incremento de la presión del EEI y relajación incompleta del esfínter durante la deglución. Se debe diferenciar la acalasia de un carci­ noma distal estenosante y de una estenosis pép­ tica, especialmente en pacientes con esclerosis sistèmica (v. p. 2 9 1), en quienes una manome­ tría esofágica también puede m ostrar aperis­ taltismo. La esclerosis sistèmica suele asociar­ se con antecedentes de fenómeno de Raynaud y síntomas de RGE. La acalasia causada por un cáncer en la unión gastroesofágica se puede diagnosticar median­ te TC torácica y abdominal o con ecografía endoscópica. P r o n ó stic o La neumonía por aspiración y la presencia de cáncer son los factores pronósticos deter­ minantes. La regurgitación nocturna y la tos son indicativas de aspiración. Las com plica­ ciones pulmonares secundarias a la aspiración son difíciles de tratar. La incidencia de cáncer de esófago en pacientes con acalasia puede ser elevada, aunque esta afirmación es motivo de controversia. T r a ta m ie n to No existe un tratamiento que restablezca el peristaltismo; el tratamiento está dirigido a la reducción de la presión (y por tanto, la obs­ trucción) en el EEI. Inicialmente está indica­ da la dilatación del EEI con globo neumático. Los resultados son satisfactorios en aproxi­ madamente el 85% de los pacientes, aunque pueden ser necesarias varias dilataciones. En 6 horas después de una comida o la aspiración de líquido o residuos de alimentos > 2 0 0 mi después de ayunar una noche es indi­ cativo de obstrucción gástrica. Si la aspiración gástrica muestra una importante retención, se debe vaciar el estómago y realizar una endos­ copia o Rx para determinar la localización, la causa y el grado de obstrucción. La presencia de edema o espasmo por una úlcera activa del conducto pilórico se trata mediante descom presión gástrica por aspira­ ción nasogástrica e inhibición ácida (p. ej., an­ tihistamínicos IV). La deshidratación y el de­ sequilibrio electrolítico que causan los vómitos prolongados o las continuas aspiraciones nasogástricas se deben buscar y corregir con rapi­

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SECCIÓN 2

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

dez. Los procinéticos no están indicados. En general, la obstrucción se resuelve tras 2-5 días de tratam iento. Se puede producir una obs­ trucción prolongada por cicatrización péptica y puede responder a una dilatación pilórica endoscópica con balón. En algunos casos deter­ minados es necesaria la cirugía para aliviar la obstrucción. R ecu rren cia : Los factores que afectan a la recurrencia de las úlceras incluyen la inca­ pacidad para erradicar H. pylori, el uso de AINE y el tabaquism o. M enos frecuentem ente, la causa puede ser un gastrinom a (síndrome de Zollinger-Ellison). La tasa de recurrencia en l año para la úlceras gástricas y duodenales es < 1 0 % cuando se logra errad icar con éxito H. pylori, aunque >60% cuando no se logra. Por tanto, un paciente con úlceras recurrentes debería realizarse pruebas para H. pylori y reci­ bir un nuevo tratam iento si las pruebas son positivas. Aunque el tratamiento prolongado con antihistam ínicos H 2, inhibidores de la bom ba de protones o misoprostol reducen el riesgo de recurrencia, no se recomienda su uso rutinario para este fin. Sin embargo, los pacientes que precisan AINE después de haber padecido una úlcera péptica son candidatos a un tratamiento de larga duración, así com o aquellos con una úlcera marginal o perforación o hem orragia previa. C á n cer d e e stó m a g o : Los pacientes con úlceras asociadas a H. pylori tienen 3-6 veces más riesgo de padecer una neoplasia gástrica m aligna en su vida. No se observa un incre­ mento del riesgo de neoplasias malignas con úlceras de otra etiología. T r a ta m ie n to El tratamiento de las úlceras gástricas y duo­ denales requiere la erradicación de H. pylori cuando está presente (v. p. 125) y una reduc­ ción de la acidez gástrica. Para las úlceras duo­ denales es especialmente importante inhibir la secreción ácida nocturna. Los métodos para reducir la acidez incluyen numerosos fármacos, todos los cuales son efi­ caces, aunque varían en cuanto a su coste, dura­ ción del tratam iento y ajuste de la dosis. Ade­ más, se pueden usar protectores de la mucosa (p. ej., sucralfato) y procedimientos quirúrgi­ cos reductores de ácido. El tratam iento far­ macológico se describe en la p. 133. O tros: Se debe ab an d o n ar el h ábito de fumar, y el consumo de alcohol se debe sus­ pender o limitar a pequeñas cantidades de al­ cohol diluido. No existen pruebas de que los cam­

bios de dieta aceleren la cicatrización de la úlcera o evite su recurrencia. Por tanto, muchos médicos recomiendan elim inar solamente los alimentos que produzcan molestias. C ir u g ía : Con los fárm acos actuales, el núm ero de pacientes que precisan cirugía ha dism inuido drásticam ente. Las indicaciones in clu y en p erfo ració n , o b stru cc ió n , h em o ­ rragias no controladas o recurrentes y sínto­ mas que no responden al tratam iento farma­ cológico. La cirugía consiste en un procedimiento para reducir la secreción ácida, con frecuencia com­ binado con un procedimiento para asegurar el drenaje gástrico. La operación recom endada para las úlceras duodenales es una vagotomía m uy selectiva, o de células parietales (que se lim ita a los nervios del cuerpo gástrico y no afecta a la inervación del antro, por lo que no se necesita un procedim iento de drenaje). Este procedimiento tiene una mortalidad muy baja y evita la morbilidad asociada a la resección y la vagotom ía tradicional. Otros procedimien­ tos quirúrgicos reductores de ácido incluyen antrectomía, hemigastrectom ía, gastrectomía parcial y gastrectom ía subtotal (es decir, la resección del 30%-90% del estómago distal). Estos se suelen com binar con una vagotomía troncal. Los pacientes sometidos a un proce­ dim iento de resección o que padecen una obs­ trucción requieren drenaje gástrico mediante una gastroduodenostomía (Billroth I) o de gastroyeyunostom ía (Billroth II). La incidencia y el tipo de síntomas posquirúrgicos dependen del tipo de intervención. Tras una cirugía de resección, hasta el 30% de los pacientes desarrollan síntomas, incluyendo adelgazam iento, m aldigestión, anem ia, sín­ drom e de vaciamiento rápido, hipoglucemia reactiva, vómitos biliosos, problemas mecáni­ cos y recurrencia de las úlceras. El adelgazam iento es frecuente después de una gastrectom ía subtotal; el paciente puede limitar la ingestión de alimentos a causa de la pronta sensación de saciedad (debido a que el saco gástrico residual es pequeño) o para pre­ venir el síndrome de vaciamiento rápido y otros síndrom es p osprandiales. C on un pequeño saco gástrico, después de una comida incluso de tam año moderado, puede aparecer dilata­ ción o molestias; se debe anim ar a los pacien­ tes a ingerir raciones más pequeñas y más fre­ cuentes. La m aldigestión y la esteatorrea causadas por una derivación pancreatobiliar, especial­ mente con las anastomosis Billroth II, pueden contribuir al adelgazamiento.

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GASTRITIS Y ÚLCERA PÉPTICA

La an em ia es frecuente (normalmente por deficiencia de hierro, aunque también a veces or deficiencia de vitam ina B ,2 causada por !\ rjid a de factor intrínseco o por sobrecrecirnicnto bacteriano) en el segmento aferente; y se puede producir osteomalacia. Se recom ien­ dan l°s suplementos IM de vitamina B l2 para iodos los pacientes con gastrectomía total, aunue también se pueden administrar a pacien­ tes con gastrectom ía subtotal si se sospecha una deficiencia. El sín d ro m e d e v a c ia m ie n to r á p id o se puede observar después de la realización de procedimientos quirúrgicos gástricos, espe­ cialm ente resecciones. Poco después de la co m id a se observan debilidad, mareos, sudoración, náuseas, vómitos y palpitaciones, espe­ cialmente después de consumir alimentos hiperosmolares. Este fenóm eno se conoce com o vaciamiento precoz, cuya causa se desconoce aunque probablemente incluya reflejos autó­ nomos, reducción del volumen intravascular y liberación de VIP. Se recomiendan m odifi­ caciones dietéticas, con comidas menos abun­ dantes y más frecuentes, y disminución de la ingestión de carbohidratos. La hipoglucem ia reactiv a o vaciam iento tardío (otra forma del síndrome) se produce por el vaciamiento rápido de carbohidratos del saco gástrico. Los elevados picos inmediatos de glucemia estim ulan la liberación de insuli­ na, que causa una hipoglucem ia sintom ática varias horas después de la comida. Se reco­ mienda una dieta rica en proteínas y pobre en carbohidratos y la ingestión calórica adecua­ da (en raciones pequeñas y frecuentes). Los problem as m ecánicos (incluyendo gastroparesia y formación de bezoares; v. p. 135) se pueden producir secundarios a una dism i­ nución de las contracciones gástricas motoras de fase III, que se alteran después de antrec­ tomía y vagotomía. La diarrea es especialmente recuente después de una vagotomía, incluso s>n resección (piloroplastia). 40 kg pueden recibir dosis de adul­ tos. Por debajo de ese peso, la dosis oral es de 2 mg/kg de ranitidina cada 12 horas y 10 mg/kg de cim etidina cada 12 horas. Para el RGE, los antihistamínicos H2 se administran principal­ mente para el control del dolor. La gastritis se cura con famotidina o ranitidina adm inistra­ das dos veces al día durante 8 a 12 semanas. Con su uso prolongado, la cimetidina posee unos efectos antiandrógenos menores que se m anifiestan como una ginecom astia reversi­ ble y, con menos frecuencia, disfunción eréctil. Con todos los antihistam ínicos se han des­

crito alteraciones del estado mental, diarrea, sarpullido, fiebre m edicam entosa, m ialgias, trombocitopenia y bradicardia sinusal e hipo­ tensión después de la administración IV rápi­ da, generalmente en 4). Además, algunos antiácidos adsorben pepsina. Los antiácidos pueden inter­ ferir con la absorción de otros fármacos (p. ej., tetraciclina, digoxina, hierro). Los antiácidos alivian los síntomas, acele­ ran la cicatrización de las úlceras y reducen la recurrencia. Son relativam ente baratos, aun­ que se deben tom ar de 5 a 7 veces al día. El tratam iento antiácido idóneo para la curación de las úlceras parece consistir en 15a 30 mi de líquido o 2 a 4 comprim idos, 1 y 3 horas des­ pués de cada comida y a la hora de acostarse. La dosis diaria total de antiácidos debería pro­ porcionar 200 a 400 mEq de capacidad neu­ tralizante. Sin embargo, para el tratamiento de la úlcera péptica los antiácidos se han visto desplazados por los tratamientos de inhibición del ácido y sólo se utilizan para alivio sinto­ mático de corta duración. En general existen dos tipos de antiácidos: absorbibles y no absorbibles. Los antiácidos absorbibles (p. ej., bicarbonato Na o carbona­ to Ca) proporcionan una neutralización rápi-

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BEZOARES Y CUERPOS EXTRAÑOS

, y completa, pero pueden causar alcalosis y sólo deberían utilizarse durante un tiempo redu­ j o (l o 2 días). Los antiácidos no absorbi­ bles (P- eJ-- hidróxido de aluminio o de Mg) nroducen menos efectos secundarios sistémicos y son preferibles. El hidróxido de alum inio es un antiácido común y relativamente seguro. Con su uso pro­ longado. se puede producir ocasionalmente un agotamiento del fosfato como resultado de la fijación del fosfato por el aluminio en el apara­ tó digestivo. El riesgo de depleción de fosfato aumenta en alcohólicos, pacientes desnutridos y pacientes con enfermedad renal (incluyendo aquellos sometidos a hemodiálisis). El hidróxi­ do de aluminio causa estreñimiento. El hidróxido de Mg es un antiácido más efi­ caz que el de aluminio, pero puede ocasionar diarrea. Para controlar la diarrea, muchos antiá­ cidos combinan Mg y aluminio. Como se absor­ ben pequeñas cantidades de Mg, se deben uti­ lizar los preparados de Mg con cuidado en pacientes con trastornos renales. P r o s t a g l a n d i n a s : Algunas prostaglandinas (especialmente misoprostol) inhiben la secreción ácida y estimulan la defensa de las mucosas. Los derivados sintéticos de las pros­ taglandinas se usan predominantemente para reducir el riesgo de lesiones en la mucosa indu­ cidas por AINE. Los pacientes con elevado

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riesgo de úlceras inducidas por AINE (p. ej., pacientes ancianos, aquellos con antecedentes de úlcera o complicaciones por úlceras y aque­ llos que también toman corticosteroides) son candidatos para tomar misoprostol, 200 pg VO cuatro veces al día con las comidas, junto con sus AINE. Los efectos secundarios comunes del m isoprostol son cólicos abdom inales y diarrea, que se observan en el 30% de los pacientes. Misoprostol es un potente abortivo y está absolutamente contraindicado en muje­ res en edad fértil que no estén tomando anti­ conceptivos. S u cra lía to : Este fármaco es un complejo sacarosa-aluminio que se disocia con el ácido del estómago y forma una barrera física sobre una zona inflamada, protegiéndola del ácido, la pepsina y las sales biliares. También inhibe la interacción pepsina-sustrato, estim ula la secreción de prostaglandinas en la m ucosa y se fija a las sales biliares. No tiene efecto algu­ no sobre la secreción del ácido o la de gastri­ na. El sucralfato parece ejercer efectos trófi­ cos sobre la mucosa ulcerada, posiblemente al fijar factores de crecimiento y concentrarlos en la zona donde se encuentra la úlcera. La absorción sistèm ica de sucralfato es insignifi­ cante. Se observa estreñimiento en el 3%-5% de los pacientes. El sucralfato puede fijarse a otros fármacos e interferir con su absorción.

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BEZOARES Y CUERPOS EXTRAÑOS

bezoares so n asintom áticos, aunque algu­ nos producen síntom as de obstrucción del vaciam iento gástrico. A lgunos se pueden disolver enzim àticam ente, otros se pue­ den extraer por endoscopia y otros requie­ ren cirugía.

BEZOARES

Las aglom eraciones parcialmente digeridas de materia vegetal o de pelo se denominan fitobezoares o tricobezoares, respectivamente. Los farmacobezoares son concreciones de fárm a­ cos (especialmente sucralfato y gel de hidró­ xido de alum inio). En los bezoares se han encontrado muchas otras sustancias.

rial ^C2oar e s una acum ulación d e m atedo Cf *5arcia*m en te digeridos o n o digeriD s *Ucrtcm en te em paquetada y que no var 6 Sa*ir e stó m a g o . S u ele ob seren p a c ien tes co n un v a ciam ien to ducirC° an°mal°’ytam bién p uede protras una cirugía gástrica. M uchos

E tio lo g ía Los tricobezoares, que pueden llegar a pesar varios kilogramos, se observan principalmen­ te en pacientes con trastornos psiquiátricos que mastican y degluten su propio pelo. Los fitobezoares se observan principalmente en pacien­

La comida y otros materiales ingeridos se Pueden juntar y form ar una masa sólida denro del aparato digestivo.

y

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SECCIÓN S

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

tes sometidos a una gastrectomia parcial Billroth I o Billroth II, especialm ente si se acom ­ paña con vagotomía. La hipoclorhidria. la dis­ minución de la motilidad antral y la masticación incompleta son los principales factores predis­ ponentes. Otros incluyen gastroparesia diabé­ tica y gastroplastia para la obesidad mórbida. Finamente, se ha demostrado que el consumo de caquis (una fruta que contiene el tanino shibuol. que se polimeriza en el estómago) pro­ duce bezoares que requieren cirugía en >90% de los casos. Los bezoares por caquis suelen aparecer com o epidem ias en regiones donde se cultiva la fruta. S ín t o m a s , s i g n o s y d ia g n ó s t ic o La mayoría de los bezoares no causan sín­ tom as, aunque se pueden observar saciedad posprandial, náuseas y vóm itos, dolor y he­ morragia digestiva. Los bezoares se pueden detectar como una masa en la mayoría de las pruebas (p. ej., Rx. ecografía, TC) que suelen realizarse para eva­ luar los síntomas digestivos altos. Se pueden confundir con tumores; generalm ente se rea­ liza una endoscopia alta. En la endoscopia. los bezoares presentan una inconfundible super­ ficie irregular y su color varía desde amarillo verdoso hasta negro grisáceo. U na biopsia endoscópica que muestra pelos o materia vege­ tal es diagnóstica. T r a ta m ie n to Si el diagnóstico inicial se realizó m edian­ te endoscopia, se puede intentar su extrac­ ción en ese mom ento. La fragm entación con pinzas, un asa de alam bre, chorro de agua o incluso láser pueden deshacer los bezoares, perm itiendo su avance o su extracción. La adm inistración de m etoclopram ida, 40 mg IV durante 24 horas o IO mg IM cada 4 horas durante varios días, puede aum entar el peristaltism o y el vaciam iento gástrico del m ate­ rial fragm entado. Si no se utilizó inicialmente la endoscopia, el tratam iento depende de los síntom as. Los pacientes asintomáticos, con el descubrimien­ to accidental de un bezoar durante la realiza­ ción de pruebas por otros motivos, no requie­ ren n e c e sa ria m e n te una in te rv e n c ió n . En algunos casos se puede intentar una tratamiento enzim àtico de prueba. Las enzim as incluyen papaína (10.000 U con cada comida), ablan­ dador de carne (5 mi 11 cucharada] en 30 mi de líquido transparente antes de cada comida) o celulasa (10 g disueltos en l litro de agua, consum idos a lo largo de 24 horas durante 2 o

3 días). Si el tratamiento enzim àtico no es efi­ caz o si los pacientes presentan síntomas, se puede intentar la extracción endoscópica. Las concreciones pétreas y los tricobezoares sue­ len precisar una laparotomía.

CUERPOS EXTRAÑOS E x iste una gran d iversid ad d e cu e r p o s ex tra ñ o s qu e pued en entrar en el apara­ to d igestivo. P u ed en atravesarlo e sp o n ­ tá n ea m en te, aunque alg u n o s se pu ed en im pactar, p rovocan d o sín to m a s de o b s­ trucción. S e p u ede producir una perfora­ ción. El esó fa g o e s la localización m ás fre­ cuente (75%) de la impactación. Casi todos los o b jeto s im pactados se pueden extraer m ed ian te e n d o sco p ia , aunque en o c a sio ­ n e s e s n e c esa r ia una in te r v e n c ió n qui­ rúrgica. Los niños y adultos con demencias pueden tragarse voluntariamente objetos no digeribles. Los portadores de dentaduras postizas, ancia­ nos y personas ebrias tienden a tragarse acci­ dentalm ente alimentos mal masticados (espe­ cialm ente carne), que se puede impactar en el esófago. Los contrabandistas que se tragan glo­ bos, viales o paquetes con estupefacientes para e sca p a r a la detección (m u lo s) pueden d e ­ sarrollar una obstrucción intestinal. El reci­ piente puede romperse y causar una sobredosis de drogas. C u e r p o s e x t r a ñ o s e s o f á g ic o s : Los cuerpos extraños suelen alojarse en una zona de estrecham iento esofágico, com o la cricofaringe o el cayado aórtico, o justo por encima de la unión esofagogàstrica. Si la obstrucción es completa, los pacientes presentan arcadas o vom itan. A lgunos pacientes babean debido a que no son capaces de d eglutir sus secre­ ciones. Se req u iere una ex tracció n end o scó p ica inmediata en caso de objetos punzantes, mone­ das en el esófago proximal y cualquier obs­ trucción que cause síntomas importantes. Asi­ mismo, las pilas de botón alojadas en el esófago pueden provocar lesiones corrosivas directas, quemaduras de bajo voltaje y necrosis por pre­ sión, por lo que requieren su extracción inm e­ diata. Otros cuerpos extraños esofágicos se obser­ van durante un máximo de 12 a 24 horas. En ocasiones, la administración de 1 mg de glucagón IV relaja el esófago lo suficiente para permitir el tránsito espontáneo. Otros métodos, com o la administración de sustancias eferves-

BEZOARES Y CUERPOS EXTRAÑOS

ntes. ablandadores de carne o sondajes, no La extracción se realiza mejor Sf>n unas pinzas, cesto o asa de alam bre con c s0bretubo colocado en el esófago para evi­ tar su aspiración. La extirpación endoscópica es el tratamiento de elección. En ocasiones, los cuerpos extraños erosio­ nan e l esófago, pero no se quedan alojados. En dichos casos, los pacientes pueden referir la s e n s a c i ó n de tener un cuerpo extraño, aunque no sea cierto. C u e rp o s e x tr a ñ o s g á s tr ic o s e in te s ti­ n a le s : Los cuerpos extraños que pasan a tra­ vés del esófago son asintomáticos si no se pro­ duce una obstrucción o perforación. De los cuerpos extraños que alcanzan el estóm ago, el 80%-90% lo atraviesa espontáneamente, el l0% -20% necesita una intervención no qui­ rúrgica y s i % precisa cirugía. Por tanto, se pueden ignorar la mayoría de los cuerpos extra­ ños intragástricos. Sin em bargo, los objetos mayores de 5 x 2 cm raramente atraviesan el estómago. Los objeto s punzantes se deben extraer del estómago, ya que entre el 15%-35% causan perforación intestinal, aunque los obje­ tos pequeños y redondos (p. ej., m onedas y pilas de botón) simplemente se pueden obser­ var. Se deben revisar las heces del paciente y, si el objeto no aparece, se realizan Rx cada 48 horas. Se deben extraer las m onedas que permanecen dentro del estómago >4 sem anas o una fila con signos de corrosión en la Rx que perm anecen >48 horas en el estóm ago. Un detector de m etales manual puede locali­ zar cu erp o s e x tra ñ o s m e tálico s y o fre c e r información com parable a la obtenida con Rx simples. Los pacientes con síntomas de obstrucción o perforación requieren una laparotomía. Los paquetes de estupefacientes ingeridos son muy preocupantes dado el riesgo de rotura y la con­ f u i e n t e sobredosis de droga. Los pacientes c°n síntomas de intoxicación por drogas deben someterse inmediatamente a una laparotomía. L°s pacientes asintomáticos deben ingresar en un hospital. Algunos médicos recomiendan una solución oral de polietilenglicol como laxan¿ P - a estimular el tránsito del material; otros, extracción quirúrgica. Se desconoce cuál es la p o r opción. Da 3 ma.y°ría d e l ° s cuerpos extraños que tuboH ^ *n,estino delgado suelen atravesar el se 'Sestivo sin problema, incluso si tardan Por T T S ° m eses. Tienden a detenerse justo Suier 0te *a válvula ileocecal o en cualla e n f í° na c'e estrechamiento, como sucede en ermedad de Crohn. Algunos objetos, como C r e c o m ie n d a n .

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los palillos de dientes, permanecen en el tubo digestivo durante años, para aparecer com o granulomas o abscesos. C u erp os e x tr a ñ o s r e c ta les: Los cálcu­ los biliares, fecalitos y cuerpos extraños de­ g lutidos (in clu y en d o p alillos de dien tes y huesos de pollo y raspas) se pueden alojar en la unión anorrectal. Los cálculos urinarios, pesarios vaginales o esponjas o instrumentos quirúrgicos pueden penetrar hasta el recto. Algunos cuerpos extraños, en ocasiones raros y/o relacionados con juegos sexuales, se pueden introducir voluntariam ente, aunque se que­ den alojados no intencionadamente. Algunos objetos quedan atrapados en la pared rectal, y otros quedan atrapados justo por encim a del esfínter anal. Un dolor súbito y atroz durante la defeca­ ción debería levantar la sospecha de un cuer­ po extraño penetrante, generalmente alojado en la unión anorrectal o justo por encim a de la misma. O tras m anifestaciones dependen del tamaño y de la forma del cuerpo extraño, su duración in situ y la presencia de infección o perforación. Los cuerpos extraños suelen alojarse en el recto m edio, donde no pueden avanzar por el ángulo anterior del recto. Se pueden detec­ tar a la palpación rectal. Pueden ser necesarias una exploración abdominal y Rx torácicas para descartar una posible perforación rectal intraperitoneal. Si se puede palpar el objeto, se adm inistra un anestésico local m ediante inyecciones SC y subm ucosas con 0,5% de lidocaína o bupivacaína. Se puede dilatar el ano con un retrac­ tor rectal y se puede pinzar y extraer el cuer­ po extraño. Si no se puede palpar el objeto, se debe hospitalizar al paciente. El peristaltismo suele desplazar al cuerpo extraño hacia el recto medio, y a continuación se puede reali­ zar la maniobra anterior. La extracción median­ te sigm oidoscopio o proctoscopio casi nunca es eficaz, y la sigm oidoscopia suele em pujar al cuerpo extraño en dirección proximal, retra­ sando su extracción. En ocasiones se precisa anestesia local o general y raramente una laparoscopia para m anipular el cuerpo extraño hacia el ano o colotom ía con extracción del cuerpo extraño. Después de la extracción, se debe realizar una sigm oidoscopia para des­ cartar traum atism os rectales significativos o perforación. La extracción de un cuerpo ex­ traño rectal puede ser muy arriesgada y la debe realizar un cirujano o gastroenterólogo con experiencia en la extracción de cuerpos extraños.

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PANCREATITIS

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PANCREATITIS La pancreatitis se clasifica como aguda o cró­ nica. La pancreatitis aguda es una inflamación que se resuelve tanto clínica com o histológi­ camente. La pancreatitis crónica se caracteri­ za por alteraciones histológicas características irreversibles y progresivas y que producen una pérdida considerable de función pancreática exocrina y endocrina. Los pacientes con pan­ creatitis crónica pueden presentar brotes de pancreatitis aguda. La pancreatitis puede afectar a las funciones exocrinas y endocrinas del páncreas. Las célu­ las acinares pancreáticas secretan bicarbonato y en zim as digestivas en los co n d u cto s que conectan el páncreas con el duodeno y la ampo­ lla de Vater (función exocrina). Las células p pancreáticas secretan insulina directam ente en el torrente sanguíneo (función endocrina).

PANCREATITIS AGUDA La pancreatitis aguda es la inflamación del páncreas (y, en ocasiones, de los te­ jidos adyacentes) causada por la libera­ ción de enzimas pancreáticas activadas. Los desencadenantes m ás com unes son enferm edades del sistem a biliar e inges­ tión crónica y abundante de alcohol. El trasto rn o oscila desde un proceso leve (dolor abdominal y vómitos) hasta grave (con necrosis pancreática e inflamación sistèmica con shock e insuficiencia multiorgánica). El diagnóstico se basa en la presentación clínica y las concentracio­ nes séricas de amilasa y lipasa. El trata­ miento es de sopote, con sueroterapia IV, analgésicos y ayuno. E t io lo g ía y f i s io p a t o lo g i a Las enferm edades del sistem a biliar y el al­ coholism o son responsables de 2 80% de los casos de pancreatitis aguda. El otro 20% es el resultado de numerosas causas ( T a b l a 15-1). El mecanismo por el que una obstrucción del esfínter de Oddi debida a un cálculo biliar o microlitiasis (arenilla) causa pancreatitis no se conoce con precisión, aunque probablemente incluya un incremento de la presión ductal. La ingestión crónica de alcohol (> 100 g/día duran­ te >3 a 5 años) puede provocar que las proteí­ nas de las enzim as pancreáticas se precipiten en el interior de los pequeños conductos pan­ creáticos. La obstrucción de los conductos cau­

sada por estos tapones de proteínas puede pro­ vocar la activación prem atura de las enzimas pancreáticas. Una ingestión compulsiva de al­ cohol en estos pacientes puede desencadenar la pancreatitis al activar las enzimas pancreáticas. Se han identificado varias mutaciones gené­ ticas que predisponen a la pancreatitis. Una de ellas, una m utación del gen del tripsinógeno catiónico, causa pancreatitis en el 80% de los portadores; existe un patrón familiar evidente. O tras mutaciones tienen menos penetrancia y no son fácilmente detectables clínicamente, sólo a través de pruebas genéticas. La anomalía gené­ tica responsable de la fibrosis quística aumen­ ta el riesgo de pancreatitis aguda recurrente. Independientemente de la etiología, las enzi­ m as pancreáticas (incluyendo tripsina, fosfolipasa A2 y elastasa) se activan dentro de la propia glándula. Las enzim as dañan el tejido y activan el com plem ento y la cascada infla­ m atoria, secretando citocinas. Esto produce inflam ación, edema y, en ocasiones, necrosis. En las pancreatitis leves, la inflamación se limi­ ta al páncreas; la m ortalidad es 30% . En la UCI, los signos vitales y la diuresis se m onitorizan cada hora; se reevalúan los parámetros metabólicos (Hto, glucosa y electrólitos) cada 8 horas; la gaso­ metría arterial se determina según necesidad; se realizan determ inaciones con vía de la pre­ sión venosa central o con catéter Swan-Ganz cada 6 horas si el paciente está hem odinám icamente inestable o si se desconocen las ne­ cesidades de líquidos. Diariam ente se deter­ m inan el rec u e n to sanguíneo, re cu en to de plaquetas, parámetros de coagulación, proteína total con albúmina, BUN, creatinina, Ca y Mg. La hipoxem ia se trata con oxígeno humidificado a través de una máscara o gafas nasa­ les. Si persiste la hipoxem ia o se produce un síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto, quizá sea necesaria la ventilación asis­ tida. U na glucem ia >170-200 m g/dl (9,4 a 11,1 mmol/1) se debe tratar con precaución con insulina IV o SC y se debe m onitorizar estre­ chamente. La hipocalcem ia no se suele tratar a no ser que se observe irritabilidad neuromuscular; de 10 a 20 mi de gluconato C a al 10% en 1 litro de soluciones IV se adm inistra a lo largo de 4 a 6 horas. A los alcohólicos cró­ nicos y a los pacientes con hiperm agnesem ia diagnosticada se les debe adm inistrar sulfato de Mg (1 g/1 de solución IV) de 2 a 4 horas o hasta que la concentraciones se normalicen. Si se produce una insuficiencia renal, se m onito­ rizan las concentraciones séricas de M g y se adm inistra con precaución Mg IV. Al resta­ blecerse las concentraciones de Mg, las con­ centraciones séricas de Ca tam bién se recu­ peran. Se debe tra ta r la in su fic ie n c ia c a rd ía c a (v. p. 707), así com o la uremia prerrenal con aumento de la sueroterapia. La insuficiencia renal puede precisar diálisis (generalm ente peritoncal). La adm inistración preventiva de antibióti­ cos con imipenem puede prevenir infecciones en las necrosis pancreáticas estériles, aunque se desconocen sus efectos sobre la dism inu­

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ción de la mortalidad. Las zonas de necrosis pancreática infectadas precisan un desbridamiento quirúrgico, pero las acum ulaciones de líquido infectado fuera del páncreas se pue­ den drenar por vía percutánea. Un seudoquiste que crece con rap id ez, e stá in fectad o o hem orrágico o tiene posibilidades de rotura requiere drenaje. Si el drenaje es percutáneo, quirúrgico o endoscópico, depende de la lo ­ calización del seudoquiste y la experiencia del centro. No se ha demostrado la eficacia del lavado peritoneal para arrastrar enzim as pan­ c re áticas activadas y m ediad o res in flam a­ torios. La intervención quirúrgica durante los pri­ meros días está justificada en los casos de trau­ m atism os graves contusos o p enetrantes o de sepsis biliar no controlada. Aunque >80% de los pacientes con pancreatitis por cálculos bilia­ res expulsan el cálculo espontáneam ente, la CPRE con esfinterotomía y eliminación de cálcu­ los está indicada en pacientes que no mejoran después de 24 horas de tratamiento. Los pacien­ tes que mejoran espontáneamente generalmente se som eten a una co lec istecto m ia laparoscópica program ada. Sigue siendo motivo de controversia la colangiografia program ada.

PANCREATITIS CRÓNICA La pancreatitis crónica e s la inflam ación p e r s is te n t e d el p á n c r e a s q u e p ro d u c e daños estructurales perm anentes con Abrosis y e ste n o sis d e lo s con d u cto s, segu id os por una dism inución d e las funciones exocrina y endocrina. S e puede producir com o resultado de alcoholism o crónico, aunque p u ed e ser id io p à tica . L os sín to m a s ini­ cia les so n ep iso d io s recurrentes d e dolor. P osteriorm en te, en la en ferm ed ad , algu­ n o s p a cien tes desarrollan m alab sorción e intolerancia a la g lu co sa . El d iagn ósti­ c o s e su e le realizar m e d ia n te e stu d io s rad iológicos, tales co m o CPRE, eco g ra ­ fía en d o scó p ica o p ru ebas d e función de la secretin a p an creática. El tratam ien to e s d e sop orte, co n m od ifica cio n es d ieté­ ticas, a n a lg ésico s y co m p lem e n to s enzim áticos. En algu n os c a so s resulta eficaz la cirugía. E t io lo g ía y f i s io p a t o lo g i a En EE.UU., el 70% -80% de los casos están causados por alcoholism o y el 15%-25% es idiopàtico. Causas raras incluyen pancreatitis hereditaria, hiperparatiroidism o y obstrucción del conducto pancreático principal por este­

nosis, cálculos o cáncer. En India, Indonesia, y Nigeria se observa una pancreatitis calcifi­ cada idiopática entre niños y adultos jóvenes («pancreatitis tropical»). De form a sim ilar a la pancreatitis aguda, el mecanism o de la enferm edad puede ser por obstrucción de los conductos por tapones de proteínas. Los tapones de proteínas se pueden producir com o resultado del exceso de secre­ ción de glucoproteína-2 o una deficiencia de litostatina, una proteína del jugo pancreático que inhibe la precipitación de Ca. Si la obs­ trucción es crónica, la inflam ación persisten­ te conduce a una fibrosis y zonas alternantes de dilatación y estenosis ductal, que se pueden calcificar. Se puede producir una hipertrofia de la envoltura neuronal e inflam ación peri­ neural y puede contribuir al dolor crónico. Des­ pués de varios años, la fibrosis progresiva causa una pérdida de función exocrina y endocrina. Un 20%-30% de los pacientes desarrollan dia­ betes entre 10 y 15 años después de la presen­ tación. S ín t o m a s y s i g n o s La mayoría de los pacientes presentan dolor abdominal episódico. Alrededor del 10%-15% no presenta dolor y sí malabsorción. El dolor es epigástrico, intenso y puede durar varias ho ras o días. Los ep iso d io s su elen rem itir esp o ntáneam ente despu és de 6 a 10 años a m edida que la células acinares que secretan enzim as digestivas se destruyen progresiva­ mente. Cuando las secreciones de lipasa y prote a s a se red u cen a < 1 0 % de lo n o rm al, el paciente d esarrolla esteatorrea, expulsando heces grasientas o incluso gotas de aceite, y creatorrea. En este m om ento pueden aparecer síntom as de intolerancia a la glucosa. D ia g n ó s t ic o El diagnóstico puede ser difícil debido a que las concentraciones de am ilasa y lipasa suelen ser norm ales debido a pérdidas impor­ tantes de función pancreática. En los pacien­ tes con una anam nesis característica de alco­ holismo y episodios recurrentes de pancreatitis aguda, puede ser suficiente la detección de calcificaciones pancreáticas en las Rx sim ­ ples. Sin em bargo, dichas calcificaciones se suelen producir cuando el proceso está a v a n ­ zado y entonces sólo son visibles en alrede­ dor del 30% de los casos. En pacientes sin anam nesis típica, se deben excluir las neo­ plasias pancreáticas com o causa de dolor: se recom ienda una TC abdom inal. La TC pued® mostrar calcificaciones y otras anomalías par*'

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PANCREATITIS

.¿¡(¡cas (p. ej., seudoquistes o conductos dila­ tados). aunque pueden ser normales al comien­ zo de la enferm edad. Las principales opciones para un paciente 0n u n a T C normal incluyen CPRE. ecografía E ndoscópica y pruebas de función de secreti­ na pancreática. Estas pruebas son bastante sen­ sibles, pero la C PR E desencadena una p an­ creatitis aguda en a lred ed o r del 5% de los nacientes. Una alternativa aceptable podría ser la CPRM. En las últim as fases de la enferm edad, las pruebas de función pancreática exocrina son anómalas. Una prueba de 72 horas para grasa en heces es diagnóstica de esteatorrea, pero no puede establecer la causa. Las pruebas de secre­ t i n a recogen secreciones pancreáticas a través de una sonda duodenal para su análisis, pero sólo algunos centros las realizan. Las concen­ traciones séricas de tripsinógeno y quim otripsina y elastasa fecal pueden disminuir. En las pruebas de ben tirom id a y pancreolauril, se administran VO las sustancias y se analiza la orina para medir los productos de degradación generados p or las enzim as pancreáticas. Al comienzo de la enferm edad, todas estas prue­ bas exocrinas son menos sensibles que la CPRE 0 la ecografía endoscópica. T r a ta m ie n to Las recaídas requieren un tratam iento sim i­ lar al de la pancreatitis aguda con ayuno, sueroterapia y analgesia. C uando se reinicia la alimentación, el paciente debe evitar el alcohol y consumir una dieta pobre en grasa (endo alimentado con t0s 6 E te r n a , se debe continuar. Si los vómidrata°n Pr°*on8ados o si se observa una deshitroii,CIOn 'm ensa, es necesaria una sueroelecltoterapia IV (v. p. 607).

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Cuando el paciente puede tolerar líquidos sin vom itar y empieza de nuevo a tener apeti­ to, se puede com enzar gradualmente a ofrecer alimentos sólidos. No se ha demostrado ven­ taja en la restricción a una dieta blanda (cerea­ les, g elatin a, p látanos, tostadas). A lgunos pacientes presentan una intolerancia temporal a la lactosa. Los antidiarreicos son seguros para pacien­ tes >5 años de edad con diarrea acuosa (demos­ trada por ausencia de sangre oculta en heces). Sin embargo, los antidiarreicos pueden causar el deterioro de pacientes con infección por C. difficile o E. coli 0157:H 7 y, por tanto, no se deben administrar a ningún paciente con uso reciente de antibióticos o con sangre oculta en heces, pendientes de un diagnóstico específi­ co. Antidiarreicos específicos incluyen: loperamida, 4 mg VO inicialm ente, seguido por 2 mg VO cada episodio subsiguiente de dia­ rrea (máximo de 6 dosis/día o 16 mg/día); difenoxilato, 2,5 a 5 mg tres o cuatro veces al día en com prim idos o forma líquida, o bism uto subsalicilato, 524 mg (dos com prim idos o 30 mi) VO 6 a 8 veces/día. Si los vóm itos son intensos y se ha exclui­ do una causa quirúrgica, puede ser eficaz un antiemético. En adultos, entre los fármacos efi­ caces se incluyen proclorperacina (5 a 10 mg IV tres o cuatro veces al día, o 25 mg por vía rectal dos veces al día) y prometacina (12,5 a 25 mg IM tres o cu atro veces al d ía, o 25 a 50 mg por vía rectal cuatro veces al día). Estos fármacos se suelen evitar en niños debi­ do a la falta de eficacia demostrada y a la ele­ vada incidencia de reacciones distónicas. A n tib ió tico s: Los antibióticos empíricos no se suelen recomendar, excepto para ciertos casos de diarrea del viajero o cuando se sos­ pecha una infección por Shigella o Campylobacter (p. ej., contacto con un caso conocido). En otros casos, los antibióticos deben esperar los resultados de un coprocultivo, especial­ mente en niños, con mayor tasa de infeccio­ nes por E. c o li 0 1 5 7 :H 7 (los a n tib ió tico s aum entan el riesgo de síndrom e hem olíticourém ico en pacientes infectados por E. coli 0157:H 7). En las gastroenteritis bacterianas diagnosti­ cadas no siem pre se requieren antibióticos. No son eficaces para Salmonella y prolongan la duración de su elim inación en heces. Las excepciones incluyen a los inmunodeprimidos, neonatos y pacientes con bacteriem ia por Sal­ monella. Los antibióticos tampoco son efica­ ces contra las gastroenteritis tóxicas (p. ej., S. aureus, B. cereus, C.peifringens). El uso indis-

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

crim inado de antibióticos favorece la apari­ ción de bacterias resistentes a los antibióticos. Sin embargo, ciertas infecciones sí requieren antibióticos ( T a b l a 16-1). La administración de probióticos, como lactobacilos, suele ser segura y puede tener cier­ ta eficacia en el alivio de los síntomas. Tam­ bién se pueden administrar en forma de yogur con cultivos activos. Para criptosporidiosis, nitazoxanida puede ser eficaz en niños inmunodeprimidos. La dosis es de 100 mg VO dos veces al día para niños de 12 a 47 meses y 200 mg VO dos veces al día para niños de 4 a 11 años. P r e v e n c ió n La prevención de la enfermedad se com pli­ ca por la frecuencia de infecciones asintomáticas y la facilidad con que muchos microor­

ganismos, especialmente virus, se transmiten de persona a persona. En general, se deben seguir los procedim ientos adecuados para la manipulación y procesamiento de alimentos. Los viajeros (v. a continuación) deben evitar alimentos y bebidas potencialm ente contam i­ nados. La lactancia materna ofrece cierta protección a los neonatos y a los lactantes. El personal sanitario se debe lavar las manos a fondo con agua y jabón después de cambiar los pañales, y las zonas de cambio de pañal se deben de­ sinfectar con una solución de lejía casera 1:64 (1/4 taza diluida en 4 litros de agua). Los niños con diarrea no deben acudir a la guardería mien­ tras duren los síntomas. Los niños infectados con E. coli o Shigella enterohemorrágica tam­ bién deberían tener un coprocultivo negativo antes de su readmisión en los centros.

TABLA 16-1. SELECCIÓN DE ANTIBIÓTICOS ORALES PARA GASTROENTERITIS INFECCIOSA* MICROORGANISMO

ANTIBIÓTICO

DOSIS EN ADULTOS

DOSIS PEDIÁTRICA

Vibrio cholerae

Ciprofloxacino Doxiciclinat TMP-SMX

Clostridium difficile

Metronidazol

NA 6 mg/kg X 1 dosis 4-6 mg*/kg 2 v/d durante 5 días 7.5 mg/kg 4 v/d durante 10 días 10 mg/kg 4 v/d durante 10 días

Shigella

Vancomicina (si falla, metronidazol) Ciprofloxacino

1 g una vez 300 mg en dosis única 1 comprimido DP 2 v/d durante 3 días 250 mg 4 v/d o 500 mg 3 v/d durante 10 días 125-250 mg 4 v/d durante 10 días 500 mg VO 2 v/d durante 5 días 1 comprimido DP 2 v/d

NA

TMP-SMX Giardia lamblia

Metronidazol

250 mg 3 v/d durante 5 días

Entamoeba histolytica

Metronidazol8

750 mg 3 v/d durante 5-10 días

Campylobacter jejuni

Ciprofloxacino

500 mg 2 v/d durante 5 días 500 mg 1 v/d durante 3 días

Acitromicina

4-6 mgVkg 2 v/d durante 5 días 5 mg/kg 3 v/d durante 5 días (máximo de 750 mg/día) 12-16 mg/kg 3 v/d duratitelo días (máximo 750 mg/día) NA 10 mg/kg 1 v/d durante 3 días

"Los anlibióticos no están indicados en la mayoría de los casos, pero se pueden administrar como apoyo con la sucrolerapia para tratar infecciones causadas por bacterias específicas. 'N o se deben administrar a niños 6 g/día es anormal. Aunque una intensa malab­ sorción de grasa (grasa fecal 240 g/día) es indi­ cativa de insuficiencia pancreática o enferm e­ dad de la m ucosa del intestino delgado, esta prueba no puede determ inar la causa específi­ ca de la malabsorción. C om o la prueba es en­ gorrosa, desagradable y prolongada, para la mayoría de los pacientes es inaceptable y difí­ cil de realizar. La tinción con Sudán III de una extensión de heces es una prueba de detección de grasa en heces sencilla y directa, aunque no es cuan­ titativa. El esteatocrito ácido es una prueba densim étrica que se realiza en una sola m ues­ tra de heces; tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95% (con una muestra de 72 horas com o estándar). Un análisis de reflectan cia cerca del in frarro jo d eterm ina sim ultáneam ente la grasa, el nitrógeno y los carbohidratos en heces, y puede convertirse en la prueba preferida. T am bién se debe re a liz a r una prueba de absorción de D-xilosa si la etiología no es evi­ dente. Es la mejor prueba incruenta para eva­ luar la integridad de la mucosa intestinal y para diferenciar entre un trastorno de la m ucosa o pancreático. Para esta prueba se ha descrito una especificidad del 98% y una sensibilidad del 91% para m alabsorción originada en el intestino delgado. La D-xilosa se absorbe por difusión pasiva y no precisa enzimas pancreáticas para su diges­ tión. U na prueba de D-xilosa normal en pre­ sencia de una esteatorrea m oderada a intensa indica una deficiencia pancreática exocrina en vez de una enferm edad de la m ucosa del

in te stin o d elg ad o . Un sín d ro m e de sobrecrecim iento bacteriano puede producir resul­ tados anorm ales debido a que las bacterias en­ téricas m etabolizan la pentosa, reduciendo así la D-xilosa disponible para su absorción. Después de ayunar, se administran al pacien­ te 25 g de D-xilosa en 200 a 300 mi de agua VO. Se recoge la orina durante 5 horas y se obtiene una muestra de sangre venosa después de 1 hora. La presencia de una concentración sérica de D-xilosa 95%. La prueba de tolerancia a la lactosa es me­ nos específica. Se administra lactosa oral (1 a 1,5 g/kg peso corporal). Se determina la glu­ cemia antes de la ingestión y 60 y 120 m inu­ tos después. Los pacientes con intolerancia a la lactosa desarrollan diarrea, timpanismo abdo­ minal y molestias en 20 a 30 minutos, y su glu­ cemia no aum enta >20 mg/dl (6 meses) está contraindicado por sus numerosos efectos adversos (p. ej., toxici­ dad renal, convulsiones, infecciones oportu­ nistas). En general, no se ofrece ciclosporina a los pacientes a no ser que existan razones para evitar la alternativa terapéutica más segura de la colectomía. Si se administra el fármaco, su concentración en sangre se debe mantener entre 200 y 400 ng/ml, y se debe considerar la pre­ vención de Pneumocystis jiroveci (anteriormente denominado P. carinii). Tacrolimús, un inmunosupresor utilizado en pacientes trasplantados, parece ser tan eficaz como la ciclosporina.

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

In h ib id o r e s d e c it o c in a s : Infliximab, C D P 571, C D P870 y adalim um ab son an ti­ cuerpos frente al TNF. N atalizum ab es un an­ ticuerpo frente a una molécula de adhesión Ieucocitaria. Estas sustancias pueden ser útiles para la enfermedad de Crohn, pero se desco­ noce su eficacia para la CU. Infliximab se administra como una sola infu­ sión IV de 5 mg/kg durante 2 horas. Algunos médicos inician simultáneam ente la adm inis­ tración de 6-m ercaptopurina, utilizando infli­ xim ab com o puente hasta que com ienzan a hacer efecto los fármacos de acción más lenta. La reducción gradual de los corticosteroides puede com enzar pasadas 2 semanas. En caso necesario, inflixim ab se puede repetir cada 8 semanas. Los efectos adversos incluyen reac­ ciones de hipersensibilidad tardía, jaquecas y náuseas. Varios pacientes han muerto por sep­ sis tras la administración de infliximab. por lo que está contraindicado cu and o ex iste una infección bacteriana incontrolada. Asimismo, se ha atribuido una reactivación de la TB a este fármaco; por tanto, antes de su administración se requiere una detección con PPD y Rx torá­ cicas. Talidomida reduce la producción de T N F -a y de IL -12 y posee algunas accio n es antiangiogénicas. Puede ser beneficiosa para algu­ nos pacientes con enfermedad de Crohn, pero su teratogenicidad y otros efectos adversos (p. ej., exantem a, hipertensión, neurotoxicidad) lim itan su uso a estudios de investiga­ ción. Se están investigando otros inhibidores de citocinas, antintegrinas y factores de cre­ cim iento. A n tib ió tic o s y p r o b ió tic o s: Los anti­ bióticos son útiles para la enfermedad de Crohn, pero su utilidad es limitada en la CU. Metronidazol (500 a 750 mg VO tres veces al día duran­ te 4 a 8 sem anas) puede controlar los casos leves y ayudar a curar las fístulas. Sin em bar­ go, los efectos adversos (especialmente la neurotoxicidad) pueden im pedir que se complete el tratam iento. Ciprofloxacina (500 a 750 mg VO dos veces al día) puede ser menos tóxica. Algunos expertos recom iendan una com bina­ ción de metronidazol y ciprofloxacina. La administración diaria de varios m icroor­ ganismos no patógenos (p. ej., Escherichia coli com ensal, Lactobacillus, Saccharomyces) que actúan com o probióticos puede ser eficaz para prevenir la reservoritis (v. p. 170), aunque aún se deben precisar otras funciones terapéuticas. C u id a d o s d e so p o r te : La m ayoría de los pacientes y sus fam ilias están interesados en la dieta y el manejo del estrés. Aunque exis­

ten descripciones anecdóticas de mejorías con ciertas dietas, incluyendo una con estrictas res­ tricciones de hidratos de carbono, los ensayos controlados no han dem ostrado su eficacia. Puede ayudar el control del estrés.

ENFERMEDAD DE CROHN (Enteritis regional; ileitis granulomatosa o ileocolitis) La en ferm ed ad d e C rohn e s un trastorno inflam atorio crónico transmural que suele afectar al íleon distal y al co lo n , aunque se p u ed e producir en cualquier lugar del ap arato digestivo. Los sín tom as incluyen dia rrea y d o lo r a b d o m in a l. S e p u e d e n p r o d u c ir a b s c e s o s , fístu la s in te r n a s y ex te rn a s y ob stru cción in testin al, co m o tam bién sín tom as extraintestinales, e sp e ­ cialm en te artritis. El d ia g n ó stico se reali­ za m ed ian te co lo n o sco p ia y estu d io s con bario c o m o m edio de con traste. El trata­ m ien to c o n siste en la adm inistración de 5-A S A , co rticosteroid es, inm unom odulad o res, inhibidores d e cito cin a s, antibióti­ c o s y, c o n frecuencia, cirugía. F is io p a t o lo g ía La enfermedad comienza con la inflamación de las criptas y abscesos, que evolucionan a diminutas úlceras aftoides focales. Estas lesio­ nes de la m ucosa pueden evolucionar a pro­ fundas úlceras longitudinales y transversales con edema de la mucosa, que crea un aspecto característico de em pedrado del intestino. La extensión transmural de la inflamación causa linfedema y engrosam iento de la pared intestinal y del mesenterio. La grasa mesentérica se extiende de forma característica sobre la su p erficie serosa del intestino. C on fre­ cuencia, los ganglios linfáticos aumentan de tamaño. Una inflamación generalizada puede producir hipertrofia m uscular, fibrosis y for­ m ación de esten osis, que pueden provocar obstrucción intestinal. Los abscesos son fre­ cuentes y las fístulas suelen penetrar en las estructuras adyacentes, incluyendo otras asas intestinales, la vejiga o el músculo psoas; las fístulas incluso pueden alcanzar la piel de la región anterior del abdomen o la región de los flancos. Con independencia de la actividad intrabdominal de la enferm edad, se o b se rv a n fístulas y abscesos perianales en la 3.a-4.a parte de los casos; con frecuencia estas com plica' ciones son los aspectos m ás m olestos de la enfermedad de Crohn.

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

Se pueden producir granulomas no casein­ a t e s en ganglios linfáticos, peritoneo, híga­ do y en todas las capas de la pared intestinal. A u n q u e son patognom ónicos cuando se pro­ ducen. hasta un 50% de los pacientes con enfer­ m e d a d de Crohn no presentan granulomas. Su e s e n c i a no parece estar relacionada con el curso clínico. Se observan segm entos de intestino afec­ tado delimitado del intestino nomial adyacente («zonas de salto»); de ahí el nom bre de en­ teritis regional. Alrededor del 35% de los casos de enferm edad de C rohn afectan solam ente al íleon (ileítis); alrededor del 45% afectan al íleon y colon (ileocolitis), con preferencia por el lado derecho del colon, y alrededor del 20% afectan so lam en te al colon (c o litis g ra n u ­ lomatosa), la mayoría de las cuales, a diferen­ cia de la CU, no afectan al recto. En ocasio­ nes, todo el intestino delgado está afectado (yeyunoileítis). Raramente se afectan el estó­ mago. el duodeno o el esófago. En ausencia de intervención quirúrgica, la enfermedad no suele extenderse a zonas del intestino delgado que no se encuentran afectadas en el prim er diagnóstico. Existe un m ayor riesgo de cáncer en los seg­ mentos de intestino delgado afectados. Los pacientes con afectación del colon presentan un riesgo a largo plazo de cáncer colorrectal equivalente al de la CU. dada la mism a exten­ sión y duración del proceso. S ín to m a s y s i g n o s La presentación inicial más común es una diarrea crónica con dolor abdominal, fiebre, ano­ rexia y adelgazamiento. El abdomen presenta dolor a la palpación y se puede palpar una masa o zona de ocupación. No suele observarse una hemorragia rectal evidente, excepto en los casos de los procesos limitados al colon, que pueden manifestarse de forma similar a una CU. Algu­ nos pacientes presentan un abdomen agudo que simula una apendicitis aguda o una obstrucción •ntestinal. Alrededor de la tercera parte de los Pacientes presentan trastornos perianales (espe* mente fisuras y fístulas), que. en ocasiones. la molestia más destacada o incluso la pri,a^ra tIue se manifiesta. En niños, las manifessoh°neS extrair>lestinales suelen predom inar o ri 116*°SslnlorTlas digestivos; artritis, fiebre de c¡Jren desconocido, anemia o retraso del creno 0f n,° pueden ser síntomas iniciales y puede En |6rVarse c*°*or abdominal o diarrea, n'an m cuadros recurrentes, los síntomas vafecidi d° lor es frecuente y se produce con Vas simples y con formación de absce­

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sos. Los pacientes con graves recaídas o abs­ cesos tienen m ás probabilidades de presen­ tar dolor intenso a la palpación, defensa abdo­ minal, dolor de resorte y un mal estado general. Los segm entos estenóticos pueden producir obstrucción intestinal con dolores cólicos, dila­ tación, estreñim iento y vómitos. Las adheren­ cias de operaciones anteriores también pueden ocasionar obstrucción intestinal, de aparición brusca, sin los pródrom os de fiebre, dolor y malestar típicos de la obstrucción debido a un episodio de enferm edad de Crohn. Una fístu­ la enterovesical puede producir burbujas de aire en la orina (neum aturia). Pueden obser­ varse fístulas cutáneas drenantes. Son raras las perforaciones libres en la cavidad peritoneal. La enferm edad crónica produce varios sín­ tomas sistém icos, incluyendo fiebre, adelga­ zam iento, m aln u trició n y m an ifestacio n es extraintestinales (v. p. 161). La « C lasificació n de V iena» catalo g a la enfermedad de Crohn en tres patrones princi­ pales: 1) inflam atoria primaria, que tras algu­ nos años evoluciona normalmente a uno de los siguientes; 2) estenosante u obstructiva pri­ maria, o 3) penetrante o fistulizante primaria. Estos patrones clínicos distintos dictan dife­ rentes abordajes terapéuticos. A lgunos estu­ dios genéticos señalan una base molecular para esta clasificación. D ia g n ó s t ic o Se debe sospechar una enfermedad de Crohn en un paciente con síntomas inflam atorios o de obstrucción o en un paciente sin síntomas digestivos evidentes, pero con fístulas o abs­ cesos perianales o con artritis, eritem a nudo­ so, fiebre, anemia o (en niños) retraso de cre­ cim ien to sin o tra causa. L os an tec ed en tes fam iliares de enferm edad de C rohn tam bién aumentan el índice de sospecha. O tros signos y síntomas sim ilares (p. ej., dolor abdominal, diarrea) pueden estar producidos por otros tras­ tornos digestivos. La diferenciación de una CU (v. T a b l a 18-1 y descripción siguiente) puede ser difícil en el 20% de los casos en los que la enferm edad de Crohn se limita al colon. Sin embargo, como el tratamiento es similar, esta di­ ferencia sólo es fundam ental cuando se está contem plando una intervención quirúrgica o un tratam iento experimental. A los pacientes que presentan un abdomen agudo (ya sea inicialmente o en una recaída) se les debe realizar Rx simples en decúbito y en bipedestación y una TC abdominal. Estos estudios dem uestran obstrucción, abscesos o fístulas, así como otras posibles causas de abdo­

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SECCIÓN 2

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

men agudo (p. ej., apendicitis). La ecografía es más eficaz para delim itar trastornos gine­ cológicos en mujeres con dolor abdominal infe­ rior y pélvico. Si la presentación inicial es menos aguda, se pueden realizar Rx de aparato digestivo supe­ rior con un tránsito de intestino delgado y son preferibles las Rx puntuales del íleon terminal sobre la TC. Las Rx digestivas son diagnósti­ cas si m uestran estenosis (al producirse el «signo del hilo»), fístulas o la separación de asas intestinales. Si los hallazgos son confu­ sos, una enteroclisis o una enteroscopia con cápsula de vídeo puede m ostrar la existencia de úlceras superficiales aftosas y lineales. Se pueden realizar Rx con enem a de bario si los síntom as son predom inantem ente colónicos (p. ej., diarrea) y pueden m ostrar reflujo de bario en el íleon terminal con irregularidades, nódulos, rigidez, engrasam iento de la pared y estrecham iento de la luz. Hallazgos radiográ­ ficos sim ilares se observan en el cáncer de ciego, carcinoide ileal, linfosarcom a, vasculitis sistèmica, enteritis por radiación, TB ileocecal y ameboma. En los casos atípicos (p. ej., predom inio de la diarrea, con dolor mínimo) la evaluación es similar a la de sospecha de CU, mediante colo­ noscopia (incluyendo biopsia, m uestras para microbiología entérica y, cuando sea posible, visualización del íleon terminal). Una endos­ copia digestiva alta puede identificar la afec­ tación gastroduodenal incluso ante la falta de síntomas digestivos superiores. Se deben realizar pruebas de laboratorio para detectar anemia, hipoalbuminemia y anom a­ lías electrolíticas. Se deben realizar pruebas de función hepática; un increm ento de las con­ centraciones de fosfatasa alcalina y de y-glutamil transpeptidasa indican una posible colangitis esclerosante prim aria. La presencia de leucocitosis o concentraciones elevadas de reactantes de fase aguda (p. ej., VSG, proteina C reactiva) son inespecíficas, pero se pueden uti­ lizar de forma seriada para monitorizar la acti­ vidad del proceso. Se observan anticuerpos citoplasm áticos perinucleares antineutrófilos en el 60%-70% de los pacientes con CU, y sólo en el 5%-20% de los pacientes con enfermedad de Crohn. Los anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae son relativamente específicos de la enfermedad de Crohn. Sin em bargo, estas pruebas no dife­ rencian con precisión estas dos enfermedades. Su valor es incierto en casos de «colitis inde­ terminada» y no se recom iendan para un diag­ nóstico rutinario.

P r o n ó s tic o La enferm edad de C rohn confirm ada rara­ m ente se cura y se caracteriza por exacerba­ ciones y rem isiones interm itentes. A lgunos pacientes padecen un proceso grave con fre­ cuentes períodos debilitantes de dolor. Sin em bargo, con un tratam iento farm acológico correcto y, en caso adecuado, un tratam ien­ to quirúrgico, la m ayoría de los pacientes tie­ nen una buena función y se adaptan bien. La m ortalidad relacionada con la enferm edad es baja. La principal causa de m uerte relacio­ nada con enferm edad de C rohn es el cáncer digestivo, incluyendo el cáncer de colon y de intestino delgado. T r a ta m ie n to Véanse apartados anteriores para fármacos específicos y su posología. T ra ta m ie n to g e n e r a l: Los cólicos y las diarreas se pueden aliviar con la adm inistra­ ción oral hasta cuatro veces/día (idóneamente antes de las comidas) de 2-4 mg de loperami­ da. Este tratam iento sintom ático es seguro, excepto en los casos de colitis de Crohn grave y aguda, que puede evolucionar a megacolon tóxico como en la CU. En ocasiones, los muciloides hidrofílicos (p. ej., metilcelulosa o pre­ parados de psilio) ayudan a prevenir la irrita­ ción anal aumentando la dureza de las heces. Se deben evitar los alimentos no digeribles en los procesos estenosantes o en las inflamacio­ nes colónicas activas. C u ad ros le v e s a m od erad os: Esta cate­ goría incluye a pacientes ambulatorios que tole­ ran la ingesta oral y sin síntomas de toxicidad, dolor a la palpación, m asas u obstrucción. Se suele administrar 5-ASA como tratamiento de primera línea, aunque sus beneficios en el intes­ tino delgado son, como mucho, modestos. Pentasa es la sustancia más eficaz para los casos localizados cerca del íleon terminal; asacol es eficaz en los trastornos del íleon distal; para la colitis de Crohn, todos los preparados son más o m enos equivalentes, aunque ninguno de los nuevos fármacos puede rivalizar con la sulfasalacina en cuanto a su eficacia con la misma dosis. Algunos médicos consideran los antibióti­ cos como fármacos de primera línea, o se pue­ den reservar para pacientes que no responden a 4 semanas de tratamiento con 5-ASA; su uso es estrictamente empírico. Con cualquiera de estos fármacos, pueden ser necesarias de 8 a 16 semanas de tratamiento. Aquellos pacientes que responden bien se pasan a un tratam iento de mantenimiento.

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C u a d r o s m o d e r a d o s a g r a v e s : Los aclentes sin fístulas ni abscesos, pero con un dolor intenso, hipersensibilidad a la palpación, fiebre o vómitos, o aquellos que no han resondido al tratam iento para un cuadro leve, equieren corticosteroides, ya sean orales o ,-enierales. dependiendo de la gravedad de sus síntomas y la frecuencia de los vómitos, prednisona o prednisolona orales pueden actuar con más rapidez y eficacia que budesonida oral, aunque esta últim a presenta m enos efectos adversos. Los pacientes que no responden a corticosteroides, o aquellos en los que no se pueden reducir gradualm ente, deben recibir a/atioprina, 6-m ercaptopurina o, posiblem en­ te metotrexato. Algunos prefieren infliximab como fármaco de segunda línea después de los corticosteroides, pero está contraindicado en las infecciones activas. Las obstrucciones, ya sean debidas a adhe­ rencias o a enfermedad de Crohn, se tratan ini­ cialmente mediante aspiración nasogástrica, sue­ roterapia IV y, en ocasiones, nutrición parenteral. La obstrucción causada por una enfermedad de Crohn sin complicaciones se resuelve a los pocos días; la ausencia de una respuesta rápida indica una complicación u otra etiología y requiere una intervención quirúrgica inmediata. C uadros fu lm in a n te s o a b sc e s o s: Los pacientes con cuadro tóxico, fiebre alta, vómi­ tos persistentes, dolor de rebote o una masa palpable y dolorosa deben ser ingresados para la administración de sueroterapia IV y anti­ bióticos. Se deben drenar los abscesos, percutánea o quirúrgicamente. Sólo se deben adm i­ nistrar corticosteroides cuando se ha descartado o c o n tro lad o una infección. Si no se produce resp u esta a los corticosteroides en 5-7 días, suele e s ta r indicada la cirugía. Fístulas: Las fístulas se tratan inicialmente con metronidazol y ciprotloxacina. Los pacien­ tes que no responden en 3-4 semanas pueden recibir un inm unomodulador (p. ej., azatiopriní>. 6-mercaptopurina), con o sin un tratamiento uctor con infliximab para conseguir una resP^ssta más rápida. Una alternativa es ciclosj*jr*na, pero las fístulas suelen recidivar destrn?8 . tratam iento. Las fístulas perianales col« res'slentes a l tratam iento requieren una casi *t0m ,a de derivación tem poral, aunque XiónmVarÍablemente rccurren tras la reconea,jec’ en consecuencia, la derivación es más una Ua como tratamiento complementario a de 'ntervención quirúrgica definitiva en vez T r S ° tra,am *ento primario. Pacie- a in ie n to d e m a n te n im ie n to : Los lentes Hue sólo requieren 5-ASA para que

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remita el proceso se pueden mantener con este fármaco. Los pacientes que requieren un trata­ miento agudo con corticosteroides o infliximab suelen requerir azatioprina, 6-mercaptopurina o metotrexato com o mantenimiento. Los corticosteroides no son seguros ni eficaces para un mantenimiento a largo plazo. Los pacientes que responden a infliximab para los casos agudos, pero que no se mantienen bien con antimetabolitos, pueden perm anecer en rem isión con dosis repetidas de inflixim ab, 5-10 m g/kg a intervalos de 8 sem anas. La m onitorización durante la rem isión se puede realizar según los síntomas y los resultados de pruebas san­ guíneas y no requiere la realización de Rx o colonoscopia (aparte de los seguimientos ruti­ narios anuales para descartar displasia) después de 7 años de enfermedad. C irugía: Aunque alrededor del 70% de los pacientes acaban precisando cirugía, esta siem­ pre se realiza con muchos recelos. Es mejor reservarla para las obstrucciones intestinales recurrentes o para fístulas o abscesos resis­ tentes al tratamiento. La resección del intesti­ no afectado puede aliviar los síntom as, pero no cura la enfermedad, ya que es probable que la enferm edad de Crohn reaparezca, incluso tras la resección de todos los segm entos clíni­ camente afectados. El índice de recidiva, defi­ nido por la presencia de lesiones endoscópicas en el lugar de la anastomosis, es >70% al primer año y >85% al tercer año; si se define por los síntom as clínicos, es del 25%-30% al tercer año y del 40%-50% al quinto año. Final­ mente, se necesitan posteriores intervenciones quirúrgicas en casi el 50% de los casos. Sin embargo, las tasas de recaída parecen reducir­ se con una prevención postoperatoria precoz con 6-m ercaptopurina, metronidazol o, posi­ blemente, 5-ASA. Cuando se realiza una ope­ ración para las indicaciones adecuadas, casi todos los pacientes mejoran su calidad de vida.

COLITIS ULCEROSA La colitis u lcerosa (CU) e s un trastorno inflam atorio y ulcerativo crón ico que se origina en la m ucosa del co lo n , caracte­ rizado con frecuencia por una diarrea san­ guinolenta. S e p u eden producir síntom as extrain testin ales, esp ecia lm e n te artritis. El riesgo a largo plazo de cáncer d e colon e s e le v a d o . El d ia g n ó s t ic o s e r e a liz a m ed ian te c o lo n o s c o p ia . El tratam ien to consiste en 5-A SA, corticosteroides, inmunom oduladores, inhibidores de citocinas, an tib ióticos y, en o ca sio n es, cirugía.

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F is io p a t o lo g ía La CU se suele iniciar en el recto. Puede perm anecer localizada en el recio (proctitis ulcerosa) o extenderse en dirección proximal, afectando en ocasiones a todo el colon. Rara­ mente afecta simultáneamente a la mayor parte del intestino grueso. La inflamación de la CU afecta a la muco­ sa y a la subm ucosa, y existe una delimitación abrupta entre el tejido normal y afectado. Sola­ m ente en los casos graves se encuentra afec­ tada la capa muscular. En los casos iniciales, la m ucosa presenta un aspecto eritem atoso, finamente granular y friable, con pérdida del patrón vascular normal y con frecuencia con zonas hem orrágicas dispersas. Los procesos graves se caracterizan por la presencia de gran­ des úlceras de la mucosa con un copioso exu­ dado purulento. Islotes de m ucosa relativa­ m ente norm al o in flam ato ria h ip erp lásica (seudopólipos) sobresalen por encim a de las zonas de mucosa ulcerada. No se producen fís­ tulas ni abscesos. La colitis fulm inante se produce cuando la extensión transmural de la úlcera causa un íleo localizado y peritonitis. En unas horas o días, el colon pierde su tono m uscular y comienza a dilatarse. Un megacolon tóxico (o dilatación tóxica) es una urgencia médica en la que una intensa inflam ación transmural causa una dilatación del colon y en ocasiones perforación. Se diag­ nostica durante una exacerbación, cuando el diám etro del colon transverso es superior a 6 cm. Este trastorno se suele producir de forma espontánea durante el curso de una colitis grave, pero puede desencadenarse por la administra­ ción de opiáceos o antidiarreicos anticolinérgicos. La perforación del colon aumenta sig­ nificativam ente la mortalidad. S ín t o m a s y s ig n o s U na diarrea sanguinolenta de intensidad y duración variable se alterna con intervalos asin­ tom áticos. G eneralm ente los brotes com ien­ zan de form a insidiosa, con aum ento de la urgencia para defecar, leves cólicos abdomi­ nales inferiores y presencia de sangre y moco en las heces. Algunos casos se producen des­ pués de una infección (p. ej.. amebiasis, disen­ tería bacilar). Cuando las úlceras se limitan al rectosigma, las heces pueden ser normales o duras y secas, aunque acompañando a las deposiciones o entre una y otra se producen secreciones rectales de moco cargado con eritrocitos y leucocitos. No se observan síntomas sistém icos o son leves.

Si las úlceras se extienden en dirección proxi­ m al, las heces se vuelven m ás sueltas y los pacientes pueden tener > 1 0 deposiciones/día, frecuentem ente con cólicos intensos y tenes­ mo rectal molesto, sin reposo por la noche. Las heces pueden ser acuosas o contener moco y frecuentem ente están integradas casi exclusi­ vamente por sangre y pus. En los casos gra­ ves, los pacientes pueden presentar la suficiente hemorragia a lo largo de varias horas para nece­ sitar una transfusión de urgencia. La colitis fulm inante se presenta con una diarrea brusca y profusa, fiebre de 40 °C, dolor abdominal, signos de peritonitis (p. ej., dolor y rebote a la palpación) y toxem ia intensa. Los síntomas sistém icos más frecuentes en las CU graves incluyen malestar, fiebre, ane­ mia, anorexia y adelgazamiento. Las manifes­ taciones extraintestinales (especialmente com ­ plicaciones articulares y cutáneas; v. p. 161) son más frecuentes cuando existen síntomas sistémicos. D ia g n ó s t ic o P r e s e n t a c ió n in ic ia l: El diagnóstico viene indicado por los signos y síntomas típi­ cos, especialmente cuando se asocian a mani­ festaciones extraintestinales o antecedentes de episodios similares. Se debe diferenciar la CU de la enfermedad de Crohn (v. T a b l a 18-1 y descripción anterior) y de otras causas de coli­ tis aguda (p. ej.. en pacientes ancianos, is­ quemia). En todos los pacientes se deben realizar cul­ tivos de heces para microorganismos entéricos y se debe excluir Eniamoeba histolytica median­ te análisis de muestras de heces en fresco. Cuan­ do se sospecha una amebiasis por los antece­ dentes epidemiológicos o de viajes, se deben medir los títulos séricos y realizar biopsias. Los antecedentes de uso de antibióticos o una hos­ pitalización reciente deberían acelerar los estu­ dios en heces para toxina de Clostridium difficile. A los pacientes de riesgo se les deben realizar pruebas para VIH, gonorrea, herpesvirus, clamidias y amebiasis. También se deben considerar las infecciones oportunistas (p. ej.. citomegalovirus, Mycobacterium avium intracellulare) o sarcoma de Kaposi en pacientes in m u n o d ep rim id o s. En m u jeres que estén tomando anticonceptivos orales, es posible que se produzca una colitis inducida por anticon­ ceptivos; suele resolverse espontáneamente tras la interrupción del tratamiento hormonal. Se debe realizar una sigmoidoscopia; per" mite la confirmación visual de la colitis y e* m uestreo directo para cultivos y estudios m1'

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así como una biopsia de las zonas Sin em bargo, tanto la inspección v i s u a l como las biopsias pueden no ser diag¿ s t i c a s , ya que se solapa en gran m edida el - n e c t o entre los diferentes tipos de colitis. La presencia de graves alteraciones periana| e s , l a no afectación del recto, la ausencia de h e m o r r a g i a s y la afectación asim étrica o seg­ m entaria del colon es indicativo de enferm e­ dad d e Crohn en vez de CU (v. T a b l a 1 8 - 1 ) . Inicialm ente no suele ser necesaria una colonoscopia, aunque se debe realizar de form a p r o g r a m a d a si la inflam ación se extiende en d i r e c c i ó n proxim al hasta el alcance del sigmoidoscopio. Se deben realizar pruebas de laboratorio para detectar anemia, hipoalbuminemia y anom a­ lías electrolíticas, así como pruebas de función hepática; las concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina y de y-glutamil transpeptidasa indican una posible colangitis esclerosante pri­ maria. Los anticuerpos citoplasm áticos perinucleares antineutrófilos son relativam ente específicos (60% -70% ) para CU. Los an ti­ cuerpos anti-Saccharom yces cerevisiae son relativamente específicos para la enfermedad de Crohn. Sin embargo, estas pruebas no dife­ rencian de forma fiable estas dos enferm eda­ des y no se recomiendan para diagnósticos ruti­ narios. Las Rx no son diagnósticas, pero en oca­ siones muestran anomalías. Las Rx abdom i­ nales sim ples pueden m ostrar edem a de la mucosa, pérdida de haustras y ausencia de heces formadas en el intestino afectado. Los enemas de bario muestran alteraciones similares, inclu­ so con m ay o r c la rid a d , y tam b ién pueden demostrar la presencia de úlceras, aunque no se deben realizar durante los episodios agudos. Se suele observar un colon corto, rígido, con una mucosa atrófica o seudopolipoidea des­ pués de varios años de enfermedad. Los hallaz­ gos radiológicos de huellas dactilares y distri­ bución segm entaria son más indicativos de ' squem ia intestinal o posiblem ente de colitis de Crohn que de CU. S ín to m a s r e c u r r e n t e s : Los pacientes la enfermedad confirmada y recurrencia síntomas típicos se deben explorar, pero no SasmPre es necesario realizar pruebas exten­ ded 9 e Penc^ endo de la duración y de la grasigm • £ *0S slntom as' se puede realizar una H e ^ldoscoPÍa o colonoscopia, así com o un huev deben realizar cultivos y estudios de fiel!?* y Parásitos y pruebas de toxina de C. difla rer'ClJanc*0 cx‘sten características atípicas en a‘da o cuando se produce una exacerba­ ro s c ó p ic o s ,

° fe c ta d a s .

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ción después de una rem isión prolongada, durante un brote contagioso, después de una exposición a antibióticos o siempre que el médi­ co tenga sospechas. S ín to m a s íu lm in a n te s: Se debe som e­ ter a los pacientes a más estudios durante los brotes graves. Hay que realizar Rx abdom ina­ les en decúbito y en bipedestación; pueden mostrar un megacolon o la acumulación de gas a lo largo de la luz de un segmento largo, con­ tinuo y paralizado, com o resultado de la pér­ dida de tono muscular. Se debe evitar realizar una colonoscopia o un enema de bario por el riesgo de perforación. Ha de obtenerse un HC, VSG, electrólitos, TP, TTP y tipo sanguíneo y pruebas cruzadas. Se debe vigilar estrecham ente al paciente por si desarrolla una peritonitis progresiva o perforación. Es im portante realizar una per­ cusión sobre el hígado debido a que la pérdi­ da de m atidez hepática puede ser el prim er signo clínico de una perforación libre, espe­ cialmente en un paciente cuyos signos perito­ neaies están inhibidos por elevadas dosis de corticosteroides. Hay que realizar Rx abdo­ minales cada l o 2 días para seguir la evolu­ ción de la dilatación del colon y para detectar la presencia de aire libre o intramural. P r o n ó s tic o En general, la CU tiene un curso crónico con exacerbaciones y remisiones repetidas. A pro­ ximadamente en el 10 % de los pacientes el epi­ sodio inicial se vuelve fulminante con hem o­ rragia masiva, perforación o sepsis y toxemia. En otro 10% se produce una recuperación com­ pleta después de un único episodio. Los pacientes con proctitis ulcerosa locali­ zada tienen el m ejor pronóstico. Las m anifes­ taciones sistémicas graves, las complicaciones tóxicas y la degeneración neoplásica son poco probables y la extensión tardía del proceso sólo se produce en el 20%-30%. Casi nunca es nece­ saria la cirugía y la esperanza de vida es nor­ mal. Sin embargo, los síntomas pueden resul­ tar tercos y resistentes al tratamiento. Además, com o una CU extensa puede iniciarse en el recto y extenderse en dirección proximal, no se debe considerar la proctitis localizada hasta que se ha observado durante 2 6 m eses. Los procesos localizados que posteriorm ente se extienden suelen ser más graves y más resis­ tentes al tratamiento. C á n c e r d e co lo n : El riesgo de cáncer de colon es proporcional a la duración de la enfer­ medad y a la extensión de colon afectado, aun­ que no necesariam ente a la actividad del pro­

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ceso. El cáncer com ienza a presentarse unos 7 años después del inicio de la enfermedad en pacientes con colitis extensa. La probabilidad acum ulada de cáncer es del 3% a 15 años, del 5% a 20 años y del 9% a 25 años, lo que repre­ senta un riesgo anual de un 0,5%-1% después del décim o año. Probablemente no exista un riesgo de cáncer absoluto mayor en los pacien­ tes con colitis de presentación durante la infan­ cia independientem ente de la duración más prolongada de la enfermedad. Se recom ienda un control colonoscópico periódico, preferiblem ente durante períodos de remisión, para pacientes con una duración de la enferm edad >8-10 años (excepto para la proctitis aislada). Se deben realizar biopsias endoscópicas cada 10 cm a lo largo del colon. Cualquier grado de displasia comprobada den­ tro de una zona afectada por colitis puede evo­ lucionar a una neoplasia más avanzada e inclu­ so a cáncer y es una importante indicación para la colectom ía total, a no ser que la displasia se limite exactam ente a un pólipo localizado y completamente extirpable. Es importante dife­ renciar entre una displasia neoplásica clara y una atipia reactiva o regenerativa secundaria a inflamación. Sin embargo, si la displasia es incuestionable, retrasar la colectom ía a favor de una vigilancia con revisiones repetidas es una estrategia arriesgada. Los seudopólipos no tienen importancia pronostica pero puede resul­ tar difícil diferenciarlos de los pólipos neoplásicos; por tanto, cualquier pólipo sospe­ choso se debe extirpar para biopsia. No se ha determinado la frecuencia óptima de la vigilancia colonoscópica, aunque algu­ nos expertos recomiendan cada 2 años duran­ te la segunda década de la enfermedad y anual­ mente a partir de entonces. La supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer asociado a la colitis es de un 50% , una cifra comparable a la obser­ vada para cáncer en la población general. T r a ta m ie n to Véanse anteriorm ente los detalles de fár­ macos y tratamientos específicos. T ratam ien to g en era l: Evitar ingerir fru­ tas y hortalizas crudas limita el traumatismo en la m ucosa colónica inflam ada y puede ali­ viar los síntomas. U na dieta sin leche puede ayudar, aunque no es necesario seguirla si no se notan beneficios. Para las diarreas relativa­ m ente leves está indicada loperam ida, 2 mg VO dos a cuatro veces al día; para las diarreas más intensas pueden ser necesarias dosis ora­ les más altas (4 mg por la m añana y 2 mg des­

pués de cada deposición): los antidiarreicos se deben adm inistrar con m ucha precaución en los casos graves, ya que pueden desencadenar una dilatación tóxica. E n íe r m e d a d le v e d e l la d o izq u ierd o: Los pacientes con proctitis o colitis que no se e x tie n d e cn d ire c c ió n p ro x im al al ángulo esplénico o los casos localizados en el lado izquierdo que no responden a fármacos tópi­ cos se tratan con enemas de ácido 5-ASA una o dos veces al día, dependiendo de la gravedad. Los supositorios son m ás eficaces para los trastornos más distales y el paciente los suele preferir. Los enemas de corticosteroides y de budesonida son menos eficaces para los tras­ tornos más distales, pero deben utilizarse si 5-A SA no es eficaz o no se tolera. Una vez lograda la rem isión, la dosis se reduce gra­ dualm ente hasta concentraciones de m anteni­ m iento. Teóricamente, la administración oral de 5-ASA es más eficaz a la hora de reducir las probabilidades de extensión proximal del proceso. E n íe r m e d a d m o d e r a d a o g e n e r a li­ z a d a : Los pacientes con inflamación proxi­ mal al ángulo esplénico o localizada en el lado izquierdo que no responde a los fármacos tó­ picos deberían recibir un preparado oral de 5-ASA además de los enem as de 5-ASA. Se añaden altas dosis de corticosteroides para los síntomas más graves; después de 1 a 2 sem a­ nas, la dosis diaria se reduce en unos 5-10 mg cada semana. E n íe r m e d a d g r a v e : Los pacientes con >10 deposiciones sanguinolentas al día, taqui­ cardia, fiebre elevada o dolor abdominal inten­ so deben ser hospitalizados para la adm inis­ tración de dosis altas de corticosteroides. Se puede continuar la administración de 5-ASA. Se realiza una sueroterapia IV y transfusiones de sangre según necesidad para rehidratación y anemia. Se debe observar estrechamente al paciente para la aparición de megacolon tóxi­ co. En ocasiones es útil una hiperalimentación parenteral como apoyo nutricional, pero como tratam iento primario no es eficaz; los pacien­ tes que pueden tolerar los alim entos deben comer. Los pacientes que no responden en 3-7 días se deben considerar para ciclosporina IV o para cirugía. Los pacientes que no responden se cambian a la semana o así a prednisona (60 mg VO una vez al día), que puede reducirse gra­ dualm ente en el domicilio según la respuesta clínica. C o litis íu lm in a n te : Si se sospecha una colitis fulminante o megacolon tóxico: 1) sus-

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ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

nder todos los antidiarreicos; 2) no adm iP? trar nada VO e introducir una sonda intesnis i | arga unida a una aspiración intermiten3 ) adm inistrar sueroterapia IV intensiva te’lectrolitoterapia, con suero salino al 0,9% y Moruro de potasio y sangre según necesidad; A) administrar dosis altas de corticosteroides, v 5) administrar antibióticos (p. ej., metronidazol. 500 mg IV cada 8 horas, y ciprofloxacina, 500 mg IV cada 12 horas). El cambio de postura del paciente en la cama de posición supina a prona cada 2 a 3 horas nuede ayudar a redistribuir el gas colónico y prevenir una dilatación progresiva. La intro­ ducción de una sonda rectal flexible también puede ser beneficiosa, pero se debe realizar con extremo cuidado para evitar la perforación del intestino. Si las medidas farmacológicas intensivas no producen una mejoría definitiva en 24-48 horas, es necesario realizar una intervención quirúr­ gica inmediata o el paciente puede m orir por una sepsis causada por una perforación. T ra ta m ie n to d e m a n te n im ie n to : Tras el tratamiento eficaz de un episodio, se redu­ ce gradualmente la dosis de corticosteroides según la respuesta clínica hasta suspenderlos; como tratam iento de m antenim iento no son eficaces. Los pacientes deben seguir tomando 5-ASA in d efin id am en te, orales o rectales, dependiendo de la localización del proceso, ya que la interrupción del tratam iento de m ante­ nimiento suele producir recaídas. Los inter­ valos posológicos de los preparados rectales se pueden alargar progresivam ente cada dos 0 tres días. Los pacientes a los que no se puede sus­ pender la adm inistración de corticosteroides deben recibir azatioprina o 6-m ercaptopurina. C iru g ía : Casi un tercio de los pacientes con CU generalizada finalmente necesitan una intervención quirúrgica. La proctocolectomía total es curativa. La esperanza de vida y la ca­ ndad de vida vuelven a ser norm ales, la en­ fermedad no recidiva (a diferencia de la enfer­ medad de C rohn) y se elim ina el riesgo de cáncer de colon. 1 c° iect°m ía de urgencia está indicada en s hemorragias masivas, la colitis tóxica ful­

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minante o la perforación. La colectom ía sub­ total con ileostomía y cierre rectosigmoide o fístula m ucosa suele ser el procedimiento de elección, ya que la mayoría de los pacientes críticos no pueden tolerar una intervención qui­ rúrgica más extensa. Más tarde se puede extir­ par el muñón rectosigm a o se puede utilizar para la anastomosis ileoanal con un fondo de saco. No se debe perm itir que el muñón rec­ tosigma perm anezca indefinidamente a causa del riesgo de activación del proceso y de trans­ formación neoplásica. La cirugía program ada está indicada para las displasias de alto grado confirm adas por dos anatom opatólogos, para el cáncer diag­ nosticado, para las estenosis sintomáticas, para el retraso del crecim iento en niños o, sobre todo, para la enfermedad crónica no tratable que causa invalidez o dependencia de corti­ costeroides. Raram ente, las m anifestaciones extraintestinales graves asociadas a la colitis (p. ej., pioderma gangrenoso) también son in­ dicaciones de cirugía. El procedimiento pro­ gramado de elección en pacientes con función normal de esfínteres es la proctocolectom ía restaurativa con anastomosis ileoanal. Este pro­ cedim iento crea un reservorio o saco pélvico a partir del íleon distal, que se conecta con el ano. El esfínter intacto permite la continencia, generalmente con 8-10 deposiciones diarias. La reservoritis es una reacción inflam atoria que se produce después del procedimiento en un 50% de los pacientes. Se piensa que está relacionada con proliferación bacteriana y se trata con antibióticos (p. ej., quinolonas). Los probióticos pueden ser protectores. La m ayo­ ría de los casos de reservoritis se controlan fácilmente, pero el 5 % -10% pueden ser resis­ tentes a cualquier tratamiento farmacológico. Los procedim ientos quirúrgicos alternativos incluyen una ileostom ía continente (saco de Kock) o, más frecuentemente, una ileostomía tradicional (Brooke). La carga física y emocional asociada a cual­ quier forma de resección de colon debe reco­ nocerse y se deben tom ar precauciones para que el paciente reciba todas las instrucciones y el apoyo psicológico necesario antes y des­ pués de la cirugía.

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ENFERMEDAD DIVERTICULAR Los divertículos son evaginaciones de la m ucosa en forma de sáculos que sobresalen de una estructura tubular. Los verdaderos diver­ tículos contienen todas las capas de la estruc­ tura original. Los divertículos falsos o seudodivertículos son proyecciones de la mucosa a través de la capa muscular. Los divertículos esofágicos (v. p. 120) y de Meckel son verda­ deros divertículos. Los divertículos colónicos son seudodivertículos; causan síntomas al rete­ ner heces y cursar inflam ación o infección, hem orragias o rotura.

DIVERTICULOSIS La diverticulosis e s la p resencia de num e­ r o so s divertículos en el co lo n , probable­ m en te cau sad os por una dieta pobre en fibra durante toda la vida. La m ayoría de lo s divertículos son asin to m á tico s, pero a lg u n os se inflam an o sangran. El diag­ nóstico se realiza por colonoscopia o enema d e bario. El tratam iento varía dep en d ien ­ d o de la presentación. Los divertículos se producen en cualquier zona del intestino grueso, generalmente en el sigma aunque raramente por debajo del refle­ jo peritoneal del recto. Estos presentan un diá­ m etro variable de 3 mm a >3 cm. Los pacien­ tes con divertículos suelen tener varios. La diverticulosis es poco frecuente en personas 90 años m uestran numerosos divertículos. Los diver­ tículos gigantes, que son raros, varían en diá­ metro desde 3 hasta 15 cm y pueden ser únicos. E tio lo g ía y f i s io p a t o lo g í a Es probable que los divertículos estén cau­ sados por un incremento de la presión intralu­ minal que provoca la extrusión de la mucosa a través de los puntos más débiles de la capa m uscular del intestino, que son las zonas adya­ centes a los vasos sanguíneos intram urales. Los divertículos son más frecuentes en perso­ nas con una dieta pobre en fibra; sin embargo, se desconoce el mecanismo. Una teoría plan­ tea que es necesario que aum ente la presión intraluminal para hacer avanzar heces de esca­ so volumen a través del colon; otra es que las

heces de escaso volumen producen un colon de diám etro más pequeño, que por la ley de Laplace soportaría una m ayor presión. Se desconoce la etiología de los divertícu­ los g ig a n tes; una teo ría es que ex iste una anom alía sem ejante a una válvula en la base del divertículo, de forma que el gas intestinal puede entrar, aunque sale con menos facilidad. S ín t o m a s , s i g n o s y d ia g n ó s t ic o La m ayoría (70% ) de los divertículos son asin to m ático s, un 15% -25% presentan una inflamación dolorosa (diverticulitis) y el 10%15% sangran sin provocar dolor. La hem orra­ gia probablemente esté causada por la erosión del vaso adyacente por traum atism os locales provocados por heces im pactadas en el inte­ rior del divertículo. Aunque la mayoría de los divertícu lo s son distales, el 75% de las he­ morragias se producen en divertículos proximales al ángulo esplénico. En un tercio de los pacientes (el 5% del total), la hemorragia es lo suficientemente intensa para requerir una trans­ fusión. Los d ivertículos asintom áticos se suelen encontrar de forma accidental durante un trán­ sito de baritado o una colonoscopia. Se sos­ pecha una diverticulosis cuando se produce una hemorragia rectal indolora, especialm en­ te en pacientes ancianos. La evaluación de la hem orragia rectal incluye generalm ente una colonoscopia. que se puede realizar de forma programada tras una preparación convencio­ nal, a no ser que exista una hemorragia activa intensa. En estos pacientes, un preparado rápi­ do (de 5 a 10 litros de solución de polietilenglicol administrado a través de una sonda nasogástrica durante 3-4 horas) suele perm itir una visualización adecuada. Si no se puede visua­ lizar la fuente m ed ian te co lo n o sco p ia y la hemorragia activa es lo suficientemente rápi­ da (>0,5 a 1 ml/min), se puede localizar la fuen­ te m ediante una angiografía. Algunos angiógrafos realizan primero una gamm agrafía para centrar el estudio. T r a ta m ie n to El tratamiento de la diverticulosis está diri­ gido a reducir el espasm o segm entario. Una dieta rica en fibra ayuda y puede complemen­ tarse con preparados o salvado de semilla de psilio. Están contraindicadas las dietas pobres en fibra. La idea intuitiva de evitar semillas u otros productos dietéticos que se puedan impac­ tar en un divertículo no tiene una base médica demostrada. Los antiespasmódicos (p. ej., bella­ dona) no son eficaces y puede causar efectos

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

No ser recomienda la cirugía para los asos no complicados. Sin embargo, los divern'culos gigantes sí requieren cirugía. Las hemorragias diverticulares se interrumn espontáneamente en el 75% de los pacienETs. Con frecuencia el tratam iento se adm inis­ tra durante el procedimiento diagnóstico. Si se r e a l i z ó una angiografía para el diagnóstico, las hemorragias activas se pueden controlar en el 10 % .90% de los pacientes mediante la inyec­ ción intrarterial de vasopresina. En algunos casos, las hemorragias reaparecen a los pocos días y requieren cirugía. 1.a embolización angioeráfica detiene eficazmente la hemorragia, pero puede causar infartos intestinales hasta en un 20% d e los pacientes y no se recomienda. La colonoscopia permite realizar una coagulación térm ica o por láser de los vasos o inyectar adrenaüna. S i estas m edidas no detienen la he­ m orragia. está indicada una resección se g ­ mentaria o una colectom ía subtotal. ¿ v erso s.

DIVERTICULITIS La diverticulitis e s la in flam ación d e un divertículo, qu e p u ed e causar un flem ón de la pared intestinal, peritonitis, p erfo­ ración, fístula o a b sceso s. El principal sín­ toma e s dolor abdom inal. El d iagn óstico se realiza m ed ia n te TC. El tratam ien to consiste en la adm inistración d e antibió­ ticos (ciprofloxacina o cefa lo sp orin as de tercera g en era ció n m ás m etronidazol) y, en o ca sio n es, cirugía. La diverticulitis aparece cuando se produce una micro o m acroperforación en un diver­ tículo, liberando bacterias intestinales. La infla­ m ació n resultante perm anece localizada en a lre d e d o r del 75% de los pacientes. El 25% restante puede desarrollar abscesos, una per­ foración intraperitoneal libre, obstrucción inteshnal o fístulas. Las fístulas más frecuentes afec­ tan a la vejiga, pero también pueden afectar al intestino delgado, útero, vagina, pared abdo­ m inal o incluso el muslo.

La diverticulitis es más grave en pacientes !lnc'anos, especialmente en aquellos que están mando p red n iso n a u otros fárm aco s que ^ rnentan el riesgo de infección. Casi todas las et'culitis graves se localizan en el sigma. Sínt° m a s y s i g n o s ^ v e r t i c u l i t i s suele manifestarse con dolor. ¡?q r a la palpación en el cuadrante inferior re c e r^ 0 abdomen y fiebre. Pueden apas*gnos peritoneales, sobre lodo en pre­

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sencia de abscesos o perforación libre. Las fís­ tulas pueden manifestarse com o neumaturia, secreción vaginal fecal o como una infección cutánea o m iofascial de la pared abdom inal, del peritoneo o de la región superior de la pier­ na. Los pacientes con obstrucción intestinal presentan náuseas, vómitos y dilatación abdo­ minal. Las hemorragias son poco frecuentes. D ia g n ó s t ic o La sospecha clínica es elevada en pacientes con diverticulosis diagnosticada. Sin em bar­ go, como otros trastornos (p. ej., apendicitis, cáncer de colon o de ovario) pueden producir síntomas similares, es necesario realizar prue­ bas. La preferida es una TC abdom inal con contraste oral e IV, aunque en alrededor del 10% de los pacientes los hallazgos no se pue­ den diferenciar de los de un cáncer de colon. Para un diagnóstico definitivo es necesaria una laparotom ía exploradora. T r a ta m ie n to Un paciente que no esté muy enfermo se trata en el domicilio con reposo, dieta líquida y anti­ bióticos orales (p. ej., ciprofloxacina, 500 mg dos veces/día, o amoxicilina/clavulanato, 500 mg tres veces/día, más metronidazol, 500 mg cua­ tro veces/día). Los síntomas suelen rem itir con rapidez. El paciente gradualmente evoluciona a una dieta blanda pobre en fibra y a un pre­ parado de sem illas de psilio diario. Se debe evaluar el colon después de 2 o 4 sem anas con un enema de bario. Después de 1 mes, se reinicia una dieta rica en fibra. Los p acie n tes con síntom as m ás graves (dolor, fiebre, leucocitosis intensa) deben ser hospitalizados, así como los pacientes que estén tomando prednisona (con mayor riesgo de per­ foración y peritonitis generalizada). El trata­ miento consiste en reposo en la cama, no admi­ nistrar nada VO, sueroterapia IV y antibióticos IV (p. ej., ceftacidimina, 1 g IV cada 8 horas, más metronidazol, 500 mg IV cada 6 a 8 horas). Se pueden tratar eficazm ente sin cirugía aproximadamente el 80% de los pacientes. Un absceso puede responder al drenaje percutáneo (guiado por TC). Si la respuesta es satis­ factoria, el paciente permanece ingresado hasta que los síntomas remiten o se reinicia una dieta blanda. Se realiza un enema de bario a2 sem a­ nas después de que se hayan resuelto los sín­ tomas. C ir u g ía ; Para pacientes con perforación libre o peritonitis generalizada es necesaria una intervención quirúrgica inmediata, así como para pacientes con síntomas graves que no res­

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SECCIÓN 2

ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ponden al tratam iento no q uirú rg ico en 48 horas. Otros signos de que se necesita una inter­ vención quirúrgica son aumento del dolor, dolor a la palpación y fiebre. También se debe con­ siderar la cirugía en pacientes con cualquiera de los siguientes: dos o más episodios previos de diverticulitis leve (o un episodio en pacien­ tes ®ros sln,omas estan causados por las 3818 (p. ej., ictericia, ascitis, fracturas).

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Los hallazgos físicos pueden ser normales o limitarse a heces con sangre oculta. En las fases tardías del curso, las anomalías incluyen una masa epigástrica; ganglios linfáticos umbi­ licales, supraclaviculares izquierdos o axila­ res izquierdos; hepatomegalia. y una masa ovárica o rectal. Se pueden o b serv ar lesiones pulmonares, del SNC y óseas. D ia g n ó s t ic o El diagnóstico diferencial suele incluir úlce­ ra péptica y sus complicaciones. Los pacientes sospechosos de padecer cán­ cer de estó m ag o deberían som eterse a una endoscopia con numerosas biopsias y citolo­ gías por cepillado. En ocasiones, una biopsia limitada a la mucosa no alcanza el tejido tumoral de la subm ucosa. Las Rx. especialm ente con bario de doble contraste, pueden m ostrar las lesiones, pero raramente evitan la necesi­ dad de una endoscopia posterior. Los pacientes en quienes se diagnostica un cáncer requieren una TC de tórax y abdomen para determinar la extensión del tumor. Si la TC es negativa para metástasis, se deben realizar una ecografía endoscópica para determ inar la profundidad del tum or y la afectación de gan­ glios linfáticos regionales. Los hallazgos guían el tratamiento y ayudan a emitir un pronóstico. Se deben realizar pruebas sanguíneas bási­ cas, incluyendo un HC, electrólitos y pruebas de función hepática, para evaluar la anemia, el estado general y de hidratación y posibles metástasis hepáticas. Se debe m edir el antígeno carcinoem brionato (CEA) antes y después de la cirugía. En poblaciones de riesgo elevado se aplica el cribado con endoscopia (p. ej., japoneses), pero no se recom ienda en EE.UU. Los criba­ dos de seguimiento para recidivas en pacien­ tes tratados consiste en endoscopia y TC de tórax, abdom en y pelvis. Si un título elevado de CEA se reduce después de la cirugía, el seguim iento debe incluir concentraciones de CEA; un incremento indica recidiva. P r o n ó s tic o El pronóstico depende en gran m edida del estadio, pero en general es malo (supervivencia a los 5 años de el 7%-50%; la cifra más alta incluye pólipl - muy pequeños (generalmente pólipos hipersia ¡C° S 0 adenomas) observados en la autopobs S Pf)''P o s- frecuentemente múltiples, se el . rvar>con m ayor frecuencia en el recto y cj¿n | y su frecuencia se reduce en direcal ciego. Las pólipos m últiples pueden

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representar una poliposis adenomatosa fam i­ liar (v. p. 188). A lred ed o r del 25% de los pacientes con cáncer del intestino grueso tam ­ bién presentan pólipos adenomatosos satélites. Los pólipos adenom atosos (neoplásicos) son los que m ás preocupan. Dichas lesiones se clasifican histológicam ente com o adeno­ mas tubulares, adenomas tubulovellosos (póli­ pos vclloglandulares) o adenom as vellosos. La probabilidad de malignización de un póli­ po adenom atoso en el m om ento de su descu­ brimiento está relacionada con su tamaño, tipo histológico y grado de displasia; un adenoma tubular de l ,5 cm tiene un riesgo de malignizarse del 2%, en comparación con un 35% de riesgo de malignización de un adenoma vello­ so de 3 cm. Los pólipos no adenomatosos (no neoplá­ sicos) incluyen pólipos hiperplásicos, hamar­ tomas, pólipos juveniles, seudopólipos, lipo­ mas, leiomiomas y otros tumores más raros. El síndrome de Peutz-Jeghers es una enferm e­ dad autosómica dominante que cursa con nume­ rosos pólipos hamartomatosos en el estómago, intestino delgado y colon. Los síntomas inclu­ yen pigmentación melánica de la piel y mem­ branas mucosas, especialmente de los labios y las encías. Los pólipos juveniles se producen en niños, suelen consum ir su aporte sanguíneo y se autoamputan en algún momento durante o después de la pubertad. Su tratamiento sólo es necesario en casos de hemorragias no con­ trolables o invaginación. Los pólipos inflama­ torios y los seudopólipos se producen en la coli­ tis ulcerosa (CU) crónica y la enfermedad de Crohn del colon. Los pólipos juveniles múlti­ ples (aunque no los esporádicos) conllevan mayor riesgo de cáncer. Se desconoce el núme­ ro específico de pólipos que producen un incre­ mento del riesgo. S ín t o m a s , s i g n o s y d ia g n ó s t ic o La mayoría de los pólipos son asintom áti­ cos. La hemorragia rectal, generalmente ocul­ ta y raramente masiva, es la molestia más fre­ cuente. C on las lesiones de gran tam año se pueden producir cólicos, dolor y obstrucción abdominal. Los pólipos rectales se pueden pal­ par mediante tacto rectal. En ocasiones, un póli­ po sobre un pedículo largo se puede prolapsar a través del ano. Los adenomas vellosos de gran tamaño raramente pueden causar diarrea acuo­ sa que puede ocasionar hipopotasemia. El diagnóstico se suele realizar mediante colonoscopia. Un enema de bario, especialm ente para estudios de doble contraste, es eficaz, pero es preferible una colonoscopia, ya que se pue­

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ENFERMEDADES DIGESTIVAS

den extraer los pólipos durante este procedi­ miento. Como los pólipos rectales suelen ser múltiples y pueden coexistir con neoplasias, es fundam ental realizar una colonoscopia com ­ pleta hasta el ciego, incluso si se observa una lesión distal mediante sigmoidoscopia flexible. P r e v e n c ió n y t r a t a m ie n t o El ácido acetilsalicílico y los inhibidores de cicloxigenasa-2 (OX-2) pueden ayudar a pre­ venir la formación de nuevos pólipos en pacien­ tes con pólipos o cáncer de colon. Los pólipos se deben extirpar completamente con un asa o con pinzas de biopsia electroquirúrgica durante una colonoscopia total: la esci­ sión total es especialmente importante para los adenomas vellosos de gran tam año, con gran­ des probabilidades de malignizarse. Si la extir­ pación colonoscópica no es completa, se debe realizar una laparotomía. El tratamiento posterior depende de la his­ tología del pólipo. Si el epitelio displásico no invade la capa muscular de la mucosa, la línea de resección en el tallo del pólipo está limpia y la lesión está bien diferenciada, la resección endoscópica y un seguimiento endoscópico son suficientes. Los pacientes con una invasión más profunda, una línea de resección no limpia o lesiones poco diferenciadas deberían someter­ se a una resección segmentaria del colon. Como la invasión a través de la muscular de la muco­ sa proporciona acceso a los vasos linfáticos y aum enta las probabilidades de m etástasis en ganglios linfáticos, estos pacientes deberían someterse a evaluaciones posteriores (como en el cáncer de colon, a continuación). La program ación de revisiones de segui­ miento después de la polipotectomía es moti­ vo de controversia. La mayoría de los exper­ tos recom iendan una colonoscopia com pleta anual durante 2 años (o enem a de bario si la colonoscopia no es posible), con resección de lesiones nuevas. Si dos exploraciones anuales son negativas para lesiones nuevas, se reco­ m ienda una colonoscopia cada 2-3 años. POUPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR La p olip osis adenom atosa familiar (PAF) e s un trastorno hereditario que produce num erosos p ólipos en el colo n que evolu­ cionan a carcinom a de colon a los 4 0 años d e edad. Los pacientes suelen ser asinto­ m á tico s, p ero p u ed en p resen tar san gre oculta en h eces. El diagnóstico se realiza m ediante colonoscopia y pruebas gen éti­ cas. El tratamiento consiste en colectom ía.

La PAF es una enfermedad autosómica domi­ nante en la que 2 100 pólipos adenom atosos revisten el colon y el recto. El trastorno se pro­ duce en l de 8000 a 14.000 personas. Los póli­ pos se observan en el 50% de los pacientes a los 15 años de edad y en el 95% a los 35 años. La neoplasia se desarrolla antes de los 40 años en casi todos los pacientes no tratados. Los pacientes tam bién pueden desarrollar varias manifestaciones extracolónicas (deno­ minadas previamente síndrome de Gardner), tanto benignas como malignas. Las manifes­ taciones benignas incluyen tum ores desmoides, osteomas del cráneo o la mandíbula, quis­ tes sebáceos y adenom as en otras partes del aparato d igestivo. Los p acientes presentan m ayor riesgo de neoplasia maligna en el duo­ deno (5% -11 %), páncreas (2%), tiroides (2%), cerebro (m eduloblastom a en 750 a 1000 ml/día, y volúmenes sin ayunar >3000 ml/día) y síntomas de hipopotasem ia, acidosis y deshidratación. En la mitad, la dia­ rrea es constante, en la otra mitad, la intensidad de la diarrea varía con el tiempo. El 33% pre­ senta diarrea I(XX) pg/ml (normal 1 0 0 0 U /l), aunque la bilirrubína sólo está ligera m en te in crem entada. La hepatitis isquémica suele alcanzar su máximo varios días después de la operación y rem ite a los pocos días. La hepatitis asociada a halotano se puede producir como resultado del uso de anes­ tésicos que contienen halotano o sustan­ cias relacionadas. Suele desarrollarse en unas 2 semanas, estar precedida por fiebre y, en ocasiones, se asocia a un exantema cutáneo y eosinofília. La verdadera hepatitis po stoperatoria es ra ra a ctu a lm e n te . Solía p ro d u cirse principalm ente po r transm isión del virus de la hepatitis C durante una transfusión de sangre. Colestasís postoperatoria: La causa más frecuente de colestasis postoperato­ ria es una obstrucción biliar por complica­ ciones intrabdom inales o por la adminis­ tra ció n po stope ratoria de fárm aco s. En ocasiones, la colestasis postoperatoria se produce después de una cirugía mayor, espe­ cialmente después de procedimientos ab­ dominales o cardiovasculares (colestasis intrahepática postoperatoria benigna). Se desconoce la patogenia, pero el trastorno suele rem itir lentamente y de forma espon­ tánea. En ocasiones, la colestasis postope­ ratoria se produce por una colecistitis acalculosa aguda o pancreatitis.

tica y cáncer. Oebido a la ansiedad del pacien­ te, el dolor a la palpación del hígado se suele sobrediagnosticar. El verdadero dolor a la pal' pación hepática (un dolor profundo) se diferen­ cia mejor por percusión o compresión de la caja torácica. En ocasiones, el dolor intenso y el dolor a la palpación mimetizan una peritonitis. La auscultación de roces o soplos sobre e1 hígado, aunque raras, son indicativas de un tumorO tr a s a n o m a l í a s : La presencia de dil®' tación abdominal, m atidez que se desplaza >' una onda de líquido son indicativas de ascit)s-

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APROXIMACIÓN A L PACIENTE CON HEPATOPATIAS

«its venas porta abdom inales visiblem ente di-

íta d a s y *a esplenom egalia pueden indicar h'oertensión portal. A sterixis, som nolencia, Afusión y fetor hepático son indicativos de c -efalopatía portosistémica. Un aspecto cirró% o (P- ej - extremidades emaciadas, abdomen "fortúnente) suele señalar cirrosis avanzada. P [os varones son frecuentes la atrofia testicular. ginecomastia, disfunción eréctil y aspec­ to fem enino, especialm ente cn las cirrosis alc0hólicas, y pueden estar causadas en m ayor medida por el consum o de alcohol que por la disfunción hepática. Las anomalías cutáneas incluyen angiomas aracniformes (arañas vasculares) y eritema pal­ mar. En los pacientes cirróticos, las acropaquias son indicativas de derivaciones venosas portosistémicas avanzadas. Una pigmentación cutá­ nea oscura, excoriaciones por prurito constan­ te y depósitos cutáneos de lípidos (xantelasmas o xantomas) pueden indicar una colestasis cró­ nica. Una piel de coloración gris o bruñida es indicativa de hemocromatosis con depósito de hierro y melanina.

ASCITIS La ascitis e s u n tra sto rn o e n el q u e existe líquido libre e n la ca v id a d p e rito n e a l. La causa m ás fre c u e n te e s h ip e rte n sió n p o r­ tal; los sín to m a s se su elen d e b e r a la d is­ tensión ab d o m in al. El d iag n ó stico se b a sa en la explo ració n física, eco g rafía o T C . El tratam iento incluye re p o s o , re stric c io n e s dietéticas d e N a, d iu rético s y p a ra c e n te sis tera p é u tic a. El líq u id o a sc ític o se p u e d e infectar (peritonitis bacte ria n a esp o n tán ea), frecuentem ente c o n d o lo r y fiebre. El d iag ­ nóstico d e u n a infección incluye el análisis y cultivo de líquido ascítico. La infección se trata co n antibióticos.

Etiología don** asc‘t' s se Pucde producir com o resulta­ d-i C. PaIOPatlas crónicas, pero no de las aguresúi ^ C/'° *os casos hepáticos son te tad° de hipertensión portal, generalmenaunnUSUda Por cirrosis. Otras causas hepáticas, l’epat'6 S° n raras’ ‘nc'l uyen hepatitis crónica, üUccií; alcohólica grave sin cirrosis y obsChlar? r la vena hepática (síndrome de BuddProdu : trornbosis de la vena porta no suele Produn'^aSC' t’s a no ser tlue ,am bién se haya Las Una *es'ó n hepatocelular. 8eneraí:f ? Sas no hepáticas incluyen retención s¡stém¡'Zucla líquido asociada a trastornos 0s (P- ej.. insuficiencia cardíaca, sín­

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drom e nefrótico, hipoalbum inem ia intensa, pericarditis constrictiva) y trastornos peritoneales (p. ej., peritonitis carcinomatosa o infec­ ciosa, fuga biliar debida a cirugía y otros pro­ cedim ientos m éd ico s).O tras cau sas m enos comunes incluyen diálisis renal, pancreatitis, LES y trastornos endocrinos (p. ej., mixedema). F is io p a t o lo g ia Los mecanismos son complejos y no se cono­ cen cn su totalidad. Entre los factores se inclu­ yen alteración de las fuerzas de Starling en los vasos porta (baja presión oncótica debida a hipoalbuminemia más un incremento de la pre­ sión venosa portal), intensa retención renal de Na (la concentración urinaria de Na es nor­ malmente 5 mg/d) (>86 ¡umol/l). Sin embargo, la hemó­ lisis co m binada con una h epatopatía puede aum entar m ás las concentraciones; en estos casos, también se altera la excreción biliar canalicular, produciendo cierto grado de hiperbi­ lirrubinem ia conjugada (v. descripción de la anem ia hemolítica, p. I I 38). S ín d ro m e d e G ilbert: El síndrome de Gil­ bert es un trastorno para toda la vida cuya única anom alía importante es una hiperbilirrubine­ mia no conjugada leve y asintomática. Se puede confundir con una hepatitis crónica o con otros trastornos hepáticos. Lo puede padecer hasta el 5% de la población. A unque puede afectar a m iem bros fam iliares, es difícil establecer un patrón genético evidente. La patogenia puede incluir complejos defec­ H i p e r b il ir r u b in e m ia c o n j u g a d a tos de la captación hepática de bilirrubina. La N O COLESTÁSICA actividad de la glucuronil transferasa es baja, aun­ que no tan baja como en el síndrome de CriglerLos trastornos del metabolismo de la bilirruNajjar de tipo II. En muchos pacientes, la des­ bina que causan una hiperbilirrubinem ia con­ trucción de hematíes también es ligeramente más ju g a d a sin co lestasis no causan síntom as o rápida, pero esta aceleración no explica la hipersecuelas aparte de la ictericia. Al contrario que bilirrubinemia. La histología hepática es normalla hiperbilirrubinem ia no conjugada en el sín­ El sín d ro m e de G ilb e rt se d ete c ta más drom e de G ilbert, la bilirrubina puede apare­ frecuentemente en adultos jóvenes, al hallar di cer en la orina. Las concentraciones de amiform a accidental una concentración e l e v a d a notransferasas y de fofatasa alcalina suelen ser de bilirrubina, que suele oscilar entre 2-5 mg norm ales. No es necesario un tratamiento. (34-86 nmol/l) y tiende a aumentar con el ayun° S ín d ro m e d e D u b in -J o h n s o n : Este raro y otras situaciones de estrés. trastorno autosómico recesivo incluye la alte­

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APROXIMACIÓN A L PACIENTE CON HEPATOPATIAS

c | síndrome de Gilbert se diferencia de una titis por el fraccionam iento que m uestra heP [,¡i¡rrubina predom inantemente no conjuurlj a p0r los resultados de pruebas de función ática normales y la ausencia de bilirrubina ,K*orina. Se d iferen c ia de h em ó lisis por la e°-encía de anemia y reticulosis. No es nece­ a rlo tratamiento alguno. Se debe tranquilizar S' los pacientes de que no padecen una enfer­ medad hepática. S ín d ro m e d e C rig le r-N a jja r: Este raro aStom° hereditario está causado por la defi•¡encia de la enzima glucuronil transferasa. Los nacientes con el trastorno autosómico recesivo de tipo I (completo) presentan una intensa hiper­ bilirrubinemia. Suelen morir de encefalopatía bjiirrubínica al año de edad, aunque algunos pue­ den sobrevivir hasta la edad adulta. El tratamiento puede incluir fototerapia y trasplante de hígado. Los pacientes con el trastorno autosómico domi­ nante de tipo II (parcial) (de penetrancia varia­ ble) suelen presentar una hiperbilirrubinem ia menos intensa (12 mm Hg. La congestión vascular de la m ucosa gástrica (gastropatia portal hipertensiva) puede causar una hemorragia aguda o crónica independiente­ mente de las varices. Con frecuencia se obser­ van colaterales en la pared abdominal; las venas que irradian del ombligo (cabeza de medusa) son mucho más raras e indican un flujo genera­ lizado en las venas umbilicales y periumbilicales. Los colaterales que rodean al recto pueden causar varices rectales que pueden sangrar. Los colaterales portosistémicos desvían san­ gre del hígado. Por tanto, menos sangre alcan­ za el hígado cuando aum enta el flujo portal (reducción de la reserva hepática). Además, las sustancias tóxicas del intestino se desvían direc­ tamente a la circulación sistèmica, contribuyen­ do a una encefalopatía portosistémica (v. p. 213). La congestión venosa de los órganos viscerales causada por la hipertensión portal contribuye a formar ascitis por una alteración de las fuerzas de Starling. La esplenomegalia y el hiperesplenismo (v. p. 1187) se suelen producir como resul­ tado de un incremento de la presión de la vena esplénica. Se pueden producir trombocitopenia, leucopenia y, con m enos frecuencia, anem ia hemolítica. La hip erten sió n portal se suele aso ciar a una circulación hiperdinámica. Los mecanismos son complejos y parecen incluir una alteración del tono simpático, la síntesis de óxido nítrico y otros vasodilatadores endógenos, así como un incremento de la actividad de factores humora­ les (p. ej., glucagón). S ín t o m a s , s i g n o s y d i a g n ó s t i c o La hipertensión portal es asintomática; los sín­ tomas y signos son el resultado de sus compli­ caciones. La más peligrosa es una hemorragia varicosa aguda (v. p. I(X)). Los pacientes pre­ sentan típicamente una hemorragia digestiva alta

brusca e indolora, con frecuencia masiva. La hemorragia por una gastropatía hipertensiva por­ tal suele ser subaguda o crónica. Se pueden obser­ var ascitis, esplenomegalia o encefalopatía por­ tosistémica. L a hipertensión portal se sospecha en un paciente con hepatopatía crónica por la presen­ cia de circulación colateral, esplenomegalia, ascitis o encefalopatía. Su confirm ación requiere determinaciones directas de la presión portal con un catéter transyugular, pero es invasivo y no se suele realizar. Los estudios radiológicos pueden ayudar cuando se sospecha una cirrosis. La ecografía o la TC suelen revelar la presencia de co­ laterales intrabdominales dilatados y la ecogra­ fía Doppler puede determinar la permeabilidad y el flujo de la vena porta. Las varices esofagogástricas y la gastropa­ tía portal hipertensiva se diagnostican mejor mediante endoscopia, que también puede iden­ tificar factores pronósticos de hemorragia vari­ cosa esofagogástrica (p. ej., marcas rojas sobre una variz). P r o n ó s tic o y t r a t a m ie n t o La mortalidad durante una hemorragia vari­ cosa aguda puede superar el 50%. El pronósti­ co depende del grado de reserva hepática y la intensidad de la hemorragia. Para los supervi­ vientes, el riesgo de hemorragia en el año o los dos años siguientes es del 50%-75%. El trata­ miento endoscópico o farmacológico continuo disminuye el riesgo de hemorragia, aunque redu­ ce la m ortalidad a largo plazo sólo de forma marginal. El tratamiento de las hemorragias agu­ das se describe en la p. 102. En el caso de que sea posib le, se trata el trastorno subyacente. El tratam iento a largo plazo de las varices esofagogástricas que han sangrado consiste en una serie de sesiones de lig ad u ra end o scó p ica o e sclero terap ia para cerrar las varices residuales y, posteriormente, una vigilancia endoscópica cada pocos meses para varices recurrentes. En general es prefe­ rible la ligadura a la escleroterapia, que pre­ senta menos riegos. El tratam iento farmacológico a largo plazo de las varices hemorrágicas que h a n sangrado incluye (Vbloqueantes; estos fármacos reducen la presión portal principalmente por disminución del flujo portal, aunque sus efectos son varia­ bles. Son preferibles propranolol (40-80 mg VÜ dos veces al día) o nadolol (40-160 mg VO una vez al día), ajustándose las dosis para reduc>r la frecuencia cardíaca en un 25%. Se puede red11' cir aún más la presión portal añadiendo mon0' nitrato de isosorbida, 10-20 mg VO dos vec#

APROXIMACIÓN A L PACIENTE CON HEPATOPATIAS

día La combinación de un tratamiento endosa l - co y farmacológico de larga duración puede c ligeramente más eficaz que cualquiera de S1I0S por separado. Los pacientes que no res­ p o n d e n adecuadamente a ninguno de los dos traPjniientos se deben considerar para DPIT o para na derivación quirúrgica portocava. La DPIT rea una endoprótesis entre la circulación vec sa portal y hepática dentro del hígado. Aune la DPIT puede causar menos muertes inme­ diatas que la derivación quirúrgica, especialmente durante hemorragias agudas, suele ser necesa­ rio repetirla, ya que con el tiempo la endoprótesis se estenosa o se ocluye. Se desconocen las ventajas a largo plazo. El trasplante de hígado puede beneficiar a algunos pacientes. Para pacientes cuyas varices aún no han pre­ sentado una hem orragia, los P -bloqueantes reducen el riesgo de hemorragia. Para las hem orragias por gastropatía portal hipertensiva. se pueden adm inistrar fármacos para reducir la presión portal. Se debe consi­ derar una derivación si fallan los fárm acos, pero los resultados son m enos eficaces que para las hem orragias varicosas esofágicas. Como raramente causa problemas clínicos, el hiperesplenismo no necesita un tratam iento específico, y se debe evitar la esplenectom ía.

ENCEFALOPATÍA PORTOSISTÉMICA La encefalopatía portosistémica es un síndro­ me neuropsiquiátrico. S uele producirse por la presencia d e una elevada concentración de proteínas intestinales o un estrés m etabólico agudo (p. ej., hem orragia digesti­ va. infección, anom alías electrolíticas) en un paciente con derivación portosistém ica. Los síntomas son principalm ente neuropsiFM*rÍCOS ej-’ con fusión, asterixis, coma), t i diagnóstico se basa en los hallazgos clímc°s. El tratam iento suele consistir en la corrección de la causa aguda, la restricción e Proteínas dietéticas y la administración de 'actulosa oral. crib* '^rniln encefalopatía portosistémica des­ ear la fisiopatología que el térm ino qUe . a'°Patía hepática o com a hepático, aun° s tres se usan de forma equivalente.

Eti°logía Se

sistén[>Utíc*e Pr°ducir una encefalopatía portov¡rus ¡va en hepatitis fulminantes causadas por mayor pntlacos o toxinas, pero se observa con ^ u en cia en la cirrosis u otros trastor­

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nos crónicos cuando se han desarrollado colate­ rales portosistémicos como resultado de hiper­ tensión portal. La encefalopatía también se pro­ duce tras anastomosis portosistémicas, tales como las anastomosis quirúrgicas que conectan la vena porta y la vena cava (derivaciones portocava o DPIT). En pacientes con hepatopatías crónicas, los episodios agudos de encefalopatía suelen des­ encadenarse por causas reversibles. Las más fre­ cuentes son estrés metabòlico (p. ej., infeccio­ nes; desequilibrios electrolíticos, especialmente hipopotasemia; deshidratación; administración de diuréticos), trastornos que aumentan las pro­ teínas intestinales (p. ej., hemorragias digesti­ vas, dieta rica en proteínas) y depresores cere­ brales inespecíftcos (p. ej., alcohol, sedantes, analgésicos). F is i o p a t o l o g ia La derivación portosistém ica provoca que las p ro te ín a s, qu e en otras c o n d ic io n e s se desintoxicarían en el hígado, entren en la cir­ culación general, donde pueden ser tóxicas a nivel encefálico, especialm ente en la corteza cerebral. No se conocen con exactitud las sus­ tancias que producen toxicidad cerebral. El amoníaco, un producto de la digestión de pro­ teínas, es una causa importante, aunque otros factores (p. ej., alteraciones de los receptores cerebrales de benzodiacepinas y de la neurotransm isión por ácido gam m am inobutírico [GABA]) tam bién pueden contribuir. Las con­ centraciones séricas de aminoácidos arom áti­ cos suelen ser altas y los de cadenas ram ifica­ das b a ja s, p e ro es p ro b ab le q u e esta s concentraciones no causen encefalopatía. S ín t o m a s y s i g n o s Los síntomas y signos de encefalopatía tien­ den a desarrollarse en pasos progresivos (T a­ b l a 22-2). Los síntomas no suelen evidenciarse hasta que la función cerebral está m oderada­ mente alterada. Se desarrolla pronto una apraxia de construcción en la que el paciente no puede reproducir diseños sencillos (p. ej., una estrella). Se pueden producir agitación y m a­ nía, pero son poco frecuentes. Se observa un tem blor característico involuntario (asterixis) cuando el paciente sostiene los brazos exten­ didos con las m uñecas en dorsiflexión. Los déficit neurológicos son simétricos. Los signos neurológicos de com a suelen reflejar una dis­ función hem isférica difusa bilateral. Los sig­ nos de disfunción del tronco del encéfalo sólo se desarrollan en el com a profundo, general­ mente durante las horas o días anteriores a la

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TABLA 22-2. FASE

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

FASES CLINICAS DE LA ENCEFALOPATIA PORTOSISTEMICA

ESTADO COGNITIVO Y CONDUCTA

0 Pérdida asintomática de capacidades (subclínica) cognitivas 1 Trastornos del sueño; alteración de la concentración; depresión, ansiedad o irritabilidad 2 Somnolencia; desorientación; escasa memoria a corto plazo; conducta desinhibida 3 Somnolencia; confusión; amnesia: ira, paranoia u otras conductas extrañas 4 Coma

m uerte. Se puede producir un olor de aliento mohoso y dulce (fetor hepático) independien­ tem ente de la fase de la encefalopatía. D ia g n ó s t ic o El diagnóstico se basa finalmente en los hallaz­ gos clínicos, pero las pruebas complementarias pueden ayudar. Las pruebas psicométricas pueden revelar déficit neuropsiquiátricos sutiles, que pueden ayudar a confirm ar una encefalopatía inicial. Las concentraciones de amoníaco sue­ len usarse como marcadores de laboratorio para la encefalopatía, pero no son ni específicas ni muy sensibles y no indican el grado de intensi­ dad de la encefalopatía. Un EEG suele mostrar una actividad difusa de ondas lentas, incluso en los casos leves, y puede ser sensible, pero no es específica de una encefalopatía inicial. No es ne­ cesaria una exploración del LCR rutinaria; la única anomalía que suele observarse es un leve aumento de las proteínas. Se deben descartar otros trastornos poten­ cialmente reversibles que podrían causar mani­ festaciones similares (p. ej., infecciones, hema­ tom a subdural, hipoglucemia, intoxicación). Si se confirma una encefalopatía portosistémica, se debe buscar la causa desencadenante. P r o n ó s tic o En los casos de hepatopatías cró n icas, la corrección de la causa desencadenante suele pro­ ducir una remisión de la encefalopatía sin secue­ las neurológicas permanentes. Algunos pacien­ tes, especialm ente aquellos con derivaciones portocava o DPIT, requieren un tratamiento con­ tinuo, y raramente se producen signos extrapiramidales irreversibles o paraparesia espástica.

FUNCIÓN NEUROMUSCULAR No Voz monótona; temblores; escritura ilegible: apraxia de construcción Ataxia; disartria; asterixis; automatismo (bostezos, parpadeo, succión) Nistagmo; rigidez muscular: hiper o hiporreflexia Pupilas dilatadas; reflejos oculocefálicos u oculovestibulares; postura de descerebración

A pesar de un tratamiento intensivo, hasta en el 80% de los pacientes el com a (encefalopatía de fase 4) asociado a una hepatitis fulminante es mortal; la combinación de una insuficiencia hepá­ tica crónica avanzada y una encefalopatía por­ tosistémica suele ser mortal. T r a ta m ie n to El tratam iento de la causa suele revertir los casos leves. La elim inación de los productos tóxicos entéricos es otro de los objetivos y se logra m ediante varios m étodos. Se debe lim­ piar el intestino con enemas o, más frecuente­ m ente. jarabe de laclulosa oral, que se puede adm inistrar a través de una sonda en pacientes comatosos. Este disacárido sintético es un laxan­ te osm ótico. También reduce el pH del colon, disminuyendo la producción de amoníaco fecal. La dosis inicial, 30-45 mi VO tres veces al día, se debe ajustar hasta producir dos o tres depo­ siciones/día de heces blandas. También se deben elim inar las proteínas dietéticas (en los casos leves se pueden permitir 20-40 g/día) y las calo­ rías perdidas se deben reponer con hidratos de carbono orales o IV. La sedación intensifica la encefalopatía y se debe evitar siem pre que sea posible. Para el com a causado por una hepatitis fulminantela com binación de cuidados de soporte y de enferm ería m eticulosos jun to con la preven­ ción y el tratam iento de las com plicaciones aum enta las probabilidades de supervivenciaLas dosis elevadas de corticosteroides, la trans­ fusión de intercam bio y otros procedimiento* com plejos diseñados para elim inar las toxii';1> circulantes no suelen m ejorar el resultado. I-05 pacientes que se deterioran a causa de una ¡i’sU

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APROXIMACIÓN A L PACIENTE CON HEPATOPATÍAS

encia hepática fulminante se pueden salvar

un trasplante de hígado. c0o tro s p o sib le s tratam ien to s, in clu y en d o odopa- brom ocriptina, fluinaceni!, benzoaleVsódico, infusiones de am inoácidos ram ifil°dos, cetoanálogos de aminoácidos esenciaí s y prostaglandinas, no han dem ostrado ser fícaces. Los sistemas complejos de filtración j plasma (hígado artificial) son prom etedores pero requieren m ucha más investigación.

ANOMALÍAS s i s t é m i c a s

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circulante son bajas, principalmente a causa de una disminución de la síntesis, pero también por un incremento de la conversión a estrógenos. También están incrementadas las concentracio­ nes de otros estrógenos aparte del estTadiol. pero la relación entre estrógenos y feminización es compleja. Estos cambios son más evidentes en la hepatopatía alcohólica que en las cirrosis cau­ sadas por otras etiologías, lo que indica que el alcohol, en vez de la hepatopatía. puede ser la causa. De hecho, las pruebas indican que el pro­ pio alcohol es tóxico para el testículo.

e n l a s h e p a t o p a t ía s Las hepatopatías suelen producir síntom as y anomalías sistém icas (v. «Encefalopatía por­ tosistémica», p. 213). ANOMALÍAS CIRCULATORIAS La hipotensión que se produce en la insufi­ ciencia hepática avanzada puede contribuir a una disfunción renal. Se desconoce la patogenia de la circulación hiperdinám ica (increm ento del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca) y la hipotensión que se producen con la insuficien­ cia hepática avanzada o cirrosis. Sin embargo, es probable que una dilatación arterial periféri­ ca contribuya a ambos. Para los trastornos específicos de la circu­ lación hepática (p. ej., síndrome de Budd-Chiari), v. C a r 28, p. 249. A n o m a l ía s e n d o c r i n a s En los p a c ie n te s co n c irro sis se su elen observar intolerancia a la glucosa, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina e hiperglucagonemia; las altas concentraciones de insulina reflejan una disminución de la degradación hepáJ'ca, en vez de un aumento de la secreción, mien­ tras que lo contrario es válido para la hipcrgluagonemia. Las anom alías en las pruebas de de?C1^n t’ro‘c*ea pueden reflejar una alteración V mi**]ejo hepático de las hormonas tiroideas Pkis en 'as Proteínas transportadoras del La1"*en vez de anomalías tiroideas. mcnsi P.a.t oPa t|as crónicas suelen alterar la cjrroj. ac'ón y la fertilidad. Los varones con presem- esPec' almente los alcohólicos, suelen testicul-ar ^‘P°g°nadism o (incluyendo atrofia e x p e jt^ ’ disfunción eréctil, disminución de la ^Pecto f Cn*a^ y feminización (ginecomastia, quúnicg R e n iñ o ). Se desconoce la base bioVa de p frecuencia está reducida la reserP ófisi^nadotropiníis del eje hipotálam o-hias concentraciones de testosterona

A n o m a l ía s

h e m a t o l ó g ic a s

La anem ia es frecuente en los pacientes con hepatopatías. Entre los factores contribuyentes se pueden incluir pérdida de sangre, deficien­ cia de ácido fólico, hemolisis, inhibición de la médula ósea por el alcohol y el efecto directo de la hepatopatía crónica. Con frecuencia, una leucopenia y trom bocitopcnia acompañan a la esplenom egalia en la hipertensión portal avan­ zada. Las anomalías de la coagulación son frecuentes y complejas. Una disfunción hepatocelular y la absorción insuficiente de vitam ina K puede alterar la síntesis hepática de los factores de la coagulación. Se produce un TP o IIN anómalo y, dependiendo de la gravedad de la disfunción hepatocelular, pueden responder a la adm inis­ tración parenteral de fitonadiona (vitamina K,), 5-10 mg una vez al día durante 2 a 3 días. La trombocitopcnia, la coagulación vascular dise­ minada y las anomalías del fibrinógeno también contribuyen a los trastornos de la coagulación que presentan muchos pacientes.

A n o m a l ía s r e n a l e s y e l e c t r o l ít ic a s Las anom alías renales y electrolíticas son frecuentes, especialm ente en pacientes con ascitis. La hipopotasemia puede ser el resultado del exceso de pérdida urinaria debido a un incre­ mento de la aldosterona circulante, la retención renal de ión am oníaco a cambio de K, de una acidosis tubular renal secundaria o a la adm i­ nistración de diuréticos. El tratam iento consis­ te en la adm inistración oral de com plem entos de KC1 y la suspensión de diuréticos que eli­ minan K. La hiponatremia es frecuente aunque el riñón retenga con avidez el Na (v. «Ascitis», p. 203); se suele producir con los trastornos hepatocelulares avanzados y es difícil de corregir. Con

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ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

drom e hepatorrenal de tipo l ; la D PIT y los mucha m ayor frecuencia, una sobrecarga hídrivasoconstrictores son prom etedores, pero son ca relativa es la responsable de la disminución necesarias más investigaciones. de Na; también puede contribuir una dism inu­ ción del K. La restricción de agua y los com ­ plem entos de K pueden ser beneficiosos; la EL PACIENTE administración de diuréticos que aumentan la ASINTOMÁTICO elim inación de agua libre es motivo de contro­ versia. La administración IV de una solución C O N RESULTADOS DE salina sólo está indicada si una intensa hipoLABORATORIO ANORMALES natremia causa convulsiones o si se sospecha C om o las am inotransferasas y la fosfatasa una reducción de Na corporal total; se debe evitar alcalina se incluyen dentro de los perfiles de en pacientes con cirrosis con retención de líqui­ pruebas de laboratorio habituales, se suelen dos, ya que agrava la aseitis y sólo incrementa detectar anomalías en pacientes sin signos o sín­ las concentraciones séricas de Na de forma tem­ tom as de hepatopatía. En estos pacientes, el poral. médico debe realizar una anamnesis con ante­ U na hepatopatía avanzada puede alterar el cedentes de exposición a posibles toxinas hepá­ equilibrio acidobàsico, generalmente causando ticas, incluyendo alcohol, fárm acos con y sin una alcalosis metabòlica. Las concentraciones receta, plantas y remedios medicinales, y expo­ de urea en sangre suelen ser bajas debido a una siciones ocupacionales o a productos químicos. alteración de la síntesis hepática; las hemorra­ Los incrementos leves aislados de ALT o AST gias digestivas causan incrementos por un aumen­ (40 años deben ficien cia renal funcional, d en o m in ad a fre­ someterse a pruebas de detección de hemocrocuentem ente síndrom e hepatorrenal. El sín­ matosis (v. p. 1233); los pacientes 2000 Ul/I; norm al, s 4 0 UI/l), generalm ente durante días o, en la hepatitis vírica, semanas. Las mediciones seriadas reflejan m ejor la gra­ vedad y el pronóstico que los valores aislados; una norm alización de los valores indica una recuperación, a no ser que se acom pañen por un increm ento de la bilirrubina y el TP o IIN (que puede predecir una insuficiencia hepáti­ ca m asiva). Increm entos m oderados (100 a 3(X) UI/l) persisten en las hepatopatías cróni­ cas. En casos de obstrucción biliar, los valo­ res suelen ser las infecciones crónicas por hepatitis B y 10> CHC (p. ej., africanos subsaharianos, chin0* étnicos), la AFP puede alcanzar concentrad0' nes de hasta 100.000 ng/m l, m ientras que las reg io n es con frecu en cias m ás bajas de tum or las concentraciones son m ás reducid11’ (unos 3000 ng/ml).

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PRUEBAS PARA TRASTORNOS HEPÁTICOS Y BILIARES

Unos cuantos trastornos más (p. ej., terato¡nonia embrionario, hepatoblastomas, alguC « metástasis hepáticas de neoplasias diges■ a* algunos colangiocarcinom as) producen 11 ncéntraciones a 5 00 ng/ml. En casos de hepaC?jS fulm inante, la A FP puede subir a veces h¡ sta 5 0 0 ng/ml: increm entos más reducidos producen en las hepatitis agudas y crónicas. Estas concentraciones probablem ente reflejen una regeneración hepática. Por tanto, la sensibi­ lidad y especificidad de la AFP varia según las nnblaciones. aunque para valores a2 0 ng/ml oscilan entre el 39%-64% y el 76% -91%, rcpectivamente. C om o los valores s5(K) ng/ml son ¡„específicos, se ha recom endado 500 ng/ml como valor diagnóstico límite.

ESTUDIOS r a d i o l ó g i c o s La radiología es fundam ental para diagnos­ ticar con precisión trastornos del sistema biliar v lesiones hepáticas focales (p. ej., abscesos, tumores), pero su utilidad es limitada para diag­ nosticar los trastornos hepatocelulares difusos (p. ej.. hepatitis, cirrosis). E co g ra fía : La ecografía, realizada tradi­ cionalmente de forma transabdominal y tras un período de ayuno, ofrece información estructu­ ral, pero no funcional. Es la técnica más bara­ ta, más segura y más sensible para la visualización del sistema biliar, especialmente la vesícula biliar. La ecografía es el procedimiento de elec­ ción para detectar anomalías del sistema biliar, para diferenciar causas intra y extrahepáticas de ictericia y para detectar tumores hepáticos. El nñón, el páncreas y los vasos sanguíneos tam ­ bién se suelen visualizar con las ecografías he­ patobiliares. Puede resultar difícil realizar una ecografía en presencia de gas intestinal o de obe­ sidad; además, depende de la técnica. La ecogra■a endoscópica incorpora un transductor cco*í"0 en la punta de un endoscopio, lo que P-fniite mayor resolución de las imágenes, incluen presencia de gas intestinal. u s cálculos em iten unos ecos intensos con la grSOni*5ra acústica distal que se desplaza con grat-?Vec*ad. La precisión diagnóstica de la eco(sen^kM^OSC3 mm), líquido pericolecístico. un cálcu­ lo impactado cn el cuello de la vesícula y dolor a la palpación de la vesícula con la sonda ecográfica (signo de Murphy). Con la ecografía transabdominal y ecográfíca, los conductos biliares destacan como estruc­ turas tubulares sin eco. El diámetro del colédo­ co suele ser 4 cm, com o quistes hepáticos, abscesos, metástasis y tumores, aparecen com o defectos. Las lesiones hepáticas generalizadas (p. ej., cirrosis, hepatitis) disminuyen la capta­ ción hepática del m arcador, apareciendo este m ás en el bazo y la m édula ósea. En casos de obstrucción de vena hepática, disminuye la cap­ tación hepática, excepto en el lóbulo caudado, debido a que este drena en la vena cava inferior. C o l e g a m m a g r a f í a o r a l (C G O ): La C G O fue el procedim iento de elección para el diagnóstico de los cálculos biliares y ante la

sospecha de colecistitis. A diferencia de la ecografía, la C G O m ide la función de concentra­ ción de la vesícula biliar. Sin em bargo, la CGO ha sido reem plazada por la ecografía debido a que es m enos precisa, se puede tardar 48 horas en com pletar y puede provocar diarrea y, rara­ m ente, reacciones de hipersensibilidad en pre­ sencia de una lesión renal. Rx a b d o m in a l sim p le : La Rx simple es una herramienta imprecisa para diagnosticar los trastornos hepatobiliares, incluso cálculos. Rara­ m ente puede ayudar en pacientes gravem ente enferm os m ostrando la presencia de aire en el árbol biliar, indicativo de colangitis enfisematosa. RM: La RM visualiza los vasos sanguíne­ os (sin utilizar m edio de contraste) y los teji­ dos hepáticos. A unque es cara, sus indicacio­ nes aún están creciendo. La R M es m ejor que la TC y la ecografía para el diagnóstico de hepa­ topatías difusas (p. ej., hígado graso, hemoc ro m ato sis), y para p recisar ciertas lesiones focales (p. ej., hem angiom as). La RM también m uestra el flujo sanguíneo y, por tanto, puede complementar a la ecografía Doppler y la angio­ grafía con TC para el diagnóstico de anom a­ lías vasculares y para la realización de mapas vasculares previa a un trasplante de hígado. La RM del árbol biliar es una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). La C PRM es m ás sensible que la TC o la ecografía para el diagnóstico de anomalías del con­ ducto colédoco, especialm ente cálculos. Sus im ágenes son com parables con las de la CPRE y la colangiografía transhepática percutánea. que son m ás invasivas. Por tanto, la CPRM es una herram ienta de cribado eficaz cuando se sospecha una obstrucción y antes de realizar una C P R E terapéutica (p. ej., para visualización y extracción sim ultánea de cálculos). CPRE: L a C PRE com bina la endoscopia a través de la segunda porción del duodeno con las imágenes por medio de contraste de los con­ ductos biliares y pancreáticos. En prim er lugar, se coloca un endoscopio en el duodeno des­ cendente, después se sonda la papila de Vatef y se inyecta medio de contraste en los conduc­ tos biliares y pancreáticos. L a C PRE es el pr0' cedim iento de elección cuando se sospechad cálculos biliares, que no se han podido diag' nosticar con otros m étodos m enos invasivosE sta prueba es esp ecialm en te eficaz para e diagnóstico de lesiones corregibles del sisten) biliar que producen ictericia persistente (pcálculos, estenosis, disfunción del esfínter d Oddi). Adem ás de ofrecer unas imágenes ex£ ¿ lentes del sistema biliar y del páncreas, la CP*V m uestra parte del sistem a digestivo superio 1 •

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PRUEBAS PARA TRASTORNOS HEPÁTICOS Y BILIARES

la zona periampular. Se pueden realizar biop■ias y procedim ientos intervencionistas (p. ej.,

eSfínterotomía, extracción de cálculos biliares, (.„locación de una endoprótesis biliar en una estenosis; v. C ap . 30, p. 259). Su sensibilidad y especificidad para cálculos del conducto colé­ doco son de aproxim adam ente el 95% . La m or­ a li d a d de una C P R E d iag n ó stica con m era inyección del m edio de contraste del I %. Si se añade una esfinterotom ía, la m orbilidad sube hasta un 4 % -9 % (principalm ente hem orragia pancreática). La C PR E con m anom etría para medir la presión del esfínter de O ddi produce pancreatitis en hasta un 25% . C o la n g io g r a f ía t r a n s h e p á t i c a p e r c u tá n e a (CTP): La C TP im plica la punción del hígado con una aguja bajo guía fluoroscópica o ecográfica para sondar el sistem a biliar intrahepático periférico por encim a del co n ­ ducto hepático com ún, en el que se inyecta un m edio de contraste. La C TP es diagnóstica de tra s to rn o s b ilia re s y p u e d e ser te ra p é u tic a (p. ej.. para descom presión del sistem a biliar, inserción de una endoprótesis). Sin em bargo, se suele preferir la C PRE, ya que la C TP causa más com plicaciones (p. ej., sepsis, hem orra­ gias, fugas de bilis). C o la n g io g r a f ía q u ir ú r g ic a : E sta co n ­ siste en la inyección directa de un m edio de contraste durante una laparotomía para la visualización de un conducto cístico o del conduc­ to colédoco. La colangiografía quirúrgica está indicada cuando se produce ictericia y los estu­ dios incruentos son confusos y se sospechan cálculos en el c o n d u cto colédoco. Se puede continuar con una ex p lo ració n del colédoco Para la extracción de los cálculos biliares. Las dificultades técnicas han lim itado su ap lica­ ron, especialm ente durante una colecistectomía laparoscópica.

BIOPSIA HEPÁTICA Una bio p sia h ep ática o frece in form ación ■siológica y de otro tipo que de o tro m odo o sg p o d ría o b ten er (T a b la 2 3 -2 ). A unque lo se obtiene una pequeña m uestra de tejide’iSUc*e ser representativa, incluso en casos •j, esiones locales. Las biopsias guiadas por eje 0 eco g rafía m ejo ran los resultados. Por una biopsia realizad a bajo control las « * ! » t'cnc una sensibilidad del 66% para c a t á s t a s i s tum orales. La biopsia es espetracrnen,e eficaz para detectar TB u otras infilPr0¿?aes g ran u lo m ato sas y para determ inar Hijc «mas co n los in jerto s (lesio n es isqué*> rechazo, trastornos del sistem a biliar,

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hepatitis vírica) que surgen después de un tras­ plante de hígado. Puede ser necesario realizar biopsias seriadas, que suelen realizarse a lo largo de varios años, para m onitorizar la e v o ­ lución de la enferm edad. La exploración m acroscópica y la hislopatología suelen ser definitivas. La citología, el estudio de cortes congelados y los cultivos pue­ den ser útiles en casos determ inados. Se puede determ inar el contenido de metales en la m ues­ tra de la biopsia: cobre en caso de sospecha de enferm edad de W ilson y hierro en caso de hem ocrom atosis. L as lim itacio n es de la b iopsia de h ígado in clu y en : 1) e rro re s de m u e stre o ; 2) e rro r o dudas ocasionales en casos de colestasis, y 3) la necesidad de un histopatólogo experim en­ tado (m uchos anatom opatólogos tienen poca experiencia con m uestras obtenidas con aguja). La biopsia hepática se puede realizar percutáneam ente en la cabecera del paciente o bajo guía ecográfica. Es preferible esta últim a debido a una tasa de com plicaciones ligera­ m ente inferior, adem ás de la posibilidad de visualizar el hígado y las lesiones focales diana. Las contraindicaciones absolutas incluyen inca­ pacidad para m antenerse quieto y m antener la espiración durante el proceso, tendencia a las hem orragias (IIN > 1,2 a pesar de recibir vita­ m ina K; tiem po de hem orragia >10 m inutos) y tro m b o cito p en ia grave (< 50.000/m l). Las contraindicaciones relativas incluyen anem ia intensa, peritonitis, aseitis considerable, obs-

TABLA 23-2. INDICACIONES PARA LA BIOPSIA HEPÁTICA Anomalías inexplicables de las enzimas hepáticas Hepatopatía alcohólica o esteatosis no alcohólica (diagnóstico y estadificación) Hepatitis crónica (diagnóstico y estadificación) Sospecha de rechazo después de un trasplante hepático que no se puede diagnosticar con métodos menos invasivos Hepatomegalia de causa desconocida Colestasis intrahepática no explicada Sospecha de neoplasia (lesiones focales) Anomalías inexplicables de las enzimas hepáticas Trastornos sistémicos inexplicables; por ejemplo, fiebre de origen desconocido, trastornos inflamatorios o granulomatosos (el cultivo se realiza mediante biopsia)

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SECCION 3

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

tracción biliar de alto grado y una infección o derrame subfrénico o pleural derecho. A pesar de ello, la biopsia hepática percutánea es lo suficientem ente segura para poder realizarla de form a am bulatoria. L a m ortalidad es del 0,01%. Las complicaciones importantes (p. ej., hem orragia intrabdom inal, peritonitis biliar, laceración hepática) se producen en un 2% de los casos. Las com plicaciones suelen obser­ varse a las 3 o 4 horas, que es el tiempo reco­ mendado de m onitorización del paciente.

La biopsia venosa transyugular del hígado se reserva para pacientes con graves coagulopatías. Este procedim iento incluye el catete­ rism o de la vena yugular interna derecha, des­ plazar el catéter a través de la vena cava inferior hasta la vena hepática. Se introduce una aguja fina a través de la vena hepática hasta el híga­ do. En >95% de los casos se obtiene la biop­ sia con éxito y con una tasa de com plicacio­ nes baja: el 0,2% de hemorragias por punción de la cápsula hepática.

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FÁRMACOS E HÍGADO Las interacciones entre los fárm acos y el hígado se pueden clasificar como: 1) efectos de las hepatopatías sobre el metabolism o de los fármacos; 2) lesiones hepáticas causadas por fármacos, y 3) metabolism o hepático de fármacos (v. p. 2790). La cantidad de posibles interacciones es inmensa.

EFECTOS DEL HÍGADO SOBRE EL METABOLISMO DE FÁRMACOS Las hepatopatías pueden tener efectos com­ plejos sobre la eliminación, biotransformación y farm acocinética de los fármacos. Los fac­ tores patogénicos incluyen alteraciones de la absorción intestinal, unión a proteínas plas­ m áticas, velocidad de extracción hepática, flujo sanguíneo hepático y derivaciones porto sistém icas, ex creción b iliar, circu lació n enterohepática y eliminación renal. Los resul­ tados netos para un fármaco concreto son impredecibles y no se correlacionan bien con el tipo de lesión hepática, su gravedad o con los re­ sultados de las pruebas de laboratorio. Por tanto, no existen reglas generales para m odi­ ficar las dosis de los fárm acos en pacientes con hepatopatías. Los efectos clínicos pueden variar indepen­ dientem ente de la biodisponibilidad del fár­ maco, especialm ente en las hepatopatías cró­ nicas; por ejemplo, las sensibilidad cerebral a los opioides y sedantes está a menudo aumen­

tada en los pacientes con hepatopías. Por tanto, en los pacientes con cirrosis a los que se admi­ nistran dosis comparativamente pequeñas de estos fárm acos se puede desencadenar una encefalopatía. El m ecanism o de esta acción probablem ente incluye alteraciones de los receptores de fármacos en el cerebro.

LESIÓN HEPÁTICA CAUSADA POR FÁRMACOS Los mecanismos mediante los cuales los fár­ macos dañan el hígado son variables, comple­ jos y en ocasiones desconocidos. Algunos fár­ macos son directamente tóxicos; con ellos, la lesión suele ser característica del fárm aco, com ienza a las pocas horas de la exposición y está relacionada con la dosis. Otros fármacos sólo provocan daños raramente y sólo en per­ sonas sensibles; generalmente, la lesión apa­ rece a las pocas semanas, pero a veces se puede retrasar varios meses desde la exposición al fár­ maco. Esta lesión no está relacionada con la dosis. Estas reacciones no suelen ser alérgicas; se describen con más precisión como idiosin­ crásicas. La diferencia entre toxicidad directa e idiosincrasia no siem pre es evidente; por ejem plo, algunos fármacos cuya lesión parece de tipo idiosincrásico probablemente dañen de form a directa las m em branas celulares con metabolitos intermedios tóxicos. Aunque no existe un sistema perfecto para clasificar los daños hepáticos causados por fár­ m acos, las lesiones se pueden clasificar com° reacciones agudas (consistentes en necrosis hepatocelular), colestasis (con o sin inflama­ ción) y otras reacciones (T a b l a 24-1). AlgU' nos fármacos pueden producir lesiones cróni­ cas, q ue ra ram en te se tra n sfo rm a n en uf crecimiento tumoral.

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FÁRMACOS E HIGADO

D ia g n ó s tic o y tr a t a m i e n t o Se sospecha de una hepatotoxicidad indu¡da por fármacos cuando el paciente presen­ ta una forma inusual de hepatopatía (p. ej., natrones mixtos o atípicos de colestasis y hepa­ titis): en hepatitis o colestasis en las que se han excluido causas frecuentes; durante la adm i­ nistración de un fárm aco con hepatotoxicidad conocida (v. T a b l a 24-1), incluso en ausencia de síntomas o signos, o si una biopsia de híga­ do muestra características histológicas indica­ tivas de una etiología farmacológica. La icte­ ricia por hemolisis causada por fármacos puede indicar inicialmente una hepatotoxicidad, pero en estos casos la bilirrubina no está conjuga­ da y el resto de las pruebas de función hepáti­ ca son normales. No existe ninguna prueba de laboratorio que confirme que un fármaco causa hepatotoxici­ dad. El diagnóstico requiere descartar otras posibles causas (p. ej., estudios radiológicos para descartar una obstrucción si existe colestasis; serología vírica si existe hepatitis) y una relación temporal entre el fármaco y la hepa­ totoxicidad. Un patrón de h epatotoxicidad reiterada y reversible después de la adm inis­ tración de dosis repetidas es la prueba más con­ cluyente, pero debido al riesgo de grave lesión hepática, no se suele exponer de nuevo a un paciente a un fármaco supuestamente hepatotóxico. En ocasiones es necesario realizar una biopsia, generalmente para descartar otros tras­ tornos tratables.Si el diagnóstico sigue siendo confuso después de las pruebas, puede estar indi­ cado suspender la administración del fármaco como diagnóstico además de tratamiento. Para algunos pocos fármacos que provocan una hepatotoxicidad directa (p. ej., paracetam°l), se pueden utilizar las concentraciones sanguíneas para evaluar la probabilidad de lesión hepática. Sin em bargo, las concentra­ ciones del fármaco pueden disminuir si se retra­ san las pruebas. Muchas plantas medicinales toT 00 rctlu'ercn receta medica producen hepaCo°*‘cidad; se debe preguntar a los pacientes está *ones hepáticas sin causa aparente si “ti tomando estos productos, c jj ^atam iento de la hepatotoxicidad indupCn P°r fárm acos suele consistir en la sus. Sl°n (je | fáHuagQ y adm inistrar un trata­ d o de soporte.

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artificial. El rasgo distintivo es la elevada con­ centración de am inotransferasas, frecuente­ mente hasta valores sorprendentes. Los pacien­ tes con necrosis hepatocelular moderada pueden desarrollar manifestaciones de hepatitis (p. ej., ictericia, malestar). Los pacientes con necro­ sis grave pueden presentar manifestaciones de hepatitis fulminante (p. ej.. insuficiencia hepá­ tica, encefalopatía portosistémica). T o x ic id a d d ir e c ta : Las hepatotoxinas más directas provocan una necrosis hepática relacionada con la dosis y suelen afectar a otros órganos (p. ej., riñón). En general, los daños hepatotóxicos direc­ tos por fármacos prescritos se pueden preve­ nir o m inim izar con las recom endaciones si­ guientes relativas a la dosificación máxima del fármaco y a la monitorización del fármaco. La intoxicación por hepatotoxinas directas (p. ej., paracetamol, hierro, setas Amanita) suele pro­ vocar una gastroenteritis a las pocas horas. Sin embargo, las manifestaciones de lesión hepáti­ ca puede aparecer sólo después de 1-4 días. En ocasiones, el consumo de cocaína provoca una necrosis hepatocelular aguda, quizá por induc­ ción de una isquemia hepatocelular. Id io sin cra sia : Los fármacos pueden pro­ ducir una necrosis hepatocelular aguda que no se puede diferenciar, ni histológicamente, de la hepatitis vírica. Se desconocen los m eca­ nismos, aunque probablemente varíen con cada fármaco concreto. Los más estudiados han sido isoniacida y halotano. Se desconocen los m ecanism os de la rara hepatitis asociada a halotano. pero pueden incluir la formación de productos intermedios reacti­ vos, hipoxia celular, peroxidación de lípidos y lesiones asociadas a fenómenos autoinmunitarios. Los factores de riesgo incluyen obesidad (posiblemente porque los metabolitos del halolano se almacenan en el tejido adiposo) y expo­ siciones repetidas al anestésico en intervalos relativamente cortos. La hepatitis aparece de forma característica entre varios días y 2 sem a­ nas después de la exposición, viene precedida por fiebre y suele ser grave. En ocasiones, se produce eosinofilia o un exantema cutáneo. La mortalidad oscila entre el 20% y el 40% si exis­ te una intensa ictericia, pero los supervivientes suelen recuperarse por completo. Metoxifluorano y enfluorano, que son anestésicos relacio­ nados, pueden producir el mismo síndrome.

N e c r o s is h e p a t o c e l u l a r CePtua|CCr° S' S h epatocelular se divide conCra$ia mente en toxicidad directa e idiosin>aunque esta diferenciación puede ser

C o l e st a s is Muchos fármacos pueden causar una reac­ ción principalmente colestásiea. En general, se

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TABLA 24-1.

SECCIÓN 3

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

REACCIONES HEPATOTÓXICAS FRECUENTES FRENTE A FÁRMACOS

FÁRMACO

REACCIÓN

Ácido acetilsalicilico Ácido aminosalicílico Alopurinol Amiodarona Anestésicos asociados a halotano Antibióticos, varios Anticonceptivos orales Antidepresivos tricíclicos Antitumorales hepáticos intrarteriales Antitumorales, varios Clorpropamida Compuestos arsenicales Diclofenaco Eritromicina estolato Esteroides C-17 alquilo Fenilbutazona Fenitoína Fenotiacinas (p. ej., clorpromacina) Fósforo Hidrocarburos Hierro Indometacina Inhibidores de la HMGCoA reductasa (estatinas) Inhibidores de la monoaminoxidasa Isoniacida

Reacciones agudas mixtas Reacciones agudas mixtas Reacciones agudas mixtas Toxicidad crónica Toxicidad hepatocelular aguda, idiosincrásica Reacciones agudas mixtas Colestasis aguda, de tipo esteroide Colestasis aguda, de tipo fenotiacina Toxicidad crónica Reacciones agudas mixtas Colestasis aguda, de tipo fenotiacina Toxicidad crónica Toxicidad hepatocelular aguda, idiosincrásica Colestasis aguda, de tipo fenotiacina Colestasis aguda, de tipo esteroideo Colestasis aguda, de tipo fenotiacina Toxicidad hepatocelular aguda idiosincrásica Colestasis aguda, de tipo fenotiacina; toxicidad Toxicidad hepatocelular aguda, directa Toxicidad hepatocelular aguda directa Toxicidad hepatocelular aguda directa Toxicidad hepatocelular aguda, idiosincrásica Reacciones agudas mixtas Toxicidad hepatocelular aguda idiosincrásica Toxicidad hepatocelular aguda idiosincrásica; crónica Toxicidad hepatocelular aguda idiosincrásica; toxicidad crónica Colestasis aguda, de tipo esteroide Toxicidad crónica Toxicidad crónica Toxicidad crónica Toxicidad hepatocelular aguda directa; toxicidad Toxicidad hepatocelular aguda, idiosincrásica Reacciones agudas mixtas Toxicidad hepatocelular aguda directa Reacciones agudas mixtas Hepatotoxicidad hepatocelular aguda directa Reacciones agudas mixtas Toxicidad crónica

Metildopa Metiltestosterona Metotrexato Niacina Nitrofurantoína Paracetamol Propiltiouracilo Quinidina Setas Amanita Sulfonamidas Tetraciclina IV, dosis elevadas Valproato Vitamina A

desconoce la patogenia, pero existen dos tipos diferentes, clínica e histológicamente, de lesión colestásica: tipo fenotiacina y de tipo esteroi-

deo. Las pruebas diagnósticas suelen inc estudios radiológicos incruentos para exci una obstrucción biliar. Sólo son necesarias o

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FÁRMACOS E HIGADO

■ebas (p- e.i- colangiopancreatografía por RM , rpR E . biopsia hepática) si la colestasis persisdespués de la interrupción del fármaco. W La co lestasis d e tip o fe n o tia c in a es una acción inflam atoria periportal. Los niecare‘mos inm unológicos vienen indicados por n..unas pruebas, com o una eosinofilia espo­ n j e a u otros signos de reacciones de hipers e n s i b i l i d a d , aunque tam bién es posible una toxicidad directa en los canalículos hepáticos. Este tipo de colestasis se produce en aproximadamente el 1%-2% de los pacientes a los ue se administra clorprom acina y m enos fre­ cuentemente a los que tom an otras fenotiaci­ nas. La colestasis suele ser aguda y se acom ­ paña de fiebre y concentraciones elevadas de aminotransferasas y fosfatasa alcalina. Puede ser difícil diferen ciarla de una ob strucción extrahepática, incluso con una biopsia hepáti­ ca. Si se suspende la adm inistración del fár­ maco, se suele producir una remisión com ple­ ta, aunque la evolución a una colestasis crónica con fibrosis se produce en raras ocasiones. La colestasis producida por los antidepresivos tri­ cíclicos, clorpropam ida, fenilbutazona, cstolato de eritrom icina y m uchos otros fármacos es clínicamente semejante; sin embargo, no se ha establecido claram en te una ev o lución a lesión hepática crónica por estos fármacos. La colestasis de tip o esteroideo parece ser una exacerbación del efecto fisiológico de las hormonas sexuales sobre la síntesis de bilis, en vez de una sensibilidad inmunológica o una citotoxicidad de m em brana. Pueden ser res­ ponsables una alteración del flujo de agua cana­ licular, una disfunción de los microfilamentos, una alteración de la fluidez de la m em brana y factores genéticos. Se produce poca o ningu­ na inflamación hepatocelular. Aunque la inciencia varía de m anera global, se observa en ® l%-2% de las m ujeres que tom an anticon­ ceptivos orales. Es característica una colestan's e Presentación gradual sin síntom as sistélas°°S ^os^atasa alcalina está elevada, pero concentraciones de am inotransferasas no d0 ¡'i Ser demasiado altas y la biopsia de hígaesca muestra una estasis biliar central con mayo0- 0 n ‘n8Ún daño hep ato celu lar. En la ción na c*e *os casos se produce una resoluf®iTta ° mP*eta después de la suspensión del La r° r aun 9 ue se puede prolongar. estreCh° de la gestación (v. p. 2406) está as°c¡adarnen,e relacionada con una colestasis tasis de*!8 esler°ides. Las mujeres con colescoleslas. a gestación pueden desarrollar una CePtivosIS S' Postenorm ente utilizan anticon°rales y viceversa.

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O tr a s r e a c c io n e s a g u d a s Algunos fármacos causan formas mixtas de disfunción hepática, reacciones granulomatosas (p. ej., quinidina, alopurinol, sulfonam i­ das) o variantes de lesión hepática difíciles de clasificar. Los inhibidores de la H M G-CoA reductasa (estatinas) producen increm entos subclínicos de las aminotransferasas en el 1%2% de los pacientes, aunque no son frecuen­ tes las lesiones hepáticas clínicam ente im por­ tantes. Muchos fármacos antitumorales también producen daños hepáticos cuyo mecanism o es variable. H e p a t o p a t ía c r ó n i c a Ciertos fármacos pueden producir una hepa­ topatía crónica. Isoniacida, metildopa y nitrofurantoína pueden causar hepatitis crónica. Suele resolverse si no existe fibrosis. El pro­ ceso puede iniciarse de form a aguda o insi­ diosa. Puede evolucionar a cirrosis. R aram en­ te se produce una histología sim ilar a cirrosis en pacientes a los que se ha adm inistrado un tratam iento de larga duración de paracetamol en dosis de tan sólo 3 g/día, aunque suelen ser necesarias dosis más elevadas. Los alcohóli­ cos parecen ser m ás sensibles y se sospecha de este trastorno en alcohólicos en los que se observan de forma accidental una concentra­ ciones inusualm ente elevadas de am inotrans­ ferasas, especialm ente de AST (los valores no suelen sobrepasar las 300 UI en casos de hepa­ titis alcohólica solamente). Amiodarona en oca­ siones provoca una lesión hepática crónica con cuerpos de M allory y características histoló­ gicas similares en otros aspectos a una hepa­ topatía alcohólica; los fosfolípidos de m em ­ brana son un factor patogénico. Se puede producir un síndrome esclerosan­ te sim ilar a la colangitis por la administración de una quimioterapia hepática intrarterial, espe­ cialm ente con floxuridina. Los pacientes que reciben un tratamiento de metotrexato de larga duración (generalm ente por una psoriasis o AR) pueden desarrollar una fibrosis hepática de evolución insidiosa, especialm ente en el caso de alcohólicos o si el fárm aco se adm i­ nistra a diario; las pruebas de función hepáti­ ca suelen ser norm ales y es necesario realizar una biopsia de hígado. Aunque la fibrosis cau­ sada por m etotrexato raramente tiene im por­ tancia clínica, la mayoría de los expertos reco­ miendan realizar una biopsia cuando la dosis acum ulada del fármaco alcanza 1,5-2 g y oca­ sionalmente a partir de entonces. Se puede pro­ ducir una fibrosis hepática no cirròtica que

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SECCIÙN 3

25

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

causa hipertensión portal por la adm inistra­ ción de derivados arsenicales o por cantidades excesivas de vitam ina A (p. ej., > 15.000 U/día durante meses) o niacina (v. p. 33). En muchos países tropicales y subtropicales se piensa que las hepatopatías crónicas y el carcinoma hepa­ tocelular se producen por la ingestión de ali­ mentos que contienen aflatoxinas. A dem ás de causar colestasis, los anticon­ ceptivos orales tam bién producen ocasional­ m ente adenom as hepáticos benignos y, muy raram ente, carcinom a hepatocelular. Los ade-

nom as suelen ser subclínicos, pero se pueden presentar con rotura intraperitoneal brusca y hem orragia, precisando una laparotom ía de urgencia. La mayoría de los adenomas no pro­ ducen síntom as y se encuentran accidental­ mente durante las pruebas radiológicas. Como los anticonceptivos orales suelen aum entar la coagulación, increm entan el riesgo de trom ­ bosis de las venas hepáticas (síndrome de BuddC h iari). El uso de esto s fárm aco s tam bién aum enta el riesgo de cálculos, ya que incre­ mentan la litogenicidad biliar.

2 5 -------------------------------

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA El alcohol causa una diversidad de lesiones hepáticas que pueden evolucionar desde un hígado graso hasta una hepatitis alcohólica (fre­ cuentem ente considerada com o una fase inter­ media) y hasta cirrosis. El consum o de alcohol es alto en la mayoría de los países occidentales. En EE.UU. se calcu­ la una ingesta anual de un equivalente de 101 de etanol puro por persona; 15 millones de perso­ nas abusan o padecen dependencia del alcohol. La relación varones:mujeres es de 11:4. F a c t o r e s d e r ie s g o Los principales factores de riesgo de la hepatopatía alcohólica son la cantidad de alcohol consumida, la duración del abuso de alcohol (ge­ neralm ente >8 años), el estado nutricional y caracteres genéticos y metabólicos. Entre las personas sensibles suele existir una correlación lineal entre la cantidad y la duración del consu­ mo de alcohol y el desarrollo de trastornos hepá­ ticos. Tan sólo 20 g en mujeres o 60 g en varo­ nes pueden causar graves lesiones hepáticas cuando se consumen diariamente durante varios años. El consumo de más de 60 g/día durante 2 a 4 semanas produce hígado graso en varones sanos; el consumo de 80 g/día puede causar hepa­ titis alcohólica y el consumo de 160 g/día duran­ te 10 años produce cirrosis. El contenido en al­ cohol se calcula como el volumen de la bebida (en mi) multiplicado por el porcentaje de alcohol. Por ejemplo, 16 mi de alcohol están contenidos en aproximadamente 40 mi de una bebida al­

cohólica de 40° (40% de alcohol). Cada mi de alcohol contiene unos 0,79 g. Aunque los valo­ res varían, el porcentaje de alcohol es de un 2% a un 7% para la mayoría de las cervezas y del 10%-15% para la mayoría de los vinos. Sólo el 10%-20% de los alcohólicos desarro­ llan una cirrosis. Las mujeres son más sensi­ bles que los varones (incluso cuando se ajusta para un tam año corporal más pequeño), pro­ bablem ente porque las m ujeres poseen menos alcohol deshidrogenasa en su m ucosa gástrica, lo que reduce la oxidación alcohólica de pri­ m er paso. Con frecuencia, la hepatopatía alco­ hólica suele ser familiar, lo que es indicativo de factores genéticos (p. ej., deficiencia de enzi­ mas citoplasmáticas que eliminan el alcohol). La malnutrición, especialmente la malnutrición caloricoproteica, aum enta la susceptibilidad. Otros factores de riesgo incluyen una dieta rica en lípidos insaturados, el depósito de hierro en el hígado y una infección simultánea por el virus de la hepatitis C. F is i o p a t o l o g ía El alcohol se absorbe en el estómago y en el intestino delgado. No se puede almacenar, >90% se metaboliza por oxidación. El primer produc­ to de degradación es el acetaldehído, que se sintetiza por tres rutas enzimáticas: la alcohol deshidrogenasa (responsable del 80% del meta­ bolismo), el citocromo P450 2E1 (CYP2E1) y la catalasa. El acetaldehído se transforma en acetato po( la aldehido deshidrogenasa m itocondrial. consum o crónico de alcohol estim ula la fo£ mación de acetato. Este proceso genera hidro' geno, que convierte el dinucleótido de nicot1' namida y adenina (NAD) en su forma reducid“* (N AD H), aum entando el potencial redox de

HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA

'

do Este sustituye los ácidos grasos com o uustible. dism inuye la oxidación de ácij grasos y perm ite que se acumulen trigli- idos. provocando un hígado graso e hiperc.e -jetriia. El exceso de hidrógeno tam bién ''íi'isforma el piruvato en lactato, que reduce ¡r síntesis de glucosa (se puede producir una Ia ^0alucemia), causando acidosis renal, disinución de la excreción de urato, hiperuriH^mia y, en consecuencia, gota. C El metabolismo del alcohol tam bién puede transformar el hígado en hipermetabólico, pro­ v o c a n d o hipoxia y lesiones peroxidativas lidicas in d u c id a s p o r rad ic a le s lib res. El alcohol y la desnutrición inhiben los antioxi­ dantes, como glutatión y vitaminas A y E, lo uue predispone a estas lesiones. El acetaldehído inicia gran parte de la infla­ mación y fibrosis de la hepatitis alcohólica. T ransform a las células estrelladas (de Ito) que revisten los vasos sanguíneos hepáticos (sinu­ so id e s) en fibroblastos que desarrollan ele­ mentos miocontráctiles y sintetizan activamente colágeno. Los sinusoides se estrechan y se relle­ nan. limitando el transporte y el flujo sanguí­ neo. Las endotoxinas intestinales, que el híga­ do enfermo ya no puede detoxificar, inducen la síntesis de citocinas inflam atorias. El ace­ taldehído y los productos de peroxidación lipídica atraen a los leucocitos, que producen más citocinas inflamatorias. Esto inicia un círculo vicioso de inflamación que culmina en fibro­ sis y pérdida de hepatocitos. La grasa se deposita en los hepatocitos, como resultado de un increm ento de la entrada pro­ cedente de tejido adiposo periférico, aumento de la síntesis de triglicéridos, dism inución de la oxidación de lípidos y disminución de la sínífSISCk hpoproteínas, que reduce la exportación de lípidos del hígado.

Histopatología El hígado graso, la hepatitis alcohólica y la c|rr°sis se suelen considerar como m anifesta,o° nes Progresivas independientes de la heparíst?tIa a*c°hólica. Sin embargo, sus caracteÉí h 'Se sue*en solapar. CUe|. ‘fiado graso (esteatosis) es la conseen e Clf 'n icial y más frecuente de la ingestión Slb| ««> de alcohol. Es potencialmente revergrasa hígado graso es la acum ulación de de tr¡p¡^Crovesicular en forma de grandes gotas ^ P ato .lc®r'^ os q ue desplazan al núcleo del aPareceU0' 75% de los adultos han estado expuestos. El VHA se extiende principalm ente por contacto fecaloral y, por tanto, se puede producir en regio­ nes con mala higiene. Se producen epidem ias transmitidas por el agua o por alimentos, espe­ cialm ente en países subdesarrollados. En oca­ siones, la causa es la ingestión de marisco crudo contam inado. Los casos esporádicos también son frecuentes, generalm ente com o resultado de un contacto directo entre personas. La eli­ minación fecal del virus se produce antes de que aparezcan los síntomas y suele detenerse algunos días después de iniciarse los síntomas; por tanto, la infectividad suele haber desapa­ recido para cuando la hepatitis se hace clíni­ cam ente evidente. No se conoce un estado de portador crónico del VHA y no produce hepa­ titis crónica o cirrosis. V irus d e la h e p a titis B (VHB): El VHB es uno de los virus de hepatitis más detallada­ mente estudiado y más complejo. La partícula infecciosa está integrada por un núcleo vírico más una cubierta superficial externa. El núcleo contiene una cadena doble circular de ADN y ADN polimerasa, y se replica dentro del núcleo de los hepatocitos infectados. La cubierta super­ ficial se acopla en el citoplasma y, por razones que se desconocen, se sintetiza en exceso. El VHB es la segunda causa más frecuente de hepatitis vírica aguda. Son frecuentes las infecciones previas no diagnosticadas, pero está mucho menos extendido que el VHA. El VHB se suele transm itir vía parenteral, gene­ ralmente por sangre o hemoderivados conta­ minados. El cribado rutinario de la sangre de donantes para detectar antígenos de superficie 537

SECCIÓN 3

238

TABLA 27-1.

ENFERMEDADES SELECCIONADAS O MICROORGANISMOS ASOCIADOS A INFLAMACIÓN HEPÁTICA

ENFERMEDAD O MICROORGANISMOS

Epstein-Barr

Fiebre amarilla Otros

En neonatos: hepatomegalia, ictericia, malformaciones congénitas. En adultos: enfermedad similar a la mononucleosis con hepatitis; puede presentarse tras una transfusión Mononucleosis infecciosa. Hepatitis clínica con ictericia en el %-10%; afectación hepática subclínica en el 90%-95%. Hepatitis aguda en adultos jóvenes (importante) Ictericia con toxicidad sistèmica, hemorragias. Necrosis hepática con escasa reacción inflamatoria Hepatitis ocasionalmente por virus herpes simple, virus eco, virus Coxsackie, sarampión, rubéola o varicela

Tuberculosis

Otros

Reacción granulomatosa del hígado con abscesos necrosantes progresivos Infección grave adquirida a través de piemia portal, colangitis o vía hematógena o por diseminación directa. Varios microorganismos, especialmente gramnegativos y anaerobios. Enfermedad y toxicidad, aunque sólo leve disfunción hepática. Diferénciese de amebiasis Afectación hepática frecuente. Infiltración granulomatosa. Suele ser subclínica; ictericia rara. Aumento desproporcionado de la fosfatasa alcalina Hepatitis focal leve en numerosas infecciones sistémicas (en general, subclínica)

Hongos Histoplasmosis Otros

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TABLA 27-1. ENFERMEDADES SELECCIONADAS O MICROORGANISMOS ASOCIADOS A INFLAMACIÓN HEPÁTICA (Cont.)

vilCROORGANISMOS istosomiasis Equi'

Fasci°l°s's Toxocariasis

Granulomas en hígado y bazo (generalmente subclínicos) que curan con calcificación Infiltración granulomatosa en ocasiones en criptococosis, coccidioidomicosis, blastomicosis y otros

MANIFESTACIONES Reacción granulomatosa periportal frente a los huevos con hepatoesplenomegalia progresiva, fibrosis en «tubería», hipertensión portal, varices. Función hepatocelular conservada; no cirrosis verdadera Aguda: hepatomegalia dolorosa, fiebre, eosinofilia. Crónica: fibrosis biliar, colangitis Síndrome visceral por larva migratoria. Hepatomegalia con granulomas, eosinofilia

Espiroquetas Fiebre recurrente Leptospirosis

Bacterias Abscesos piogénicos Actinomicosis

HEPATITIS

ENFERM EDAD O

MANIFESTACIONES

Virus Citomegalovirus

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ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

Sífilis

Infección por Borrelia. Síntomas sistémicos, hepatomegalia, en ocasiones ictericia Fiebre aguda, postración, ictericia, hemorragia, lesión renal. Necrosis hepática (con frecuencia leve a pesar de la intensa ictericia) Congènita: hepatoesplenomegalia neonatal, fibrosis. Adquirida: hepatitis variable en estadio secundario, goma sifilítico con cicatrización irregular en fase terciaria

D esconocido Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Hepatitis granulomatosa idiopática Sarcoidosis

Diversos trastornos hepáticos, especialmente en colitis ulcerosa. Incluye inflamación periportal (pericolangitis), colangitis esclerosante, colangiocarcinoma, hepatitis autoinmunitaria. Escasa correlación con actividad o tratamiento de trastornos intestinales Inflamación granulomatosa crónica activa de causa desconocida (¿variante sarcoidea?). Síntomas sistémicos (posiblemente predominen) con fiebre, malestar Infiltración granulomatosa (frecuente, generalmente subclínica); ictericia rara. Ocasionalmente inflamación progresiva con cicatrización, hipertensión portal

Protozoos Amebiasis

Leishmaniosis visceral Malaria Toxoplasmosis

Enfermedad importante, frecuentemente sin disentería evidente. Generalmente un gran absceso único con licuefacción. Malestar, hepatomegalia con dolor a la palpación, sorprendente leve disfunción hepática. Diferénciese de abscesos piogénicos Infiltración del sistema reticuloendotelial por el parásito. Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia en áreas endémicas (principal causa). Ausencia de ictericia o ictericia leve, si no hay hemólisis activa Infección transplacentaria. En neonatos: ictericia, manifestaciones del SNC y otros sistemas

Helmintos Ascariosis Clonorquiasis Equinococosis

Obstrucción biliar por helmintos adultos, granulomas del p a r é n q u i m a causados por larvas Infestación del sistema biliar; colangitis, cálculos, colangiocarcinoma Uno o más quistes hidatídicos, generalmente con borde calcificado Pueden ser grandes, pero suelen ser asintomáticos; se conserva la función hepática. Puede romperse hacia el peritoneo o la vía biliar

de la hepatitis B (HBsAg) ha elim inado casi Por completo la transm isión postransfusión, ■recuente antes, aunque la transm isión a tra^es de jeringuillas com partidas por drogadic°s sigue siendo frecuente. El riesgo de VHB aumenta en pacientes sometidos a diálisis renal, unidades de oncología y en el personal sanino'° en contacto con sangre. La transmisión sg Parenteral se produce entre com pañeros en ¡n •S’ tan,° hetero com o homosexuales, y qujIÍSt.ltuc*ones cerradas, como hospitales psimu ,ricos y cárceles, pero la infectividad es cUen ? m^s baja que la del VHA, y con fredeSCQla se desconoce la vía de transmisión. Se to en ¡!°ce el papel de las picaduras de insectis g ,a transmisión. M uchos casos de hepatisin u guda se producen de forma esporádica E! v u R Sa conocida. as0c¡a a *3° r razones Mue se desconocen, se eces a varios trastornos extrahepáti-

cos primarios, incluyendo poliarteritis nudosa y otras enferm edades del tejido conjuntivo, glom erulonefritis mem branosa y crioglobulinemia mixta esencial. Se desconoce la acción patogénica del VHB en estos trastornos, aun­ que se han propuesto m ecanism os autoinm unitarios. Lo portadores crónicos de VHB proporcio­ nan una reserva m undial de la infección. La prevalencia varía enorm em ente dependiendo de varios factores, incluyendo los geográficos (p. ej., 10% en algunas regiones de Asia). Es fre­ cuente la transmisión vertical de madre a hijo (v. p. 2406). Virus d e la h e p a titis C (VHC): El VHC es un flavivirus ARN de cadena simple. Exis­ ten seis subtipos principales del VHC con varia­ ciones en la secuencia de aminoácidos (geno­ tipos); estos subtipos varían geográficam ente

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SECCIÓN 3

TABLA 27-2.

57

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

CARACTERÍSTICAS DE LOS VIRUS DE LA HEPATITIS

Virus de la hepatitis A ARN Ácido nucleico IgM anti-HA Diagnóstico serológico Principal vía de Fecal-oral transmisión 15-45 Período de incubación (días) Sí Epidémico No Crónico No Carcinoma hepático

Virus de la hepatitis B

Virus de la hepatitis C

Virus de la hepatitis D

ADN HBsAg

ARN Anti-VHC

* Anti-VHD

ARN Anti-VHE

Sangre

Sangre

Jeringuilla

Agua

40-180

20-120

30-180

14-60

No Sí Sí

No Sí Sí

No Sí Sí

Sí No No

HBsAg, antígeno de superficie de hepatitis B. *ARN incompleto, se necesita la presencia de hepatitis B para la replicación.

y respecto a la virulencia y a la respuesta al tratamiento. Con el tiempo, el VHC también puede alterar su patrón de aminoácidos en una persona infectada (cuasiespecies). La infección se transmite más frecuentemente por sangre, especialm ente cuando los consu­ midores de drogas parenterales comparten jerin­ guilla, pero también a través de tatuajes o pier­ cings corporales. La transm isión sexual y la transmisión vertical de madres a hijos son rela­ tivamente raras. La transmisión a través de trans­ fusiones sanguíneas es muy rara desde la intro­ ducción de las pruebas de cribado para la sangre donada. Algunos casos esporádicos se produ­ cen en pacientes sin factores de riesgo aparen­ tes. La prevalencia de VHC varía con la geo­ grafía y con otros factores de riesgo. En ocasiones el VHC se produce sim ultá­ neamente con otros trastornos sistémicos espe­ cíficos, incluyendo crioglobulinem ia m ixta esencial, porfiria cutánea tarda (un 60-80% de los pacientes con porfiria presentan VHC, pero sólo algunos pacientes con VHC desarrollan porfiria) y glom erulonefritis; se desconocen los mecanismos. Además, hasta un 20% de los pacientes con hepatopatía alcohólica son por­ tadores del VHC. Las razones de esta elevada asociación se desconocen, ya que el consumo sim ultáneo de alcohol y drogas sólo es res­ ponsable de parte de los casos. En estos pacien­ tes, el VHC y el alcohol actúan de forma sinèr­ gica para exacerbar las lesiones hepáticas. Virus d e la h e p a titis D (VHD): ELVHD o agente delta es un virus ARN incompleto que sólo se puede replicar en presencia de VHB.

b r e o dolor abdominal en el cuadrante supe• r d e re c h o . En ocasiones se observan urticaH y artralgias, especialmente con la infección ÍL- VHB. Después de 3 alO días, la orina se scurece. seguida por ictericia (fase ictérica). I os síntomas sistém icos suelen desaparecer y I paciente se encuentra m ejor a pesar de la ctericia cada vez más intensa. Durante la fase Ictérica el hígado suele estar hipertrofiado y resenta dolor a la palpación, pero los bordes hepáticos siguen estando blandos y lisos. Se oroduce una leve esplenomegalia en l5% -20% de los pacientes. La ictericia suele alcanzar un pico máximo en 1-2 semanas y luego dism i­ nuye durante una fase de recuperación de 2-4 se­ manas. Se suele recuperar el apetito después de la prim era sem ana. U na hep atitis vírica aguda suele resolverse espontáneamente des­ pués de 4 a 8 semanas. En ocasiones, la única manifestación es una hepatitis que no cursa con ictericia, un trastor­ no leve similar a una gripe. Suele producirse más frecuentemente que la hepatitis ictérica en la infección por VHC y en niños con infección por VHA. En algunos pacientes se produce un recru­ decimiento de la hepatitis que se caracteriza por manifestaciones recurrentes durante la fase de recuperación. Se pueden producir manifes­ taciones de colestasis durante la fase ictérica (hepatitis colestásica), aunque suelen resolver­ se. Cuando persisten, a pesar de una desapari­ ción general de la inflamación, causan una icteri­ cia prolongada, aumento de la fosfatasa alcalina y prurito. Con frecuencia, el VHA no produce icteri­ cia y puede no m anifestar síntoma alguno. Se resuelve casi siempre después de la infección aguda, aunque se puede producir un recrude­ cimiento inicial. El VHB produce una amplia gama de hepaopatías, desde un estado de portador subclín,co hasta una infección aguda grave o fulmi. ante- especialmente en ancianos, en quienes ja mortalidad puede llegar al 10%-15%. En la H art"'^n crs¡stente al tratamiento. El tratamiento comprecaución o no administrarse en pacientes con te j 0 se administra durante 1 año; se ha obserabuso continuado de sustancias tóxicas o con tras­ bl do una lasa global de respuesta sostenida del tornos psiquiátricos graves. Ribavirina se suele . 5 0 %. Los resultados son más favorables tolerar bien, pero con frecuencia causa anemia pacientes al inicio de la enfermedad y menos por hemolisis; se debe reducir la dosis si la con­ f'vorables en aquellos que ya tienen una cirrocentración de hem oglobina dism inuye hasta . Se debe medir la carga viral a los 3 meses y < 10 g/dl. Ribavirina es teratógena para varones sl spender el tratamiento si el ARN no ha dis­ y m ujeres y precisa anticonceptivos hasta 6 minuido en al menos dos niveles logarítmicos, meses después de la finalización del tratamien­ „com paración con los valores pretratamiento. to. Los pacientes que no pueden tolerar la riba­ C Los genotipos 2 y 3 menos frecuentes res­ virina deben recibir IF N -a pegilado, pero los ponden más favorablem ente. El tratam iento resultados no son tan buenos como con el tra­ J-ombinado sólo es necesario durante 6 meses tamiento combinado. El monotratamiento con v consigue una frecuencia global de respues­ ribavirina no es eficaz. ta sostenida del 75%. Los tratam ientos más En la m ayoría de los centros de trasplan­ prolongados no mejoran los resultados. tes para adultos, actualm ente la cirrosis cau­ Los efectos adversos del IFN -a pegilado son sada por el VHC es la indicación m ás fre ­ los mismos que los del IFN estándar, aunque cuente de trasplante hepático. Aunque el VHC pueden ser m arginalmente menos graves. En recurre en el injerto, el curso suele ser indo­ unos pocos pacientes se debe suspender el tra­ lente, y la supervivencia a largo plazo es rela­ tamiento debido a los efectos adversos intoletivam ente alta.

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TRASTORNOS VASCULARES

sis hepática, una lesión vascular afecta a los sinusoides (anastomosis microvasculares entre las venas porta y hepática).

ISQUEMIA HEPÁTICA La irrigación sanguínea hepática procede en dos tercios de la vena porta (rica en nutrientes) y un tercio de la arteria hepática (rica en oxí­ geno). La vena hepática drena el hígado. Cuan­ do el flujo sanguíneo de la vena porta aum en­ ta. disminuye el flujo de la arteria hepática, y viceversa (la respuesta amortiguadora hepática arterial). Este doble aporte sanguíneo recí­ procamente compensatorio proporciona cierta protección en p erso n as sanas fren te a una lsquemia hepática. ^ A pesar del doble aporte sanguíneo, el híga¡nxufede pac*ccer lesiones por isquemia, por vas. , ente drenaje venoso y por agresiones Un drenaje insuficiente puede estar Las ° - ° r una obstrucción focal o difusa. Sa | '" a|n'l estaciones de una obstrucción venos¡ón dependen de la localización de la ocluhepai na congestión venosa difusa causa una e s p i n a congestiva. Lesiones vasculares cai |a lcas pueden afectar a la arteria hepátiena hepática o la vena porta. En la pelio-

Una isquemia difusa puede causar una hepa­ titis isquémica, mientras que una isquemia focal puede causar un infarto hepático o una colangiopatía isquémica. H epa tit is i s q u é m i c a (Infarto hepático agudo; hepatitis hipóxica; shock hepático) La hepatitis isquém ica e s una lesión hepá­ tica difusa secundaria a una isquem ia h e­ pática generalizada por cualquier causa. Las causas m ás frecuentes de hepatitis is­ quémica son disminución del gasto cardíaco, hipotensión sistèmica e hipoxia sistèmica. Se produce una necrosis central sin inflamación hepática. La única indicación de hepatitis es una elevada concentración de aminotransferasas. Se sospecha hepatitis isquémica en pacien­ tes con hipoperfusión sistèm ica. La concen­ tración de am inotransferasas sérica aum enta

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SECCIÓN 3

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

(hasta 200 veces) en pocas horas, junto con la LDH. La bilirrubina sérica sólo aumenta cua­ tro veces. Si se restaura la perfusión, las aminotransferasas disminuyen en 1-2 semanas. El tratamiento se dirige a la causa subyacen­ te. En la mayoría de los casos, la (unción hepá­ tica se restablece por completo. Sin embargo, se puede producir una insuficiencia hepática ful­ minante en pacientes con cirrosis preexistentes. I n f a r t o h e p á t ic o El infarto h e p á tic o e s una n e c r o sis h ep atocelu lar focal causada por una isque­ mia hep ática focal por cualquier causa. La causa más frecuente de infarto hepático es la oclusión de la arteria hepática (v. p. 232). La mayoría de los infartos hepáticos son asintomáticos y no se diagnostican. Algunos pacien­ tes experimentan dolor en el cuadrante supe­ rior derecho, fiebre y náuseas y vómitos. Se puede observar ictericia y un elevado incre­ mento transitorio de las aminotransferasas. U naT C abdominal puede detectar un infar­ to hepático com o una lesión focal, frecuente­ m ente en form a de cuña de baja atenuación. El diagnóstico de un infarto hepático debe ace­ lerar la evaluación de la perm eabilidad de la arteria hepática. El tratamiento de los infartos hepáticos se dirige a su causa. COLANGIOPATÍA ISQUÉMICA La colan giop atía isquém ica e s una isque­ mia focal del árbol biliar causada por cual­ quier p r o c e so q u e in terru m p e el p lex o arterial peribiliar. L as cau sas frecu en tes de c o la n g io p atía isquémica incluyen trasplantes de hígado ortotópicos (a causa de trombosis de arteria hepá­ tica o lesión por rechazo de injerto en el plexo peribiliar), quimioembolización, radioterapia, lesión yatrogénica en la arteria hepática o liga­ dura durante la colecistectomía laparoscópica, y trombosis como resultado de estados de hipercoagulación. El resultado es una colestasis, en ocasiones con necrosis de los conductos bilia­ res, colangitis o estenosis biliar. Los síntomas y las pruebas de laboratorio y radiológicas reflejan una colestasis (v. p. 208). Si se sospecha isquemia, se deben realizar prue­ bas de función hepática y una ecografía (con fre­ cuencia negativa). Si se sospecha una colangio­ patía isquémica después de un trasplante hepático ortotópico, se debe realizar una colangiografía

mediante RM o endoscopia. Si la causa es un trasplante, existen múltiples estenosis. El tratamiento de la colangiopatía isquémica se dirige a su causa. Después del trasplante de hígado, el tratamiento incluye una terapia antirrechazo y posiblemente dilatación endoscópica con balón de las estenosis biliares o retrasplante.

HEPATOPATÍA CONGESTIVA (Congestión hepática pasiva) La h e p a to p a tía c o n g estiv a e s una c o n ­ g estió n v en o sa difusa dentro del hígado que se produce por una insuficiencia car­ díaca derecha. Una insuficiencia cardíaca derecha modera­ da o grave aumenta la presión venosa central, que se transmite al hígado a través de la vena cava inferior y de las venas hepáticas. La dis­ función hepática suele ser leve y asintomática, pero una congestión grave produce molestias en el cuadrante superior derecho (por estira­ miento de la cápsula hepática), hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia e ictericia. La conges­ tión crónica produce una atrofia de los hepatocitos, dilatación de sinusoides y fibrosis centrolobulillar, que, en caso de ser grave, causa cirrosis (cirrosis cardíaca). La base es proba­ blemente una trombosis de los sinusoides que se extiende a las venas centrales y a ramas de la vena porta, causando isquemia. Se deben realizar pruebas de función hepáti­ ca y análisis del líquido ascítico. Una conges­ tión venosa hepática leve provoca una leve hiperbilirrubinemia no conjugada. Una congestión intensa suele producir un aumento despropor­ cionado de la bilirrubina; las aminotransferasas séricas pueden estar ligeramente elevadas (dos o tres veces), y el TP/1IN puede estar prolon­ gado. El líquido ascítico muestra un elevado contenido de albúmina y del gradiente albúmi­ na sérica/ascítica. El tratamiento se dirige a la insuficiencia cardíaca subyacente.

TRASTORNOS DE LA ARTERIA HEPÁTICA O c l u s i ó n d e l a a r t e r ia h e p á t ic a Las causas de oclusión de la arteria hepáuca incluyen trom bosis (p. ej., producida p°f estados de hipercoagulación, ateroesclerosis intensa, vasculitis), émbolos (p. ej., produc1' dos por endocarditis, tum ores, embolización terapéutica, quim ioem bolización), motivo*

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TRASTORNOS VASCULARES

«•ogénicos (p. ej., ligadura durante una ciruy® ■> vasculitis, aneurisma de la arteria hepáa toxemia de la gestación, consumo de cocaíUC v crisis drepanocíticas. El resultado suele níif un infarto hepático. En un paciente con tres­ nante de hígado o trom bosis de la vena porta P eXistente, una trombosis de la arteria hepá^ca produce una hepatitis isquémica. 1 El diagnóstico se confinna mediante estu­ dios radiológicos con ecografía Doppler y arteriografía celíaca. El tratam iento se dirige a la causa subya­ cente, como anomalías arteriales estructurales, émbolos (p- ej., endocarditis, tum ores), coagulopatía o vasculitis. ^ jj EURISMAS Los aneurismas de la arteria hepática tien­ den a ser saculares y m últiples. C ausas fre­ cuentes son infección, ateroesclerosis, trauma­ tismos y vasculitis. Los aneurismas no tratados pueden causar la muerte por rotura hacia el con­ ducto colédoco (causando hemobilia), hacia el peritoneo (causando peritonitis) o hacia visce­ ras huecas adyacentes. La hemobilia puede cau­ sar ictericia, hemorragias digestivas altas y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. El diagnóstico se realiza mediante TC con un contraste radiopaco. El tratamiento consis­ te en una embolización o ligadura quirúrgica. M a l f o r m a c io n e s c o n g é n i t a s Aunque las malformaciones congénitas de la arteria hepática son frecuentes, raramente tienen im portancia clínica; se pueden obser­ var durante estudios radiológicos vasculares o cirugía vascular.

TRASTORNOS DE LA VENA HEPÁTICA Se puede producir una obstrucción del flujo noso hepático eferente en vasos extrahepácos ( ^sln^rome de Budd-Chiari) o intrahepáti' er,fermedad venoclusiva), aunque es fren,e en ambos. S ín d r o m e d e B u d d - C h ia r i e f e * de Budd-Chiari e s la obstrucSe 0r- . UÍ° eferente venoso hepático que aUrfcu¡Í j 3 en cu alq u ier p u n to d e sd e la de )a a derecha hasta las pequeñas ramas VaHan rf113 hepática. m anifestaciones “esd e ausencia de síntom as hasta

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una insuficiencia hepática fulm inante. El diagnóstico se realiza m ediante ecografía. El tratam iento incluye m edicación farma­ cológica d e soporte y m edidas para resta­ blecer y m antener la permeabilidad veno­ sa, com o trom bólisis, descom presión con derivaciones y anticoagulantes a largo plazo. E tio lo g ía y f i s io p a t o lo g ía Una obstrucción que se origina en las peque­ ñas ramificaciones de la vena hepática se sola­ pa con una enfermedad venoclusiva. En los paí­ ses occidentales, la causa m ás frecuente de síndrome de Budd-Chiari es la presencia de un coágulo en la unión de las venas hepáticas y la vena cava inferior. Causas comunes incluyen coagulopatías trombóticas (p. ej., deficiencia de proteínas C o S, deficiencia de antitrombina III, embarazo, uso de anticonceptivos ora­ les), trastornos hematológicos (p. ej., policitemia, hem oglobinopatía paroxística nocturna, síndrom es m ieloproliferativos), enferm edad inflamatoria intestinal, enfermedades del teji­ do conjuntivo y traumatismos. Otras causas son M infecciones (p. ej., quiste hidatídico, amebas) e invasión tumoral de la vena hepática (p. ej., V carcinoma hepatocelular o de células renales). Con frecuencia se desconoce la causa de la obs­ trucción. En Asia y África del Sur la causa suele ser una obstrucción membranosa (membrana) de la vena cava inferior suprahepática que posi­ blem ente representa la recanalización de un | trom bo previo en adultos o un defecto del desarrollo (p. ej., estenosis venosa) en niños. Las consecuencias de una obstrucción veno­ sa incluyen ascitis, hipertensión portal e hipoperfusión. S ín t o m a s y s i g n o s Las manifestaciones varían desde la ausen­ cia de síntomas hasta una insuficiencia hepáti­ ca fulminante o cirrosis. Una obstrucción aguda (síndrom e de B udd-C hiari clásico) produce dolor en el cuadrante superior derecho, náuse­ as y vómitos, ictericia leve, hepatomegalia dolorosa a la palpación y ascitis. En la obstrucción completa de la vena cava inferior los pacientes presentan edem a en la pared abdominal y en ¡as piernas, además de venas abdominales super­ ficiales visiblemente tortuosas que discurren desde la pelvis hasta el reborde costal. Duran­ te el embarazo se produce rara y esporádica­ mente una insuficiencia hepática fulminante. Un curso más subagudo (6 meses) e inclu­ yen fatiga, venas abdominales superficiales tor­ tuosas y, en algunos pacientes, hem orragias varicosas, ascitis y cirrosis descompensada. D ia g n ó s t ic o Se sospecha un síndrom e de Budd-Chiari cuando se observan hepatom egalia, ascitis, insuficiencia hepática o cirrosis o cuando unos resultados anómalos en las pruebas de función hepática coinciden con factores de riesgo de trombosis. Una ecografía Doppler abdominal muestra la dirección del flujo sanguíneo y la localización de la obstrucción. La TC y RM son útiles si la ecografía no es diagnóstica. Es necesario realizar una angiografía si se ha pro­ gramado una intervención quirúrgica. Las prue­ bas de laboratorio, aunque no son diagnósti­ cas, ayudan a evaluar la función hepática. P r o n ó s tic o y t r a t a m ie n t o La mayoría de los pacientes con una obs­ trucción venosa completa mueren por insufi­ ciencia hepática en 3 años. Aquellos con una obstrucción incompleta presentan una evolu­ ción variable. El tratamiento incluye tratamiento farmaco­ lógico de soporte para las complicaciones (p. ej., ascitis, insuficiencia hepática) y descom pre­ sión. Una trombólisis puede disolver los coá­ gulos agudos y aliviar la congestión hepática. Para las membranas en la cava o la estenosis venosa hepática, una angioplastia transluminal percutánea con balón y colocación intralumi­ nal de endoprótesis mantiene la permeabilidad eferente. La colocación transyugular de endo­ prótesis intrahepáticas y muchas derivaciones quirúrgicas también consiguen la descompre­ sión. No se suelen realizar derivaciones si exis­ te encefalopatía hepática y si la función sin­ tética del hígado está alterad a, p orque las derivaciones suelen agravar la función hepáti­ ca. Asimismo, las derivaciones tienden a trombosarse, especialmente en los trastornos hematológicos. Con frecuencia es n ecesaria una anticoagulación a largo plazo para prevenir reci­ divas. El trasplante hepático puede salvar la vida del paciente en casos de insuficiencia hepá­ tica fulminante o cirrosis descompensada. T r a s t o r n o s v e n o c l u s iv o s (Síndrome de obstrucción sinusoidal) La enferm edad venoclusiva h ep ática está causada por la obstrucción d e las vénu­ las h ep áticas term inales y de lo s sin u soi­

d es h ep á tico s, en vez de las v en as h ep á ­ ticas o la vena cava inferior. La congestión venosa causa una necrosis isquémica que puede producir cirrosis e hiper­ tensión portal. Las causas más frecuentes inclu­ yen irradiaciones, reacciones de rechazo de injer­ to por trasplantes de médula ósea (o de células hematopoyéticas), alcaloides de pirrolicidina de Crotalaria y Senecio (p. ej., arbustos de té medi­ cinal) y otras hepatotoxinas (p. ej.. dimetilnitrosamina, aflatoxina, azatioprina, ciertos antitumorales). Las manifestaciones iniciales de enfermedad venoclusiva incluyen ictericia súbita, ascitis y una hepatomegalia lisa y dolorosa a la palpa­ ción. Se suele presentar durante las 2 semanas posteriores al trasplante, en receptores de médu­ la ósea, que o bien se recuperan de fonna espon­ tánea en pocas semanas (los pacientes con cur­ sos leves pueden responder a un aumento de la inmunosupresión) o pueden morir por una insu­ ficiencia hepática fulminante. Otros enfermos con trastornos venoclusivos padecen ascitis re­ currente, hipertensión portal y, al final, cirrosis. Se sospecha el diagnóstico en pacientes con síntomas característicos, especialmente aquellos que han recibido un trasplante de médula ósea. Se deben realizar pruebas de función hepática, ecografías y TP/IÍN. Los resultados típicos inclu­ yen incrementos de las concentraciones de ami­ notransferasas, de bilirrubina conjugada y, si la evolución es grave, de TP/IIN. La ecografía mues­ tra un flujo retrógrado en la vena porta. En un paciente con resultados clínicos, de laboratorio y ecográficos característicos, especialmente en los receptores de trasplantes de medula ósea, no suele ser necesario realizar más pruebas. Sin embargo, si el diagnóstico no es evidente, es nece­ sario obtener una biopsia de hígado o calcular la diferencia entre las presiones venosa hepática y portal. Una diferencia de presión >10 mm Hg es indicativa de enfermedad venoclusiva. El tratam iento incluye la suspensión del agente causal, tratamiento de soporte y colo­ cación transyugular de endoprótesis intrahepáticas para aliviar la hipertensión portal. El tras­ plante de hígado es el último recurso. El ácido ursodesoxicólico ayuda a prevenir las reac­ ciones de rechazo de los injertos en los recep­ tores de trasplantes de médula ósea.

TRASTORNOS DE LA VENA PORTA Casi todos los trastornos de la vena port*1 obstruyen el flujo venoso portal y provocan

TRASTORNOS VASCULARES

rtensión portal (v. p. 211). La obstrucción h ' f j ser extrahepática (p. ej., trom bosis de aporta- atresia congénita de la vena porta) v®ntrahepática (p. ej., obstrucción microvascula'r de la vena Po rta en la esquistosom iasis). TROMB°SIS DE LA VENA PORTA ,

trom bosis d e la v en a porta prod u ce p ortal y las c o n sig u ie n te s d igestivas. El d iagnóstico se jjasa en la ecografía. El tratam iento incluel control d e las hem orragias d igesti­ vas (generalm ente co n en d o sco p ia u o c ­ t r e ó t i d o IV), en o c a s io n e s d eriv a cio n es q u i r ú r g i c a s o ^-bloqueantes y, en las trom­ bosis aguda, p osib lem en te trom bólisis.

h ip e rte n s ió n h e m o rra g ia s

Etiología En los neonatos, la trombosis de vena porta se suele producir por una infección del muñón umbilical que se disemina a través de la vena umbilical hasta la vena porta. En niños m ayo­ res, el desencadenante es una apendicitis aguda, en la que en ocasiones entra el sistema portal, causando infección portal (pieloflebitis) que puede desencadenar la trombosis. Las anom a­ lías congénitas de la vena porta que causan trombosis de la vena porta suelen acompañar a las malformaciones congénitas de otras locali­ zaciones. En adultos, las causas frecuentes son cirugía (p. ej., esplenectomía), estados de hipercoagulación (p. ej., síndromes mieloproliferativos, deficiencia de proteínas C o S), cáncer (p. ej., carcinoma hepatocelular o pancreáti­ co), cirrosis y embarazo. En alrededor del 50% de los casos se desconoce la causa. S ín to m a s, signos y diag n ó stico Casi nunca se desarrollan síntomas agudos a no ser que exista una trombosis venosa mesenen^a simultánea, que produce un dolor abdomij*“ lrnportante. La mayoría de los signos y síntoas se desarrollan de fonna crónica secundarios ipertensión portal e incluyen esplenomegalia L^Pecialmente en niños) y hemorragia digestiva, tal ^ " ' s raraniente se debe a hipertensión porhen-i 'rnen,e; si existe, indica una disfunción P* ocelular causada por un trastorno distinto. en pC s?sPecha una trombosis de la vena porta sión ,entes con manifestaciones de hipertencon |P°rtal sin cirrosis e incluso en pacientes la.sene'-eS anom alías de la función hepática o una ¡nf'niaS^ uc t'enen factores de riesgo, como cit ¡s ¡nf.CC’.®n umbilical neonatal, una apendiLa eco an,‘¡ ° un estado de hipercoagulación. 8rafía D oppler suele ser diagnóstica.

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mostrando un flujo venoso portal reducido o ausente y, en ocasiones, el trombo. Los casos difíciles pueden requerir RM o TC con medio de contraste. Puede ser necesaria una angio­ grafía para guiar la derivación quirúrgica. T r a ta m ie n to En los casos agudos, la anticoagulación pre­ viene a veces la propagación del coágulo, pero no disuelve los coágulos existentes. En neo­ natos y niños, el tratamiento se dirige a la causa (p. ej., onfalitis, apendicitis). Si no, el trata­ m iento se c en tra en la hip erten sió n portal (v. p. 211) y las hemorragias varicosas (v. p. 99). Para controlar las hem orragias varicosas se suele realizar una ligadura endoscópica. La administración IV de octreótido, un análogo sintético de la som atostatina, también puede ser eficaz. Estos tratamientos han reducido el uso de derivaciones quirúrgicas (p. ej., mesocava, esplenorrenal), que presentan problemas de obstrucción y mortalidad quirúrgica (5%50%). Se ha propuesto que los P-bloqueantes (en ocasiones com binados con nitratos) son tan eficaces para la prevención de las hemorra­ gias como en la hipertensión portal por cirro­ sis, aunque no se ha demostrado.

PELIOSIS HEPÁTICA La p eliosis h ep ática e s un trastorno típi­ cam en te asin tom ático en el que num ero­ so s esp a cio s quísticos llenos de sangre se distribuyen al azar en el hígado. Los quistes de peliosis hepática miden desde varios milímetros hasta unos 3 cm de diámetro, suelen carecer de un revestimiento celular y se encuentran rodeados por hepatocitos. Sin embar­ go, algunos poseen un revestimiento de células endoteliales y se observan en sinusoides hepá­ ticos dilatados. La causa es probablemente una alteración de las células de revestimiento sinu­ soidal. La peliosis hepática se asocia a horm o­ nas (esteroides anabolizantes, anticonceptivos orales, glucocorticoides), tamoxifeno, cloruro de vinilo, vitamina A y, especialmente en pacien­ tes sometidos a trasplante renal, azatioprina. La peliosis hepática suele ser asintomática, pero en ocasiones causa rotura con hem orra­ gia (en ocasiones m ortal) o una hepatopatía sintomática, caracterizada por ictericia, hepa­ tomegalia e insuficiencia hepática. Los casos leves se pueden detectar sólo de forma acci­ dental cuando los resultados de las pruebas de función hepática son levemente anorm ales y se observan quistes en la ecografía.

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TUMORES Y GRANULOMAS HEPÁTICOS Los tum ores h epáticos incluyen q u istes, tum ores benignos, tum ores m alignos hepáti­ cos prim arios y metástasis hepáticas.

QUISTES HEPÁTICOS Los quistes solitarios se suelen diagnosticar accidentalm ente en ecografías abdom inales o TC. Suelen serasintom áticosy sin importancia clínica. El raro hígado poliquístico congènito se suele asociar a poliquistosis renal (v. p. 2183) y de otros órganos. Causa una hepatom egalia con abultamientos (en ocasiones generalizada) en adultos. Sin embargo, la función hepatocelular se conserva extraordinariamente bien y no se produce hipertensión portal. O tros quistes hepáticos incluyen: quistes hidatídicos (equinocócico) (v. p. 1712): la rara enferm edad autosóm ica-recesiva de C aroli, caracterizada por una dilatación quística seg­ m entaria de los conductos biliares intrahepáticos (que con frecuencia causa síntom as en la edad adulta, con formación de cálculos y, en ocasiones, colangiocarcinom as), y verdaderos tum ores quísticos (raros).

TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS Los tum ores hepáticos benignos son relati­ vam ente frecuentes. La m ayoría son asintomáticos. pero algunos causan hepatom egalia, m olestias en el cuadrante superior derecho o hem orragias intraperitoneales. La mayoría se detecta accidentalm ente en ecografías u otros estudios radiológicos. Las pruebas de función hepática suelen ser normales o sólo ligeramen­ te anormales. El diagnóstico suele realizarse con estudios radiológicos, pero algunos requieren biopsia. No se requiere un tratamiento rutinario. Él adenoma hepatocelular es el tumor hepá­ tico con m ayor im portancia diagnóstica. Se observa principalm ente en m ujeres en edad fértil, especialm ente en aquellas que tom an anticonceptivos orales. La mayoría de los ade­ nomas son asintom áticos, pero los más gran­

des pueden causar m olestias en el cuadrante superior derecho. R aram ente, los adenom as cursan con peritonitis y shock causados por rotura o hem orragia intraperitoneal. Sólo oca­ sionalmente. sufren una malignización. Se sos­ pecha este diagnóstico por los resultados de ecografías o T C , aunque suele ser necesario realizar una biopsia para su confirm ación. Los adenom as causados por el uso de anticoncep­ tivos suelen regresar si se suspende el fárm a­ co. Algunos especialistas recomiendan la resec­ ción de los adenom as subcapsulares. La hiperplasia nodular focal es un ham ar­ tom a localizado que histológicam ente puede asem ejarse a una cirro sis m acronodular. El diagnóstico se basa en la RM o TC con con­ traste, pero puede ser necesaria una biopsia. Raram ente precisa tratam iento. O tros tum ores benignos incluyen hem an­ giom as. que suelen ser pequeños y asintom á­ ticos y se producen en 1%-5% de los adultos. Suelen presentar un aspecto muy vascular y se suelen observar accidentalm ente en ecografías.TC o RM. Las roturas son raras, incluso en los tum ores de gran tam año y, en general, el tratam iento no está indicado. En niños, los hem angiom as de gran tam año causan los sufi­ cientes cortocircuitos arteriovenosos para cau­ sar una insuficiencia cardíaca y, en ocasiones, una coagulopatía por consum o. Los adenomas benignos de conductos biliares y varios tum o­ res raros de origen mesenquim al tam bién pue­ den afectar al sistem a hepatobiliar.

TUMORES MALIGNOS HEPÁTICOS PRIMARIOS La principal neoplasia maligna hepática pri­ maria es el carcinoma hepatocelular. La mayo­ ría de los tum ores hepáticos cursan con mani­ fe stacio n es in esp ecíficas. lo que retrasa el diagnóstico. El pronóstico suele ser malo. C a r c in o m a h epa to celular El carcinom a h epatocelular ( h e p a t o c a r c i nom a) su ele observarse en p a cien tes con cirrosis y e s frecuente en region es doñeó­ las infecciones por el virus de la hepatitis p (VHB) y C (VHC) tien en una elevad a p fe' valencia. Los sín tom as y sig n o s su elen set inespecíficos. El diagnóstico se basa en Ia5 co n cen tra cio n es d e a-feto p ro teín a (AFP)' lo s estu d io s rad iológicos y, en ocasion«?5^ la b iop sia h ep ática. En o c a sio n e s se rec°"

TUMORES Y G R A N ULO M AS HEPÁTICOS

. nda el crib ad o c o n d eter m in a cio n e s "^'riódicas de A FP y ecografía en pacienP® ¿ e a lto riesgo. El p ron óstico e s m alo, ííLro en ocasion es los tum ores peq ueños y ¡ b a l i z a d o s se pueden curar mediante resecquirúrgica o trasplante hepático. E tio lo g ío Y e p i d e m i o l o g í a £ | carcinoma hepatocelular suele ser una comn lic a c ió n de la cirrosis. Es el tipo más frecuen­ te de cáncer hepático prim ario y causa unas 14 000 muertes anuales en EE.UU. La enfern ied a d es más frecuente fuera de EE.UU., espe­ cialmente en el sureste asiático. Japón. Corea y el África subsahariana. La incidencia suele corre­ lacionarse con la prevalencia de la infección crónica por VHB; el riesgo aumenta >100 veces entre los portadores del VHB. La incorporación de A D N del VHB en el genom a del huésped puede desencadenar la malignización. incluso en ausencia de hepatitis crónica o cirrosis. Otros trastornos que producen un carcinoma hepato­ celular incluyen cirrosis por infección crónica con VHC. hem ocrom atosis y cirrosis alcohó­ lica. Los pacientes con cirrosis por otras cau­ sas también tienen m ayor riesgo. Los carcinó­ genos ambientales pueden desempeñar un papel: p. ej.. se piensa que la ingestión de alimentos contaminados con aflatoxina fúngica contribu­ ye a la elevada incidencia de hepatocarcinoma en regiones subtropicales. S ín to m a s y s i g n o s El cuadro c lín ico m ás frecuente es dolor abdominal, adelgazam iento, tum or en el cu a­ drante superior derecho y un deterioro inex­ plicable en un paciente con cirrosis p rev ia­ mente estable. Puede c u rsar con fiebre. En ocasiones. la hemorragia procedente del tum or puede causar una ascitis sanguinolenta, shock «Peritonitis, que puede ser la prim era rnaniestación de carcinom a hepatocelular. En oca­ siones se desarrolla un roce o soplo hepático J se producen com plicaciones metabólicas sis^ 'j e a s , incluyendo hipoglucem ia. eritrocitoplY ™Percalcemia e hiperlipidemia. Estas com ­ p o n e s pueden manifestarse clínicamente.

DlQ9nóstico la ?pp'agnóstico se basa en las m ediciones de cia t| y en estudios radiológicos. La presenci la frecuencia del cólico biliar y las alteración® patológicas de la vesícula biliar. También f puede producir un cólico biliar sin c o lec isto . Sin em bargo, si el cólico dura > 6 horas c°

■3H

TRASTORNOS DE LA VESÍCULA BILIAR Y DE LOS CONDUCTOS BILIARES

, ¡jos o fiebre, es probable que se trate de una colecistitis o pancreatitis. D ia g n ó s t ic o Se sospechan cálculos biliares en pacientes 0n cólico biliar. Las pruebas de laboratorio 0 ayudan. Una ecografía abdominal es la téc¡ca de elección para delectar cálculos bilia­ res con una sensibilidad y especificidad del 95 %. También se puede detectar la arenilla. La TC. la RM y Ia colegam m agrafía oral (actual­ mente disponible en pocas ocasiones, a pesar de ser muy precisa) son alternativas (v. p. 2 2 2 ). La ecografía endoscópica es especialmente pre­ cisa para la detección de cálculos biliares 3 años después je la cirugía. En los países desarrollados, más del 85% de i° s cálculos del conducto colédo­ co son secundarios; los pacientes afectados también presentan cálculos localizados en la vesícula biliar. Por el contrarío, hasta el 10% de los pacientes con cálculos sintomáticos pre­ sentan cálculos asociados en el colédoco. Des­ pués de una colecistectom ía se pueden produ­ cir cálculos de pigm ento marrón por estasis (p. ej.. una estenosis postoperatoria) e infec­ ción. La proporción de cálculos pigm entados en los conductos aum enta con el tiempo des­ pués de una colecistectom ía. Los cálculos de los conductos biliares pue­ den pasar al duodeno sin causar síntomas. Se produce un cólico biliar si se obstruyen par­ cialmente. Una obstrucción más completa causa una dilatación de los conductos, ictericia y, finalmente, infección bacteriana (colangitis). Los cálculos que obstruyen la ampolla de Vater pueden inducir una pancreatitis litiásica. Algu­ nos pacientes (generalm ente ancianos) pre­ sentan una obstrucción biliar por cálculos que anteriormente no habían causado síntomas. En la colangitis a g u d a, la obstrucción de los conductos biliares permite a las bacterias ascen­ der desde el duodeno. Aunque la mayoría (85%) de los casos se producen por cálculos en el conducto colédoco, la obstrucción de conductos 'liares también se puede producir por tumores ¡\° Iras causas (T a b l a 30-1). Los microorgasmos infecciosos más frecuentes incluyen S ltlega,ivos (P- ej-, Escherichia coli, Klebgra Emcroba< rí'i y~ menos frecuentes son los "ip o sitiv o s (p ej especies de EnterococClo ^ anaer° h i° s mixtos (p. ej.. Bacteroides, min í Los síntomas incluyen dolor abdoQ - ’ ,c,er'cia y fiebre o escalofríos (tríada de p ^ i - 0 . El abdomen presenta dolor a la pala |a ... y con frecuencia el hígado presenta dolor rnuest ')ac‘6n y hepatomegalia (con frecuencia e hip0 ,a a”scesos). La presencia de confusión 50% | ens>ón son factores pronósticos de un e Mortalidad y una elevada morbilidad.

COLEDOCOLITIASIS Y COLANGITIS La co led o co litia sis e s la form ación o p re' sen cia d e cá lcu lo s en lo s co n d u cto s b il> a ' res. P u ed e cau sar c ó lic o biliar, obstruc' ción biliar, pancreatitis litiásica o i n f e c c i ó r 1 d e los con d u ctos biliares (colangitis). Para su diagnóstico su ele ser necesaria la v is t> 3 '

2B5

D ia g n ó s t ic o Se deben sospechar cálculos en el conducto colédoco en pacientes con ictericia y cólico biliar. Se deben obtener pruebas de función hepá­ tica y estudios radiológicos. La presencia de concentraciones elevadas de bilirrubina, fosfa­ tasa alcalina, ALT y y-glutamil transferasa, sig­ nos de una obstrucción extrahepática. son indi­ cativos, especialmente en pacientes con síntomas de colecistitis aguda. La ecografía puede revelar la presencia de cálculos en la vesícula y ocasionalm ente en el colédoco. El colédoco está dilatado (>6 mm de diám etro si la vesícula está intacta; >10 mm después de una colecistectom ía). Si los con­ ductos no se dilatan al inicio del cuadro (p. ej., prim er día), es posible que los cálcu lo s ya hayan sido elim inados. Si quedan dudas, una colangiopancreatografía por resonancia m ag­ nética (C PR M ) tiene una elevada precisión para detectar cálculos retenidos. Si la CPRM es confusa, se realiza una CPRE, que puede ser terapéutica, adem ás de diagnóstica. La TC es m enos precisa que la ecografía. Ante la sospecha de una colangitis aguda,| tam bién se deben obtener un HC y hemocultivos. Con frecuencia se observa una leucociTABLA 30-1. CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN DE LOS CONDUCTOS BILIARES, ADEMÁS DE CÁLCULOS O TUMORES • Traumatismos en los conductos como resulta­ do de operaciones (frecuente) • Cicatrización como resultado de pancreatitis crónica • Obstrucción de los conductos por compresión externa secundaria a un quiste o hernia del con­ ducto colédoco (coledococele) o por seudo­ quistes pancreáticos (raros) • Estenosis extra o intrahepáticas como resulta­ do de una colangitis esclerosante primaria • Colangiopatía o colangitis asociada al SIDA: una colangiografía directa puede mostrar resultados similares a los de una colangitis esclerosante pri­ maria o una estenosis papilar; posiblemente la etiología sea infecciosa, más probable por citomegalovirus, Cryptosporidium o Microsporidia • Clonorchis sinensis puede provocar una icteri­ cia obstructiva con inflamación ductal intrahe­ pática, estasis proximal, formación de cálculos y colangitis (en el sudeste asiático) • Migración de Asent ís lumhricoides hasta el con­ ducto colédoco (raro)

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SECCIÚN 3

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

tosis y las aminotransferasas pueden llegar a 1000 UI/1, los que indica una necrosis hepá­ tica aguda, con frecuencia causada por microabscesos. Los hemocultivos dirigen el tra­ tamiento antibiótico. T r a ta m ie n to Cuando se sospecha una obstrucción biliar, es necesario realizar una CPRE y esfinterotomía para extraer el cálculo. Después de la CPRE y la esfinterotomía se puede realizar una colecistec­ tomía laparoscópica programada, aunque no es tan adecuada para realizar una colangiografía operatoria o una exploración del conducto colé­ doco. La colecistectomía abierta con explora­ ción del colédoco presenta una mortalidad y mor­ bilidad más elevada. En pacientes de alto riesgo para la colecistectomía, como son los ancianos, una alternativa es la esfinterotomía sola. La colangitis aguda es una emergencia que requiere unos cuidados de soporte intensivos y la extracción inmediata de los cálculos por vía endoscópica o quirúrgica. Se administran anti­ bióticos, similares a los que se utilizan para la colecistitis aguda (v. p. 263). Otras alternativas, por orden de preferencia, son imipenem y ciprofloxacina; a los pacientes enfermos críticos se les administra metronidazol para cubrir anae­ robios.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA La colangitis esclerosante primaria (CEP) e s un síndrom e colestásico crónico que se caracteriza por una inflamación irregular, fibrosis y estenosis de los conductos bilia­ res intra y extrahepáticos. El 80% de los pacientes p adecen una enferm edad infla­ m atoria intestinal, con frecuencia colitis ulcerosa. Los síntom as de astenia y pruri­ to aparecen posteriorm ente. El diagnósti­ c o se basa en la colangiografía co n co n ­ traste (con CPRE) o CPRM. El trastorno causa la eventual obstrucción d e los con ­ du ctos biliares co n cirrosis, insuficiencia hepática y, en ocasiones, colangiocarcino­ ma. En los ca so s avanzados está indicado el trasplante de hígado. E tio lo g ía Se desconoce su causa. Sin embargo, la CEP se asocia estrechamente a la enfermedad infla­ matoria intestinal, observándose en el 5% de los pacientes con colitis ulcerosa y en alre­ dedor del 1% de los pacientes con enferm e­ dad de Crohn. Esta asociación y la presencia

de varios autoanticuerpos (p. ej., anticuerpos antimúsculo liso y antineutrófilos perinucleares [p-A N C A |) son indicativos de m ecanis­ mos de origen inmunológico. Los linfocitos T parecen estar implicados en la destrucción de ios conductos biliares, lo que indica una altera­ ción de la inmunidad celular. La predisposición genética viene indicada por la tendencia de la enfermedad a desarrollarse en numerosos miem­ bros de la misma familia y con mayor inciden­ cia en aquellos con HLA-B8 y HLA-DR3, que se suelen correlacionar con trastornos autoinmunitarios. Un desencadenante desconocido (p. ej., infección bacteriana o lesión isquémica de los conductos) probablemente causa el des­ arrollo de la CEP en pacientes con predisposi­ ción genética. La colangitis esclerosante en pacientes infectados por VIH puede estar cau­ sada por criptosporidiosis o citomegalovirus. S ín t o m a s y s i g n o s La edad media del diagnóstico es de 40 años, el 70% de los pacientes son varones. La pre­ sentación suele ser insidiosa, con astenia y pru­ rito progresivos. La ictericia tiende a aparecer más tarde. Los episodios repetidos de dolor en el cuadrante superior derecho y fiebre posible­ m ente se deben a una colangitis bacteriana ascendente, que se presenta en el 10 % -15% de los pacientes al inicio del cuadro. Se pueden producir esteatorrea y deficiencias de vitami­ na liposolubies. Una ictericia persistente es signo de enfermedad avanzada. Alrededor de un tercio de los pacientes suelen desarrollar cálculos y coledocolitiasis. Algunos pacientes son asintomáticos hasta fases avanzadas de la enferm edad, presentando anteriorm ente hepatoesplenomegalia o cirrosis. La fase termi­ nal incluye cirrosis descompensada, hiperten­ sión portal, ascitis e insuficiencia hepática. A pesar de la asociación entre CEP y enfer­ medad inflamatoria intestinal, estos dos tras­ tornos tienden a mostrar evoluciones indepen­ dientes. La colitis ulcerosa puede aparecer años antes de la CEP, aunque tiende a presentar un curso más leve cuando se asocia a CEP. La pre­ sencia de ambos procesos aumenta el riesgo de carcinoma colorrectal, independientemente de si se ha realizado un trasplante hepático por CEPDe forma similar, la colectomía no altera el curso de la CEP. Hasta un 10%-15% de los pacientes con CEP desarrollan colangiocarcinoma. D ia g n ó s t ic o Se sospecha una CEP en pacientes con prue­ bas bioquímicas de función hepática anormalessi el paciente padece una enfermedad inflam*'

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TRASTORNOS DE LA VESÍCULA BILIAR Y DE LOS CONDUCTOS BILIARES

- intestinal, la sospecha es aún mayor. Es tipi­ an pa,r®n colestásico de la bioquímica hepá• a concentraciones de fosfatasa alcalina y GGT °c, ’ e|evadas que las de aminotransferasas. Las ^ n c e n t r a c io n e s de gammaglobulinas c IgM tam?én son altas y los anticuerpos antimúsculo liso ANCA suelen ser positivos. Los anticuer­ pos antimitocondriales, positivos en la cirrosis hiliar primaria, son negativos. Los estudios radiográficos del sistema hepatob¡I>ar suelen iniciarse con una ecografía para excluir una obstrucción biliar extrahepática. para diagnosticar una CEP es necesario demos­ trar la presencia de numerosas estenosis y dila­ taciones que afectan a los conductos biliares intra y extrahepáticos. para lo que se requiere una colangiografía (la ecografía sólo puede indicar estas lesiones). La colangiografía direc­ ta (p- ej" mediante CPRE) ha sido la prueba de referencia; sin embargo, la CPRM ofrece ¡máaenes excelentes y se ha convertido en la alternativa incruenta de primera elección. En general, no es necesario realizar una biopsia hepática para su diagnóstico. Cuando se reali­ za por otros motivos, revela una proliferación de conductos biliares, fibrosis periductal, infla­ mación y pérdida de conductos biliares. A medi­ da que avanza la enferm edad, la fibrosis se extiende desde las regiones portales y final­ mente causa una cirrosis biliar. La vigilancia con CPRE y citología con cepi­ llado puede ayudar a predecir el desarrollo de colangiocarcinoma. P ron óstico y tr a t a m ie n t o Algunos pacientes pueden perm anecer sin síntomas durante m uchos años, pero el tras­ torno tiende a evolucionar. El tiempo transcurri­ do desde el diagnóstico hasta que se produce la insuficiencia hepática es de unos 12 años. Los pacientes asintom áticos sólo suelen requerir m onitorización (p. ej., exploración 'sica y pruebas de función hepática dos vecfs/año). El ácido ursodesoxicólico puede redulr el prurito y m ejorar los m arcadores bioMUnmcos. La colestasis crónica (v. p. 208) y la Sif ¿S Puec*cn requerir tratamiento. La colanbirv acter>ana recurrente se trata con anti^icos y CPRE según necesidad. 20 „/\ex' ste una estenosis dom inante (en un endo ?s. n e ce sa r¡° realizar una dilatación el (jeSC0P'ca Para aliviar los síntomas y excluir trata Sarrol*° tumoral mediante cepillado. Se crip,oCUalSuier infección subyacente (p. ej., El ,Sporidi°sis, citomegalovirus). iíi¡en,(^asPlante de hígado es el único trataaumenta la esperanza de vida en

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la CEP idiopàtica; puede ser curativo. La colan­ gitis bacteriana recurrente o las com plicacio­ nes de una hepatopatía terminal, como ascitis resistente ai tratamiento, encefalopatía portosistémica o varices esofágicas hemorrágicas, son indicaciones razonables para un trasplan­ te hepático.

TUMORES DE LA VESICULA BILIAR Y DE LOS CONDUCTOS BILIARES Los tum ores de la vesícula y lo s condu c­ to s biliares so n cau sas frecuentes de o b s­ trucción biliar extrahepática. Pueden no observarse síntom as, pero con frecuencia son sistém icos o reflejan una obstrucción biliar. El d ia g n ó stico se basa en la eco grafía, la TC o la colangiografía. El pro­ nóstico su ele ser m alo. El drenaje m ecá­ n ico de la bilis pu ede aliviar el prurito, la sep sis recurrente y el dolor causados por la obstrucción biliar. Los colangiocarcinom as y otros tumores de los conductos biliares suelen ser malignos. Se localizan preferentem ente en los conduc­ tos biliares extrahepáticos: el 60%-80% en la región perihiliar (tum ores de K latskin) y el 10%-30% en los conductos distales. Los fac­ tores de riesgo incluyen edad avanzada, colan­ gitis esclerosante primaria, infestación por tre­ mátodos hepáticos y quiste del colédoco. El carcinoma de vesícula biliar tiene una incidencia de 2,5/100.000 y es más frecuente en Sudamérica y Asia. La mediana de super­ vivencia es de 3 meses. Los pólipos de vesícula biliar son protube­ rancias asintomáticas de la mucosa constitui­ das por ásteres de colesterol y lípidos < 10 mm de diámetro que se desarrollan en la luz de la vesícula. Se producen como resultado de una colesterolosis y se encuentran en un 5% de las personas sometidas a ecografía. Los verdade­ ros adenomas son raros y benignos. S ín t o m a s y s i g n o s Los pacientes con colangiocarcinom as se presentan más frecuentem ente con prurito e ictericia obstructiva indolora (edad habitual, 50-70 años). Los tumores perihilares iniciales pueden provocar sólo un dolor abdominal vago, anorexia y adelgazamiento. Otras característi­ cas pueden incluir heces acólicas, tumores pal­ pables, hepatomegalia o dilatación vesical (sig­ nos de Courvoisier, en el colangiocarcinoma

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SECCIÚN 3

ENFERMEDADES HEPÁTICAS Y BILIARES

distal). El dolor puede ser sim ilar al de un cóli­ co biliar (reflejo de una obstrucción biliar) o puede ser constante y progresivo. La sepsis es rara, pero puede estar inducida por una CPRE. Los pacientes con carcinoma de vesícula biliar presentan síntomas que varían desde un hallaz­ go accidental durante una colecistectom ía por dolor biliar y colelitiasis (el 70% -90% presen­ ta cálculos) hasta un proceso terminal con dolor constante, adelgazamiento y masa abdominal. D ia g n ó s t ic o Se sospecha un colangiocarcinom a cuando no se puede explicar la causa de una obstruc­ ción biliar. Las pruebas de laboratorio reflejan el grado de colestasis. El diagnóstico se basa en los datos ecográficos o de TC. Si estos méto­ dos no son concluyentes, puede ser necesario realizar una C PRM o una C PR E con colangiografía transhepática percutánea. En algu­ nos casos, la C PRE no sólo detecta el tumor, sino que tam bién perm ite realizar una biopsia con cepillado, que proporciona un diagnósti­ co histológico, lo que hace innecesaria una

biopsia por aguja guiada por TC. Una TC con contraste ayuda a la estadificación. Los carcinom as de vesícula se diagnostican m ejor con T C que con ecografía. Es necesario realizar una laparotom ía abierta para determ i­ nar la extensión de la enferm edad, que guía el tratam iento. T r a ta m ie n to La colocación de una endoprótesis o la rea­ lización de una derivación quirúrgica alivian el prurito, la ictericia y quizá la astenia. En los colangiocarcinom as hilares con evi­ dencias TC de m etástasis se coloca una endo­ prótesis endoscópicam ente. Si el colangiocar­ c in o m a p a re ce lo c a liz a d o , la ex p lo ració n quirúrgica determina su resecabilidad median­ te resección hiliar o pancreatoduodenectom ía. L a quim ioterapia y radioterapia adyuvantes están consiguiendo resultados prom etedores para los colangiocarcinom as. M uchos carcinom as de vesícula biliar reci­ ben tratam iento sintomático.

SECCION 4 ------------

ENFERMEDADES Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO

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APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES....................................................................... 2 7 1 Dolor m onoarticular......................................................................................... 2 7 7 Dolor poliarticular............................................................................................ 2 7 8

32

TRASTORNOS REUMÁTICOS AUTOINMUNITARIOS................... Fascitis eosinofílica.......................................................................................... Enfermedad mixta del tejido conjuntivo..................................................... Polimiositis y derm atom iositis....................................................................... Poi ¡condritis recidivante................................................................................. Síndrome de Sjógren........................................................................................ Lupus eritematoso sistèm ico.......................................................................... Variantes del lupus......................................................................................... Esclerosis sistèm ica.........................................................................................

279 273

3 3 VASCULITIS..................................................................................................... Síndrome de B ehget......................................................................................... Enfermedad de C hurg-Strauss....................................................................... Púrpura de Schonlein-H enoch....................................................................... Poliangitis m icroscópica................................................................................. Poliarteritis nudosa........................................................................................... Polimialgia reu m ática..................................................................................... Vasculitis predominantemente cutánea........................................................ Arteritis de T akayasu....................................................................................... Arteritis de la tem poral................................................................................... Granulomatosis de W egener..........................................................................

294 294 296 296 297 298 300 300 301 302 303

3 4 TRASTORNOS ARTICULARES................................................................. Artritis reum atoide........................................................................................... Artritis reumatoide juvenil.............................................................................. Espondiloartropatías......................................................................................... Espondilitis anquilosante.............................................................................. Artritis reactiva.............................................................................................. Artritis psoriásica........................................................................................... Otras espondiloartropatías............................................................................ A rtrosis............................................................................................................... Artropatía neurógena.......................................................................................

305 305 312 313 313 315 317 317 318 320

28(1 281* 284 285 287 290 291

270

SECCIÓN 4

ENFERMEDADES MUSCULOESQUÉLÉTICAS Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO

APROXIMACION A L PACIENTE CON ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES

271

3 8 NECROSIS AVASCULAR........................................................................... 3 3 5

4 3 TRASTORNOS DEL PIE Y DEL TOBILLO............................................ Tendinosis del tibial posterior....................................................................... Síndrome del túnel del tarso ......................................................................... M etatarsalgia.................................................................................................... Fasciosis plantar.............................................................................................. Bursitis calcánea inferior............................................................................... Entesopatía del tendón de A quiles............................................................... Bursitis anterior del tendón de A q u iles...................................................... Bursitis posterior del tendón de Aquiles..................................................... Epifisitis del calcáneo.................................................................................... Compresión del nervio plantar medial......................................................... Fibromatosis plantar........................................................................................ Deformidad del dedo en m artillo................................................................. Juanete............................................................................................................... Uña encam ada..................................................................................................

363 363 364 364 368 369 369 370 370 370 371 371 371 371 372

3 9 INFECCIONES DE LAS ARTICULACIONES Y LOS HUESOS ..... Artritis infecciosa aguda................................................................................ Artritis infecciosas crónicas.......................................................................... Artritis infecciosas en prótesis articulares.................................................. O steom ielitis....................................................................................................

337 337 342 342 342

4 4 TUMORES DEL HUESO Y LAS ARTICULACIONES........................ Tumores óseos benignos................................................................................ Tumores óseos malignos prim arios............................................................. Metástasis óseas.............................................................................................. Otras masas ó se a s........................................................................................... Tumores articulares.........................................................................................

373 374 374 376 376 377

4 0 BURSITIS, TENDINITIS Y FIBROMIALGIA......................................... B ursitis.............................................................................................................. Tendinitis y tenosinovitis............................................................................... Fibrom ialgia.....................................................................................................

344 344 345 347

4 1 CERVICALGIA Y LUMBALGIA................................................................ Cervicalgia..................................................................................................... Lumbalgia...................................................................................................... Torticolis espasmódica................................................................................... C iática............................................................................................................... Estenosis del conducto vertebral lum bar.................................................... Subluxación no traumática............................................................................. Subluxación atloaxial................................................................................... Espondilolistesis...........................................................................................

348 351 351 352 353 354 354 354 355

4 2 TRASTORNOS DE LA MANO ................................................................. Deform idades................................................................................................... Dedo en martillo........................................................................................... Deformidad en cuello de cisne..................................................................... Deformidad en o ja l....................................................................................... Contractura de Dupuytren........................................................................... G angliones....................................................................................................... Infecciones....................................................................................................... Enfermedad de Kienböck............................................................................... Síndromes por compresión nerviosa............................................................ Síndrome del túnel del carpo....................................................................... Síndrome del túnel cubital........................................................................... Síndrome del túnel del radio........................................................................ Tenosinovitis no infecciosa............................................................................ Tendinitis y tenosinovitis de los flexores de los dedos.............................. Síndrome de De Quervain...........................................................................

355 356 356 356 357 357 358 358 360 360 361 361 362 362 362 363

3 5 ARTRITIS INDUCIDAS POR CRISTALES............................................ G ota.................................................................................................................... Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato de calcio dihidratado.................................................................................... Enfermedades por depósito de cristales de apatita y oxalato de calc io .........................................................................................................

322 322 327 328

3 6 OSTEOPOROSIS........................................................................................... 3 2 9 3 7 ENFERMEDAD DE PAGET DEL HUESO.............................................. 3 3 3

31-------------------------------------------------------------------

APROXIMACION AL PACIENTE CON ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES .A lg u n o s trastornos osteom usculares afecsobre todo a las articulaciones y causan (pnt.ls* Otros afectan sobre todo a los huesos r e s n ’ ^racluras, enfermedad de Paget, tumotjCu¡ 05 músculos u otras partes blandas extrarmia|“res (P- ej-, polimialgia reumática, fibrobUrsf.la^0 Partes blandas periarticulares (p. ej., r^uch^’ tendinitis, esguince). La artritis tiene enfer,!5’ P°s*Wes causas, como la infección, las 'nduc¡d at*es autoinmunitarias, la inflamación c¡6n y j3 P°r cristales, otros tipos de inflamaPüe100.000/pl

Negativo

Negativo

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