Modulo2 Unidad 4 Neuroblastoma cervical

SAVE OFFLINE

unidad didáctica Neuroblastoma cervical

Año 6 • Módulo II • 2015

Neuroblastoma cervical Actualización en la estadificación del neuroblastoma Dra. Julia Udaquiola Cirujana Pediátrica Clínica de Anomalías Vasculares, Hospital Italiano de Buenos Aires

Introducción La incidencia anual de cáncer en la infancia en niños menores de 15 años ha sido reportada entre 100 y 160 por millón. Si bien, el primer diagnóstico a descartar ante una masa cervical es un linfoma, dentro del grupo de las neoplasias sólidas cervicales, el más representativo es el neuroblastoma. Este último es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la infancia; incluso, es el cáncer más común en niños menores de 1 año, siendo la edad promedio al momento del diagnóstico de 1,7 años. El término neuroblastoma se originó en 1910, y fue utilizado por el Dr. James Wright para describir un nuevo grupo de tumores. Éstos son tumores derivados de las células de la cresta neural, cuya localización puede variar a lo largo del sistema nervioso simpático desde la base del cráneo hasta la pelvis. El 85% de este tipo de tumores se localiza en el retroperitoneo, siendo las ubicaciones más frecuentes las glándulas suprarrenales y las cadenas simpáticas paravertebrales. La incidencia de la localización cervical es baja, y la mayoría de las veces se trata de enfermedad metastásica. Las generalidades sobre neuroblastoma ya han sido ampliamente desarrolladas en la Unidad didáctica de difusión a cargo del Dr. Rodolfo Majluf, se puede acceder para su lectura a través del siguiente enlace: http://www.acacip.org.ar/ docs/PRONACIP/2009-02-Majluf-Neuroblastoma. pdf. Haremos aquí hincapié en el neuroblastoma

81

de localización cervical y en los avances en la estadificación. En los últimos años, surgió una nueva estadificación prequirúrgica basada en la evaluación por imágenes de la extensión tumoral y el compromiso de estructuras vitales, vasculares principalmente. Describiremos más adelante esta nueva clasificación y los factores de riesgo definidos por imágenes (IDRFs) que se utilizan en la misma. Poder realizar el diagnóstico de una neoplasia cervical es de suma utilidad, tanto para el manejo onco-quirúrgico, como para el pronóstico y sobrevida del paciente. El cirujano pediátrico debe tener conocimiento de la patología para, en conjunto con el oncólogo, poder definir el plan diagnóstico y terapéutico, sabiendo cuándo es necesaria una toma de biopsia, una resección completa o iniciar previamente tratamiento adyuvante.

Objetivos Una vez finalizada la lectura de esta Unidad didáctica usted será capaz de: • Comprender el surgimiento de la nueva estratificación del neuroblastoma. • Identificar los aspectos clínico-quirúrgicos del neuroblastoma de localización cervical. • Reconocer la utilidad de los métodos de imágenes en la toma de decisiones sobre el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad.

4

Dra. Julia Udaquiola

Asociación Civil Argentina de Cirugía Pediátrica

Por otro lado se sugiere acceder a la Unidad didáctica “Neuroblastoma”, cuyo autor es el Dr. Majluf, para acompañar el estudio de los conceptos centrales y completar con la información que les resulte necesaria. .

� El siguiente cuadro presenta los principales conceptos desarrollados a lo largo de este texto. Le recomendamos recorrerlo antes de iniciar la lectura a fin de obtener una imagen general de los contenidos y volver al cuadro luego de terminar la unidad para comparar con lo aprendido.

Gráfico 1. Cuadro de conceptos neuroblastoma cervical. Nueva estadificación prequirúrgica

Muy bajo riesgo Bajo Riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Neuroblastoma

Grupos de riesgo

Edad

Predicción del riesgo

Estadio Marcadores moleculares Biología molecular Síndromes

Asociaciones

Neurocrestopatías

Neuroblastoma cervical

Respiratorios Presentación clínica

Síntomas

Diagnósticos diferenciales

Síndrome de Horner Proptosis y esquimosis periorbitaria

Linfoma no Hodgkin Rabdomiosarcoma Sarcomas de partes blandas no rabdomiosarcomas Tumores de células germinales Fibrosarcoma

Diagnósticos diferenciales

Ecografía Métodos diagnósticos Tratamiento

Imágenes

Resección quirúrgica completa

82

TC RMI

Año 6 • Módulo II • 2015

Neuroblastoma cervical

Avances en la estadificación del neuroblastoma

• Estadío II A: Tumor unilateral con resección completa y ganglios homolaterales (+).

El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneal más frecuente en pediatría, y es derivado de las células de la cresta neural. El comportamiento biológico abarca un amplio espectro, pudiendo variar desde la regresión espontánea, maduración a formas bien o parcialmente diferenciadas e incluso formas indiferenciadas con diseminación progresiva a pesar de terapéutica instaurada. Si bien la regresión espontánea está bien descripta en ciertos casos, en aquellos que no lo hacen, sigue siendo un pilar fundamental la resección quirúrgica para el control de la enfermedad y para establecer una correlación con el control local y la sobrevida global, incluso modificando la incidencia de recaída.

• Estadío III: Tumor que cruza la línea media, con o sin ganglios (+), o tumor unilateral con ganglios (+) contralaterales.

Teniendo en cuenta la heterogeneidad en el comportamiento del tumor y las variables clínicas y biológicas a considerar, se han propuesto varios sistemas de clasificación para definir los diferentes grupos de riesgo y los esquemas terapéuticos consecuentes. Veremos en este apartado cómo se llegó a desarrollar la clasificación en grupos de riesgo pretratamiento de neuroblastoma de la INRG (International Neuroblastoma Risk Group), iniciando el recorrido por una clasificación que implica hallazgos quirúrgicos. La clasificación de extensión tumoral anatómica más utilizada es la propuesta por la INSS (International Neuroblastoma Staging System) en 1989. Ésta se basa en hallazgos intraoperatorios, sobre los cuales se definen 4 estadíos según el residuo tumoral y el compromiso ganglionar: • Estadío I: Tumor localizado, resección completa con o sin residuo microscópico, ganglios (-) bilateralmente. • Estadío II A: Tumor unilateral con residuo macroscópico y ganglios homo y contralaterales (-).

83

• Estadío IV: Tumor diseminado a ganglios distantes o metástasis hematógenas (hígado, médula ósea, u otros). Excepto estadío IV-S. • Estadío IV-S: Paciente menor de 18 meses, con tumor primario en estadío I o II, metástasis en uno o varios de los siguientes: hígado, piel (nódulos subcutáneos), médula ósea (no metástasis en hueso). El COG (Children’s Oncology Group) toma esta clasificación y suma otros elementos (edad del paciente, ploidía del ADN tumoral, N-MYC y clasificación de Shimada) distribuyendo a los pacientes dentro de tres grupos de riesgo bajo, intermedio y alto. Para minimizar la subjetividad de las clasificaciones anatómicas, la SIOPEN (Sociedad Internacional de Oncología Pediátrica Europea de Neuroblastoma) introduce en 1994 el concepto de “factores de riesgo quirúrgicos” definidos previamente por imágenes para determinar la resecabilidad de la enfermedad locorregional. Este es un punto nuevo e importante: realizar una estadificación preoperatoria utilizando imágenes es un método más objetivo, sólido y reproducible que el basado en los hallazgos quirúrgicos (como es el caso de la clasificación INSS). Así se definieron los Factores de Riesgo Definidos por Imágenes (IDRFs), que permiten determinar la extensión de enfermedad por la presencia o no de IDRFs, y/o metástasis al momento del diagnóstico, antes de cualquier tipo de tratamiento. En la Tabla 1 se exponen los IDRFs.

Dra. Julia Udaquiola

Asociación Civil Argentina de Cirugía Pediátrica

Tabla 1. IDRFs (Factores de Riesgo Definidos por Imágenes) Localización

Factor de riesgo

Involucrando dos

- Extensión ipsilateral del tumor a dos o más compartimientos, cuello-torax,

compartimientos Cuello

torax-abdomen, abdomen-pelvis - Tumor que envuelve la carótida, y/o arteria vertebral, y/o la vena yugular interna - Tumor que se extiende a la base del cráneo - Tumor que comprime la tráquea

Unión

- Tumor que envuelve las raíces del plexo braquial

cérvico-torácica

- Tumor que envuelve los vasos subclavios, y/o vertebrales, y/o arteria carótida - Tumor que comprime la tráquea

Tórax

- Tumor que envuelve la aorta y/o ramas mayores - Tumor que comprime la tráquea y/o bronquios principales - Tumor de mediastino bajo, que infiltra la unión costovertebral entre T9 y T12

Tóraco-abdominal

- Tumor que envuelve la aorta y/o la vena cava

Abdomen/pelvis

- Tumor que envuelve la aorta y/o la vena cava - Tumor que infiltra el porta hepatis y/o el ligamento hepatoduodenal - Tumor que envuelve ramas de la arteria mesentérica superior en la raíz del meso - Tumor que envuelve el origen del tronco celíaco, y/o la arteria mesentérica superior - Tumor que invade uno o ambos pedículos renales - Tumor que envuelve los vasos ilíacos - Tumor pélvico que cruza la escotadura ciática

Infiltración de

- Pericardio, diafragma, riñón, hígado, duodeno-páncreas, mesenterio

órganos/estructuras Tumor con extensión

- Invade más de un tercio del canal medular en el plano axial y/o los espacios

intraespinal, cualquier

leptomenigngeos perimedulares no sean visibles, y/o la señal de la médula espinal

localización

sea anormal.

El INRGSS (International Neuroblastoma Risk Group Staging System) es un sistema de estadificación prequirúrgico, desarrollado específicamente para la clasificación del INRG (International Neuroblastoma Risk group). En el INRGSS, la extensión de enfermedad locorregional se define por la ausencia o presencia de factores de riesgo

definido por imágenes (L1, L2). El estadío M, se utiliza para la enfermedad diseminada, y el MS para las metástasis limitadas a la piel, hígado y médula ósea sin compromiso cortical del hueso en niños menores a 18 meses, con tumores primarios L1 o L2. En la tabla 2 se describen cada uno de estos estadíos.

84

Año 6 • Módulo II • 2015

Neuroblastoma cervical

Tabla 2. Estadíos del sistema INRGSS. Estadío

Según reportes preliminares, la quimioterapia preoperatoria disminuye la incidencia de IDRFs en un 40%. Muchas veces el compromiso tumoral a nivel de los vasos persiste luego de la quimioterapia, lo que resulta en que el estadío sigue siendo L2.

Descripción

L1

Tumor localizado que no envuelve estructuras vitales, según lo definido en el listado de IDRF, y confinado a un compartimento corporal

L2

Tumor locorregional con presencia de uno o más IDRFs

M

Metástasis a distancia (excepto estadío MS)

MS

Enfermedad metastásica en niños menores a 18 meses, confinada a piel, hígado y/o médula ósea

Basándose en estos parámetros la INRG Task Force desarrolla en 2004 una nueva clasificación de riesgo pretratamiento de neuroblastoma, reuniendo a investigadores de los principales grupos cooperativos de todo el mundo. De esta forma se creó el sistema de clasificación de la INRG basado en: • el estadío INRG (INRGSS), • la edad, • la histología, • el grado de diferenciación del tumor, • la amplificación del n Myc, • la presencia o ausencia de aberración del cromosoma 11q • la ploidía de las células tumorales.

Como podemos observar, el INRGSS difiere del INSS en cuatro puntos importantes: 1. Se basa en las imágenes preoperatorias y los IDRFs, no en los hallazgos quirúrgicos histopatológicos. 2. La línea media no está incluida en los criterios de estadío. 3. El estado de los ganglios linfáticos no se incluye en el estadío de la enfermedad localizada. 4. La Task Force decidió extender la edad de los pacientes con estadío MS de 12 a 18 meses. A diferencia del estadío IV-S, el MS incluye pacientes con tumores primarios que comprometen la línea media. A pesar de ser una clasificación que no está basada en la cirugía, sí es necesario conocer las características biológicas del tumor para estadificarlo correctamente. Los IDRFs y el INRGSS están diseñados para ser utilizados al momento del diagnóstico, pero también pueden emplearse para la reevaluación durante el tratamiento. Su utilidad radica en la posibilidad de comparar, en forma objetiva y prospectiva, el impacto de los mismos en la resección quirúrgica, complicaciones quirúrgicas y resultados a mediano y largo plazo. 85

El sistema de clasificación del INRG1 fue desarrollado para establecer un consenso entre los distintos grupos de trabajo y poder estratificar a los pacientes según el riesgo pretratamiento al momento del diagnóstico, antes de realizar cualquier tipo de tratamiento. El objetivo final, es asegurar que todos los niños diagnosticados con un neuroblastoma, en cualquier lugar del mundo, queden incluidos en grupos de tratamiento homogéneos y, por lo tanto, comparables. Se definen así, cuatro grupos de riesgo: muy bajo riesgo, bajo riesgo, riesgo intermedio y alto riesgo. La tabla 3 muestra esta clasificación. De esta forma, los pacientes con tasas de sobrevida libre de enfermedad (SLE) menores al 50% reciben terapia intensiva y multimodal, mientras que, aquellos con una SLE predictiva mayor al 85% reciben una terapia mínima. Para más información sobre los reportes del INRG véase: - 2009 Cohn S et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Classification System: An INRG Task Force Report. J Clinical Oncology Special article. 27 (2)10 289-297 - 2009 Monclair T et al. The International Neuroblastoma Risk Group (INRG) Staging System: An INRG Task Force Report. J ClinicalOncologySpecialarticle. 27 (2)10 298-303.

1

Dra. Julia Udaquiola

Asociación Civil Argentina de Cirugía Pediátrica

Tabla 3. Grupos de riesgo pretratamiento (tomado de: The INRG Classification System: An INRG Task Force Report. J Clinical Oncology).

La sobrevida libre de eventos a 5 años para estos grupos de riesgo es la siguiente: • Muy bajo riesgo: >85% • Bajo riesgo: 75-85% • Intermedio: 50-75% • Alto riesgo: