Nutrición en Pediatría. Bases Para la Práctica Clínica en Niños Sanos y Enfermos

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Nutrición en Pediatría Bases para la práctica clínica en niños sanos y enfermos

Nutrición en Pediatría Bases para la práctica clínica en niños sanos y enfermos DÉBORA SETTON Médica Pediatra. Docente Universitaria. Especialista Universitaria en Nutrición. Especialista en Nutrición Infantil Ex Jefa de la Sección Nutrición Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires Médica Consultora en Nutrición Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Italiano de Buenos Aires Directora de Cursos de Posgrado en Nutrición, Instituto Universitario, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

ADRIANA FERNÁNDEZ Médica Pediatra. Docente Universitaria. Especialista en Nutrición Infantil. Experta en Soporte Nutricional Jefa del Servicio de Nutrición y Dietoterapia, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires Miembro del Programa de Nutrición, Rehabilitación y Trasplante Intestinal, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina

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ISBN 978950-06-0310-2 Setton, Débora Nutrición en pediatría : bases para la práctica clínica en niños sanos y enfermos / Débora Setton y Adriana Fernández; ilustrado por Walter García. - 1ª ed. - Ciudad Autónomade Buenos Aires.· Médica Panamericana, 2014. 540 p. : il. ; 19x27 cm.

Loseditores han hecho todoslosesfuerzos para localizar alos poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglosnecesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales.

ISBN 978-950 06-03 10-2 1. Pediatría. 2. Nutrición. l. Fernández, Adriana 11 García, Walter, ilus.111. Título. CDD 618.9 Hecho el depósito que dispone la ley 11.723. Todas los derechosreservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archivados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.CF. © 2014.

EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.c.F. Marcelo T. de Alvear 21 45 - Buenos Aires Argentina Esta edición se terminó de imprimir en el mes de abril de 2014 en los talleresde Triñanes Gráfica Charlone 971, Avellaneda, Argentina

Las ciencias de lasalud están en permanentecambio.Amedida quelas nuevas investigaciones y laexperienciaclínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de estaobra han verificado todalainformación con fuentes confiables paraasegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las cienciasde lasalud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en lapreparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completay no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso deesta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otrasfuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda alos lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenidaen este libro seacorrecta y que no se hayan producido cambios en las dosissugeridas o en las contraindicaciones para suadministración. Esta recomendación cobraespecial importancia con relación afármacos nuevos o de uso infrecuente. Imagen detapa: fue otorgada por Débora Setton y Roberto Pallia bajo su autorización en esta obra.

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Dedicatorias A mis hijas: Julieta que enciende el sol y Celeste que despeja el cielo; a Sol e Ignacio que amplían el horizonte. A mis sobrinos: Luciano, Flopi, Sol y a los que viven lejos. A Roberto, mi marido. A mis maestros Gianantonio, Bayon, Ceriani, Blanco, "Cale y Cristina" que me enseñaron a desplegar las alas y volar sin perder de vista al otro. A Norma, Patricia y a todos los colegas amigos apasionados por la nutrición pediátrica. A mis becarias y residentes, muchas ya excelentes especialistas, y a todos los alumnos que nos enseñan nuevas miradas y realidades. A Laura Magallan, que nos acompañó en el procesamiento pedagógico. A mis pacientes, a los que están creciendo, a los que ya son padres y a los que ya se fueron. Sus miradas, sonrisas, lágrimas, reflexiones, planteas, logros, partidas, están siempre conmigo. A todos los que trabajan activamente por el cuidado y los derechos de los niños y adolescentes. Débora Setton

A mis padres Agustín y Ángela, y a mi hermano Gustavo, que me marcaron el camino del estudio como herramienta para lograr objetivos en la vida. A mis profesores: Emilio Armendariz, Roberto Silber y Mario Rentería, que me guiaron en la formación pediátrica, y a Adelaida Rodrigo, Juan Carlos Pernas y Horacio González porque gracias a ellos me inicié en la nutrición infantil. A mi esposo Luis, compañero en todo momento; a mis hijas Pilar y Mariana, que supieron comprender el esfuerzo, y a mis nietas Macarena y Lupe, que me llenan de amor cada día. Y especialmente a todos los integrantes del equipo de salud que desde la atención pública trabajan todos los días defendiendo la equidad. Adriana Fernández

Colaboradores

Lázaro Rodolfo Alfonso Novo Médico. Profesor e Investigador en Pediatría, Universidad Médica de La Habana, Cuba y Hospital Pediátrico Universitario William Soler, La Habana, Cuba María Patricia Barcellandi Médica Pediatra, Especialista en Nutrición Jefa de la Unidad de Consulta Nutricional, Servicio de Nutrición, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Amanda Avilés Valverde Médica Pediatra. Especialista en Terapia Intensiva Médica Adscrita a la Unidad de Terapia Intensiva Cardiovascular, Instituto Nacional de Pediatría, México María Isabel Bosco Licenciada en Trabajo Social Jefa del Servicio Social, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Ana E. Cabral Médica Pediatra Especialista en Nutrición Infantil Jefa de Nutrición Clínica, Hospital Materno Infantil Victoria Tetamanti, Mar del Plata, Argentina Daniel Capra Médico Pediatra Intensivista Médico Especialista en Nutrición y Soporte Nutricional Médico Principal de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Buenos Aíres, Argentina Patricia Lucía Casavalle Médica Especialista en Pediatría, Nutrición y Nutrición Infantil Jefa de la Sección Nutrición Pediátrica y Directora del Fellowship en Nutrición Pediátrica, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina Marcela Dalieri

Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Pediátrica Jefa de Sala del Servicio de Nutrición, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina M. Virginia Desantadina Médica Especialista en Pediatría y en Nutrición Infantil. Experta en Soporte Nutricional Especialista Asociada en Nutrición Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario CEMIC, Buenos Aires, Argentina Cecilia Diez Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Médica de la Sección Nutrición Pediátrica, Servicio de Clínica Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Italiano de Buenos Aíres, Argentina

Liliana Disalvo Bioquímica Bioquímica de Planta, Laboratorio de Toxicología Ambiental y Nutrición, Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) Prof. Dr. Fernando E. Viteri, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Pablo Durán Doctor en Medicina, Especializado en Pediatría, Salud Pública y Nutrición Internacional Profesor Adjunto, Departamento de Salud Pública, Universidad de Buenos Aires, Argentina Investigador Asociado, Consejo de Investigación en Salud, Ministerio de Salud, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina Asesor Regional en Salud Perinatal, Centro Latinoamericano de Perinatología CLAP/OPS-OMS Nidia Escobal Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Infantil Servicio de Nutrición, Hospital juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina Marcela Fabeiro Médica Especialista en Pediatría y Nutrición Pediátrica. Experta en Soporte Nutricional Jefa de la Unidad de Alimentación Parenteral Domiciliaria, Servicio de Nutrición, Hospital Sor María Ludovíca, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Humberto Fain Médico Pediatra. Especialista en Nutrición Infantil y Experto en Soporte Nutrícional Jefe del Servicio de Nutrición, Hospital de Niños Víctor J. Vilela, Rosario, Argentina Rubens Feferbaum Médico Especialista en Pediatría, Neonatología y Soporte Nutricional Médico de Neonatología y del Instituto del Cáncer Infantil 1TACI, Instituto del Niño, Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo Profesor de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad de San Pablo, Brasil Adriana Fernández Médica Pediatra. Docente Universitaria. Especialista en Nutrición Infantil. Experta en Soporte Nutricional Jefa del Servicio de Nutrición y Dietoterapia, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Buenos Aires, Argentina Miembro del Programa de Nutrición, Rehabilitación y Trasplante Intestinal, Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina

VIII

COLABORADORES

Colaboradores Mabel Ferraro Médica Pediatra, Especialista en Nutrición Infantil Jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Nutrición Infantil, Facultad de Medicina, UBA, Sede Elizalde, Argentina Florencia Flax Marcó Licenciada en Nutrición Coordinadora del Programa de Desarrollo de Políticas Alimentarias y Nutricionales, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina Laura Gaete Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Infantil. Especialista en Medicina del Deporte Sección Nutrición y Diabetes, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Buenos Aires, Argentina Miriam C. Galarraga Licenciada en Trabajo Social, Especialista en Gestión de Salud Servicio Social, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Horado F. González Doctor en Medicina. Especialista en Pediatría Integrante del Directorio y Responsable de Gestión y Planificación, Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP), Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Carola B. Greco Bioquímica Jefa de Trabajos Prácticos de Bromatología, Investigadora Tesista en Nutrición, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Argentina Julieta Hernández Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Pediátrica Médica de Planta, Servicio de Nutrición, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina María Isabel Hodgson Bunster Médica Pediatra Especialista en Nutrición y Diabetes Profesora Asociada, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile Juan Carlos Iannicelli Médico Pediatra Exjefe de Sala Interino en el Área Programática y Medicina Preventiva y del Consultorio de Niño Sano, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Miembro del Comité Científico, Instituto de Investigaciones y Desarrollo Pediátrico Prof. Dr. Fernando E. Viteri, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Buenos Aires, Argentina

Ana María Inverso Baglivi Médica Pediatra, Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Jefa de la Unidad de Nutrición Entera! y Parenteral Pediátrica, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay Andrea Gabriela Krochik Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Pediátrica Coordinadora del Programa a Distancia de Formación en Nutrición Infantil, Hospital Juan P. Garrahan, Buenos Aires Médica Asistente Adjunta, Servicio de Nutrición, Hospital Juan P, Garrahan, Buenos Aires, Argentina Romina Lambert Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Pediátrica Jefa de la Sección de Nutrición Pediátrica, Hospital Italiano Regional del Sur, Bahía Blap.ca, Argentina Agustina Malpeli Licenciada en Nutrición, Especializada en Nutrición Materno-Infantil Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas Prof. Dr. Fernando E. Viteri, Hospital de Niños Sor María Ludovica, Ministerio de Salud, Comisión de Investigaciones Científicas, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Martha P. Márquez Aguirre Médica Pediatra. Especialista en Terapia Intensiva Pediátrica Subdirección Medicina Crítica, Instituto Nacional de Pediatría Profesora del Curso de Especialidad Medicina del Enfermo Pediátrico en Estado Crítico, Universidad Autónoma de México María Inés Martínez Médica. Especialista en Nutrición Pediátrica y Experta en Soporte Nutricional Servicio de Nutrición, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires Instituto de Trasplante Multiorgánico Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina Cecilia Martínez Costa Médica Pediatra, Especialista en Gastroenterología y Nutrición Pediátrica Profesora Titular de Pediatría, Universidad de Valencia, España Jefa de la Sección Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, España Vera May Médica Pediatra Consultora Internacional Certificada de Lactancia Materna Consultorio de Lactancia Materna, Hospital y Maternidad Santa Rosa Ca-coordinadora del Programa Municipal de Lactancia Materna, Municipio de Vicente López, Buenos Aires, Argentina

COLABORADORES

Ariel Melamud Médico Pediatra Webmaster, Asociación Latinoamericana de Pediatría y Sociedad Argentina de Pediatría Laura Muschietti Licenciada en Ciencias Bioquímicas Bioquímica, Sector Metabolopatías. Jefa de Unidad de la Sala Bioquímica Especializada, Laboratorio Central, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Mariana Núñez Miñana Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Unidad de Metabolismo, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires Centro de Confirmación de Pesquisa Neonatal, Provincia de Buenos Aires, Argentina Vilma Oreiro Médica Pediatra y Neonatóloga. Terapeuta del Desarrollo Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina Roberto Pallia Médico Pediatra. Psiquiatra Infanto-Juvenil Jefe del Servicio de Salud Mental Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires Director de las Carreras de Médico Especialista en Psiquiatría Infanto-Juvenil, Universidad de Buenos Aires e Instituto Universitario Escuela de Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Consuelo Pedrón Giner Doctora en Medicina. Especialista en Pediatría Médica Adjunta, Sección de Gastroenterología y Nutrición, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España Profesora Asociada del Departamento de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid, España Norma Piazza Médica Pediatra Especialista en Nutrición Pediátrica Coordinadora de Programas de Nutrición Infantil, Dirección de Epidemiología, Hospital Municipal Prof. Dr. Bernardo A. Houssay, Vicente López, Buenos Aires, Argentina Directora y Codirectora de Investigaciones en Nutrición Infantil Asesora Externa de UNICEF en Nutrición Infantil

IX

Nutrición Infantil, Facultad de Medicina, UBA, Sede Elizalde, Argentina María Adelaida Rodrigo Doctora en Medicina. Pediatra Ex Jefa de la Unidad de Rehabilitación Nutricional, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Provincia Buenos Aires, Argentina Ex Directora del Centro de Estudios en Rehabilitación Nutricional y Desarrollo Infantil (CEREN), Argentina Investigadora Superior de la Comisión de Investigaciones Científicas, Gobierno de Buenos Aires, Argentina Diana Cristina Rodríguez Médica Pediatra Servicio de Neonatología, Directora de Cursos Virtuales de Posgrado de Neonatología, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Laura Soledad Romano Licenciada en Nutrición Área de Alimentación Pediátrica y Docente del Fellowship en Nutrición Pediátrica, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina Patricia A. Ronayne de Ferrer Doctora en Bioquímica. Profesora Titular de Bromatología Directora del Departamento de Sanidad, Nutrición, Bromatología y Toxicología, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA, Argentina Directora e Investigadora en Nutrición en el Primer Año de Vida Gustavo Sager Doctor en Medicina Especialista Consultor en Pediatría y Puericultura Jefe de Unidad Banco de Leche, Servicio de Neonatología, Hospital San Martín, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Marta Cristina Sanabria Médica Pediatra. Magíster en Nutrición Clínica Docente de Pediatría, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay Hospital de Clínicas de San Lorenzo, Paraguay Gabriela Sbarbati Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Médica de Planta, Servicio de Nutrición, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina

Marina S. Prozzi Médica Especialista en Pediatría y Nutrición. Experta en Soporte Nutricional Servicio de Nutrición, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina

Jacqueline Schuldberg Licenciada en Nutrición Especializada en Pediatría Consultora en Nutrición Pediátrica, Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas, Argentina

Olga Ramos Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Pediátrica y Diabetología Ex Jefa del Servicio de Nutrición y Diabetes, Hospital de Niños Pedro de Elizalde, Buenos Aires, Argentina Directora de la Carrera de Médico Especialista en

Débora Setton Médica Pediatra. Docente Universitaria. Especialista Universitaria en Nutrición. Especialista en Nutrición Infantil Ex Jefa de la Sección Nutrición Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires

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COLABORADORES

[Colaboradores] Médica Consultora en Nutrición Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Italiano de Buenos Aires Directora de Cursos de Posgrado en Nutrición, Instituto Universitario, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Patricia Carmen Sosa Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Infantil Jefa de la Sección de Nutrición Infantil, Servicio de Pediatría, Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina Norma Spécola Médica Especialista en Neurología Infantil Jefa de la Unidad de Enfermedades Metabólicas, Servicio de Especialidades Pediátricas, Hospital Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires Integrante de la Comisión Coordinadora del Programa de Pesquisa Neonatal, Provincia de Buenos Aires (PRODyTEC), Argentina Ornar Tabacco Médico Pediatra Gastroenterólogo Jefe del Servicio de Gastroenterología y Nutrición Infantil, Sanatorio de Niños de Rosario, Santa Fe, Argentina Docente de la Carrera de Posgrado de Gastroenterología, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina María N oel Tanzi Vece Médica Pediatra Gastroenteróloga Jefa de la Unidad de Nutrición Entera! y Parenteral Pediátrica, Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Centro Hospitalario Pereira Rossell, Montevideo, Uruguay

María del Carmen Toca Médica Pediatra. Especialista en Gastroenterología Pediátrica Jefa de la Sección Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Servicio de Pediatría, Hospital Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires Subdirectora de la Carrera de Gastroenterología Pediátrica, UBA, Hospital Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina Rosana Vagni Médica Pediatra. Especialista en Nutrición Médica de la Sección Nutrición Pediátrica, Servicio de Clínica Pediátrica, Departamento de Pediatría, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina Ana Varea Bioquímica Jefa de Unidad de Internación, Docencia e Investigación, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires Laboratorio de Toxicología Ambiental y Nutrición, Instituto de Desarrollo e Investigaciones Pediátricas (IDIP) Prof. Dr. Fernando E. Viteri, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina Marta Wagener Médica Pediatra. Especialista en Gastroenterología Infantil Jefa del Servicio de Gastroenterología y Nutrición, Hospital de Niños Dr. O. Alassia, Santa Fe, Argentina

Prólogo 1 JOSÉ M. CERIANI CERNADAS

Profesor Asociado de Pediatría, Director del Departamento de Posgrado, Escuela de Medicina, Hospital Italiano de Buenos Aires Editor de Archivos Argentinos de Pediatría

En la vida, incluyendo por supuesto las actividades del trabajo o profesión que desarrollamos, hay cosas buenas que tardan en llegar. Muchas veces, esto responde a una secuencia temporal de los acontecimientos y de las circunstancias que suele estar fuera de nuestro alcance. Sin embargo, en otras ocasiones realizamos acciones específicas para que un acontecimiento esperado se produzca. De una u otra forma, lo cierto es que, cuando algo bueno llega, nos alegramos mucho y lo festejamos. Eso es lo que este libro despierta en mí, un sentimiento de gran alegría al ver concretada una obra tan esperada y, al mismo tiempo, de un enorme valor y trascendencia en el cuidado de la salud por el tema que aborda: nada menos que la nutrición en las primeras etapas de la vida. Me consta que las doctoras Setton y Fernández encararon esta ardua labor con una motivación y un entusiasmo realmente notables, algo imprescindible para alcanzar una obra tan sobresaliente. La estructura del libro es excelente, ya que en cuatro partes se destacan, en forma muy clara y didáctica, los aspectos más importantes relacionados con la nutrición, desde la gran complejidad en el prematuro muy pequeño hasta la adolescencia. Esto hace que la lectura sea muy agradable y fluya fácilmente. Es de destacar el abordaje desde las valiosas miradas que aportan las disciplinas afines a la medicina. Este es un aspecto esencial en todas las facetas de nuestra profesión pero, sin duda, es en la nutrición donde resulta uno de los más imprescindibles. Felicito calurosamente a las autoras y les agradezco habernos dado una obra tan valiosa, que será de gran utilidad para los profesionales que cuidan la salud desde el período neonatal hasta los años de la juventud temprana.

Prólogo 2 VIRGINIA A STALLINGS, MD Directora, Nutrition Center Titular de la Cátedra Jean A Cortner de Gastroenterología y Nutrición Children 's Hospital of Philadelphia

Profesor de Pediatría Facultad de Medicina, University of Pennsylvania

La nutrición es de suma importancia para el cuidado clínico y el mantenimiento de la salud, en particular para los recién nacidos de término y de pretérmino, niños y adolescentes sanos, y para aquellos que padecen enfermedades crónicas. El campo de la ciencia de la nutrición avanza rápidamente, y médicos, investigadores y estudiantes necesitan herramientas prácticas y actualizadas para su estudio. Hasta la publicación de Nutrición pediátrica en la práctica clínica había escasas publicaciones completas en español sobre el tema. Adriana Fernández, Débora Setton y sus colaboradores lograron satisfacer esta necesidad con una excelente primera edición que presenta los principios científicos y clínicos, y las recomendaciones para la salud pública de dietas saludables y prácticas de alimentación a lo largo del ciclo de la vida. El desarrollo de la ciencia de la nutrición y de las interacciones genéticas, y sus efectos sobre la salud se revisan en la obra y son un componente clave al pensar sobre el futuro de la nutrición en la medicina y en la salud pública. Una importante contribución es la detallada presentación de la nutrición clínica y la evaluación nutricional para el diagnóstico y el tratamiento de la malnutrición, los trastornos de la conducta alimentaria y la obesidad en la edad pediátrica. La actualización en las prácticas del soporte nutricional y las guías en el cuidado de los pacientes, tanto en el hospital como en el domicilio, se abordan teniendo en cuenta qu e cada vez más la atención se realiza en el domicilio y el control de los pacientes es ambulatorio. He tenido la oportunidad de trabajar con ambas autoras a través de los años explorando intereses compartidos en la pediatría general y la nutrición, y aprendiendo sobre las prácticas de los servicios de soporte nutricional y la atención de pacientes con fibrosis quística en la Argentina. Ellas han reconocido la necesidad de contar con un nuevo libro en lengua española sobre nutrición pediátrica, y han aportado su liderazgo y dedicación, junto con otros colegas de América Latina y España, para editar esta novedosa obra académica destinada a médicos y estudiantes de esta especialidad.

Prefacio

La nutrición pediátrica ha tenido un importante crecimiento en las últimas décadas. Alrededor de los años 1950 tomaron un fuerte impulso las especialidades pediátricas basadas en órganos: cardiología, nefrología, neurología, entre otras. Más recientemente, se reconocieron especialidades de tipo "funcional", transversales a la medicina y a la bioquímica, como genética o inmunología. La nutrición pertenece, sin duda, a este nuevo paradigma. Es uno de los factores más importantes para la expresión genética y para la programación temprana, tanto molecular como bioquímica, de un organismo. Las intervenciones tempranas serán, por ello, fundacionales para la salud en la adultez. Las deficiencias de algunos nutrientes específicos en etapas vulnerables del desarrollo, como el hierro, el cinc o el ácido fólico, han demostrado que pueden asociarse a un inadecuado desarrollo con alteraciones permanentes. Estas u otras deficiencias pueden producirse en diferentes etapas de la niñez o la adolescencia, incluso, en el recién nacido de término o en el recién nacido prematuro. Si bien existen especialidades que abarcan estos grupos de pacientes o niños con enfermedades específicas, es necesaria una mirada unificadora para establecer criterios de prevención y tratamiento. De no ser así, cada especialidad podría plantear sus interrogantes desde diferentes puntos de vista o bien interpretar los resultados desde una óptica particular. Un ejemplo de ello ha sido mencionado por MacLean y Lucas: "De acuerdo con el área que lo analice, la taurina puede pensarse como un nutriente crítico para el desarrollo y la función retiniana, un determinante primario de la conjugación de ácidos biliares o bien un osmorregulador cerebral durante la deshidratación. Es necesario reconocer la taurina desde una mirada integradora en todos sus roles a lo largo de la vida; así, la nutrición relaciona la taurina con el crecimiento, el desarrollo y diferentes estados de enfermedad". Recientemente, la Nutrición Pediátrica ha sido reconocida como una especialidad por la Sociedad Argentina de Pediatría. El rol del pediatra especialista en nutrición en los equipos de salud permite optimizar el abordaje nutricional en todos los niveles de atención, tanto por su desempeño asistencial como por su función docente. La nutrición es mucho más que el mero aporte de nutrientes. El desarrollo emocional está ligado a la alimentación desde el nacimiento y la conducta alimentaría se mantiene unida a las emociones durante toda la vida. Las comidas y los rituales alimentarios transmiten también la historia de los pueblos. Por otro lado, el concepto de los alimentos que curan y protegen la salud, vigente desde hace miles de años, ha resurgido últimamente con los nutracéuticos. Esa mirada integradora es la que hemos querido poner en esta obra. La colaboración de los diferentes autores ha sido invalorable y hemos trabajado para que haya transversalidad en los conceptos. Nos propusimos abarcar aspectos de la salud y de la enfermedad en las diferentes etapas de la vida. Los temas se han abordado con un sentido práctico esperando que sean útiles para el quehacer cotidiano de pediatras, especialistas en nutrición infantil, nutricionistas y estudiantes. La conjugación de nuestras experiencias médicas, docentes y de vida nos impulsó a querer plasmar en este libro los principales conceptos y herramientas necesarios para el manejo nutricional de los niños y adolescentes sanos y portadores de patologías, atendidos en cada nivel de salud. Así, poniendo y sacando cosas, tratando de que estuviera todo lo necesario y nada faltara, nos propusimos abarcar las posibles situaciones que se plantean en la práctica clínica. El objetivo fue, quizá, muy ambicioso. Sin duda, los lectores nos devolverán sus crí-

XVI

PREFACIO

[Prefacio] ticas y sugerencias. Estamos enormemente agradecidas a los colaboradores por su valioso aporte. Ha llegado el momento de dejar de corregir y entregar la obra para su publicación. Borges decía: "Publicar una obra es dejar de corregirla". A partir de aquí, esperamos que el libro esté en los consultorios, las salas de internación y a mano para su consulta, y se transforme así en un instrumento que ayude a mejorar la nutrición infantil. Las autoras

,,.

Indice PRÓLOGO 1 PRÓLOG02 PREFACIO

XI XIII XV

73

1OInternet y la búsqueda de información en salud Aríel Melamud

SECCIÓN 2: NUTRICIÓN EN LOS NIÑOS NACIDOS PREMATUROS Y/O CON BAJO PESO DE NACIMIENTO

PARTE 1:

1

EVALUACION NUTRICIONAL

11 Requerimientos nutricionales del recién nacido prematuro y de bajo peso

SECCIÓN 1: EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANTROPOMÉTRICA

12 Abordaje y seguimiento nutricional del niño con bajo peso al nacer

5

1 Mediciones antropométricas y su interpretación Adriana Ferndndez y Débora Setton

2 Evaluación nutricional

4 Requerimientos nutricionales

19

23 25 35

43

18 Composición nutricional de fórmulas infantiles

121 127

Carola B. Greco y Patricia A. Ronayne de Ferrer

49

53 57

Marta Cristina Sanabria

Florencia Flax Marcó

17 Banco de leche Gustavo Sager

M. Virginia Desantadina

9 Alimentación segura

117

Patricia A. Ronayne de Ferrer

SECCIÓN 1: ASPECTOS GENERALES DE LA NUTRICIÓN EN TODAS LAS EDADES

8 Intervenciones nutricionales en la comunidad

109

VeraMay

16 Composición de la leche materna

Julieta Hernández y Romina Lambert

7 Influencias culturales y sociales de la alimentación

103

SECCIÓN 3: NUTRICIÓN DESDE EL NACIMIENTO A LOS 2AÑOS

15 Lactancia materna

6 Evaluación y recomendaciones de la actividad

PARTE 11: NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO A LA ADOLESCENCIA

14 lmplicancias metabólicas a largo plazo del niño con bajo peso al nacer

f acquelíne Schuldberg

física

99

Andrea Gabriela Krochik

facqueline Schuldberg

5 Evaluación de la ingesta alimentaria

no transmisibles Pablo Durán

Adriana Ferndndez

SECCIÓN 2: EVALUACIÓN DE LA INGESTA Y LA ACTIVIDAD FÍSICA

93

Diana C. Rodríguez y Vilma Oreiro

13 Origen temprano de las enfermedades crónicas 13

Débora Setton y Adriana Fernández

3 Composición corporal

79

Rubens Feferbaum

19 Alimentación complementaria en los dos primeros años de vida 135 Norma Piazza

SECCIÓN 4: ALIMENTACIÓN DEL NIÑO PREESCOLAR Y ESCOLAR 20 Alimentación del preescolar

143

M. Virginia Desantadina

65

21 Nutrición del escolar

147

Patricia Lucía Casavalle y Laura Soledad Romano

XVIII

INDICE

[Índice]

SECCIÓN 5: NUTRICIÓN DEL ADOLESCENTE 22 Nutrición en la adolescencia

155

Cecília Diez y Débora Setton

23 Embarazo adolescente y lactancia

161

34 Prevención y tratamiento de la obesidad en las diferentes edades 243 Débora Setton

35 Dislipidemias en pediatría

255

María Isabel Hodgson Bunster

Agustina Malpeli

36 Diabetes mellitus en la infancia y la adolescencia

SECCIÓN 6: SITUACIONES ESPECIALES EN LA NUTRICIÓN DE NIÑOS Y ADOLESCENTES SANOS 24 Dietas vegetarianas en niños yadolescentes

167

Ana E. Cabra!

25 Nutrición en niños y adolescentes deportistas

173

Laura Gaete

PARTE 111: MALNUTRICION POR CARENCIA Y POR EXCESO

177

37 Dificultades y trastornos de la alimentación en niños pequeños: aspectos clínicos

38 Dificultades de la alimentación en niños pequeños: aspectos vinculares y emocionales

181

39 Trastornos de la conducta alimentaria

277

283

Débora Setton y Roberto Pallia

185

PARTE IV: SOPORTE NUTRICIONAL

193

SECCIÓN 1 GENERALIDADES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

María Adelaida Rodrigo

28 Tratamiento de la desnutrición grave

273

Roberto Pallia

Adriana Fernández

27 Aspectos psicosociales de la desnutrición infantil

SECCIÓN 3: TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Adríana Fernández

SECCIÓN 1 DESNUTRICIÓN 26 Desnutrición infantil: generalidades

263

Olga Ramos y Mabel Ferrara

295

Marcela Fabeiro y Adriana Fernández

29 lnterdisciplina y trabajo en red en la atención del paciente desnutrido 203 Miriam C. Galarraga y María Isabel Bosco

30 Anemia y deficiencia de hierro Horacio F. González y Juan Carlos Iannícellí

207

31 Micronutrientes y ácidos grasos esenciales

215

Horacío F. González, Ana Varea y Liliana Disalvo

SECCIÓN 2: OBESIDAD, DISLIPIDEMIAS Y DIABETES 32 Epidemia de obesidad en niños y adolescentes

227

Débora Setton

233

299

Lázaro R. Alfonso Novo

41 Evaluación del paciente que requiere soporte nutricional

305

Marcela Dalieri

42 Generalidades sobre la nutrición entera! y parenteral

311

Cecilia Martínez Costa y Consuelo Pedrón Gíner

43 Implementación del soporte nutricional

Débora Setton

33 Obesidad: abordaje clínico

40 Desnutrición hospitalaria

317

Martha P. Márquez Aguirre y Amanda Avilés Valverde

44 Monitorización de pacientes con soporte nutricional María Inés Martínez

325

ÍNDICE

45 Soporte nutricional domiciliario

333

Marce/a Fabeiro y Miriam Galarraga

409

María Patricia Barcellandi

SECCIÓN 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD 46 Errores congénitos del metabolismo

54 Nutrición en cardiopatías congénitas

XIX

55 Nutrición en el paciente con patología neurológica 343

Norma Spécola, Mariana Núñez Míñana y Laura Muschíetti

415

Rosana Vagni y Débora Setton

56 Soporte nutricional en el paciente crítico

425

Daniel Capra y Humberto Fain

47 Abordaje nutricional en el paciente con diarrea aguda 355 48 Abordaje nutricional de la diarrea crónica

359

María del Carmen Toca y Patricia Carmen Sosa

49 Alergia alimentaria

369

Ornar Tabacco

50 Abordaje nutricional del paciente con enfermedad celíaca

57 Nutrición en el paciente con HIV

435

Nidia Escoba!

María del Carmen Toca y Patricia Carmen Sosa

58 Nutrición en el paciente con enfermedad renal crónica Gabriela Sbarbati

59 Nutrición en el paciente con patología oncológica 377

443

451

Ana María Inverso Baglívi y María Noel Tanzi Vece

Marta Wagener

51 Abordaje nutricional del paciente con enfermedad pulmonar

ANEXOS 385

Adriana Fernández

52 Insuficiencia intestinal

393

Marcela Dalieri y Marce/a Fabeíro

53 Nutrición en las enfermedades hepatobiliares Marina S. Prozzi

Apéndice l. Técnica de mediciones antropométricas Apéndice 11. Gráficos y cuadros para la evaluación antropométrica Apéndice 111. Consejos nutricionales

459 463 503

Índice analítico

513

403

PARTE

I EVALUACIÓN NUTRICIONAL - 1

SECCIÓN 1 EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANTROPOMÉTRICA

1 Mediciones antropométricas y su interpretación - 5 Adriana Fernández y Débora Setton 2 Evaluación nutricional - 13 Débora Setton y Adriana Fernández 3 Composición corporal - 19 Adriana Fernández

SECCIÓN 2 EVALUACIÓN DE LA INGESTA Y DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

4 Requerimientos nutricionales - 25 Jaqueline Schuldberg

5 Evaluación de la ingesta alimentaria - 35 Jaqueline Schuldberg 6 Evaluación y recomendaciones de la actividad física - 43

Julieta Hernández y Romina Lambert

SECCIÓN 1 EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANTROPOMÉTRICA

1 Mediciones antropométricas y su interpretación - 5 Adriana Fernández y Débora Setton

2 Evaluación nutricional - 13 Débora Setton y Adriana Fernández

3 Composición corporal - 19 Adriana Fernández

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Referencias de los Centers of Disease Control and Prevention (CDC) de los EE.UU. - 9

6

Definición de crecimiento Antropometría -

5

Estándares y referencias de crecimiento de la OMS-9

6

6

Índices antropométricos -

Estudio multicéntrico de referencias de crecimiento de la OMS - 10

6

Mediciones antropométricas -

Seguimiento -

7

Indicadores antropométricos -

Referencias de incremento de peso, talla

7

y perímetro cefálico -11

Selección de los indicadores antropométricos apropiados - 8

Velocidad de crecimiento Para tener presente ... -

Interpretación de los indicadores antropométricos - 8

Enlaces de interés -

Aplicación de los indicadores antropométricos Evaluación de la maduración física -

10

9

Bibliografía -

11

11

12

12

9

Características generales de las referencias y de los estándares de crecimiento - 9

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Identificar las mediciones, índices e indicadores antropométricos principales. • Contar con herramientas para la evaluación individual y poblacional.

• Conocer de manera adecuada los estándares y referencias de crecimiento según sexo y edad. • Interpretar los resultados obtenidos en el contexto clínico del niño.

6

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

INTRODUCCIÓN

Técnicas de medición

La evaluación antropométrica del crecimiento y del estado nutricional es parte fundame ntal en la atención de un niño. Es básica para obtener información sobre el tamaño corporal, su composición y sus proporciones. Resulta de gran utilidad en el cuidado de la salud para identificar situaciones relacionadas con la aceleración o el retraso del crecimiento, adecuar la ali mentación del niño y para el seguimiento de condiciones médicas con gran impacto en el crecimiento y el estado nutricional, tales como enfermedades hepáticas, cardíacas o renales. A nivel poblacional, la evaluación del crecimiento y del estado nutricional puede utilizarse con propósitos diferentes, como determinar los niveles de sobrepeso, obesidad o desnutrición, o bien evaluar el resultado de programas alimentarios.

Es fundamental cuidar que la técn ica de medición sea correcta. En el anexo I, se describen las técnicas de cada una de las mediciones antropométricas que se mencionaron. A continuación, se describen aspectos generales de la medición de la circunferencia de cintura y de los pliegues cutáneos.

El crecim iento normal es necesario, aunque no su ficien t e, para definir un estado nutricional adecuado o estado de salud. Un número importa nte de situaciones clínicas y de deficiencias nutricionales específicas pueden ocurrir antes de que el crecimiento se vea afectado.

DEFINICIÓN DE CRECIMIENTO El crecimiento puede ser definido desde el punto de vista biológico como "el aumento del número de células o bien de su tamaño''. Diferentes medidas antropométricas pueden reflejar el crecimiento ofreciendo información del tamaño corporal, las medidas y su composición.

ANTROPOMETRÍA Es el estudio de las proporciones y medidas del ser humano. Es una herramienta sencilla, de bajo costo, reproducible e inocua para el niño. Su interpretación siempre debe hacerse comparando los valores del niño con los estándares o referencias de crecimiento para edad y sexo. Para un a inte rpretación adecuada, los datos antropométricos siempre deben eva luarse junto a la información clínica del ni ño.

Circunferenciade cintura Si bien de modo genérico se denomina a la medición de la grasa del tronco "circunferencia de cintura'; se describen cuatro sitios para medir el perímetro abdominal (véanse "Sitios de medición" y "Técnicas" en el anexo I). • En la cintura mínima. • A la altura del punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca. • A la altura del ombligo. • A la altura del borde superior de la cresta ilíaca. Si bien existe controversia con respecto a dónde medir la circunferencia de cintura (CC), uno de los sitios más recomendados es la medición a la altura del reborde superior de la cresta ilíaca (véase anexo I) para el seguimiento de niños y adolescentes sanos y con sobrepeso, y como criterio diagnóstico de síndrome metabólico (véanse caps. 33 y 36). De acuerd o con la distribución de grasa tronca l, en un paciente obeso, podemos elegir el sitio que nos resulte más práctico de medir y aquel en el que est emos incluyendo el exceso de gra sa tronca l subcutánea, que no es igual en todos los pacientes. Puede suceder que, a la altu ra de la cintura mínima, el mayor panícu lo adiposo del tronco nos quede por debajo de dicha circu nfe re ncia y decidamos medir la CC en otro de los sitios refer idos.

Es muy impo rtante regi st rar e n qué sitio hemo s realizado la medició n para poder seguir la evolu-

ción del pac ie nt e tomando siem p re la mi sma referencia.

Mediciones antropométricas

Pliegues cutáneos

Los valores obtenidos de las medidas corporales se denominan "mediciones''. Las que más se usan son:

No se necesita que la medición de pliegues forme parte del examen físico habitual del pediatra. Es una medida indirecta de valoración de la grasa corporal a través de la grasa depositada subcutánea. Para que sus resultados sean válidos, debe realizarse por personal entrenado, con el material adecuado y calibrado de manera correcta. La medición de pliegues se realiza con "calibres'; mediante los cuales medimos el espesor del pliegue correspondiente. Los calibres recomendados en pediatría son el calibre de Holtain y el calibre de Lange.

• • • • • •

El peso. La longitud corporal y la talla. El perímetro cefálico. La circunferen cia de cintura. La circunferencia del brazo. Los pliegues cutáneos: subescapular y tricipital.

CAPÍTULO 1

La técnica no es sencilla aun en profesionales entrenados debido a la variabilidad entre las mediciones y la variabilidad elevada que existe entre los operadores. Se sugiere que para cada pliegue se realicen siempre tres mediciones y se calcule el promedio de ellas (véase el capítulo "Composición corporal").

índices antropométricos Los índices antropométricos son combinaciones de las mediciones mencionadas entre sí o con otro dato numérico del niño. Es necesario construir índices antropométricos a partir de las mediciones para poder interpretar los datos obtenidos. No tiene ningún valor conocer el peso de un niño si no lo relacionamos con la edad, la talla o el sexo. Algunos ejemplos son:

• Peso para la edad (P/E): permite comparar el peso de un paciente con el rango de peso que debería tener para su edad y sexo. No permite discriminar la composición corporal. • Talla para la edad (T/E): permite comparar la talla de un paciente con el rango de talla que debería tener de acuerdo con su edad y sexo. En niños mayo res de dos años, se sugiere su uso junto con las tablas de índice de masa corporal. • Perímetro cefálico para la edad: valora el perímetro cefálico de acuerdo con edad y sexo. • Peso para la talla (P/T): valora el peso de un niño con respecto al que debería tener para su talla, de manera independiente de su edad. Es adecuado su uso en pacientes con baja talla grave y en menores de 2 años. A partir de los 2 años, se recomienda usar el índice de masa corporal (IMC) e interpretarlo junto a la talla/edad. • Índice de masa corporal (IMC): para calcularlo se divide el peso (en kg) por la altura (en metros) al cuadrado (P/Tm 2 ) o, de manera más práctica, se divide el peso por la altura y se vuelve a dividirlo por la altura (P/T/T). El IMC no es un método directo para medir el tejido adiposo, ya que la composición corporal puede variar entre personas distintas de la misma edad, aunque tengan el mismo IMC. Sin embargo, se correlaciona de forma positiva con la grasa corporal, medida con los pliegues cutáneos y con estudios por imágenes.

1

MEDICIONESANTROPOMÉTRICAS YSUINTERPRETACIÓN

7

peso, talla y demás mediciones corporales. En las gráficas de crecimiento expresadas en percentiles, las dos líneas de los extremos, en general, corresponden a los percentiles 3 y 97. La probabilidad de que un niño sea normal por fu era de cada uno de los extremos será muy baja, solo del 3%. La línea del medio corresponde al percentil 50, que es la mediana de la población de referencia e indica que la mitad de los niños está por debajo y la otra mitad está por arriba de este valor. Si un niño tiene un peso en percentil 75, significa que un 75% de los niños que se incluyeron para la confección de la tabla tienen un peso inferior al suyo. Si el peso es mayor al percentil 97, solo podremos decir que está por fuera de los parámetros normales, sin poder estimar cuánto se aleja.

Puntuación Zestandarizada Otra forma de valorar los índices antropométricos es la puntuación estandarizada o puntuación Z (en inglés: Z score). Consiste en especificar en qué medida un valor determinado se aleja de la mediana (percentil 50 o puntuación Z O). Sirve para el seguimiento de niños sanos y enfermos, para cuantificar el déficit o exceso de cualquier medición antropométrica y para comunicar información sobre grupos de pacientes. También, es muy útil cuando los valores se encuentran por fuera de los límites marcados por los percentiles extremos, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de un paciente. El uso de la puntuación Z pa ra la va loración y segu imiento antropométrico perm ite usar un solo t ipo de un idad es para individuos y poblaciones. Se recomienda el cálculo de puntuación Z con los programas informáticos de la OMS que se descargan de manera grat uita del sit io web:

• Software Anthro, para seguimiento clínico y epidemiológico de O a 5 años http://www.who.int/childgrowth!software/en • Software Anthro Plus, permite la graficación del IMC hasta los 19 años http://www. who. int/growthref/tools!en

INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Percentiles ypuntuación Z

Se define como "indicador" cuando a una medición o índice le damos una interpretación diagnóstica.

Los índices antropométricos se pueden expresar de dos modos diferentes: ÍNDICE + INTERPRETACIÓN

------>

INDICADOR

• Percentiles. • Puntuación estandarizada (o puntuación Z).

Percentil Corresponde a la posición de un individuo en una distribución estándar que se expresa como porcentaje. Si consideramos a un grupo de niños sanos de la misma edad y sexo, se presentarán diferencias importantes entre ellos en

Por ejemplo: a partir de un valor elevado de IMC o de circunferencia de cintura para la edad y sexo, diagnosticamos que el paciente presenta obesidad. Partimos de un índice (IMC o circunferencia de cintura según edad y sexo) y llegamos a un indicador (de obesidad). Los indicadores pueden agruparse según reflejen dimensiones corporales (indicadores de crecimiento en masa y tamaño

8

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

corporal: PIE, P/T, T /E, circunferencia braquial, perímetro cefálico/edad, IMC) o permitan estimar la composición corporal (véase el Cap. 3 "Composición corporal"). En la evaluación nutricional poblacional, suelen utilizarse indicadores de m asa y ta m año corpora l. En la evaluación individual, la eficacia en el diagnóstico nutricional dependerá de la utilización de los marcadores más ap ropiados tanto de masa corporal como de composición corpora l, asociados a indicadores cl ínicos, bioquímicos, ingesta ali mentaria y situación socioeconómica.

Selección de los indicadores antropométricos apropiados La evaluación antropométrica correcta se basa en: • La selección del indicador antropométrico apropiado. • La validez del dato antropométrico obtenido. • La selección de los estándares o referencias para el diagnóstico correcto de normalidad o de situaciones de exceso o defecto. Los niños normal es tiene n g ran va riabilidad corporal y las diferencias de ta maño dependen de la edad, sexo, maduración sexual, factores genéticos, ambientales y de la interacción entre ello s.

Muchos países utilizan en la actualidad P/E como único indicador d el crecimiento. Si bien es útil en los primeros meses de la vida, su uso aislado carece d e la posibilidad de observar las varia ci ones de tal la as ociadas. La información d e la longitud (m enores d e 2 año s) y la t al la (m ayores de 2 años) nos permite valorar la relació n P/T e IMC.

Para algunas patologías se han confeccionado gráficos específicos. Se recomienda su uso para la evaluación antropométrica de pacientes con dichas patologías. En el anexo I, se incluyen las gráficas para síndrome de Down, síndrome de Turner y parálisis cerebral.

Interpretación de los indicadores antropométricos A continuación, se describe la interpretación de los indicadores más comúnmente utilizados: • Peso bajo para la edad: refleja la masa corporal relacionada con la edad cronológica. No distingue a los niños con talla baja o bien aquellos que pueden ser altos y realmente delgados. Es un parámetro útil en los primeros meses de la vida. • Talla baja para la edad: la talla baja para edad (o niños acortados) refleja la imposibilidad de alcanzar el crecimiento lineal esperado y es el resultado de alteraciones crónicas de la salud

o problemas nutricionales graves (talla baja nutricional). A nivel poblacional, la talla baja está asociada a problemas socioeconómicos y/o bajo nivel educacional. En el mundo, la prevalencia de talla baja varía entre el 5% y el 65% de acuerdo con la condición del país analizado. En los países carenciados con baja prevalencia de lactancia materna, la talla baja para la edad puede observarse a partir de los 3 meses. Otras causas de talla baja son enfermedades crónicas, enfermedades congénitas, trastornos del metabolismo o deprivación psicoafectiva. • Peso bajo para la talla: en general, detecta una pérdida reciente de peso o condiciones desfavorables que no afectan la talla. • Peso elevado para la talla: puede utilizarse para el diagnóstico de sobrepeso u obesidad en los dos primeros años de la vida. • IMC: en los últimos años, se ha difundido el uso del IMC, ya que es un indicador útil para valorar el estado nutricional en la población norm al, con sobrepeso u obesidad y en la desnutrición. Debe evaluarse junto con la talla y la edad. En niños desnutridos, solo es útil cuando el peso se altera más que la talla o cuando la desnutrición se presenta en épocas de la vida en las que se ha alcanzado la talla adulta. La utilidad del IMC es menor cuando la desnutrición ocurre durante el crecim iento y ambos parámetros, peso y t alla, se afectan en fo rm a sim ilar.

El peso, la talla y el IMC proporcionan una información limitada. Comu nica n sobre ca m bios globales en el conjunto de todos los componentes d el orga nismo, sin precisar cuá les están afectados.

En los diferentes estados de malnutrición, el déficit de nutrientes condiciona tanto un retraso del crecimiento como la pérdida de peso. En algunas ocasiones, el crecimiento se altera más que el peso, aunque también puede ocurrir lo contrario. El aumento del IMC puede deberse a un aumento de la masa grasa o bien a un aumento de la masa magra (atletas). Se necesita, por lo tanto, disponer de otros métodos de análisis de composición corporal. Es el indicador de elección para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con sobrepeso y obesidad, incluso en los que presentan obesidad mórbida. El uso de la puntuación Z permite cuantificar cambios pequeños durante el seguimiento individual. En un niño o adolescente con peso normal, una vari ación superior a dos puntos en el IMC en un año representa un incremento rápido de la grasa corporal y d ebe considerarse u n signo de alarma pa ra sobrepeso.

Validez de las medidas antropométricas La variabilidad de las medidas antropométricas puede deberse a diferentes factores:

CAPÍTULO 1

• Aspectos clínicos del niño (edema, distensión abdominal, espasticidad, entre otros). • La cooperación del niño en el momento de las mediciones. • La precisión de las herramientas que se utilizan en la medición. • La capacidad del operador. • La veracidad en el registro de los datos. La formació n del operador muchas veces se subestima, aunque es de vital importancia, y la metodología de medición debe ser normalizada. La calibración de los instrumentos debe considerarse de manera rutinaria.

APLICACIÓN DE LOS INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS Tal como se indicó, los indicadores antropométricos orientan en el diagnóstico nutricional. Los puntos de corte sugeridos para sospecha clínica de alteraciones nutricionales en percentiles y puntuación Z se detallan en el cuadro 1-1.

EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN FÍSICA La evaluación de la madurez física puede realizarse a partir del cálculo de: • La edad ósea: estima la edad "biológica" a partir de las características de los núcleos de osificación evaluados a través de una radiografía de la muñeca y mano izquierda. • El grado de maduración de los caracteres sexuales, valorados de acuerdo con los 5 estadios de Tanner para desarrollo mamario y vello pubiano en mujeres, y desarrollo de los genitales en varones. Es importante, en la evaluación individual, considerar la maduración física para interpretar los datos de talla. Si el niño o

CUADRO 1-1. PUNTOS DE CORTEDEL ÍNDICEDEMASA CORPORAL (IMC) PARA DIAGNÓSTICO ANTROPOMÉTRICO

1

MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS YSU INTERPRETACIÓN

9

niña en edad puberal es madurador lento, es probable que su talla sea menor a la esperada para la edad cronológica. En este caso, al finalizar la maduración, es probable que la talla recupere su carril antropométrico.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS REFERENCIAS YDE LOS ESTÁNDARES DE CRECIMIENTO Para una mejor comprensión de las gráficas de crecimiento disponibles, se debe conocer cómo se construyeron y qué población se incluyó en su construcción. Esto permitirá interpretar de forma adecuada la situación antropométrica del niño evaluado. Existen dos referencias de crecimiento: • Prescriptivas: son estándares de crecimiento, construidos sobre la base de una población seleccionada y en condiciones óptimas (OMS). Indican cómo los niños deberían crecer y desarrollarse en las mejores condiciones ambientales. • Descriptivas: son gráficas de referencia realizadas con los datos de la descripción de la población sana de un país determinado. Indican cómo crecen los niños y adolescentes de una población.

Referencias de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los EE.UU. En 2000, el CDC publicó referencias de crecimiento nuevas, que son versiones revisadas de las publicadas en 1977 por el Na tional Center for Health Statistics (NCHS), que se construyeron con datos de una población de lactantes alimentados con fórmulas infantiles en su mayoría. Incluyeron tablas del índice de masa corporal, recomendando su uso de 2 a 19 años de edad, en reemplazo del índice peso/talla. Estas referencias son las utilizadas en EE.UU. y en algunos países. Muchas publicaciones, consensos y recomendaciones las emplean como referencia. Pueden descargarse del sitio web del CDC: http: / /www.cdc. gov / growthcharts/

Puntuación Z*

99

3

Obesidad grave

97

2

Obesidad

85

El CDC recomienda el uso de los estándares de la OMS de O a 2 años.

Sobrepeso

Estándares yreferencias de crecimiento de la OMS En la década del ochenta, Johnston, Bogin y Martorell habían señalado que, en poblaciones diferentes desde el punto de vista étnico y socioeconómico, el crecimiento de los niños era semejante hasta los 6 meses de vida, después de lo cual se observaba una variabilidad en los patrones de crecimiento en aquellas poblaciones en vías de desarrollo de acuerdo con la condición

50

o

Norma lidad

15

-1

Norma lidad

3

-2

Desnutrición

-3

Desnutrición grave

' Equivalencia aproximada entre los valores de percentiles y puntuación Z.

social, circunstancias ambientales negativas, destete temprano, introducción inadecuada de alimentos, enfermedades infeccio-

10

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

sas que se repiten y condiciones higiénicas y psicoafectivas desfavorables en el hogar.

Estudio multicéntrico de referencias de crecimiento de la OMS Debido a la falta de un estándar que expresara el crecimiento de niños sanos alimentados de manera adecuada y pudiera utilizarse por todas las poblaciones, la OMS realizó, entre 1997 y 2003, un estudio multicéntrico denominado Multicenter Growth Reference Study (MGRS). Sus características principales son: • Proporciona información sobre el crecimiento óptimo de los niños nacidos en regiones tan distantes en el mundo, como Brasil, Estados Unidos, Ghana, India, Omán y Noruega. • Se controlaron las condiciones en que los niños crecieron, de modo que estas mediciones representan las referencias de crecimiento y desarrollo en condiciones de vida óptimas. • Los niños incluidos fueron: - nacidos de término, no gemelares, sin patología perinatal, hijos de madre no fumadora - recibieron lactancia materna por un año o más, exclusiva hasta los 4 a 6 meses con alimentación complementaria oportuna y adecuada - con seguimiento pediátrico apropiado e inmunizaciones completas - pertenecientes a un hogar sin humo de tabaco y sin contaminación, tuvieron poco desplazamiento geográfico y vivieron a una altitud máxima de 1.500 m del nivel del mar - en condiciones socioeconómicas que no interfirieran con el crecimiento y desarrollo. Por todas estas consideraciones, esta referencia es "prescriptiva''. El MGRS ha cambiado el pa radigma del creci miento demostrando que es propio de la especie human a, ya que la nutrición, el ambiente y los cuidados adecuados determinan que la media de la talla, para una misma edad, es semejante; confirmando hipótesis previas (Martorell, 1985).

Las condiciones de vida son las que permiten o no la expresión del potencial genético en los primeros años. El uso de esta herram ienta habil ita para detectar en t iempo oportuno los déficits de peso y ta lla, y también el exceso de peso, y tomar, en consecuencia, las conductas clínicas individuales y de la salu d públ ica pertinentes.

Los estándares de la OMS, calculados sobre la base del MGRS, abarcan de O a 5 años. Después de esa edad, debido a la imposibilidad de reproducir condiciones similares para niños mayores, la OMS ha elaborado otro trabajo que es la construcción de las "Referencias de crecimiento de 5 a 19 años'; publicadas en 2007, que toma datos del NCHS de 1977.

SEGUIMIENTO El seguimiento del estado nutricional a nivel poblacional tiene como objetivo observar el progreso, la estabilidad o bien el deterioro de variables o indicadores antropométricos con el fin de alertar sobre situaciones no deseables, medir el impacto de programas y contribuir a las decisiones políticas. Está ligado al concepto de "vigilancia" y requiere de un flujo continuo de información. Los indicadores antropométricos describen una situación o bien alertan sobre desviaciones del crecimiento, aunque no ofrecen información sobre la etiología del problema. El seguimiento individual permite graficar en el tiempo la tendencia de los diferentes parámetros para detectar desviacion es en forma opo rt una.

La información obtenida merece un análisis más profundo junto con la información clínica del niño. Una característica propia del crecimiento es que éste es más intenso en los primeros años de la vida, se estabiliza hasta el inicio de la pubertad, momento en el que se produce una aceleración (máximo de crecimiento puberal), seguida de una desaceleración hacia el final de esta. Durante el primer año de vida, el niño crece unos 25 cm de talla; durante el segundo año, unos 12 a 15 cm; durante el tercero, 10 cm y, desde entonces hasta el inicio de la pubertad, 5 a 7 cm anuales. Durante los primeros dos a tres años de vida, los niños alcanzan su potencial de crecimiento en talla. Las desviaciones en el crecimiento que ocurran en esta etapa deben estudiarse. Durante la etapa puberal, se ganan de 25 a 28 cm para los varones y de 22 a 25 cm para las mujeres. En esta etapa, los primeros 15 cm se ganan en la etapa de mayor aceleración del crecimiento. Como no todos los niños inician el desarrollo puberal a la misma edad, pueden producirse cambios en el percentil de crecimiento. La edad del inicio de la pubertad es de 11,5 a 14 años para los varones y de 9,5 años a 12 para las mujeres. La ganancia ponderal también tiene ritmos diferentes durante las etapas diversas. El primer año, entre 6,5 y 8 kg; durante el segundo año, 3 kg y, luego, entre 1,5 y 2 kg hasta el inicio de la pubertad. Durante la pubertad, la ganancia de peso acompañará la ganancia en talla. La talla y el peso deben considerarse en forma conjunta, valorando si la progresión de ambos es adecuada para la edad y si la ganancia ponderal es apropiada para la talla. En situaciones de desnutrición, primero se alterará el ritmo de ganancia ponderal y, si la situación se agrava, se detendrá el crecimiento en talla. Los datos deben analizarse considerando la evolución de cada parámetro graficado en la curva correspond iente (tendencia).

El perímetro cefálico presenta características particulares debido al gran aumento durante el primer año de vida y su estabilización temprana a los dos años. Luego, se observa un crecí-

CAPÍTULO 1

miento lento hasta un valor aproximado de 55 cm en los varones y 53 cm en las mujeres a los 19 años.

Referencias de incremento de peso, talla yperímetro cefálico Cuando existen dudas acerca de la velocidad con que un niño aumenta de peso o crece, podemos recurrir a las referencias de la OMS de incremento de peso, talla y perímetro cefálico. Dichas tablas reflejan, por ejemplo, el ritmo de aumento de peso esperable mes a mes durante los primeros 2 años. Estas herramientas son muy útiles para el sostén de la lactancia, ya que la fuente de datos son los niños del estudio mu lticéntrico de la OMS.

No se espera que todos los meses los niños mantengan de forma exacta la misma velocidad de progreso de peso, aunque es altamente sugestivo tanto que un niño aumente de peso a una velocidad muy acelerada como muy lenta en forma sostenida . Estas referencias siempre deben interpretarse junto al peso y la talla del paciente (véase anexo I).

1

MEDICIONESANTROPOMÉTRICASYSU INTERPRETACIÓN

Para definir velocidad de crecimiento baja, se debe considerar: • Velocidad de crecimiento inferior al Pe 3 o puntuación Z -2 de los estándares. Si la ve loc idad de crecim iento, durante dos años consecutivos, se sostiene dentro de los carril es más bajos, merece eva luarse en forma más especializada.

• En la pubertad siempre es necesario considerar el estadio del desarrollo. La velocidad del crecimiento se expresa en cm/años. Velocidad= e/t e = diferencia en cm entre estaturas tomadas en dos mediciones t = intervalo de tiempo en años transcurridos entre dos mediciones Se grafica en las tablas correspondientes en el punto medio del período de observación tomando la edad en años cumplidos (véanse cuadros en el anexo I). La altura del niño puede compararse con la altura de los padres, calculando el blanco genético y el rango genético. El blanco genético (o diana genética) es el promedio corregido de la estura de ambos padres y se calcula de la siguiente man era:

Velocidad de crecimiento El crecimiento es un proceso continuo en condiciones normales. Tanto en los dos primeros años de la vida como en la pubertad, pueden observarse cambios en la curva de talla que responden a empujes de crecimiento. Para calcular la velocidad de crecimiento, es necesario registrar la talla en, al menos, dos ocasiones y con un intervalo nunca menor de tres meses. Este intervalo será mayor de 4 a 6 meses en niií.os mayores de 2 años.

11

Niñas:

estatura materna + estatura paterna - 12,5 cm 2

Niños:

estatura paterna + estatura materna + 12,5 cm 2

El rango genético expresa los límites de dispersión de este promedio, que corresponden a los percentiles 10 y 90. Se calculan sumando y restando 8,5 cm al blanco genético.

• Los niños normales tienen gran variabilidad corporal y las diferencias de tamaño dependen de la edad, sexo, maduración sexual, factores genéticos, ambientales e interacción entre ellos • Las condiciones de vida son las que permiten o no la expresión del potencial genético. El uso de las referencias de la OMS permite detectar en el momento oportuno los déficits de peso y de talla, y también el exceso de peso, y tomar, en consecuencia, las conductas clínicas individuales y de la salud pública pertinentes • El seguimiento individual permite graficar en el tiempo la tendencia de los diferentes parámetros para detectar desviaciones en forma oportuna.

12

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

ENLACES DE INTERÉS • En el siguiente enlace, se pueden descargar las tablas y los gráficos: http: //www.who.int/growthref/en/ • Curvas de crecimiento de O a 5 años (estándares), y publicación acerca de la metodología del Estudio Multicéntrico OMS http://www.who.int/ childgrowth/ standards/ en/ • Software para niños de O a 5 años; incluye peso, talla, IMC, perímetro de brazo, pliegues cutáneos, perímetro cefálico y desarrollo motor http://www.who.int/childgrowth/software/en/ • Curvas de crecimiento de 5 a 19 años (de referencia) http:// www.who.int/growthref/en/ • Software para niños y adolescentes hasta 19 años, incluye peso hasta los 10 años y talla e IMC hasta los 19 años http: //www.who. int/growthref/tools /en/

BIBLIOGRAFÍA Estudio Multicéntrico de Crecimiento OMS: http://www.who.int/ childgrowth/mgrs/en/)ohnston FE. Soma tic growth of the infant and preschool child. En: Falker F, Tanner JM, editors. Human growth: a comprehensive treatise. 2nd. ed. New York: OMS; 1986. De Onis M, Siyam A, Borghi E, Onyango AW, Piwoz E, Garza C. Comparison of the World Health Organization growth velocity

standards with existing US reference data. Pediatrics 2011; 128(1):elS-26. Epub 2011 Jun 27. De Onis M, Wijnhoven T, Onyango AW. Worldwide practices in child growth monitoring. The Journal of Pediatrics 2004;144(4): 461-465. Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi N. Arch Dis Child 1966; 41:454 (Part I) y 1966;41:613(Part II). Garza C, de Onis M. An overview of growth standards and indicators and their interpretation. En: Baker S, editor. Pediatric Nutrition Support. Sudbury: Jorres and Bartlett; 2007, pp. 1-13.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

13

Evaluación clínica -

Exámenes complr mentarios 13

Historia clínico-nutricional Examen físico -

Evaluación de la ¡ngesta y aportes nutricionales -

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Para tener presenté 14

Bibliografía -

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer la importancia de una adecuada evaluación nutricional en las diferentes etapas de la vida. • Utilizar las herramientas que componen la evaluación nutricional e interpretar sus resultados.

INTRODUCCIÓN La evaluación del estado nutricional es uno de los aspectos fundamentales del quehacer del pediatra ya que determina, en gran parte, el estado de salud del niño. El estado nutricional adecuado en etapas tempranas de la vida tendrá una importante influencia sobre la salud del adulto.

La eval uació n del esta do nutricional y crecimiento está siempre presente en la atención clín ica de los pacientes pediátricos, tanto en los niños y adolescentes sanos como en los que padecen patologías agudas o crónicas.

La evaluación nutricional de un paciente requiere integrar distintos aspectos e interpretarlos en forma conjunta:

• Identificar niños en riesgo de padecer alteraciones del estado nutricional. • Diagnosticar los 1iferentes estados de malnutrición (obesidad, sobrepeso, desnutrición y deficiencias de micronutrientes).

• Los datos recabados con la anamnesis y la observación del paciente y su familia. • Las mediciones antropométricas y su interpretación. • Los datos del examen físico. • La valoración de la ingesta y el aporte nutricional. • Los resultados de los análisis bioquímicos y otros exámenes complementarios. • Los cambios del paciente con respecto a las evaluaciones clínicas y nutricionales previas. En el capítulo 1, se tratan las mediciones antropométricas y su interpretación.

EVALUACIÓN CLÍNICA Es indispensable conocer la historia del paciente y sus antecedentes, y considerar los aspectos individuales, familiares, sociales y clínicos.

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PARTE 1

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Lo más frecuente es que los niños se enfermen en forma aguda y se recuperen con rapidez. Las principales causas son las infecciones respiratorias y gastrointestinales agudas, que suelen tener poca o ninguna repercusión en el estado nutricional a los pocos días de haber sido superado el episodio. Las enfermedades crónicas son menos frecuentes, pero impactan en el estado nutricional y pueden afectar el crecimiento; para su manejo clínico, requieren un abordaje nutricional especializado. En este caso, las decisiones nutricionales deben tomarse siempre dentro del contexto de la terapéutica general, con un enfoque dinámico, adaptando la alimentación o el soporte nutricional a las situaciones clínicas que se plantean.

- enfermedades cardiovasculares - dislipidemias - trastornos de la conducta alimentaria - estado nutricional de los hermanos - fibrosis quística - enfermedad inflamatoria intestinal - HIV - depresión materna - alcoholismo u otras adicciones. • Hábitos del paciente: para el abordaje nutricional es imprescindible conocer cómo es la vida cotidiana del paciente, su régimen de horarios, si está escolarizado, entre otros.

Historia clínico-nutricional

Factores protectores

Se deben considerar los siguientes antecedentes:

Se han descrito diferentes factores que minimizan la probabilidad de que un niño se desnutra. Evaluar la ausencia de estos factores permitirá identificar una mayor vulnerabilidad, como también orientar medidas preventivas. Dichos factores son:

• Embarazo e historia perinatal: controles prenatales, ganancia de peso durante la gestación, tabaquismo, fármacos, consumo de sustancias, anemia y enfermedades o complicaciones que puedan afectar el crecimiento fetal. Se deben tener en cuenta también la edad gestacional, peso de nacimiento, tipo de parto, tiempo de pinzamiento del cordón umbilical, otras patologías y eventos perinatales. • Progresión de peso y talla desde el nacimiento hasta la actualidad: evaluación del crecimiento desde el nacimiento y situaciones clínicas que pudieran haber influido en el estado nutricional y el crecimiento. • Antecedentes de la enfermedad actual: las características clínicas de las patologías del paciente y el tratamiento de estas pueden tener impacto sobre la nutrición. Es importante considerar que algunos síntomas o eventos clínicos pueden alterar la ingesta o aumentar los requerimientos y las pérdidas, como disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal, infecciones agudas, entre otros. • Antecedentes patológicos: la frecuencia y el tipo de patologías (congénitas, agudas o crónicas), la duración, los tratamientos recibidos y la repercusión nutricional. Se debe peguntar si recibió consejería nutricional durante las enfermedades . • Aspectos socioeconómicos: características y funcionamiento familiar, condiciones culturales y socioeconómicas; convi-

El aspecto general y la palpación de las masas musculares y del panículo adiposo dan la primera impresión clínica de la composición corporal. La presencia de signos clínicos sugestivos de deficiencias nutricionales indica que ya hubo cambios estructurales en los

vientes. Entre los principales factores socioeconómicos se consideran: - alfabetización materna - condiciones de la vivienda, habitabilidad, protección climática, hacinamiento y salubridad - disponibilidad de elementos para la cocción y preparación de los alimentos (seguridad alimentaria) - ingresos familiares estables - red de contención social: inclusión en programas de asistencia social. • Antecedentes familiares patológicos que puedan afectar el estado nutricional en familiares de primer y segundo grado: - obesidad - diabetes

tejidos y, por lo tanto, su detección es tardía. Los signos clínicos pueden ser inespecíficos y comunes a la deficiencia de más de un nutriente. Los signos clínicos de alerta son palidez de piel y mucosas, piel seca, hiperqueratosis de piel, queilitis angular, cabello quebradizo, seco y despigmentado, uñas quebradizas, gingivitis, sangrado en encías y piel, deformaciones óseas y emaciación de las masas musculares, todos asociados a malnutrición por déficit de energía y a carencias de vitaminas o minerales específicas. Otros signos clínicos se asocian con alteraciones metabólicas, como la acantosis nigricans en el cuello y zonas de roce, propia del hiperinsulinismo e insulinorresistencia; xantelasmas en tendones de manos y pies, y expuestos al roce, propios de las dis lipidemias graves.

• Grado de conocimiento de la madre de la práctica de la lactancia. • Apoyo social para la lactancia materna. • Apoyo de la familia extendida en la crianza. • Planificación familiar. • Frecuencia del lavado de manos de las madres. • Frecuencia del lavado de manos de los niños. • Número de comidas principales. • Expresiones de afecto, ayuda y respuesta a las demandas del niño. • Estímulo y comunicación verbal. • Madres emprendedoras que buscan recursos, sienten el "control de la situación'; no lo atribuyen a la fatalidad.

Examen físico

CAPÍTULO 2

Los signos que reflejan enfermedades relacionadas con desequilibrios energéticos y del medio interno son: bradicardia, hipotensión, piel fría y acrocianosis, propios de los trastornos de la conducta alimentaria restrictivos o purgativos; agrandamiento de las glándulas salivales, propio de la bulimia; y, el más frecuente, exceso de adiposidad corporal, propio de la obesidad, por citar solo algunos ejemplos.

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL

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La evaluación de la ingesta se desarrolla en el capítulo 5. En niños mayores, el interrogatorio debe ser dirigido al niño para evaluar qué alimentos ingiere, tanto en el hogar co mo fuera de este.

Factores que modifican la ingesta El examen físico de un paciente malnutrid o debe ser completo, sumándole la búsqueda de signos y síntomas asociados a alte raciones nutricionales.

Evaluación de la ingesta yaportes nutricionales El estado nutricional es la consecuencia de un balance entre la ingesta y los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes, determinados por la edad, el ritmo de crecimiento, la activad física y el aumento de las demandas secundario a la patología del paciente. La evaluación nutricional incluye examinar el grado en que las demandas fisiológicas, bioquímicas y metabólicas están cubiertas por la ingesta de nutrientes. Alteraciones nutricion ales por exceso y por defecto pueden cursar períodos subclínicos o prepatogénicos, por lo cual una an amnesis adecuada sobre la historia ali menta ria y la al imentación actua l puede identifi car niños en riesgo.

La anamnesis estará dirigida hacia la siguiente información: • ¿Dónde y con quién come el niño? (familiar e institucional). • ¿Cómo se desarrolla el acto de comer? (técnica, estímulos positivos, distractores, aspectos culturales y conducta alimentaria). • ¿En qué horarios come? (comidas organizadas o "picoteo"). • ¿Se sostiene un orden de comidas? • ¿Qué alimentos consume? (accesibilidad a los alimentos, seguridad alimentaria, organización familiar en la compra y elaboración de alimentos). • ¿Qué suplementos nutricionales recibe? Se interrogará sobre la lactancia, si está presente, o bien cuál es el reemplazo que se le ofrece al bebé. Un período crítico es aquel en el que se incorpora la alimentación complementaria. Si bien es necesario analizar la calidad y cantidad del alimento ofrecido, es igualmente importante interrogar sobre el vínculo establecido al momento de alimentar al niño. Diferentes dificultades en la conducta de la alimentación comienzan en esta etapa. Es necesario registrar si el niño come en su hogar, ya que la población con menores recursos recibe una parte importante de sus alimentos en comedores comunitarios y no tienen posibilidad de cocinar en los hogares. Se interrogará sobre la accesibilidad a alimentos básicos: lácteos, cereales, carnes, frutas y verduras.

La regulación del apetito, la conducta alimentaria, la disponibilidad de alimentos y las características del entorno son los principales determinantes de la regulación de la ingesta. Sin embargo, algunas situaciones clínicas pueden afectar la ingesta y los requerimientos, y deben considerarse: • Aumento de la ingesta: puede producirse, entre otras causas, por lesiones en el sistema nervioso central (craneofaringioma, secuelas de infecciones o tumores) o por medicación (corticoides, psicofármacos, entre otros). • Disminución de la ingesta: por dolor, disfagia, disnea, náuseas, vómitos, reflujo gastroesofágico, lesiones en las mucosas, estrés psicológico, aversión a alimentarse, trastornos de la conducta alimentaria, procedimientos médicos o quirúrgicos, lentitud para alimentarse (pacientes neurológicos, entre otros) .

Exámenes complementarios Otros de los componentes de la valoración nutricional son los exámenes complementarios. En los procesos de malnutrición, las alteraciones de los análisis bioquímicos son tardías y suceden cuan do ya hay carencias nutricionales establecidas. Pueden orientar el diagnóstico etiológico de la ma lnutrición o bien establecer carencias específicas.

Se enumeran los exámenes bioquímicos más usados en la práctica clínica.

Estado proteico La albúmina constituye el 50% de las proteínas plasmáticas. Se sintetiza en el hígado y su vida media (semivida) es de 21 días. Los valores normales de albúmina en plasma están en el rango de 3,5 a 5 g/dL en mayores de 3 años, de 3 a 5,5 g/dL en menores de 3 años; en recién nacidos puede ser menor, especialmente en prematuros que pueden tener valores de 2 g/dL. La albúmina posee múltiples funciones, tiene un papel clave en el mantenimiento de la presión oncótica del plasma y es transportadora plasmática de minerales, hormonas, ácidos grasos, fármacos, vitaminas, entre otros. Sus alteraciones están ligadas no solo a su síntesis (p. ej., enfermedades hepáticas), sino también al grado de estrés metabólico que ocasiona aumento de su catabolismo (p. ej., pacientes críticos) y al aumento de las pérdidas (p. ej., enferme-

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PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

dades intestinales o drenajes). El nivel de albúmina es útil para el diagnóstico de los cuadros de desnutrición descompensada con edemas generalizados (kwashiorkor). Otras proteínas de menor vida media sintetizadas en el hígado, también denominadas proteínas viscerales, son: • Proteína ligada al retino! (senivida: 12 h). • Prealbúmina (semivida: 1,9 días). • Transferrina (semivida: 8 días). Al tener una semivida más corta, estas proteínas tienen mayor utilidad como marcadores nutricionales. Los valores de proteínas no reflejan el estado nutricional de un ind ividuo, ya que, ante las defi cienc ias nutriciona les, siem pre se priorizan los niveles de proteínas viscerales a expensas de las proteínas somát icas.

Otras anormalidades del estado proteico se traducen en el nivel de creatinina en sangre y en la excreción de hidroxiprolina.

Balance nitrogenado En el balance de nitrógeno, el objetivo es estimar el balance proteico en forma indirecta. Se mide la ingesta de nitrógeno y la excreción de éste para calcular la diferencia entre ambos, y se estima así la acreción de nitrógeno y las pérdidas. Requiere una recolección de orina de 24 h para su estimación, que puede ser dificultosa en niños pequeños, y el registro exacto de la ingesta. La fórmula para su cálculo es: (g de proteínas ingeridas/6,25) - (urea urinaria en g/L x 0,46 x volumen orina en 24 h en litros) + 4 g Este último factor de corrección de 4 g corresponde al nitrógeno en heces y al sudor y nitrógeno no ureico en orina. Los valores de 2 a 6 se consideran normales para niños. De -2 a 2, el balance es neutro y, menos de -2, indica aporte insuficiente.

Hemograma El hemograma, igual que otros parámetros bioquímicos, se modifica cuando las carencias nutricionales están ya avanzadas.

En la serie roja, el hematocrito, cantidad y tamaño de los eritrocitos, nivel de hemoglobina y concentración media de hemoglobina son indicadores de carencia de hierro, ácido fólico, vitamina B12 y anemia. El recuento linfocitario es un indicador de la función inmunitaria; en pacientes desnutridos, su recuento puede ser bajo.

Colesterol y lipoproteínas El dosaje en plasma de colesterol total, HDL-colesterol y LDL-colesterol debe realizarse en los pacientes con sobrepeso y con sospecha clínica de síndrome metabólico. En pacientes desnutridos graves, puede hallarse hipocolesterolemia.

Micronutrientes En algunas circunstancias, puede ser de utilidad la medición de los valores micronutrientes que estarán dirigidos a la situación clínica del paciente: vitaminas liposolubles (malabsorción de grasas, vitamina D en enfermedad renal crónica), vitamina B12 y ácido fálico (resecciones ileales). La valoración de los niveles de ferritina sérica, calcio, fósforo, magnesio y sodio se determinará de acuerdo con la situación clínica individual.

Estudios de composición corporal Los estudios de composición corporal más aplicados en la clínica se describen en el capítulo "Composición corporal''.

Calorimetría indirecta Estima en forma indirecta el gasto calórico a partir del intercambio gaseoso, consumo de oxígeno y producción de dióxido de carbono, medido en un sistema cerrado de circulación del aire inspirado y espirado. Es sencillo de realizar, inocuo para el paciente, pero requiere equipos de alto costo. Su aplicación es clínica y para investigación. Permite estimar en forma precisa el gasto calórico del paciente y así adecuar el aporte nutricional.

~1;t;1i3~j3;J~;!f13~iiM • La valoración del estado nutricional comprende la integración de datos clínicos, antropométricos y del aporte nutricional que el paciente recibe. • La valoración del crecimiento y del estado nutricional debe hacerse en forma conjunta, ya que la desnutrición crónica puede retardar el crecimiento en talla y, la obesidad, acelerarlo. • El uso de herramientas antropométricas adecuadas permite la detección precoz de las modificaciones en el patrón nutricional y de crecimiento. • Los exámenes complementarios suelen ser patológicos cuando las alteraciones nutricionales ya están en un estadio avanzado. • El abordaje nutricional implica siempre considerar los factores individuales, familiares y sociales, con el fin de diseñar estrategias posibles de implementar, monitorizar y sostener en el tiempo.

CAPÍTULO 2

BIBLIOGRAFÍA Duggan C, Watkins J, Walker W A. Nutrition in Pediatrics, Fourth edition 2008. Edited by PMPH, USA. Kleiman R. Pediatric Nutrition Handbook. Fifth edition 2004. American Academy of Pediatrics.

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL

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Kleiman R. Pediatric Nutrition Handbook. Sixth edition 2009. American Academy of Pediatrics. Odonell A, Nutrición infantil, 1986, Buenos Aires: Celsius. Patt Queen Samour, MMSC, King K, Pediatric Nutrition. Fourth edition 2010. Helm Publishing, USA.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

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Bioimpedanciometría -

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Técnicas antropométricas -

Absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) 20

Medición de pliegues cutáneos Área muscular braquial -

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Para tener presente 20

20

Enlaces de interés Bibliografía -

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21 21

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer el concepto de composición corporal y sus variantes en las diferentes edades. • Describir las metodologías de evaluación de la composición corporal.

INTRODUCCIÓN La evaluación de la composición corporal es una parte fundamental de la definición del estado nutricional de un individuo y una herramienta valiosa para la medición de los resultados de las intervenciones nutricionales. Permite comprender las variaciones en los requerimientos en diferentes edades o situaciones clínicas. Se definen a continuación las principales áreas de la composición corporal mensurables: • Masa grasa: todos los lípidos que componen el organismo. • Tejido adiposo: compuesto por grasa y por las estructuras celulares y extracelulares que la sostienen.

• Considerar las limitaciones de cada método de evaluación. • Analizar las posibilidades de aplicación de los diferentes recursos de evaluación en la práctica clínica.

• Masa magra: área corporal libre de tejido adiposo. • Masa libre de grasa: compuesta por cuatro componentes principales: agua, proteína, glucógeno y minerales (masa magra más los componentes no grasos del tejido adiposo). De acuerdo con la edad, existe una gran variación de la composición corporal cuando se an aliza el contenido de minerales, proteínas, grasa y agua. El mayor depósito de energía en el cuerpo es en forma de grasa. Una pequeña cantidad de glucógeno está presente como depósito de hidratos de carbono. Las proteínas pueden ser utilizadas para energía con graves consecuencias, ya que son elementos funcionales en el organismo.

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PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Debido a que los depósitos de grasa son utilizados en períodos de ayu no o de estrés metabólico, la medición de éstos resulta un parámetro importante de evaluación nutricional y de monitorización en la recuperación.

En el cuadro 3-1, se mencionan los valores promedio de masa grasa en diferentes edades. En el presente capítulo, se comentarán las técnicas de evaluación más comúnmente utilizadas en la práctica clínica: • Técnicas antropométricas. • Bioimpedanciometría. • Absorciometría radiológica de doble energía (DEXA).

TÉCNICAS ANTROPOMÉTRICAS Los índices antropométricos más utilizados para la evaluación de la composición corporal son: • • • •

El índice de masa corporal (IMC). La circunferencia abdominal. La medición de pliegues cutáneos. El área muscular braquial.

El IMC y la circunferencia abdominal se comentan en el capítulo "Mediciones antropométricas y su interpretación''. Se hará referencia a continuación a los pliegues cutáneos y al área muscular braquial.

Medición de pliegues cutáneos La medición de pliegues cutáneos es una herramienta de medición de la masa grasa de un individuo, aunque dicha herramienta no ha sido validada con otros métodos de evaluación en

lactantes y niños pequeños. El estudio multicéntrico de la OMS publica valores normales de pliegues tricipitales y subescapulares para niños y niñas entre 3 meses y 5 años. Los calibres recomendados para la medición de pliegues cutáneos son: • Harpenden. • Holtain. • Lange. Todas las mediciones se deben tomar del lado izquierdo del niño (o bien considerar el lado no dominante). Los lugares de medición más frecuentes son: el tríceps y la región subescapular, aunque se propone también la medición de los pliegues bicipital y suprailíaco. Siempre es aconsejable evaluar más de un pliegue. El pliegue tricipital deberá medirse en un punto medio entre el acromion y el olécranon con el brazo flexionado en ángulo recto. Para medir el pliegue suprailíaco, deberá considerarse 1 cm por encima y 2 cm hacia el medio desde la espina suprailíaca anterior. Para esta medición, el niño deberá estar preferentemente parado, mirando a su observador, y la medición suprailíaca deberá tomarse en sentido vertical (véase Apéndice I). Si bien la medición de pliegues cutáneos es un método difundido de análisis de la masa grasa, éste presenta importantes limitaciones: • No se corroboró que el tejido subcutáneo refleje fielmente el contenido graso corporal ni tampoco que la elección de los sitios de medición refleje el depósito graso subcutáneo total. • Hay variaciones individuales y raciales. • Existen importantes limitaciones del método cuando se intentan evaluar pacientes extremadamente delgados, obesos o edematizados. • Es un método complejo de reproducir con exactitud, aunque puede ser útil para el seguimiento longitudinal de un paciente evaluado por el mismo observador.

Área muscular braquial CUADRO 3-1. PROMEDIO DE MASA GRASA (MG) EXPRESADA EN PORCENTAJE SEGÚN EDAD Y SEXO DE NIÑOS SANOS*

Varones

Juntamente con el pliegue tricipital, el área muscular braquial (AMB) puede utilizarse para determinar la masa muscular y la masa grasa de la parte media del brazo. En 1997, la OMS (Organización Mundial de la Salud) publicó curvas de referencia de circunferencia braquial independientes de la talla y del sexo. A partir de la circunferencia, se puede calcular el área muscular braquial mediante el nomograma descrito por Gurney, 1973.

Recié n nacido

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1 año

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4 años

16

18

BIOIMPEDANCIOMETRÍA

8 años

13

17

14 años

18

25

Este método se basa en la propiedad de conductividad eléctrica del cuerpo humano, posible por la presencia de iones libres o de agua. Las mediciones se basan, entonces, en el contenido de

18 años

13

25

* Fuente: American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition.

agua corporal total y los componentes con alta concentración de agua y electrolitos, como la masa libre de grasa y el músculo esquelético. La masa grasa se puede calcular sobre la base de la

CAPÍTULO 3

Minerales

2%

3,2%

Pretérmino

Término

1

COMPOSICIÓN CORPORAL

3,3%

4,2%

4,3%

1 año

10 años

15 años

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Proteína Grasa

Agua

%

Fig. 3-1. Composición corporal en las diferentes edades.

diferencia entre el peso corporal y la masa libre de grasa. Es un método no invasivo, simple y que se realiza con un instrumento posible de transportar. Las principales limitaciones son las variaciones, a veces imperceptibles, del contenido de agua corporal. Este aspecto empeora en pacientes con patología aguda o crónica. Faltan estudios de validación en niños, ya que el crecimiento produce importantes cambios en la proporción y distribución de masa grasa y del agua corporal total (fig. 3-1).

ABSORCIOMETRÍA RADIOLÓGICA DE DOBLE ENERGÍA (DEXA) La DEXA se difundió como técnica de evaluación de la masa ósea. Es precisa, también, para la evaluación de la composición corporal (grasa corporal, masa libre de grasa y masa magra). Se ha utilizado DEXA en la evaluación de recién nacidos y puede ser de utilidad en el análisis de los cambios en diferentes áreas de grasa corporal.

~¡tJMlij¡1Q¡j:r.1füiM • La evaluación de la composición corporal permite evaluar con mayor precisión el estado nutricional de un individuo • En etapas de recuperación nutricional, o de pérdida de peso, las herramientas descritas permiten analizar con mayor exactitud los resultados • Las técnicas antropométricas de evaluación nutricional son fáciles de realizar y de bajo costo

ENLACES DE INTERES • Entre los patrones de crecimiento de la OMS, se hallan los percentiles y por puntuación z de valores de pliegues cutáneos tricipital y subescapular para niños entre 3 meses y 5 años: http://www.who.int/childgrowth/standards/es/ • Percentiles de pliegues tricipital y subescapular entre O y 19 años (Tanner, 1975): http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/ percentilos /10.pdf • Referencias OMS 1997 para circunferencia braquial: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2486977 /pdf/bullwho00392-0024.pdf • Nomograma para el cálculo del área muscular braquial: http://www.ajcn.org/content/26/9/912.full.pdf

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PARTE 1

1

EVALUACIÓNNUTRICIONAL

BIBLIOGRAFÍA Brunton )A, Bayley HS, et col. Validation and application of dualenergy x-ray absorptiometry to measure bone mass and body composition in small infants. Am J Cl Nutr 1993;58:839-845. De Onis M, Yip R, Mei Z. The development of MUAC-for-age reference data recommended by a WHO Expert Committee. Bulletin of the World Health Organization, 1997;75(1):11-18. Frisancho AR. New norms of upper limb fat and muscle areas for assessment of nutritional status. Am J Clin Nutr 1981;15:191-196. Gurney JM, Jelliffe DB. Arm anthropometry in nutritional assessment: nomogram for rapid calculation of muscle circumference and cross-sectional muscle and fat areas. Am J Clin Nutr. 26: Sep 1973, pp. 912-915. Houtkooper LB, Going SB, Lohman TG, et al. Bioelectrical impedance estimation of fat-free body mass in children and youth:

a cross-validation study. J of Appl Phys. Jan 1992 vol. 72 no. 1366-373. Irfan A, Nemet D et al. Body composition and its components in preterm and term newborns: A cross-sectional, multimodal investigation; Am J Hum Biol 2010;22(1):69-75. Jensen MD. Research techniques for body composition assessment. J Am Diet Assoc 1992;92(4):454-460. Tanner JM y col. Revised standards for tríceps and subscapular skinfold in British children. Arch Dis Child 1975;50:142. Wells )C, Haroun D, et al. Evaluation of DXA against the four-component model of body composition in obese children and adolescents aged 5 to 21 years. Int J O bes 2010;34( 4):649-655. Wright CM, Sherriff A, ate al. Development ofbioelectrical impedance-derived indices of fat and fat-free mass for assessment of nutritional status in childhood. Eur) Clin Nutr 2008;62:210-217.

SECCIÓN 2 EVALUACIÓN DE LA INGESTA Y DE LA ACTIVIDAD FÍSICA

4 Requerimientos nutricionales - 25 Jacqueline Schuldberg

5 Evaluación de la ingesta alimentaria - 35 Schuldberg

6 Evaluación y recomendaciones de la

actividad física - 43 Julíeta Hernández y Romina Lambert

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje -

25

Requerimientos nutricionales Definiciones Energía -

Hidratos de carbono no absorbibles 25

Proteínas -

25

Hidratos de carbono -

29

Grasas-31 Vitaminas y minerales -

26

Líquidos y electrolitos -

29

26

Para tener presente ... -

29

Hidratos de carbono absorbibles -

Enlaces de interés 29

Bibliografía -

34 34

34

34

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Describir los aportes nutricionales necesarios para asegurar el crecimiento y desarrollo, y mantener un balance energético positivo y una retención nitrogenada adecuada.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Los requerimientos nutricionales de cada individuo dependen, en gran parte, de sus características genéticas y metabólicas particulares. Du rante los primeros años de vida, los niños requieren los nutrientes necesarios para alcanzar un crecimiento satisfactorio, evitar estados de deficiencia y tener reservas adecuadas para situaciones de estrés metabólico. Una nutrición adecuada permite al niño alcanzar su potencial de desarrollo físico y mental.

El requerimiento de un nutriente es la cantidad necesaria pa ra el sostenimiento de las fun ciones corporales del orga nism o humano dirigidas hacia una salud y rendim iento óptimos.

• Brindar herramientas para la estimación del cálculo de energía, agua, macronutrientes y micronutrientes para lograr el óptimo crecimiento y desarrollo del paciente.

Las recomendaciones nutricionales son la s cantidades de energía y nutrientes que deben contener los alimentos para cubrir los requerimientos de casi tod os los individuos sa ludables de una población.

Definiciones Generalidades de las ingestas dietéticas de referencia (IDR) Desde 1997, el Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos elabora las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR 2011). Estas son un conjunto de valores de referencia que expresan cantidades estimadas de nutrientes que cubren las necesidades nutricionales de la población sana.

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PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Así, al establecer el requerimiento de cada nutriente, es posible estimar la probabilidad de su ingesta inadecuada, tanto para un individuo como para una población determinada. Las IDR no consideran las necesidades específicas de nutrientes en los procesos de enfermedad, ni las interacciones fármaco nutriente. Solo deberán utilizarse para estimar los requerimientos de nutrientes, para la ingesta oral o nutrición enteral, no así para la nutrición parenteral. Las IDR incluyen: • Requerimiento promedio estimado (EAR, Estimated A verage Requirement): es la ingesta diaria estimada para cubrir el requerimiento de un nutriente, en la mitad de los individuos de una población, aparentemente sanos. • Recomendaciones dietéticas permitidas (RDA, Recommended Dietary Allowance): es la ingesta diaria promedio suficiente para satisfacer los requerimientos nutricionales de casi todos los individuos sanos de una población, teniendo en cuenta el estado biológico. • Ingesta adecuada (Al, Adequate Intakes): es la ingesta promedio recomendada, basada en estimaciones de ingesta de nutrientes, de una población sana. Se utiliza cuando una RDA no se puede determinar. Su uso es limitado. • Ingesta máxima tolerada (UL, Tolerable Upper Intake Levels): es el nivel más alto de ingesta diaria de un nutriente, con menos probabilidad de riesgo de que se produzcan efectos adversos a la salud, en la mayoría de los individuos. • Requerimientos estimados de energía (REE, Estimated Energy Requeriments): es la ingesta media necesaria para mantener el equilibrio energético y para permitir el adecuado depósito de tejidos. Variará según edad, sexo, peso, altura y nivel de actividad física. • Porcentaje aceptable de distribución de macronutrientes (AMOR, Acceptable Macronutrients Distríbution Range): representa el porcentaje de ingesta del valor calórico total diario de nutrientes, como hidratos de carbono, proteínas, grasas y ácidos grasos poliinsaturados, como n-3 y n-6, asegurando un adecuado aporte de nutrientes esenciales para reducir el riesgo de enfermedad crónica.

Para los menores de 6 meses (nacidos de térmi no), la Al se basa en la ingesta media diaria de leche materna dentro de una lactancia exclusiva. Para los lactantes de 7 a 12 meses, la Al se basa en la ingesta media diaria de leche materna, combinada con su al imentación complementaria.

ENERGÍA

• El crecimiento. • La actividad física. La energía no es un nutriente, pero es de gran utilidad pensar en términos de requerimiento de energía, definido como el aporte de energía necesario para lograr un balance energético adecuado, en un individuo de tamaño y composición corporal normales, y nivel de actividad física adecuado. Este cálculo debe considerar aspectos específicos en niños, mujeres embarazadas y madres que amamantan.

El gasto energético incluye la energía requ erida para cubrir el gasto energético basal, la term orregulación y la actividad física.

El gasto energético en reposo (REE por su sigla en inglés) es la energía que consume un individuo en reposo en un ambiente neutro. El gasto energético basal (BMR por su sigla en inglés) corresponde a la energía consumida en condiciones estándares (luego de reposo de 12 a 18 h, en ayunas, despierto, relajado y en un ambiente neutro).

El BMR corresponde a la energía consum ida para los procesos vitales durante el reposo y difiere del REE en alrededor de un 10%.

Las recomendaciones de energía en niños sanos variarán según distintos factores: • Gasto metabólico basal. • Efecto térmico de los alimentos (gasto asociado al consumo y digestión de nutrientes). • Gasto energético por actividad física (entre el 15 y el 30% del gasto total). • Pérdidas urinarias y fecales. • Crecimiento, que variará según edad y sexo. Existen distintas formas de calcular el requerimiento de energía a partir de la aplicación de fórmulas (cuadro 4-1). En 2001, la FAO /OMS realizó una propuesta para evaluar las necesidades energéticas de grupos poblacionales; su utilización en casos individuales con un objetivo clínico puede llevar a errores de diagnóstico (véanse los cuadros 4-2 y 4-3). En 2002, el Comité de Nutrición y Alimentación del Instituto de Medicina (IOM) publicó las IDR para energía, hidratos de carbono, proteínas, aminoácidos, fibras, grasas, ácidos grasos y colesterol. Asimismo, estableció la distribución de macronutrientes como porcentaje de energía (cuadro 4-4).

La energía es requerida para:

LÍQUIDOS YELECTROLITOS • Las funciones bioquímicas y fisiológicas que mantienen la vida

El contenido corporal de agua es mayor en los recién nacidos

del individuo (respiración, circulación, mantenimiento de los gradientes electroquímicos de las membranas, mantenimiento de la temperatura corporal, entre otras).

y en niños pequeños, esto aumenta el riesgo de deshidratación. El agua se obtiene del aporte exógeno y de la oxidación de los alimentos.

CAPÍTULO 4 j REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

27

CUADRO 4-1. ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GASTO ENERGÉTICO Descripción

Cálculo

¿Para quiénes se utilizan?

Recomendaciones dietéticas perm tidas (RDA, 1989)

Basadas en la ingesta media de energ ía de niños seguidos en estudios de crecimiento longitudinales. Pueden sobreestimar necesidades en poblaciones poco activas

Lactantes: 0-0,5 a: 108 X p (kg) 0,5-1 a: 98 X P (kg) Niños: 1-3 a: 102 X p (kg) 4-6 a 90 X p (kg) 7-10a70xP(kg) Masculinos: 11-1 4 a: 55 X P (kg) 15-18 a 45 X p (kg) Femeninos: 11 -14 a47 X p (kg) 15-18 a: 40 X P (kg)

Usadas preferentemente para niños sanos

Requerimientos energéticos estimados (EER, DRI, IOM) y Coeficientes de actividad física

Reemplazan a las RDA de 1989 Las necesidades de energía fueron determinadas en niños con crecimiento y composición corporal normal.

0-36 m: (89 X p (kg) Niños con metabolismo, crecimiento y composición - 100 + 175 4-6 m: (89 X p (kg) corporal norma les, con - 100 + 56 actividad física 7-12 m: (89 X P (kg) - 100 + 22 13-36 m (89 X P (kg) -100 + 20 3-8 a (varones): 88,5 - (6 1,9 x edad (a) + AF x (26,7 x P (kg) + 903 x T (m) + 20 kcal 3-8 a (mujeres): 135,3 - (30,8 x edad (a) + AF X (10,7 X P (kg) + 934 x T (m) + 20 kcal 9-18 a varones: 88,5 - (61,9 x edad (a) + AF X (26,7 X P (kg) + 903 x T (m) + 25 kcal 9-18 a mujeres: 135,3 - (30,8 x edad (a) + AF X (10 X P (kg) + 934 x T (m) + 25 kcal (En todos los casos se deben sumar coeficientes por actividad fís ica)

De Schofield, 1985

Cálculo de gasto energético basa 1 (BMR) de niños sanos

Schofield P: Varones: 13,4 X p (kg) + 693 Mujeres: 17,7 X p (kg) + 695 Schofield P/T Varones: 16,25 X p (kg) + 137,2 X T + 515,5 Mujeres: 8,365 X P (kg) + 465 X T + 200

Niños sanos o con enfermedad aguda Para niños con alteraciones del crecimiento, usar Schofield P/T. Subestima el gasto en menores de 3 años

RDA, 1989

National Academy of Sciences, lnstitute of Medicine, Food and Nutrition Board, 2005

Schofield WN. Predicting basal metabolism rate, new standards and review of previous work. Hum Nutr: Clin Nutr, 1985; 39C:5-91 .

(Continúa)

28

PARTE I

j

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

CUADRO 4-1. ECUACIONES PARA ESTIMAR EL GASTO ENERGÉTICO (CONT.) Descripción

Cálculo

¿Para quiénes se utilizan?

De Harris-Benedict, 1919

Cálculo de REE

Varones: 66,47 + 13,75 X p (kg) + 5,0 x T - 6,76 x edad Mujeres: 655, 10 + 9,56 X p (kg) + 1,85 x T - 4,68 x edad

Errores de cálculo en niños pequeños. Inapropiada para niños con alteraciones del crecimiento y de la composición corpora l. En general, sobrestima el gasto

FAO/OMS

RRE de niños sanos o enfermos agudos

Varones: Niños sanos agudamente 0-3 a: (60,9 X P (kg) - 54 enfermos hospitalizados 3-1Ü a: (22.7 X p (kg) + 495 entre 2 y 12 años 10-1 8 a: (175 X p (kg) + 651 Mujeres: 0-3 a: (61 X p (kg) - 51 3-1 Ü a: (22,5 X p (kg) + 499 10-18 a (12,2 X p (kg) + 746

WHO, 1985

Para discapacidad

Para niños con diferentes discapacidades

Parálisis cerebral: 5-11 a Activida d moderada: 13,9 kcal/cm T Restricciones mayores: 11, 1 kcal/cm T Síndrome de Down: 5-12 a Varones: 16, 1 kcal/cm T Mujeres: 14,3 kcal/cm T Mielomeningocele: mayores de 8 años con actividad mínima 9-1 1 kcal/cm T para mantenimiento Aproximadamente, 50% RDA

Niños con discapacidad, especialmente con alteraciones de crecimiento en talla

Rukusek C, Heindicles E. Nutrition and feeding of the developmentally disabled, 1895

Para restricción del crecimiento (Peterson), 1984

En recuperación nutricional. Especial atención si existe posibilidad de síndrom e de realimentación.

ROA para P/E (kca l/kg) x P/T ideal + Pactual

Niños en recuperación nutricio na l.

Peterson K. J Am Diet Assoc, 1984; 118: 146-149.

Para mantenerse en equilibrio, las necesidades hídricas dependen de: • El estado de hidratación del paciente. • El aporte calórico. • El co ntenido proteico y de los minerales de los alimentos que determinarán la carga renal de solutos. • La temperatura corporal. • Las pérdidas insensibles (sudor y respiración). • Las pérdidas urinarias y fe cales. Se ha establecido una ingesta adecuada (IA) de agua con el propósito de prevenir la deshidratación que se detalla en el cuadro 4-5.

Harris JA, Benedict FG. A biometric study of basal metabolism in man. Carnegie lnstitute of Washington, 1919.

La IA para los niños de O a 6 meses se calcula según la ingesta para niños con lactancia exclusiva. En niños de 6 a 12 meses, se considera la leche materna y el agua aportada por los alimentos y la bebida. La necesidad hídrica según las calorías metabolizadas (oxidación de hidratos de carbono, proteínas y grasas), será proporcional a la ingesta de energía (cuadro 4-6). Es necesario aportar 1 mL/1 kcal o 1 mL/kcal/24 h para cubrir las pérdidas hídricas. Este método es el utilizado para calcular las necesidades hídricas. Cuando existen pérdidas de líquidos adicionales (p. ej., de una ileostomía o drenaje biliar), éstos deben ser repuestos. Cuando existe fiebre mayor a 38 ºC, la pérdida insensible de agua se incrementa.

CAPITULO 4 [ REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

29

CUADRO 4-2. FAO/OMS 2001. REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN LACTANTES DURANTE EL PRIMER AÑO DEVIDA

Peso (kg)

Kcal/d

0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12

4,58 5,50 6,28 6,94 7,48 7,93 · 8,30 8,62 8,89 9,13 9,37 9,62

518 570 596 569 608 639 653 680 702 731 752 775

113 104 95 82 81 81 79 79 79 80 80 81

0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12

4,35 5,1 4 5,82 6,41 6,92 7,35 7,71 8,03 8,31 8,55 8,78 9,0

464 517 550 537 571 599 604 629 652 676 694 712

107 101 94 84 83 82 78 78 78 79 79 79

' Requerimiento: gasto energético+ energía de depósito.

En cuanto al requerimiento de electrolitos, se consideran las pérdidas de sodio, potasio y cloro (p. ej., diarrea, qu emaduras, ejercicio, terapia diurética, anomalías renales, entre otras). Su requerimiento (sin pérdidas extraordinarias) puede resumirse en sodio, 3 mEq/ kg/día, potasio, 2 mEq/ kg/día, cloro y 5 mEq/ kg/día.

HIDRATOS DE CARBONO

Hidratos de carbono absorbibles Los hidratos de carbono, tales como monosacáridos, disacáridos, polisacáridos e hidratos de carbono complejos, deben ser aportados con el objetivo de proveer la energía necesaria para el organismo y evitar el catabolismo proteico. El porcentaje recomendado es de 45-65%, de la energía total aportada. En 2005, el Institute of Medicine (IOM) actualizó las IDR publicadas en 1989 para energía, hidratos de carbono, proteínas, aminoácidos, fibra, ácidos grasos y colesterol.

Hidratos de carbono no absorbibles El requerimiento de fibra total puede expresarse de distintas maneras: • La edad en años más un plus de 5 g/día (Williams y cols., 1995). • 0,5 g/kg de peso (AAP, 1993). • Gramos por día (Health and Welfare Canadá, 1985; LSRO, 1987). • 10 gramos por 1.000 cal (LSRO, 1987). • 1 g/100 g de alimento en menores de 2 años (Sociedad Argentina de Pediatría). Se detalla en el cuadro 4-7.

PROTEÍNAS Las proteínas son constituyentes estructurales y funcionales de las células. Determinan las características de cada tejido en

30

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

CUADRO 4-3. FAO/OMS 2001. REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN NIÑOS Y NIÑAS CALCULADO POR ANÁLISIS DE REGRESIÓN CUADRÁTICA, SEGÚN GASTO ENERGÉTICO TOTAL Y SEGÚN EL PESO Niños Requerimiento energético diario Kcal/kg/d

Kcal/d

Kcal/kg/d

1-2

948

82,4

865

80,1

2-3

1.129

83,6

1.047

80,6

3-4

1.252

79,7

1.1 56

76,5

4-5

1.360

76,8

1.241

73,9

5-6

1.467

74,5

1.330

71,5

6-7

1.573

72,5

1.428

69,3

7-8

1.692

70,5

1.554

66,7

8-9

1.830

68,5

1.698

63,8

9-10

1.978

66,6

1.584

60,8

10-11

2.150

64,6

2.006

57,8

11-12

2.341

62,4

2.149

54,8

12-13

2.548

60,2

2.276

52,0

13-14

2.770

57,9

2.379

49,3

14-15

2.990

55,6

2.449

47,0

15-16

3.178

53,4

2.491

45,3

16-17

3.322

51,6

2.503

44,4

17-18

3.41 O

50,3

2.503

44,1

cuanto a su capacidad de trabajo celular, consumo de oxígeno, producción de anhídrido carbónico, requerimientos nutricionales y capacidad de síntesis proteica. El valor nutritivo de una proteína se refiere a la eficacia con que se cubren los requerimientos

de aminoácidos que definen su valor biológico (es la proporción del nitrógeno absorbido que queda retenido en el organismo para el sostenimiento, el crecimiento o para ambos) y la digestibilidad (es la proporción de nitrógeno del alimento que es absorbido).

CUADRO 4-4. DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE MACRONUTRIENTES % del valor energético total

1 a 3 años

Carbohidratos

45-65%

45-65%

Proteínas

5-20%

10-30%

Grasas

30-40%

25-35%

n-6 ácido linoleico

5-10%

5-10%

n-3 ácido a linolénico

0,6-1,2%

0,6-1,2%

De: lnstitute of Med icine. National Academies Press 2005.

CAPÍTULO 4

1

31

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

CUADRO 4-5. INGESTA DIETÉTICA DE REFERENCIA (IDR): RDA DE AGUA Y MACRONUTRIENTES. INSTITUTE OF MEDICINE. NATIONAL ACADEMIES PRESS 2002/2005 lngesta adecuada de agua (L/d)*

Proteínas (g/d)**

Hidratos de carbono (g/d)

0-6 meses

0,7

9,1

60

31

6-12 meses

0,8

11,0

95

30

l-3años

1,3

13

130

ND

4-8 años

1,7

19

130

ND

Varones 9-13 años

2,4

34

130

ND

Varones 14-18 años

3,3

52

130

ND

Niñas 9-13 años

2,1

34

130

ND

Niñas 14-18 años

2,3

46

130

ND

*El agua tota l incluye el ag ua contenida en los alimentos y bebidas. **basado en g de proteínas/kg/día. ND: no determinado. Esta tabla (obtenida de IDR, véase www.napu.edu) presenta en negrita las RDA, De: lnstit ute of Medicine. National Academies Press 2002/2005.

La proteína dietética proporciona tres tipos de aminoácidos: • Aminoácidos esenciales, que no pueden sintetizarse en el cuerpo humano. • Aminoácidos no esenciales, que se fabrican en el cuerpo humano a partir de precursores de carbono y nitrógeno. • Aminoácidos condicionalmente esenciales, que pueden llegar a ser indispensables en ciertas condiciones clínicas.

La necesidad de proteínas varía según la edad y es mayor en los neonatos y en los niños en los momentos de rápido crecimiento, como se puede observar en el cuadro 4-6, Se debe tener en cuenta que: • El lactante pequeño y el recién nacido ti enen necesidades de aminoácidos esenciales y condicionalmente esenciales. • Las necesidades proteicas dependen de factores, como peso, edad, sexo y pérdidas de nitrógeno (en caso de enfermedad). • La retención nitrogenada depende de la cantidad de proteínas que se aporte y del nivel de calorías no proteicas.

y las IA, en letra habitual.

• La relación deseable entre energía y proteínas es de 150300 kcal/gN.

GRASAS Las grasas o lípidos aportan 9 kcal/gr. Son la principal reserva energética, forman parte de membranas celulares, aportan ácidos grasos esenciales, permiten la absorción de vitaminas liposolubles y carotenoides, y son precursores de eicosanoides y prostaglandinas. Son indispensables para la maduración del sistema nervioso central: síntesis de mielina y maduración de todas las vías neurológicas. Los ácidos grasos son cadenas hidrocarbonadas rectas, que tienen un un carboxilo en un extremo y un grupo metil en el otro, varían en la longitud de las cadenas (número de átomos de carbono) y en el grado de saturación (número de átomos de hidrógeno que sostiene la cadena de ácido graso). Los ácidos grasos de cadena corta tienen 6 carbonos o menos; los de cadena media, entre 8 y 12 carbonos; y, los de cadena larga, hasta 27 carbonos.

CUADRO 4-7. INGESTA ADECU ADA DE FI BRA SEG ÚN EDAD

CUADRO 4-6. REQUERIMIENTO HÍDRICO POR KCAL METABOLIZADA · a 1Okg

1a 3

19

4a8

25

Niños 9 a 13

31

Niñas 9 a 13

26

>20 kg: 1.500 + 20 ml por cada kg > a 20 kg De: lnst itute of Medici ne. Nation al Acad emies Press.

32

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

CUADRO 4-8. INGESTA DIETÉTICA DE REFERENCIA (IDR): RDA DE VITAMINAS Y MINERALES

0-6 meses

400

40

10

4

2,0

0,2

0,3

6-12 meses

500

50

10

5

2,5

0,3

0,4

1-3 años

300

15

15

6

30

0,5

0,5

4-8 años

400

25

15

7

55

0,6

0,6

9-13 años

600

45

15

11

60

0,9

0,9

14-18 años

900

75

15

15

75

1,2

1,3

9-13 años

600

45

15

11

60

0,9

0,9

14-18 años

.........,... 700

15

65

•

•

•

75

15

•

•

•

1,0

•

•

•

•

1,0

1

2

0,1

65

0,4

1,7

5

125

7-12 meses

4

0,3

80

0,5

1,8

6

150

1-3 años

6

0,5

150

0,9

2

8

200

4-8 años

8

0,6

200

1,2

3

12

250

9-13 años

12

1,0

300

1,8

4

20

375

14-18 años

16

1,3

400

2,4

5

25

550

9-13 años

12

1,0

300

1,8

4

20

375

14-18 años

14

1,2

400

2,4

5

25

400

0-6 meses

-----'

0-6 meses 7-12 meses

•

1

•

•

•

•

•

•

•

200

0.2

200

0,01

110

0,27

30

260

5,5

220

0,5

130

11

75 (Continúa)

CAPÍTULO 4

1

33

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

CUADRO 4-8. INGESTA DI ETÉTICA DE REFERENCI A (IDR): RDA DE VITAMINAS Y MINERALES (CONT.)

1-3 años

700

11

340

4-8 años

1.000

15

440

9-13 años

1.300

25

700

14-18 años

1.300

35

9-13 años

1.300

14-18 años

1.300

0,7

90

7

80

90

10

130

2

120

8

240

890

3

150

11

410

21

700

2

120

8

240

24

890

3

150

15

360

-- -··· ..

0-6 meses

1

•

•

••

0,003

2

100

15

2

0,4

0,12

0,18

0,6

3

275

20

3

0,7

0,37

0,57

1-3 años

1,2

17

460

20

3

3

1,0

1,5

4-8años

1,5

22

500

30

5

3,8

1,2

1,9

9-13 años

1,9

34

1.250

40

8

4,5

1,5

2,3

14-18años

2,2

43

1.250

55

11

4,7

1,5

2,3

9-13 años

1,6

34

1.250

40

8

4,5

1,5

2,3

14-18años

1,6

43

1.250

55

9

4,7

1,5

2,3

7-12 meses

Un ácido graso saturado es una molécula sin lugares disponibles para que el hidrógeno se ligue. Las grasas no saturadas tienen uno o más enlaces dobles, donde el hidrógeno puede unirse a la molécula. Los tipos de ácidos grasos insaturados son: • Monoinsaturado, un enlace doble. • Poliinsaturados, 2 o más enlaces dobles. Según la orientación de los átomos o grupos funcionales alrededor del eje de las dobles ligaduras, la isomería geométrica será

"cis" (si las cadenas acilo están en el mismo lado), y será "trans", si están en lados opuestos. El consum o de ácidos grasos tran s de origen sintético debe ser lo má s bajo posible.

Los ácidos grasos esenciales son aquellos que el organismo no puede sintetizar, por lo que deben obtenerse con los alimentos. Estos son el ácido linoleico (omega 6) y alfa linolénico (omega 3), precursores de eicosanoides.

PARTE I

34

j

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Durante los primeros 6 meses de vida, la grasa es el mayor recurso de energía, en bebés alimentados con leche humana en forma exclusiva (cuadro 4-5).

VITAMINAS YMINERALES

Los minerales son sustancias inorgánicas esenciales y, según la concentración en el organismo, se clasifican como: • Macronutrientes (sodio, potasio, cloro, fósforo, magnesio y calcio).

Las vitaminas son un grupo de compuestos orgánicos indispen-

• Micronutrientes (cromo, cobalto, hierro, yodo, manganeso, molibdeno, selenio y cinc).

sables que deben ser aportados idealmente por la alimentación. Se requieren pequeñas cantidades y su falta de aporte puede ocasionar alteraciones funcionales y estructurales en el organismo.

La ingesta dietética de referencia para vitaminas y minerales se presenta en el cuadro 4-8.

f1ft1;nti#i3;1#/.ifüiM • El requerimiento energético de un individuo puede estimarse por fórmulas, aunque es la monitorización del progreso de peso y del crecimiento lo que nos permite estimar si el aporte recomendado es el adecuado. • En el aporte de vitaminas y minerales, hay cantidades mínimas y máximas recomendadas. • Las necesidades nutricionales e hidroelectrolíticas dependen de la edad, sexo, tamaño corporal y condición clínica del paciente, y deben ajustarse si hay cambios clínicos.

ENLACES DE INTERÉS • Sitio del Departamento de Agricultura de Estados Unidos con recursos para calcular los requerimientos nutricionales http:/ /fnic.nal. usda.gov / nal_ display/ index. php ?info _center=4&tax_level=2&tax_subj ect=256& topic_ id= 1342 • Sitio con información nutricional, fórmulas de conversión de unidades y otros recursos de aplicación práctica, dirigido tanto a profesionales como a la comunidad http: //www.nafwa.org/

BIBLIOGRAFÍA Bioquímica de Harper. Murray, Granner, Mayes, Rodwell, 11" edición. Curso Nutrición Pediátrica. 2008. FELANPE. (Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Entera!). Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vit D , and Fluoride (1997); Die tary Reference lntakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vit B6, Folate, VitB12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline (1998); Dietary Reference Intakes far Vit C, Vit E, Selenium, and Carotenoids (2000); and Dietary Reference Intakes for Vit A, Vit K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, lodine, !ron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium, and Zinc (2001). Dietary Reference Intakes for Water, Potassium, Sodium, Chloride and Sulfate (2005); and RDI for Calcium and Vitamin D (2011). These reports may be accessed vía www.nap.edu Ellis KJ, Shypailo P.J, Wong WW: Measurement of body water by multi-frequency bioelectrical impedance spectroscopy in a

multiethnic pediatric population. Am J Clin Nutr 70:847-853, 1999. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes. Applications in Dietary assessment. Washington, DC: National Academies press; 2000. Guide to Pediatric Nutrition Assessment, American Dietetic Association, Leonberg, B.L. 2008. Institute ar Medicin e Dietary Reference lntakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (2002/2005) and RDI for Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate (2005). The National Academies Press; 2005:1357. Lineamientos para el uso de nutrición parenteral y entera] en pacientes pediátricos. AANEP. www.aanep.org.ar Position of the American Dietetic Association: Nutrition guidance for healthy children ages 2 to 11 years. Journal American Dietetic Association. 2008;108:1038-1047. Practice Paper of the American Dietetic Association: Using the Dietary Reference Intakes. journal of American Dietetic Association 2011;111:762-770.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

35

Tamaño de las porciones -

Guías y recomendaciones dietarías para los ni ños -

35

Evaluación de la ingesta -

38

36

Pa ra tene r presente ... -

Métodos para evalua r la ingesta de alimentos- 36 Interpretación de resultados -

Enlaces de interés Bibliog rafía -

40

40

41

41

38

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Proporcionar herramientas para la estimación cuantitativa o cualitativa de la ingesta en un individuo o grupos de individuos.

INTRODUCCIÓN

• Conocer la ingesta habitual y determinar los orígenes de una carencia. • Establecer relaciones entre el estado nutricional y la ingesta.

C uando se evalúa la alimentación de los individuos, se logra

información sobre los nutrientes ingeridos de uno o más días. Una adecuada alimentación durante los dos pri meros años de vida es funda me ntal para el óptimo crecimiento y desar rollo del ni ño . A su vez, las pautas alimentar ias aprendidas dura nte estos años sientan las bases para la co nstitución de los hábitos alimentarios en etapas más tardías de la vida del individuo.

Dado el ráp ido crecimiento de los niños peq ueños y su consecuente au mento en los requerimientos nutricionales, sumado a una capacidad de ingesta lim itada en vo lumen, esta etapa presenta en sí misma una alta vul nerabil idad nutriciona l. Por lo ta nto, las intervenc iones tempranas y oportunas merecen especial atención y sirven para prevenir secuelas a fu turo.

Esta informac ión, sumada a los datos clínicos del paciente, de su estilo de vida y a las preferencias alimentarias fa miliares y cultura les, servirá para evaluar si el cons umo es aco rde con las necesidades del individuo. El paciente puede completar un recordatorio de alimentos de 24 horas o un registro de alimentos de 3 días, que pueden ser utilizados para evaluar los hábitos alimentarios en relación con la Ingesta Dietética de Referencia (IDR) para los grupos de alimentos (véase cap. 25 "Requerimientos nutricionales") .

La evaluación de la ingesta de nutrientes nunca debe interpretarse en forma aislada, sino que debe complementa rse con el resto de la información nutricional y clínica o poblacional.

36

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

En la Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación realizó, entre los años 2004 y 2005, la Encuesta Nacional sobre Salud y Nutrición (ENNyS). Fue un estudio transversal y descriptivo. El método para evaluar la ingesta alimentaria consistió en un cuestionario cuantitativo (un recordatorio de 24 horas) y un cuestionario cualitativo. Con estas herramientas se obtuvo información nutricional relevante. Algunos de los datos encontrados fueron: una alta proporción de niños consumieron porcentajes elevados de energía y proteínas (sin esto asegurar densidad o calidad de nutrientes ingeridos); una prevalencia de 16,5% de anemia en menores de 6 años y un 35,3% en niños de 6 a 23 meses; y una prevalencia de 14,3% de deficiencia subclínica de vitamina A, en niños de 2 a 5 años, y de 2,8% de los niños de 6 a 23 meses.

EVALUACIÓN DE LA INGESTA La evaluación de la ingesta en el contexto clínico debe incluir el análisis de tres aspectos: • La ingesta propiamente dicha o el análisis del aporte de macronutrientes y micronutrientes. • La evaluación de la conducta alimentaria. • Los factores clínicos que la modifican.

Métodos para evaluar la ingesta de alimentos El cálculo de la ingesta alimentaria es un elemento muy importante para arribar a un diagnóstico nutricional: • Permite conocer si la ingesta es apropiada (suficiente, completa, armónica y adecuada). • Revela si hay interrelación entre la alimentación y la aparición de enfermedades. • Permite conocer patrones de alimentación o determinar carencias. • Es aplicable en individuos o en poblaciones. Para elegir el método por utilizar, se deberán tener en cuenta: • Los objetivos por alcanzar. • El grado de precisión requerida. • El período de tiempo investigado. La evaluación de la ingesta se ha basado en una variedad de métodos de estimación de ingesta individual. Entre los métodos de encuestas más utilizados, se encuentran: • • • •

Recordatorio de 24 horas. Registro de alimentos. Frecuencia de consumo. Historia dietética.

La selección del método de encuesta dietética dependerá de los objetivos que se persigan. Para obtener información de la ingesta cuantitativa, se realizarán recordatorios o registros ali-

mentarías o, para obtener información semicuantitativa, cuestionario de frecuencia de consumo por grupos de alimentos.

Recordatorio de 24 horas Este método intenta obtener información completa de la ingesta alimentaria de un individuo durante un período de 24 horas. Requiere de un entrevistador entrenado y en general se necesitan de 20 a 30 minutos para realizarlo. Se interroga sobre el consumo de alimentos y bebidas (modo de preparación, nombre comercial, ingredientes y forma de preparación de la receta) durante las 24 horas previas. Para ésta, se usan durante la entrevista ayudas visuales (modelos de alimentos, formas geométricas, cucharas, tazas, fotos, entre otras) como referencia para estimar las cantidades y porciones consumidas. Esta herramienta se ha validado al compararla con métodos de observación y pesada de alimentos durante 24 hs (método de referencia). El recordatorio de 24 hs se usa para estimar la ingesta de nutrientes, depende de la memoria y colaboración del individuo que responde y puede subestimarse o sobreestimarse la ingesta. La aplicación principal de un solo recordatorio de 24 horas reside en: • Estimar la ingesta de alimentos o nutrientes de grupos de individuos. • Tipificar la ingesta alimentaria de grupos de poblaciones, compararla con otros grupos o estimar cambios en un mismo grupo a través del tiempo. • Evaluar la eficacia de programas de intervención dietética en la comunidad o monitorear la adhesión al régimen terapéutico en ensayos clínicos de intervención nutricional. Esto implica comparar el promedio de la ingesta de los grupos de intervención y control.

Registro de alimentos Son descripciones detalladas de los tipos y cantidades de alimentos y bebidas consumidos. Los sujetos registran su dieta, durante un período de tiempo determinado, generalmente de 1 a 7 días, aunque también se han comunicado períodos hasta de un año. Suele escribirse en una planilla diseñada para este propósito, donde se registra el horario de ingesta, el lugar, la descripción del alimento, la manera de prepararlo o cocinarlo y la cantidad consumida. El registro alimentario también se puede realizar por pesada del alimento. Este método requiere mayor cooperación por parte del individuo, aunque proporciona una mejor precisión de la ingesta alimentaria y, por consiguiente, de nutrientes. Los alimentos o bebidas no ingeridas en su totalidad deben volver a pesarse para calcular el desperdicio.

Frecuencia de consumo En este método, el sujeto indica la frecuencia habitual de consumo de cada uno de los alimentos o grupos de alimentos enumerados en una lista, durante un período determinado. En la

CAPÍTULO 5

1

EVALUACIÓNDE LA INGESTAALIMENTARIA

37

actualidad, los más utilizados preguntan tanto la frecuencia de la ingesta como el tamaño de la porción habitual. El cuestionario de frecuencia de consumo emplea preguntas cerradas sobre el consumo de una serie de alimentos. Se pregunta sobre la ingesta de alimentos independientemente de la ocasión y sobre detalles acerca de qué alimentos se consumen en una u otra de las comidas específicas. No se evalúan los intervalos de tiempo entre comidas.

• Comienza con un recordatorio de 24 horas de su ingesta actual, aunque también se recoge información acerca de su patrón alimentario. • En una segunda etapa, el entrevistado contesta un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario para corroborar los datos obtenidos anteriormente. • Por último, hace un registro de alimentos de 3 días de du ración en fo rma prospectiva.

Historia dietética

Las porciones para consumir también pueden ser pesadas y registradas por el entrevistador en el domicilio del entrevistado. Se pueden investigar en fo rma separada las ingestas de los días laborables y las de los fines de semana, sumando luego todos los datos para obtener una mayor aproximación a la ingesta real.

Se usa en estudios longitudinales de población y mide la ingesta habitual del individuo, durante un período de tiempo prolongado. Se realiza en tres etapas:

CUADRO 5-1. MÉTODOS PARA EVALUAR LA INGESTA

- El tiempo de administración es corto - El procedimiento no altera la ingesta habitual del individuo - Un solo contacto es necesario - Puede usarse en personas analfabetas - Su costo es moderado, especialmente si la entrevista se rea liza por teléfono

- Un solo recordatorio de 24 horas no estima la ingesta habitual de un individuo - Es difícil de estimar con precisión el tamaño de las porciones - Depende de la memoria del encuestado - Se necesita entrevistadores entrenados - Poco útil en investigaciones epidemiológicas de dieta y enfermedades

- Precisión en la estimación o cálculo de las porciones ingeridas - El proced imiento no depende de la memoria del individuo

- El individuo debe ser alfabetizado - Requiere cooperación del encuestado, especialmente el registro por pesada - Los patrones de ingesta habitual pueden ser influenciados o cambiados durante el período de registro - La precisión del registro disminuye al aumentar el número de días consecutivos - El costo de codificación y aná lisis es elevado

- Est imar la in gesta habitual de un ind ividuo

- El armado del cuestiona rio requie re un esfuerzo considerable y mucho tiempo - Dudosa validez en la estimación de la ingesta de individuos o grupos con patrones dietéticos muy diferentes de los alimentos de la lista - Se debe establecer la val idez para cada nuevo cuestionario y población - Requiere memoria de los hábitos alimentarios en el pasado - Poca precisión en la estimación y cuantificación de las porciones de alimentos - El recordatorio de la dieta en el pasado puede estar sesgado por la dieta actual - El tiempo y las molestias para el encuestado aumentan de acuerdo con el número y complejidad de la lista de ali mentos y los procedim ientos de cuantificación

-

Rápido y sencillo de administrar El patrón de consumo habitual no se altera No requiere entrevistadores entrenados Bajo costo, más aún si se realiza por correo Capacidad de clasificar individuos en categorías de consumo, útil en estudios epidemiológicos

- Puede dar una descripción más completa y detallada de la ingesta al imentaria habitual que los otros métodos - Puede usarse en personas analfabetas

-

Requiere un entrevistador muy entrenado en nutrición Requ iere tiempo y mucha cooperación por parte del entrevistado El costo de administración es elevado No existe una manera estándar de realizar la historia dietética

38

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Para alcanzar una mayor validez y precisión, el estudio no debe superar el período de 1 mes. Brinda información sobre riesgo de carencias en una población, facilitando la interpretación de datos clínicos, y orienta en la selección de planes de estudios complementarios en esa población. Los métodos de evaluación descritos presentan ventajas y desventajas en la estimación de la ingesta, descritas en el cuadro 5-1. Aún se están desarrollando métodos de recolección de información nutricional mediante el uso de nuevas tecnologías informáticas. En el contexto clínico, la historia dietética se realiza a través de la anarnnesis, el registro de 24 horas, preguntas sobre el patrón de consumo en un cuestionario o en la misma anarnnesis y puede completarse con registros de alimentos. Durante el seguimiento del paciente, se vuelve a evaluar la ingesta periódicamente de acuerdo con cada situación en particular.

• Distribución de la ingesta de rnacronutrientes: debe estar acorde con el Porcentaje Aceptable de Distribución de Macronutrientes (AMDR representa el porcentaje de ingesta del valor calórico total diario de nutrientes, corno hidratos de carbono, proteínas y grasas, y ácidos grasos poliinsaturados, corno n-3 y n-6, asegurando un adecuado aporte de nutrientes esenciales para reducir el riesgo de enfermedad crónica) establecido para la edad. Cuando se trabaja en grupos comunitarios y en salud pública, y el objetivo es evaluar la ingesta o los menúes para grupos de personas, se deben comparar las IDR con la distribución de la ingesta. No es apropiado compararlas con el Requerimiento Promedio Estimado (EAR) o las Recomendaciones Dietéticas Permitidas (RDA). (véase cap. 25 "Requerimientos nutricionales"). Las IDR deben ser utilizadas para evaluar y planificar ingestas diarias o a largo plazo. Esto permitirá a los profesionales de la nutrición evaluar la ingesta de nutrientes y elaborar un plan alimentario adecuado.

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS Luego de haber implementado el método apropiado para recopilar la información sobre la ingesta, debernos valorar e interpretar los resultados comparándolos con las Ingestas Dietéticas de Referencia (IDR). Estas son un conjunto de valores de referencia que expresan cantidades estimadas de ingesta de nutrientes. Para valorar la ingesta debernos considerar: • Cantidad de cada nutriente: cuánto de cada uno está recibiendo el paciente.

La evaluación de la ingesta y la planificación de l men ú optimiza n la atención del paciente en el cuidado del estado nut ricional.

TAMAÑO DE LAS PORCIONES El tamaño de las porciones afecta el total de la energía ingerida en los niños. Diferentes estudios, corno el de Nielsen y el de Diliberti, han demostrado que ofrecer a los niños grandes por-

CUADRO 5-2. DISTRIBUCIÓN DE PORCIONES DIARIAS RECOMENDADAS

•

•

60g

3 editas. té

165 keal

60 min

85 g

4 editas. té

170 keal

60 min

2 tazas

115 g

4 editas. té

170 kcal

60 mi n

1 1/2 taza

3 tazas

140 g

5 editas. té

130 keal

60 min

2 112 tazas

1 112 taza

3 tazas

140 g

5 editas. té

195 keal

60 min

170 g

2 112 tazas

2 tazas

3 tazas

155 g

6 editas. té

265 keal

60 min

2200

200 g

3 tazas

2 tazas

3 tazas

170 g

6 editas. té

290 keal

60 min

16 a

2.400

230 g

3 tazas

2 tazas

3 tazas

185 g

7 editas. té

360 keal

60 min

18 a

2.400

230 g

3 tazas

2 tazas

3 tazas

185 g

7 editas. té

360 keal

30 min

2a3

1.000

85 g

1 taza

1 taza

2 tazas

4 a5

1.200

115 g

1 112 taza

1 taza

2 tazas

6a 8

1.400

140 g

1 112 taza

1 112 taza

9 a 10

1.600

140g

2 tazas

11 a 12

1.800

170 g

13 a 14

2.000

15 a

*Mantenerse físicamente acti vo por lo menos ésta ca ntidad de minuto, mayoría de los días de la sema na. Fue nte: Mi Pl ato; USDA 201 1. Notas y equivalencias Granos: harinas blancas, integral, pan blanco, arroz, trigo, avena, pasta, cereales. 1 taza de vegeta les es equ ivalente a: 1 taza de vegetales cocidos; o 2 ta zas de vegeta les crudos. 1 taza de frutas es equivalente a: 1 taza de jugo de frutas; o'!, taza de frutos secos; o 1 fruta fresca gran de: o 1 taza de fruta cortad a. 1 taza de lácteos es equivalente a: 230 ml de leche/yogur; o 43 g de queso duro; o 70 g queso unta ble. Carnes/legumbres/huevo: carnes rojas, blancas, vísceras, lentejas, porotos, garbanzos, habas, granos de soja, tofu. 1 cucharadita de té de aceite: 5 ce.

CAPÍTULO 5

1

EVALUACIÓN DE LA INGESTA ALIMENTARIA

39

CUADRO 5-3. EJEMPLOS DE DISTRIBUCIÓN DE PORCIONES RECOMENDADAS EN CADA COMIDA

Desayuno

Almuerzo

Merienda

2a3

Pan/cereales 25 g (1 contenedor tapa yogur o 1 rebanada de pan lacta 1) Leche o yogur 1 taza (150 ce)

Carne/leg./huevo: 30 g (1 albóndiga o 1/2 tz cocida) Vegetales: 112 taza Aceite: 1 edita. Fruta: 112 unidad

Pan/cereales: 25 g {l contenedor tapa yogur o 1 rebanada pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (150 ce)

Cereales: 35 g {1/2 taza cocida) Queso: 2 cdas. Vegetales: 1/2 taza Aceite: 2 editas. Fruta: 112 unidad

4a5

Pan/cereales: 25 g (1 contenedor tapa yogur o 1 rebanada de pan lactal) Leche o yogu r: 1 taza (200 ce) Colación/recreo: 2 galletitas de agua o 1 puñado de cereales

Carne /leg./huevo: 60 g (1 albóndiga o 1 tz cocida) Vegetales: 112 taza Queso: 1 cda. Aceite: 2 editas. Fruta: 112 unidad

Pan/cereales: 25 g (1 contenedor tapa yogur o 1 rebanada de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (200 ce)

Cereales: 55 g (3/4 tz cocida) Queso: 3 cdas. Vegetales: 1 taza Aceite: 2 editas. Fruta: 112 un idad

6a8

Pan/cereales: 25 g (1 contenedor tapa yogur o 1 rebanada de pan lactal) Leche o yogur 1 taza: (200 ce) Colación/recreo: 3 ga lletitas de agua o 1 puñado de cereales

Carne /leg./huevo 85 g (1 medal lón carne o 1 tz cocida abundante) Vegetales: 112 taza Queso: 1 cda. Aceite: 2 editas. Fruta: 1 unidad

Pan/cereales: 25 g (1 contenedor tapa yogur o 1 rebanada de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (200 ce)

Cereales: 60 g (3/4 tz cocida) Queso: 3 cdas. Vegetales: 1 taza Aceite: 2 editas. Fruta: 112 unidad

9 a 10

Pan/cereales: 25 g (1 contenedor tapa yogur o 1 rebanada de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (230 ce) Colación/recreo: 3 galletitas de agua o 1 puñado de cereales

Carne/leg./huevo: 115 g (3/ 4 milanesa o 1112 tz cocida) Vegetales: 1 taza Queso: 1 cda. Aceite: 2 editas. Fruta: 1 unidad

Pan/cereales 25 g (1 contenedor tapa yogur o 1 rebanada de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (230 ce)

Cereales: 60 g (3/4 tz cocida) Queso: 3 cdas. Vegetales: 1 taza Aceite: 3 editas. Fruta: 112 unidad

11 a 12

Pan/cereales: 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (230 ce)

Carne /leg./huevo 115 g (3/4 milanesa o 13/4 tz cocida) Vegetales: 1 taza Queso: 2 cdas. Aceite: 2 editas. Fruta 1 unidad

Pan/cereales: 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (230 ce)

Cereales: 70 g (1 tz cocida) Queso: 3 cdas. Vegetales: 1112 taza Aceite: 3 editas. Fruta: 1/2 unidad

13 a 14

Pan/cereales: 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (250 ce)

Carne/leg./huevo: 130 g (1 milanesa o 2 tz cocida) Vegetales: 1 taza Queso: 2 cdas. Aceite: 3 editas. Fruta: 1 unidad

Pan/cereales: 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (250 ce)

Cereales: 70 g (1 tz cocida) Queso: 3 cdas. Vegetales: 1112 taza Aceite: 3 editas Fruta: 112 unidad

15

Pan/cereales: 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur 1 taza (250 ce)

Carne /leg./huevo: 140 g (1 milanesa o 2 tz cocida) Vegetales 1 taza Queso: 3 cdas. Aceite: 3 editas. Fruta 1 unidad

Pan/cereales: 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (250 ce)

Cereales: 100 g (1 1/2 tz cocida) Queso: 4 cdas. Vegetales: 2 tazas Aceite 3 editas. Fruta: 1 unidad

16 a 18

Pan/cereales: 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (250 ce)

Carne /leg./huevo: 160 g (1 bife o 23/ 4 tz cocida) Vegetales: 1 taza Queso: 3 cdas. Aceite: 3 editas. Fruta: 1 unidad

Pan/cereales 50 g (2 contenedores tapa yogur o 2 rebanadas de pan lactal) Leche o yogur: 1 taza (250 ce)

Cereales 130 g (2 tz cocida) Queso: 4 cdas. Vegetales: 2 tazas Aceite: 4 editas. Fruta: 1 unidad

Nota: La forma de distribuir los alimentoses muy variada y dependerá de cada individuo, de sus gustosy hábitos. Se deberá incorporar 1 huevo 4 veces por semana, en todos los grupos etarios. Los lácteos son fortificados en calcio. tz: taza: cdas: cucharadas; editas: cu charaditas; leg.: legumbres. Fuente: Mi Plato; USDA 2011.

40

PARTE 1

1

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

ciones de alimentos puede llevar a aumentos sustanciales en la energía consumida. En el estudio de Rolls, los niños de 3 a 5 años consumieron un 25% y un 15% más del total de energía en el plato de entrada y almuerzo, respectivamente. Esto sucedió cuando se les presentaron porciones que eran el doble de las apropiadas para la edad. Este mismo estudio mostró que los niños consumieron un 25% menos de energía cuando el plato había sido servido por ellos mismos. Para evitar complicaciones en el tamaño de las porciones ofrecidas o consumidas en niños de 6 a 24 meses, es que éstas se han estandarizado por edad. De esta manera, se facilita la orientación al cuidador/padre del niño en las cantidades de alimentos por ofrecer. Para niños de 6 a 8 meses, la OMS sugiere que se ofrezcan alimentos 2 a 3 veces en el día, y 3 a 4 veces en el día a los 9 a 24 meses, incluyendo también agua potable además de la leche materna. El tamaño y valor calórico de la porción es muy variable. Teniendo en cuenta la capacidad gástrica del niño, de 30 g/kg peso corporal/comida, y una densidad energética mínima de 0,8 kcal/g alimento, se podrá calcular el tamaño/porción adecuada. Según la OPS, las porciones estimadas sobre la base de la capacidad funcional gástrica deberían ser de 249 g/comida en niños de 6 a 8 meses, de 285 g/comida en niños de 9 a 11 meses y de 345 g/comida en niños de 12 a 23 meses.

GUÍAS YRECOMENDACIONES DIETARIAS PARA LOS NIÑOS En Estados Unidos, las guías alimentarias también fueron diseñadas para hacer frente a "déficit de nutrientes" y promover una mayor ingesta diaria de vitamina E, calcio, magnesio, potasio y fibra. Algunas de las recomendaciones para los niños son: • Estimular el consumo de productos integrales, por lo menos la mitad de los granos deberían ser integrales. • Los niños de 2 a 8 años deben consumir dos tazas por día de leche o productos lácteos de bajo contenido graso. • Los niños, a partir de los 9 años, deben consumir 3 tazas por día de leche o productos lácteos de bajo contenido graso. • Consumir una cantidad y variedad suficiente de frutas y hortalizas, respetando sus necesidades energéticas.

• Mantener la ingesta total de grasa entre el 30 al 40% de las calorías para niños de 2 a 3 años, y entre el 25 al 35% de las calorías de niños de 4 a 18 años, con mayoría de las grasas provenientes de fuentes de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados (como el pescado, las aves de corral, carnes magras, frutos secos y aceites vegetales). • Sodio en los niños: la recomendación actual para la adecuada ingesta de sodio, en niños de 4 a 8 años es de 1,2 g/día; para los niños mayores, la recomendación es de 1,5 g/día. Debido a que estas recomendaciones son sustancialmente menores que el actual consumo dietético, la reducción de sodio en la dieta de los niños puede proporcionar futuros beneficios en términos de prevención de hipertensión arterial. En la Argentina, las investigaciones llevadas a cabo nos plantean que una alimentación saludable se debe fundamentar en las guías alimentarias para la población, representadas con las gráficas, por ejemplo, del óvalo nutricional. Este sugiere la variedad de los alimentos cotidianos y de las proporciones del consumo de alimentos necesarias para lograr una alimentación rica en nutrientes. Los alimentos fueron clasificados en niveles y grupos de alimentos que tienen un aporte nutricional semejante, determinándose el valor energético medio que aporta cada grupo, el número de porciones recomendadas y el valor energético que corresponde a cada porción. Se tomó como base una alimentación diaria de 2.000 kcal. Asimismo, históricamente, el USDA (Departamento de Agricultura de Estados Unidos) ha proporcionado a los consumidores la dieta-gráfico basada en "Mi pirámide" para niños de 6 a 11 años. En junio de 2011, comenzó el cambio del uso de la pirámide alimentaria por "Mi plato". "Mi plato" es un ícono de nueva generación con la intención de ayudar a los consumidores a pensar en la construcción de un plato saludable. Como se observa en los cuadros 5-2 y 5-3, hace hincapié en frutas, vegetales, granos-cereales, proteínas y grupos de alimentos lácteos. El uso de las gráficas (pirámide, óvalo, plato, entre otros) facilita la educación nutricional.

• Para realizar la evaluación de la ingesta deberá elegirse el método, de acuerdo con el objetivo, precisión y tiempo destinado al estudio. • El consumo de los alimentos dependerá y variará según el individuo, sus gustos y hábitos alimentarios. • El seguimiento clínico-nutricional es fundamental para estimar si el aporte de macronutrientes es el adecuado para cada individuo en particular.

CAPÍTULO 5

1

EVALUACIÓN DELA INGESTA ALIMENTARIA

41

ENLACES DE INTERÉS • Sitio del Departamento de Agricultura de EE.UU. con material educativo para la comunidad, profesionales de la salud y docentes sobre alimentación saludable http://www.choosemyplate.gov/ • Sitio de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas http: //www.aadynd.org.ar

BIBLIOGRAFÍA Dewey y col, 2004. OPS. Principios de orientación para la alimentación del niño no amamantado entre 6 y 24 meses de edad. Washington, D.C:OPS @2007. Diliberti N, Bordi PL, Conklin MT, Roe LS, Rolls BJ. Increased portion size leads to -increased energy intake in a restaurant meal. Obes Res. 2004;12:562-568. Nielsen SJ, Siega-Riz AM, Popkin BM. Trends in energy intake in US between 1977 and 1996: Similar shifts seen across age groups. Obes Res. 2002;10:370-378. Position of the American Dietetic Association: Nutrition guidance for healthy children ages 2 to 11 years. Journal American Dietetic Association.2008;108:1038-1047. Practice Paper of the American Dietetic Association: Vsing the Dietary Reference Intakes. Journal of American Dietetic Association 2011;111:762-770.

Resultados de ENNyS (Encuesta Nacional de Nutrición y Salud) 202009. La alimentación de los niños menores de 2 años. Ministerio de Salud de la Nación. Rolls BJ, Engell D, Birch LL. Serving portian size influences 5-yearold but not 3-year-old children's food intakes. J Am Diet Assoc. 2000; 100:232-234. Sabate J., Estimación de la ingesta dietética: métodos y desafíos. Med Clin (Barc) 1993;100:591-596. Thompson FE, Subar AF, Loria CM, Reedy JL, Baranowski T. Need for Technological Innovation in Dietary Assessment. J Am Diet Assoc. 2010 Jan; 110(1):48-51. Willett W. Nutritional epidemiology: issues and challenges. lnt J Epidemiol 1987;16 Supl:312-317.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Propuestas de la American Heart Association para la promoción de la actividad física - 46

43

43

Consideraciones generales sobre la actividad física Recomendaciones generales -

Para tener presente ... Enlaces de interés -

44

Recomendaciones según la edad -

44

45

Bibliografía -

46

46

47

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Proporcionar información sobre la importancia de la actividad física para la salud. • Describir recomendaciones sobre actividad física infantojuvenil y cómo llevarla a cabo.

INTRODUCCIÓN La actividad física (AF) se define como "cualquier movimiento del cuerpo producido por el músculo esquelético que requiere un gasto de energía superior al de reposo". Numerosos estudios han encontrado en niños sanos una relación inversa entre el nivel de AF y factores de riesgo metabólicos, de manera independiente de la edad, género, IMC y adi 0 posidad.

Los niños con sobrepeso con alto nivel de entre namiento tienen igua l riesgo que niños con peso normal sin entrenamiento. Se incluye el concepto de "fat-but-fit" ("gordo pero bien"), en el que se destaca la acción de la AF sobre la composición corporal, que desplaza tejido adiposo por tejido muscular, lo que 21

ARA (mg)

18

42

>28

Hidratos de carbono (g)

11,6

13,2

9

20

Sodio (mg)

69

115

69

115

Potasio (mg)

66

132

78

117

Cloro (mg)

105

177

107

249

Calcio (mg)

120

140

100

220

Fósforo (mg)

60

90

60

140

Magnesio (mg)

8

15

7,9

15

Hierro (mg)

2

3

2

4

Cinc (mg)

1,1

2,0

Cobre (µg)

100

132

120

150

Selenio (µg)

5

10

1,3

4,5

0,7

7,75

700 kca l/ L) y proteico (> 2 g/ d L). La adecuación del tenor calórico-proteico permite el crecimiento y ganancia ponderal sat isfactorios de los RNMBP, con complicaciones escasa s, ya que se conservan las cua lidades únicas de la LM para la nutrición de estos pacientes.

Fortificación de la leche humana En los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP), la utilización de la leche humana de la propia madre o del banco puede ser insuficiente para suplir las necesidades de sodio, calcio y fósforo, en particular luego de la segunda semana de vida, lo que ocasiona, con posterioridad, una mineralización ósea insuficiente. Se necesitan cerca de 200 mL de leche humana por kg de peso para suministrar al RNMBP las necesidades energéticas diarias.

84

PARTE 11

1

NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTESETAPAS: DESDEEL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

El uso de la leche humana en forma exclusiva presenta algunas limitaciones como consecuencia de la producción de un volumen inadecuado, la capacidad gástrica del recién nacido y los efectos indeseables de la sobrecarga hídrica. Por estos motivos, es una práctica común alimentar al RNMBP con leche humana fortificada. La fortificación preserva las virtudes esenciales de la leche humana y puede ser efectuada por diferentes técnicas. Una de las posibilidades es la utilización de la propia leche humana deshidratada o partes de esta. Aunque no es una práctica común, debido a las dificultades para obtener volúmenes grandes de leche para tales preparaciones. Muchos de los fortificadores disponibles son derivados de la proteína de leche de vaca, en especial la fracción del suero, que contiene más lactoalbúmina o hidrolizado de proteínas; sin embargo, el perfil de aminoácidos es diferente del obtenido con la leche humana. La fortificación ofrece más proteínas, calorías y minerales. Diversos estudios han evaluado y comparado grupos de RNMBP que recibieron leche humana fortificada con fórmulas para prematuros, y se obtuvieron resultados semejantes en relación con ganancia de peso, altura y perímetro cefálico. Además, la leche materna, cuando es posible, debe ser priorizada. En conclusión, según la bibliografía, la práctica más adecuada para nutrir al RNPT es la asociación del manejo apropiado de la lactancia para preservar el aporte de grasas de la leche de origen endógeno, lo que ocasiona mayor ganancia ponderal y absorción de calcio a nivel intestinal. Los fortificadores de la leche humana pueden ser utilizados para el RNPT de muy bajo peso luego de la 2ª semana de vida y con aporte de volúmenes de leche humana superiores de 100 a 150 mL/kg/día.

Fórmulas para RNPT Indicaciones Las fórmulas para RNPT están indicadas en ausencia o insuficiencia de leche humana. Estas fórmulas se diseñan con el objetivo de suplir las necesidades del RNPT; en el último tiempo, las fórmulas se manufacturan con elementos funcionales que promueven la maduración y el desarrollo de la visión, del sistema nervioso central e inmunológico, tal como los ácidos grasos de cadena larga (LCPUFA). A pesar del continuo perfecc ionam iento de estas fórmu la s, la leche humana es el mejor alimento pa ra el RNPT, en es pecial durante las primeras semana s de vida (fases de t ran sición y estab ilización), ya que fa vorece una mejor maduración intestinal y adecuación nutricional.

Características de las fórmulas para RNPT

Generalidades Las fórmulas para recién nacidos desarrolladas por la industria tienen como modelo la leche humana, tanto en la composición como en la calidad de los nutrientes. La adecuación nutri-

cional de las fórmulas para el RNPT se basa en estudios que utilizan técnicas de balance y en el crecimiento del RNPT según las curvas de crecimiento intraútero. Las fórmulas deben ser adecuadas a la capacidad metabólica, con una osmolaridad variable entre 240 y 300 mOsm/kg y una densidad calórica entre 70 y 81 kcal/ 100 mL.

Proteínas Aun en edades gestacionales muy tempranas, sucede la secreción y activación de tripsina, y el borde en cepillo de la mucosa intestinal tiene una capacidad de absorción alrededor de 87% de la oferta proteica. La ingesta de proteínas recomendada para el RNPT varía de 3,5 a 4,0 g/kg/día, y las fórmulas para RNPT ofrecen 2,0 a 2,4 g de proteínas/100 mL. Se debe evitar el exceso de proteín as en las fórmu las administradas al RNPT, pues puede oca sionar urem ia, hiperamonemia y acidosis metaból ica. Además de estos distu rbios metabólicos, la prop ia acción d inám ico-específica de la sob recarga proteica llevará a un mayor gasto energét ico y a una dificultad pa ra la ganancia ponderal.

El RN de pretérm ino req uiere algu nos am inoácidos esenc iales, como la tau rina, arginina, histidina, tiros ina, cisteína y g lutam ina.

Las fórmulas para prematuros contienen con preferencia proteína del suero de la leche, ya que promueve una relación lactoalbúmina caseína de 60:40, semejante a la leche humana. La leche de vaca tiene una relación lactoalbúmina/caseína de 18:82, lo que podría ocasionar disturbios metabólicos; la proteína de soja está contraindicada en la alimentación del RNPT. Las fórmulas hidrolizadas no previenen la enterocolitis necrosante y no promueven mejor crecimiento que las fór mulas para pretérminos.

Hidratos de carbono La oferta deberá adecuarse al 50% de las necesidades energéticas. El azúcar de la leche humana, la lactosa, está presente en las fórmulas para RNPT a pesar de que la actividad de la lactasa está disminuida en estos pacientes. Estudios recientes mostraron la presencia de metabolitos de la lactosa en el colon, tales como CH 4 , H2 , C0 2 y ácidos grasos de cadena corta, importantes en el desarrollo .intestinal. La presencia de lactosa favorece una mejor absorción de calcio y fósforo. Las fórmulas infantiles contienen 50% de lactosa del total de hidratos de carbono y 50% de polímeros de glucosa (en especial maltodextrinas). El objetivo de esta adición es mejorar la absorción de hidratos de carbono y disminuir la carga osmótica de la fórmula. Se adicionan oligosacáridos en proporción adecuada (FOS:GOS) en algunas fórmulas para RNPT con la finalidad de obtener un efecto prebiótico.

CAPITULO 11

1

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DELRECIÉN NACIDO PREMATURO YDE BAJOPESO

Lípidos Las grasas deben constituir de 30 a 50% de las necesidades energéticas del RNPT, sin sobrepasar el 60% del gasto energético, lo cual podría ocasionar cetosis. Los RNPT tienen dificultad para la digestión de triglicéridos de cadena larga debido a la baja tasa de lipasa pancreática y de ácidos billares secretados. Los triglicéridos de cadena media (TCM) se hidrolizan de manera fácil en el intestino y no necesitan lipasa pancreática y ácidos biliares para su digestión. Los TCM se absorben en forma directa del intestino hacia el sistema porta del hígado. Las fórmulas para RNPT contienen de 13 a 50% de TCM en la mezcla de lípidos, lo cual resultará en una absorción de grasas superior a 85% de la oferta total. La totalidad de las fórmulas comercializadas para el RPNT contienen ácidos linoleico y alfa-linolénico considerados esenciales para la nutrición, tanto del RN de término como del RNPT. Estos nutrientes tienen importancia en el crecimiento y desarrollo del SNC y son sustratos en la síntesis de prostaglandinas e icosanoides, y otros elementos relacionados con la reacción inflamatoria. Ambos ácidos grasos son precursores de los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga a través de una conversión metabólica (elongación) de sus cadenas de carbono. La familia de ácidos grasos omega-3 deriva del ácido alfa-linolénico que resulta en ácido docosahexanoico (DHA) y el omega-6 del ácido linoleico que resulta en ácido araquidónico (AA). En la actualidad, se acepta la necesidad de suplementación de ácidos grasos de cadena larga DHA y AA en las fórmulas para prematuros debido a la ineficacia de los RNPT para clonar los ácidos grasos precursores, lo que podría perjudicar el desarrollo cerebral y retiniano. Los ácidos grasos esenciales se adicionan a la fórmula a través de una composición especial de aceites vegetales. La adición de vitamina E es obligatoria (1 Ul/g de lípido) con el objetivo de evitar la peroxidación de la membrana citoplasmática y la generación de radicales libres.

Minerales ymicronutrientes Las necesidades de calci o y fósforo del RN PT son mayores que para el RN de térm ino debido a su baja rese rva de nutrientes y mayor velocidad de crecimiento y mi neral iza ción ósea.

La interacción del calcio con otros elementos de la dieta puede alterar su absorción. Por ejemplo, la presencia de grasa (TCM) aumenta la absorción de calcio; sin embargo, los polímeros de glucosa y la disminución de lactosa reducen la absorción de calcio y magnesio. El calcio y el fósforo en proporciones adecuadas son necesarios para mejorar la mineralización ósea del RNPT. Las fórmulas para prematuros en volumen adecuado suministran de 140 a 210 mg/kg/día de calcio y de 90 a 140 mg/kg/día de fósforo. El contenido de calcio de las fórmulas no debe ser inferior a 132 mg/ 100 kcal y, el del fósforo, la mitad de este valor. La vitamina D es

85

importante para la absorción intestinal de calcio y fósforo. Se discute aún la introducción de 1,25 OH vitamina D, debido a la disminución de la hidroxilación renal de vitamina D en el RNPT. La concentración de sodio en las fórmulas para RNPT debe variar entre 30 y 50 mg/100 kcal, y el sodio es uno de los mayores responsables de la carga osmótica de las fórmulas. La hiponatrem ia evo lutiva asi ntomática o manifiesta de manera cl ínica por sig nos de leta rg ia e hipot ensión se observó en RNPT que recibieron fórmulas con un conten ido menor a 20 mg de sodio/100 kcal o d iuréti cos perdedores de sa l, como la furosem ida.

La introducción temprana de hierro podría alterar la inmunidad y promover más hemólisis. Se recomienda la adición de vitamina E (5 U/día), folatos (200 µg /día) y Bl2 (1 a 2 µg/día) en las fórmulas o preparados polivitamínicos para RNPT con la finalidad de evitar la anemia y mejorar la hematopoyesis. La suplementación de hierro para el RNPT deberá realizarse con criterio y evaluarse en forma individual en relación con el momento y dosis establecidos. Los RNPT nacen con una baja reserva de hierro acumu lada durante la gestación que es consumida de dos a cuatro meses luego del na cimiento. La suplementación de rutina del hierro debe iniciarse alrededor de los dos meses a una dosis de 2 a 5 mg/kg/día de hierro elemental.

Todas las fórmulas para RNPT contienen cinc (0,5 mg/100 kcal); la deficiencia de este elemento está asociada con pérdidas intestinales por diarrea, síndrome de intestino corto o malabsorción y, en especial, en el RNPT sometido a nutrición parenteral sin cinc. En cuanto al cobre, selenio, cromo, molibdeno, manganeso e yodo, las adiciones en las fórmulas son variables, y se intenta adicionar el contenido de estos microelementos verificados en la leche humana o a través de técnicas de balance. Las vitaminas liposolubles D y E se comentan en el texto. La vitamina Ase adiciona a las fórmulas en una dosis de 240 a 970

UI/dL o de 300 a 1200 UI/100 kcal. En la actualidad, su importancia se relaciona con la protección del epitelio respiratorio en la displasia broncopulmonar. Las vitaminas hidrosolubles C, Bl, B2, B6, Bl2, niacina, biotina y ácido pantoténico están presentes en las fórmulas para RNPT según la recomendaciones del Comité de Especialistas en Nutrición de la Academia Americana de Pediatría o del ESPGHAN.

Prebióticos yprobióticos Algunos estudios proponen la adición de prebióticos y probióticos en fórmulas para RNPT y mencionan la posibilidad de reducir episodios de enterocolitis necrosante y sepsis. Sin embargo, estudios recientes no han podido confirmar estos resultados.

PARTEII I NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTESETAPAS DESDEEL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

86

Evaluación nutricional y monitorización Todo RNPT y RNMBP deberá ser evaluado al inicio y durante la nutrición enteral/parenteral a través de antropometría: • • • •

Peso. Talla. Perímetro cefálico. Perímetro torácico.

En situaciones especiales, la determinación de los pliegues bicipital y tricipital, la circunferencia braquial y el cálculo de la masa muscular del brazo se indican para obtener mayor información de la composición corporal. Las relaciones entre peso y longitud al nacimiento (índice de masa corporal e índice de Rohrer) y perímetro cefálico y longitud tienen importancia para la caracterización de la desnutrición intraútero.

La sobrecarga proteica podrá ser evaluada por la hiperamonemia o a través de la relación urea plasmática/urinaria; una acid osi s metabólica sin causa definida puede esta r relacionada con una oferta exagerada de proteínas (>5 g/kg/día).

La hemoglobina y los reticulocitos deben ser monitorizados en caso de uso de eritropoyetina recombinante, cuando es imperativa la administración de hierro y ácido fólico. La calciuria es un buen indicador de la osteopenia del RNPT y deberá evaluarse en forma periódica.

NUTRICIÓN PARENTERAL Energía El gasto energético debe evaluarse considerando el gasto energético en reposo (GER), la actividad, la termorregulación y el crecimiento, como factores principales, como lo muestra el cuadro 11-2. Los recién nacidos con nutrición parenteral (NP) tienen necesidades energéticas menores que aquellos con nutrición entera! debido a menores pérdidas intestinales, exclusión de los procesos de digestión, absorción y de la acción dinámico-específica de los alimentos. Una oferta de 60 kcal/kg no proteicas, asociada con una infusión adecuada de aminoácidos, puede suplir las necesidades metabólicas en reposo. Existe crecimiento y ganancia ponderal cuando la oferta calórica es superior a 80 a 90 kcal/kg y de aminoácidos entre 2,5 y 3,0 g/kg/día. Las recomendaciones de nutrientes en nutrición parenteral (NP) se describen en el cuadro 11-3.

Aminoácidos Las soluciones de aminoácidos cristalinos desarrolladas tienen como objetivo asemejarse al aminograma plasmático de aquellos recién nacidos alimentados con leche humana o al

CUADRO 11-2. ESTIMACIÓN DE LOS COMPONENTES DEL GASTO ENERGÉTICO

Gasto energético en reposo (GER)

45 a 60

Actividad

2,4 a 10

Termorregulación

7a8

Crecimiento

10

GER total

60 a 65

Depósito energético

25 a 30

De: Matalou n MMB: O RN de baixo peso. Sao Paulo, Atheneu 201 O.

perfil de aminoácidos encontrados en el cordón umbilical. Las soluciones de aminoácidos para este grupo deben contener todos los aminoácidos esenciales y no esenciales. No obstante, para el RNPT, algunos aminoácidos son esenciales, como es el caso de la cisteína (dosis míninp: 100 mg/kg/día), taurina y tirosina. Para el RNPT y RNMBP, se recomienda un aumento de la concentración de aminoácidos de cadena ramificada y disminución de la glicina, metionina y fenilalanina. Las soluciones administradas con estas características permiten mejor retención nitrogenada y disminuir las complicaciones metabólicas. Las necesidades de aminoácidos para el RNPT en crecimiento estable varían de 3 a 4 g/kg/día. Sin embargo, para que suceda un eventual anabolismo, es necesaria una oferta calórica no proteica estimada entre 60 y 80 kcal/kg/día, que permite una relación nitrógeno/ calorías no proteicas alrededor de 1/200. Las recomendaciones actuales indican que para el RNPT < 37 semanas de edad gestacional el aporte sugerido es de 3 a 4 g/kg/día, con el inicio lo más temprano posible (1 a 1,5 g/kg/día en el 1er día de vida con incremento diario de 1 g/kg/día), lo cual determinaría un balance proteico positivo temprano y mayor ganancia ponderal minimizando la desnutrición temprana.

Hidratos de carbono La glucosa (3,4 kcal/g) es la principal fuente de energía de la NP. La producción inadecuada de insulina y la inmadurez hepática (glucogenólisis disminuida), en especial en el RNPT, con fre cuencia ocasiona intolerancia a la glucosa (glicemia > 125 mg/dL). La hiperglucemia puede evitarse manteniendo una velocidad de infusión de glucosa (VIG) entre 5 y 7 mg/kg/minuto. Ésta deberá incrementarse de 1 a 2 mg/kg/minuto, controlando la glucemia, hasta obtener la VIG de 8 a 12 mg/kg/min. El uso de insulina exógena como terapéutica de la hiperglicemia en recién nacidos es de difícil control, y ocasiona episodios de hipoglucemia. Por tanto, el aj uste de la VIG es el mejor control de la glucemia, en especial en los RNPT de muy bajo peso.

CAPÍTULO 11

j

87

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DEL RECIÉNNACIDO PREMATURO YDEBAJO PESO

CUADRO 11-3. RECOMENDACIONESDE NUTRIENTES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN CONDICIÓN CLÍN ICA ESTABLE

CUADRO 11-3. RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS EN CONDICIÓN CLÍNICA ESTABLE (CONT) RN < 1.000 g g/kg/día

Agua (mL)

140 a 180

120 a 160

Energía (kcal)

1D5 a 115

90 a 100

Proteínas (g)

3,5 a 4

3,2 a 3,8

Lípidos (g)

3a4

3 a 3,5

Ácido linoleico (mg)

340 a 800

340 a 800

Carboh idratos (g)

13 a 17

9,7 a 15

Sodio (mg)

69 a 115

69 a 115

Potasio (mg)

78 a 117

78 a 117

Cloro (mg)

107 a 249

107 a 249

Calcio (mg)

60 a 80

60 a 80

Fósforo (mg)

45 a 60

45 a 60

Magnesio (mg)

4,3 a 7,2

4,3 a 7,2

Hierro (µg)

100 a 200

100 a 200

Cinc (µg)

400

400

Cobre (µ g)

20

20

Selenio (µg)

1,5 a 4,5

1,5 a 4,5

Cromo (mg)

0,05 a 0,3

0,05 a 0,3

Moli bdeno (µg )

0,25

0,25

Tiam ina (µg)

200 a 350

200 a 350

Riboflavina (µg)

150 a 200

150 a 200

Niacina (µg )

4 a 6,8

4 a 6,8

Ácido pa ntotén ico (mg)

1a 2

1a 2

Piridoxina (µg)

150 a 200

150-200

Cobalamina (µg)

0,3

0,3

Ácido fálico (µg)

56

56

Ácido ascórbico (mg)

15 a 25

15 a 25

Biotina (µg)

5a8

5a8

Vitamina A (UI)

700 a 1500

700 a 1.500

Vitamina D (UI)

40a 60

40 a 60

Vitamina E(mg de alfa-tocoferol)

2,8 a 3,5

2,8 a 3,5

Vitamina K(µg)

10

10

Colina (mg)

14,4 a 28

14,4 a 28

lnositol (mg)

54

54

Taurina (mg)

1,88 a 3,75

1,88 a 3,75

Carnitina (mg)

Aprox. 2,9

Aprox. 2,9

Adaptado de **Klei nman RE. Pediatric Nutrition Handbook. Policy of the American Academy of Pediatrics; 2009.

Lípidos Las emulsiones intravenosas de lípidos suministran al recién nacido ácidos grasos esenciales, y son una importante fuente de energía concentrada (1 g = 9 kcal). Las emulsiones lipídicas son prácticamente isoosmolares al plasma y pueden administrarse a través de venas periféricas. En general, se utilizan soluciones al 20% en partes iguales TCL y TCM, que tienen la ventaja de proveer más calorías en menor volumen de solución, además de disminuir los niveles de triglicéridos, fosfolípidos y colesterol, cuyos niveles se presentan muy próximos de aquellos observados en recién nacidos alimentados con leche humana. Esta diferencia está relacionada con una mejor relación fosfolípidos/triglicéricios de las emulsiones lipídicas al 20%. En la actualidad, se han desarrollado emulsiones lipídicas adicionadas de omega-3 (aceite de pescado) que disminuyen la reacción inflamatoria y la colestasis asociada con la NP. La oferta inicial de las emulsiones lipídicas es de 0,5 g/kg/día y el incremento diario es del mismo orden, hasta alcanzar un máximo de 3,0 a 3,5 g/kg/día. Se adiciona el lípído en la solución de aminoácidos, glucosa y cristaloides, con el cuidado de no superar concentraciones de glucosa superiores a 12,5%, y se utiliza la solución hasta 24 horas después de su preparación. Los recién nacidos de pretérmino, en especial los pequeños para la edad gestacional, tienen mayor dificultad para la hidrólisis de lípidos por la deficiencia de las enzimas lipolíticas; lipasa lipoproteica (LPL) y colesterol ACR transferasa. Se recomienda que la velocidad de infusión de los lípidos no sea superior a 0,17 g/kg/hora para evitar la hipertrigliceridemia (> 250 mg/dL).

Manganeso (µg) Yodo (µg)

A (Continúa)

En los recién nacidos de pretérmino q ue t ienen niveles de bili rrub ina superiores al 50% de aque llos niveles que indicarían una exsanguineotransfusión debe limitarse la infusión de lípidos de 0,5 a 1,0 g/kg/día, con e l o bj etivo de preven ir la deficiencia de ácidos grasos esenciales.

88

PARTE 11

1

NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDEEL NACIMIENTOALA ADOLESCENCIA

La utilización de heparina para aumentar la actividad de la lipasa lipoproteica es controvertida. Los riesgos potenciales del exceso de lípidos incluyen depósito de grasa en el sistema reticuloendotelial, con el consecuente compromiso de su función, además de plaquetopenia y disminución de la capacidad de difusión de oxígeno en territorio pulmonar.

calcio), debido a que formulaciones que contienen sales de calcio y fósforo pueden precipitar. La solubilidad del calcio y del fósforo en la solución parenteral depende de las proporciones de la concentración de ambos, pH, temperatura y concentración de aminoácidos. Debido a las limitadas dosis de calcio y fósforo, los RNPT con exclusividad en nutrición parenteral pueden desarrollar osteopenia y raquitismo.

Agua, electrolitos y minerales Las necesidades hídricas de los recién nacidos son variables, dependiendo de la edad gestacional y posnatal y de las condiciones clínicas asociadas. Como ejemplo, recién nacidos sometidos a fototerapia o mantenidos en servocunas tienen necesidades hídricas aumentadas en 20 mL/kg/d ía; aquellos que están en ventilación mecánica o con ductus arterioso persistente necesitan de restricción hídrica. El volumen de líquidos podrá aportarse conforme a lo expuesto en el cuadro 11-3, siempre realizando ajustes de acuerdo con las necesidades del recién nacido. El estado de hidratación debe evaluarse a través de los datos clínicos, la variación del peso, el volumen y la densidad urinarios, la variación del sodio y la osmolaridad plasmática. Las necesidades de electrolitos se muestran en el cuadro 11-3. El sodio deberá administrarse a partir del 2° día de vida; con la evolución, los RNPT de muy bajo peso podrán requerir mayor aporte de sodio, en función de la pérdida urinaria aumentada debido a la inmadurez renal. El exceso de cloruros puede ocasionar acidosis metabólica hiperclorémica. Las soluciones de aminoácidos no tamponadas que contienen aminoácidos catiónicos pueden presentar exceso de cloruros. En este caso, se debe sustituir el sodio en la forma de cloruro de sodio por acetato de sodio al 10% (1 mL = 1,6 mEq de sodio). El potasio (K+) es importante en el metabolismo de la glucosa y en la síntesis del glucógeno. El mejor índice intracelular para la síntesis proteica es la relación 3,5/1 - I(+/N2• El catabolismo proteico también contribuye con una pérdida de 3 mEq del(+ por gramo de balance nitrogenado negativo. El l(+ se adiciona a partir del 2º día de vida, a una dosis de 2 a 3 mEq/kg/día. El balance negativo de potasio en los RNPT es consecuencia del aumento de la aldosterona, síntesis aumentada de prostaglandinas y aumento del débito urinario con glucosuria o sin esta. El magnesio se utiliza en la dosis de 0,5 mEq/kg/día en forma de sulfato de magnesio. El nivel sérico debe ser monitorizado, pues su exceso es tóxico, y debe utilizarse con cuidado en la insuficiencia renal y en pacientes que emplean digitálicos (puede ocasionar bloqueo); con niveles de 3 mEq/L puede aparecer somnolencia, aunque los síntomas relacionados con depresión del sistema nervioso pueden observarse con niveles > 3 mEq/L; niveles más elevados producen disminución o abolición de los reflejos profundos y, > 10 mEq/L, bloqueo de la conducción nerviosa del miocardio. El calcio, fósforo y magnesio deben estar presentes en la NP del RNPT, como se observa en el cuadro 11-3. En la actualidad, se prefiere la utilización, si existe disponibilidad, de las formulaciones de fósforo orgánico (glicerofosfato de

Vitaminas Las necesidades diarias y la composición de los complejos vitamínicos se observan en el cuadro 11-4. Los niveles adecuados de vitamina E, vitamina A y vitamina C se consideran importantes para la estabilización de los ácidos grasos poliinsaturados de las membranas celulares y disminuyen la gravedad de eventuales lesiones pulmonares. Las vitaminas se suministran en soluciones multivitamínicas, que son adicionadas a la solución parenteral. Las dosis enterales recomendadas sirven apenas como base, puesto que las soluciones intravenosas pueden sufrir modificaciones relacionadas con el recipiente utilizado y la fotodegradación. Las vitaminas hidrosolubles comprenden la vitamina C y el complejo B. Las cantidades de esas vitaminas, por vía intravenosa, deben ser mayores que las indicadas por vía entera!, pues una gran parte se excreta por vía renal. Las vitaminas liposolubles comprenden las vitaminas A, D, E y K Estas vitaminas, cuando se administran en exceso, pueden acumularse en el organismo, con riesgo de provocar intoxicaciones.

Oligoelementos Los oligoelementos (cuadro 11-4) son metales que forman parte del núcleo de las llamadas "metaloenzimas". La deficiencia de estos elementos puede estar presente, en especial, en el RNPT durante la NP. La deficiencia de cinc ocasiona un cuadro similar a la acrodermatitis enteropática, y se debe suplementar este elemento en una dosis de 400 µg/kg/día para todos los RNPT. Cuando el NP se prolonga por más de dos semanas, otros micronutrientes deben adicionarse, tales como: • Cobre (20 µ/kg/día). • • • • •

Manganeso (1 µ/kg /día). Selenio (2 µ/kg/día). Cromo (0,2 µ/kg/día). Molibdeno (0,25 µ/kg/día). Yodo (1 µ/kg /día).

Se debe disminuir el aporte de cobre y manganeso en RN con ictericia colestásica o disfunción hepática. El selenio, cromo y molibdeno deben disminuirse en RN con insuficiencia renal. El Fe necesita una evaluación con criterio. No existen dosis establecidas para la suplementación de flúor. Los pacientes que reciben nutrición parenteral por tiempo prolongado pueden acumular aluminio, sobre todo si existe insuficiencia renal, y pueden presentar osteomalacia y encefalopatía.

CAPÍTULO 11

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALESDELRECIÉNNACIDO PREMATUROYDEBAJO PESO

89

CUADRO 11-4. INGESTA DEVITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS RECOMENDADA POR LA SOCIEDAD AMERICANA DENUTRICIÓN CLÍNICA RN pretérmino** (dosis/kg/ día

Ácid o ascórbico (mg)

80,0

25,00

Tiamina (mg)

1,2

0,35

Riboflavina (mg)

1,4

0,1 5

Niacina (mg)

17,0

6,8

Piridoxina (mg)

1,0

0, 18

Folato (mg)

140

56,00

Vitamina 812 (mg)

1,0

0,30

Pantotenato (mg)

5,0

2,0

Biotina (mg)

20,0

6,00

A (mg)*

700,0

500,0

D (mg)*

10,0

4,0

D(I U)

400

160

K(mg)

200,0

80,0

E(mg)*

7,0

2,8

• 700 mg retino! - 2.300 unidades internacional es (UI); 10 mg vit amina D -400 UI; 7 rng alfa-Tocoferol - 7 UI. •• No exceder las dosis/día de RN de término

RN de término (mg/kg/día)

Zn

250 < 3 meses

400

100 > 3 meses Cu

20

20

Se

2,0

2,0

Cr

0,2

0,2

Mn

1,0

1,0

Mo

0,25

0,25

1,0

1,0

100

200

Fe • NP en corto plazo (1-2 semanas): suplementar solamen te Zn. NP > 4 semanas ava liar Se y sin colestasi s Cu y Mn. Inc lui r 1, Cr y evaluar Fe.

Monitorización de la NP

Evaluación nutricional clínica

Para realizar una mon itorización adecuada de la N P es necesario realizar evaluaciones clínicas y bioquímicas sistemáticas (véase el cuadro 11-5) .

• Peso diario del recién nacido. • Evaluación de talla, circunferencia cefálica y CB quince nal.

90

PARTE 11

1

NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDEEL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

CUADRO 11-5. MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL EN RNPT Y MBP CON NP Período inicial

Peso

Diario

Diario

Talla

Semanal

Semanal

Circunferencia cefáli ca

Semanal

Semanal

Hematocrito

Diario

A criterio

Hb - Reticulocitos

Semanal

Semanal

Recuento de leucocitos

Semanal

Semana l

Conteo de plaquetas

Semanal

Semanal

Glucem ia con tiras reactivas

Diario

A criterio

Glucemia

3 x semana

2 x semana

Uremia

2 x semana

Semanal

PH

3 x semana

2 x semana

Monograma

Diario

2 x semana

Ca/P/Mg

Diario

2 x semana

Bilirrubina total y directa

Semanal

Semanal

TGO/TGP

Semanal

Semanal

Tiempo de protrombina

Semanal

Semanal

Proteinograma/albúmina

Semanal

Semanal

Trigl icéridos

Cada incremento de aporte

Semana l

Hemocultivo

Semanal

Semanal

PH

Diario

Semanal

Glucosa

2-4 X día

Diario

Densidad

Hxdía

Diario

Osmolaridad

Diario

3 x semana

Sodio/potasio

3 x semana

Semanal

En sangre

Orina

• La CB permite evaluar la composición corporal y, co n una nutrición adecuada, la recuperación es precoz. • Después de las 4 semanas corregidas, se utilizarán las curvas de crecimiento para lactantes de la OMS-2006.

Bioquímica • La sobrecarga proteica podrá evaluarse a través del índice urea plasmática/urinaria o por hiperamonemia.

• Gasometría para verificar acidosis metabólica. Esto puede suceder cuando el aporte de proteínas es mayor de 5 g/kg/día, en especial cuando se utilizan leches artificiales con cargas elevadas de proteínas. • Hemoglobina (Hb), hematocrito (HCT) seriado y recuento total de reticulocitos según protocolo para monitorización de la anemia fisiológica del pretérmino o anemia. • Calcio, fósforo y fosfatasa alca lina séricas y calcio y fó sforo en orina para evaluar calciuria y fosfa tu ria en caso de

CAPÍTULO 11

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DELRECIÉN NACIDO PREMATURO YDE BAJO PESO

91

CUADRO 11-6. COMPLICACION ESMETABÓLICAS DE LA NP EN RN PT

-

-- -

.

l:l .

ll(t]1-.J•ll[~I~[I] 11

11

.

• Hipertrigliceridem ia: depende de la velocidad de infusión

• Velocidad de flujo menor a O, 125 g/h • Disminuir aportes durante procesos agudos

• Hipog lucemia o hiperglucemia

• Monitorización adecuada

• Azoemia: por exceso de nitrógeno

• Monitorización adecuada • Ajuste de aporte de aminoácidos de acuerdo a las necesidades • Vigilar estado metabólico del paciente

• Colestasis: multifactorial depende de tiempo de ayuno, infecciones intercurrentes, calidad de lipidos

• Uso precoz de la vía entera! • Uso de emulsiones lipídicas con ácidos grasos w-3

osteopenia (calciuria > 4 mg/ kg/ día y fosfaturia < 1 mg / kg/ día) .

La colestasis hepática asociada con la NP es la complicación más frecuente en RNPT, en especial en aquellos pacientes infectados y en ayuno prolongado. Se caracteriza por ictericia, discre-

Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral en prematuros yrecién nacidos de muy bajo peso Las complicaciones metabólicas se relacionan con la capacidad metabólica del recién nacido y la composición de la NP (véase el cuadro 11-6).

ta hepatomegalia, coluria y, rara vez, acolia fecal. Las enzimas canaliculares (fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa) están aumentadas; sin embargo, las que indican daño hepatocelular (TGO, TGP) están poco aumentadas. La introducción de la dieta entera! es el factor que más favorece la recuperación de la colestasis.

~tMiiUla;l~;@#iiM • La nutrición ejerce un papel fund amental en el crecimiento y desarrollo del recién nacido prematuro. • Los prematuros y recién nacidos de muy bajo peso, en particular, presentan reservas disminuidas de nutrientes; en consecuencia, su tolerancia al ayuno es limitada. • Debe implementarse una nutrición precoz por vía entera!, que garantice los aportes por vía parenteral, sobre todo, en recién nacidos de muy bajo peso. • Es necesario co nocer el manejo de las diferentes estrategias nutricionales en este grupo para lograr el mejor crecimiento y desarrollo.

BIBLIOGRAFÍA Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP, de Curtís M, Darmaun D, Decsi T, et al. Entera! nutrient supply for preterm infants: commentary fro m the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(1):85-91. Al Faleh K, Bassler D: Probiotics far prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Aprile MM, Feferbaum R. Growth of very low birth infants fed with human Milk selected according caloric proteic value. Clinics 2010; 65(8):751 -8. Atkinson SA. Human milk feeding of the micro preemie. Clin Perinatol 2000; 27(1):235-47.

Berseth CL. Mínima! entera! feedings. Clin Perinatol 1995;22(1):195205. Carney LN, et al. Parenteral and entera! nutrition: determining the best way to feed. En: The ASPEN pediatric nutrition support core currículum. Aspen; 2010, pp. 433-47. Available: www.nutrition care. org. Catache MM, Leone CR. Critica! analysis of pathophysiological diagnosis and therapeutic aspects of metabolic bone disease in very low birth weight infan ts. J Pediatr. (Río J) 2001;77(Suppl 1):53-62. Feferbaum R. Nutriortantes)

1. Cereales y derivados. Legumbres

Arroz, trigo, harina de trigo, maíz blanco, harinas, copos; sémola, tapioca, avena, porotos, arvejas, lentejas, harina de mandioca, panes, galletitas

Energía Proteína (bajo valor biológico)

2. Frutas y hortalizas

Banana, uvas, higos, cítricas, las demás, Verduras de grupos A, By C

Vitamin as C Provitam ina A Fibras

3. Lácteos

En polvo, líquidas, fortificadas, enteras, descre-

Calcio

madas, adicionadas, cultivadas, yogur, quesos

Proteínas (a lto va lor biológico) Vitamina A, complejo B

Res, aves, pescado, otras carnes rojas

Hierro, cinc Proteínas (alto valor biológico) Vitaminas grupo B

4. Carnes y huevos

Proteínas (a lto va lor biológico) Grasas Vitam ina A 5. Grasas

Aceite, manteca, crema, margarinas, semillas oleaginosas de: girasol, lino, zapa llo y sésamo

Alta densidad energética Ácidos grasos esenciales

6. Azúcar y dulces

Azúcar, miel, golosinas, bebidas azucaradas

Energía "calorías vacías"

Fuente: AADYND, reedición 2004.

139

140

PARTE II

I

NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDE ELNACIMIENTOALA ADOLESCENCIA

• Es rico en energía, proteína y micronutrientes (en particular hierro, cinc, calcio, vitamina A y folato). • No es picante ni salado. • El niño puede comerlo con facilidad. • Es del gusto del niño. • Está disponible en forma local y es asequible.

Algunos aspectos por considerar: • La principal recomendación es la alimentación variada. • La alimentación monótona puede inducir a hiporexia. • El pediatra debe conocer la calidad nutricional de los alimentos regionales y las creencias de las madres al respecto (cuadro 19-3).

• A partir de los 6 meses de vida, el desarrollo psicomotor, digestivo, renal, inmunológico, entre otros, ha madurado como para que se incorporen los alimentos. • Para los países emergentes, el alimento complementario debe cubrir, entre los 6 y los 8 meses de edad, 200 kcal/día; 300 kcal/día, entre los 9 y 11 meses; y 550 kcal/día para los niños de 12 a 23 meses. • Si la dieta tiene una densidad energética de 0,8 kcal/g, la cantidad de comidas entre los 6 a 8 meses es de 2 a 3; entre 3 y 4 veces para los lactantes de 9 a 11 meses y, para los mayores, se agregan una a dos colaciones. • La alimentación debe ser variada y cubrir las necesidades nutricionales, incluyendo los alimentos propios de cada cultura.

ENLACES DE INTERÉS • Sitio de la OMS para descargar la publicación Para la vida, sobre cuidados de los niños en los primeros años de vida, producida por la OMS, UNICEF y otras organizaciones internacionales. En la página 60, hay un capítulo sobre alimentación complementaria. • http://www.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/ factsoflife/en/index.html • "Principios de orientación para la alimentación complementaria del niño amamantado'; publicado por la OPS y la OMS whqlibdoc.who.int/paho/2003/9275324603_spa.pdf • www.who.int/childgrowth/mgrs/es/ o Food Nutrit Bull , vol. 25, no 1, Sl5-S26, 2004.

BIBLIOGRAFÍA Bennett VA, Morales E, González J, Peerson JM, López de Romaña G, Brown KH. Effects of dietary viscosity and energy density on total daily energy consumption by young peruvian children. Am J Clin Nutr 1999;70:285. Bier DM, Lauer RM, Simell O. Fat intake during childhood. Am J Clin Nutr 2000;72(5 Suppl):1410S. Comité de Nutrición. 2001, Guía de alimentación para niños sanos de Oa 2 años, Sociedad Argentina de Pediatría, Buenos Aires. Daelmans B, Martines J, Saadeh R. Food Nutr Bull 2003;24:126-23. Dewey KG, Brown KH. Food Nutr Bull 2003;24:5. Guías Alimentarias para la Población Infantil 2006, Ministerio de Salud y Ambiente, Argentina.

Lutter CK, Rivera JA. Nutritional status of infants and young children and characteristics of their diets. J Nutr 2003;133(9):2941-49. OMS 2010. La alimentación del lactante y del niño pequeño: capítulo "Modelo para libros de texto dirigidos a estudiantes de medicina y otras ciencias de la salud".

Pan American Health Organization. World Health Organization 2003. Guiding principies for complementary feeding of the breastfed child. Pan American Health Organization, Washington DC. World Health Organization 1998. Complementary feeding of young children in developing countries; a review of current scientific knowledge. World Health Organization, Geneva. World Health Organization 2001, Document 54.2. Infant and Young Child Feeding, World Health Organization, Geneva.

SECCIÓN 4 ALIMENTACIÓN DEL NIÑO PREESCOLAR Y ESCOLAR

20 Alimentación del preescolar - 143 M. Virginia Desantadina

21 Nutrición del escolar - 147 Patricia Lucía Casa Valle

y Laura Soledad Romano

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Estilos de crianza y desarrollo de conducta alimentaria - 145

143

143

Crecimiento, desarrollo y conducta alimentaria -

144

Requerimientos de macronutrientes y micronutrientes - 144 Recomendaciones prácticas de alimentación Porciones sugeridas -

Recomendaciones generales durante las comidas-146 Para tener presente ... -

144

145

Enlaces de interés Bibliografía -

146

146

146

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Describir las características principales del crecimiento y necesidades nutricionales en los niños de 2 a 5 años . • Enumerar los requerimientos de nutrientes en esta etapa de la vida y cómo cubrirlos con los alimentos.

INTRODUCCIÓN Al comienzo de la vida, los seres humanos comemos en respuesta al hambre o saciedad y a sus signos fisiológicos. A medida que crecemos y nos desarrollamos, factores externos múltiples comienzan a influenciar nuestra alimentación. La velocidad de crecimiento disminuye en mayores de 12 meses, en comparación con la velocidad de crecimiento que ocurre durante el primer año de vida . Al disminuir la velocidad de crecimiento en la etapa preescolar, los niños manifiestan menos apetito, disminuyen el volumen de su ingesta, y su

• Conocer las características de la conducta alimentaria en los niños de edad preescolar. • Brindar herramientas para que el profesional de la salud pueda orientar a los padres en la alimentación.

patrón de alime ntación puede ser variable e impredecible. En la etapa preescolar, la velocidad de crecimiento es en promedio de 5 cm a 6 cm por año en talla, y de 2 kg/año a 3 kg/año en peso. La desaceleración del crecimiento, con la consecuente disminución del apetito, causa preocupación en los padres y es motivo de consultas frec uentes al pediatra. Con frecuencia, los padres manifiestan su preocupación ante la selectividad, el consumo escaso de verduras y carnes, la ingesta alta de golosinas y la facilidad con la que los niños se distraen durante las comidas.

144

PARTE 11

1

NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTESETAPAS DESDEELNACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

La participación del pediatra en el abordaje de la alimentación de los niños en los controles de salud periódicos es de suma importancia. Durante la consulta, en los controles de salud, el pediatra realiza una evaluación nutricional, examinando al niño y valorando los factores familiares que ejercen influencia en los hábitos alimentarios de ese niño y de su familia. La educación que brinda el pediatra a los padres, de manera preventiva, es de gran re leva ncia, al ofrecerles una guía de alimentación y conductas alimentarias acordes con la edad del ni ño.

CRECIMIENTO, DESARROLLO YCONDUCTA ALIMENTARIA En la etapa preescolar, los niños manipulan utensilios, tazas y vasos de forma eficiente y se sientan a la mesa para comer. Su interés por la comida y su ingesta son muy variables, y pueden tener períodos de falta de interés. De todas maneras, se debe promover la comensalidad, se los debe estimular a compartir la mesa, aun si no desean comer. Lo recomendado a esta edad es lograr su permanencia en la mesa, y se considera de 15 a 20 minutos como un período razonable. La mayor respuesta a signos medioambientales que acompañan al crecimiento es un aspecto normal del desarrollo. Los preescolares se muestran más atentos a las circunstancias en que ocurre la alimentación, en especial a los aspectos sociales y a los intercambios que se generan con pares y adultos. En la etapa preescolar, los niños comienzan a comprender cuándo y cómo se come, qué diferentes tipos de comidas les ofrecen, y que existen situaciones especiales donde se consumen alimentos de manera diferente. Los niños seleccionan alimentos, desarrollan preferencias y van modulando el desarrollo del hábito alimentario influenciados por pautas ambientales, tales como el momento del día, las porciones de alimento que les ofrecen y qué posibilidad tienen de poder autorregular su ingesta de acuerdo con el modelo de crianza y prácticas de alimentación que expresan sus padres o cuidadores. Los niños dependen de la oferta que realizan los adultos de alimentos nutritivos y saludables, y ellos mismos son los encargados de decidir el volumen de ingesta. Durante la etapa preescolar, los niños van progresando desde alimentación por demanda hacia un patrón de alimentación familiar, con cuatro comidas al día (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y alguna colación controlada. A pesar de mostrar variabilidad de ingesta de comida a comida, de un día comparado con otro, los niños regulan su ingesta en respuesta a la regulación fisiológica del hambre y la saciedad, y al balance energético corporal. El promedio de ingesta se mantiene constante. Los pad res o cuidadores deben ofrecer una variedad de alimentos apropiados de acuerdo con el desarrollo de ese ni ño, en un contexto de comensalía, y ser ellos mismos mode los de ingesta, conducta alimen -

t aria y selección de alimentos en re lación con un patrón saludable.

Los adultos no deben ejercer el control sobre qué cantidad debe ing erir el niño.

REQUERIMIENTOS DE MACRONUTRIENTES YMICRONUTRIENTES Los requerimientos y recomendaciones nutricionales para preescolares se describen en el capítulo 4: "Requerimientos nutricionales''. El requerimiento de energía es altamente variable y depende de: • La velocidad de crecimiento. • La etapa biológica. • La actividad física que desarrolla cada niño. Es frecuente que los padres consulten la necesidad de aportar suplementos nutricionales y vitaminas al preescolar que se muestra más selectivo e inapetente. Los niños preesco lares sa nos, que consumen una dieta completa, balan ceada y variada, no deben reci bir suplementos vitamínicos ni minerales de forma rutinaria .

Un niño preescolar debe consumir en promedio 1.100 a 1.400 kcal (50-55% de carbohidratos, 30% de lípidos y 15-20% de proteínas). En la práctica cotidiana, suele observarse: • Ingesta baja de frutas y verduras y, por lo tanto, de fibras . • Excesivo consumo de bebidas azucaradas, productos ricos en azúcares simples y grasas y sodio. La tendencia a la desviación de la ingesta actual respecto a las recomendaciones se debe, en especial, al alto consumo de colaciones frecuentes y poco saludables (snacks), al consumo frecuente de alimentos fuera del hogar y a la oferta de porciones abundantes.

Recomendaciones prácticas de alimentación Algunos consejos prácticos pueden ser orientadores para las familias y muy útiles para optimizar la calidad de la dieta: • Ofrecer en forma diaria frutas y verduras crudas y cocidas, variadas, de diferentes tipos. • Reducir el consumo de azúcares simples (refinados), limitando la ingesta de bebidas azucaradas. • Limitar el consumo excesivo de sal. • Utilizar aceites vegetales.

CAPÍTULO 20

• Ofrecer colaciones saludables: frutas, vegetales, lácteos descremados, cereales. • Ofrecer porciones adecuadas a la edad. • Ofrecer lácteos, con preferencia descremados. • Favorecer el hábito del desayuno. • Estimular la ingesta de agua como bebida principal. • Ofrecer carnes magras (cortes magros de carnes rojas, pollo sin piel y pescado). • Estimular la actividad física (recreativa, no competitiva, en la edad preescolar). • Aumentar la ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos. • Estimular al preescolar a comer por su cuenta, respetando su decisión de cuanto él quiera comer y estimulando que cumpla con la pautas de conducta adecuadas durante las comidas. En la Argentina, se utilizan como recomendaciones en mayores de 2 años las enumeradas en la Guías alimentarias para la población argentina, elaboradas por el Ministerio de Salud de la Nación. Existen otras herramientas educativas sobre grupos de alimentos, proporción de estos en la dieta y recomendaciones de acuerdo con la edad (veáse el cap. 5: "Evaluación de la ingesta alimentaria").

Porciones sugeridas En este grupo etario, las recomendaciones son las siguientes: • Hidratos de carbono: 4 a 6 porciones/día. Cada porción equivale a: 1 /2 taza de cereales cocidos, arroz o fideos cocidos, o puré de papas, o 2 rodajas de pan/1 rodaja de pan lacta!, o 1/2 taza de copos, o 1 plato chico de pastas o 4 galletitas. • Verduras: 2 porciones/día. Se recomienda incorporar verduras cocidas y crudas. Equivalencias: 2 a 4 cucharadas representan una porción y equivalen a 1 y 11 /2 taza/día. Ejemplo: 1/2 a 3/4 de taza de puré amarillo (calabaza y zanahoria) y un tomate perita sería una porción que incorpora vegetal crudo y cocido. • Frutas: 2/día. Equivalencias: una taza de fruta cortada, o una banana/ manzana/pera mediana, o 2 ciruelas, o 1/2 vaso de jugo exprimido a modo de ejemplo. Se recomienda el consumo de frutas frescas en mayor medida que jugos. Y se recomienda jugo fresco exprimido frente a jugos comerciales. A la edad preescolar, se recomienda un consumo de jugo no mayor a 120 mL/día a 180 mL/día. • Carnes: 1 porción/día. • Lácteos: 2 tazas/día, con preferencia, descremados.

1

ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR

145

ESTILOS DE CRIANZA YDESARROLLO DE CONDUCTA ALIMENTARIA Los padres ofrecen a los niños la estructura, un marco horario para las diferentes comidas y proveen una variedad de alimentos. Mantener una rutina alimentaria estructurada es muy importante para niños preescolares. Se sugieren las cuatro comidas diarias en común con la población adulta (desayuno, almuerzo, merienda y cena), y 1 o 2 colaciones diarias entre las comidas principales, y desalentar el picoteo continuo. De manera ideal, las comidas se consumen en un espacio específico (p. ej., cocina o comedor), donde se realizan desayuno, almuerzo, merienda y cena, con lo necesario para el nifi.o: silla, altura de la mesa adecuada y sillita alta en los más pequeños. Los niños en la edad preescolar aprenden acerca de sí mismos y del medioambiente que los rodea. conocen nuevos alimentos y aprenden a comportarse durante las comidas, a través del contacto repetido con alimentos o situaciones que estimulan el desarrollo de su conducta alimentaria. El compartir la mesa con los padres provee espacios para que el niño pueda aprender y modelar hábitos alimentarios saludables, y pueda incorporar aspectos y conductas sociales del acto de comer. En esta etapa puede aparecer la neofobia, que es el rechazo a un alimento nuevo por temor a lo desconocido. Es normal durante el proceso de maduración, y no debe traducirse como inapetencia. La neofobia se vence con la exposición reiterada a un alimento. La paciencia y el ser consistente en ofrecer nuevos sabores sin forzar, son elementales para la aceptación. Se recom ienda a padres y cuidadores no forzar la ingesta, no amenazar con probables castigos y no presionar para que los chicos consum an un volumen de alimento específico, estipulado en forma exte rna.

Se sugiere a los padres disponer en la casa de comidas saludables, y así modelar la elección de los alimentos que el niño consume. Los padres deberían evitar el control externo excesivo sobre lo que el chico come, dejando que sean los niños los que regulen cuánto comer. Los niños que son estimulados a comer un volumen des ignado por su padre o cuidador pierden la oportunidad de autorregulación al no respond er su ingesta a un sig no inte rno, sino a un cond icionante externo.

En el otro extremo, tampoco se recomienda ser muy permisivos, sin poner límites a la conducta durante la alimentación. La participación de los niños en la compra y preparación de alimentos saludables puede aumentar su aceptación y su entusiasmo por probar nuevas comidas o los alimentos menos preferidos.

146

PARTE 11

1

NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDEELNACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

Recomendaciones generales durante las comidas • Ofrecer los alimentos co n paciencia, reduciendo al mínimo las distracciones. • Nunca forzar a los niños a comer. • No utilizar comida como castigo o recompensa.

• Proveer un ambiente tranquilo y relajado, de conexión entre el cuidador y el niño. • Evitar las discusiones y situaciones de tensión psicológica durante las comidas.

~d;t,ii#l~;l~;IMfüiN • Alimentar a un niño es un acto bidireccional, contribuye al desarrollo de la conducta alimentaria de ese nifto y es parte del vínculo padre-hijo. • Los padres marcan la "forma" del acto de comer, estableciendo pautas de comensalía y de variedad de alimentos, y modelando la conducta alimentaria. • Los adultos deben ser modelos de los hábitos que se desea que adquieran los niños. • El pediatra debe guiar a los padres durante los controles de salud, para optimizar una ingesta adecuada de nutrientes y promover hábitos alimentarios saludables.

ENLACES DE INTERÉS • Página del Departamento de Agricultura de EE.UU., con recomendaciones sobre alimentación saludable específicas para preescolares http: //www.choosemyplate.gov/preschoolers/ index.html

BIBLIOGRAFÍA AAP. Pediatric Nutrition Handbook. 6'h ed.; 2009. Birch LL et al. Food intake regulation in children. Fat and sugar substitutes and intake. Ann N Y Acad Sci 1997;819:194. Birch LL. et al. The variability of young children's energy intake. N Engl) Med 1991;324(4):232. Comité de Nutrición de la Sociedad Uruguaya de Pediatría. Guías de alimentación del niño preescolar y escolar. Arch Pediatr Urug 2004;75(2):159-163.

Gidding S et al. Dietary Recommendations for Children and Adolescents: A Guide for Practitioners. Pediatrics 2006;117:544559.

Guías alimentarias para la población infantil, Ministerio de Salud y Ambiente, Argentina. Aprobadas por Resolución Ministerial Nº 12, 12 de enero de 2006. Guías alimentarias para la población argentina. AADYND, 2000. Longo E, Lema S, Lopresti A. Guías alimentarias para la población argentina. Manual de Multiplicadores. Buenos Aires, 2002.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Gaseosas y jugos artificiales -

147

Tamaño de las porciones -

147

Valoración del estado nutricional -

Problemas frecuentes relacionados con la alimentación - 148 Desayuno -

148

lngesta de grasas -

148

Grupos de alimentos -

Para tener presente ... -

Consumo de frutas y verduras -

Bibliografía -

149

149

Porciones de alimentos -

Enlaces de interés 148

149

Recomendaciones nutricionales -

148

Evaluación de la ingesta y hábitos alimentarios -

148

150

150

150

150

148

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer las características de la alimentación de los niños en edad escolar. • Valorar el estado nutricional.

INTRODUCCIÓN La etapa escolar se extiende desde los 6 hasta los 10 años de edad en las mujeres y hasta los 12 años en los varones. En este período debe controlarse el estado nutricional para detectar alteraciones en la progresión pondoestatural debidas, en algunas ocasiones, a una alimentación inadecuada. Los hábitos alimentarios surgen de la interacción de: • Factores individuales: incluye aspectos genéticos, biológicos, demográficos y la historia personal.

• Identificar los problemas más frecuentes relacionados con la alimentación en este grupo etario. • Establecer pautas nutricionales adecuadas al paciente.

• Factores ambientales: el principal factor es la familia, que influye en los modelos y estilos de alimentación y en la provisión y disponibilidad de alimentos. Además, el micromedioambiente incluye el colegio, lugares de juego y comercios, que pueden modificar la conducta alimentaria. A nivel macroambiental, intervienen las políticas económicas, las industrias, los medios, la tecnología, el transporte, entre otros._ Cada uno de estos niveles puede facilitar u obstruir la implementación de hábitos alimentarios adecuados y de estilo de vida que, en definitiva, determinarán el estado nutricional.

148

PARTE 11

1

NUTRICIÓNENLASDIFERENTES ETAPAS: DESDEELNACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL En esta etapa de la vida, el niño aumenta entre 2 y 3 kg de peso y crece entre 5 y 6 cm de talla por año. Debido a que, a nivel fisiológico, disminuye el crecimiento en los escolares en relación con las etapas anteriores y posteriores, se habla de una desaceleración de la velocidad de crecimiento lineal. La valoración del estado nutricional debe comprender la evaluación de la ingesta y de los hábitos alimentarios, y la evaluación clínica.

Evaluación de la ingesta yhábitos alimentarios Deberá interrogarse sobre: • Realización de las 4 comidas diarias. • Incorporación diaria de todos los grupos de alimentos (cereales, legumbres y derivados, frutas y verduras, lácteos, carnes y huevos, grasas, azúcares). • Ingesta de agua y bebidas azucaradas . • Frecuencia de consumo de golosinas y snacks. • Presencia de ingesta entre horas. • Comidas fuera del hogar. • Tamaño de las porciones.

del 30% de las calorías consumidas en forma diaria, y los ácidos grasos saturados, más del 10%. Este perfil de ingesta se asocia en niños con aumento en plasma del colesterol total y el colesterol LDL con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Si bien el aporte de grasas sigue siendo elevado, algunos investigadores observaron que las fuentes de donde provienen se han modificado. El consumo de snacks, golosinas, galletitas dulces y bebidas azucaradas en la alimentación diaria sucede en el entorno familiar y social del niño. La publicidad en todas sus formas, dirigida a los niños como público objetivo, promueve el consumo de este tipo de alimentos y bebidas. La mayoría de las publicidades televisivas de alimentos ricos en grasas, azúcares y sal se transmiten durante la programación infantil. Otro aspecto por tener en cuenta son las comidas rápidas, cuyo consumo está en ascenso. Ellas producen una mayor ingesta de energía, grasas totales, grasa saturada, sal y menos vitaminas y minerales; por lo tanto, los niños que consumen con frecuencia este tipo de comidas tienen una alimentación de calidad pobre. Debemos considerar como otra fuente de grasa las comidas que se realizan fuera de la casa que, en general, están compuestas por mayor cantidad de ácidos grasos saturados y trans, gaseosas, alimentos fritos y menor cantidad de vegetales y frutas.

Evaluación clínica Antropometría:

La evaluación antropométrica se realiza a través del peso, talla, índice de masa corporal (IMC), velocidad de crecimiento y circunferencia de cintura, interp retados de acuerdo con las referencias correspondientes según edad y sexo (véanse cap. l. y Anexos, Apéndice II).

La falta del hábito de desayunar puede dificultar la ingesta adecuada de calcio y puede perjudica r el desempeño escolar.

Consumo de frutas yverduras

CON LA ALIMENTACIÓN

Desempeñan un papel importante, aportan vitaminas, minerales, fibra y agua, dan saciedad y disminuyen la ingesta de alimentos de alta densidad energética por desplazamiento. Si la ingesta de vegetales es inferior a la recomendada, esto favorece la incorporación de alimentos de baja calidad nutricional, como dulces y snacks. El consumo de jugos de fruta naturales puede ser una forma de promover el consumo de frutas en niños que no las aceptan.

Desayuno

se preparen licuados con leche.

Examen físico:

El examen físico es una parte indispensable de la evaluación (véase el cap. 2: "Evaluación nutricional").

PROBLEMAS FRECUENTES RELACIONADOS

Su ausencia es cada vez más frecuente y disminuye la calidad de la dieta, ya que es el momento ideal para la incorporación de leche, yogures y quesos, los cuales vehiculizan, en especial, el calcio. En estas circunstancias cubrir las necesidades de calcio es difícil de lograr y, si a esto se le asocia un estilo de vida sedentario, pueden ambos aspectos impedir una mineralización ósea adecuada. También, se ha observado que saltear el desayuno puede perjudicar el desempeño escolar.

INGESTA DE GRASAS En diferentes observaciones sobre hábitos alimentarios en escolares, se ha encontrado que las grasas representan algo más

Para no perder la oportunidad de consumo de calcio, es ideal que

Cuando la ingesta diaria de jugos, aun naturales, es superior a 360 mUdía aumenta el riesgo de desarrollar obesidad.

Gaseosas yjugos artificiales Su consumo ha ido en aumento, produciendo un incremento de la ingesta energética, disminución de nutrientes esenciales y reducción del consumo de leche. Son bebidas sin valor nutricional, y su consumo debería ser ocasional.

CAPÍTULO 21

Tamaño de las porciones En los últimos años, se ha observado un aumento del tamaño de las porciones, que concuerda con el incremento de la prevalencia de obesidad. Múltiples investigaciones han mostrado que, cuando se ofrecen grandes porciones de alimentos a niños de edad escolar, aumenta en forma sustancial la ingesta de energía y se consumen cantidades mayores.

RECOMENDACIONES NUTRICIONALES Las recomendaciones nutricionales deben focalizarse en la calidad de la dieta (patrones alimentarios), más que en los nutrientes individuales. Se ha observado en niños de EE.UU. que el porcentaje de dietas que debían mejorarse o eran de calidad escasa constituían del 64 al 88%. Alimentarse bien significa implementar todos los días una dieta variada y equilibrada. Se considera equilibrada cuando se logra combinar los 6 grupos de alimentos que figuran en las guías alimentarias para la población infantil, debido a que un solo alimento o grupo no puede proporcionar la energía y todos los nutrientes que el cuerpo humano necesita. La variedad de la

NUTRICIÓN DEL ESCOLAR

J

149

dieta se obtiene a través de la incorporación de diferentes alimentos de un mismo grupo.

Grupos de alimentos Cereales: arroz, avena, cebada, maíz, trigo, sus derivados (harinas y productos elaborados con ellas: fideos, pan, galletas, entre otros) y legumbres secas (arvejas, garbanzos, lentejas, porotos, soja). Son una fuente muy importante de hidratos de carbono y fibra. Deben recomendarse como primera elección integrales o de granos enteros, antes que harinas refinadas. Verduras y frutas: son fuente principal de vitaminas (C, A y otras), fibra y minerales, como potasio, magnesio, entre otros. Se podrán elegir en sus diferentes presentaciones (frescos, congelados o enlatados). Se sugiere que no se les agregue azúcar ni sal en exceso. Leche, yogur y queso: ofrecen proteínas completas de muy alto valor biológico y son la fuente principal de calcio. Se recomienda, ya a esta edad, la incorporación de lácteos descremados, para disminuir el consumo de grasas saturadas. También, debemos controlar el consumo de quesos, debido a su alto contenido en grasas y sodio.

CUADRO 21-1. PORCIONES DE ALIMENTOS Y EQUIVALENCIAS SEGÚN EDAD Y SEXO Cantidad de porciones según edad y sexo 4a 8 años

Cereales, derivados y legumbres

4a5

Niñas 9 a 13 años

Niños 9 a 13 años

5

6

• 1 rebanada de pan o 5 galletitas de agua

o integrales 1/2 taza en cocido de arroz o pasta o polenta o avena • 1 taza de cereales para desayuno •

Frutas

1 112

1 112

1 112

• 1 taza de fruta s cortadas en cubos, crudas o cocidas • 2 mitades de fruta enlatada • 1 taza de jugo

Vegetales

1 112

2

2 1/2

• 1 taza de vegetales cortados en cubos, crudos o cocidos

• 1 taza en puré • 2 tazas de vegetal es de hoja en crudo Lácteos

2

Carnes

Aceites

4

3

3

1 1/2

1 112

5

5

• 1 taza de leche o yogur • 1 rebanada de queso fresco (tamaño cajita de fósforo) 1 • /3 taza de queso rallado • 1 bife pequeño • 1 hamburguesa chica • 112 pechuga • 1 filete chico (la porción de carne equivale a l 00 g) • 1 cucharada tipo té

Fuente: elaboración propia (basada en el sitio web del Departamento de Agricultura de los EstadosUnidos www.mypyramid.com).

150

PARTE II

J

Nl/TRICIÓN ENLASDIFERENTES ETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

Carnes y huevos: en este grupo se incluyen todas las carnes comestibles (de animales y aves de crianza o de caza, pescados y frutos de mar) y los huevos de todas las aves. Este grupo aporta proteínas de alto valor biológico, y las carnes son la fuente principal de hierro y cinc. Se recomienda para las carnes elegir los cortes magros y quitar toda la grasa visible y la piel a las aves, antes de cocinarlas. Es ideal que se consuma pescado 2 veces por semana, como fuente de proteínas y de grasas omega 3. Aceites, frutas secas, semillas y grasas: aportan energía, son la principal fuente de vitamina E y aportan ácidos grasos esenciales. El consumo de grasas de origen animal, margarinas

y otras fuentes de aceites vegetales hidrogenados deben reducirse al mínimo posible. Azúcar y dulces: dan energía y son agradables por su sabor, aunque no ofrecen sustancias nutritivas indispensables. Se consideran alimentos complementarios y deben consumirse con la menor frecuencia posible.

Porciones de alimentos En el cuadro 21-1 , se porporcionan el número de porciones y sus equivalencias, correspondientes a cada grupo de alimentos según edad y sexo.

~PU;t;tiUl3;jij;@UiiM • Promover las comidas en familia. • Fomentar la ingesta del desayuno, a través de la implementación reiterada y en familia. • Para no excederse en la ingesta diaria de grasas, pueden consumirse lácteos descremados y limitar las comidas rápidas, golosinas, galletitas dulces y snacks, dejándolos para situaciones ocasionales. • Enseñar a los padres o cuidadores el tamaño adecuado de las porciones que corresponden según edad y sexo. • La ingesta de frutas y verduras debe ser diaria y estimulada a partir del ejemplo familiar. • El agua debe ser la bebida principal, limitando la ingesta de gaseosas y jugos. La ingesta diaria de jugos de fruta naturales no debería exceder los 360 mL. • Evitar más de dos colaciones por día. • Utilizar aceites vegetales, en lugar de grasa de origen animal. • Aumentar el consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono complejos y disminuir los azúcares refinados. • Limitar la utilización de té, café y mate en reemplazo de leche. • Disminuir el consumo de sal.

ENLACES DE INTERÉS • Sitio del Departamento de Agricultura de EE.UU., con material a la comunidad, a docentes y profesionales de la salud sobre alimentación saludable para cada edad www.choosemyplate.gov • Sitio de la Academia Americana de Pediatría www.aap.org • Sitio de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas, donde están publicadas las guías de alimentación saludable para la población www.aadyn.org.ar/guias_guias.php • Sitio de la American Dietetic Association www.eatright.org

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French SA, Lin BH, Guthrie )F. National trends in soft drink consumption among children and adolescents age 6 to 17 years: Prevalence, amounts, and sources, 1977/ 1978 to 1994/1998. J Am Diet Assoc 2003;103:1326-1331.

CAPÍTULO 21

Gidding SS, Lichtenstein AH, Faith MS et al. Implementing American Heart Association Pediatric and Adult Nutrition Guidelines. A Scientific Statement From the American Heart Association Nutrition Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular Disease in the Young, Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology, Council on Cardiovascular Nursing, Council on Epidemiology and Prevention, and Council for High Blood Pressure Research. Circulation 2009;119:1161-1175. Guías alimentarias para la población infantil. Consideraciones para los equipos de salud. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación; 2006. Krebs NF, Himes JH, Jacobson D, Nicklas TA, Guilday P, Styne D. Assessment of Child and Adolescent Overweigth and Obesity. Pediatrics 2007;120:Sl93-S228. Murphy JM, Pagano ME, Nachmani ), Sperling P, Kane S, Kleinman RE. The relationship of school breakfast to psychosocial and academic functioning: cross-sectional and longitudinal observations

1

NUTRICIÓNDELESCOLAR

151

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SECCIÓN 5 NUTRICIÓN DEL ADOLESCENTE

22 Nutrición en la adolescencia - 155 Cecilia Diez y Débora Setton

23 Embarazo adolescente y lactancia - 161 Agustina Malpe/i

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Recomendaciones de nutrientes -

155

Energía -

155

Evaluación y seguimiento antropométrico en adolescentes - 156 Conducta alimentaria -

156

Requerimientos nutricionales Evaluación de la ingesta -

156

156

157

157

Salud ósea del adolescente -

157

Dificultades frecuentes en la alimentación de los adolescentes - 158 Para tener presente ... Bibliografía -

159

159

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer los cambios en la composición corporal de los adolescentes. • Identificar las necesidades nutricionales especiales en la adolescencia.

• Diferenciar los requerimientos nutricionales de acuerdo con el género. • Conocer las características de la conducta alimentaria propias de esta etapa.

La adolescencia es un período de rápido crecimiento y desarrollo, con mayor síntesis de tejidos, cambios en la composición corporal y aume nto de todos los requerimientos nutricionales. El máximo de crecimiento suele ocurrir entre los 10 y 12 ar'i.os de edad en mujeres y, 2 años más tarde, en los varones, aunque existe una gran variabilidad individual.

En los varones, el crecimiento de talla, el desarrollo muscular y el aumento del volumen sanguíneo suelen suceder en forma simultánea. A pesar de tener menor proporción de masa grasa que las mujeres, suelen tener un mayor índice de masa corporal (IMC), por el mayor peso de la masa magra. En las mujeres se produce primero el máximo de crecimiento de talla y, luego, aumentan los tejidos blandos y la volemia. Con el mismo IMC, las mujeres tienen más tejido adiposo que

Las tasas de crecimiento físico, el momento de la aceleración del crecimiento y la maduración fisiológica de cada individuo determinan las necesidades nutricionales.

los varones. La adolescencia es una etapa de cambios corporales y mayor preocupación por la imagen corporal. El cuerpo adquiere

INTRODUCCIÓN

156

PARTE 11

1

NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDEEL NACIMIENTOALA ADOLESCENCIA

un espacio relevante en todos los aspectos: la percepción de la imagen corporal influye en la autoestima y en la relación con los pares; la mayor autonomía propia de esta edad influye en la alimentación y el cuidado general del propio cuerpo. Algunas situaciones, como el embarazo, la presencia de enfermedades crónicas, trastornos de la conducta alimentaria, o bien el entrenamiento deportivo de alto rendimiento, requieren indicaciones nutricionales específicas.

EVALUACIÓN YSEGUIMIENTO ANTROPOMÉTRICO EN ADOLESCENTES Las herramientas antropométricas con las que contamos para el seguimiento de los adolescentes son (véase el cap. 1 "Mediciones antropométricas y su interpretación"): • Talla: permite el seguimiento del crecimiento y momentos de mayor crecimiento para optimizar el aporte nutricional. • IMC: es muy útil en el seguimiento de adolescentes, tanto para diagnóstico de sobrepeso y obesidad como de bajo peso o riesgo de estos. • Circunferencia de cintura: es muy útil para detectar en forma precoz cambios en la composición corporal relacionados con el aumento de la adiposidad. Es un indicador indirecto de la calidad nutricional de la dieta del pac iente y de su patrón de actividad física y sedentarismo. Un aumento de la ci rcunferenc ia de cintura mayor al es perado es un signo de alerta para obesidad o ri esgo de esta.

• El aumento del apetito, especialmente en el máximo de crecimiento. • Más oportunidades de comer fuera de casa o solos. • El fácil acceso a alimentos menos saludables en su entorno cotidiano. • El manejo de más dinero, en la medida en que son más independientes. • Las dietas de moda, o los patrones de "modo de vida adolescente" que los influencian. Estos factores pueden dificultar el desarrollo de una conducta alimentaria saludable, tanto por exceso como por carencia de algunos nutrientes. Además, los cambios de humor y la inestabilidad emocional propia de esta edad pueden favorecer conductas alimentarias alteradas en individuos predispuestos. Un factor clave es la comensalía, es decir el contexto en que una persona come: con quién, si están sentados a la mesa, cómo comen, entre otros. La mayor frecue ncia de comidas en familia (al menos con uno de los padres) se asocia con mejor calidad nutricional (más fibras, vitam inas, calcio y hierro y menos g rasas t ot ales, grasas trans y sodio), menos desórde nes al imentarios y más conductas saludables en general.

La consulta pediátrica es una oportunidad para promover las comidas en familia, cuyos beneficios no son solo nutricionales.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES La interpret ación de las mediciones antropométricas en adolescentes debe hacerse siempre teniendo en cuenta la maduración sexual.

CONDUCTA ALIMENTARIA

Los adolescentes crecen y se desarrollan a un ritmo diferente que los niños y tienen necesidades nutricionales únicas. Pueden tener ingestas insuficientes de calcio, hierro y vitaminas A y C. En situaciones especiales, tales como embarazo, enfermedades crónicas y entrenamiento físico especial, aumentan los requerimientos nutricionales. Los trastornos de la conducta alimentaria y la obesidad se asocian con ingesta de nutrientes insuficiente o excesiva.

La conducta alimentaria se ve influida por la interacción de: • El aumento de los requerimientos nutricionales con el consiguiente aumento del apetito. • Los cambios en el esquema corporal. • La modificación del patrón de actividad física. • La mayor autonomía. Los siguientes factores influyen en la conducta alimentaria: • Los cambios corporales y aparición de los caracteres sexuales secundarios. • La presión social por ser delgados o musculosos (algunos deportes u ocupaciones requieren de un determinado peso o tamaño corporal). • La disminución de la actividad física espontánea (juegan menos).

Evaluación de la ingesta En la consulta, para evaluar la ingesta de un adolescente, se debe considerar: • La co nducta alimentaria, el grado de conformidad con su cuerpo, si hay distorsión de la imagen corporal y conductas de riesgo (purgas, restricciones, entre otras). • La comensalía. • Los alimentos ingeridos: si están presentes todos los grupos de alimentos y estimar que estén cubiertos los requerimientos a través de una alimentación completa y variada, además de detectar los potenciales excesos (véase cap. "Evaluación de la ingesta"). • El nivel de actividad física, tanto espontánea como programa-

CAPÍTULO 22

1

NUTRICIÓN EN LA ADOLESCENCIA

157

da. Se estima que, si el adolescente realiza menos de 30 minutos de actividad física diaria, las calorías discrecionales (las "vacías") no deberían ser mayores a 200 kcal/día; mientras que, si la actividad es al menos de 60 minutos, aumentan de 400 kcal a 600 kcal diarias (véase el cap. 6).

Calcio Debido a la aceleración del crecimiento muscular y esquelético, las necesidades de calcio son mayores durante la pubertad y la adolescencia. Se recomiendan 1.300 mg de calcio diarios, a partir de los 11 años, para ambos sexos.

Los adolescentes que están en pleno empuje puberal tendrán el doble o más de necesidades de nutrientes que sus pares que vienen creciendo a un ritmo más lento.

Hierro Su requerimiento aumenta en la adolescencia por la gran síntesis de masa magra y el aumento de la síntesis de hemoglobina. En las mujeres, los ciclos menstruales aumentan los requerimientos.

RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES Durante la adolescencia, el aumento de la necesidad de energía, macronutrientes y micronutrientes está determinado por el aumento de la masa magra. El incremento en el contenido y las necesidades no son constantes a lo largo de la adolescencia, aunque se asocian con una tasa de crecimiento más que la edad cronológica. Las IDR proporcionan directrices para una nutrición normal en adolescentes de dos categorías de edad: • 11 a 14 años. • 15 a 18 años. (Véase el ca¡,,. 4 "Requerimientos nutricionales").

Energía Si bien existen recomendaciones específicas por edad (véase cap. de "Requerimientos nutricionales"), las necesidades de energía dependen de: • • • •

La contextura. El tamaño corporal. El momento del crecimiento. La actividad física.

La ingesta de energía apropiada para cada paciente es aquella que permite que su crecimiento y desarrollo estén dentro de parámetros adecuados. Las necesidades reales de los adolescentes varían con los niveles de actividad física y la etapa de maduración. Proteínas

Durante la ado lescencia, las necesidades de proteínas, como las de la energía, se correlacionan meJor con el patrón de crecimiento que con la edad cronológica. Las recomendaciones de proteínas para la población sana son de 1 g/kd/día como promedio, para los adolescentes de ambos sexos (de 9 a 13 años se recomienda 0,95 g/kg/día y, para mayores de esa edad, 0,85 g/kg/ día). Las proteínas deben ser de valor biológico alto. Grasas Deberían aportar el 30% del valor calórico total, cuidando la

calidad de estas. Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas y limitar al máximo posible las grasas trans de origen industrial.

Cinc El cinc es esencial para la maduración sexual y el crecimiento. En las poblaciones con baja ingesta de cinc o exceso de fibras (que interfieren con la absorción de este) se observa un retraso de crecimiento e hipogonadismo. La principal fuente alimentaria son las carnes y las proteínas animales en general. Sodio Se recomienda que la cantidad de sodio ingerida sea menor de 2.200 a 2.400 mg diarios. Vitaminas Como el resto de los nutrientes, debe aumentarse el aporte de todas las vitaminas. De manera reciente, el Instituto de Medicina de EE.UU. ha aumentado la recomendación de vitamina D a 600 UI diarias a partir de la adolescencia. Algunas situaciones especiales, como el embarazo, el entrenamiento deportivo de alto rendimiento y algunas enfermedades crónicas aumentan, aun más, las necesidades de macronutrientes y micronutrientes.

SALUD ÓSEA DEL ADOLESCENTE La adolescencia es un momento crítico en lo que respecta a la salud ósea a largo plazo, debido a que la mitad del calcio de los huesos adultos se acrecienta en estos años. El crecimiento óseo y la acreción de calcio están influidos en especial por: • • • • •

La carga genética. El estado hormonal. El ejercicio. Rl estado nutricional. La adecuada ingesta de calcio y vitamina D.

El máximo de acreción de calcio se produce a los 12,5 años en mujeres y 14 años en los varones. La densidad mineral ósea alcanza su máximo entre las edades de 20 y 30 años, y luego disminuye.

El aporte adecuado de calcio y vitamina D y la actividad física regular son factores protectores de la salud ósea.

158

PARTE 11

1

NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDEEL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

La mayoría de los adolescentes no ingieren la cantidad diaria de calcio recomendada (1.300 g/día) por la disminución general del consum o de lácteos a esta edad. La Academia Americana de Pediatría recomienda que los adolescentes co nsuman cuatro raciones de lácteos o el equivalente por día. Otras fuentes de calcio son los vegetales de hojas verdes que no so n ricos en oxalatos, como el brócoli. En algunos países hay jugos y bebidas enriquecidos con calcio, aunque su ingesta debe evaluarse dentro del contexto general de la alimentación.

DIFICULTADES FRECUENTES EN LA ALIMENTACIÓN DE LOS ADOLESCENTES El Sistema Nacional de Salud y Encuestas de Nutrición (NHANES [1971-1974, 1976-1980 y 1988-1991]) de EE.UU. reportó que los adolescentes tuvieron la mayor prevalencia de estado nutricional insatisfactorio en comparación con los demás grupos etarios. Basados en registros alimentarios, la ingesta de calcio, vitamina A, vitamina C y hierro fue inferior a las recomendadas, aunque los adolescentes varones cubrían mejor los requerimientos, simplemente porque reportaban comer más que las mujeres. Las bebidas azucaradas, infusiones y bebidas alcohólicas sustituyen a menudo la leche y el agua. El cons um o de leche disminuye más en la ado lescencia en las poblaciones en que se diagnostica más intolerancia a la lactosa. En la atención de los adolescentes sanos, los siguientes problemas pueden estar presentes: • Ingesta habitual de mala calidad nutricional: la mayor frecuencia de comidas fuera del hogar se asocia con ingesta excesiva y habitual de comidas rápidas, snacks, golosinas, bebidas azucaradas y galletitas dulces, que desplazan el consumo de alimentos más saludables, como por ejemplo, lácteos.

Los adolescentes comen "lo que les gusta" y no siempre consideran la calidad nutricional.

• Saltear comidas: es frecuente la omisión del desayuno, que puede disminuir el aporte de calcio si no se compensa ingiriendo lácteos en otro momento del día. No desayunar prolonga el ayuno nocturno y puede producir disminución del rendimiento escolar.

La omisión del desayuno se asocia con mayor probabi lidad de ingerir más tarde aliment os menos saludables, situación que puede interferir con el almuerzo, generar desorden de comidas el resto del día y favorecer la obesidad.

• Algunos adolescentes, en ocasiones, saltean el almuerzo porque lo desplazan por snacks o golosinas, tienen horarios escolares que dificul tan un esquema de comidas ordenado o porque intentan restringir la ingesta. El saltearse comidas no es un método efectivo para bajar de peso; por el contrario, las conductas no saludables para intentar regular el peso en la pubertad (saltear comidas, restricciones alimentarias indicadas o no por profesiona les de la salud, conductas purgativas, entre otras) se asoc ian con mayor riesgo de obesidad y trastornos alimentarios en la adolescencia ta rdía y adultez.

• Dietas incompletas: las conductas muy selectivas pueden afectar el estado nutricional y el crecimiento: - el inicio de dietas vegetarianas en la adolesce¡¡¡cia requiere una consulta especial izada para supervisar que se cubran los requerimientos nutricionales. En la adolescencia, las dietas deben ser siempre ovolacteovegetarianas. Un problema potencial es el reemplazo de carnes por alimentos ricos en hidratos de carbono (arroz, pastas, papas, entre otros). Los adolescentes que no consumen productos animales son vulnerables, en particular, a las deficiencias de varios nutrientes: vitaminas D y B12, riboflavina, proteínas, calcio, hierro, cinc y, quizás, otros elementos traza. - las dietas para aumentar la masa muscular con ingesta excesiva de proteínas y varios huevos por día pueden ser inadecuadas para adolescentes. Recordar que la ingesta de huevo crudo puede producir salmonelosis. - dietas "de moda", que prometen cambios rápidos. La ado lesce ncia nos plantea también un desafío nutri cional: en el momento en que más necesitan, tienen más riesgo de alimentarse en forma inadecuada y están desarrol lando hábitos al imentarios que influirán en su salud a corto, mediano y largo plazo.

CAPÍTULO 22

1

NUTRICIÓN EN LA ADOLESCENCIA

159

~;i;t;iMl~;l~;l4MiiM • Las comidas en familia se asocian con mejores hábitos alimentarios. • La mejor bebida es el agua segura. • Es prioritario el consumo diario de frutas y verduras, lo ideal son 5 porciones al día. • Para cubrir las necesidades de calcio, indicar al menos 3 lácteos por día y priorizar el consumo de lácteos descremados. • Al menos 1 vez al día deben consumir un alimento fuente de proteínas de alto valor biológico y de hierro, por ejemplo, carnes magras (vaca, pollo, pescado, cerdo, entre otros) o legumbres combinadas con cereales. • Favorecer el consumo de panes y cereales integrales. • El refuerzo de las conductas positivas es el mejor inicio en la promoción de un estilo de vida saludable. • Las recomendaciones nutricionales deben ser posibles de implementar y no dejar al paciente muy lejos del "ideal" de alimentación. Es conveniente proponer un esquema ordenado de comidas adaptado a los horarios del paciente. • Muchos hábitos alimentarios de la adolescencia persisten en la adultez. La adolescencia es una ventana de oportunidad para promover una alimentación saludable sostenible en el tiempo.

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ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

161

Requerimientos nutricionales durante el embarazo y lactancia en adolescentes - 163

161

Aspectos clínicos-nutricionales Abordaje nutricional -

162

162

Para tener presente ... Enlaces de interés Bibliografía -

164

164

164

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Conocer los factores de riesgo nutricional de las adolescentes durante el embarazo y la lactancia.

INTRODUCCIÓN

• Conocer las herramientas adecuadas para realizar evaluación nutricional durante el embarazo en adolescentes. • Identificar los nutrientes clave durante el embarazo y la lactancia.

• Drogadicción. • Inadecuado cuidado prenatal.

Según el informe de estadísticas en salud de la Organización Mundial de la Salud de 2011, la tasa de fecundidad por cada 1.000 adolescentes de 15 a 19 años es de 90 en México, 65 en Argentina, 41 en EE.UU. y 26 en Inglaterra. Los embarazos en mujeres menores de 20 años son más prevalentes en la población de bajo nivel socioeconómico. Diferentes factores de riesgo sanitario y social se han asociado con resultados desventajosos del embarazo en madres adolescentes. Dentro de los factores sociales de riesgo se encuentran:

El embarazo adolescente interrumpe la educación y limita la oportunidad vocacional. Las madres que tuvieron a sus niños durante la adolescencia suelen tener alta paridad e intervalos intergenésicos cortos. En comparación con las mujeres adultas, el embarazo en adolescentes tiene más riesgo sanitario, tanto para las madres como para el niño. El riesgo es mayor en las adolescentes menores de 16 años. Estos embarazos se asocian con mayor incidencia de:

• Pobreza. • Bajo nivel de educación. • Tabaquismo.

• Bajo peso de nacimiento. • Muerte neonatal. • Muerte materna.

162

• • • •

PARTE 11

1

NUTRICIÓN EN lAS DIFERENTESETAPAS DESDE ELNACIMIENTO AlA ADOLESCENCIA

Prematuridad. Hipertensión inducida por el embarazo. Anemia. Enfermedades de transmisión sexual.

ASPECTOS CLÍNICO-NUTRICIONALES Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos que resultan en modificaciones de la composición corporal de la madre, respuesta adaptativa al crecimiento y desarrollo del feto.

Las adolescentes, más aún en las menores de 16 años, no completaron su crecimiento en talla ni la total incorporación de calcio ósea. Aproximadamente, el 40% de la masa ósea es acumulada en este períod o.

La superposición de requerimientos nutricionales aumentados para el crecimiento, tanto de la madre como del feto, impiden con frecuencia que ambas necesidades sean satisfechas en forma adecuada y simultánea. El crecimiento en talla de adolescentes embarazadas se evidencia a través del aumento en la longitud de la pierna (altura medida desde el talón a la rodilla), ya que clínicamente puede no ser aparente por la compresión vertebral y la lordosis resultante del embarazo. El crecimiento en talla durante la gestación puede asociarse a: • Mayor aumento de peso durante el embarazo. • Mayor incremento de la reserva de masa grasa. • Mayor retención de peso posparto. Sin embargo, el trabajo de Scholl TO y colaboradores mostró que las madres adolescentes que continuaron creciendo tuvieron niños entre 150 y 200 gramos más pequeños que las adolescentes que no crecieron. Esta competencia se explicaría por marcadas reducciones del flujo de sangre placentario y por una consecuente reducción de la transferencia de micronutrientes al feto de las madres que continúan su crecimiento (medido por altura talón-rodilla). En adolescentes con desnutrición crónica, el crecimiento de la pelvis está retrasado en comparación con la estatura. Algunas complicaciones, como la contracción pelviana, desproporción cefalopelviana y trastornos durante el parto, pueden ocurrir si la pelvis de las madres está todavía en crecimiento.

En la condición de ma lnut rición, la mad re ad olescente utiliza las reservas de nutrientes para mantener sus funciones vitales y las demandas aumentadas. para su crecimiento, a expensas del crecimiento fetal. Esta situación aumenta el riesgo de nacimientos de niños pequeños y de bajo peso para la edad gestacional.

na por encima de 13 g/dL estuvieron asociados con recién nacidos pequeños para la edad gestacional.

La deficiencia de ácido fó lico durante los primeros meses de embarazo se ha relacionado con mayores riesgos de defectos del tubo neural (an encefalia, espina bífida y otras condiciones similares) y otras anomalías, como alteraciones estructurales cardíacas, del tracto urinario, labio pa latinas y estenosis hipertrófica de píloro.

La deficiencia de cinc grave durante el embarazo se ha relacionado con abortos espontáneos y malformaciones congénitas, mientras que las formas moderadas se asocian con bajo peso al nacer, restricción del crecimiento intrauterino y complicaciones del parto. La densidad mineral ósea de las adolescentes disminuye desde el tercer trimestre de embarazo y continúa hasta los seis meses posparto. Las pérdidas son de alrededor de 2% en la densidad mineral ósea (DMO) del cuerpo entero y 5 % en la DMO de cadera. La recuperación de la masa ósea coincide con el destete o la reaparición de la menstruación, al parecer sin poner en riesgo la salud de la madre adolescente. Sin embargo, el consumo de calcio debe asegurarse, en especial, a través de la dieta. Los cambios en la composición corporal de las madres adolescentes durante la lactancia se caracterizan por una disminución del peso corporal y la masa grasa. No obstante, una ganancia de peso excesiva en el embarazo se asocia con una mayor retención de peso posparto.

ABORDAJE NUTRICIONAL La evaluación antropométrica de las adolescentes embarazadas tiene dos aspectos : • El estado nutricional preembarazo. • La ganancia de peso gestacional. El estado nutricional preembarazo debe evaluarse con el índice de masa corporal (kg/m 2 ). (véase el cap. 1 "Mediciones antropométricas y su interpretación"). De acuerdo con la clasificación nutricional de la adolescente, evaluada por el IMC, se debe estimar la ganancia de peso en el embarazo. La ganancia de peso deseable durante el embarazo en adolescentes no se ha establecido. Se ha recomendado que las adolescentes embarazadas utilicen como referencia de ganancia de peso el rango superior de incremento de peso recomendado para mujeres adultas. De esta manera, las adolescentes embarazadas deben aumentar en todo el embarazo: • 18 kg si tienen bajo peso.

La anemia durante el embarazo (Hb < 11 g/dL) se asocia con parto prematuro, bajo peso de nacimiento y alta mortalidad perinatal infantil. Se ha hallado, también, que valores de hemoglobi-

• 16 kg si tienen peso normal. • 11,5 kg las madres con sobrepeso. • 9 kg si está obesa.

CAPÍTULO 23

1

EMBARAZO ADOLESCENTE YLACTANCIA

163

CUADRO 23-1. RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES EN EMBARAZO Y LACTANCIA ADOLESCENTE Requerimiento diario Embarazo

Lactancia

Suplementación medicamentosa

Ácido fólico

600 µg/día

500 µg/día

400 µg/día*

Hígado, vegetales verdes (acelga, brócoli, espinaca), lentejas, naranja, huevos

Hierro

27 mg/día

10 mg/día .

60 mg/día*

Carnes blancas y rojas, hígado, riñón. Lentejas, espinaca, brócoli, avena, cereales fortificados

Calcio

1.300 mg/día

1.300 mg/día

No

Leche, quesos, yogures

Vitamina D

15 µg/día

15 µg/día

No

Leche fortificada, exposición solar

Cinc

12 mg/día

13 mg/día

No

Carnes, hígado, leche, salvado de trigo, nueces, huevos.

Alimentos fuente

* La OMS aconseja suplementar con hierro y ácido fálico du ra nte tod o el embarazo y los primeros tres mese s posparto. Se sugirió la su plementa ci ón preventi va semana l conj unta de hierro (60 mg/sema na) y ácido fál ico (2.800 µg/semana) en todas las mujeres en edad fértil.

La ganancia de peso durante el emba razo adolescente debe ser monitoreada de manera cu idadosa.

La evaluación nutricional de las madres adolescentes en período de lactancia se debe realizar con las referencias disponibles de IMC para edad.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE EL EMBARAZO YLACTANCIA EN ADOLESCENTES A las necesidades maternas de crecimiento, se suman las necesidades para el crecimiento del bebé durante el embarazo y los requerimientos para la producción de leche materna en el período de lactancia. La alimentación habitual de las adolescentes suele ser deficiente en micronutrientes, alta en azúcar, grasas y energía. La dieta de las adolescentes embarazadas y en período de lactancia se asemeja a la de sus pares no embarazadas.

Es muy importante que las adolescentes embarazadas reciban consejería nutricional para optimizar la alimentación y lograr buenos resultados tanto para la madre como para el bebé.

La energía se debe aumentar a partir del segundo trimestre de embarazo. A las recomendaciones energéticas de la adoles-

cente no embarazada se deben adicionar 340 y 452 kilocalorías en el segundo y tercer trimestre de embarazo, respectivamente. En el período de lactancia, se sumarán a las necesidades energéticas de la adolescente no embarazada, 500 kilocalorías en el primer semestre de lactancia y 400 kilocalorías en el segundo semestre. Los nutrientes críticos necesarios para esta etapa se describen en el cuadro 23-1. Diferentes estudios han demostrado los efectos teratogénicos de altas dosis de vitamina A. El período crítico es el primer trimestre de embarazo. Los defectos del nacimiento asociados fueron: • Malformaciones craneofaciales. • Anomalías del sistema nervioso central, timo y corazón.

Se debe tener precaución cuando se indican suplementos de vitamina A; su ingesta no debe superar los 2.800 µg o 840 UI.

Los ácidos grasos omega 3 y 6 son esencia les para el desarrol lo del cerebro y la retina en el feto y el recién nacido. Es importante consumir variedad de aceites vegetales (maíz, girasol, soja, canola, entre otros), frutas secas, y pescados de mar (cabal la, salmón, atún, ent re otros).

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NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

• Debe monitorizarse en forma cuidadosa la ganancia de peso durante el embarazo. • Es necesario realizar consejería nutricional para adecuar la dieta y lograr buenos resultados, tanto para la madre como para el bebé. • Las necesidades de energía aumentan a partir del segundo trimestre de embarazo. • Se debe suplementar con 60 mg de hierro y 400 µg de ácido fálico por día desde el comienzo del embarazo y hasta los 3 meses pos parto. • Es importante consumir cantidades recomendadas de calcio, vitamina D y cinc, aconsejando el consumo de alimentos que aportan estos nutrientes. • La ingesta diaria de vitamina A no debe superar los 2.800 µg.

ENLACES DE INTERÉS • Sitio de la Asociación Argentina de Dietistas y Nutricionistas Dietistas contiene información sobre alimentación en embarazo y lactancia para pacientes www.aadynd.org.ar I comunidad. • Este artículo tiene información sobre prevención de embarazo adolescente, caracteriza a los jóvenes padres y describe factores de riesgo del embarazo adolescente para profesionales http://pediatrics.aappublications.org/content/116/l/281.full.pdf. • Desde el sitio de National Academy Press, se pueden obtener en forma gratuita diferentes libros relacionados con la Nutrición en Embarazo y Lactancia, entre ellos una revisión de ganancia de peso en el embarazo http://www.nap.edu/catalog.php? record_id= 12584.

BIBLIOGRAFÍA Caulfield LE, Zavaleta N, Shankar AH, Merialdi M. Potential contribution of maternal zinc supplementation during pregnancy to maternal and child survival. Am ) Clin Nutr 1998;68(2 Suppl): 499S-508S. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta. [actualizado 1 de julio de 2011; citado 4 de julio de 2011]. Growth Charts. (Disponible en: http://www.cdc.gov/growthcharts/data/setlclinical/ cj411024.pdf). Czeizel AE. Reduction of urinary tract and cardiovascular defects by peroconceptional multivitamin supplementation. Am J Med Gen et 1996;62: 179-183. Food and Nutrition Board. lnstitute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Vitamin A, Vitamin K, Arsenic, Boron, Chromium, Copper, Iodine, Iron, Manganese, Molybdenum, Nickel, Silicon, Vanadium and Zinc. National Academy Press. Washington, D.C. 2000. Food and Nutrition Board. lnstitute of Medicine Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic, Acid, Biotin, and Choline. National Academy Press. Washington, D.C. 1998. Food and Nutrition Board. Institute of Medicine Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D National Academy Press. Washington, D.C. 2010. Lenders CM, McElrath TF, Scholl TO. Nutrition in adolescent pregnancy. Curr Opin Pediatr 2000;12:291-296.

Malpeli A, Mansur )L, De Santiago S, Villalobos R, Armanini A, Apezteguía M, González HF. Changes in bone mineral density of adolescent mothers during the 12-month postpartum period. Public Health Nutrition 2010;13(10):1522-1527. Organización Mundial de la Salud. Ginebra 2011. [ Citado 28 de junio de 2011] Estadísticas sanitarias mundiales. 2011. (Disponible en: http://www.who.int/whosis/whostat/ES_WHS20ll_Full.pdf). Organización Mundial de la Salud. (OMS). Ginebra. Administración semanal de suplementos de hierro y ácido fólico (SSHF) a mujeres en edad reproductiva: su importancia en la promoción de una óptima salud materna e infantil. [Citado 28 de junio 2011]. (Disponible en: http: //www.who.int/ nutrition/publications/micronutrients/ weekly_iron _folicacid.pdf). Scholl TO, Hediger ML, Schall JI. Maternal growth and fetal growth: pregnancy course and outcome in the Camden Study. Ann NY Acad 1997;817:292-301. Shaw GM, O 'Malley CD, Wasserman CR. Maternal periconceptional use of vitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am) Med Genet 1995;59:536545. Stensland SH, Margolis S. Simplifying the calculation of body mass index for quick reference. J Am Diet Assoc 1990;90:956. World Health Organization (WHO) . Geneva. 2011. Growth reference data for 5-19 years. [Citado 28 junio 2011] (Disponible en: http://www.who.int/growthref/cht_bmifa_girls_z_5_l9years.pdf).

SECCIÓN6 SITUACIONES ESPECIALES EN LA NUTRICIÓN DE NIÑOS Y ADOLESCENTES SANOS

24 Dietas vegetarianas en niños y adolescentes - 167 Ana E. Cabra/ 25 Nutrición en niños y adolescentes deportistas - 173 Laura Gaete

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Aporte de hierro y cinc -

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Vitamina B12 y ácido fálico -

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Clasificación y generalidades -

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167

Aporte proteico y crecimiento -

168 168

Combinaciones recomendadas Aporte de calcio y vitamina D -

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Ácidos grasos omega-3 -170 Para tener presente ... -170 Enlaces de interés -170 Bibliografía -171

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Diferenciar las dietas vegetarianas. • Evaluar riesgos y beneficios de estas.

• Recomendar los nutrientes adecuados para garantizar un crecimiento armónico.

INTRODUCCIÓN

CLASIFICACIÓN YGENERALIDADES

El vegetarianismo es un fenómeno que se reconoce en Asia desde hace siglos, en los inicios entre los hindúes como creencia religiosa. En la actualidad, existen grupos importantes que siguen dietas restrictivas debido a motivaciones culturales, filosóficas, antropológicas, ecológicas y religiosas, aunque algunas de ellas pueden ocasionar un riesgo nutricional potencial, sobre todo en los períodos de crecimiento máximo (lactantes y adolescentes). En este capítulo, describiremos las variables diferentes de las dietas, a fin de clasificarlas, los potenciales riesgos de carencias y las recomendaciones adecuadas para garantizar el crecimiento armonioso en las distintas etapas críticas.

Existen tres grupos dentro del vegetarianismo clásico y variables dentro de los "estilos" de alimentación adquiridos por modas, caprichos o manías: • Ovolactovegetariano: consumen huevo y sus derivados, lácteos y sus derivados, y plantas, incluyendo granos, legumbres, semillas, nueces, verduras y frutas . • Lactovegetarianos: consumen derivados de la leche y las plantas, como legumbres, granos, semillas, nueces, frutas y verduras. • Vegetarianos puros o veganos: consumen solo derivados de plantas y excluyen todos los derivados de origen animal.

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NUTRICIÓN EN LAS DIFERENTES ETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

Dentro de este último grupo se incluyen 2 subtipos: • Frugívoros: consumen dietas veganas basadas en frutas, frutos secos y semillas. Se incluyen las verduras clasificadas en forma botánica como frutas, como el maní o el tomate; las demás verduras, los cereales, las legumbres y los productos animales quedan excluidos. • Macrobióticos: consumen solo granos de cereales, legumbres y vegetales cocidos, semillas, nueces y, al inicio, algunos productos de origen animal. Escasa a nula cantidad de agua y nada de azúcar. Los macrobióticos Zen adhieren a una filosofía religiosa que consta de 10 etapas cada vez más restrictivas. A medida que se progresa en las etapas, se torna más peligrosa para la niñez, ya que no alcanzan a consumir el tamaño de porción, solo de granos, adecuada para sus requerimientos de crecimiento.

Existen otros grupos "nuevos vegetarianos" que excluyen, de forma básica, las carnes y consumen alimentos "naturales" y otros alimentos "crudos'; y adhieren a la práctica de yoga y meditación. Otros consumen alimentos "orgánicos" libres de hormonas y lluvia radioactiva. Las razones más frecuentes para elegir una dieta vegetariana incluyen: • Consideraciones de salud. • Preocupación por el medioambiente. • Factores relativos al bienestar animal. Las personas vegetarianas también citan razones económicas, consideraciones éticas o relacionadas con el hambre en el mundo, y las creencias religiosas como argumentos para seguir el modelo alimentario que han escogido. Para planificar una d ieta con las características antes descritas, debemos tener en cuenta la mayor variedad de alimentos posibles de consum ir y los aportes fundamentales de proteínas, grasas, en ergía, mi nerales y ol igoelementos para cada etapa de la vida del niño.

En general, una dieta vegetariana puede tener ventajas con respecto a la mixta, ya que aporta una menor cantidad de grasas saturadas, energía y más fibra, favoreciendo la no aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, tales como la hipertensión arterial y la obesidad. Aunque se debe estar atentos, en especial, a los requerimientos para garantizar el crecimiento en talla, el desarrollo puberal y las deficiencias de hierro, calcio, vitamina D, ácido fálico y vitamina B12 que se asocian a este tipo de dietas.

APORTE PROTEICO YCRECIMIENTO El contenido y las diferencias en los patrones de aminoácidos de las proteínas vegetales son de gran importancia para la calidad de la dieta. El concepto de "proteína de alto valor biológica" está dado por le presencia de aminoácidos limitantes (la lisina es deficitaria en la mayoría de las proteínas vegetales) y la combinación adecuada de ellos debería garantizar el crecimiento óptimo. Los requerimientos de aminoácidos esenciales son diferentes para las distintas etapas de la vida, ya que un adulto requiere solo un 15% del aporte, mientras que un lactante en destete requiere del 35% para garantizar el desarrollo del sistema nervioso central. Las proteínas de origen animal, lácteos, huevo y carne son fuente primordial de aminoácidos esenciales. Los vegetales tienen un perfil diferente de los aminoácidos. La soja presenta un contenido bajo en aminoácidos azufrados y un contenido alto en lisina. Las proteínas de la harina de maíz y harina de trigo, el arroz blanco y las semillas de sésamo y de algodón son deficientes en lisina. Las legumbres, en cambio, son ricas en lisina. Se recomie nda combin ar ambos grupos de ali mentos para complementar el perfil de aminoácidos y au menta r el valor biológico de las proteínas.

COMBINACIONES RECOMENDADAS Partiremos de algunos principios básicos de organización: • Conocer las combinaciones de legumbres, cereales, semillas y nueces que contengan aminoácidos esenciales y no esenciales para una proporción adecuada, semejante en forma cuantitativa y cualitativa a las de origen animal (aminoácidos limitantes). • Aportar una cantidad adecuada y fuentes diferentes de aceites (semillas, oleaginosas) para completar el aporte energético y favorecer los intermediarios de la inflamación. • Evitar grandes cantidades de alimentos hipocalóricos, ya que el requerimiento energético es alto y específico en diferentes etapas del crecimiento. • Brindar alimentos ricos en vitamina C y antioxidantes para favorecer la absorción del hierro.

• 60% de proteínas que procedan del maíz y el resto que procedan de legumbres o soja. • Cereales y legumbres. • Legumbres y arroz. • Pastas y legumbres.

No es indispensable que ambos grupos de alimentos sean ingeridos en la misma com ida. Si se consumen en el mi smo día, se logra comple mentar el perfil de aminoácidos.

Las fuentes vegetales de proteínas son los productos derivados de la soja, como leche de soja, tofu, tempeh y proteínas vegetales texturadas, otras legumbres, granos, nueces y semillas.

CAPÍTULO 24

Los alimentos derivados de plantas tienen una digestibilidad de aproximadamente el 85%, po r lo que la carga proteica debe ser mayo r. Se recomienda tomar proteínas procedentes de más de una fuente en un a misma comida o en períodos próximos. Si se utilizan bebidas de bajo contenido proteico, como leche de arroz o jugos de fruta, se deben utilizar otras fuentes de proteínas, como legumbres, nueces o granos. Las mujeres que escogen la lactancia materna deben ser apoyadas en su decisión y, en caso de que así no lo fu era, se deben utilizar las fórmulas con proteínas aisladas de soja y fortificadas con metionina. Otras preparaciones, como la bebida de soja, la bebida de arroz y las fórmulas caseras, no deberían utilizarse para sustituir la leche materna o la fórmul a infantil comercial. Mantener una dieta correcta en los lactantes en el período del destete es dificultoso, ya que aparece otra limitante dada por la capacidad gástrica. Los cereales y legumbres elegidos como aporte proteico tienen de 1 a 4 cal/g de producto seco y aumentan de 2 a 6 veces su tamaño luego de cocidos. Además, la biodisponibilidad de los aminoácidos está alterada por el exceso de fib ra. Los macrobióticos, a medida que suben en la escala, van restringiendo la dieta y el agua, y traen aparejadas dificultades graves. Existe una gran dependencia del arroz como fuente principal de proteínas y, en general, rechazan las fórmulas derivadas de la soja porque han sido procesadas. El tofu corresponde a la cuajada de la soja y constituye un producto que puede estar disponible en diferentes texturas. En ocasiones, se confecciona con sales de calcio y, otras veces, con nigari, que suministra cinc y hierro. Existen quesos y análogos de la carne confeccionados con tofu. La soja tienen un contenido bajo de metionina (aminoácido esencial) y los porotos tienen en su composición un inhibidor de la tripsina, por ello es aconsejable la utilización de estos procesados con anterioridad. La cantidad de proteínas aportadas por las legumbres es del 20 al 25% de las calorías; el trigo, del 10 al 15%; las batatas, del 6 al 8%; y, el arroz, del 7 al 8%. Se atribuye a las dietas con baja densidad calórica, en el período del destete, el crecimiento enlentecido en poblaciones de niños vegetarianos. Esto es muy notable en los inicios de la vida hasta los 18 meses, y no se encuentran diferencias en la edad adulta. Los niños macrobióticas pueden desarrollar situaciones carenciales ante exposición a enfermedades.

La edad de la menarca puede retra sarse en las niñas vegetariana s estrictas.

APORTE DE CALCIO YVITAMINA D Las dietas ricas en carne, pescado, productos lácteos, frutos secos y cereales producen una carga ácida renal elevada, en especial, debido a los residuos de sulfatos y fosfatos. La resorción de calcio de los huesos ayuda a amortiguar esta carga ácida y resulta en mayores pérdidas urinarias de calcio. La excreción de calcio de las dietas mixtas se relaciona más con el total del aporte

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DIETAS VEGETARIANAS EN NIÑOS YADOLESCENTES

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proteico aumentado y no con lo relacionado con los sulfurados de la carne de manera exclusiva. Una elevada ingesta de sodio también puede promover pérdidas urinarias de calcio. Asimismo, las frutas y verduras ricas en potasio y magnesio producen una carga alcalina renal elevada, que disminuye la resorción de calcio de los huesos, y reduce las pérdidas de calcio en la orina. El 70% del aporte de calcio recomendado tiene como fu entes los lácteos y sus derivados; por lo tanto, los niños lactovegetarianos y los ovolácteos están cubiertos en las etapas críticas de acreción ósea. La biodisponíbilidad del calcio en algunas plantas y legumbres y la presencia de altos contenidos de oxalatos inhiben su absorción, como las espinacas y acelgas. Los alimentos ricos en fitatos también pueden inhibir la absorción de calcio. Las verduras bajas en oxalatos, como coles, brócoli, repollo y jugos de fruta enriquecidos con citrato malato de calcio, son buenas fuentes de calcio altamente biodisponible (aproximadamente del 50%), mientras que el tofu con nigari y la leche de vaca poseen una biodisponibilidad buena del calcio (alrededor del 30 al 35%). Las semillas de sésamo, las almendras y las alubias secas presentan una biodisponibilidad menor (del 21 al 27%) . Se ha demostrado que la disponibilidad del calcio es inferior de manera considerable cuando se usa fosfato tricálcico para enriquecer la bebida de soja. Algunos productos de este tipo están enriquecidos con lactato y citrato de calcio en forma insuficiente, y no se cuenta con estudios biodisponibilidad. El ácido fítico, que se encuentra en la fibra de cereales integrales y vegetales crudos, es una causa de inhibición en la absorción. Muchos veganos pueden cubrir sus necesidades de calcio de forma más sencilla si utilizan alimentos enriquecidos con calcio o un suplemento dietético. El estado de vitamina D depende de la exposición a la luz solar y de la ingesta de alimentos enriquecidos con vitamina D. La vitamina D-3 (colecalciferol) es de origen animal y se obtiene mediante la irradiación ultravioleta del 7-dehidrocolesterol de la lanolina. La vitamina D-2 (ergocalciferol) se obtiene a partir de la irradiación ultravioleta del ergosterol de las levaduras. Es la única fu ente de los niños vegetarianos, por lo que la gran mayoría presenta déficit de esta vitamina y deben recibir suplementos.

APORTE DE HIERRO YCINC El hierro presente en los alimentos vegetales es hierro no hemo. Los inhibidores de la absorción del hierro y del cinc son los fitatos, el calcio y los polifenoles del té, el café, las infusiones de hierbas y el cacao. La fibra solo inhibe en forma ligera la absorción del hierro. Algunas técnicas de preparación de los alimentos, como remojar y germinar las legumbres, los cereales y las semillas, y la fermentación del pan, pueden reducir los niveles de fitatos. La vitamina C y otros ácidos orgánicos presentes en las frutas y verduras pueden favorecer la absorción de ambos de manera considerable. Debido a la menor biodisponibilidad del hierro en una dieta vegetariana, la ingesta de hierro recomendada para los niños vegetarianos es 1,8 veces la de los no vegetarianos.

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NUTRICIÓN EN LASDIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALAADOLESCENCIA

VITAMINA B12 YÁCIDO FÓLICO Los ovolactovegetarianos pueden obtener cantidades adecuadas a partir de los productos lácteos, los huevos u otras fuentes fiables de vitamina B12 (alimentos enriquecidos y suplementos), si los consumen con regularidad. Para los veganos, la vitamina B12 debe obtenerse mediante el consumo regular de alimentos enriquecidos, como las bebidas de soja y de arroz enriquecidas, algunos cereales de desayuno y algunos sucedáneos de carne, o la levadura nutricional Red Star Vegetarían Support Formula; en caso contrario, se necesita un suplemento diario de vitamina B12 . Ningún alimento vegetal no enriquecido contiene una cantidad significativa de vitamina B12 activa. Los productos de soja fermentada no pueden considerarse como fuente fiable de B12 activa. Las dietas vegetarianas son muy ricas en ácido fálico, el cual puede enmascarar los síntomas hematológicos de la deficiencia

de vitamina B12 , por lo que la deficiencia de vitamina B12 puede pasar inadvertida hasta que lleguen a manifestarse síntomas neurológicos.

ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3 Las dietas vegetarianas son ricas en ácidos grasos omega-6 y pueden ser insuficientes en ácidos grasos omega-3. Las dietas que no incluyen pescado, huevos o cantidades generosas de algas, por lo general, son reducidas en ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), importantes para la salud cardiovascular y el neurodesarrollo. La leche de madres vegetarianas puede ser deficiente en DHA, y sus hijos tienen mayor riesgo de déficit de DHA plasmático. Para su prevención, se recomienda la ingesta regular de pequeños aportes de pescado, aceites ricos en omega-9 (canola, oliva) y suplementos de DHA derivados de microalgas.

GZÓ:i;t,fiUi3;1~;lMUiiM • La madre vegetariana embarazada y en período de lactancia deberá suplementarse con fuentes exógenas de vitamina B12, vitamina D, calcio, cinc, ácido fólico y DHA, para asegurar una maduración neurológica y crecimientos adecuados tanto del feto como del recién nacido amamantado. • De ninguna manera la leche de soja, de nuez, de arroz, de avena, ni de guisantes ni otras "fórmulas preparadas" en casa deberían usarse en sustitución de la leche materna porque no contienen la proporción adecuada de nutrientes y pueden poner en peligro la vida del niño. Solo se podrán utilizar fórmulas comerciales de soja enriquecidas con metionina y hierro. • Las recomendaciones para suplementos dietéticos, en general, son las mismas que para los bebés no vegetarianos: hierro y vitaminas ADC. Se debe evaluar la ingesta de cinc y usar suplementos de cinc o alimentos enriquecidos con cinc cuando se introduce la alimentación complementaria o si consiste, en especial, en alimentos con una baja biodisponibilidad de cinc. • La vitamina B12 debe aportarse en suplementos alimentarios o en forma exógena, ya que es imposible asegurar la fuente natural en las dosis requeridas para garantizar el normal desarrollo de nifi.os y adolescentes. • Las dietas vegetarianas parecen ofrecer algunas ventajas nutricionales para los adolescentes. Aportan más fibra, ácido fólico, vitamina A y vitamina C que las no vegetarianas. Los adolescentes vegetarianos consumen más frutas y verduras, y menos dulces, comida rápida y tentempiés salados en comparación con los no vegetarianos. • Ser vegetariano no provoca desórdenes alimentarios como se ha llegado a sugerir, aunque puede suceder que algunos escojan una dieta vegetariana para camuflar un desorden alimentario preexistente. Los pediatras y los nutricionistas deben ser conscientes de ello ante los pacientes jóvenes que limiten mucho las opciones de alimentos y exhiban síntomas de desórdenes alimentarios. • Los nutrientes clave de especial interés para los adolescentes vegetarianos son el calcio, la vitamina D, el hierro, el cinc y la vitamina B12 . Se debe interrogar la fuente de estos, la frecuencia de consumo de alimentos enriquecidos y se debe suplementar en forma exógena.

ENLACES DE INTERÉS • Unión Vegetariana Española. UVE www.unionvegetariana.org • Unión Vegetariana Internacional IVU www.ivu.org

CAPÍTULO 24

BIBLIOGRAFÍA Calcium requirements during adolescence to maximize bone health. J Am Coll Nutr 2001;20(2):1865. Ronald E. Kleinman MD. Pediatric Nutrition Handbook, Fifth edition 2002. Dietary Reference Intakes for Calcium, Phosphorous, Magnesium, Vitamin D, and Fluoride Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. National Academy Press, Washington, DC 2010.

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Macrobiotics Sakurazawa. New York: Award Books; 1970. Position of the American Dietetic Association and Dietitian of Canada: Vegetarían diets. J Am Diet Assoc 2003; 103(6):748-65. Position of the American Dietetic Association: Vegetarían Diets, J Am Diet Assoc 2009;109:1266-1282. Zen macrobiotic dietary problems in infancy. Pediatrics 1974;53: 326-9.

¡. ÍNDICE Objetivos de aprendizaje -173

Grasas -175

Introducción -173

Vitaminas -175

Papel de la nutrición en niños deportistas -174

Minerales -175

Evaluación nutricional -174

Hidratación -175

Riesgo nutricional en niños y jóvenes deportistas -174

Seguimiento nutricional -175

Requerimiento energético -174

Para tener presente ... -

Hidratos de carbono -174

Enlaces de interés -

Proteínas -175

Bibliografía -176

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OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer la importancia de una valoración nutricional adecuada en niños y adolescentes deportistas. • Reconocer los factores de riesgo nutricional asociados al deporte.

INTRODUCCIÓN La nutrición deportiva es una rama de la nutrición dirigida a establecer patrones alimentarios equilibrados, completos, variados y bien calculados para potenciar y complementar el desarrollo de la actividad psicofísica de un atleta. Un niño o adolescente deportista es el que cumple con actividades regladas, planificadas, sistemáticas a largo plazo, cuya meta es adquirir las máximas capacidades físicas esperables para su edad mediante un proceso de enseñanza con series planifica-

• Identificar diferencias nutricionales e hídricas entre niños y adultos deportistas. • Establecer pautas de seguimiento nutricional y de hidratación.

das de ejercicios, llamado "entrenamiento". Las actividades deportivas se inician a edades cada vez más tempranas, muchas veces antes del pico máximo de velocidad de crecimiento Una adecuada nutrición les permitirá alcanzar a los niños deportistas su máximo rendimiento sin detener el crecimiento y el desarrollo. Se debe contemplar no solo el gasto generado por el entrenamiento, sino también el incremento de la demanda energética y de micronutrientes producto de los cambios fisiológicos del crecimiento y desarrollo. La educación alimentaria tiene que ser parte de la formación deportiva, que acompañará al atleta a lo

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NUTRICIÓN ENLAS DIFERENTES ETAPAS: DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

largo de la vida y le aportará beneficios para el rendimiento y la salud.

PAPEL DE LA NUTRICIÓN EN NIÑOS DEPORTISTAS Se debe evaluar el balance energético, brindar educación alimentaria al niño y su familia, cubrir las recomendaciones de macronutrientes y micronutrientes, organizar ho rarios, modificar hábitos y actuar de manera preventiva sobre excesos o carencias.

El objetivo de la intervención nut ricional en ni ños deportistas es garantizar el creci miento y desarrollo y favorecer la máxima actuación deportiva.

También, puede haber riesgo nutricional en deportes en los que no existe preocupación por el peso.

Los ni ños deportistas pueden tener ingestas insuficientes y desequilibradas co mo consecuencia del poco tiempo para al im enta rs e (s uperposició n de hora ri os, largas distancias para entrenar), ma los hábitos alimentarios, med ios económicos escasos, alteración del apetito por problemas famil iares, autoexigencia o presión (socia l, de entrenadores y padres).

Además, el gasto fijo de energía por los entrenamientos reglados y competiciones en etapas de gran crecimiento puede generar un balance energético negativo que los expone a una frágil situación nutricional.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL Se debe realizar una historia clínica completa, valorar todos los indicadores nutricionales y las actividades que el niño realiza. Evaluar: • Antecedentes personales y familiares (hipertensión, dislipemias, diabetes, obesidad, antecedentes cardiovasculares, endocrinológicos, autoinmunitarios, entre otros). • Indicadores alimentarios (ingesta dietética: calidad y cantidad de macronutrientes y micronutrientes, frecuencia, horario de consumo, hábitos, preferencias). • Indicadores clínico-pediátricos de excesos o carencias. • Indicadores bioquímicos (hemograma, proteinograma, glucemia, urea, creatinina, calcio, fósforo, magnesio, ionograma, orina completa) . Si la clínica o los antecedentes personales o familiares lo requieren, completar con exámenes específicos. • Indicadores antropométricos (peso, talla, pliegues cutáneos, diámetros, perímetros). • Entrenamiento (tipo de deporte, posición en la que juega, horarios, intensidad, frecuencia, lugar). • Otras actividades escolares y extraescolares.

REQUERIMIENTO ENERGÉTICO Depende de la intensidad y duración del entrenamiento y del gasto específico de cada deporte. El niño presenta un mayor costo energético relativo con respecto al adulto y tendría menor efici encia mecánica por falta de coordinación entre músculos agonistas y antagonistas (fenómeno de cocontracción). Además, es mayor el gasto energético biomecánico porque necesita dar más cantidad de pasos para recorrer la misma distancia. La energía requerida por kg de masa corporal para una caminata o carrera es mayor mientras más pequeño es el niño. No sería adecuado utili zar tablas de adultos para calcular el costo energético de actividades deportivas de niños po rque, al corregir por masa corporal, tienden a sub estimar sus necesidades .

Co mo guía práctica, para los niños entre los 8 y 1O años, se puede añadir entre 20 y 25% de los valores de los adultos y ent re 1Oy 15% para niños entre 11 y 14 años.

RIESGO NUTRICIONAL EN NIÑOS YJÓVENES DEPORTISTAS La preocupación por el peso constituye un factor de riesgo nutricional en deportes en los que: • La apariencia y la delgadez son importantes (patinaj e, nado sincronizado, gimnasia artística, danzas). • El bajo peso optimiza el desempeño (natación, esquí). • Se compite en categorías determinadas por el peso (artes marciales, boxeo, lucha) . Una alimentación inadecuada para perder o mantener peso puede derivar en trastornos alimentarios. Si bien las adolescentes y mujeres jóvenes suelen ser las más afectadas, pueden presentarse en ambos sexos. En 1992, la ACSM (American

College aj Sports Medicine) describió el síndrome de la tríada de la atleta femenina que se caracteriza por alteración alimentaria, ameno rrea y osteoporosis.

Hidratos de carbono Los depósitos de glucógeno en los niños son menores que en los adultos. Las enzimas relacionadas con la glucolisis no están desarrolladas por completo. La reducida actividad de la lactato -deshidrogenasa observada en niños podría explicar la baja capacidad anaeróbica de los más pequeños, que se supera en la adolescencia. Por eso, no serían beneficiosas las dietas co n alto contenido de hidratos de carbono, aunque deben contener, por lo menos, el 50% del total de las calorías.

El aporte de hidratos de carbono debe ser entre el 55 y el 60% del vol umen calórico total (VCT), distribu idos el 80% como hidratos de carbono (HC) complejos (polisacáridos) y no más del 20% como HC simples (disacáridos y monosacáridos).

CAPÍTULO 25 [ NUTRICIÓN EN NIÑOS YADOLESCENTES DEPORTISTAS

Proteínas Los datos sobre requerimiento proteico en los niños deportistas son limitados. Se recomienda que de 7 a 10 años consuman de 1,1 g/kg/día a 1,2 g/kg/día y, de 11 a 14 años, 1 g/kg/día (Ziegler et al., 1998), y del 12% al 15 del VCT, 70% de proteína animal y 30% vegetal. La cantidad de proteína/kg de peso es individual, de acuerdo con la situación nutricional o necesidades específicas. La proteína proporciona solo una fuente menor de energía durante el ejercicio aeróbico. Los adultos que realizan ejercicios intensos podrían beneficiarse con una ingesta proteica superior a la indicada para la población general (Lemon et al., 1992), aunque no existen datos similares para los niños.

Grasas Los niños tienen mayor capacidad para oxidar grasas durante la actividad física . La contribución de los ácidos grasos a la producción de energía es superior en niños y habría oxidación preferencial de las grasas con importante aumento de glicerol y ácidos grasos libres luego del ejercicio. Sin embargo, no existe evidencia que indique que estos pequeños deportistas se benefician con dietas de alto contenido graso. El consumo de grasa debe adecuarse a las recomendaciones diarias para la edad, de 25 a 30% del VCT, con menos de 10% de grasas saturadas, colesterol < 300 mg y relación polinsaturados/saturados > l. El aporte de ácidos grasos esenciales debe ser suficiente para el crecimiento y cumplimiento de las funciones biológicas normales La ingesta adecuada de ácidos grasos esenciales (omega-3 y omega-6) asegura una apropiada ingesta de vitaminas A, D, E y K.

Vitaminas Las necesidades de vitaminas en niñ os deportistas de alto rendimiento son mayores, aunque no hay datos de los requerimientos específicos y para cada deporte en especial. Las dosis suplementarias de vitaminas no aumentan el rendimiento. Una sobredosis de las vitaminas liposolubles (A y D) puede ser nociva, a diferencia de las hidrosolubles, cuyo exceso se elimina por orina. Las vitaminas 8 6 (piridoxina), 8 12 (cianocobalamina), A y C tienen acción directa sobre el metabolismo de las proteínas, indispensables para el crecimiento, en especial, en deportistas. Las vitaminas C, E y D actúan como antioxidantes al evitar la formación de radicales libres, mejoran el rendimiento deportivo y los procesos reparadores después de las lesiones. Un adecuado aporte energético y de macron utrie ntes en una alimentación variada asegura la ingesta necesaria de vitaminas en niños y adolescentes deportistas.

Minerales Las necesidades aumentan en deportistas. El aporte adecuado de calcio, magnesio, cinc y yodo es importante para el metabolismo energético y, por lo tanto, para el rendimiento deportivo.

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El déficit de hierro suele ser común en deportistas y se intenta justificar por pérdidas por sudor, gastrointestinales (consumo frecuente de antiinflamatorios no estreoides) o hemoglobinuria por hemólisis, aunque la causa más común es déficit en la ingesta. La prevención de la anemia ferropénica subclínica se logra con una alimentación adecuada. El riesgo de anemia en atletas adolescentes femeninas se incrementa porque al déficit alimentario se le suman las pérdidas menstruales. Se deben seguir las mismas consideraciones que con las vitaminas para cubrir las necesidades.

Hidratación El balance hidroelectrolítico adecuado es fundamental pa ra mantener la homeostasis y rendimiento deportivo.

En los niños, el costo energético de realizar actividad física es alto, ya que producen más calor metabólico por unidad de masa corporal que los adultos (Bar-Or, 1989). La superficie corporal absoluta en el niño es considerablemente menor que en el adulto aunque, relacionada con el peso corporal, es mayor. Esta condición los expone a una rápida ganancia de calor en climas calurosos y una rápida pérdida en climas fríos. El mecanismo de sudoración en el niño es insuficiente y disminuye en forma considerable la capacidad de disipar calor. El riesgo de "golpe de calor" y deshidratación es máximo si la temperatura ambiental supera los 37 ºC y el nivel de humedad es elevado y puede ser letal. No hay datos de las necesidades hídricas de los niños deportistas. Un niño de 6 a 11 años no deportista requiere alrededor de 1,6 L/día. Se estima entre 0,5 L/día y 1 L/día la pérdida por sudor. El mecanismo de la sed subestima las necesidades durante ejercicios que duren más de 30 minutos. En niños deportistas es muy importante evitar la "deshidrataci ón voluntaria" (deshidratación que ocurre a pesar de ofrecer bebidas en abundancia) o induci da por el ejercicio porque puede resultar en un gra n incremento de la temperatura corporal central.

Se debe asegurar que el niño llegue hidratado al entrenamiento o competencia y establecer pautas de hidratación cada 15 a 20 minutos en actividades prolongadas, incluso aunque no sienta sed. Enfriar la bebida a 10 ºC, aproximadamente, y agregar sabor puede incrementar la aceptación. Una forma para determinar si la hidratación fue adecuada es pesar antes del ejercicio, reponer líquido durante la actividad y pesar de nuevo al termin ar.

SEGUIMIENTO NUTRICIONAL El conocimiento actual de las necesidades alimentarias en niños deportistas de diferentes edades cronológicas y biológicas

176

PARTE 11

1

NUTRICIÓNEN LAS DIFERENTES ETAPAS DESDE EL NACIMIENTO ALA ADOLESCENCIA

es limitado. Podemos considerar que la dieta satisface las necesidades nutricionales de entrenamiento y crecimiento normal cuando, a lo largo de los meses, se mantiene el crecimiento en

peso y talla de acuerdo con lo esperado para edad y sexo, y no existe retraso ni deterioro de su desarrollo puberal.

~RJihMlaiiij;@füiM • Aunque un deportista cuente con las condiciones genéti cas, de preparación y entrenamiento ideales, si está mal alimentado, no podrá desarrollar por completo sus capacidades físicas. • Los niños y adolescentes físicamente activos deben ingerir los nutrientes y energía para satisfacer las necesidades diarias que exigen el crecimiento y la manutención de tej idos y garantizar el rendimiento deportivo. • La alimentación adecuada en calorías y macronutrientes cubre los requerimientos de minerales y vitaminas sin necesidad de suplementar. • La interpretación de la cineantropometría en niños dep ortistas la debe realizar un especialista. • Los indicadores alimentarios son fundamentales para identificar riesgos nutricionales. • Utilizar tablas de adultos podría menospreciar las necesidades energéticas de los niños. • Los niños se deshidratan y ganan calor más rápido y fácil que los adultos. • Evitar "el golpe de calor" es responsabilidad de los adultos. • Evitar una deshidratación inducida por el ejercicio, bebiendo antes, duran te y después del entrenamiento y competición. • El buen progreso pondoestatural en niños deportistas es el mejor indicador de que sus necesidades nutricionales están cubiertas. • La mejor prevención es el seguimiento.

ENLACES DE INTERÉS • Página del Comité de Deporte de la Academia Americana de Pediatría http: //www.aap.org/sections/sportsmedicine/

BIBLIOGRAFÍA Aucouturier J, Baker JS, Duché P. Fat and carbohydrate metabolism during submaximal exercise in children. Sports Med 2008;38(3): 213-38. Bar-Or O. Nutritional considerations for the child athlete. Can J Appl Physiol 2001;26(Suppl):Sl86-91. Boisseau N, Delamarche P. Metabolic and hormonal responses to exercise in children and adolescents. Sports Med. 2000;30(6):40522. Cotunga N, Vickery CE, McBee. Sports nutrition for young athletes. SJ Sch Nurs 2005;21(6):323-8. Review. Hoch A, Goossen K, Kretschmer T. Nutritional Requirements of the Child and Teenage Athlete. Phys Med Rehabil Clin N Am 2008;19: 373-398. Jeukendrup A, Cronin L. Nutrition and elite young athletes. Med Sport Sci 2011;56:47-58.

Meyer F, O'Connor H, Shirreffs SM. International Association of Athletics Federations. Nutrition for the young athlete. J Sports Sci 2007;25(Suppl l ):S73-82. Nemet D, Eliakim A. Pediatric sports nutrition: an update. Curr Opin Clin Metab Care. 2009;12(3):304-9. Review. Petrie HJ, Stover EA, Horswill CA. Nutritional concerns for the child and adolescent competitor. Nutrition. 2004;20(7-8):620-31. Rodríguez NR, Di Marco NM, Langley S. American Dietetic Association; Dietitians of Canada; American College of Sports Medicine, American College of Sports Medicine position stand. Nutrition and athletic performance. Med Sci Sports Exerc 2009; 41(3) :709-31. Rogol A, Clark P, Roemmich J. Growth and pubertal development in children and adolescents: effects of diet and physical activity. Am J Clin Nutr 2000;72(suppl):521S-8S. Unnithan VB, Goulopoulou S. Nutrition for the pediatric athlete. Curr Sports Med Rep 2004;3(4):206-11.

PARTE

111 MALNUTRICIÓN POR CARENCIA Y POR EXCESO - 177

SECCIÓN 1 DESNUTRICIÓN

26 Desnutrición infantil: generalidades - 181 Adriana Fernández

34 Prevención y tratamiento de la obesidad en las diferentes edades - 243 Débora Setton

35 Dislipidemias en Pediatría - 255 María Isabel Hodgson Bunster

36 Diabetes mellitus en la infancia y la adolescencia - 263 Oiga Ramos y Mabel Ferrara

SECCIÓN 3 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

27 Aspectos psicosociales de la desnutrición infantil - 185 María Adelaida Rodrigo

28 Tratamiento de la desnutrición grave - 193 Marce/a Fabeiro y Adriana Fernández

29 lnterdisciplina y trabajo en red en la atención del paciente desnutrido - 203 Miriam C. Galarraga y María Isabel Bosco 30 Anemia y deficiencia de hierro - 207 Horacio F. González y Juan Carlos lannicelli 31 Micronutrientes y ácidos grasos esenciales - 215 Horacio F. González, Ana Varea y Liliana Disalvo

SECCIÓN 2 OBESIDAD, DISLIPIDEMIAS Y DIABETES

32 Epidemia de obesidad en niños y adolescentes - 227 Débora Setton

33 Obesidad: abordaje clínico - 233 Débora Setton

37 Dificultades y trastornos de la alimentación en niños pequeños: aspectos clínicos - 273 Adriana Fernández

38 Dificultades de la alimentación en niños pequeños: aspectos vinculares y emocionales - 277 Roberto Pallia

39 Trastornos de la conducta alimentaria - 283 Débora Setton y Roberto Pallia

SECCIÓN 1 DESNUTRICIÓN

26 Desnutrición infantil: generalidades - 181 Adriana Fernández 27 Aspectos psicosociales de la desnutrición

infantil - 185 María Adelaida Rodrigo 28 Tratamiento de la desnutrición grave - 193 Marce/a Fabeiro y Adriana Femández

29 lnterdisciplina y trabajo en red en la atención del paciente desnutrido - 203 Miriam C. Galarraga y María Isabel Bosco 30 Anemia y deficiencia de hierro - 207 Horacio F. González y Juan Carlos lannicelli

31 Micronutrientes y ácidos grasos esenciales - 215 Horacio F. González, Ana Varea

y Liliana Disalvo

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Para tener presente ... -

181

Etiopatogenia de la desnutrición Diagnóstico -

Clasificación de la desnutrición -

181

182

182

Enlaces de interés Bibliografía -

183

184

184

184

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Comprender el concepto de desnutrición. • Identificar las problemáticas nutricionales actuales.

INTRODUCCIÓN En las últimas décadas, se han producido cambios epidemiológicos en la situación nutricional de la población, tanto en países desarrollados como en países no industrializados. Dichos cambios se han originado por múltiples causas, entre las que podemos mencionar: • La urbanización. • Los cambios en la ingesta de alimentos (mayor accesibilidad, mayor consumo de azúcares refinados y de comidas preparadas). • Menor actividad física. En los años sesenta y setenta, la desnutrición infantil presentaba una prevalencia alta. En ese momento se definía la desnutrición como "la resultante de una ingesta inadecuada asocia-

• Reconocer las causas de malnutrición. • Realizar un adecuado diagnóstico y clasificación.

da a problemas infecciosos banales" (OMS, 1973), y la mayor atención estaba puesta en mejorar la accesibilidad a los alimentos mediante planes de asistencia. Esto produjo una disminución de la mortalidad infantil, aunque se observaron secuelas nutricionales importantes en los niños (baja talla, deficiencias de micronutrientes). A partir de los años ochenta, se afianza el concepto integral de desnutrición. Malher (1980) define a la desnutrición como "la deficiencia a nivel celular de la provisión de nutrientes o energía para que el organismo se mantenga en buen estado, pueda desarrollar actividad, crecer y reproducirse''. En los últimos años, con el mayor conocimiento de los efectos negativos de los estados carenciales, se ha definido a la desnutrición como "una enfermedad sistémica determinada por una situación pluricarencial (carencias de nutrientes, afectos, asistencia a la salud, sociales, económicas), que limita la capacidad de expresión del potencial genético en múltiples áreas''.

182

PARTE 111

1

MALNUTRICIÓNPOR CARENCIAYPOREXCESO

En los países en desarrollo, hemos observado una rápida transición nutricional en la que la obesidad es un problema actual relevante en la población. En los grupos vulnerables, conviven los diferentes aspectos mencionados: bajo peso, baja talla, deficiencia de micronutrientes y obesidad, lo que algunos autores mencionan como "malnutrición en todas sus formas". Sorprende observar cómo estas diferentes situaciones nutricionales pueden convivir en una misma región, y aun en una misma familia, lo que hace extremadamente complejo su abordaje. La desnutrición no es exclusiva de los países en desarrollo. En Estados Unidos, según cifras de 2002, el 16,7% de los niños vivían en la pobreza, mientras que ese porcentaje se elevaba al 49% cuando los niños vivían en familias en las que solo contaban con el trabajo de las madres como sustento económico. En el presente capítulo, se mencionan aspectos generales sobre la desnutrición infantil; las carencias de micronutrientes serán abordadas en los capítulos 30 y 31.

ETIOPATOGENIA DE LA DESNUTRICIÓN Los estados de desnutrición infantil son el resultado de múltiples aspectos que interactúan entre sí, entre los que podemos mencionar de manera sintética: la seguridad alimentaria y los cuidados adecuados en la crianza y de la salud (véase la fig. 26-1). Entendemos por seguridad alimentaria al acceso físico y económico a una alimentación suficiente, segura, nutritiva y culturalmente aceptable para alcanzar las necesidades nutricionales diarias para una vida sana y activa. Podemos agrupar las causas de desnutrición en: • Causas básicas: recursos familiares, políticas económicas y de salud. • Causas subyacentes: seguridad alimentaria, co nductas de la madre y de la familia, y estructura y accesibilidad de los servi cios de salud.

DIAGNÓSTICO La desnutrición es una entidad cuyo diagnóstico se alcanza integrando la información clínica a través de la anamnesis completa, la historia clínica y nutricional, los aspectos de la conducta alimentaria, la presencia de factores de riesgo biomédicos y psicosociales, el examen físico completo, la evaluación y evolución antropométrica o las pruebas bioquímicas complementarias, que ya fu eron mencionadas en el presente texto. El diagnóstico de desnutrición puede considerarse para determinar acciones para individuos o poblaciones. • El diagnóstico individual se orienta a identificar a niños en situación de riesgo de la salud integral, o a aquellos que requieran de acciones o programas de nutrición. • El diagnóstico poblacional se orienta a la identificación de poblaciones en riesgo o daño presente, pasado o futuro (estimación de prevalencias), selección de individuos o poblaciones para la implementación de intervenciones, o bien para la evaluación del impacto de dichas intervenciones. La elección de un valor límite a nivel poblacional para identificar grupos en riesgo o malnutridos que requ iera n de acciones específicas es una medida po lítica determ inad a por cada país o reg ión . Estos valores no resultan necesariamente coincidentes con los utilizados para el diagnóstico ind ividual.

La consideración de un valor, por ejemplo, menor de -1,5 DE (desviación estándar) o -2 DE, o por debajo del percentil 3 o 10 como límite de inclusión de individuos como beneficiarios de



Falta de alimentos

D

• Causas inmediatas relacionadas con la salud y la ingesta del niño.

0

Falta de acceso a los alimentos

Prácticas inadecuadas de cuidado familiar

Enfermedad

v

LJ Condiciones de vida inadecuadas Acceso limitado al sistema de salud

Fig. 26-1. Etiopatogenia de la desnutrición.

CAPÍTULO 26

una intervención o para la estimación de prevalencias, permite identificar a personas con diferente grado de riesgo. Estos puntos de corte, si bien se utilizan para estimar prevalencias o brindar una asistencia determinada, no deben ser confundidos con el concepto clínico de desnutrición para la evaluación de individuos. Muchos estados carenciales pueden presentarse antes de que podamos observar manifestaciones clínicas. En el estudio de la malnutrición, se identifican tres períodos: prepatogénico, patogénico y pospatogénico: • En el período prepatogénico, la anamnesis es fundamental para identificar la población en riesgo de desarrollar desnutrición. • El período patogénico se identifica con las herramientas de evaluación mencionadas. • En el pospatogénico se identifican secuelas de alteraciones nutricionales pasadas (p. ej., talla baja, desarrollo inadecuado, alteraciones en la osificación).

CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN La desnutrición puede clasificarse de acuerdo con diferentes criterios, como se observa en el cuadro 26-1. Desde otro punto de vista, la desnutrición puede clasificarse en primaria o secundaria: • La desnutrición primaria es la que se produce como consecuencia de una seguridad alimentaria inadecuada. • La desnutrición secundaria es la producida por los efectos negativos de la enfermedad sobre el estado nutricional de un niño.

1

183

DESNUTRICIÓN INFANTIL: GENERALIDADES

CUADRO 26-1. CRITERIOS PARA CLASIFICAR LA DESNUTRICIÓN Grado

Leve

Moderada

Grave

Duración

Aguda

Crónica

Aguda y crónica

Tipo

Marasmo

Marasmokwashiorkor

Kwa shiorkor

Estadio

Riesgo

Actual

En recuperación

En muchas ocasiones, ambas situaciones no se diferencian, ya que las condiciones poco favorables de niños con desnutrición primaria provocan la reiteración de patologías agudas y la mala evolución de enfermedades crónicas. En relación con los indicadores utilizados, mencionaremos las clasificaciones más empleadas: • De Gómez. • De Waterlow. • De la OMS (cuadro 26-2). La clasificación de Gómez, 1955, se basa en la relación peso/edad (P/ E) y se utilizó a nivel epidemiológico en niños entre O a 12 meses. No diferencia una situación actual o pasada, y se pensó para la evaluación del riesgo de muerte, sobre todo, en desnutridos graves. Se calcula mediante: Porcentaje del peso de referencia para la edad = [(peso del paciente)/ (peso del niño normal de la misma edad)] x 100

CUADRO 26-2. CLASIFICACIÓN DE LA DES NUTRICIÓN DE ACUERDO CON LOS INDICADORES UTI LI ZADOS Definición Gómez

o/o de P/ Edebajo de la mediana

Grave (grado 3)

75%-90% P/E 60%-74% P/E < 60% P/E

Leve (grado 1) Moderado (grado 2)

Waterlow

% de P/T debajo de la mediana

Leve Moderado Grave

80%-90% P/T 70%-80% P/T < 70% P/T

OMS (emaciación)

Puntuación z (DE) de P/T debajo de la med iana

Moderado Grave

Puntuación z < - 2 Puntuación z < - 3

OMS (baja ta lla)

Pu ntuación z (SO) de T/E debajo de la mediana

Modera do Grave

Puntuación z < - 2 Puntuación z < -3

OMS

Puntuación z de IMC para edad

Grado 1 Grado 2 Grado 3

IMC para edad punutación z < -1 IMC para edad puntuación z < -2 IMC para edad puntuación z ~C

ri;i

Las pautas de alimentación saludable y actividad física son las que se recomiendan para la población en general (véanse los caps. 32 y 33 "Epidemia de obesidad en niños y adolescentes" y "Obesidad: abordaje clínico"), aunque el desafío es implementarlas en adolescentes que van adquiriendo cada vez más autonomía en horarios y elecciones y que suelen desear verse delgados y atléticos. La promoción de hábitos saludables debe ser tema de consenso con el adolescente y sus padres. El consumo de viandas preparadas en el hogar o el consumo de agua requieren que el adolescente esté motivado y decidido a realizarlo aunque sea diferente a lo que hacen sus pares. Es important e en contrar un equ il ibrio entre la autonomía del adolescente y la supervisión y control de los padres para no genera r confl ictos alrededor de la al imentación.

Igual que en el resto de las edades, los adolescentes se benefician cuando pueden planificar y ordenar sus comidas y la estructura familiar favorece la actividad física y la alimentación saludable. La participación en actividades deportivas es lo ideal, aunque el acceso a clubes, parques e, incluso, actividades no deportivas favorece la actividad física espontánea y disminuye la actividad sedentaria. El uso de la computadora y la TV con fines recreativos no debería ser mayor de 2 horas diarias. Acompañarlos a descubrir y aprender ocupaciones y actividades que puedan hacer cuando tienen tiempo libre puede ayudar a disminuir el sedentarismo y a encontrar otras fuentes de placer y de manejo del estrés diferentes a la comida. Es importa nte compartir opin iones con el adolescente y su familia sobre los ideales de belleza, la diversi-

Examen clínico Una vez recabada la información correspondiente a conducta alimentaria, ingesta, actividad física, percepción del esquema corporal, estructura familiar y funcionamiento social, deben consensuarse con el adolescente y su familia los lineamientos por seguir en el tratamiento. En los adolescentes que ingieren muchos snacks y golosinas, puede ser útil trabajar con equivalencias calóricas entre aliinentos y actividad física necesaria para quemar dichas calorías y mantener el balance energético. En todo paciente obeso, debe realizarse una anamnesis minuciosa y cuidadosa de la conducta alimentaria, evaluando compulsiones, restricciones y probables mecanismos de purga. La evaluación del estado anímico, la autoestima y la percepción corporal es necesaria para encarar un tratamiento a fin de modificar los hábitos de vida. El IMC y la circunferencia de cintura son las mejores herramientas de diagnóstico y seguimiento del paciente obeso. La evolución del IMC puede ser útil para evaluar junto al paciente los cambios logrados y establecer objetivos futuros, junto a los cambios obtenidos de la alimentación y la actividad física. En el examen físico, se evalúan todos los aspectos, órganos y sistemas descritos en el capítulo correspondiente. La medición de la presión arterial debe realizarse en forma periódica en las consultas. Debe investigarse la presencia de hirsutismo y acné que, junto con las irregularidades menstruales, son indicadores clínicos de síndrome del ovario poliquístico. La palpación del tiroides debe formar parte del examen físico. En la consulta y durante el examen físico, evaluar la higiene y la presencia de tatuajes, piercing y lesiones de autoinjurias completa la evaluación clínica y la capacidad de autocuidado del paciente. Los estudios de laboratorio deben solicitarse al inicio del tratamiento para pesquisa de dislipidemias, hiperglucemia, hiperinsulinismo e insulinorresistencia, y esteatosis hepática (véanse los caps. 36 y 35"Diabetes mellitus en la infancia y la adolescencia" y "Dislipidemias en pediatría"). En adolescentes puede ser necesario evaluar la función tiroidea.

dad corporal, la salud y las expectativas de cada uno.

Tratamiento del adolescente con sobrepeso uobesidad Ahor aj,, y•ratamient del adolescente con obesidad El primer paso es lograr la comprensión del problema, motivando al paciente para el cambio. Los objetivos por fijars e deben ser concretos y posibles, estipulando plazos probables y frecuencia de controles. La evaluación y el tratamiento de un adolescente obeso se realiza como fue descrito en el capítulo 33, "Obesidad: abordaje clínico".

El objetivo del tratamiento debe plantearse en términos de posibilidades reales, plazos por cumplir y resultados por alcanzar. Se aconseja cotejar co n el adolescente cuáles son sus expectativas, si tiene en mente algún número del peso deseado y las influencias y opiniones que recibe de sus pares. Los adolescentes con obesidad requieren mucho apoyo familiar y profesional para sostener el tratamiento, con abordaje interdisciplinario.

CAPÍTULO 34

1

PREVENCIÓNYTRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ENLAS DIFERENTES EDADES

253

• La promoción de hábitos saludables puede comenzar en el período prenatal. • La prevención del sobrepeso y la obesidad tiene aspectos particulares por considerar en cada edad. • La promoción de la alimentación saludable y el cuidado de la conducta alimentaria se realizan en forma simultánea. • La promoción de la actividad física requiere que haya lugares seguros y accesibles. • El tratamiento de la obesidad en todas las edades involucra a la familia.

ENLACES DE INTERÉS • Sitio de los CDC de EE.UU. con información para promover el consumo de vegetales en todas las edades www.fruitsandveggiesmatter.gov! • Sitio de 5 al día, de Argentina, foro interdisciplinario que promueve el consumo de 5 vegetales por día www.5aldia.com.ar

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ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

255

Indicaciones de tamizaje en niños -

255

Interpretación del perfil lipídico - 258

Aspectos metabólicos y epidemiológicos Lipoproteínas plasmáticas -

256

Tratamiento de las dislipidemias -

256

Dislipidemias: factor de riesgo cardiovascular -

Tratamiento dietético 256

Aspectos clínicos y etiología de las dislipidemias - 257 Dislipidemias primarias -

258

257

Dislipidemias secundarias -

259

Tratamiento farmacológico Para tener presente ... Enlaces de interés Bibliografía -

259

261

262

262

262

257

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al fi nalizar este capítulo, usted será capaz de: • Identificar las lipoproteínas plasmáticas y conocer las bases de su metabolismo. • Identificar los niveles críticos de lípidos plasmáti cos en niños y entender el papel etiológico de las dislipidemias en la aterosclerosis. • Describir la clasificació n de las dislipidemias, aplicar los criterios de tamizaje para identificar individuos portadores

INTRODUCCIÓN Las e nfermedades cardiovasculares co nstituyen la primera causa de morbimortalidad en la població n adulta de la mayoría de los países ind ustrializados y en muchos en desarrollo, y la enfermedad coronaria es la primera causa individu al.

de dislipidemias e interpretar en forma adecuada los resultados del perfil de lípidos del plasma. • Comprender las bases del tratamiento dietético y farmacológico de las dislipidemias, y la metodología de prevención de las enfermedades cardiovasculares relacionadas. • Diseñar e indicar un plan de alimentació n para el manejo de dislipidemias en el paciente pediátrico.

Aun cuando la enfermedad coronaria se manifiesta en forma cl ínica a partir de la Sª o 6ª décadas de la vida, las alteraciones del endotelio vascular se inician en etapas más tempranas (1 ª o 2ª década de vida), asociadas a los factores determinantes de su desarrol lo, como el perfil de lípidos plasmáticos, en especial colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) elevado.

256

PARTE 111

1

MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOREXCESO

En la actualidad, se sabe que los niveles de colesterol elevados en la niñez favorecen el desarrollo de la enfermedad ateroesclerótica y, por lo tanto, es posible establecer medidas para frenar su progresión y retrasar la aparición de las manifestaciones clínicas en la población susceptible. La presencia de dislipidemias depende de factores hereditarios y también de factores exógenos, como el tipo de alimentación, la obesidad, el sedentarismo y el hábito tabáquico, todos los cuales han sido identificados como fac tores de riesgo cardiovascular desde la etapa infa ntil y cuya presencia puede favorecer la expresión de un a predisposición genética. Esto adquiere mayor relevancia si se co nsidera que la obesidad infantil ha aumentado en forma considerable en las últimas décadas. La promoción de un estilo de vida saludable desde la niñez const ituye el elemento central para la promoción de la salud cardiovascular en etapas posteriores de la vida.

ASPECTOS METABÓLICOS YEPIDEMIOLÓGICOS Lipoproteínas plasmáticas Las lipoproteínas son partículas formadas por una fracción proteica que se denomina "apolipoproteína" y una fracción lipídica . Su principal función es solubilizar los lípidos para que puedan tr ansportars e en el plasma . Mediante ultracen trifugación se reconocen cuatro tipos principales de lipoproteínas: • • • •

Quilomicrones. Lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). Lipoproteínas de baja densidad (LDL). Lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Los quilomicrones se forman en el intestino a partir de triglicéridos y colesterol de la dieta, entran al plasma por el conducto torácico y son removidos de la sangre por el sistema de lipoproteinlipasa; los ácidos grasos resultantes son depositados en el tejido adiposo o catabolizados a nivel hepático. Los quilomicrones tienden a formar un sobrenadante en el plasma al dejarlo en reposo y, cuando están en alta concentración, producen un plasma lechoso. Las VLDL se forman en el hígado, contienen fundamentalmente triglicéridos y una menor proporción de colesterol; son hidrolizadas a nivel periférico por el sistema de lipoproteinlipasa. Las LDL son producto del catabolismo de las VLDL, están compuestas esencialmente por colesterol; son la principal fuen te para los tejidos periféricos y su captación hepática es importante en la regulación del metabolismo del colesterol. Las HDL son sintetizadas a nivel intestinal y hepático, permiten la remoción de colesterol desde las células periféricas, de aquí su papel protector en la génesis de ateroesclerosis .

Dislipidemias: factor de riesgo cardiovascular Los resultados de autopsias practicadas a soldados de EE.UU., que fallecieron en Corea y Vietnam, pusieron en evidencia que el proceso ateroesclerótico se inicia en etapas tempranas de la vida. Estudios posteriores demostraron que muchos niños menores de 10 años ya tenían lesiones ateroescleróticas. Las est rías grasa s (depósitos de lípidos en la íntima arteria l compuestos pri ncipal mente por colesterol) em pieza n a aparecer en la aorta du ra nte la prime ra década de la vida y en las arteri as coronari as hacia fines de la segunda década.

Durante la tercera y cuarta década, estas lesiones siguen avanzando en extensión y algunas de ellas progresan hacia la formación de lesiones sobreelevadas, que se llaman "placas fibrosas'; las cuales, más adelante, pueden calcificarse o romperse, y favorecer la trombosis que lleva, al final, a las manifestaciones clínicas de la enfermedad ateroesclerótica. El estudio de Bogalusa, realizado en EE.UU en la década de los ochenta, demostró por primera vez que existe una correlación directa entre los niveles plasmáticos de colesterol total y de LDL con la extensión de las estrías grasas aórticas en los niños, mientras que el colesterol de HDL muestra una correlación inversa. Un estudio posterior diseñado para investigar los factores determinantes de ateroesclerosis en jóvenes fallecidos en accidentes demostró una correlación positiva entre los niveles de colesterol de LDL, VLDL y el consumo de tabaco, co n el grado de avance y extensión de las lesiones ateroescleróticas en la aorta y las arterias coronarias y una asociación negativa con los valores de HDL. En los últimos años, esto se ha podido corroborar en estudios in vivo, mediante medición del grosor íntimo-medial de las arterias carótidas en niños. A la luz de estas evidencias, las razones para determinar los niveles de colesterol en la población infantil pueden resumirse en tres argumentos: • El proceso ateroesclerótico se inicia en la infancia y su precocidad y extensión dependen fuertemente de los niveles de colesterol plasmático. • Estudios prospectivos han demostrado que un niño con colesterol plasmático elevado será, con alta probabilidad, un adulto hipercolesterolémico, ya que los niveles de colesterol, al igual que otras variables biológicas, se mantienen en un canal similar a través de los años. • Los hábitos se fijan en la infa ncia, y se ha demostrado que una dieta inadecuada (rica en grasas saturadas y colesterol) y la obesidad influyen de manera negativa en el nivel de colesterol plasmático. Por último, es importante recordar que la enfermedad ateroesclerótica ha experimentado un importante aumento en Latinoamérica, muy ligado a la epidemia de obesidad. Por lo tanto, el establecimiento de hábitos saludables desde la infancia y la

CAPÍTULO 35

identificación temprana de los niños hipercolesterolémicos pueden contribuir a disminuir su prevalencia.

1

DISLIPIDEMIAS ENPEDIATRÍA

257

aunque los asociados a déficit de lipoproteinlipasa pueden presentarse desde el primer año y ser detectados por la aparición de plasma lipémico y xantomas palmares o eruptivos.

ASPECTOS CLÍNICOS YETIOLOGÍA DE LAS DISLIPIDEMIAS Las dislipidemias infantiles se pueden clasificar según sean hereditarias o adquiridas (primarias y secundarias) y según los valores séricos de colesterol.

Déficit de HDL En general, es secundario a la deficiencia de síntesis de apoproteínas específicas (Al y A2). Es una de las alteraciones frecuentes en el paciente obeso.

Dislipidemias primarias Las dislipidemias primarias son producto de alteraciones en alguna de las vías del metabolismo de las lipoproteínas, cuyo resultado es el aumento de los niveles de colesterol, de triglicéridos o de ambos. Algunas pueden manifestarse desde los primeros años de vida y otras son de aparición más tardía.

Hipercolesterolemia familiar El defecto principal es la disminución del catabolismo de LDL a causa de defectos en la recepción e internalización de LDL a la célula. La forma homocigota es muy poco frecuente (1/1.000.000), se manifiesta con niveles de colesterol > 600 mg/dL desde el primer año de vida, aparición temprana de xantomas y enfermedad coronaria clínica antes de los 20 años. En estos casos, ambos padres tienen hipercolesterolemia. La forma heterocigota es más frecuente y se presenta en 1/500 nacimientos. En general, existen antecedentes familiares de infartos precoces, los adultos afectados tienen niveles de colesterol mayores de 300 mg/dL y los niños afectados presentan valores> 250 mg/dL, con colesterol de LDL sobre 190 mg/dL.

Hiperlipidemia familiar combinada Es la alteración más frecuente en adultos, y en los niños suele expresarse después de los 10 años. Se debe principalmente a un aumento de la síntesis de apolipoproteína BlOO y de la secreción de VLDL. Puede manifestarse como hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia o ambas, y puede ser cambiante en una misma persona. Afecta a algún miembro de la familia en todas las generaciones.

Dislipidemias secundarias Entre las enfermedades que pueden producir dislipidemia secundaria, se destacan: • • • • •

Hipotiroidismo. Enfermedades renales crónicas. Diabetes mellitus. Glucogenosis y otras enfermedades de depósito. Atresia de vías biliares y otras enfermedades colestásicas.

También, pueden observarse dislipidemias secundarias al uso de fármacos, como corticoides, anticonceptivos orales, esteroides anabólicos y ácido retinoico. La obesidad puede se r causa de hipertrigliceridemia, o bien, factor desencadenante o favorecedor de la expresión más precoz de algunas dislipidemias primarias. Otro grupo susceptible de tener alteraciones lipídicas son los sobrevivientes de t ratamiento oncológico y los ni ños receptores de un t rasplante de médula ósea.

La clasificación recomendada por su mayor utilidad clínica es independiente de la etiología y se basa en los niveles de lípidos plasmáticos observados. Las categorías propuestas son: • • • •

Hipercolesterolemia aislada. Hipertrigliceridemia aislada. Hiperlipidemia mixta. Déficit aislado de HDL.

Hipertrigliceridemias familiares

Las causas principales de hipercolesterolemia aislada son la hipercolesterolemia familiar, la hiperlipidemia familiar combinada y la hipercolesterolemia poligénica. También, puede ser secundaria a hipotiroidismo, a síndrome nefrótico, a colestasis o a factores ambientales, como el consumo excesivo de colesterol o grasas saturadas en niños susceptibles. La hipertrigliceridemia aislada puede verse en hiperlipidemia familiar combinada, en un déficit leve de lipoproteinlipasa y en defectos leves a moderados del metabolismo de VLDL. Asimismo, puede ser secundaria a obesidad, a diabetes y al con-

Se deben a un conjunto de defectos, entre los que se cita el déficit de lipoproteína Apo C2, el exceso de Apo C3 y el déficit de lipoproteinlipasa. No siempre se manifiesta desde la niñez,

sumo excesivo de azúcares simples y de alcohol. Las hiperlipidemias mixtas pueden verse en dislipidemia familiar combinada, defectos graves del metabolismo de VLDL y

Hipercolesterolemia poligénica Es consecuencia de un defecto en los sistemas de regulación de receptores de LDL frente a la· ingesta de colesterol o grasas saturadas.

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PARTE 111

1

MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO

asociadas a diabetes, obesidad, algunas enfermedades renales o dietas inadecuadas en personas que presentan alguna alteración metabólica primaria. El déficit aislado de HDL obedece a causas genéticas aunque, en la mayoría de los casos, se asocia a hipertrigliceridemias o a hiperlipidemias mixtas.

Indicaciones de tamizaje en niños Recientemente, la Academia Americana de Pediatría (AAP) actualizó las recomendaciones de tamizaje vigentes desde 1998, extendiendo este a grupos no incluidos en forma previa, aunque manteniendo el carácter selectivo, pese a que otros grupos postulan que el tamizaj e universal sería más efectivo. La AAP 2008 recomienda evalu ar a todos los niños y adolescentes que tengan los sigu ientes antecedentes: • Historia fa mil iar comprobada de infarto de miocardio o antecedentes de síndrome angi noso con coron ariografía alterada en padres o abuelos(< 55 años en ho mbres o < 65 años en mujeres). • Hi storia de enfermedad cerebrovascul ar o vascular periférica en pad res o abuelos menores de 55 años. • Hijos de padre o madre con niveles de colesterol mayor de 240 mg/dL (o di slipidemia) en alg un a oport un idad, aun cuando después hayan normalizado va lores. • Historia familiar desconocida o presencia de otros factores de ri esgo card iovascu lar como, po r ejemplo, hipertensión arterial, diabetes o hábito tabá quico. • Todo niño o adolescente con sobrepeso u obesidad.

En todos los casos mencionados, debe solicitarse un perfil lipídico en ayunas, de preferencia entre los 2 y 10 años de edad. Es deseable que los niños hayan recibido su dieta habitual por 4 a 6 semanas antes de hacer la evaluación, ya que cambios recientes pueden alterar los niveles de lípidos plasmáticos. Las med icio nes de colestero l tota l y colesterol HDL no necesita n hace rse en ayunas. Sin embargo, la med ición de trigl icérid os req uiere un ayuno de, al menos, 8 horas. Lo recomendab le es de 12 a 14 horas, por lo que se aconseja q ue el perfil de lípidos sea evaluado con este período de ayuno, dado que este parám etro se uti liza para calcular el colesterol LDL.

Un estudio reciente sugiere que el ayuno no sería necesario en una primera evaluación y recomienda usar como referencia el cálculo de colesterol no HDL (Col total - Col HDL), ya que, si este valor es inferior a 145 mg/dL, puede descartarse una hipercolesterolemia y solo sería necesario repetir el perfil en ayunas si el valor obtenido es superior a 145 mg/dL.

En los niños obesos, la incidencia de dislipidemia es dos a t res veces su perior a la comunicada para el resto de la población infanti l.

Interpretación del perfil lipídico En niños, el colesterol es bajo al nacer (70 a 100 mg/dL), se eleva de manera rápida en las primeras semanas de vida (100 a 150 mg/dL) y, después, sigue aumentando en forma gradual hasta alcanzar niveles estables alrededor de los 2 años de edad, para luego tener un ligero incremento durante la pubertad. Los niveles de triglicéridos, en general, son variables durante el primer año y alcanzan un promedio de 50 a 60 mg/dL entre los 2 y 5 años, para después aumentar hasta 75 mg/dL a fines de la segunda década. Sin embargo, se ha reportado que, en los primeros meses de vida, los lactantes alimentados sólo con leche materna tienen niveles mayores que los alimentados con fórmulas infantiles, y que esta exposición metabólica a niveles mayores de colesterol dietario favorecería en etapas posteriores el desarrollo de un mejor perfil lipídico. El perfil lipídico o estudio de lípidos plasmáticos mide de manera directa los niveles de colesterol total, colesterol HDL y triglicéridos. El colesterol LDL se calcula mediante la ecuación de Friedewald: Colesterol LDL = colesterol total - [colesterol HDL + (triglicéridos/5) J. Esta fórmul a es válida con niveles de triglicéridos menores de 400. Los valores de referencia definidos por el National Cho/esterol and Education Program (NCEP) y la AAP para niveles de colesterol plasmático se detallan en el cuadro 35-1. Recientemente, se ha sugerido usar puntos de corte según edad y sexo. Sin embargo, la variación es mínima con respecto a los niveles estándares indicados por NCEP y es necesar io contar con una tabla de percentiles en lugar de recordar un valor único. Los resultados del perfil lipídico deben interpretarse dentro del contexto de los antecedentes personales y familiares del niño, para establecer un diagnóstico más preciso. Cuando la hipercolesterolemia es un hallazgo incidental, es importante solicitar un segundo examen confirmatorio; efectuar, además, análisis de orina y pruebas tiroideas para investigar dislipidemia secundaria; y requerir evaluación a los padres y, de manera eventual a los hermanos, por la alta probabilidad de que se trate de una dislipidemia hereditaria. En los casos en que los niveles de colesterol o el perfil lipídico se haya n solicitado por antecedentes fam iliares positivos, y los niveles de colesterol total o de colesterol LDL estén dentro del rango norma l, debe recomendarse una ali mentación saludable y repetir la evaluación en t res a cinco años.

CAPÍTULO 35

1

259

DISUPIDEMIAS EN PEDIATRIA

CUADRO 35-1. INTERPRETACIÓN DE LOS NIVELES DE COLESTEROL EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Aceptable

De riesgo

Alto

Col-total

< 170

170-199

¿

200

Col-LDL

< 110

110-129

¿

130

Col-no HDL

< 125

125-144

¿

145

Triglicéridos: 0-9 años 10-19 años

< 75 < 90

75-99 90-129

¿

100 130

Col-HDL

> 45

35-45

¿

;

..

< 35

Adaptado de NCEP y Boga lusa Heart Study. Col, colesterol.

TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS

Tratamiento dietético La dieta continúa siendo el tratamiento de elección en niños, que responden mejor a las modificaciones dietarías que los adultos, y debe implementarse siempre como primera medida. Antes de la prescripción dietética, es conveniente efectuar una encuesta de tendencia de consumo, o un registro de ingesta de 2 o 3 días, para conocer las características de la alimentación habitual del niño o adolescente y poder focalizar los cambios requeridos. La dieta recomendada por el NCEP en 1992, denominada Etapa l, se recomienda en la actualidad para todos los niños a partir de los 2 años de edad, como estrategia de prevención cardiovascular. Las grasas trans son ácidos grasos poliinsaturados hidrogenados industrialmente con el propósito de usarlos en reemplazo de la grasa animal y que contienen un doble enlace o más en configuración trans.

Las grasas trans otorgan mayor ri gid ez a las membranas plasmáticas y t ienen un comportamiento metabólico diferente del resto de las grasas. Sus principales efectos son : aum ento del colesterol total, LDL-colesterol y triglicéri dos, y disminución del HDLcolesterol, e incremento de la lipem ia posprandial y de la inflam ac ión sistémica.

El consumo de grasas trans debe evitarse o reducirse a un valor máximo aceptable menor del 2% de la grasa total. La OMS propone qu e se eliminen por completo de la al imentación.

En niños con colesterol LDL entre 11 O y 129 mg/dl, sin otros factores de riesgo asociados, debe recomen darse esta dieta como primera medida (cuadro 35-2), en lo posible con apoyo de una nutricionista, y cita r a control en 3 a 6 meses para revaluar.

Estas recomendaciones derivan de evidencias clínicas que muestran que la calidad de las grasas de la dieta, la ingesta de colesterol y la fibra soluble pueden modular la clarificación del colesterol a través de receptores específicos. El énfasis debe ponerse en la restricción de grasas de origen animal, principales aportadoras de grasas saturadas. En el grupo de lácteos y carnes, deben preferirse aquellos alimentos señalados como bajos en grasa, e incentivar el consumo de pescado y de alimentos que aporten grasas monoinsaturadas, como aceite de oliva, palta y aceitunas. Cuando existen factores de riesgo asociados, estos deben tratarse o, al menos, intentar su modificación. Bajar de peso si se trata de un niño obeso, fomentar el ejercicio si el problema es el sedentarismo, lograr el mejor control posible de las patologías asociadas (hipotiroidismo, enfermedades renales) cuando estas están presentes y recomendar un control más frecuente. En los niños con colesterol LDL mayor de 130 mgldL debe indicarse una dieta individualizada más restrictiva (véase cuadro 35-2) y una mayor reducción en los aportes de grasa saturada y colesterol. Cuando la hipercolesterolemia se asocia a hipertrigliceridemia debe reducirse, además, el aporte de hidratos de carbono refinados (azúcares), eliminar la ingesta de fructosa y suspender el consumo de alcohol, cuando sea este el caso. En términos prácticos, para lograr una dieta hipograsa deben fijars e algunos focos estratégicos: • • • • •

Cambiar la leche entera por leche descremada. Preferir las carnes magras y estimular el consumo de pescado. Incentivar el consumo de vegetales, frutas y leguminosas. Evitar las frituras y los embutidos. Evitar el consumo de comida rápida y las colaciones de alto contenido graso. • Consumir como máximo una yema de huevo a la semana. • Favorecer el consumo de alimentos saludables. En general, las instrucciones deben ser simples e individuales, y enfatizar aspectos positivos de la conducta. Se recomienda fijar uno o dos objetivos realistas por vez, involucrar a la familia para

260

PARTE 111

1

MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO

CUADRO 35-2. DIETA RECOMENDADA PARA LA PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR YMANEJO DE LA HIPERCOLESTEROLEMIA lngesta recomendada (tratamiento individual)

Etapa 1 (uso poblacional

Grasa total

No más del 30% de las calorías totales

25-30% de las calorías (mínimo aceptable 20%)

Grasas saturadas

Menos del 10% de las calorías totales

Menos del 7% de las calorías totales

Grasas poliinsaturadas

10% de las calorías totales

10% de las calorías totales

Grasas monoinsaturadas

± 10% de las calorías totales

10-15% de las calorías totales

Grasas trans

Reducir al mínimo posible

Eliminarlas o reducir al míni mo posible

Colesterol

100 mg por cada 1.000 kca Máximo 300 mg/día

Máximo 200 mg/día

Hidratos de carbono

55% de las calorías totales, de preferencia hid ratos de carbono complejos

55-60% de las calorías totales

Proteínas

15% de las calorías totales

Ig ual

Energía (calorías)

Las necesarias para mantener crecimiento normal y peso adecuado, según la edad y sexo

Igual

Fibra

0,5 g/kg de peso Máximo 12 g/1.000 calorías

Igual

Adaptado d e NCEP 1992.

lograr cambios efectivos y hacer un seguimiento frecuente, dado que la adherencia a la dieta tiende a relajarse a largo plazo. La dieta puede lograr una reducción de hasta 20 a 25% en el colesterol total y en colesterol de LDL, aunque se ha observado que, mientras más marcada es la histo ria familiar de enfermedad coronaria, la respuesta a la dieta tiende a ser menor. El uso de esteroles vegetales adicionados en margarinas, yogur u otros suplementos es un elemento coadyudante en el manejo de la hipercolesterolemia. Estos esteroles actúan en el lumen intestinal compitiendo con el colesterol de la dieta y disminuyendo su absorción.

Una mención aparte merece la deficiencia de lipoproteinlipasa, una dislipidemia genética de muy baja incidencia, que se manifiesta en etapas tempranas de la vida por la presencia de plasma turbio o lechoso y cuyo perfil lipídico se caracteriza por presentar triglicéridos muy elevados (sobre 800 o 1.000 mg/dL), en general asociados a la presencia de quilomicrones en ayunas

CUADRO 35-3. EFECTOS DE LA GRASA DIETARIA EN LOS NIVELES DE Lf PIDOS PLASMÁTICOS I;;;¡¡¡¡

El consumo d iario de 2 g de fitoesteroles puede lograr una reducción adiciona l de 7 a 10% en el colesterol LDL. Se recomie ndan a pa rtir de los 5 años de edad.

En hipertrigliceridemias aisladas, en especial aquellas asociadas a sobrepeso u obesidad, es importante limitar la ingesta calórica con el fin de lograr una reducción o mantenimiento de peso, restringir el consumo de azúcares simples (sacarosa, glucosa, fru ctosa) y aumentar el consumo de pescado (ácidos grasos omega 3) y de fibra dietética, ya que ambos contribuyen a disminuir el nivel de triglicéridos. En los adolescentes debe indicarse, además, restricción del consumo de alcohol y desincentivar el hábito de fumar.

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Grasas saturadas

Aumentan LDL y HDL

Grasas monoinsaturadas

Disminuyen en menor grado LDL No afectan o aumentan discretame nte HDL

Grasas poliinsaturadas omega 6

Disminuyen LDLy HDL

Grasas poliinsaturadas omega 3

Disminuyen quilomicrones y VLDL

Ácidos grasos trans

Aumentan LDL

CAPÍTULO 35

y colesterol normal o bajo. A nivel clínico, puede presentarse con crisis de vómitos o dolor abdominal vinculados a pancreatitis. El manejo dietético de estos niños es muy diferente a los cuadros anteriores, ya que la indicación básica es reducir el aporte de grasas a un 7 a 10% de las calorías totales, preservando un aporte de ácidos grasos esenciales en forma de aceites vegetales (soja, girasol y girasol alto oleico, maíz). No requieren reducción de azúcares simples y, por el contrario, su inclusión prudente es necesaria para lograr un aporte calórico adecuado, ya que en conjunto con los hidratos de carbono complejos deben constituir el 75 al 80% de las calorías totales de la dieta. La adición de ácidos grasos omega 3 por sobre los requerimientos tiene discretos beneficios adicionales.

1

DISLIPIDEMIASENPEDIATRÍA

261

En el caso de niños o adolescentes con diabetes de tipo 1, el tratamiento farmacológico debe ser considerado si el colesterol LDL persiste por encima de 130 mg/dL a pesar de tener una buena adherencia a la dieta y un control metabólico adecuado. Los medicamentos hipolipemiantes aprobados para uso en niños mayores de 8 años son: Las resinas de intercambio (colestiramina, colestipol). Son ligantes de ácidos biliares, actúan uniéndose a colesterol y sales biliares en la luz intestinal, interrumpiendo la circulación ente-

receptores de LDL. Reducen el colesterol LDL en 20 a 25% y no tienen efectos sistémicos, aunque el sabor y la tolerancia digestiva hacen difícil su aceptación en el largo plazo. Su uso no es aconsejable en dislipidemias mixtas, ya que pueden incrementar el nivel de triglicéridos. El colesevelam, de incorporación más reciente, parece ser más eficaz y mejor tolerado. Las estatinas (inhibidores de la 3-hidroxi-3-metil-glutaril Co A reductasa) han probado ser excelentes medicamentos en adultos, y en estudios de corto plazo hechos en niños y adolescentes demostraron ser efectivas, aceptables y seguras, aunque no se cuenta aún con estudios a largo plazo (> 2 años). Actúan disminuyendo la síntesis endógena de colesterol, lo que reduce la concentración intracelular de LDL y estimula una mayor clarificación del LDL circulante. Los estudios disponibles han mostrado reducción del colesterol LDL 20 a 50% respecto del nivel basal y mejoría de la función endotelial, sin efectos colaterales importantes. En general, son bien toleradas, aunque pueden causar daño hepático y muscular, por lo que un especialista debe indicarlas; requieren vigilancia cercana de enzimas hepáticas y creatínquinasa y estricta supervisión de crecimiento y desarrollo puberal. Su uso está contraindicado en el embarazo. Los inhibidores de la absorción de colesterol (ezetimibe) bloquean la absorción de colesterol en el tracto gastrointestinal aunque, a diferencia de las resinas, son parcialmente absorbidos y podrían tener efectos sistémicos. Reducen el colesterol LDL en 20% a 30% y pueden usarse solos o en combinación con estatinas. En general, son bien tolerados y podrían constituirse en tratamiento de primera línea en población pediátrica, aun cuando se requieren estudios que avalen su efectividad a largo plazo. En todo caso, como ya mencionamos con anterioridad, todos los niños portadores de una hipercolesterolemia que no responde a tratamiento dietético o que presenten patologías asociadas deben referirse para efectuar un estudio más acabado e indicar otras medidas terapéuticas cuando sea necesario. El ácido nicotínico es efectivo para disminuir el colesterol, aunque no es recomendable en niños por la alta frecuencia de efectos adversos. Los fibratos disminuyen el nivel de triglicéridos, incrementan HDL y son poco eficaces para bajar el colesterol. No han sido estudiados en niños y presentan riesgo de miopatía y rabdomiólisis, en especial en pacientes con insuficiencia renal, por lo que

rohepática y aumentando en forma secundaria el número de

no deben indicarse.

En t odos los casos, es im portante la eval uación periódica del crecimiento y desarrollo y revisar que el aporte calórico y de otros nutrientes sea el adecuado para la edad del niño.

Tratamiento farmacológico Debe plantearse solo en niños mayores de 8 años, cuando después de seis meses a un año de tratamiento dietético bien llevado no se obtienen resultados satisfactorios, esto es: • Persistencia de niveles de colesterol LDL mayores de 160 mg/dL cuando existe historia familiar positiva o presencia de 2 o más factores de riesgo cardiovascular. • Persistencia de niveles de colesterol LDL mayores de 190 mg/dL, si no hay otros antecedentes.

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PARTE 111

1

MALNUTRICIÓN PORCARENCIA YPOR EXCESO

~f.i;t.ii@ij;,ij;!MijWM • Existe evidencia suficiente para afirmar que la nutrición en la niñez y adolescencia es un fac tor determinante en las concentraciones de colesterol LDL y en el desarrollo de obesidad, ambos factores de riesgo de enferm edades cardiovasculares. • No hay evidencia de que una reducción moderada en la ingesta grasa total y, en especial, en la ingesta de grasas saturadas y colesterol altere el crecimiento, tenga influencia en algunos marcadores de sal ud o afecte la calidad de vida de los niños, siempre y cuando esto se haga después de los dos años de vida. • En niños m enores de dos años, por ser una etapa de rápido crecimiento, las grasas aportan 40% a 50% de las calorías, y no está recomendado el uso de leches descremadas o semidescremadas, las que, además, podrían tener otros riesgos potenciales en este grupo etario. • A partir de los dos años, debe reducirse en forma gradual el aporte de grasas de la dieta hasta alcanzar aportes similares a los recomendados por la Asociación Americana de Cardiología para niftos y adolescentes . La adopción de este tipo de alimentación, junto al fomento de la actividad física, que estimulen hábitos de vida saludables, y la mantención de un peso adecuado contribuirán al desarrollo de niños y adolescentes más sanos y a la prevención primaria de enfermedades crónicas no transmisibles del adulto y, en consecuencia, de la enfermedad ateroesclerótica en adultos.

ENLACES DE INTERES • Sitio del.Programa de Prevención del Infarto en la Argentina de la Universidad de La Plata, cuyo objetivo consiste es disminuir la cantidad de muertes y enfermos por aterosclerosis (infarto), atacando los denominados "fa ctores de riesgo cardiovascular": colesterol elevado, sobrepeso, diabetes, presión arterial alta, sedentarismo y tabaquismo www.propia.org.ar • Sitio del Departamento de Agricultura de los EE.UU., con información sobre tipos de grasas de los alimentos y lineamientos sobre cómo leer etiquetas para reconocer el contenido de grasas trans http://www. choosemyplate.gov/foodgroups /sp-oils. htm l

BIBLIOGRAFÍA American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Kleinman RE editors. Pediatric Nutrition Handbook. 6'h ed. Elk Grove Village, Illinois; 2009, pp. 719-732. American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program: report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics 1992;89{3 pt 2):525-584. American Heart Association. Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels SR, Gilman MW, Lichtenstein AH et al. Dietary Reco mmendations far Children and Adolescents. A guide for Practitioners. Endorsed by the American Academy of Pediatrics. Circulation 2005;112:2061-2075. Daniels SR, Gidding SS, de Ferranti SD. Pediatrics aspects of Familia! Hypercholesterolemias: Recommendations from the National Lipid Association Expert Panel on Familia! Hypercholesterolemia. J Clin Lipidol 2011;5:S30-S37. Daniels SR, Greer FR, and the Committee on Nutrition: Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childhood. Pediatrics 2008; 122: 198-208. De Ferranti S, Neufeld E. Hyperlipidemia and Cardiovascular Disease Risk. En: Duggan, Watkins, Walker, editors. Nutrion in Pediatrics 4. Hamilton, London: BC Decker !ne. Publisher; 2008, pp. 675- 684.

Kavey RE, Aliada V, Daniels SR, Hayman LL, McCrindle BW, Newburger JW et al. Cardiovascular Risk Reduction in High-Risk Pediatric Patients. A Scientific Statement From the American Heart Association Expert Panel on Population and Prevention Science; the Councils on Cardiovascular Disease in the Young, Epidemiology and Prevention, Nutrition, Physical Activity and Metabolism, High Blood Pressure Research, Cardiovascular Nursing, and the Kidney in Heart Disease; and the Interdisciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2006;114{24):2710-2738. Manlhiot C, Larsson P, Gurofsky RC, Smith RW, Fillingham C et al. Spectrum and Management of Hypertriglyceridemia Among Children in Clínica! Practice. Pediatrics 2009;123:458-465. McCrindle BW, Urbina EM, Dennison BA, Jacobson MS, Steinberger Jet al. Drug Theraphy of High-Risk Lipid Abnormalities in Children and Adolescents. A scientific statement from the American Heart Association Atheroesclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee, Council of CV Disease in the Young, with the Council on CV Nursing. Circulation 2007;115:1948-1967. Strong JP, McG ill HC. The pediatric aspects of atheroesclerosis. J Atheroscler Res 1969;9:251-265. Torrejón C y cols. Calidad de grasa, arterioesclerosis y enfermedad coronaria. Rev Med Chile 2011;139:924-931.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

263

263

Definición y etiología -

Insulina -

263

Epidemiología -

264

Diagnóstico -

264

Prevención -

266

268

267 267

Enlaces de interés Bibliografía -

269

270

Para tener presente ... -

Educación diabetológica Actividad física -

267

Tratamiento nutricional y farmacológico -

265

Plan de alimentación -

267

267

Aspectos clínicos -

264

Aspectos clínicos Tratamiento -

267

Diabetes mellitus de tipo 2 -

Diabetes mellitus de tipo 1 -

Epidemiología -

Apoyo psicosocial -

270

270

270

267

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Interpretar las bases fisiopatológicas de la enfermedad. • Reconocer sus manifestaciones clínicas tempranas.

INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia crónica, provocadas por defectos en la secreción de insulina, en su acción, o ambas, con anormalidades en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y proteínas. Clasificación etiológica de acuerdo con la American Diabetes Association (ADA):

• Interpretar las pruebas diagnósticas del laboratorio. • Iniciar o actualizar sus conocimientos sobre el tratamiento de la diabetes mellitus.

• • • •

Diabetes de tipo 1 (DMl): autoinmune o idiopática. Diabetes de tipo 2 (DM2). Otros tipos de diabetes. Diabetes mellitus gestacional (DMG).

DIABETES MELLITUS DE TIPO 1 La DMl es la más frecuente en el niño y el adolescente. Puede presentarse a cualquier edad, incluso en el lactante, aunque es

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PARTE 111

1

MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOREXCESO

más frecuente entre los 8 y los 12 años. La falta de diagnóstico temprano puede llevar al niño a la muerte a través de la hiperglucemia, cetoacidosis, deshidratación y shock.

Definición yetiología Es una enfermedad producida por la destrucción de las células

pproductoras de insulina en los islotes pancreáticos, secundaria a la agresión autoinmune por parte de las células T específicas, restringidas por moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). Los estadios en el desarrollo de la DMl son: una persona con riesgo genético, es decir, predispuesta, presenta una insulitis, un período de prediabetes y, eventualmente, el debut de la enfermedad. La susceptibilidad a la autoinmunidad de la DMl está determinada por múltiples genes. Los genes HLA relacionados con la DMl corresponden a una combinación de alelos DRBL DQAl y DQBl con haplotipos para susceptibilidad y protección. Elementos del medioambiente, químicos o virales, pueden iniciar la destrucción de las células p pancreáticas.

Epidemiología Su incidencia ha ido en aumento y es muy variable según los países. En Argentina, es aproximadamente 8 cada 100.000 niños entre O y 15 años, superior a 50 en Finlandia, entre 14 y 20 para algunos estados en EE.UU., Francia y España y, para Japón, inferior a 5. Las diferencias pueden deberse a razones genéticas, alimentarias, tóxicas, entre otras.

sis y un aumento de la lipólisis. Los ácidos grasos libres pasan al hígado, donde se metabolizan por beta oxidación, aumentando la producción de cuerpos cetónicos (principalmente ácido acetoacético y ácido beta hidroxibutírico) hasta concentraciones que superan los niveles que el organismo es capaz de utilizar como combustible, acumulándose en la sangre (cetosis). Estos cuerpos cetónicos se eliminan por orina (cetonuria), incrementando la poliuria osmótica, que agrava la deshidratación y lleva a la acidosis metabólica. Por ser ácidos fuertes, forman sales con los buffers (amortiguadores) de la sangre (beta hidroxibutirato de sodio y acetoacetato de sodio), produciendo una disminución del bicarbonato plasmático. En este punto, la gravedad del cuadro progresa en forma rápida, complicado por náuseas, vómitos, dolor abdominal, dificultad respiratoria y gran deshidratación, cetoacidosis diabética, y puede llegar al coma y a la muerte si no se trata de manera adecuada. Siguiendo la historia natural de la enfermedad, se pueden considerar cuatro períodos en la evolución de esta: • • • •

Período de comienzo. Período de estado. Período de cetoacidosis. Coma.

Período de comienzo A nivel clínico, el paciente presenta buen estado general, puede mantener su peso o sufrir un descenso leve. En la anamnesis, siempre se constata poliuria (nicturia, polaquiuria, enuresis) y polidipsia.

Aspectos clínicos Fisiopatología

EXAMEN ES DE LABORATORIO

Los marcadores de autoinmunidad patológicos incluyen GAD, IA-2, IA-2P o anticuerpos anti insulina. Están presentes en el 85 al 90% de los individuos cuando se detecta la hiperglucemia en ayunas. La falta de insulina determina la acumulación de glucosa en sangre (hiperglucemia) a través de tres mecanismos:

En este período, los valores de la glucemia en ayunas suelen ser normales y se hacen patológicos después de una sobrecarga (desayuno, colación, Prueba de sobrecarga oral a la glucosa, entre otras), y la orina no contiene glucosa. Ante el posible diagnóstico de DM, debe hacerse una glucemia, glucosuria y cetonuria en el momento de la consulta. Si el valor de la glucemia fuera normal, se repetirá dos horas

• Imposibilidad del transporte de glucosa a la célula. • Glucogenólisis (transformación del glucógeno hepático en glucosa). • Neoglucogénesis, por utilización de las proteínas propias (catabolismo).

después de la sobrecarga, desayuno o colación.

Cuando los niveles de glucemia superan el umbral renal (de aproximadamente 180 mg/dL), aparecen la glucosuria y el aumento de la diuresis (poliuria osmótica). Esto ocasiona la pérdida de agua y sales, por lo cual el paciente tiende a deshidratarse (enoftalmos, mucosas y piel secas) y siente mucha sed (polidipsia). La glucosuria produce pérdida calórica y, al hacerse más importante, contribuye a la polifagia y a la pérdida de peso. La disminución de la relación insulina/glucagón produce en las células del tejido adiposo una disminución de la lipogéne-

PRUEBA DE SOBRECARGA ORAL ALA GLUCOSA

Para confirmar el diagnóstico, puede realizarse una prueba de sobrecarga oral a la glucosa. Las condiciones para la realización de la prueba son: • Ayuno superior a 8 horas. • Alimentación habitual sin restricción de hidratos de carbono (azúcares y almidones: papas, fideos, arroz) los tres días previos al estudio. • Reposo durante la prueba. • Administración por vía oral de glucosa 1,75 g/kg (máximo 75 g) diluida en agua o infusión al 20%.

CAPÍTULO 36

Por lo tanto, en los pacientes con signos y síntomas característicos, el diagnóstico se confirma con glucemia en ayunas, glucemia a las dos horas poscarga de glucosa 2 126 mg/dL y 2 200 mg/ dL, respectivamente, como se describe en el cuadro 36-1.

1

265

DIABETESMELLITUSEN LA INFANCIAYLAADOLESCENCIA

CUADRO 36-1. DIAGNÓSTICO DE DI ABETES MELLITUS ,,., 1

-

• 111lt';

11

rc:t

llfOIII IL.,

llr.

En ayunas 2 a 126 mg/dl

Positiva o negativa

2 horas poscarga 2 200 mg/dl

En general positiva

En ayunas< 126 mg/dl y 2 horas poscarga 2 200 mg/dl.

En general positiva

ERRORES DE DIAGNÓSTICO

Los errores de diagnóstico más frecuentes en este período son: • • • •

Trastornos emocionales. Infecciones urinarias. Enfermedades infecciosas. Diabetes insípida.

Período de estado El niño se presenta con regular estado general, decaído, adelgazado, asténico, con cambio de carácter; el apetito puede estar: mantenido, aumentado (polifagia) o disminuido; hay pérdida considerable de peso (10% o más) y signos de deshidratación. En la anamnesis, siempre se encuentra poliuria y polidipsia intensas que resultan llamativas para la familia y maestros. La glucemia en ayunas supera, en general, los 126 mg/dL, aunque puede llegar a valores superiores; la glucosuria está siempre presente. El diagnóstico es sencillo de realizar si se piensa en la enfermedad.

EXAMEN ES DE LABORA TORIO La confirmación del diagnóstico se realiza por los exámenes de laboratorio antedichos.

Período de cetoacidosis Si el paciente no fue diagnosticado y tratado, la evolución de la enfermedad continúa. El estado general se agrava, la deshidratación se intensifica: la piel está seca y caliente; la enoftalmia es notable; las mejillas están rosadas; las mucosas, secas y congestivas; la lengua, "asada"; los dientes pierden su brillo habitual, y el aliento es cetónico. El paciente presenta síntomas y signos: digestivos, respiratorios, nerviosos y generales: • Digestivos: náuseas, vómitos, dolor abdominal. • Respiratorios: aliento cetónico, dificultad respiratoria (respiración de Kussmaul). • Nerviosos: somnolencia, irritabilidad. • Generales: quebrantamiento general y deshidratación.

DIAGNÓSTICOS CLÍNICOS DIFERENCIALES

• Digestivos: apendicitis, peritonitis. • Respiratorios: bronquitis espasmódica, neumopatía (neumonía de base derecha).

• Neurológicos: meningitis, encefalitis. • Intoxicaciones: ácido acetilsalicílico. • La presencia de hiperglucemia, glucosuria y cetonuria permite realizar el diagnóstico de cetoacidosis diabética.

Período de coma Si no se realiza el diagnóstico y se inicia el tratamiento, el agravamiento del paciente es rápido, se observan signos de mala perfusión, cianosis peribucal y periungueal, deja de estar caliente y colorado para presentarse frío, pálido, sudoroso, taquicárdico y la tendencia al shock es evidente. La falta de tratamiento inmediato lleva al niño a la muerte.

Tratamiento El tratamiento de la DMl consiste en lograr el perfil glucémico diario lo más semejante posible a un niño sin diabetes. Esta es una tarea difícil para médicos, padres y pacientes, y requiere de conocimientos no solo de la acción de la insulina y la fisiopato logía de la enfermedad, sino de la fisiología del niño y adolescente en las distintas etapas evolutivas, así como de sus características psicoemocionales. Ningún tratamiento es óptimo; el éxito mayor se logra cuando el niño tiene una buena secreción propia que amortigua los déficits de la dosis de insulina aplicada.

Se recomienda que todo paciente con diabetes de reciente diagnóstico sea referi do a un centro de diabetes para niños y adolescent es para su eval uación, educación y trata miento integral por el equipo interdisci plinario especial izado y, de no contar co n este recurso, con el médico especi al ista adiest rado en diabetes.

Objetivos del tratamiento Los objetivos del tratamiento son: • Favorecer el desarrollo normal de la vida del niño o adolescente, evitando los trastornos emocionales. • Mantener el crecimiento y desarrollo según el potencial genético y las posibilidades del medioambiente. • Evitar las complicaciones agudas (hipoglucemia, cetoacidosis).

266

PARTE III j MALNUTRICIÓN POR CARENCIAYPOR EXCESO

CUADRO 36-2. INSULINAS SEGÚN TIEMPO DE ACCIÓN

--1 1mt:JI

Acción rápida Análogos: aspártica, lispro y glulisina

1 ••• •

.1••11111

11

....

15 min

30-60 min

3-4 h

Acción corta Corriente, regular o cristalina

30 min

2-3 h

6-8 h

Acción intermedia NPH (semisintéticas o biosi ntéticas)

1-2 h

6-12 h

18-22 h

Acción prolongada Glargina/detem ir (a nálogos basales)

1-2 h

-- -

24 h

• Prevenir o retrasar la aparición de complicaciones subagudas (retraso del crecimiento y desarrollo) y crónicas (artropatía, neuropatía, nefropatía y retinopatía). El tratamiento propiamente dicho consiste en: • • • • •

-

Insulinoterapia. Plan de alimentación. Actividad física. Apoyo psicoemocional. Educación diabetológica.

Insulina Existen distintos tipos de insulina con distintos perfiles de acción, como puede observarse en el cuadro 36-2.

lnsulinoterapia El objetivo del tratamiento es mantener al paciente lo más cercano posible a la normoglucemia, libre de hipoglucemias. El ideal es el esquema más simple que le permita mantener el objetivo clínico y metabólico deseado. Este último medido por hemoglobina glicosilada Ale (HbA 1) , cuyo valor en pacientes no diabéticos es de 4,2 a 5,2%. En pacientes diabéticos, los valores de HbA 1c están relacionados con los promedios glucémicos de los dos meses anteriores al examen. El objetivo del control metabólico es lograr un valor de HbA 1c cercano a la normalidad sin episodios de hipoglucemias (cuadro 36-3). En la actualidad, se utilizan las insulinas tipo humanas, y análogos de insulina. Su uso se realiza de acuerdo con el tipo de acción y esquema individualizado para cada paciente.

• Dosis inicial: 0,3 a 0,5 U/kg/día, en dos o tres aplicaciones diarias; esta dosis podrá variar de acuerdo con las necesidades del paciente.

• Dosis de mantenimiento: en prepúberes de 0,7 a 1 U/kg/día y, en la pubertad, puede aumentar hasta 1,5 a 1,8 U/kg/día.

La dosis se deberá ajustar de acuerdo con los requerimientos del paciente, que se evalúan a partir de los resultados de la automonitorización con tirillas reactivas y reflectómetros (glucemia, glucosuria y cetonuria). Para evitar las lipodistrofias, en general hipertróficas, el paciente debe rotar el sitio de inyección, pudiendo realizar la aplicación en brazos, muslos, glúteos y abdomen. La insulina permanece estable a temperatura ambiente varios días, siempre que no esté sometida a temperaturas extremas. Los frascos que no estén en uso deben guardarse refrigerados entre +4 ºC y +8 ºC y nunca congelarse. Es difícil lograr un buen control permanente; lo habitual es que los valores de hemoglobina glicosilada fluctúen según las variaciones de los valores glucémicos en relación con la actividad física, la alimentación, los trastornos emocionales, las infecciones, entre otros.

Tratamiento convencional Lo más habitual, en particular en niños de reciente comienzo, es qu e los pacientes requieran como tratamiento convencional

CUADRO 36-3. CONTROL METABÓLICO CON LOS VALORES DE HBAlC

Muy bueno

6 a 7%

Bueno

> 7 a 8%

Regular

> 8a 9%

Malo

>9%

CAPÍTULO 36

dos o tres inyecciones diarias de insulina NPH, aplicadas antes del desayuno y cena, o del desayuno, almuerzo y cena. En infeccio nes, situaciones especiales o de estrés, pueden necesitarse aj ustes de la dosis y correcciones con insulina rápida.

Tratamiento intensificado

Insulina de acción intermedia NPH +complemento preprandial de insulina rápida oultrarrápida La dosis de insulina rápida o ultrarrápida estará relacionada, en especial, con el valor de la glucemia preprandial y, de acuerdo con el criterio médico, con la cantidad de hidratos de carbono por ingerir. En los niños mayores de 6 años y, en particular, en pacientes con episodios de hipoglucemias graves o variabilidad glucémica, pueden utilizarse análogos insulínicos lentos en una o dos dosis · diarias.

1

DIABETESMELLITUSENLA INFANCIA YLA ADOLESCENCIA

267

• Automonitorización (glucemia, glucosuria, cetonu ria) . • Administración de insulina. • Tratamiento de las descompensaciones agudas (hipoglucemias y cetosis) . Es conveniente que el paciente lleve una identificación visible (nombre, teléfono y diabetes de tipo 1). Es necesario extender la educación a maestros, instructores de gimnasia e, incluso, a los compañeros y amigos del paciente. Es también conveniente realizar campañas periódicas de educación para la población general.

Actividad física Debe ser regular y supervisada, individual o grupal, de preferencia aerób ica (baile, natación, ciclismo, marcha), debiéndose tener en cuenta los riesgos que puede implicar la realización de actividades solitarias, del tipo de paracaidismo, buceo, montañismo, ala delta, parapente, competencias de autos o motos.

Métodos de administración de insulina Apoyo psicosocial En forma independiente del esq uema utilizado, siempre se debe corregir con insuli na rápid a cuando el paciente presente hiperglu cemia, glucosuria y cetonuria.

Plan de alimentación Se trata de una alimentación normal, con un valor calórico total (VCT) de 1.000 kcal para el primer año de vida y 100 kcal por cada año de edad, hasta los 12 años en mujeres, y hasta los 15 años en varones. Las mujeres adolescentes reciben, en general, no más de 2.000 kcal/día. En los varones, el VCT habitual es 2.500 kcal/día, aunque puede incrementarse de acuerdo con la actividad fís ica. El porcentaje de la ingesta según la composición química es: • 50 a 55% de hidratos de carbono (sacarosa hasta 10%) . • 15 a 20% de proteínas. • 30% de grasas (< 10% grasas saturadas + ácidos grasos trans < 10% grasas poliinsaturadas - >10% grasas monoinsaturadas). Como regla general, se indican 4 comidas pri ncipales (desayuno, almuerzo, merienda y cena) y 2 colaciones (a media mañana y antes de acostarse, según los hábitos diarios). Pueden utilizarse edulcorantes no calóricos de manera razonable. No se recomienda el consumo de productos dietéticos (light o diet), excepto las bebidas gaseosas.

Educación diabetológica La educación del paciente y su familia es indispensable y constituye uno de los pilares del tratamiento. Consiste en el aprendizaje de:

Se indica al inicio de la enfermedad y en toda situación de crisis o pérdida. Puede ser individual, fam iliar o grupal. Es indispensable la participación de ambos padres en estas actividades. Otra forma de educación y contención es la realización de actividades recreativas coordinadas por el equipo de salud. Los campamentos pueden ser útiles si los profesio nales están dispuestos y entrenados para el manejo de grupos y si los pacientes están motivados para participar. Se recomienda realizarlos en una o dos oportunidades al año.

DIABETES MELLITUS DE TIPO 2 Epidemiología La DM2 constituye un problema serio de salud pública, una pandemia mundial. Hasta épocas recientes, la DMl inmunomediada era la única forma de presentación de esta enfermedad (98% de los casos). Estudios actuales consideran que del 8 al 45% de los niños y adolescentes diabéticos pueden tener DM2. En nuestro medio, la frecuencia de DM2 en diferentes series en hospitales pediátricos oscila de 1,6 a 3,4%.

Aspectos clínicos Fisiopatología La DM2 en pediatría presenta una fuerte asociación a la obesidad e insulinorresistencia. No todos los niños y adolescentes obesos presentan insulinorresistencia, aunque es mucho más frecuente en ellos que en los normopeso. Los factores condicionantes para el desarrollo de obesidad, insulinorresistencia y DM2 en el niño son: • Antecedentes familiares de obesidad, en particular, materna. • Diabetes gestacional.

268

PARTE 111

1

MALNUTRICIÓN POR CARENCIA YPOR EXCESO

• Bajo peso de nacimiento. • Rebote temprano de adiposidad.

particular, hipertrigliceridemia. También, cabe considerar la presencia de trastornos respiratorios, como apnea obstructiva del sueño y alteraciones ortopédicas.

La insulinorresistencia se caracteriza por una respuesta defectuosa o anormal a la acción de la insulina en tejidos periféricos. La insulina es una hormona anabólica reguladora de la homeostasis de la glucosa y los lípídos. La sensibilidad a la insulina es variable en función de la edad, el peso, la distribución de la grasa corporal, diferentes estados fisiológicos, como la pubertad, el tipo de dieta (en particular, hiperhidrocarbonada), actividad física y otros factores desconocidos. El aumento de la hormona de crecimiento es considerado el mayor responsable de la insulinorresístencia en la edad puberal. La resistencia periférica a la insulina, es una anormalidad primaria y precoz en el desarrollo de DM2, en una primera etapa está compensada por un aumento de la secreción de insulina. Con el tiempo, la secreción disminuye con un déficit considerable en la primera fase de secreción de la insulina en respuesta a la glucosa y, más tarde, se afecta toda la secreción. La glucemia elevada y el aumento de ácidos grasos libres en forma crónica generan glucolípotoxicidad con mayor compromiso de la fun ción de la célula beta. El síndrome metabólico es una entidad integrada por diversas anomalías metabólicas que, en conjunto, constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria y de diabetes. Cook estableció una definición pediátrica del síndrome metabólico, adaptando los criterios establecidos por la guía del Adult Treatment Panel JI! (ATP-III) en adultos (véase cuadro 36-4). Se define como síndrome metabólico a la presencia de tres o más de estos criterios. Su prevalencia es elevada en pacientes pediátricos con obesidad o sobrepeso, y se sitúa alrededor del 30 al 35%. Además de las alteraciones consideradas como criterios mayores para diagnosticarlo, el síndrome metabólico está relacionado con el aumento en plasma del factor activador del plasminógeno, fibrinógeno, las concentraciones elevadas de proteína C reactiva, el incremento en la expresión del factor de necrosis tumoral alfa en el tejido adiposo y las concentraciones disminuidas de adiponectina, una citoquina producida en exclusiva por el tejido adiposo con serías implicancias en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Todos estos elementos pueden ser estar asociados o ser predisponentes para la aparición de DM2. La DM2 presenta como comorbilidades frecuentes las asociadas a la obesidad, como hipertensión, hígado graso no alcohólico, síndrome del ovario poliquístico (PCOS) y dislipidemia, en

CUADRO 36-4. CRITERIOSDE COOK Perímetro de cintura

¿

P90

Glucemia en ayunas¿ 11 Omg/dl Trig licéridos ¿ 110 mg/dl HDLc < 40 mg/dl Presión arterial ¿ P90

Laboratorio yexámenes complementarios En general, los pacientes con DM2 tienen hiperglucemia menor que los tipo 1, carecen de autoinmunídad, presentan niveles significativamente mayores de insulinemia y péptido C y, con poca frecuencia, desarrollan cetonuria y acidosis. Según el Panel de consenso de la ADA, deberían someterse a pesquisa los individuos con sobrepeso definido por IMC mayor de percentil 85 para sexo y edad, o P/T mayor de percentil 85, o exceso de peso mayor de 120%, que asocien otros dos factores de riesgo, como historia familiar de DM2, pertenecer a ciertas etnias, tener signos de insulinorresístencia, como acantosis, hipertensión, dislipidemía, PCOS. La ADA recomienda realizar un análisis de glucemia en ayunas. Sugerimos, en pacientes de riesgo con glucemia en ayunas normal, completar el estudio con glucemia poscarga (1,75 g de glucosa/kg hasta 75 g). Esta prueba debe realizarse cada dos años desde los 10 años de edad o en el comienzo de la pubertad. También, conviene solicitar: • Perfil lipídico. • Hepatograma con transamínasas. • Ecografía hepática. Se debe descartar la presencia de complicaciones asociadas con la determinación de mícroalbuminuria minutada, fondo de ojo y evaluación cardiológica completa.

Diagnóstico Se utilizan los criterios de la ADA, con glucemia en sangre medida en presencia o ausencia de síntomas: glucemia en ayunas, glucemia a las dos horas poscarga de glucosa (¿ 126 mg/dL y¿ 200 mg/dL, respectivamente) o síntomas de diabetes con glucosa plasmática¿ 200 mg/dL en cualquier momento del día sin relación con la ingesta. En ausencia de síntomas inequívocos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso), los valores deben ser confirmados. La media de edad al diagnóstico es de 12 a 14 años, si bien con el aumento de la frecuencia de obesidad a edades cada vez más tempranas, la edad de aparición puede disminuir. De manera frecuente, la diferenciación entre DM2 y DMl es difícil, ya que algunos adolescentes pueden comenzar con cuadros agudos y requerir tratamiento insulíníco de urgencia. En el otro extremo, algunos niños pueden presentarse asintomáticos y ser derivados al especialista por el hallazgo de glucosuria o hiperglucemia en un control de rutina. La presencia de obesidad, acantosis y antecedentes familiares de DM2 es orientadora. Predomina en mujeres sobre varones en una relación entre 1,6 y 3,1. Si bien la cetoacidosis es de aparición poco común en DM2, su aparición no la excluye, en particular en situaciones de estrés.

CAPÍTULO 36

En la actualidad, con el aumento de la prevalencia de obesidad en la población general, puede ser más frecuente que un niño que comienza su DMl se presente con sobrepeso.

Tratamiento nutricional yfarmacológico El objetivo terapéutico es favorecer el descenso de peso, la vida activa y la alimentación saludable y, desde el punto de vista del laboratorio, lograr niveles de HbA1c menores de 7% y glucemias preprandiales menores de 126 mg/dL. El tratamiento inicial depende de la forma de presentación al diagnóstico, como se observa en la figura 36-1. El plan de alimentación es el indicado para el tratamiento de la obesidad con énfasis en la alimentación saludable con alimentos con bajo índice glucémico, ricos en fibras y con grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas. Se considerará el tamaño de las porciones y el respeto a los horarios de comidas. Se recomendará actividad física adecuada al peso y edad con evaluación cardiológica previa. En muchos casos, al lograrse el descenso de peso adecuado, las glucemias tienden a normalizarse. En relación con el tratamiento farmacológico, la metformina es el hipoglucemiante de elección y el único aprobado por la FDA para el tratamiento de la DM2 en niños mayores de 10 años. Es un insulinosensibilizante, interfiere en el intes-

f

DIABETES MELLITUS EN LA INFANCIA YLAADOLESCENCIA

tino en la absorción de glucosa, puede actuar promoviendo la glucólisis a nivel intestinal, aumenta el consumo periférico de glucosa por un mecanismo independiente del ciclo de Krebs y disminuye la producción hepática de glucosa (gluconeogénesis) . Estas dos últimas acciones se combinan con un leve aumento del lactato en sangre; también, mejora la sensibilidad a la insulina en hígado, músculo y tejido adiposo por estímulo en la actividad de los transportadores de glucosa en especial Glut 1 y Glut 4. Puede disminuir la hipertrigliceridemia y aumentar el HDL. Mejora la perfusión periférica por acción sobre el óxido nitroso y disminuye los niveles elevados de PAl l. Está contraindicada en pacientes con función renal alterada, trastornos hepáticos, hipoxia grave, infección y abuso de alcohol o cuando se realizan estudios de contraste. Puede contribuir en forma parcial al descenso de peso y de los niveles de LDL. Se debe ser cuidadoso con la asociación a fármacos que favorecen la producción de ácido láctico, como etanol, salicilatos, sorbitol, xilitol, fructosa, isoniacida, papaverina, adrenalina y paracetamol. La metformina puede actuar en presencia de insulina facilitando sus efectos. La insulina es el tratamiento de elección si hay hiperglucemia grave o cetosis.

GLUCEMIA

ASINTOMÁTICO

> 250 mg/dl

Plan de alimentación y ejercicios Insulina + plan de alimentación y ejercicio Evaluación clínica mensual. HbA1c trimestral Intentar omitir insulina

269

>7%

48 MESES EN NEONATOS CON SIC Duración de la NP.

> 48 meses

< 48 meses

(n= 10)

(n=43)

Diagnóstico de atresia intestin al

80%

30%

p < 0,05

Longitud intestinal < 40 cm

70%

32%

p < 0,05

Ausencia de válvula ileocecal

80%

32%

p < 0,05

Resección colónica asociada

80%

21%

p< 0,01

Desarrollo de sepsis por gramnegativas

70%

16%

p< 0,01

Tiempo hasta logra r el destete de la NP (meses)

79 ± 25

15 ± 11

p< 0,01

Goulet, O. Irreversible intestinal failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004.

Alcanzar la adaptación intestinal es uno de los objetivos principales en el abordaje de un niño con SIC. Las posibilidades de lograrla dependerán de factores anatómicos y fu nciona les, y de la condición clínica general del paciente.

La primera etapa en el tratamiento se inicia inmediatamente a la resección y consiste en suministrar las medidas de sostén posoperatorio. Cuando se logra la estabilidad, comienza la segunda etapa, en la que se debe asegurar la provisión del soporte nutricional parenteral. La NP posibilita compensar las pérdidas

hidroelectrolíticas y aportar los macronutrientes y micronutrientes necesarios para lograr el crecimiento lineal del niño y el desarrollo del intestino remanente. En la segunda etapa, la utilización temprana de la vía digestiva, en especial la alimentación por vía oral, facilita el proceso de adaptación al poner en funcionamiento el sistema neuroendocrino gastrointestinal. Es importante estimular la succión en las etapas tempranas de la vida, aun sin perseguir efectos nutricionales, para minimizar las alteraciones del mecanismo succión-deglución y los trastornos de la conducta alimentaria. La leche humana es el alimento de primera elección en el lactante. Las alternativas a la leche humana son las fórmulas poliméricas sin lactosa o hidrolizados proteicos. Hasta el momento, no existe evidencia que justifique el uso de fórmulas elementales. Dicha elección estará condicionada a las características

CUADRO 52-4. CONSECUENCIAS DE LA RESECCIÓN INTESTINAL

Malabsorción

Disminución de la superficie absortiva

Pérdida hidroelectrolítica

Sobrecrecimiento bacteriano

Alteración del ciclo enterohepático Hipersecreción gástrica

Niveles elevados de gastrina

Hiperoxaluria

Alteración del ciclo enterohepático

Litiasis renal

Sobrecrecimiento bacteriano

Enfermedad hepática

Sobrecrecimiento bacteriano

Litiasis biliar

Alteración del ciclo enterohepático Infecciones sistémicas Nutrición parenteral prolongada

Enfermedad metabólica ósea

Disminución de la superficie absortiva Nutrición parenteral prolongada

Fig. 52-2. Tránsito intestinal de un paciente con síndrome de intestino

corto.

398

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

particulares del paciente y a la tolerancia. La alimentación con semisólidos puede iniciarse alrededor del sexto mes de vida. La dieta deberá adecuarse a las recomendaciones generales de la alimentación infantil, evitando la lactosa y los azúcares simples, y el exceso de fibra insoluble, y promoviendo la restricción de oxalatos en los pacientes que conservan el colon. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos tendientes a optimizar la función intestinal se indican en esta etapa. En algunos pacientes, el uso de Ioperamida resulta de utilidad al enlentecer el tránsito y reducir el contenido de agua en la materia fecal. El efecto puede disminuir con el uso prolongado. La colestiramina, a través de su efecto quelante, puede aliviar los síntomas provocados por la inflamación y la excreción de ácidos biliares (deposiciones líquidas, verdosas y mucosas) en los pacientes que conservan el colon. En esta fase del tratamiento, si el pronóstico del paciente lo habilita, se inicia la transición de la NP a la NE. La tercera y última etapa corresponde a la adquisición de la autonomía digestiva (adaptación). La NE podrá infundirse por sonda nasogástrica o gastrostomía. Se utilizarán fórmulas lácteas con una osmolaridad ± 300 mOsm/L. La infusión de líquidos hipertónicos o hipotónicos se tolera menos. Una vez que se logra la adaptación, se deben adecuar, en forma periódica, los aportes de macronutrientes y micronutrientes (cinc, hierro, entre otros) y minerales, y considerar la necesidad de reposición de sodio, potasio, magnesio y calcio. En los niños con resección ileal, es necesario tener un cuidado especial en la suplementación de vitaminas liposolubles y vitamina B12 . Las características de cada paciente determinarán la posibilidad de adaptación o la permanencia en la etapa anterior (fig. 52-3).

Luego del destete de la NP, se debe tener en cuenta la posibilidad de apa ri ción de déficits nutricionales específicos. Es indispensable controla r el crecimiento, en especial en la pubertad, y reconsiderar la NP si fuera necesario.

Complicaciones Las complicaciones que acontecen a lo largo del tratamiento de los pacientes con SIC pueden deberse al uso de la NP en forma prolongada o ser inherentes a esta entidad. La enfermedad hepática y la trombosis venosa profunda provocan gran impacto en la evolución y el pronóstico de los pacientes con SIC.

Enfermedad hepatobiliar Además de los efectos hepáticos que puede ocasionar la NP por sí misma (esteatosis, colestasis, fibrosis de distinto grado y litiasis en la vía biliar) en los pacientes con SIC, la presencia de estasis intestinal con sobrecrecimiento bacteriano, la interrupción del circuito enterohepático y la disminución de la masa celular funcionante intestinal contribuyen a empeorar la condición hepatobiliar. La forma de presentación más habitual en la edad pediátrica es la colestasis, definida como la elevación de la bilirrubina directa > 2 mg/dL. A medida que la enfermedad progresa, se produce una elevación de la fosfatasa alcalina, gammaglutamil transpeptidasa. y transaminasas séricas. Sin embargo, no existe correlación entre los niveles de estos marcadores y la gravedad del compromiso histológico. La elevación del nivel de bilirrubina sérica por más de 3 meses en un niño dependiente de NP o los hallazgos clínicos de enfermedad hepática progresiva (esplenomegalia, dilatación de la venas de la pared abdominal, plaquetopenia) son indicadores de mala evolución. Entre el 3% y el 19% de los pacientes con SIC desarrollarán insuficiencia hepática. La enfermedad hepática asociada a NP e insuficiencia intestinal interfie re en la adaptación intestinal y puede determinar la muerte temprana de los pacientes. Es importante adoptar de forma anticipada medidas preventivas para retrasar el daño hepático: • Evitar el ayuno. • Adecuar los aportes de macronutrientes y micronutrientes de la NP, evitando la sobrealimentación.

Suplementos

vo

+IR

Fig. 52-3. Representación esquemática de la transición de la NP a la NE (días por semana) La indicación de la al imentación oral debe ser constante a lo la rgo de las d1st1ntas etapas. A menor largo de intestino remanente (IR), mayor necesidad de perfusión NP. A medida que desciende el uso d.e la N: se agr;gan suplementos ora les. NP: nutrición parenteral; NPC: nutrición parenteral cíclica; NE: nutrición enteral; AOF: alimentación oral fraccionada; VO: v1a oral.

CAPÍTULO 52

• Prevenir o reducir el número de episodios infecciosos. • Actuar sobre el sobrecrecimiento bacteriano. • Administrar en forma cíclica la NP cuando las condiciones clínicas del niño lo permitan. El barro biliar y la litiasis ocurren en el 12% al 40% de los niños con NP prolongada. Los pacientes con mayor riesgo de desarrollarlos son aquellos que tienen resección o enfermedad ileal. El ácido ursodesoxicólico favorece el flujo biliar, y su indicación podría limitar la progresión de la enfermedad biliar en estos pacientes . La trombosis venosa profunda a menudo complica la evolución de estos pacientes, limitando la continuidad del soporte nutricional intravenoso. La dependencia de NP desde el período neonatal, las reiteradas infecciones relacionadas con el catéter y el recambio repetido de los dispositivos predisponen al desarrollo de la trombosis. Tanto la manipulación correcta de los catéteres, utilizando protocolos de procedimientos validados que eviten las infecciones, como el uso de material siliconado de tamaño adecuado al paciente, son medidas efectivas contra esta complicación. La investigación de enfermedades protrombóticas y el tratamiento anticoagulante deberán considerarse en cada caso particular. Dentro de las complicaciones estrictamente asociadas al SIC se hallan: • Sobrecrecimiento bacteriano: la presencia de anomalías anatómicas (clavas intestinales congénitas, ausencia de válvula ileocecal, estrechez de una anastomosis entérica) o las asociadas con la adaptación (asas de gran calibre, antiperistalsis) favorecen la multiplicación de bacterias en la luz intestinal dilatada. Sus consecuencias son: - inflamación de la mucosa - translocación bacteriana - aumento de la malabsorción existente - desconjugación de las sales biliares - potenciación de la hepatotoxicidad de la NP Las manifestaciones clínicas, como distensión abdominal, anorexia, vómitos, halitosis y detención del crecimiento, deben generar un índice alto de sospecha. En la práctica, el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y los datos anatómicos disponibles. Las opciones terapéuticas se limitan al uso oral de series de metronidazol y Saccharomyces boulardii. Se desaconseja el uso de antibióticos asociados o de amplio espectro para evitar la selección de la flora. • Acidosis D-láctica: es una entidad que aparece durante la etapa de adaptación intestinal. Los hidratos de carbono malabsorbidos que llegan al colon interactúan con las bacterias locales, produciendo ácidos L-láctico y D-láctico. Solo el ácido L-láctico es metabolizado por los humanos. El ácido D-láctico se absorbe al llegar al torrente sanguíneo y causa acidosis. Esta complicación se debe sospechar en los pacientes que presentan síntomas neurológicos variables: mareos,

1

INSUFICIENCIA INTESTINAL

399

inestabilidad en la marcha, somnolencia, incoherencia en el habla, entre otros. En ocasiones, el paciente manifiesta pródromos. Esto se confirma con la detección de niveles de ácido D-láctico en sangre. En la práctica clínica, se debe investigar el estado ácido-base y debe tratarse con correcciones de bicarbonato de sodio.

Consideraciones quirúrgicas Los procedimientos quirúrgicos más habituales y necesarios para el manejo del paciente con SIC son el cierre oportuno de las enterostomías para la reconstrucción del tránsito intestinal y la confección de una gastrostomía para alimentación o descompresión. Se han comunicado una serie de técnicas para alcanzar un mejor funcionamiento intestinal. Entre estas se pueden enumerar: • La enteroplastia longitudinal, cuya finalidad es disminuir el calibre de las asas dilatadas. • La duplicación intestinal ideada por Bianchi para incrementar el largo intestinal. • La enteroplastia seriada transversa o STEP (serial transverse enteroplasty), que busca aumentar la superficie intestinal en forma sucesiva y escalonada.

Seudoobstrucción intestinal crónica (SOIC) El síndrome de SOIC comprende un grupo heterogéneo de desórdenes funcionales de la neuromusculatura entérica con una amplia variedad de manifestaciones clínicas y anomalías histológicas que se acompaña de una alta morbimortalidad. El problema fundamental es la contracción intestinal ineficaz. Las formas congénitas pueden ser esporádicas (representando, quizás, mutaciones nuevas) o hereditarias y familiares. En la infancia, es con frecuencia idiopático, a diferencia de los adultos, en quienes a menudo es secundario a otras enfermedades sistémicas. Se describieron dos formas: • Miopática. • Neuropática. Todos los segmentos del tubo digestivo pueden estar afectados al igual que el tracto urinario. El diagnóstico es clínico y puede confundirse con una oclusión mecánica verdadera, en especial en los primeros episodios. Sin embargo, el tratamiento es diferente y los errores pueden conducir a múltiples intervenciones quirúrgicas que solo complicarán la evolución de la enfermedad. La SOIC puede con st ituir un problem a diagnóstico en el contexto de una urg encia quirúrgi ca presunta.

La expresión clínica es variable y está en relación con la edad de aparición. El debut temprano se asocia a manifestaciones más

400

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

graves, deterioro pondoestatural y evolución peor. El hallazgo de megavejiga o uropatía en ecografías prenatales asociado a vómitos biliosos, alteración del tránsito intestinal y distensión abdominal son manifestaciones sugestivas en las formas de presentación neonatal. La sintomatología urinaria puede constituir la primera expresión de la SOIC con un período libre de síntomas digestivos. Durante la infancia, es común una historia de estreñimiento pertinaz con distensión abdominal asociada a episodios reiterados de vómitos. El compromiso del estado nutricional es un hallazgo frecuente.

Diagnóstico La historia familiar; los antecedentes prenatales y neonatales de compromiso digestivo asociado a compromiso urinario; el interrogatorio centrado en un cuadro digestivo, que se caracteriza por descompensaciones recurrentes; y el examen físico en busca de distensión abdominal, vejiga palpable, oftalmoplejía externa, entre otros signos, pueden orientarnos en el despistaje.

'

~iagnóstico de la SOIC es clínico.

La radiografía simple de abdomen de pie y en decúbito dorsal muestra asas distendidas con abundante aire y con niveles hidroaéreos característicos . También, es frecuente encontrar un colon dilatado con abundante materia fecal (fig. 52-4). Los estudios contrastados, en algunos casos, pueden ayudar a estimar la localización y extensión de los segmentos digestivos comprometidos. Es común el retardo en la evacuación gástrica y la propulsión lenta del material de contraste con dilución de este. Los estudios manométricos del tubo digestivo son sensibles para evaluar la función del esfínter esofágico inferior, el antro

gástrico y la motilidad del tracto superior cuando son realizados por operadores experimentados. Existen diferencias entre formas miopáticas y neuropáticas.

El reflejo inhibidor del recto está presente, a diferencia de su ausencia en la enfermedad de Hi rschsprung, que se debe descartar siempre por biopsia recta l. El estudio histopatológico es importante para confirmar el diagnóstico y clasificar el desorden. El material debe comprender todas las capas de la pared digestiva y ser de un tamaño no menor de 2 cm de diámetro.

Las muestras de biopsia deben obtenerse durante una cirugía que se efectúa para otro fin, ya que está contraindicad a la interve nción quirúrgica so lo para la toma de mu estra.

Es necesario evaluar la existencia de compromiso extradigestivo. El aparato urinario se estudia mediante una ecografía renal y de vías urinarias, una cistouretrografía miccional y la urodinamia. También son útiles: • El electrocardiograma y la ecocardiografía para detectar arritmias e hipertrofia asimétrica del tabique ventricular. • El examen oftalmológico. • La determinación de hormonas tiroideas para evaluar el compromiso de la glándula. El tratamiento es de sostén y comprende aspectos médicos, nutricionales y quirúrgicos que deben coordinarse para obtener el mejor resultado posible en cada caso. La presencia de malrotación, síndrome de intestino corto asociado, compromiso urinario y miopatía se citaron como factores de mal pronóstico.

Tratamiento médico En situaciones de descompensación digestiva, se debe priorizar la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas y la descompresión abdominal. A pesar de que la reiteración de cuadros suboclusivos es característica de la enfermedad, existe siempre la posibilidad de una complicación mecánica verdadera como diagnóstico diferencial, en especial cuando la evolución de la descompensación digestiva no es la habitual. El tratamiento del sobredesarrollo bacteriano, la kinesiología abdominal que busca estimular de manera mecánica la motilidad intestinal y los enemas evacuantes en caso de impactac iones colónicas de materia fecal so n algunas medidas que se utilizan para aliviar la sintomatología digestiva. Los proquinéticos son raramente efectivos y su utilidad es transitoria. En pacientes con compromiso de la vía urinaria, es imporFig. 52-4. Radiografía simple de un paciente con seudoobstrucción intestinal crónica.

tante prevenir las complicaciones renales que pueden aparecer a largo plazo. El cateterismo intermitente de la vejiga, la indicación de micciones reiteradas a lo largo del día y la profilaxis antibióti-

CAPÍTULO 52

ca deben evaluarse en forma particular. La prescripción de antibióticos convencionales en las infecciones urinarias sintomáticas es otra medida terapéutica habitual. El soporte nutricional tiene como objetivo obtener un crecimiento normal con el menor número de complicaciones. Cuando la NE es bien tolerada, constituye la opción terapéutica. Sin embargo, los casos asociados a trastornos graves de la motilidad son dependientes de NP. Cuando la dependencia de nutrición artificial es prolongada, debe realizarse en el domicilio.

Tratamiento quirúrgico La gastrostomía ofrece una forma rápida y cómoda para evacuar el estómago y duodeno, evitando la sonda nasogástrica, a pesar de que esta última tiene una capacidad de descompresión mayor. Puede utilizarse, también, como acceso para soporte nutricional entera!. Los pacientes con síntomas graves, en especial aquellos con compromiso de íleon terminal o colon, pueden beneficiarse con ileostomías distales. La descompresión intestinal temprana. antes que se establezcan dilataciones importantes que dificultan aun más la motilidad digestiva, es otra indicación de ileostomía terminal. Una decisión difícil constituye el momento y la forma de restablecimiento de la continuidad digestiva en pacientes con ileostomías descompresivas. La anastomosis ileorrectal parece ser una opción adecuada, en especial en pacientes con enfermedad localizada distal. El trasplante intestinal es la opción terapéutica para pacientes con insuficiencia intestinal definitiva y fracaso de la nutrición parenteral. El síndrome de SOIC comparte las indicaciones de otras causas de fallo intestinal, teniendo en cuenta que el compromiso urológico no se resuelve y la dismotilidad esofágica y gástrica continúa siendo un problema postrasplante.

Diarrea intratable La diarrea intratable se presenta como una diarrea grave, con compromiso nutricional importante, que no mejora con los distintos tratamientos médicos y dietéticos, y provoca una II grave y permanente. Esta entidad comprende 3 presentaciones clínicas: • La enteropatía autoinmune, clásicamente incluida en este grupo, puede controlarse con tratamiento inmunosupresor. • La atrofia microvellositaria (AM). • La displasia epitelial (DE) o enteropatía en penachos. Junto con la AM son congénitas y, de manera probable, autosómicas recesivas.

1

INSUFICIENCIAINTESTINAL

401

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y los hallazgos ·histopatológicos. Ante la sospecha del cuadro, se debe documentar el nivel de sodio y cloro en la materia fecal. El defecto en la AM radica en un defecto en las señales intracelulares que dan origen al borde en cepillo. En la DE, la anomalía se encuentra en la estructura de la membrana basal (a2,4 integrina defectuosa y alteración en la expresión de la desmogleína); aun así, los defectos primarios de las dos enfermedades no están comprendidos por completo. Las manifestaciones clínicas ocurren en los primeros días o semanas de vida, comenzando con una diarrea acuosa profusa (secretora) que, a menudo, se confunde con la orina y fallo de crecimiento. Provoca deshidratación grave con altas pérdidas de sodio y acidemia, y puede ocasionar insuficiencia renal aguda. Es fu ndamental la monito rización frecue nte de las alte racione s electrolíticas para compensar las pérdidas. Es habitual que requ ieran aportes elect rolíticos m uy elevados.

Estos pacientes tienen dependencia total de la NP y son candidatos a recibir trasplante intestinal temprano.

INDICACIONES DE TRASPLANTE INTESTINAL En general, la NP es efectiva y bien tolerada por los pacientes que requieren tratamiento prolongado. El trasplante intestinal es la opción terapéutica en pacientes con II permanente cuando las complicaciones asociadas impiden la continuidad de la NP. La derivación a un centro de trasplante intestinal deberá ser oportuna para favorecer el éxito de este. Las indicaciones del trasplante intestinal son: • Enfermedad hepática progresiva, esplenomegalia, signos de hipertensión portal, trombocitopenia, fibrosis o cirrosis. • Trombosis venosa profunda en dos venas de gran calibre (subclavias, yugulares, femorales). • Sepsis recurrente, shock séptico, dificultad respiratoria aguda por sepsis, dos o más episodios de infección relacionada con el catéter por año. • Episodios de deshidratación graves y frecuentes . Los familiares y el paciente deben recibir una información completa respecto a los factores que determinaron la indicación, los riesgos del procedimiento y los resultados probables de este.

402

PARTE IV

I

SOPORTENUTRICIONAL

• La disminución de la morbimortalidad en la insuficiencia intestinal requiere un equipo multidisciplinario focalizado en prevenir las complicaciones, demostrar la irreversibilidad del fallo intestinal y adaptar el manejo a cada etapa de la evolución. • La alimentación oral debe estimularse desde etapas tempranas, ya que es la mejor vía para minimizar la aversión que muchos niños con soporte nutricional desarrollan en relación con la comida. Es más fisiológica y placentera, estimula la motilidad y secreciones biliares y es un factor protector del desarrollo de enfermedad hepática. • La adaptación intestinal depende de factores anatómicos y funcionales, y de la elongación que acompaña al crecimiento lineal. • El soporte nutricional domiciliario es la alternativa a la internación prolongada, que se reconoce en la actualidad como la mejor opción en relación con la calidad de vida de los niños con II prolongada o permanente.

ENLACES DE INTERÉS • • • • •

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ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Minerales y oligoelementos -

403

Fisiopatología de la malnutrición -

403

Fisiopatología de la colestasis -

404

Aspectos clínico y nutricionales -

404

Requerimientos de energía, de macronutrientes

y micronutrientes - 405 Energía Proteínas Lípidos -

405

Evaluación nutricional Clínica -

Laboratorio -

406

406

Tratamiento nutricional -

Enlaces de interés -

405

405

406

Para tener presente ... -

405

Agua y electrolitos -

405

Bibliografía -

407

407

407

407

405

Vitaminas -405

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Comprender las alteraciones metabólicas de las distintas etapas de la enfermedad hepatobiliar. • Conocer la fisiopatología de la malnutrición en esta entidad.

• Conocer los riesgos nutricionales y prevenir las deficiencias. • Desarrollar estrategias de intervención nutricional. • Optimizar el desarrollo pondoestatural y mejorar el pronóstico si el trasplante hepático es inevitable.

INTRODUCCIÓN

En pediatría, la enfermedad hepatobiliar comprende

El hígado, localizado entre el intestino y la circulación, juega un papel clave en la homeostasis nutricional. Las alteraciones nutricionales pueden ocurrir en la enfermedad hepática aguda, aunque son más frec uentes y graves en la enfermedad crónica.

comportamiento común, la colestasis.

un grupo heterogéneo de enfermedades con un

La etiología de la colestasis corresponde a diferentes mecanismos fisiopatológicos: obstrucción del flujo biliar, formación y

404

PARTE IV

I SOPORTE NUTRICIONAL

transporte de bilis, colestasis hepatocelular o bien causas idiopáticas (cuadro 53-1). El tratamiento clínico está orientado a favo recer el flujo biliar y prevenir o tratar las alteraciones médicas o nutricionales.

FISIOPATOLOGÍA DE LA COLESTASIS La colestasis se defin e como una disminución del flujo biliar. Se caracteriza por: • Menor concentración de sales biliares en el intestino delgado proximal, que da lugar a malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. • Retención de sustancias normalmente eliminadas po r la bilis (ácidos biliares y colesterol). • Daño hepático progresivo con cirrosis biliar, hipertensión portal y fallo hepático. La reducción de la masa celular hepatocítica se acompaña de alteraciones de la función: disminución de la síntesis de proteínas (albúmina, protrombina, proteína ligadora de retino!, factor de crecimiento insulínico de tipol [IGFl], su proteína fij adora [IGBP3], lipoproteínas) y disminución de la síntesis de glucógeno.

ASPECTOS CLÍNICOS YNUTRICIONALES Las alteraciones del metabolismo proteico y lipídico se manifiestan clínicamente con compro miso del desarrollo pon-

doestatural, pérdida de masa muscular y pérdida de masa grasa. Se produce un aumento de la utilización de aminoácidos ramificados (leucina, isoleucina y valina), que no requieren del hígado para su oxidación, y retención de aminoácidos aromáticos, los cuales no pueden metabolizarse de manera adecuada. Estas alteraciones, junto con la disminución de la síntesis de urea, provocan un aumento del nitrógeno sanguíneo, hiperamoniemia y el riesgo de desarrollar encefalopatía. Se ha demostrado mayor oxidación de lípidos con ayuno o sin este, lo que aumenta el riesgo de déficit de ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. Dentro de las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, se describe una menor disponibilidad de glucógeno por disminución de la síntesis, menor gluconeogénesis y dificultad para reciclar las triosas. En la enfermedad crónica avanzada, hay aumento de la secreción de insulina (por disminución de su catabolismo y derivación portosistémica), asociada a un aumento de la resistencia insulínica. Esto produce una tendencia a la hipoglucemia en ayunas e hiperglucemia posprandial. El cuadro clínico depende de la alteración fisiopatológica: • Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles: manifestaciones cutáneas (piel seca, descamada, quebradiza), equimosis, osteopenia, fracturas, alteraciones neuro musculares y oculares (ceguera nocturna) . • Retención de bilirrubina y de ácidos biliares: ictericia, hipercolesterolemia con xantomatosis, prurito (característico de las colestasis intrahepáticas como síndrome de Alagille, colestasis intrahepática familiar progresiva o enfermedad de Byler).

CUADRO 53-1. CAUSAS MÁSFRECUENTESDECOLESTASIS EN NIÑOSYADOLESCENTES Obstrucción del flujo biliar normal

• Extrahepática: - Atresia de vías biliares - Quiste de colédoco - Colangiti s esclerosa nte autoinmune

• lntrahepática: - Síndrome de Alagille - Fibrosis quística - Fi brosis hepática congénita, enfermedad de Carola

Formación y transporte de bilis

• Colestasis intrahepática fam iliar progresiva (CIFP) 1, 2 y 3 • Colestasis intrahepática recurrente benig na (CIRB) • Defectos de síntesis ácidos biliares

Colestasis hepatocelular

• Trastornos metabólicos: -

Deficiencia de alfa 1 antitri psina Trastornos mitocond riales Metabolismo de los aminoácidos: tirosinemia Metabolismo de los hidratos de carbono: galactosemia, fructosemia Metabolismo de lípidos enfermedad de Colman, Niemann Pick y Gaucher

• Endocrinopatías: - Hipopituitarismo - Hipotiroidismo • Adquiridas:

- Infecciosas (TORCH, viru s Echo, parvovirus Bl 9) - Enfermedad hepática asociada a nutrición parentera l, fármacos

ldiopáticas

Hepatitis neonatal idiopática

CAPÍTULO 53

• Cirrosis e hipertensión portal: edemas, ascitis, hemorragias y circulación colateral.

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA, DE MACRONUTRIENTES YMICRONUTRIENTES

Energía Los requerimientos energéticos están aumentados por diferentes factores asociados a la etiología y a la etapa evolutiva de la enfermedad hepática. La recomendación general es aportar entre 125 y 150% de los requerimientos energéticos para la edad.

Proteínas Se recomienda un aporte entre 2 y 4 g/kg/día. Aportes menores de 2 g/kg/día promueven el catabolismo endógeno.

La hiperamon iemia no es indicación de restricci ón proteica en ausencia de encefa lopatía .

En la encefalopatía secundaria al fallo hepático, los lactantes deben recibir entre 1,0 y 1,5 g/kg/día, y los niños y adolescentes, 0,4 a 1 g/kg/día con aporte preferencial de aminoácidos ramificados (AAR). Si bien el metabolismo de los aminoácidos está alterado y suelen estar elevados, los AAR se oxidan en el músculo y se encuentran disminuidos. Existen datos clínicos y experimentales de que el aporte de AAR presenta beneficios en el estado nutricional, composición corporal, contenido mineral óseo y perfil de AA plasmáticos en este grupo de pacientes.

Lípidos Se recomienda una ingesta de lípidos entre el 30 y el 50% de la energía total por su alta densidad calórica y por las pérdidas por malabsorción. Entre el 30 y el 50% de los lípidos totales se ofre-

cerán en forma de triglicéridos de cadena mediana (TCM), ya que son hidrosolubles y se absorben sin necesidad de formar micelas. Los ácidos grasos poliinsaturados deben aportarse en cantidades superiores al 10% de las calorías para prevenir el déficit de ácidos grasos esenciales. En el síndrome de Alagille y otras colestasis intrahepáticas, se presenta hipercolesterolemia grave en el 40% de los casos, lo que requiere restricción de grasas saturadas y de colesterol.

Agua yelectrolitos En el síndrome ascítico edematoso con hiperaldosteronismo, debe restringirse el aporte de sodio (Na) a 1 meq/kg/día. El aporte de potasio (K) debe ser no menor de 2 meq/kg/día. La hipopotasemia puede exacerbar la amoniogénesis renal.

1

NUTRICIÓN ENLAS ENFERMEDADES HEPATOBILIARES

405

Vitaminas Las recomendaciones varían si la indicación es la habitual para esta patología o para el tratamiento de las deficiencias cuando se diagnostican (cuadro 53-2). Para el tratamiento de una deficiencia específica, puede comenzarse por vía oral y, ante la falta de respuesta, utilizar la vía intramuscular.

Vitamina A Su déficit produce xeroftalmía, ceguera nocturna, queratomalacia, retinopatía pigmentaria, alteración del crecimiento y de la función inmune. Es necesario favorecer su aporte dietético con ingesta de betacarotenos (frutas y verduras naranjas y amarillas) y retinoides (yema de huevo, hígado).

Vitamina D Debe suplementarse de rutina en etapas terminales de la enfermedad, se compromete la 25-hidroxilación. Su déficit produce hipocalcemia, hipofosforemia, osteoporosis, raquitismo y osteomalacia.

Vitamina K Su deficiencia produce hemorragias y disminuye la formación de masa ósea. La protrombina y osteocalcina son vitamina K dependientes. La protrombina es un marcador tardío, se altera con niveles de vitamina K inferiores a 50% de los valores normales.

Vitamina E Es la más comprometida en su absorción por ser la más hidrofóbica. Su déficit produce una neuropatía degenerativa de aparición secuencial de hiporreflexia tendinosa, ataxia troncal, disminución de la propiocepción y sensibilidad vibratoria. En ocasiones, se manifiesta antes de los 18 meses de vida. Con valores inferiores a 0,4 U!, se produce peroxidación lipídica que, si es grave o prolongada, afecta los niveles de vitamina A.

Vitaminas hidrosolubles Están comprometidas por la malabsorción y el metabolismo hepático. Se sugiere el doble de las RDA para la edad.

Minerales yoligoelementos Se han observado deficiencias de hierro, calcio, fósforo, magnesio, cinc y selenio. Las recomendaciones se describen en el cuadro 53-2.

FISIOPATOLOGÍA DE LA MALNUTRICIÓN Se han descrito diferentes causas que producen un impacto nutricional importante en pacientes con enfermedad hepatobiliar:

406

PARTE IV

I

SOPORTE NUIBICIONAL

.. .

CUADRO 53-2. REQUERIMIENTOS DE MICRON UTRIENTES EN EL PACIENTE PEDI ÁTRICO CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA

.

-

Formulación oral

Dosis oral

Vitamina A

Retino!

2500-5.000 U/día *Déficit 5.000-25.000 U/día

Vitamina D

Colecalciferol

400-1.200 U/día *Déficit 1.200-5.000 U/día

25 HO vitamina D

2-5 µg/kg

Vitamina K

Fitomenadiona

1-3 mg/día *Déficit 3-1Omg/día

5-1 0 mg c/7-15 días

Vitamina E

Tocoferol (l iposoluble)

50-200 mg/día

100 mg c/15 a 30 días

**5TPG 1000 hidrosoluble

15-25 U/kg/día

Polivitamínicos

Duplicar las RDA

Vitaminas hidrosolubles Calcio

25- 100 mg/kg/día

Fósforo

25-50 mg/kg/día

Cinc

1 mg/kg/día

Selenio

1-2 µg/kg

Magnesio

1-2 mEq/kg/día

50.000 U/mes

*Dosis pa ra tratamiento de déficit confirm ado. **STPG 1000: succinato de d-a lfatocoferilpolietilenglicol. Fuente: Adaptada de Pediatr Cli n N Am 2009; 56: 1161 -1183 y Pediatric Tran splantation 2007; 11 : 825-834.

• Alteraciones hormonales: la IGF I y la IGBP3, mediadores de la hormona de crecimiento (HC), están disminuidas en atresia de vías biliares y otras causas de cirrosis, a diferencia del síndrome de Alagille, en el que solo se compromete la HC. • Disminución de la ingesta: secundaria a anorexia (el aumento del triptófano produce aumento de la actividad serotoninérgica cerebral), dificultades mecánicas por la visceromegalia, ascitis a tensión, congestión gástrica, alteración del gusto, mal sabor de los nutrientes indicados (triglicéridos de cadena mediana -TCM-, aminoácidos ramificados - AAR- y dietas hiposódicas) o náuseas y vómitos producidos por citocinas inflamatorias o medicamentos. • Alteración de la digestión y absorción de nutrientes: debido a la disminución de la concentración de bilis intestinal, insuficiencia pancreática (síndrome de Alagille, enfermedad de Byler, fibrosis quística), enteropatía congestiva en hipertensión portal o sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado en pacientes con operación de Kasai. • Aumento de los requerimientos energéticos: hipermetabolismo, cirugías o aumento del trabajo respiratorio por ascitis y

visceromegalias. • Alteración de la utilización de sustratos y depleción de reservas: disminución de la disponibilidad de glucógeno con aumento de la utilización de aminoácidos y lípidos .

EVALUACIÓN NUTRICIONAL Clínica Las características propias de esta enfermedad hacen que el peso pierda especificidad y sensibilidad, mientras que la talla, el pliegue tricipital y la circunferencia braquial so n más relevantes. El pliegue tricipital estima la masa grasa y, junto con la circunferencia muscular de brazo, evalúa la masa muscular. Se ha propuesto el uso de la evaluación nutricional subjetiva para este grupo de pacientes. Es necesario analizar la ingesta de este grupo de pacientes para la toma de decisiones. De manera reci ente, se ha propuesto el uso de DEXA para determinar el estado nutricional y la composición corporal.

Laboratorio Los estudios de laboratorio pueden detectar o confirmar deficiencias: • Para valorar compromiso hepático: albúmina, glucemia, lípidos totales (colesterol, triglicéridos, fosfolípidos), fosfatasa alcalina, bilirrubina total (directa e indirecta), GGT, transaminasa glutamicopirúvica (TGP) y glutamicoaxalacética (TGO).

CAPÍTULO 53

• Para objetivar y controlar la malabsorción de grasas: esteatocrito, coeficiente de absorción de grasas, elastasa I en materia fecal. • Vitamina A: retino! sérico/proteína fijadora de retino! (PFR), dosis-respuesta al retino! (DRR) (más confiable). • Vitamina D: 25-0H D y PTH. • Vitamina E: tocoferol/lípidos totales (más específica) en menores de 12 años. Tocoferol/colesterol. • Vitamina K: tiempo y concentración de protrombina, proteínas inducidas en ausencia de vitamina K (PIVKA II). • Hierro, ferritina, saturación de transferrina, calcio, magnesio, fósforo y cinc.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

1

NUTRICIÓN ENLAS ENFERMEDADES HEPATOBILIARES

407

baja osmolaridad. La formulas podrán concentrarse o suplementarse con TCM o polimerosa. En niños se alentará el consumo de alimentos con alta densidad calórica, ricos en ácidos linoleico, linolénico y sus derivados; y vitaminas A, D, E y K. Cuando la vía oral es insuficiente o está limitada, se ind ica nutrición entera! (N E).

Si el objetivo es suplementar la alimentación oral, se indicará NE cíclica o nocturna. En casos de malabsorción grave, intolerancia a los aportes o tendencia a la hipoglucemia, se indicará NE continua.

y estimu lar y

La nutrición enteral pretrasplante mejora la evo lución postraspla nte.

En recién nacidos y lactantes, se utilizan fórmulas medicamentosas con aumento de proporción de TCM (30-70%), no mayor de 80% por el riesgo déficit de AGE; fórmulas semielementales para la enteropatía por HP o desnutrición grave y, en general, con predominio de hidratos de carbono complejos de

La nutrición parenteral (NP) tiene beneficios limitados en la patología hepatobiliar, y se debe evaluar su costo-beneficio. Se indicará ante cuadros de malnutrición grave frente al fra caso o contraindicación de la NE. En NP se debe considerar la disminución de aportes de cobre y manganeso, ya que estos se excretan por vía biliar.

La vía ora l debe ser la primera elección, alentar mecanismos fisiológicos.

• • • •

Los niños con enfermedad hepatobiliar se encuentran en riesgo nutricional. Los requerimientos de energía, lípidos y proteínas están aumentados de forma variable. Requieren suplementos de TCM, vitaminas liposolubles y AGE. El soporte nutricional entera! se debe indicar ante el fracaso nutricional de la vía oral.

ENLACES DE INTERÉS • www.naspghan.org Sitio de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología

y Nutrición Pediátrica.

• www. liverfoundation.org Sitio de la Fundación Americana de Hígado. • www.classkids.org Sitio denominado C.L.A.S.S., fundación para brindar información sobre las enfermedades hepáticas en los niños.

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PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

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ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

409

409

Aspectos clínicos -

410

Evaluación nutricional -

411

Suplementación con vitaminas y minerales 410

411

y tratamiento nutricional - 411

Objetivos -

411

Tratamiento nutricional escalonado -

Desnutrición y lesión cardíaca -

Abordaje

Recomendaciones generales -

411

Nutrición parenteral Para tener presente ... Enlaces de interés Bibliografía -

412

412 413

413

413

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Identificar factores que predisponen al retraso de crecimiento en niños con cardiopatía congénita. • Indicar en forma temprana las pautas nutricionales apro-

INTRODUCCIÓN Las cardiopatías congénitas pueden definirse como una anormalidad en la estructura y función del corazón como consecuencia de un desarrollo intrauterino anormal. Constituyen el 12% de todas las malformaciones congénitas y su prevalencia es entre 8 y 10%0 de los recién nacidos vivos. La mayoría requiere cirugía, paliativa o correctiva, durante el primer año de vida. En

esta etapa se registra la mayor mortalidad, que es, en forma global, del 10%. Las cardiopatías congénitas pueden clasificarse, de acuerdo con su presentación clínica, como acianóticas y cianóti-

piadas para prevenir o tratar la desnutrición en el paciente con cardiopatía congénita. • Determinar el tipo de soporte nutricional adecuado para cada paciente.

cas, con la ausencia o presencia de comunicaciones intracardíacas. Las malformaciones acianóticas incluyen defectos del tabique interventricular, persistencia del conducto arterioso y defectos auriculoventriculares, que son, por lo general, reparados en el primer año de vida. Las malformaciones cianóticas se evidencian por una coloración azulada de mucosas, piel y lecho ungueal. En esta categoría se incluyen: • Tetralogía de Fallot. • Atresia tricuspídea y pulmonar.

410

PARTE IV

f

SOPORTE NUTRICIONAL

• Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico. • Anomalía total del retorno venoso. • Trasposición de los grandes vasos y tronco arterioso. La desnutrición y el retraso del crecimiento son problemas frecuentes en este grupo de pacientes y, de acuerdo con el tipo de lesión, pueden revertirse luego de la corrección oportuna de la malformación. El retraso en la realización de las intervenciones quirúrgicas produce un círculo vicioso de insuficiencia cardíaca congestiva e infecciones respiratorias, que conlleva una alta prevalencia de malnutrición preoperatoria. Las consecuencias de la malnutrición en la evolución posquirúrgica inmediata no están del todo dilucidadas, aunque se ha visto a largo plazo una menor recuperación nutricional y un crecimiento subóptimo en estos pacientes comparados con la población normal.

ASPECTOS CLÍNICOS

Desnutrición y lesión cardíaca La falla de crecimiento y la malnutrición han sido demostradas de manera amplia en los niños con malformaciones cardíacas. Las cifras reportadas son de 33 a 65% de prevalencia en los casos de desnutrición aguda y crónica, respectivamente. Se presenta tanto en cardiopatías cianóticas (CCC) como acianóticas (CCA) y el grado de retraso de crecimiento puede relacionarse en algunos casos a la gravedad de la lesión anatómica. El peso de nacimiento es, en general, normal para la edad gestacional. Los cuadros de desnutrición más grave están relaciona dos con hipertensión pulmonar y falla cardíaca congestiva.

• Los niños con CCC tienen, en general, mayor afectación de talla para la edad y mejor adecuación de peso para la talla (pacientes acortados) . • Los pacientes con CCA tienen, en general, menor afectación de talla para la edad y mayor inadecuación de peso para la talla (pacientes adelgazados). La cirug ía es la única solución definitiva. Puede requ erirse más de una ci rug ía para re parar en form a total la lesión card ía ca.

• El tipo de intervención y el defecto remanente pueden tener un impacto alto en el estado nutricional. • La edad al tiempo de la cirugía puede afectar el potencial de crecimiento y la recuperación nutricional. • En general, el potencial de recuperación nutricional posquirúrgico es mayor en las cardiopatías acianóticas que en las cianóticas. La malnutrición en los pacientes con cardiopatía congénita es multifactorial. Entre las causas, mencionaremos:

lngesta inadecuada Numerosos trabajos han comunicado una reducción considerable de la ingesta en estos pacientes. Los mecanismos implicados son: Anorexia y saciedad temprana. Fatiga durante la alimentación oral. Taquipnea, que interfiere en la deglución. Aumento de la incidencia de vómitos. Dolor abdominal asociado a hepatomegalia o hipomotilidad intestinal en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. • Rechazo a las dietas hiposódicas.

• • • • •

Malabsorción intestinal En los niños con insuficiencia cardíaca derecha, el aumento de la presión en los linfáticos mesentéricos puede condicionar malabsorción de grasas y pérdida de proteínas. La enteropatía perdedora de proteínas, cuyo mecanismo de producción no se aclaró en su totalidad, se describió luego del procedimiento de Fontan, en casos de pericarditis constrictiva y en la insuficiencia cardíaca derecha. El edema intestinal y la reducción de enzimas pancreáticas también contribuyen a la malabsorción intestinal. La absorción de hidratos de carbono no parece estar afectada.

Aumento de los requerimientos Los niños con CC tienen mayores requerimientos energéticos y proteicos para lograr un crecimiento y desarrollo adecuados. Ciertos estudios del gasto energético realizados con calorimetría indirecta han demostrado que: • Los niños con CC tienen un gasto energético en reposo similar a los controles sanos, aunque el gasto energético total está muy incrementado. • El hipermetabolismo, por mayor gasto cardíaco y respiratorio, es más notable en pacientes con comunicaciones de izquierda a derecha con hipertensión pulmonar e hipertrofia de ventrículo derecho.

Estimar los requ erimientos con calorimetría indirecta o ecuaciones predictiva s sobre la base del gasto energ ético en reposo puede su bestimar de ma nera sign ifi cativa las necesidades energética s de estos pacientes.

Factores endocrinos Pueden tener un papel importante en los pacientes con persistencia de retraso del crecimiento luego de la corrección quirúrgica. En pacientes con hipoxemia e hipermetabolismo, se observa disminución de IGF-1, péptido dependiente de la hormona de crecimiento, que tiene una función destacada en el ere-

CAPÍTULO 54

cimiento y diferenciación tisular. Se ha observado, incluso, mejoría del crecimiento lineal en niños prepúberes con el uso de hormona de crecimiento sin déficit hormonal detectado.

Otros factoresasociados al retraso del crecimiento En algunos pacientes están presentes otros factores que actúan en forma asociada con la cardiopatía congénita y que pueden condicionar la persistencia de falla de crecimiento una vez reparada la alteración anatómica: • • • • • • • •

Cardiopatía como parte de un síndrome reconocible. Anomalías extracardíacas asociadas. Prematuridad. Restricción del crecimiento intrauterino. Infecciones intrauterinas. Reflujo gastroesofágico. Infecciones respiratorias recurrentes. Condiciones socioambientales adversas.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL Es necesario detallar en la historia clínica: • Tipo de lesión: cianótica o acianótica, hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva. • Síndromes genéticos o malformaciones asociadas: renales, gastrointestinales. • Patologías crónicas asociadas: digestiva, renal, respiratoria, neurológica. • Enfermedad intercurrente: infección respiratoria, urinaria, gastroenteritis. • Historia alimentaria: cantidad y calidad de la fórmula administrada, concentración, método de preparación, ingesta de semisólidos, tiempo que demanda la alimentación. • Medicación habitual: diuréticos, digitálicos. • Examen físico: cianosis, taquipnea, estado de hidratación/edema, signos carenciales, hepatomegalia. • Antropometría: peso, talla, perímetro cefálico, pliegues cutáneos, circunferencia braquial, velocidad de crecimiento. • Función gastrointestinal: patrón defecatorio, reflujo gastroesofágico. • Situación quirúrgica: paciente que cursa posoperatorio o con cirugía programada a corto plazo, entre otros. Los datos de laboratorio principales son: estado ácido-base, electrolitos séricos, calcio, magnesio y fósforo, análisis de rutina y estudios de absorción intestinal, si se consideran necesarios. Los niveles de albúmina y prealbúmina pueden estar influenciados por infecciones, sepsis, inflamación, estado de hidratación, entre otros, por lo que su valor como marcadores nutricionales está limitado.

La detección de niños desnutridos o en riesgo de desnutrición y la intervención nutriciona l temprana son fundamentales.

I

NUTRICIÓN ENCARDIOPATÍAS CONGÉNITAS

411

ABORDAJE YTRATAMIENTO NUTRICIONAL Objetivos • Proveer un aporte calórico suficiente para la recuperación nutricional y para sostener un crecimiento normal. • Realizar una restricción apropiada de líquidos y sodio. • Evitar las carencias vitamínicas y minerales con una suplementación adecuada. Lograr un aporte nutricional adecuado en pacientes con cardiopatía congénita es todo un desafío, ya que la necesidad de restricción de líquidos en muchos casos es una limitante para lograr el objetivo nutricional.

Recomendaciones generales • Verificar el cumplimiento del tratamiento farmacológico cardiovascular indicado. • Consensuar el volumen del aporte con el cardiólogo. Ajustar las dosis de diuréticos. • Alcanzar el objetivo nutricional (aporte calórico recomendado: 150% RDA/150-180 kcal/kg/día). • Incrementar el aporte calórico de la fórmula. • Aumentar el aporte calórico de los semisólidos. • Disminuir demandas metabólicas.

Tratamiento nutricional escalonado El primer paso es optimizar la ingesta oral. Cuando esto no se logra o no es suficiente para mantener un crecimiento adecuado, se puede complementar con la administración en forma intermitente de la fórmula en bolo por sonda nasogástrica. Si hay intolerancia o mala progresión ponderal, se indica nutrición entera! continua y debe implementarse en forma temprana (fig. 54-1). En el cuadro 54-1, se consignan las fórmulas de uso habitual en lactantes con cardiopatías congénitas. La utilización de fórmulas con hidrolizado proteico se indica solo en los casos de malabsorción intestinal comprobada.

Nutrición enteral La nutrición entera! (NE) es el soporte nutricional de elección en niños portadores de cardiopatías congénitas con mal progreso pondoestatural. Es seguro y efectivo para incrementar el aporte calórico y lograr la recuperación nutricional. Las indicaciones principales de la NE en pacientes con cardiopatías congénitas son: • • • •

Taquipnea o soporte ventilatorio considerables. Insuficiencia cardíaca congestiva grave. Prematuridad. Alteraciones en el mecanismo de succión-deglución.

• Precirugía o poscirugía. • Ingesta insuficiente para recuperación nutricional o para mantener un crecimiento adecuado.

412

PARTE IV

I SOPORTE NUTRICIONAL

- Incrementar el volumen - Bolos por sonda nasogástrica

- Incrementar la densidad de la fórmula - Corregir deficiencias

Déficit nutricional

Nutrición entera!

Nutrición entera! continua

16-18 h

Fig. 54-1. Tratamiento nutricional escalonado de las cardiopatías congénitas.

indicar suplementos vitamínicos A, D, C y B, ácido fálico, sulfato de cinc y, de manera eventual, calcio y cobre.

Los beneficios que ofrece la NE son: • Disminución del esfuerzo durante la alimentación. • Optimización de la absorción de nutrientes y disminución del efecto térmico de su utilización. • Infusión de volumen en forma constante con mejor tolerancia hemodinámica y digestiva.

Es necesario controla r los niveles de sodio y pota sio sanguíneo, ya que el uso prolongado de diuréticos puede producir hiponatremia e hipopotasemia.

"Es difícil lograr el objetivo ca lórico en pacientes con card iopatía congénita, por lo tanto, la util ización temprana de la so nda nasogástrica debe ser considerada". Barton, 1994.

La hiponatremia crónica es una limitante importante del crecimiento.

Suplementación con vitaminas y minerales

Nutrición parenteral

La anemia es un hallazgo frecuente, por lo que se debe aportar hierro de acuerdo con las recomendaciones. Se recomienda

No se utiliza de manera sistemática para la recuperación nutricional.

• -

CUADRO 54-1. FÓRM ULAS UTILIZADAS EN EL ABORDAJE NUTRICIONAL DEL NIÑO CON CARDIOPATrA CONGÉNITA Hidratos de carbono(%)

FI 13,5%

45

FI 20%

45

''

.

Calorías/100

(ml)

9

46

67

Bajo contenido de sodio

9

46

96-100

> osmolaridad > carga renal de solutos (controlar la hidratación)

FI 13,5% Polímeros de glucosa 8% Triglicéridos de cadena media 3%

50

Fórmulas líquidas listas para usar

40

FI: Fórmulas de inicio.

5

45

120

> manipulación en la elaboración < Po/o

> intolerancia digestiva 10

50

100

< manipulación

CAPÍTULO S4

Indicaciones • Ayuno mayor de 3 a 5 días. • Intolerancia digestiva.

1

NUTRICIÓNEN CARDIOPATIAS CONGÉNITAS

413

• Posoperatorio con aporte entera! insuficiente. • Cardiopatía asociada a malformaciones gastrointestinales. • Recién nacido de muy bajo peso.

• Insuficiencia cardíaca grave con restricción considerable de líquidos.

~;t;iWl*iOilfifüiM • El crecimiento adecuado de un niño con cardiopatía congénita permitirá alcanzar en tiempo oportuno y con mejores resultados la cirugía. • Las intervenciones nutricionales deben realizarse en etapas tempranas. • La NE es la indicación para los casos más graves cuando la vía oral no es suficiente para garantizar el crecimiento.

ENLACES DE INTERÉS • Sitio de la Sociedad Europea de Cardiología http:/ /www.escardio.org/knowledge/ guidelines/ Management_ of_ G rown-Up_ Congeni tal_Heart_Disease.htm • Cuidado del niño y de su familia http://www.aafp.org/afp/99040lap/l857.html

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Sánchez C, López-Herce J, Carrillo A. Transpyloric entera! fe eding in the postoperative of cardiac surgery in children. J Pediatr Surg 2006;41(6):1096-ll02.

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Vaidyanathan B, Nair S, Sundarum KR et al. Malnutrition in children with congenital heart disease (CHD): determinants and short-term impact of corrective intervention. Indian Pediatr 2008;45:541546.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

4 15

416

Problemas clínicos asociados a la nutrición -

416

Malnutrición y retraso del crecimiento - 416 Disfunción oral motora -

41 7

Alte raciones gastrointestinales - 4 17 Broncoaspiración Osteopenia -

418

Estimación del requerimiento energético, de macronutrientes y micronutrientes - 420 Exámenes complementarios - 420 Laboratorio -

420

Densitometría ósea Videodeglución -

421

421

Seriada gastroesofágica - 421

4 18

Evaluación nutricional -

420

Observación del paciente -

418

Antropometría - 4 18 Evaluación clínica - 4 19 Historia nutricional - 419 Historia socioambiental - 419

Tratamiento nutricional - 421 Intervención nutricional -

42 1

Para tener presente ... - 422 Enlaces de interés Bibliografía -

423

423

Evaluación de la ingesta - 4 20

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Co nocer la impo rtancia de una nutrición adecuada en pacientes con patologías neurológicas. • Reconocer las características clínicas y familiares que impactan sobre la alimentación y el estado nutricional de estos pacientes.

• Realizar la evaluación nutricional de los pacientes con patologías neurológicas y estimar sus requerimientos nutricionales. • Describir las estrategias nutricionales posibles, indicaciones de so porte nutricional y su modalidad de implementación en pacientes con patología neurológica.

416

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

INTRODUCCIÓN Los pacientes con daño neurológico suelen tener dificultades con la alimentación y alteración del estado nutricional y el crecimiento. Es necesario q ue los pacientes con patolog ía neurológ ica sean seguidos en un equ ipo interd isc iplinari o, que pueda d iagnosticar y tratar los prob lem as cl ínicos que afectan el estado nutriciona l y el crecim iento.

Los principales problemas clínico-nutricionales asociados a estos pacientes son: • Malnutrición; en la mayoría de los casos, desnutrición crónica. • Deficiencias de micronutrientes por insuficiente ingesta o por efectos secundarios de fármacos. • Retraso del crecimiento. • Osteopenia. • Trastornos de la deglución. • Falta de autonomía para alimentarse. • Ingestas muy prolongadas con agotamiento familiar. • Riesgo de broncoaspiración. • Estreñimiento. La causa de la mal nutrición en los pacientes con patología neurológica es mu ltifactorial.

Si bien las patologías neurológicas son múltiples, los niños en mayor riesgo nutricional son los que padecen daño cerebral dado que tienen afectadas, sobre todo, las funciones motoras: • Parálisis cerebral (nos referiremos en especial a este grupo de pacientes en este capítulo). • Errores congénitos del metabolismo (descritos en el cap. "Errores congénitos del metabolismo"). • Síndromes convulsivos graves. • Enfermedades neuromusculares. • Mielomeningocele. La parálisis cerebral es la discapacidad física más frecuente en pediatría. Su prevalencia estimada es de alrededor de 2,5 cada 1.000 nacidos vivos y permanece estable desde los años noventa (Boyle C, 1991). La parálisis cereb ral se define como un grupo de disca paci dades motoras, cognitivas y perceptivas originadas por defectos o lesiones no progresivas del ce rebro en desarrol lo.

Se ha informado que entre el 30 y el 40% de los pacientes con parálisis cerebral presenta dificultades en la alimentación (Fung EB, 2002; Sullivan PB, 2000). Sullivan ha identificado en estos pacientes:

• • • • • •

Necesidad de ayuda para alimentarse (89%). Episodios de asfixia con la comida (56%). Vómitos fre cuentes (22%). Duración de la comida 2c 3 horas diarias (28%). Sensación de estrés de los padres al alimentarlos (20%) . No han sido evaluados nunca en forma nutricional (64%).

En la figura 55-1, se describen los factores determinantes de una ingesta insuficiente, la relación entre ellos y las consecuencias clínicas. La optimización de los aspectos nutri cionales mej ora el estado nut ricional y el crecimiento, dism inuye la comorbilidad y las hospita lizaciones, contribuye a disminu ir la espasticidad y la irritabilidad, mej ora la atención, aume nta el tono del esfínter esofágico inferior mejorando el reflujo gastroesofágico, disminuye el riesgo de aspi raciones y mejora la ca lidad de vida y la salud en ge neral.

PROBLEMAS CLÍNICOS ASOCIADOS ALA NUTRICIÓN Malnutrición y retraso del crecimiento Las alteraciones nutricionales y del crecimiento se deben, en especial, a la ingesta insuficiente, cuyas causas han sido descritas en la figura 55-1. Entre ellas, la más preponderante es la alteración de la deglución. La ingesta insufi ciente, sumada al déficit motor que determ ina mayor inm ovilidad y me nor actividad física, junto con alteraciones endocrinas, determinan el ret raso del crecimiento. La afectación de la ta lla es más significat iva a med ida que aumenta la edad del paciente.

Es frecuente encontrar en este grupo de pacientes un estado nutricional subóptimo, con retraso del crecimiento lineal, ganancia de peso escasa y disminución tanto de la masa magra como de la masa grasa. Al igual qu e en la pob lación general, los períodos de mayo r vulnerabi lidad en el crecimie nto de los ni ños con parálisis cerebral son el primer año de vida y la adolescencia, debido a la inca pacidad de aumentar la ingesta necesaria pa ra sostener el rá pido crecimiento propio de estas etapas.

Cuando el paciente re cibe soporte nutricional, se produce una gran mejoría en el patró n de crecimiento. Sin embargo, el aporte excesivo, quizás basado en los requerimientos para la población ge neral, puede generarles obesidad. Esta condición puede prevenirse co n un seguimiento nutricional adecuado.

CAPÍTULO 55

Deglución alterada - Hipotonia - Succión débil - Falta de lateralización de la lengua - Extrusión persistente de la lengua - Mala oclusión de los labios - Incapacidad de formar el bolo alimenticio - Prensión defectuosa de los al imentos

1

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON PATOLOG[A NEUROLÓGICA

417

Problemas en la comunicación - Incapacidad del niño de expresar hambre, sed y preferencias de comidas - Padres o cuidadores que no comprenden las señales de sus hijos (por agotamiento, frustración, depresión, etc.).

Malnutrición y retraso del crecimiento

- Bajo peso/edad; baja talla/edad - Bajo peso/talla; bajo IMC

Mala posición en la silla - 1nadecuado sostén del tronco - Silla que no lo mantiene en una postura correcta

Inmadurez neurológica - Pobre coordinación de la deglución - Mordida hipertónica

Actividad física disminuida Otros - Reflujo gastroesofágico - Retardo en el vaciamiento gástrico -Vómitos - Efectos adversos de la medicación - Estreñimiento

Mayor morbilidad Discapacidad motora - Inhabilidad para alimentarse solo - Inhabilidad para tomar los alientos y fallas en la coordinación mano-boca

- Peor estado general - Más infecciones respiratorias - Más hospitalizaciones y uso del sistema de salud

Fig. 55-1. Factores que afectan el estado nutriciona l y su relación entre sí. Adaptado de Fung EB, Samson-Fang L, Stallings VA, et al. Feeding dysfunction is associated with poor growth and health status in children with cerebral palsy. J Am Oiet Assoc 2002; 102(3):361-73.

Los ni ños con parál isis cerebra l alimentados por vía entera! pueden recibir aportes excesivos de energía y están en riesgo de desarrollar sobrepeso u obesidad si no se vig il a el progreso de peso y se ajusta el aporte de nutrientes de acuerdo con las necesid ades reales.

Muchos pacientes dependen de sus cuidadores para poder alimentarse y lo hacen en forma lenta. Esto provoca que el momento de la alimentación sea muy prolongado (algunos pacientes necesitan varias horas diarias para alimentarse), agotador y frus trante para la familia. Algu nos niños pueden presentar episodios de hipoxem ia durante la al imentación como consecuencia

Disfunción oral motora Es un problema clínico fr ecuente en este grupo de pacientes. Las primeras dificultades que podemos encontrar son succión débil, vómitos, regurgitación, reflujo, asfixia y tos con la alimentación. Se describe que alrededor del 90% de los niños con parálisis cerebral tienen disfunción oral motora; el 60%, problemas con la succión; y, dificultades para tragar, el 40%. La dificultad para succionar y tragar se ve incrementada por: • • • •

La falta de oclusión labial adecuada. El reflejo de protrusión lingual persistente. El babeo. El derrame de alimentos.

de episodios de aspiración.

Alteraciones gastrointestinales La motilidad y el tono muscular del tubo digestivo suelen estar afectados en los pacientes con parálisis cerebral. Es frecuente que tengan gastroparesia, reflujo gastroesofágico, vómitos y esofagitis, en algunos casos, lo que les produce una gran incomodidad y puede generarles aversión por alimentarse, dificultando aun más la ingesta.

El estreñimiento es un problema frecuente. Puede estar exacerbado por la inmovilidad y la ingesta escasa de fibra y de líqu idos.

418

PARTE IV

I

SOPORTENUTRICIONAL

Broncoaspiración

Talla

Los signos clínicos de broncoaspiración asociados a la ingesta son:

La talla debe tomarse con la técnica habitual cuando sea posible, o en posición supina cuando el paciente no puede estar de pie. Si el paciente presenta escoliosis o cifosis, contracturas de las extremidades, entre otros, pueden tomarse las mediciones que se detallan a continuación. Se debe conocer la estatura de ambos padres para estimar el potencial genético de crecimiento.

• Antecedentes de infecciones respiratorias reiteradas. • Tos o atragantamiento durante las comidas o después de estas. • Emisión de sonidos desde la vía aérea superior durante las comidas o después de estas. • Cambios en el ritmo respiratorio durante la ingesta. • Reiterado aclaramiento de la garganta, muecas o inclinación de la cabeza durante las comidas. La broncoaspiración puede ser asinto mática en su totalid ad; los síntomas y signos clínicos son so lo un alerta.

El peso y la t all a se d eben med ir en cada visita usa ndo la m isma técni ca e instru m ento s de med ici ó n.

Longitud del brazo Osteopenia Es una afección muy frecuente, y las fracturas patológicas pueden afectar a este grupo de pacientes, con riesgo de consolidación ósea defectuosa. La mineralización ósea deficiente es secundaria a la ingesta inadecuada de calcio, fósforo, vitamina D, inmovilización prolongada, falta de exposición solar y el uso de anticonvulsivos. Se debe su p lementar con vitamina D en especial a aq uel los pacientes qu e tom an anticonvulsivos, no ti enen exposición solar y no deambulan.

EVALUACIÓN NUTRICIONAL

Antropometría Mediciones antropométricas Pueden ser difíciles de obtener en estos pacientes. Su medición e interpretación se describe en el capítulo "Mediciones antropométricas y su interpretación"; sin embargo, estos pacientes requieren algunas consideraciones especiales que se mencionan a continuación.

Se mide con un antropómetro (o, en su defecto, un pediómetro o una cinta métrica) la distancia entre el acromion y la cabeza del radio, del lado derecho o del lado menos afectado. Se toman dos mediciones y se calcula el promedio.

Longitud de la tibia Se mide con un antropómetro (o en su defecto un pediómetro o una cinta métrica), la distancia entre el extremo superior de la tibia y el maléolo interno del tobillo, del lado derecho o del lado menos afectado. De manera ideal, el paciente debe estar sentado.

Longitud ala rodilla Lo ideal es tomarla con el paciente sentado y sus rodillas y tobillos flexionados a 90 grados. Se mide la distancia entre el cóndilo femoral y el talón del lado izquierdo. Esta medición debe hacerse con un antropómetra.

Estimación de la talla A partir de las longitudes corporales pueden aplicarse fórmulas para calcular la talla (Stevenson, 1995):

Peso

• (4,35 x longitud del brazo) + 21,8 = altura en centímetros

El peso se debe tomar en la misma balanza, en lo posible, con el niño sin ropa.

• (3,26 x longitud de la tibia)+ 30,8 = altura en centímetros

En los pacientes co n discapac idad motora, se recomi enda pesarlos de la form a en que sea pos ible y más precisa.

(desvío estándar (DE): +/- 1,7 cm) (DE: +/ - 1,4) • (2,96 x longitud rodilla-talón) + 24,2 = altura en centímetros (DE: +/- 1,1 cm).

Pliegues cutáneos yperímetro braquial Puede decidirse pesarlos sentados, con todo el cuerpo (incluso los pies) en el platillo de la balanza, cargados por sus padres y luego calcular el peso por la diferencia, aunque después deben pesarse de la misma manera para el seguimiento.

En los niños con patologías neurológicas, la grasa corporal puede estar disminuida. Puede estimarse a través de la medición de los pliegues subescapular y tricipital.

CAPÍTULO 55

El pliegue t ricipita l es un ind icador sensible de desnutrición, ya que su medición perm ite detect ar al 96% de los niños con pará li sis cerebral desnutridos.

La circunferencia media del brazo y el pliegue tricipital son de utilidad para estimar la masa magra y la masa grasa.

Referencias antropométricas Para la evaluación antropométrica de los pacientes con parálisis cerebral, pueden usarse las referencias para la población general (véase el cap. 1 "Mediciones antrop ométricas y su interpretación"), o bien usar referencias específicas construidas sobre la base del seguimiento de niños con parálisis cerebral y publicadas por diversos autores. La ventaja de su uso radica en poder comparar a nuestro paciente con otros niños que tienen la misma patología y que comparten un patrón de crecimiento similar. Day (2007) y Strauss (2010) han publicado referencias peso/ edad, talla/edad, peso/talla e IMC para pacientes con parálisis cerebral de 2 a 20 años, basadas en mediciones de 25.545 pacientes. Publicaron cinco juegos de referencias de pacientes con grado de afectación motora diverso, diferenciando los que caminan sin limitaciones, los que lo hacen con ayuda, quienes se desplazan de alguna manera, quienes no se desplazan, aunque comen por boca, y aquellos que no se desplazan y se alimentan por vía entera!. Todas estas referencias se encuentran disponibles en este sitio: http: //www.lifeexpectancy.org/articles/GrowthCharts Para los pliegues cutáneos, se usan las mismas referencias que para la población general.

Evaluación clínica El tipo y grado de afectación neurológica es de fundament al importancia; algunos pacientes tiene condiciones estables co n escasa posibilidad de mejoría, mientras otros se podrían beneficiar con intervenciones específicas. La gravedad, la du ración y el pronóstico de la afectación neurológica van a influenciar el tipo de inter-

vención nutriciona l que requerirá el paciente.

Se debe realizar un examen clínico completo, prestando suma atención a las afecciones respiratorias y gastrointestinales potenciales que, con frecuencia, padecen estos pacientes, como ya hemos descrito. Los sonidos res piratori os anormales pueden ser una indicación de prob lemas respiratorios crón icos relacionados con la asp iración de alimentos.

1

NUTRICIÓNENELPACIENTE CON PATOLOGÍANEUROLÓGICA

419

La distensión abdom ina l, junto con la presencia de masas palpables, sug iere estre ñim iento crónico.

El examen físi co orientado a los aspectos nutricionales incluye la pesquisa de: • Malnutrición. • Sobrepeso. • Deficiencias nutricionales específicas. Las extremidades frías y pálidas son un signo de aporte energético insuficiente, síntoma que revierte rápidamente con el soporte nutricional. Otros signos posibles de hallar en la piel son edema, petequias y úlceras por decúbito. Las mucosas pueden presentar gingivitis, sangrado y queilitis. Debe examinarse todo el aparato locomotor para detectar contracturas, escoliosis, cifosis y otras alteraciones que puedan afectar la postura al comer, la ingesta y los requerimientos, la respiración normal y el vaciamiento gástrico. El tono de los músculos, el nivel de actividad y la presencia de movimientos anormales son importantes debido a que estos influencian las necesidades energéticas y nutricionales. A nivel abdominal se pueden detectar signos de estreñimiento. Es importante conocer las medicaciones que recibe el niño, dado que los anticonvulsivantes pueden afectar el estado de conciencia, el apetito y el metabolismo de la vitamina D; se debe investigar sobre el uso de laxantes, antiácidos y proquinéticos.

HISTORIA NUTRICIONAL La historia nutricional debe incluir todos los aspectos relacionados con el proceso de alimentación, incluyendo el apetito, la capacidad de alimentarse por sus propios medios, la eficacia de la alimentación (cuánto puede comer efectivamente) con las diferentes consistencias y el tiempo que tarda en comer. Debe realizarse una evaluación completa de la deglución, incluyendo oclusión labial, babeo o derrame del alimento, reflejo de protrusión lingual, masticación, coordinación de los diferentes pasos de la deglución, ya que este es el principal determinante de la desnutrición en estos pacientes. En general, estos niños son totalmente dependientes de los cuidadores para alimentarse. Esta situación estresante afecta la relación padre-niño y quita tiempo para las demás actividades. Los padres están bajo constante presión de alimentar en forma adecuada a los niños para que puedan ganar peso. En la anamnesis y métodos de evaluación de la ingesta (véase la sección 2, cap. 5 "Evaluación de la ingesta alimentaria"), es fre cuente que los cuidadores de estos niños sobrestimen la ingesta.

Historia socioambiental Se debe considerar cómo está compuesta la familia y las ca-

El examen respiratorio debe ser completo para detectar aéreas hipoventiladas secundarias a las deformidades torácicas o complicaciones por aspiraciones.

racterísticas sociales, económicas y culturales de esta que puedan influir en el estado nutricional y en la adherencia a los tratamientos indicados.

420

PARTE IV

I SOPORTE NUTRICIONAL

EVALUACIÓN DE LA INGESTA Observación del paciente Es necesario que algún profesional del equipo tratante observe al paciente durante la alimentación. Esto nos permitirá pesquisar la presencia de todas las dificultades que detallamos en forma previa.

La mon itori zació n de la satura ción de oxígeno durante la alimentación permite detectar episodios de hipoxem ia.

Estimación del requerimiento energético, de macronutrientes

ymicronutrientes Los requerimientos de energía y nutrientes se describen en el capítulo de "Requerimientos nutricionales''.

En líneas generales, los pacientes con parálisis cerebra l pueden crecen de manera normal con el 60 ± 15% del RDA para edad y sexo, y un 103 ± 32% pa ra peso.

Los requerimientos reales dependen del grado de movilidad del paciente y del tono muscular.

Los pacientes desnutri dos necesitarán también mayor aporte calórico para recuperarse nut ri cionalmente, aunque alg unos pacientes pueden llegar a ser obesos a pesa r de una ingesta calórica relativamente baja. Es indispensable la monitori zación periódica de la progresión de peso y el ajuste del aporte ca lórico (cuadro 55- 1).

De todos modos, la mejor forma de evaluar si la intervención nutricional es adecuada es monitoreando la evolución en términos de ganancia de peso. La ingesta calórica debe ser reajustada de manera concordada. Esto es en especial importante cuando se implementa un soporte entera!, dado que puede ocurrir una ganancia de peso excesiva.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Los estudios siguientes pueden realizarse para completar la evaluación clínica, en las situaciones en que estuvieran indicados:

Laboratorio Los lineamientos generales de la evaluación nutricional clínica y bioquímica ya han sido descritos en el capítulo "Evaluación nutricio na!''.

CUADRO 55-1. MÉTODOS Y ECUACIONES PARA DETERMINAR EL REQUERIMIENTO ENERGÉTICO EN NIÑOS CON ENFERMEDAD NEUROLÓGICA 11

Cá lcu lo basado en el gasto energético basal (GEB)

GEB x 1, 1 = kcal diarios • GEB en varones 66,5 + (13,75 x peso en kg) + (5,003 x estatu ra en cm) - (6,775 x edad)= kcal/día • GEB en mujeres 66, 1 + (9,56 x peso en kg) + (1,850 x estatura en cm) - (4,676 x edad) = kcal/día

Cálculo basado en la longitud o estatura considerando la capacidad motora del paci ente

Cm de longitud corporal x requerimientos ca lóricos por cm = kcal diarias • Pacientes sin disfunción motora 15 cal/cm • Pacientes con disfunción motora que deambulan 14 cal/cm • Pacientes que no deambulan 11 cal/cm

Cálculo basado en el gasto energético total incluyendo todos los componentes del gasto energético

(GEB x tono muscular x factor de actividad) + factor de crecimiento= kcal diarias • Tono muscular: - Disminuido: 0,9 - Norma l: 1 - Aumentado: 1,1 • Factor de actividad: - Postrado: 1, 1 - En silla de ruedas: 1,2 - Deambula: 1,3 • Factor de crecimiento: 5 cal/gramo

CAPITULO SS

La presencia de anemia puede deberse no solo a deficiencia de hierro por baja ingesta, sin o ta m bi én a pérdida crón ica de sang re por el tubo digestivo, por ejemplo, por esofagitis.

Los niveles de cal cio, fósforo, fosfatasa alcalina y vitam ina D deben ser eva luados sobre todo en pacientes med icados con anticonvul sivos.

Densitometría ósea La densitometría ósea puede ser de utilidad en los pacientes en los que se sospechan alteraciones graves de la mineralización ósea.

I

NUTRICIÓN ENEL PACIENTE CON PATOLOGÍA NEUROLóGICA

421

La intervención temprana es de fun da mental im portan cia; cu ando la intervención nutrici onal se real iza durante el primer año, es más probab le q ue puedan crecer dentro de su potencial genético.

Intervención nutricional Una vez que hemos hecho el diagnóstico de fallo en el crecimiento, hay varios niveles de intervención que iremos detallando a continuación: • Incremento de la ingesta de comida. • Uso de suplementos orales. • Nutrición entera!.

Incremento de la ingesta Videodeglución Evalúa la eficacia de la deglución con diferentes texturas y consistencias y la presencia de aspiraciones. Este estudio se debe realizar imitando las condiciones de alimentación que tiene el niño en su domicilio, ya que la posición de la alimentación y el tiempo de alimentación pueden condicionar las aspiraciones. El resultado del estudio puede ayudar a adaptar las texturas para disminuir los riesgos o contraindicar la alimentación oral. Este estudio debe ser rea lizado e interpretado por profesionales especializados en deglución.

Seriada gastroesofágica Este tipo de estudio es útil para detectar anormalidades anatómicas del tracto gastrointestinal, tales como estenosis, mal rotación, hernia hiatal, entre otras. En pacientes con escoliosis grave, el estómago puede estar ubicado en el tórax, por lo cual este estudio debe realizarse siempre antes de la colocación de una gastrostomía.

El primer paso es aumentar el tamaño, densidad calórica y frecuencia de las porciones, si el paciente tiene una deglución conservada. La adecuación de la consistencia y textura de la comida a lo que el paciente acepta mejor, la oferta de alimentos favoritos y el aumento de la densidad energética puede ser útil y suficiente en algunos niños. Algunas recomendaciones para aumentar la densidad calórica: • Agregar aceite, manteca, queso rallado, queso crema a las comidas. • Agregar azúcar, miel o crema a las preparaciones dulces o a las frutas. • Usar lácteos enteros y agregar leche en polvo a las comidas habituales. • Agregar carnes trituradas o huevo a las papillas. • Evitar ofrecer bebidas azucaradas.

Uso de suplementos orales Pueden indicarse fórmu las, suplementos o módulos nutricionales (de acuerdo con la edad del paciente) para proporcionar un aporte nutrícional mayor al que estuvo recibiendo con los ali-

La seriada gastroesofágica no es el estudio de elec-

mentos en forma exclusiva.

ció n pa ra el diagnóstico de reflujo gast roesofág ico.

La pHmetría es de utilidad para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico y, en caso de realizarse una gastrostomía, la presencia de reflujo determina que se debe efectuar un procedimiento antirreflujo.

Los suplementos deberían proveer 1 kcal/mL o 1,5 kcal/mL reconstituido. Las fórmulas modulares pueden agregarse a las comidas en forma de ácidos grasos de cadena media, polimerosa o proteínas (estas últimas son las menos utilizadas). En el caso de aspiración de líquidos, aunque no de semisólidos o sólidos, se pueden utilizar espesantes comerciales.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Alimentación entera!

Luego de una cuidadosa evaluación del estado clínico y nutri-

Para aquellos niños que no pueden llegar a cubrir los requeri-

cional del paciente, debemos diseñar el plan de cuidado nutricional y su monitorización periódica, desde un abordaje interdisciplinario.

mientos por vía oral, la tienen contraindicada o requieren un tiempo excesivo para comer, se deberá utilizar la vía entera!, ya sea por SNG o gastrostomía.

422

PARTE IV

I

SOPORTENUTRICIONAL

CUADRO 55-2. VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MÉTODOS DE ADM INISTRACIÓN DE LA NE En bolos

Ventajas

Estimula los patrones normales de alimentación y secreción de hormonas gastrointestinales

Favorece la tolera ncia de mayor cantidad de fórmula, disminuye el riesgo de distensión abdominal, RGE y aspiraciones

Desventajas

Favorece la aparición de intolerancia, vómitos, RGE y dificultad respiratoria secundaria a la distensión gástrica

El paciente debe permanecer conectado a la bomba de infusión mientras dure la administración

Administración

Se puede administrar cada 3-4 horas, adaptándose a los horarios de comida de la familia

Se puede administrar durante la noche en 10-12 horas además de los bolos diurnos, o en forma continua en 24 horas

Usos específicos

Es el método de elección si el paciente lo tolera

La administración continua es de elección en pacientes con RGE severo (junto con la medicación adecuada), cuando hay retardo en el vacia miento gástrico o cuando no se llega a completar el requerimiento en forma de bolos

RGE, refiujo gast roesofá gico.

La vía entera! puede ser la única forma de alimentación para aquellos pacientes con trastornos deglutorios o puede usarse para completar los requerimientos para aquellos pacientes que no llegan a cubrir las necesidad por vía oral. La vía oral no debe utilizarse si el paciente tiene trastorn os deglutorios con riesgo de broncoaspi raci ón .

Cuando el momento de la alimentación es displacentero o traumático para el niño, o hay agotamiento familiar, se debe tener en cuenta la vía entera!. Para los padres o cuidadores, la ali mentación entera! suplementaria o completa suele ser difícil de aceptar, au nque su

implementación puede disminui r el estrés en el momento de la alimentac ión, dej ar más tiempo para el resto de las actividades del niño y mejorar el estado nutricional y su calidad vida.

Implementación de la nutrición entera/ (Véase el cap. "Implementación del soporte nutricional"). La administración de la nutrición entera! puede hacerse mediante la infusión en bolos o en goteo continuo. En el cuadro 55-2, se enumeran las ventajas y desventajas de cada uno de los métodos. La monitorización de la nutrición entera! se describe en el capítulo del mismo nombre.

~Mi@la;iQ;l4füiiM • La causa de la malnutrición en los pacientes con patología neurológica es multifactorial. • La afectación de la talla es más significativa a medida que aumenta la edad del paciente. • El pliegue tricipital es un sensible indicador de desnutrición, ya que su medición permite detectar al 96% de los niños con parálisis cerebral desnutridos. • Se debe suplementar con vitamina D, en especial a aquellos pacientes que toman anticonvulsivos, no tienen exposición solar y no deambulan. • La gravedad, du ración y pronóstico de la afectación neurológica van a influenciar el tipo de intervención nutricional que requerirá el paciente. • La vía oral no debe ser utilizada si el paciente tiene trasto rnos deglutorios con riesgo de broncoaspiración.

CAPÍTULO SS

I

NUTRICIÓNENELPACIENTE CON PATOLOGÍANEUROLÓGICA

423

ENLACES DE INTERÉS • Sitio del Lije Expectancy Project, de un grupo dedicado a estudiar la expectativa de vida de niños nacidos con parálisis cerebral, síndrome de Down, pacientes en estado vegetativo, pacientes que han sufrido lesiones medulares graves, lesiones traumáticas cerebrales o que son portadores de otras patologías que podrían afectar su expectativa de vida. Se puede acceder a publicaciones científicas sobre estas temáticas y descargar referencias de crecimiento para estas situaciones especiales. www.lifeexpectancy.org • Sitio de My child with cerebral palsy, organización destinada a los niños con parálisis cerebral, con recursos informativos para la comunidad y los profesionales de la salud. www.cerebralpalsy.org

BIBLIOGRAFÍA Day SM, Strauss D), Vachon P), Rosenbloom L, Shavelle RM, Wu YW. Growth patterns in a population of children and adolescents with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2007;49(3):167-71. Marchand V, Motil KJ. NASPGHAN, Committee on Nutrition.

Nutrition support for neurologically impaired children: a clinical report of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;43:123-135. Sullivan P. Feeding and Nutrition in children with development disabilities. London: Me Keith Press; 2009.

ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

Requerimientos hidroelectrolíticos -

425

425

Requerimientos energéticos Requerimientos proteicos -

Etiopatogenia de la desnutrición y de las alteraciones metabólicas secundarias a la enfermedad - 426

Nutrición enteral -

427

4 27

428

430

430

Nutrición parenteral -

Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono - 427

Requerimientos nutricionales -

429

Proceso de toma de decisiones -

Alteraciones en el metabolismo de los lípidos - 427

Valoración del estado nutricional -

428

Estrategias terapéuticas de soporte nutricional - 430

Alteraciones en el metabolismo de las proteínas - 426

Métodos de evaluación clínico-nutricional -

428

431

Recomendaciones para la administración de TNP en UCIP- 431 Pa ra tener presente ... Enlaces de interés Bibliografía -

434

434

434

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer los cambios fisiopatológicos provocados por la injuria y el estrés.

INTRODUCCIÓN En los últimos años, las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) han tenido un desarrollo muy importante, debido a la conjunción del avance tecnológico, el mayor conocí-

• Valorar el riesgo y el estado nutricional. • Calcular los aportes hídricos, calóricos y proteicos. • Implementar el soporte entera! o parenteral en pacientes críticos.

miento científico y la formación de recursos humanos altamente capacitados. Este perfeccionamiento permitió lograr mejores resultados en las UCIP y disminución de la morbimortalidad de los niños internados en estado crítico.

426

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

El paciente grave se encuentra en una situación de estrés y, en este contexto, suceden cambios fisiopatológicos críticos. La respuesta fisiológica será gastar todo lo necesario para evitar la muerte y promover la curación; la supervivencia va a depender de lo robusto y sano de esta maquinaria. Esta situación provoca un gran consumo de las reservas y coloca al paciente en contexto de riesgo nutricional. Esta respuesta a la injuria se conoce como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).

Los objetivos terapéuticos iniciales ante la injuria deben estar orientados a la reanimación, es decir, a la mejora del transporte y el consumo de oxígeno, y a la estabilización hemodinámica y cardiorrespiratoria. El soporte metabólico-nutricional debe comenzarse de inmediato lu ego de haber opti mizado el transporte de oxígeno a los tej idos. La demora en su implementación puede ocasionar prolongación de la estadía en las unidades, con aumento de la morb imortalidad y de la incidencia de complicaciones.

Se ha demostrado que el estado nutricional de los niños ingresados en la UCIP se deteriora durante la hospitalización debido al SRlS y a la falta de aportes nutricionales adecuados. En el paciente crítico, la sobrealimentación ta mbié n t ien e consecuencias negativas: una síntesis excesiva de g ra sa puede inducir a esteatosis y alteración de la función hepática, aumentando el ri esgo de hiperg lucemia, con el consig uiente incremento en la morbimortalidad.

El sopo rte metabólico nutri ciona l debe formar parte de la estrategia terapéutica desde el inicio en todo niño grave internado en UCIP.

ETIOPATOGENIA DE LA DESNUTRICIÓN YDE LAS ALTERACIONES METABÓLICAS SECUNDARIAS ALA ENFERMEDAD Un niño bien nutrido mantiene un equilibrio que le permite crecer, satisfacer las demandas de energía y reparar los tejidos que se catabolizan. Si el niño sufre una enfermedad que lo lleva a un estado crítico, se altera este equilibrio. Los niños, y en especial los recién nacidos, son potencialmente más susceptibles a los efectos deletéreos del catabolismo impuesto por el estrés y las noxas del ayuno prolongado, debido a que las reservas metabólicas son proporcionalmente infe riores, tienen menos músculo que el adulto y necesitan mayor energía para recuperarse. Por lo tanto, los requerimientos basales son marcadamente superiores con respecto a los del adulto con limitada tolerancia a la depleción proteica.

Los cambios metabólicos pueden persistir hasta 6 meses del alta en UCIP. Si el paciente presenta, además, algún grado de desnutrición calórico-proteica tiene 3,4 veces más probabilidad de sufrir complicaciones y 3,8 veces más de morir, debido a cambios morfológicos, funcionales, hormonales y enzimáticos de la mucosa intestinal y a la alteración de la inmunidad celular y humoral. Esto obliga a implementar el soporte metabólico nutricional lo antes posible. A diferencia del ayuno fisiológico, en el que el objetivo primario es ahorrar proteínas para prolongar la supervivencia, en el niño que ha sufrido una injuria (ya sea por sepsis, gran cirugía, politraumatismo o quemaduras) el objetivo va a ser gastar todo lo necesario para evitar la mue rte y promove r la curación. La respuesta a la injuria se caracteriza por ser hipermetabólica e hipercatabólica, proporcional al grado de lesión y en la que existe una utilización de sustratos alterada, que se traduce en cambios en el metabolismo lipídico, de los hidratos de carbono y, en especial, proteico. Dichos cambios, a diferencia del ayuno simple, son mediados por hormonas, aunque también por citocinas.

Alteraciones en el metabolismo de las proteínas La respuesta metabólica conduce a la depleción de las proteínas, ya que el organismo necesita disponer de sustratos a los que pueda acceder con facilidad y de los que obtenga nutrientes que aporten energía rápida, utilizando para esto las proteínas orgánicas. El aumento de la degradación proteica da como resultado un incremento de los aminoácidos circulantes. Algunos, como la glutamina y la arginina, se utilizan en la síntesis de glucosa. Otros, en especial los aminoácidos ramifi cados, valina, leucina e isoleucina, se oxidan en el músculo para producir ATP, y una pequeña parte interviene en la síntesis hepática de proteínas reactantes de fase aguda y en la provisión de aminoácidos para la síntesis proteica en las heridas y en las células del sistema inflamatorio. La magnitud de la deg rada ció n proteica no se modifica con el sopo rte nutricional. Existe un balance nitrogenado negativo obligatorio, aunqu e la provisión de proteínas y calorías exógenas aumenta la síntesis proteica en los órganos o sistemas esenciales para la defensa y la reparació n de l organ ismo. Esta es la principal razón por la cual el soporte nutricional mejora la morbimortalidad.

La conversión de proteínas de reserva en glucosa puede llevar, en situaciones muy críticas, a una excreción diaria de nitrógeno de 20 g por día o más, que representan 125 g de proteínas y que equivalen a 625 g de músculo. La falta del sostén nutricional puede inducir una pérdida no contrarrestada de tejido magro, de estructura de órganos vitales, con la consiguiente disfunción e inmunosupresión. El organismo

CAPÍTULO 56

no tiene reserva proteica, la proteína utilizada proviene de la masa celular de los órganos. La pérdida del 30 al 40% de la masa proteica implica un alto riesgo de muerte.

J

SOPORTE NUTRICIONAL EN ELPACIENTE CRÍTICO

427

No existe un estándar de oro en la evaluación de estos pacientes, dada su condición clínico-metabólica, aunque se debe incluir: • Puntuación de riesgo nutricional. • Valoración antropométrica. • Pruebas bioquímicas.

Alteraciones en el metabolismo de los lípidos En el inicio de la respuesta metabólica se observa un aumento de la lipólisis, de la liberación de ácidos grasos libres y de la oxidación de triglicéridos de cadenas larga y media, con disminución de los niveles de cuerpos cetónicos y de la tasa de lipogénesis. Con la progresión del SRIS, aumenta la recirculación de ácidos grasos libres, en mayor cantidad que la capacidad de los tejidos para poder utilizarlos. Por lo tanto, los ácidos grasos libres sobrantes se reesterifican a triglicéridos en el hígado y se vuelven a secretar al plasma, en forma de lipoproteínas de muy baja densi.d ad, y luego retornan al tejido adiposo para almacenarse e iniciar un nuevo ciclo de recirculación de ácidos grasos librestriglicéridos. El orga ni smo no puede obtener energía a part ir de la oxidación lipíd ica en fo rm a efi caz y puede observarse, en algunos pa ci entes, aumento de la trigliceri demia y esteatosis hepática.

Alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono Los cambios metabólicos se expresan por hiperglucemia e hiperinsulinemia con resistencia periférica a la acción de la insulina. Existe una alta tasa de síntesis y liberación de glucosa hepática, y aumento de la gluconeogénesis y de la resistencia periférica a la acción de la insulina. Esto produce una alta disponibilidad de glucosa para las células que participan en el proceso de inflamación y cicatrización. La hiperglucemia se puede agravar, ya qu e en las UCIP los pacientes recib en, además de dextrosa exógena, fármacos va -

Riesgo nutricional La puntuación de riesgo nutricional pediátrico es de gran utilidad para identificar niños con riesgo de desnutrición y permite tomar decisiones sobre el cuidado nutricional. Los pacientes con de 3 o más puntos tienen riesgo de perder 2% o más del peso durante la internación (cuadro 56-1). La pérdida de 2% o más del peso se considera significativa y es indicación de comenzar con soporte nutricional. La baja ingesta, el dolor y el g rado de estrés afectarán el estado nutricional en la UCIP.

Valoración antropométrica El síndrome de fuga capilar, con el consiguiente aumento del agua corporal y edemas, es una situación común en los pacientes críticos posreanimación y limita el uso de la valoración antropométrica. A pesar de estas limitaciones su utili zación es muy importante, sobre todo al ingreso en la UCIP para evaluar desnutrición previa. En todos los pacientes, se debe evaluar el peso y la talla, y se examinará el estado nutricional de acuerdo con los índices e indicadores antropométricos y a las referencias de la OMS: • Peso/edad (P /E). • Talla/edad(T/E). • Peso para la talla (P/T) o índice de masa corporal (IMC). Las medidas de perímetros (braquial) y pliegues subcutáneos (s ubescapular, tricipital y bicipital) como parámetros de composición co rporal (masa magra y masa grasa, respectivamente) presentan las mismas limitaciones comentadas al inicio.

soactivos y soporte nutricional con deficiencia relati va de insulina.

Pruebas bioquímicas Los valores de g lucem ia deben mon ito rizarse en forma est rict a.

MÉTODOS DE EVALUACIÓN CLÍNICO-NUTRICIONAL Valoración del estado nutricional La valoración del estado nutricional (VEN) permite identificar, al ingreso en la UCIP, a los pacientes en riesgo nutricional, eutróficos o desnutridos. En el desnutrido críti camente enfermo, la morbilidad y mortalidad aumenta de 3 a 5 veces.

La concentración de las proteínas en plasma depende de un conjunto de variables fisiológicas, que están alteradas en el paciente crítico con estrés metabólico, como: • • • •

La función renal. La función hepática. El estado de hidratación. El estado cardiorrespiratorio.

Dentro de las 12 a 24 horas de iniciado el estrés, los niveles de proteínas de fase aguda aumentan por la priorización

428

PARTE IV

I SOPORTE NUTRICIONAL

CUADRO 56-1. PUNTUACIÓN DE RIESGO NUTRICION AL PEDI ÁTRICO* Dolor-ingesta < 50%

Puntuación

o

Grado 1 (O)

Ninguno (O)

Grado 1 (O)

Uno (1)

Grado 1 (0)

Ambos (2)

Grado 2 (1)

Ninguno (O)

Grado 2 (1)

Uno (1)

2

Moderado

Grado 2 (1)

Ambos (2)

3

Alto

Grado 3 (3)

Ninguno (O)

3

Alto

Grado 3 (3)

Uno (1)

4

Alto

Grado 3 (3)

Ambos (2)

5

Alto

Bajo Moderado Moderado

2

Moderado

*Fuente: Sermet-Gaudelus 1, Poisson-Salomon AS et al. Simple pediatric nutritional risk score to identify chil dren at risk of malnutrition. Am Clin Nutr 2000; 72:64-70.

hepática de la síntesis de proteínas en respuesta a un factor lesivo. Este aumento es proporcional a la gravedad del daño y puede ser objetivado por la medición de la PCR. Los niveles de PCR y prealbúmina están inversamente relacionados en el daño. La disminución en los valores de PCR, seguido por un incremento en los de prealbúmina, se asocia con el retorno del metabolismo anabólico. La determinación de las proteínas y su interpretación tienen más relación con el estrés metabólico que con el estado nutricional.

Es importante objetivar la pérdida nitrogenada mediante el balance nitrogenado. El porcentaje representado por la urea oscila entre 45 y 87% del nitrógeno total urinario (NTU). Es necesaria la medición de este en orina de 24 horas para una mejor interpretación. La medición del nitrógeno ureico urinario (NUU) da una información importante cuando se realiza en forma seriada.

J

Los aportes de líquidos, electrolitos y minerales, oligoelementos y vitaminas se especifican en los cuadros 56-2 al 56-5.

Requerimientos energéticos El gasto energético total es la suma de la energía empleada en el metabolismo basal, la termogénesis, el crecimiento, la actividad física y las pérdidas calóricas. El requerimiento estimado de energía, disposición de energía para crecimiento y energía para la actividad física, en mujeres y varones, varían según la edad y el estrés. Si bien el gasto energético puede estar aumentado, diversas publicaciones en los últimos años han señalado que la medición del gasto energético por calorimetría indirecta (CI) muestra valores similares a los gastos energéticos basales (GEB), lo cual podría deberse a los siguientes factores:

CUADRO 56-2. REQUERIMIENTOS DE lÍQUIDOS**

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES < 1.500 g

130-150

1.500-2.000 g

110-130

2-10 kg

100

> 10-20 kg

1.000/ primeros 1Okg

> 20 kg

1.500/ primeros 20 kg + 20 para más de 20 kg

Requerimientos hidroelectrolíticos El aporte de agua y electrolitos en un niño en estado crítico sufre variaciones agudas y frecuentes, por reiteradas expansiones con solución fisiológica por encontrarse en shock. En otras ocasiones, es necesario restringir por retención de líquidos, aumento de peso y la presencia de edema pulmonar. La ventilación asistida (VA) favorece esta situación clínica.

+ 50 hasta 20 kg

CAPITULO 56

I

SOPORTE NUTRICIONAL ENEL PACIENTE CRÍTICO

429

CUADRO 56-3. REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS YMINERALES**

• • • •

Prematuros y recién nacidos de término

Lactantes y niños

Sodio

2-5 mEq/kg

2-5 mEq/kg

1-2 mEq/kg

Potasio

2-4 mEq/kg

2-4 mEq/kg

1-2 mEq/kg

Calcio

2-4 mEq/kg

0,5-4 mEq/kg

10-20 mEq

Fósforo

1-2 mmoLJkg

0,5-2 mmol/kg

10-40 mmol

Magnesio

0,3-0,5 mEq/kg

0,30,5 mEq/kg

10-30 mEq

Acetato

EAB

EAB

EAB

Cloruro

EAB

EAB

EAB

Manejo adecuado de sedación y analgesia. No utilización de músculos respiratorios por VA. Inmovilidad o atenuación de los movimientos. Detención del crecimiento, debido al perfil hormonal y humoral presentes en el paciente crítico.

El gasto energético debe evaluarse en el curso de la enfermedad para determinar las necesidades calóricas de los niños críticamente enfermos. Las estimaciones de gasto de energía utilizando las ecuaciones estándares disponibles son, en general, poco precisas. En un subgrupo de pacientes con sospecha de alteraciones metabólicas o con malnutrición, es deseable la medida exacta del gasto energético mediante calorimetría indirecta (CI). Si la CI no es viable o no está disponible, el suministro de energía inicial puede basarse en fórmulas o nomogramas, en los que se calcula el gasto metabólico basal (GMB) (cuadros 56-6 y 56-7).

•• 1

Los requerimientos de energía y proteínas en niños obesos no serán diferentes de los recom endados para niños normonutri dos, tomando como parámetro el peso ideal que dichos pacientes debería n tener de acuerdo con su talla.

Requerimientos proteicos Para lograr la meta proteica, y dada la situación fisiopatológica imperante en el paciente pediátrico en estrés con catabolismo proteico y balance nitrogenado negativo, se recomienda aumentar los aportes basales hasta en un 50%, tratando de no superar los 3 g/kg/día (cuadro 56-8). La medición del nitrógeno urinario permite estimar la intensidad del catabolismo proteicomuscular y adecuar el aporte entera! o parenteral.

Se debe tratar de mantener una rel ación caloría s/nitrógeno de 80-120/1 .

Prestar atención al desequilibrio entre el aporte y el gasto energético podría ayudar para prevenir la suba limentación o la sobrealimentación, y evitar así los efectos deletéreos de estas situaciones.

En el paciente crítico pediátrico con estrés, se debe evitar el subaporte proteico.

CUADRO 56-4. REQUERIMIENTOS DE OLIGOELEMENTOS**

Cinc Cobre

400 20

Recién nacido de término

Niños 10-40 kg

Adolescentes > 40 l 1 año de 5 a 20 mi/hora según tolerancia y hasta alcanzar las metas.

La valoración de la tolerancia a la NE por SNG es un aspecto fundamental, ya que una evaluación correcta de esta evitaría suspensiones innecesarias.

Los médicos intensivistas deben identifica r y prevenir interrupciones evitables de la nutrición enteral en los niños críticamente enfermos.

La intolerancia a la alimentación enteral gástrica se sospecha cuando el volumen residual gástrico (VRG) es > 150 mL o de 5 mL/kg o es mayor del 50% del volumen infundido en las 2 horas previas a la infusión continua, o cuando el niño presenta incomodidad abdominal, distensión o vómitos o diarrea. Ante esta situación, se suspende por 2 horas la infusión y se vuelve a medir el VRG. Si este persiste elevado, se vuelve a medir en 4 horas y se monitoriza, tratando de solucionar las causas. Si a pesar de las medidas tomadas persisten signos como incomodidad abdominal, distensión en aumento o vómitos, se suspende la NE y se reevalúa cómo seguir con el soporte nutricional en las próximas 4 horas, con la posibilidad de comenzar con NP.

La fórmula enteral para UCIP debe contener: • poco volum en • alta densidad calórica • sin lactosa • rica en proteínas • tener ácidos gra sos de cadena media

La presencia de estreñimiento (ausencia de deposiciones después de 48 horas de comenzada la NE) o de diarrea (más de 4 deposiciones en 24 horas) obliga a tomar conductas, ya que pueden estar provocadas por problemas propios del cuadro clínico del paciente o bien por la composición de la fórmula.

Nutrición parenteral La NP se indica cuando resulta imposible la utilización de la vía digestiva o cuando la vía digestiva no alcanza a satisfacer las necesidades nutricionales del paciente (cuadro 56-9). Cuanto más pequeño y desnutrido sea el paciente, más temprana será la indicación de la NP. Se debe comenzar con esta una vez conseguida la estabilidad hemodinámica. En un niño mayor o adolescente, el inicio de la NP se puede llegar a demorar hasta 5 días. La determinación del inicio dependerá de: • • • •

El estado nutricional. La enfermedad de base. El tiempo de recuperación del tracto digestivo estimado. Los accesos venosos disponibles.

El inicio de la NP obliga a la colocación de un catéter venoso central, que se coloca por vía percutánea en venas profundas, como la femoral, subclavia o yugular interna.

RECOMENDACIONES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL EN UCIP • Utilizar bomba de infusión. • Verificar que la bolsa de nutrición parenteral total (NPT) se encuentre a temperatura ambiente inmediatamente antes de iniciar la infusión (para su almacenamiento adecuado debe refrigerarse en la heladera). • Controlar que las mezclas no permanezcan más de 24 horas colgadas. • Vigilar la presencia de precipitación o turbidez de la mezcla. • Cambiar el equipo de infusión cada 24 horas. • Utilizar siempre filtros en línea. • Utilizar la vía central en forma exclusiva para TNP. • Reservar la vía distal cuando se usa catéter de luces múltiples. • En casos excepcionales, para infundir medicaciones y NP por un catéter de luz única deben cumplirse reglas iguales de

432

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

Estabilización cardiorrespiratoria y hemodinámica Mejora en el consumo y transporte de oxígeno

Inicio de soporte nutricional

Valoración del estado y riesgo nutricional Metas hídricas, calóricas y proteicas

Tracto gastrointestinal funcionante

Sí

No

Nutrición entera!

Nutrición parenteral

Sonda nasogástrica

Tolera

Sí

No Sonda pospilórica o transpilórica

Tolera

Sí

Progresión de fórmulas nutricias enterales hasta alcanzar metas

No

Nutrición parenteral total

Acceso venoso central

Progresión de fórmulas nutricias parenterales hasta alcanzar metas Fig. 56-1. Proceso de soporte nutricional en UCIP.

CAPÍTULO 56

CUADRO 56-8. REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNAS**

-.

Las complicaciones de la NPT en el paciente crítico son aquellas relacionadas con el CVC (infecciosas y mecánicas) y metabólicas.

.

0-1

2

1,8 a 2,5

Hasta 5

1,8

Hasta 1O

1,5 a 2,2

Hasta 1O

1,5

Hasta 16

1 a 1,5

Hasta 16

0,8 a 1

Hasta 5

433

La compl icación más frecuente y potencialmente mortal del uso de catéteres es la infección .

2-3

0-1

I SOPORTE NUTRICIONALEN EL PACIENTE CRÍTICO

La implementación de la NP obliga a la evaluación previa y frecuente de: • El medio interno. • La tolerancia a los nutrientes. • La función hepática y renal. Un equipo en UCIP especia lizado en soporte nut ricional y la utilización de protocolos intensivos de alimentación podrían mejorar las prácticas de soporte nut ricional, alcanzando las metas en los plazos establecidos.

manipulación normatizadas y consultar al far macéutico sobre la compatibilidad de los fá rmacos diferentes con la mezcla de TNP.

CUADRO 56-9. INDICACIONES DE NUTRICIÓN PARENTERAL EN UCIP**

Malabsorción

•

Gastrosquisis-onfalocele

Diarrea grave prolongada

Pancreatitis aguda grave

Atresias intestinales

Síndrome de intestino corto

Qu ilotórax

Hern ia diafragmática

Fístulas

Enterocolitis necrosante

Enterostomía proximal

Íleo obstructivo o paralítico, posquirúrgico

Enfermedad infiamatoria intestinal

Resecciones intestina les

Inmunodeficiencias

Peritonitis Enfermedad de Hirschsprung complicada

Fallo visceral

Sepsis

Insuficiencia hepática

Grandes quemados

Insuficiencia intestinal

Cirugía mayor

Insuficiencia renal aguda

Mucositis grave

Politraumatismos Trasplante de órganos (hígado, intestino, médula ósea) **Fuente: Capra, D. Manual de emergencias y cuidados críticos en pediatría. l' edición. 2009; cap. 48 "Nutrición enteral en el paciente crítico".

434

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

~¡tJMjij¡jij¡@füiM • • • •

El paciente crítico tiene un alto riesgo de desnutrirse durante su internación. Es importante una evaluación adecuada del estado nutricional al ingreso para determinar el riesgo de cada paciente. La intervención nutricional más utilizada es la NE, que deberá comenzar en forma temprana. La NP deberá implementarse considerando las necesidades individuales para evitar la subnutrición o la sobrenutrición.

ENLACES DE INTERÉS • Guías ASPEN 2009 para el manejo nutricional de niños críticos http: //pen.sagepub.com/ content/33/ 3/ 260.full • Sitio de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo http://www.espen.org/ • Guías ASPEN para el manejo de niños obesos hospitalizados http://pen.sagepub.com/content/34/l/13.full

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ÍNDICE Objetivos de aprendizaje - 435

Macronutrientes -

438

Introducción - 435

Micronutrientes -

438

Evaluación del estado nutricional -

Tratamiento nutricional del paciente con HIV-438

436

Historia clínica - 436

Objetivos generales -

Evaluación clínica - 436

Objetivos específicos -

Antropometría - 436 Exámenes bioquímicos -

Soporte nutricional -

436

440

Nutrición parenteral - 440

437

Causas de desnutrición en pacientes con HIV -

438

Nutrición enteral - 440

Aspectos socioeconómicos - 437 Diagnóstico nutricional -

438

438

Recomendaciones de macronutrientes y micronutrientes - 438

Para tener presente ... Enlaces de interés -

441

441

Bibliografía - 441

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Realizar la evaluación del estado de nutrición para efectuar el diagnóstico nutricional. • Conocer los parámetros que deben utilizarse para el seguimiento nutricional. • Reconocer las causas más frecuentes que pueden llevar a la desnutrición en estos pacientes.

INTRODUCCIÓN La infección por HIV continúa siendo un problema de magnitud relevante en la edad pediátrica. Según datos del Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el HIV/sida (conocido como ONUSIDA), la población total infectada en

• Conocer las medidas de prevención para la malnutrición. • Identificar las condiciones de riesgo nutricional. • Determinar el tratamiento nutricional adecuado para cada paciente. • Reconocer las complicaciones nutricionales o metabólicas en el momento del diagnóstico y en el transcurso del tratamiento.

2009 ascendía a 33.300.000, de los cuales 2.500.000 correspondían a menores de 15 años. Alrededor de un 4,2% de las personas infectadas viven en América Latina. Se calcula que cada día alrededor de 1.000 niños se infectan en el mundo por vía vertical, que es la forma predominante de transmisión en la niñez.

436

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

La consideración del estado nutricional en la infección por HIV requiere atención especial en la población pediátrica, dado que los niños necesitan requerimientos específicos de macronutrientes y micronutrientes para su crecimiento, desarrollo y maduración física, neurológica y emocional. En los países en desarrollo, la desnutrición tiene mayor frecuencia por causas socioeconómicas, lo que demora el diagnóstico y modifica el pronóstico de la infección por HlV. Los pacientes con HIV bien nutridos con carga viral controlada tienen mayores posibilidades de demorar la progresión de la enfermedad. La malnutrición puede afectar la función inmunitaria de manera independiente del HIV. Los pacientes con HIV con malnutrición, incluyendo aquellos con tratamiento antirretroviral (TAR), tienen una tasa de mortalidad más alta en comparación con pacientes bien nutridos. Es por ello por lo que el componente nutricional debe evaluarse de forma temprana, desde el diagnóstico de la infección, e incluir un enfoque amplio de posibilidades de ayuda nutricional requeridas por el paciente, que permita la utilización óptima de la medicación antirretroviral. La adherencia al t ratami ento del paciente co n HIV comprende el cumplimiento del esquema antirretroviral específico junto con el tratamiento nutricional adecuado.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL Es importante realizar la evaluación nutricional del paciente con precisión porque de ello dependerán el diagnóstico, seguimiento y tratamiento. La evaluación del estado nutricional comprende:

Historia clínica En la historia clínica, tiene importancia la historia alimentaria, en la que debe consignarse si el paciente recibió lactancia materna o fórmula, introducción de alimentación complementaria, suplementación con minerales o vitaminas, cantidad y calidad de alimentos que recibe, tiempo que emplea para comer, conducta alimentaria, dificultades en la masticación o deglución. Entre los antecedentes, deben registrarse las intercurrencias infecciosas, complicaciones asociadas, número de internaciones y problemas que las determinaron, valorando en particular la evolución de los parámetros nutricionales en cada uno de los episodios. Se recomienda realizar un recordatorio alimentario de 3 días, por escrito, porque tiene mayor validez y posibilita trabajar aspectos distintos de la alimentación junto con el niño y la madre o acompañante, como se describe en el capítulo "Evaluación de la ingesta".

toso, entre otros. Se realizará un examen físico prolijo, que comprenda la evaluación de: • • • •

Piel y faneras. Tejido celular subcutáneo. Distribución de la grasa. Trofismo muscular.

En esta parte del examen, deben tenerse en cuenta manifestaciones de carencias específicas. La auscultación cardíaca y respiratoria y la palpación de adenopatías y órganos abdominales son parte importante del examen clínico completo que el pediatra realiza de modo habitual. Esto debe relacionarse con condiciones de la enfermedad de base del paciente o problemas asociados que intervienen en el diagnóstico y en el tratamiento nutricional. En las niñas, a partir de los 9 años, y, en los varones, a partir de los 10 años, se recomienda evaluar los estadios de Tanner como expresión del desarrollo puberal. El desarrollo puberal en pacientes con HIV está frecuentemente retrasado. La evaluación de la conducta del paciente es de gra n importancia y se realiza en el momento de la evaluación cl ínica, a través de anam nesis y observación. Se debe identificar si hay dific ultades en el área de socialización, concentración e independencia. Estas tienen relación con la disminución de la masa corporal y se expresan como: apatía, desinterés, irrita bil idad, cansancio, disminución de sociabilidad, dificultades para concentrarse o falta de independencia.

Algunas de estas manifestaciones pueden presentarse en forma más aguda por desequilibrios hidroelectrolíticos. Se revierten con las correcciones y aportes nutricionales adecuados.

Antropometría Debemos evaluar en forma rutinaria: peso, talla, perímetro cefálico, circunferencia de cintura mínima, perímetro, braquial y pliegues cutáneos. La evaluación de peso y talla deben expresarse como puntuación Z para peso y talla según edad y sexo y de acuerdo con curvas de crecimiento. La evaluación de pliegues cutáneos, circunferencia braquial y circunferencia de cintura mínima pueden usarse para interpretar la composición corporal. Existen otros métodos para estudio de composición corporal de mayor precisión: DEXA (absorciometría de rayos X con energía dual), tomografía computarizada, resonancia magnética, que se utilizan sobre todo en investigación.

Exámenes bioquímicos Evaluación clínica El aspecto general es la primera impresión que el médico recibe del paciente: observar si está decaído, adelgazado, edema-

Se usan aquellas determinaciones bioquímicas de mayor aplicación a la enfermedad, teniendo en cuenta la accesibilidad y disponibilidad.

CAPÍTULO 57

• Hemograma (hemoglobina, recuento de glóbulos blancos, recuento de linfocitos y frotis de sangre periférica). • Proteinograma: albúmina. • Calcio y fósforo, fosfatasa alcalina. • Glucemia. • Perfil lipídico: colesterol total, HDL-C, LDL-C y triglicéridos. • Transaminasas.

Aspectos socioeconómicos Es de importancia tenerlos en cuenta porque afectan el estado nutricional. El riesgo de malnutrición aumenta si existen dificultades y fallas estructurales relacionadas con: • • • •

Educación. Acceso seguro a los alimentos. Inestabilidad económica. Acceso a los servicios de salud.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL El paciente se puede categorizar como: • Paciente con buen estado nutricional: cuando se encuentra dentro de los parámetros antropométricos normales para sexo y edad y con examen clínico-nutricional normal, como se describe en el cap. 1 "Mediciones antropométricas y su interpretación". El diagnóstico debe ser dinámico y es fundamental verificar que la velocidad de crecimiento en peso y talla sea adecuada. Esta última debe valorarse cada 4 a 6 meses, dado que, cuando se mantiene dentro del rango normal, se asocia con una reducción del riesgo de progresión clínica de la infección por HIV y con la reconstitución inmunitaria. • Paciente en riesgo de desnutrición, cuando se dan algunas de las siguientes condiciones: - desciende de su carril de peso y talla habitual - tiene pérdida aguda de peso > del 5% durante el último mes o del 10% en los últimos 4 a 6 meses - en niños mayores, cuando tienen pérdida aguda > del 2% en 1 semana - falta de progresión de peso de acuerdo con los estándares de crecimiento para niños de O a 12 meses. Estas situaciones suelen presentarse con ingesta inadecuada de los requerimientos en calidad o cantidad, o con mal control de seguimiento o falta de indicaciones nutricionales oportunas. • Paciente desnutrido, según los criterios de Organización Mundial de la Salud (OMS). De acuerdo con estos criterios, podemos estar frente a un paciente emaciado, acortado, acortado-emaciado o con desnutrición edematosa en sus formas kwashiorkor o kwashiorkor-marasmo. Puede verse el edema localizado o menos importante, sin conformar el cuadro clínico completo.

1

NUTRICIÓN ENEL PACIENTECON HIV

437

En HIV debe tenerse en cuenta el llamado "síndrome de emaciación o wasting (en inglés)", que se define como la pérdida de peso mayor del 10% con disminución franca de masa magra, en la cual el paciente adquiere un aspecto de emaciación grave, acompañado con frecuencia de fiebre y diarrea persistente. • Pacientes con sobrepeso u obesidad según los criterios definidos por la OMS.

En la evaluación y diagnóstico del paciente HIV, es de importancia fundamental detectar cambios morfológicos por anormalidades en la distribución de la grasa corporal.

Estos cambios pueden ser: • Lipoatrofia: pérdida de la grasa subcutánea facial, en especial en mejillas, y periférica, en miembros superiores e inferiores. • Lipohipertrofia: acumulación de grasa, con preferencia en abdomen o torso, nuca y región dorsolumbar. • Lipodistrofia mixta: las dos anormalidades anteriores pueden estar presentes en el mismo paciente. Estos cambios deben considerarse de forma temprana y valorarse a lo largo del seguimiento del paciente, teniendo presente que pueden aparecer a pesar de que no se detecten cambios en el peso. Las anormalidades descritas pueden acompañarse de alteraciones metabólicas, en especial de los lípidos o de la glucosa, y constituyen el síndrome de lipodistrofia, asociado al HIV. Este término fue introducido por Carr para describir dichas complicaciones en la población adulta, aunque se reconocieron de manera rápida en los niños y adolescentes infectados por HIV. La patogenia es compleja y no está bien aclarada. Se sabe que en su desarrollo contribuirían factores relacionados con las características del huésped (raza, sexo, edad, genética), la propia infección por el virus HIV, estilos de vida y los efectos específicos del TARGA (tratamiento antirretroviral de gran actividad). Dado que no existe una definición consensuada de este síndrome, el rango de estimación de su prevalencia en niños tiene una amplia variación (1 a 43 %) en los distintos estudios. Si bien el diagnóstico continúa siendo principalmente clínico, en la actualidad, los métodos que miden composición corporal se han convertido en herramientas muy útiles para el estudio de dicha complicación. El síndrome de lipodistrofia se ha transformado en los últimos años en tema de preocupación central, dado que numerosos estudios muestran que las alteraciones metabólicas aumentarían el riesgo de enfermedad cardiovascular temprana. En la población pediátrica, la dislipidemia (aumento del colesterol total y LDL-C, disminución del HDL-C e hipertrigliceridemia) es la complicación que se observa con mayor frecuencia y debe monitorearse de forma cuidadosa y tratarse con cambios en el estilo de vida, sin existir hasta el momento consenso respecto al tratamiento farmacológico.

438

PARTE IV

I SOPORTE NUTRICIONAL

CAUSAS DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTES CON HIV En los pacientes con HIV, la causa de la desnutrición suele ser multifactorial:

• Ingesta insuficiente: existen factores que alteran la ingesta, como: anorexia, vómitos, lesiones bucales y esofágicas, pérdida del gusto o el olfato, efectos colaterales de la medicación. Los factores psicológicos, como el miedo o la depresión, y los factores socioeconómicos pueden ser condicionantes de una ingesta inadecuada. • Malabsorción intestinal: las diarreas agudas, persistentes, reiteradas o crónicas pueden causar desnutrición por malabsorción de macronutrientes y micronutrientes. Las diarreas pueden ser causadas por microorganismos gastrointestinales patógenos o, a veces, por la medicación. En algunos casos, las alteraciones de la mucosa intestinal o la insuficiencia pancreática empeoran estas manifestaciones. Es importante determinar en cada paciente el tipo de malabsorción que se sospecha: hidratos de carbono, grasas o proteínas, para indicar la fórmula y el tratamiento adecuados.

• Aumento de requerimientos: puede haber hipermetabolismo y aumento de la tasa metabólica. La presencia de estas condiciones dependerá de: - el estadio de la infección por HIV - la existencia de infecciones concomitantes - las condiciones inmunológicas - la respuesta del paciente al tratamiento Los requerimientos deben calcularse de acuerdo con el peso actual para la talla. La prevención de la pérdida de peso y la promoción de ganancia de peso y recuperación de tejido magro, en particular músculo esquelético, requieren de aportes adecuados de energía y micronutrientes. La energía suplementada en exceso puede aumentar los depósitos grasos y no la masa magra, creando una composición corporal inadecuada que favorece el sobrepeso u obesidad.

RECOMENDACIONES DE MACRONUTRIENTES YMICRONUTRIENTES Macronutrientes Energía Las necesidades energéticas de los pacientes están aumentadas en un 10% durante la fase asintomática y entre un 20 y 30% durante la fase sintomática.

Grasas No hay evidencias de que las necesidades de grasa en los pacientes con HIV sean diferentes a las de los niños no infectados. La lipodist rofia asociada al TARGA presenta insulinorresistencia e hiperlipidemia, por lo que la dieta debe ser balanceada.

Micronutrientes Para asegurar una ingesta de micronutrientes en niveles de RDA, se estimula el consumo de dietas saludables en pacientes infectados. La suplementación con polivitamínicos y minerales puede aconsejarse de modo intermitente, en especial en dietas deficitarias y en períodos de riesgo: primer año de vida, adolescencia y convalescencia. Los niños con edades entre 6 y 59 meses que habiten zonas con recursos limitados deben recibir de manera periódica los mismos aportes que la población infantil no infectada: vitamina

A cada 4 a 6 meses (100.000 UI en niños de 6 a 12 meses y 200.000 VI en niños >12 meses). No deben darse aportes de m icronut rientes mayores de las RDA correspondientes, ya que pu eden producir efectos adversos.

Los pacientes deben recibir cantidades adecuadas de macronutrientes y micronutrientes basadas en los cálculos teóricos. La evolución de los parámetros nutricionales determinará la necesidad de realizar ajustes. Los niños pertenecientes a familias con dificultades socioeconómicas, con ingestas deficitarias, requerirán suplementos de hierro, ácido fólico y cinc. Debe tenerse en cuenta el aporte de vitaminas Bl2, C, A y D en pacientes sintomáticos y, en especial, en los que presenten malabsorción de grasas.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON HIV Objetivos generales • • • •

Mejorar la calidad de vida. Reducir la incidencia de complicaciones. Retrasar la aparición de estas. Reducir los efectos adversos del T AR.

Objetivos específicos Proteínas La cantidad de proteínas recomendadas son las mismas que deben recibir los niños o adolescentes no infectados de acuerdo con edad y actividad física.

• Prevenir la desnutrición, que es difícil de revertir en estadios avanzados. • Mantener el peso y la masa celular corporal adecuados para cada paciente.

CAPÍTULO 57

Buen estado nutricional

Riesgo de desnutrición

Control cada 3-6 meses, según edad

Control semanal o mensual Evolución

Favorable

Educación alimentaria Estilo de vida

1

Desnutrición

Soporte nutricional

/

~D-e-sf-a-vo_r_a_b_ le~I

~F-u-nc_i_o-n-a 1 -id_a_d_d_e_l_ aparato digestivo

Buena absorción intestinal

+--i~___s_í --~

...._I_ s_í ____,I I....__N_o ____,!

lngesta oral para alcanzar los requerimientos

Suficiente

Recomendaciones alimentarias

/

Nutrición parenteral total

~

Adecuada tolerancia digestiva

Insuficiente

No

Recomendaciones nutricionales Ajuste de cantidad y calidad Suplementaciones con micronutrientes

Nutrición enteral oral o por SNG

Menor 1-2 meses

Control cada 3-6 meses

439

NUTRICIÓN EN EL PACIENTE CON HIV

Más 1-2 meses

Sond a

Con siderar

nasoentérica

gastrostomía

Riesgo de broncoaspiración Sí

Alimentación pospilórica

Fig. 57-1. Algoritmo para la intervención nutricional.

No Alimentación intragástrica

440

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

• Controlar las alteraciones morfológicas y metabólicas provocadas por el TAR y reducir el riesgo cardiovascular producido po r estas. • Mejorar la función inmunitaria relacionada con la infección HIV. • Disminuir las consecuencias de los trastornos gastrointestinales provocados por las infecciones oportunistas o por el propio TAR.

Una intervención nutricional te mpra na puede impedir el avance de la enfermedad y la aparición de enfermedades oportunistas, lo que incrementa las posibilidades de mejorar la calidad de vida del paciente.

La intervención nutricional debe realizarse en forma individualizada, temprana y periódica en función del estadio evolutivo de la infección y del tipo e intensidad de los problemas que presenta el paciente. La conducta por seguir estará condicionada por el diagnóstico nutricional efectuado: • Paciente con buen estado nutricional: se hará educación alimentaria participativa y se promoverá un plan de actividades físicas. Los controles se harán en períodos de 3 a 6 meses, de acuerdo con la edad. • Paciente en riesgo de desnutrición: se darán indicaciones considerando primero si corresponde adecuar la ingesta oral en cantidad o calidad: aumento de volumen o densidad calórica, indicando el seguimiento oportuno a corto plazo. Si no hay una buena respuesta al ajuste de la ingesta oral o si la evaluación clínica sugiere que se está ante un niño en alto riesgo de desnutrición (diarrea, infección), se debe considerar la posibilidad de pasar a administración entera! por sonda nasogástrica (SNG).

Se debe priorizar el mantenimiento de la alimentación por vía oral, aunque si existen limitaciones para que el paciente reciba el aporte adecuado, se usará alimentación entera! por SNG, como se describe en la figura 57 -1. • Paciente desnutrido: se realizará el tratamiento del niño desnutrido, teniendo en cuenta algunas variantes, como los cálculos de requerimientos especiales ya descritos. Con frecuencia

los pacientes con infección HIV requieren de forma temprana la incorporación de SNG, dado que en ciertas etapas la anorexia es irreductible por la presencia de citocinas (TNF e interleucinas 1 y 6).

SOPORTE NUTRICIONAL

Nutrición enteral La administración de la fórmula en la nutrición entera! puede hacerse por bolo o en goteo continuo, que favorece la tolerancia de mayores volúmenes y mejor absorción. La sonda nasoyeyunal requiere de infusión continua y está indicada, en especial, en casos de riesgo de broncoaspiración. La gastrostomía se indica en pacientes con grave afectación neuroiógica, esofágica o cardiorrespiratoria, o en casos de su uso por períodos prolongados. También, debe considerarse esta modalidad para mejorar la calidad de vida en pacientes en los que la sonda afecte su concurrencia a la escuela y su socialización en general. No existe consenso sobre la mejor fórmula entera! para los pacientes con HIV. Los estudios realizados permiten afirmar que estos pacientes se benefician con una dieta polimérica estándar según la situación clínica del paciente. Los pacientes con diarrea grave o malabsorción se benefician con el uso de fórmulas modificadas con proteínas hidrolizadas o fórmulas elementales. Se ha propuesto el uso de fórmulas modificadas con mayor aporte de TCM (triglicéridos de caden a mediana), con ácidos grasos omega 3 o enriquecidas con glutamina, aunque sin evidencias concluyentes. No existe evidencia para indicar fórmulas con inmunonutrientes.

Nutrición parenteral Si la vía gastrointestinal no está funcionante, debe implementarse la alimentación parenteral. Las causas más frecuentes de esta indicación son: • • • •

Pancreatitis graves recurrentes. Enfermedades del tracto biliar. Diarrea intratable. Insuficiencia intestinal.

La implementación de la nutrición parenteral requ iere un equipo y una orga nización especializada; esto disminuye el riesgo de complicaciones, en particular, infecciosas y metaból icas.

CAPÍTULO 57

NUTRICIÓN EN ELPACIENTE CON HIV

441

• El manejo nutricional adecuado del paciente con HIV es un factor importante en la evolución de la enfermedad de base. • La evaluación nutricional completa condiciona el diagnóstico nutricional correcto. • La evaluación nutricional del paciente debe hacerse inmediatamente después del diagnóstico de infección HIV para pautar de manera adecuada la periodicidad del seguimiento. • El seguimiento de los parámetros antropométricos, más los niveles de Hb y albúmina en sangre, son los elementos básicos para decidir intervenciones nutricionales. • Los cambios morfológicos por alteración de distribución de la grasa corporal deben detectarse de forma temprana, manteniendo el seguimiento periódico. • Los lípidos (colesterol total, HDL C, LDL C y triglicéridos) deben ser evaluados desde el momento del diagnóstico y en los controles periódicos. • Valorar la velocidad de crecimiento en talla es importante como predictor de la evolución de la enfermedad HIV. • Se deben aumentar en un 10% las necesidades energéticas de acuerdo con edad por talla en los pacientes asintomáticos y en un 20% a 30% en los sintomáticos. • • • •

El aporte de macronutrientes, vitaminas y minerales debe adaptarse a las condiciones de cada paciente. La detección y manejo de los factores de riesgo nutricional previenen la malnutrición. Las infecciones agregadas frecuentes traen alteraciones nutricionales que requieren intervenciones inmediatas. Las intervenciones nutricionales con soportes especiales deben ser individualmente oportunas para asegurar el mejor pronóstico del paciente.

ENLACES DE INTERÉS • ONUSIDA: Programa conjunto de Naciones Unidas sobre HIV/sida http: //www.unaids.org/es/

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sap.org.ar/prof-percentilos.php

,

ÍNDICE

Objetivos de aprendizaje Introducción -

443

443

Nutrición enteral -

Enfermedad renal crónica (ERC) en pediatría - 443 Etiología -

444

Clasificación -

Aspectos clínicos -

446 447

Nutrición parenteral intradialítica (NPID) -

444

Prevención -

444

447

Problemas clínicos/ nutricionales específicos de los pacientes pediátricos con ERC - 447 Frecuencia de las consultas -

444

Fisiopatología -

Requerimientos -

449

449

Para tener presente ... -

Evaluación nutricional -

444

Enlaces de interés -

Tratamiento nutricional -

446

Bibliografía -

449

449

450

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Definir la enfermedad renal crónica (ERC) en pediatría. • Identificar los factores de progresión de la enfermedad renal.

• Conocer la importancia de la evaluación nutricional en esta patología. • Establecer requerimientos nutricionales de niños con ERC. • Tratar en forma adecuada a pacientes pediátricos con ERC.

INTRODUCCIÓN

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PEDIATRÍA

El número de pacientes pediátricos con ERC continúa en aumento. Estos niños tienen un riesgo elevado de desnutrición, por lo que la evaluación nutricional, la monitorización y el tratamiento adecuado son fundamentales.

Se denomina ERC a un proceso que se desencadena cuando la masa nefronal funcionante es menor del 50% y evoluciona en forma lenta a la glomeruloesclerosis de las nefronas sanas remanentes. Este proceso es independiente de la etiología y explica el

Mantener un estado nutricional óptimo ayuda a disminuir los síntomas urémicos y los facto re s de riesgo de morbimortalidad en la adultez.

deterioro renal progresivo. Durante mucho tiempo, se utilizó como sinónimo el término insuficiencia renal crónica, que ahora queda limitado a la fase final de la enfermedad renal, cuando el paciente necesita terapia de reemplazo (diálisis o trasplante).

444

PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

Para definir ERC en ped iatría, se utiliza uno de los siguientes criterios: • daño renal por ::>: 3 meses definido por anoma lías estructu rales o funcionales, con disminución del filtrado glomerular o sin esta, manifestado por anormalidades patológicas o marcadores de daño renal (en sangre, orina o estudios por imágenes) • filtrado glomerular (FG) < 60 mUmi_n/1,73 m2 por ? 3 meses con marcadores de daño rena l o sin estos.

Los pacientes con disminución de la masa renal, congénita o adquirida (monorreno, displasia o hipoplasia, poliquistosis, nefrectomías parciales), están en mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal progresiva. En similar situación se encuentran los niños nacidos con bajo peso para la edad gestacional o prematuros, quienes poseen mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial o proteinuria.

Clasificación Los marcadores de daño renal habitualmente utilizados son: • Déficit de la capacidad de concentración urinaria que genera poliuria y polidipsia. • Hipertensión arterial. • Proteinuria. • Microalbuminuria. La incidencia anual en la población infantil es de 6,5 pacientes por millón de niños menores de 18 años. La prevalencia es de 15,4 casos por millón.

Etiología En forma general, las causas más frecuentes de ERC, que representan alrededor del 50% de la casuística, son: • Malformaciones estructurales (hipodisplasia/displasia renal). • Uropatías obstructivas (reflujo vesicoureteral, válvula de uretra posterior, vejiga neurogénica). En la Argentina, la segunda causa es el síndrome urémico hemolítico, que produce el 17% de las ERC; la tercera son las glomerulopatías (glomeruloesclerosis focal y segmentaría, glomerulonefritis membranoproliferativa) y, con menos frecuencia, causas hereditarias (enfermedad de Alport, poliquistosis renal, nefronoptisis) y sistémicas (lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schonlein-Henoch).

Existen varias formas de estadificar el daño renal; una de las que más se utilizan es la de las normas KDOQI (I(idney Disease Outcomes Quality Jnitiative) de 2009 (cuadro 58-1).

Fisiopatología Según la teoría de Brenner, ante una injuria renal ocurre una adaptación de la función de las nefronas sanas para mantener las demandas excretoras, que lleva a hiperfiltración compensadora, hipertensión glomerular, hipertrofia del glomérulo e hiperplasia de la matriz mesangial. La hipertensión glomerular actúa estimulando al sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y provocando un proceso de continua hipoxia, fibrosis y esclerosis glomerular progresiva.

ASPECTOS CLÍNICOS Evaluación nutricional Debemos considerar algunos aspectos en la evaluación del niño con ERC:

lngesta alimentaria Es común la ingesta deficitaria, sobre todo, en niños pequeños. Se valora a través de registro alimentario de 3 días o recordatorio verbal de 24 horas. Permite obtener datos útiles de organización de horarios, cantidades de proteínas y de energía

CUADRO 58-1. ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Descripción

FG mL/min/1,73 m 2

Daño renal con filtrado glomerular normal o i

?

2

Daño renal con ..l, filtrado glomerular leve

60-89

3

..l, Filtrado glomerular moderado

30-59

4

..l, Filtrado glomerular grave

15-29

5

Fallo renal estadio terminal

< 15 o diálisis

5D

Hemodiálisis o diálisis peritoneal

ERC: enfermedad renal crónica.

90

CAPÍTULO 58

consumidos y variedad en el consumo de alimentos. A partir de estos datos, se pueden hacer las recomendaciones pertinentes.

En la Argentina, el hábito de consumo de alimentos cárneos y lácteos puede dificu ltar la adherencia a las dietas con proteínas controladas indicadas para preservar la fu nción renal.

1

NUTRICIÓN EN ELPACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

445

Composición corporal Los pliegues cutáneos tricipital y subescapular se utilizan para medir grasa corporal. La circunferencia del brazo junto con el pliegue cutáneo del tríceps se emplea de manera habitual para calcular el área muscular del brazo. La estimación de la composición corporal con los métodos de absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) y la bioimpedanciometría (BIA) no se utilizan en la práctica clínica.

T/E(talla/edad) y velocidad de crecimiento La restricción del crecimiento es común y el impacto depende del grado de daño renal y de la edad del niño al momento de la injuria. La afectación es mayor en niños que nacen con daño renal congénito. El crecimiento normal puede dividirse en tres fases: • Infancia, dominada por la nutrición. • Niñez, dominada por la hormona de crecimiento. • Pubertad, dominada por las hormonas sexuales. En la ERC, la fase de la infancia puede estar alterada, así como el empuje puberal, y esto puede conducir a talla baja final. El patrón típico es la velocidad de crecimiento disminuida en el lactante, normal en la niñez y nuevamente disminuida en la adolescencia. Sin embargo, la velocidad de crecimiento se puede ver afectada también en la niñez en los estadios 4 y 5 de la enfermedad renal. Numerosos factores afectan el crecimiento, incluyendo la acidosis, el hiperparatiroidismo, los disturbios en la hormona de crecimiento, la resistencia tisular a los factores de crecimiento similares a la insulina (IGF-1, por sus siglas en inglés), la depleción de sodio y la ingesta calórica reducida. La velocidad de crecimiento se evaluará cada 6 meses.

Peso seco y P/E (peso/edad) Debido a que la sobrecarga de líquidos es común en estadios avanzados de la ERC, el peso debe tomarse en condiciones de normovolemia, lo que se denomina peso seco. En forma clínica, corresponde al peso sin edemas, con presión arterial normal. En el caso de hemodiálisis (HD), es el peso del paciente al finalizar la sesión (valorar presencia de calambres o hipotensión como indicadores de depleción de volumen) . En el caso de diálisis peritoneal (D P), se debe restar al peso del paciente la cantidad de líquido dializante del baño, que permanece en el abdomen.

índice de masa corporal El índice de masa corporal (IMC) es un parámetro de adecuación del peso y la talla. Como en la ERC la talla y la maduración están alteradas, el indicador IMC tiene limitaciones y puede subestimar la relación peso-talla con respecto a niños normales. Si el niño tiene talla baja, se debe referir el IMC a la talla-edad, que es la edad en la cual la talla del niño corresponde al PSO. Se prefiere IMC a P/T, ya que se puede utilizar hasta la adultez. Hay poca experiencia en su uso en menores de 2 años.

Evaluación bioquímica Los análisis de laboratorio son una herramienta útil en el manejo clínico de los pacientes, tanto para el diagnóstico como para el monitoreo del tratamiento. • Proteínas séricas: pueden usarse como indicador nutricional, aunque en los pacientes con enfermedad renal pueden estar influenciadas por otros factores, como inflamación, estado de hidratación, aumento de pérdidas. • Transferrina: sirve como indicador del estado nutricional por su vida media corta. Su función es ligarse al hierro y transportarlo a la médula ósea. Si existe deficiencia de hierro, aumenta la transferrina. Disminuye en enfermedades agudas, sobrecarga de hierro, síndrome nefrótico y corticoterapia. Con el valor de transferrina, se debe pedir nivel de hierro del paciente. • Albúmina: tiene poco valor como indicador del estado nutricional, ya que se afecta de modo tardío. El valor plasmático está influenciado por pérdidas en orina (síndrome nefrótico), infecciones, inflamación sistémica y sobrehidratación. Se utiliza como predictor de morbimortalidad. El valor deseable es > 4 g/dL. • Urea: es el producto final del catabolismo proteico. Se filtra por el glomérulo y se reabsorbe, en parte, por el túbulo proximal. Aunque su concentración plasmática varía de manera inversa con la tasa de filtrado glomerular, esta está influenciada por muchas variables: ingesta proteica alta, estrés catabólico o deshidratación. La medición de la urea plasmática es útil en el monitoreo del manejo dietético y en la valoración de la adecuación en diálisis. • Creatinina: es el producto final de la creatina y se excreta de forma exclusiva por el riñón. Debido a que el 98% de la creati-

na está en el músculo, el mayor determinante de la tasa de producción de creatinina es la masa muscular. En la práctica clínica, la determinación de la depuración de creatinina es el método utilizado para valorar la tasa de filtrado glomerular. El nivel de la creatinina sérica también se puede usar para evaluar la efectividad de la diálisis. • Bicarbonato: la acidosis metabólica es frecuente y de aparición temprana. El nivel en plasma debe mantenerse por encima de 22 mmol/L. • Sodio: la hiponatremia puede ser causada por la sobrecarga de fluidos (dilucional), depleción ocasionada por restricción grave, pérdidas de sodio por poliuria o tubulopatías. La hipernatremia puede observarse por sobrecarga exógena de sal. • Potasio: el balance de potasio se conserva hasta muy avanzada la caída del FG por aumento de su secreción en el túbulo

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PARTE IV

I

SOPORTE NUTRICIONAL

distal y en el colon en respuesta al estímulo de la aldosterona. La hipercalemia puede resultar por efecto de medicación, constipación o aporte dietético excesivo. En los niños poliúricos, puede haber depleción crónica de potasio. • Calcio y fósforo: son útiles para adecuar aportes dietarios. • Perfil lipídico: es importante para evaluar medidas dietéticas preventivas de enfermedad cardiovascular y su implementación.

En los niños hay que tener presente que las dietas restring idas tienen riesgo de desnutrición y retraso en el crecimiento.

En pacientes con ingesta calórica baja, las proteínas de la dieta se catabolizan y usan como fuente de energía.

La indicación de proteínas nunca es menor que la recomendación para la edad, por eso se habla de dieta controlada en proteínas y no restringida.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL Considerar que: • Los requerimientos energéticos y proteicos deben ser individualizados. • Los objetivos de la terapia nutricional son promover el crecimiento normal y prevenir las anormalidades metabólicas. • El deterioro nutricional comienza en estadios leves de la enfermedad. • El soporte nutricional debe ser instalado de manera temprana para optimizar el crecimiento del niño.

Requerimientos Energía Los nifi.os con ERC mejoran el crecimiento si la ingesta supera el 80% de la RDA. Esto puede observarse, sobre todo, en lactantes y niños pequeños, y se agrava a medida que progresa la enfermedad. Menos frecuente es la ingesta excesiva, que conduce a sobrepeso y obesidad.

Se recomienda un aporte del 50% de proteínas de alto valor biológico. El aporte de proteínas debe ser diario. El control proteico se indica a partir del estadio 3. En niños con ERC, la recomendación proteica puede ser algo mayor que las recomendaciones para niños sanos. El aporte proteico sugerido es de 100 a 140% de la ingesta diaria de referencia (IDR) y se calcula en función del peso ideal del paciente. En los estadios 4 y 5, la recomendación es de 100% a 120% de la IDR y, en el estadio 5D, es el 100% de la IDR más las pérdidas por diálisis. En diálisis peritoneal (DP), las pérdidas de proteínas peritoneales tienen una correlación inversamente proporcional a la superficie corporal. Los niños más pequeños pierden más proteínas, en especial albúmina, y las pérdidas aumentan en casos de peritonitis. En HD se pierden aminoácidos durante la sesión. Esto puede reducirse utilizando filtros compatibles y agregando glucosa en el líquido de diálisis.

Para DP se aconseja: IDR + O, 15 a 0,3 g/kg/día para compensar las pérdidas peritoneales. Para HD se aconseja: IDR + O, 1 g/kg/día por las pérdidas dialíticas (cuadro 58-2).

La recomendación ca lórica es el 100% para la edad, ya que los pacientes tienen igua les requerimientos que los niños sa nos.

Pueden indicarse suplementos de alta densidad calórica para llegar a esta meta. En niños menores de 3 años con talla baja, usar como recomendación calórica la edad de la talla. En niños con hemodiálisis (HD), algunos autores proponen aumentar las frecuen cias de las sesiones (6/semana en lugar de 3) y mejorar los marcadores bioquímicos y la ganancia de peso, aunque esto genera mayor dependencia y afecta la calidad de vida. Se pueden aprovechar las sesiones de HD para la suplementación oral. El problema de esta recomendación puede ser la hipotensión en la sesión.

Proteínas La disminución de las proteínas de la dieta tiene un efecto protector, ya que disminuyen la hiperfiltración y la presión intraglomerular, la proteinuria y la acidosis metabólica, los síntomas urémicos y el aporte de fósforo de la dieta, ya que suelen ser los mismos alimentos fuente de proteína y de fósforo.

Lípidos Los niños con ERC tienen el ri esgo más alto de enfermedad cardiovascular de la población pediátrica.

La dislipidemia ocurre de manera temprana, con filtrado de 30 a 59 mL/ min/1,73 m2 . Las alteraciones características son el aumento de los triglicéridos y el colesterol y VLDL, disminución de HDL, colesterol total y LDL normal o levemente aumentado. Estas alteraciones metabólicas se asocian con riesgo aumentado de aterogénesis. Se recomienda: • Consumir de 30 a 35% del valor calórico total en forma de grasas, y de 7 a 10% como ácidos grasos saturados. • Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3 y 6. • Incrementar el consumo de fibra soluble, en niños mayores de 2 años.

CAPITULO 58

1

NUTRICIÓNENELPACIENTECONENFERMEDAD RENALCRÓNICA

447

CUADRO 58-2. IDR DE PROTEÍNAS PARA NIÑOS CON ERC SEGÚN KDOQI 2009 IDR g/kg/día

Estadio 3 g/kg/día

Estadio 4-5 g/kg/día

1

,

Hemodiálisis g/kg/día

0-6 meses

1,5

1,5-2,1

1,5-1,8

1-6

1,8

7-12 meses

1,2

1,2-1,7

1,2-1,5

1,3

1,5

1-3 años

1,05

1,05-1,5

1,05-1,25

1,15

1,3

4-13 años

0,95

0,95-1,35

0,95-1,15

1,05

1,1

14-18 años

0,85

0,85-1,2

0,85-1,05

0,95

1,0

RDI, ingesta diaria de referencia (Reference Daily lntake).

• Consumir con preferencia hidratos de carbono complejos y evitar los azúcares, • Realizar ejercicio físico, dentro de las posibilidades del paciente.

cional por SNG, son frecuentes los vómitos, La administración de la NE nocturna con bomba de infusión puede ser la solución para este problema. Se puede probar disminuyendo el volumen y concentrando la fórmula, lo cual suele ser útil en la mayoría de las ocasiones.

Vitaminas yminerales El aporte indicado es el 100% de la RDA para las vitaminas del complejo B (Bl-B2-B6-Bl2), C, A, E, K, ácido fálico, cobre y cinc para todos los niños con falla renal entre los estadios 2 a 5 y 5D. Solo debería suplementarse en el caso de co mprobar ingesta baja o evidencia clínica o de laboratorio compatible con deficiencia. • Vitamina C: 30 a 60 mg/día. • Vitamina D3 (calcitriol): 0,25 a 1 ug/día. • Suplementos de ácido fólico: 1 a 5 mg/día.

Nutrición entera! Si a pesar de la intervención nutricional los niños no llegan a cubrir sus requerimientos calóricos o presentan peso o tall a por debajo de -2 DE, se debe considerar el soporte nutricional.

Nutrición parenteral intradialítica (NPID) Podría indicarse en pacientes desnutridos en hemodiálisis que no cubren sus requerimientos y no mejoran con NE. Es la última línea de acción. Todavía hay una ausencia de criterios pediátricos en cuanto a este tema.

Problemas clínicos/nutricionales específicos de los pacientes pediátricos con ERC Anorexia La anorexia es multifactorial: estado urémico, dietas restringidas, alteraciones emocionales, disgeusia por déficit de cinc, efectos colaterales de fármacos, procesos intercurrentes. La diálisis peritoneal puede producir plenitud abdominal y saciedad por el líquido de diálisis. Son comunes el reflujo gastroesofágico y la demora en el vaciamiento gástrico. Pueden ser de utilidad el uso de inhibidores de bomba de protones, bloqueantes H2 y procinéticos.

La nutrición enteral (NE) es el tipo de soporte nutricional de elección. Se administra por sonda nasogástrica o por gastrostomía, en infusión continua o en bolos. Promueve ganancia de peso y talla, sobre todo, en niños menores de dos años. La información sobre su uso es limitada en niños mayores. La gastrostomía puede realizarse por vía endoscópica percutánea o quirúrgica. La primera no se recomienda cuando se efectúa diálisis peritoneal por el riesgo elevado de infección peritoneal. En este caso, se puede colocar por vía quirúrgica, con cobertura antibiótica y antifúngica. También, podría colocarse la gastrostomía junto con el catéter de diálisis. No hay evidencia de mayor riesgo de peritonitis una vez realizada la gastrostomía. Se sugieren fórmulas de inicio por su bajo contenido en proteínas, sodio y fósforo. En los niños con DP, con soporte nutri-

Restricción del crecimiento La restricción del crecimiento en pacientes pediátricos con ERC es consecuencia de múltiples factores: • Ingesta alimentaria disminuida. • Acidosis metabólica. • Anormalidades en el eje de la hormona de crecimiento (GH) que generan resistencia a su acción: disminución de los receptores, de la producción de IGF-1 y de su actividad por inhibición de las proteínas transportadoras. • Depleción de sodio: considerarla siempre en pacientes con tubulopatías y poliuria.

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PARTE IV

I

SOPORTENUTRICIONAL

• Medicación: los corticoides en uso prolongado y dosis elevadas afectan el eje de hormonas somatotróficas. • Ostedistrofia renal: controlar el fósforo sérico y suplementar calcio y vitamina D. • Anemia. Considerar el uso de hormona recombinante humana (rh GH) en pacientes en estadios 2 a 5 y 50 con: • talla baja(< Pe 3 o< - 2 DE) • ve locidad de crecimie nto < Pe 3 o < - 2 DE por 3 meses, que no se recupera a pesar de la intervención nutricional.

La rhGH tiene seguridad y eficacia comprobada para aumentar la talla y la velocidad de crecimiento. Este efecto es mayor el primer año de tratamiento y luego disminuye de manera progresiva. En pacientes en diálisis, se puede usar, aunque su eficacia es menor que en los niños no dializados. También tiene efecto en el paciente trasplantado.

Trastornos electrolíticos ydel equilibrio ácido-base La pérdida de la capacidad de concentración urinaria, presente, sobre todo, en el daño renal secundario a uropatía o displasia renal, genera poliuria y polidipsia. Si la ingesta de agua no logra compensar las pérdidas, el paciente desarrolla un estado de contracción crónica del volumen intravascular, que altera el crecimiento y agrava la insuficiencia renal. Esta poliuria mejora disminuyendo la carga osmolar renal de solutos, que se logra con dieta controlada de proteínas y baja en sodio. Se debe considerar el suplemento de sodio en ni ños en estadio 2 a 5 y 50 de ERC con poliuria y en lacta ntes en DP para evitar la depleció n intravascular y promover un creci miento óptimo.

La restricción de sodio debe considerarse en niños con ERC en estadio 2 y 5 y 5D, si tienen hipertensión (HT A). En pacientes en HD, la restricción de sodio es fundamental para disminuir la HT A y manejar la sobrecarga de volumen. El potasio se excreta de forma mayoritaria por el riñón, aunque su acumulación no se observa hasta estadios muy avanzados del daño renal. La dieta restringida en potasio se indica en estadio 5. Los pacientes poliúricos pueden presentar hipocalemia y se hace necesario su aporte. Existe tendencia a la acidosis metabólica en etapas tempranas (por debajo de 50 mL/min/1,73 m2 ) por disminución en la capacidad de eliminar cantidades adecuadas de ácido. La acidosis genera incremento del catabolismo proteico, co n disminución de la masa muscular, incremento en la PTH, desmineralización ósea, resistencia periférica a la insulina, hipocrecimiento, anorexia, desnutrición y deterioro en la función miocárdica, entre otros efectos. Se debe procurar mantener una cifra de bicarbonato sérico por encima de 22 mEq/L. Para ello suele ser

suficiente el aporte de bicarbonato de sodio lM en dosis de 1 a 3 mEq/kg/día.

Trastornos del metabolismo del calcio yfósforo Los trastornos del metabolismo del calcio y fósforo se aprecian en la ERC desde estadios tempranos. El déficit de excreción del fósforo comienza cuando el filtr ado glomerular está por debajo de 70 mL/min/1,73 m2 . Esto genera un estímulo para la secreción de parathormona (PTH), la cual incrementa la pérdida urinaria de este. Por debajo de 30 mL/min/1,73 m 2, comienza a incrementarse el fósforo sérico y disminuye la actividad de la 1-a-hidroxilasa, enzima necesaria para la formación de calcitriol. El descenso de 1-25 dihidroxivitamina D3 (calcitriol) provoca una disminución de la absorción de calcio a nivel intestinal, y la hipocalcemia resultante tiene efecto directo sobre la glándula paratiroidea, incrementando la secreción de PTH. El desarrollo del hiperparatiroidismo secundario es una manifestación común de la ERC y llega a afectar al 50% de la población con función renal disminuida. La osteodistrofia renal involucra un espectro de lesiones esqueléticas y el impacto de las terapias sobre el hueso. Tiene dos tipos de presentación:

• Lesiones de alto recambio u osteítis fibrosa quística asociada al hiperparatiroidismo secundario, co n gran actividad osteoclástica y desmineralización ósea, deformidades de huesos largos, fósforo elevado, hipocalcemia y PTH elevada. • Lesiones de bajo recambio o enfermedad ósea adinámica, en general consecuencia de la terapéutica. Cursa con hipercalcemia, PTH baja y actividad ósea baja. Provoca, también, afectación del crecimiento y calcificaciones extraóseas. Las deformidades óseas pueden ser una de las mayores manifestaciones de la osteodistrofia renal en niños con ERC no tratada. En los menores de 4 años, aparecen signos característicos de raquitismo. Las calcificaciones extraesqueléticas, si bien son más frecuentes en adultos, pueden verse en niños con ERC. Los sitios más comunes son arterias, pulmón, riñón, conjuntivas y miocardio. Se debe contro lar el fósforo sérico (por debajo de 6 mg/dl en menores de 1 año y de 5 mg/dl con posterioridad) y de PTH dentro de los va lores de referencia de acuerdo con el fi ltra do glomerular que osci lan entre 2 y 4 veces al normal (100-300 pg/ ml).

El control de la ingesta de alimentos ricos en fósforo es necesario una vez que el filtrado glomerular desciende por debajo de 70 mL/min/1,73 m 2, junto con la administración de quelantes. En forma conjunta, debe administrarse vitamina D en etapas tempranas. La hipofosfatemia puede ser el resultado de la medicación ligadora de fósforo combinado con la baja ingesta, anabolismo y realimentación, en especial con nutrición parenteral total.

CAPÍTULO 58

La hiperfosfatemia es un fuerte e independiente predictor de mortalidad en pacientes bajo tratam iento de diál isis.

Las recomendaciones de la norma KDOQI establecen que, para niños con ERC en estadio 3-5 y 5D, la indicación es un aporte de fósforo del 100% de las IDR para edad, con un valor normal de PTH y 80% de IDR para edad si el valor de PTH es mayor que el recomendado para el nivel de ERC o el nivel de fósforo plasmático es superior al rango normal. Para el calcio se recomienda que, en niños con ERC en estadio 2 a 5 y 5D, el total ingerido en forma oral, desde fuentes nutricionales o quelantes de fósforo, vaya desde un rango del 100 hasta el 200% de las IDR para edad.

Anemia Su origen es multifactorial: déficit de hierro, vitamina B12 y ácido fólico; pérdida por tubo digestivo por incremento de incidencia de gastritis erosiva; extracciones reiteradas; disminución de la producción de eritropoyetina e hiperparatiroidismo, entre las causas más frecuentes. La anemia se considera como un factor de progresión del fallo re nal, por lo que debe corregirse desde etapas tempra nas del proceso de enferm edad ren al crónica.

Se debe mantener niveles de hemoglobina por encima de 11 g/dL Medir los depósitos de hierro (se recomiendan valores de ferritina sérica superiores a 100 ng/mL y saturación de transferrina superiores al 20%) y suministrar dicho mineral junto con ácido fálico y vitamina B12 . Cuando, a pesar de estas medidas, el paciente persiste anémico, comenzar con eritropoyetina. Existe consenso actual de que esta indicación puede realizarse en etapas más tempranas del proceso de enfermedad. La mayoría de los pacientes responden a dosis de 100 a 200 unidades/kg.

J

NUTRICIÓN EN ELPACIENTE CONENFERMEDADRENAL CRÓNICA

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Frecuencia de las consultas Según las normas KDOQI, se sugiere que la frecuencia de monitoreo nutricional en niños con estadios 2 a 5 y 5D sean iguales a los controles propuestos para los niños sanos de la misma edad. Si los pacientes registran pérdida de peso, poliuria, BMI bajo, impacto en la talla, disturbios metabólicos o registros alimentarios que indiquen ingesta reducida, deberán citarse con mayor frecuencia.

Prevención Durante los primeros estadios, es posible realizar intervenciones que enlentezcan la progresión del daño renal: • Control de la presión arterial: mantenerla por debajo del percentil 90. Puede ser de utilidad incrementar la actividad física, descender de peso y seguir una dieta baja en sodio. Los fármacos utilizados son inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes de receptor de angiotensina y diuréticos. • Control de la proteinuria: esta es expresión de daño renal y factor de progresión. Se trata con IECA o bloqueantes de receptor de angiotensina y dieta controlada en proteínas. • Evitar infecciones urinarias recurrentes. • Controlar obstrucción urinaria, generadora de daño renal en ausencia de infección urinaria (estenosis de la unión pieloureteral, vejiga neurogénica, válvula de uretra posterior). • Evitar el uso de fármacos nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroides, aminoglucócidos) y medios de contraste yodados. • Evitar estados de contracción de volumen agudo o crónico. • Corrección de anemia y acidosis metabólica. • Manejo nutricional adecuado: dieta controlada en proteínas y baja en sodio (véase Apéndice).

fS?4iMWi#ia;i~;lfifüiM • • • •

Los pacientes con ERC tienen elevado riesgo de desnutrición y retraso del crecimiento. Las indicaciones nutricionales deben ser personalizadas. El soporte nutricional debe instituirse en forma temprana para optimizar el crecimiento. El tratamiento adecuado de los factores de daño renal puede enlentecer el desarrollo de la ERC.

ENLACES DE INTERÉS • Página que contiene guías de tratamiento para pacientes con ERC elaboradas por la National Kidney Foundation (NFK) de EE.UU: www.KDOQI.org • Sitio de la FAO OMS, que reúne datos de composición de alimentos de cada región del mundo. Incluye el contenido de proteínas de los alimentos: h ttp: //www.fao.org/infoods/ directory

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PARTE IV [ SOPORTENUTRICIONAL

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ÍNDICE Objetivos de aprendizaje Introducción -

451

Recomendaciones dietéticas Medidas farmacológicas -

451

Aspectos clínicos y nutricionales -

452

Nutrición enteral -

Alteraciones del metabolismo -

452

Nutrición parenteral -

Abordaje y tratamiento nutricional Objetivo general y específico -

453

453

Evaluación del estado nutricional - 453

454

455

Para tener presente ... Enlaces de interés -

453

455 456

456

Bibliografía - 456

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE Al finalizar este capítulo, usted será capaz de: • Reconocer las alteraciones que produce la enfermedad oncológica sobre el metabolismo de las proteínas, lípidos e hidratos de carbono.

INTRODUCCIÓN

• Comprender la fisiopatología de la caquexia relacionada con el cáncer. • Reconocer la importancia de una nutrición adecuada en relación con la mejor respuesta del tratamiento oncológico (quimioterapia, radioterapia y cirugía).

• El tipo de tumor y su localización. • El tiempo de evolución. • El tratamiento oncológico.

Se considera al cáncer como la segunda causa de mortalidad en edad pediátrica. El tratamiento de las enfermedades oncológicas de la infancia y adolescencia en las últimas décadas ha tenido, junto con el abordaje interdisciplinario y personalizado de cada paciente, un avance muy importante y ha mejorado el pronóstico y la supervivencia.

Todas las enfermedades oncológicas y su tratamiento (radioterapia, quimioterapia y cirugía) repercuten, en mayor o menor grado, sobre el estado nutricional del niño. Las neoplasias producen consecuencias nutricionales graves y ocasionan caquexia

Es necesario realizar un diagnóstico temprano de desnutrición o de riesgo nutricional en estos pacientes para poder efectuar un soporte nutricional oportuno. Dicho soporte dependerá de:

tumoral. Este estado se asocia en forma negativa con la supervivencia y con la tolerancia y respuesta a los tratamientos oncológicos. El 50% de los pacientes con cáncer padecen caquexia

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PARTE IV

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SOPORTE NUTRICIONAL

tumoral; dos tercios corresponden a la fase terminal de la enfermedad y este es uno de los factores determinantes del fallecimiento.

La intervención nutricional temprana mejora el estado nutricio nal, la ca li dad de vida y la morbilidad de los pacientes oncológicos de edad ped iátrica.

ASPECTOS CLÍNICOS YNUTRICIONALES El 52% de los pacientes oncológicos ya presentan algún grado de malnutrición en el momento del diagnóstico, y este porcentaje aumenta a un 80% en la fase terminal. La caquexia tumoral es un síndrome clínico que se caracteriza por pérdida importante y progresiva de peso corporal, masa grasa y masa muscular. De fo rma clínica se manifiesta por debilidad, anorexia, astenia, anemia, alteraciones metabólicas producidas por el propio tumor (disfunción hepática, hipoalbuminemia, hiperlipidemia e intolerancia a la glucosa). Los factores humorales implicados son, principalmente, la elevación de citocinas que actúan mediante diferentes mecanismos, tales como el estímulo de la producción de neuropéptidos anorexígenos y la inducción de cambios metabólicos. La privación calórico-proteica relacionada con la caquexia tumoral lleva a pérdida de peso y a disminución de las proteínas viscerales y somáticas, que son vitales para las funciones enzimáticas, inmunes, mecánicas y estructurales. La etiología de la malnutrición es múltiple y se relaciona con factores diversos, como tipo de tumor, localización, estadio de la enfermedad y tipo de tratamiento a que es sometido (quimioterapia, radioterapia, cirugía o la combinación de ellos), compromiso familiar y adhe rencia al tratamiento. La malnutrición se produce, básicamente, por un desequilibrio entre la ingesta y los requerimientos proteico-calóricos en el transcurso de la enfermedad. Este desequilibrio contribuye a agravar los efectos secundarios que acompañan a la patología oncológica, como anorexia, vómitos, náuseas, mucositis o diarrea. Los pacientes oncológicos presentan, también, con fre cuencia, alteraciones del gusto y olfato secundarios a los tratamientos, lo cual empeora la anorexia. Los tumores del tracto gastrointestinal y abdominal son los que con más asiduidad se acompañan de deterioro del estado nutricional. La desnut rici ón se asocia a peor pronóstico, ma la tolerancia a los tratamientos, mayor riesgo de infecciones, mayor permanen cia hospital aria, mayores costos sanitarios y mayor morbimorta lidad.

Alteraciones del metabolismo A continuación, se describen las alteraciones metabólicas producidas por la enfe rmedad neoplásica en el gasto energético y los macronutrientes.

Gasto energético En los pacientes oncológicos, se ha demostrado que el gasto energético basal (GEB) puede estar reducido, normal o incrementado. El incremento del GEB es debido a un estado hiperadrenérgico y a un mecanismo de sobrerregulación de proteínas de la membrana mitocondrial que produce un aumento de la termogénesis. Este estado hipermetabólico está presente en el 80% de pacientes con caquexia tumoral.

Metabolismo de los hidratos de carbono Los niños con patología oncológica y desnutrición presentan alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y padecen hipoglucemia, hiperlactacidemia o tolerancia anormal a la glucosa. Las alteraciones más comunes son la intolerancia a la glucosa secundaria a resistencia aumentada a la insulina y a acidosis láctica, que deberán considerarse en el tratamiento nutricional. La glucosa utilizada como combustible se obtiene tanto de la dieta como de la gluconeogénesis a partir de aminoácidos y puede transformarse en lactato por las células tumorales. El hígado es capaz, mediante el ciclo de Cori, de reciclar este lactato con un costo energético elevado, lo que produce pérdida de masa magra. Algunos pacientes presentan hipoglucemia con niveles bajos de insulina secundarios a la secreción tumoral de IGF-II.

Metabolismo de los lípidos La caquexia tumoral origina un aumento de la lipólisis con disminución de la lipogénesis, hiperlipidemia y niveles elevados de ácidos grasos libres y glicerol, con disminución considerable de masa grasa. Estos cambios son mediados por citocinas proinflamatorias, tales como el TNF-a, interferó n y, e IL-1~, que son capaces de inhibir la lipoproteinlipasa o el cúmulo de grasa en el adipocito. En los pacientes con caquexia, se ha demostrado de manera reciente que la excreción tumoral de un factor movilizador de lípidos (LMF) estimula la destrucción del tejido graso (mediado por AMPc). El ácido linoleico es un promotor potente del crecimiento tumoral, que actúa de forma probable a través de prostaglandinas e inhibe los fenómenos de apoptosis celular.

Metabolismo de las proteínas Estos pacientes deb en recibir un soporte nutricional temprano y adecuado para poder sobrellevar mejor su enfermedad con el menor número de complicaciones.

A diferencia del ayuno, en el que el cerebro cambia su fuente de energía de glucosa a cuerpos cetónicos derivados de la grasa, preservando la masa muscular, el paciente caquéctico presenta

CAPÍTULO 59

una pérdida progresiva de la masa muscular debida a una combinación de síntesis reducida de proteínas y degradación proteica incrementada, y esta es una de las características principales de la caquexia tumoral. La reducción de la síntesis está mediada por una falta de disponibilidad de aminoácidos, ya que estos son derivados hacia la formación de proteínas de fase aguda. La degradación de proteínas es provocada por un aumento en la actividad de: • • • • •

Factor de necrosis tumoral (TNF). Interleucina 6 (IL-6). Interferón gamma (IFN-y). Factor inhibidor leucémico (LIF). Factor neutropénico ciliar (CNTF).

ABORDAJE YTRATAMIENTO NUTRICIONAL Objetivo general yespecífico El objetivo general de la intervención nutricional consiste en mejorar el estado nutricional, proporcionar una mejor calidad de vida durante el curso de la terapia, promover el crecimiento del niño durante ese período y disminuir la morbimortalidad. El objetivo específico es prevenir los efectos adversos de la malnutrición y lograr aumentar la tolerancia al tratamiento. Se ha demostrado que el soporte nutricional tiene efectos beneficiosos en términos de curación y no modifica la acción del tratamiento en cuanto a la eficacia del control de la enfermedad. Por el contrario, la malnutrición puede alterar la evolución de la enfermedad con la aparición de gran número de complicaciones. La intervención nutricional debe ser temprana, desde el momento del diagnóstico de la enfermedad, sin esperar que el paciente esté malnutrido. El abordaje nutricional debe realizarse teniendo en cuenta las características del tumor, extensión, tipo y localización. Para ello es imprescindible efectuar una monitorización del estado nutricional desde el diagnóstico y continuarla hasta finalizar el tratamiento.

Evaluación del estado nutricional Es fundamental identificar de manera temprana los pacientes con desnutrición, como también aquellos que tienen riesgo de desarrollarla. Existe una clasificación de tumores según el riesgo nutricional (cuadro 59-1). En todos los pacientes ha de re alizarse una explorac ión nutricional básica que contemple: • parámetros antropométricos • breve historia alimentaria • determinaciones bioquímicas Las medidas antropométricas incluyen peso/edad, talla/edad, pliegues cutáneos e índice de masa corporal (IMC). Los datos obtenidos se interpretarán en forma adecuada mediante percentiles o con el cálculo de la puntuación Z.

1

NUTRICIÓN ENEL PACIENTE CON PATOLOGIA ONCOLÓGICA

453

CUADRO 59-1. CLASI FICACIÓN DENEOPLASIAS SEGÚN EL RIESGO NUTRICIONAL Alto riesgo nutricional

• LLA ri esgo estándar • Tu mores sólidos en estadios 1 y 11 • Granuloma eosinófilo • Enfermedad tumoral en remisión (terapia de mantenimiento)

• • • • • • •

LLA riesgo medio y alto Leucem ias no linfoides Leucemias en recaída Tumores intracraneanos Histiocitosis visceral Trasplante de médula Falta de apoyo familia r

LLA, leuce mia linfoblástica aguda.

La historia nutricional debe incluir: aspectos relacionados con el tratamiento (náuseas, vómitos, mucositis, alteraciones del gusto, esofagitis, diarrea, estreñimiento, alteraciones de los ciclos vigilia/sueño, orden en las comidas), así como el estado nutricional previo del niño, teniendo en cuenta el grado de apetito, la pérdida de peso y el porcentaje de ingestión de alimentos de acuerdo con sus requerimientos.

Recomendaciones dietéticas El tratamiento nutricional se inicia desde el momento del diagnóstico con recomendaciones dietéticas generales. Si el niño no ha perdido más del 5% de su peso y es capaz de ingerir por lo menos el 80% de sus necesidades, se controlará de manera semanal con encuestas dietéticas, anotando la aparición de diferentes factores que influyan de modo negativo: náuseas, vómitos, sequedad de boca, estomatitis, alteración del gusto y del olfato. Se darán algunas recomendaciones que pueden mejorar la ingesta y evitar aversiones alimentarias, diarrea, estreñimiento, náuseas y vómitos (cuadro 59-2), tanto en el domicilio como en los períodos de hospitalización. Es muy importante respetar los horarios de las comidas y del sueño, organizando el tratamiento para que no sean interrumpidos, y la limpieza oral para reducir la mucositis y estomatitis (cuadro 59-2). Otro aspecto importante por considerar son los principios de alimentación segura que se aplican a pacientes inmunocomprometidos: evitar el consumo de carne cruda o cocida en exceso, embutidos, comidas con huevo crudo o no bien cocido (p. ej., mayonesas, aderezos, postres hechos con claras batidas crudas), pescado o mariscos no bien cocidos, leche no pasteurizada o productos lácteos no controlados, y jugos de frutas no pasteurizados, y consumir agua segura o embotellada. Los suplementos o módulos nutricionales se utilizan cuando la ingesta es insuficiente y no se consigue cubrir los requerimientos nutricionales. Son preparados completos que se adaptarán a las preferencias del paciente en cuanto a su sabor. Los de elección son los que tienen una elevada densidad energética (1,5 kcal/mL) normoproteicos o hiperproteicos. Dichos complementos deben darse entre horas y nunca con las comidas principales para evitar disminuir el apetito del niño.

454

PARTE IV

I SOPORTE NUTRICIONAL

CUADRO 59-2. RECOMEN DACIONES ALIMENTARIAS PARA PREVENCIÓN Y MANEJO DE LOS PROBLEMAS ASOCIADOS AL TRATAMI ENTO ONCOLÓGICO

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Aversiones alimentarias

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Servir alimentos con aroma y vista agradables Evitar alimentos con olor intenso Servir los alimentos a temperatura ambiente Sustituir alimentos rechazados por otros de igual valor nutricional

Náuseas y vómitos

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Evitar alimentos ricos en grasas, muy dulces y con olor fuerte Servir los alimentos secos y líquidos a temperatura ambiente No mezclar temperaturas diferentes en una misma comida Consumir más sólidos que líq uidos Comer en forma lenta y en pequeños bocados No ofrecer los alimentos favoritos du ra nte las náuseas y vómitos Descansar luego de las comidas

Diarrea

• Evitar alimentos que dejan residuos abundantes: verduras, frutas, alimentos integrales • Buena hidratación: beber entre comidas ag ua, jugo manza na pasteurizado

Estreñimiento

• • • •

Beber abundantes líqu idos con fi bra Comer alimentos con fibra Real izar actividad física Agreg ar laxantes suaves

Baja ingesta energética

• • • • • • •

Fraccionar la comida en 5-6 tomas diarias, de poco volumen Elegir alimentos de valor energético elevado Evitar la comida favorita el día del tratamiento quimioterápico Tener siempre a mano alimentos preferidos del niño No obligar a comer a la fuerza Ofrecer primero alimentos sól idos, dejar los líquidos para luego de las comidas Ofrecer los alimentos en un ambiente agradable

Mucositis

• • • •

Administrar dietas blandas que faciliten la deglución (triturados) Servir los alimentos a temperatura ambiente o fríos Evitar alimentos ácidos o de sabores fuertes Rea lizar una hig iene bucal adecuada y, si es preciso, con soluciones anestésicas

Algunos pacientes mejorarán su apetito co n asistencia psicológica.

Medidas farmacológicas Si el manejo de los aspectos de la alimentación no es efectivo, pueden recomendarse medidas farmacológicas destinadas al tratamiento de la anorexia. Un número importante de pacientes presentan vaciamiento gástrico lento que produce una sensación de saciedad temprana y podrían mejorar administrándoles metoclopramida. La hipersecreción gástrica se relaciona con anorexia y disge usia, por lo que, en algunos casos, se observa mejoría con el uso de bloqueadores de receptores H2. Desde hace unos años, se han ensayado fármacos estimulantes del apetito (ciproheptadina, megestrol) para incrementar la ingesta oral de los niños co n cáncer con resultados positivos, aunque los estudios publicados son escasos. La ciproheptadina es un antihistamínico con propiedades antiserotoninérgicas que se ha utilizado para el tratamiento de la

anorexia en niños con asma, falla de crecimiento, anorexia nerviosa y sida. Presenta, como efectos secundarios, somnolencia, cefalea y sequedad de la mucosa oral. La administración es de 0,25 mg/kg/día en dos dosis. El acetato de megestrol es un progestágeno sintético derivado de la progesterona, que se utiliza como modulador hormonal y tiene como efecto secundario el aumento de peso, por lo que se comenzó a emplear para incrementar el peso en pacientes con cáncer, fibrosis quística y sida. La administración es de 10 mg/kg/día en una dosis. Los corticosteroides inducen bienestar en el paciente tumoral. Se han utilizado en el tratamiento de la anorexia, aunque su mecanismo de acción es poco conocido. Hay que tener en cuenta los efectos secundarios, sobre todo en aquellos pacientes con tratamiento prolongado. Ningún estudio ha demostrado eficacia en el control del peso corporal o la caquexia. En aquellos pacientes en los que, a pesar del consejo dietético, el tratamiento correcto de los síntomas y la suplementación nutricional no se logre detener o mejorar la situación de desnu-

CAPÍTULO 59

trición, se planteará el uso de nutrición artificial, con preferencia, nutrición entera! (fig. 59-1).

Nutrición enteral La nutrición enteral (NE) se indica cuando el paciente no cubre los requerimientos nutricionales por vía oral y presenta un tracto gastrointestinal con función preservada. La vía de administración más frecuente de la NE es, en primer lugar, la sonda nasogástrica y, en segundo lugar, la sonda nasoyeyunal. La forma de administrar la nutrición entera! va a depender de: • El lugar de infusión. • La presencia de otra enfermedad concomitante. • La tolerancia. La forma de administrar la NE puede variar de acuerdo con cada caso (intermitente, nocturna o continua). La administración nocturna favorece la preservación de la capacidad de ingesta diurna. La infusión continua será para aquellos pacientes con compromiso digestivo y baja tolerancia. Cuando la NE se prolonga, debe plantearse la realización de una gastrostomía. La alimentación debe administrarse en una localización distal al

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455

NUTRICIÓN ENELPACIENTECON PATOLOGÍA ONCOLÓGICA

1

ángulo de Treitz en aquellos casos con alto riesgo de aspiración broncopulmonar o íleo gástrico. La NE está contraindicada en casos de: • • • • • •

Íleo. Mucositis grave. Úlceras esofágicas. Enteritis actínica con compromiso del tracto gastrointestinal. Vómitos incoercibles. Diarreas graves .

Se recomienda la utilización de fórmulas poliméricas con un aporte calórico de 1,5 cal/mL. Las fórmulas elementales o semielementales se indicarán en los pacientes que presentan alteraciones de la funcionalidad del tracto gastrointestinal. A diferencia del adulto, en los pacientes pediátricos, no se cuenta con evidencias sobre los beneficios en el uso de fórmulas enterales específicas para pacientes neoplásicos.

Nutrición parenteral La nutrición parenteral (NP) debe utilizarse solo cuando la vía entera! esté contraindicada. En el niño oncológico, se indica en las siguientes situaciones:

Actitud terapéutica de acuerdo con el riesgo nutricional

Valoración nutricional

Valoración nutricional

¿Signos de desnutrición?

Sí

Tracto digestivo funcionante

No

Medidas generales y monitorización nutricional Preve nción de aversiones ¿Contraindicaciones para SNG? Educación nutricional ._____ N_o_ _

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Estimulantes del apetito Nutrición entera! Nutrición parenteral central o periférica Largo plazo (> 4-6 semanas)

Corto plazo (< 4-6 semanas)

Gastrostomía-yeyunostomía

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Fig. 59-1. Medidas de soporte nutricional en el paciente con patología oncológica. SNG: sonda nasog ástrica; SNY: sonda nasoyeyunal.

456

PARTE IV [ SOPORTE NUTRICIONAL

• Protocolos de tratamiento muy agresivos (p. ej., trasplante de médula ósea). • Náuseas y vómitos crónicos mayores de 30 días. • Aplasia de médula ósea· prolongada. • Mucositis graves. • Cuando se prevé una falta de ingesta superior a 7 días.

Todas las complicaciones pueden ser controladas si la NP es indicada y monitorizada por un grupo de soporte nutricional que maneje en forma adecuada las normativas de prevención de estas.

La incorporació n de glutamina en la NP resulta beneficiosa para el paciente oncológico y ayuda a dism inuir la atrofia de la mucosa intestinal que acompaña la falta de ingesta de al imentos, mejora la cicatrización de las lesiones gastrointestinales secundarias a la quimioterapia y radioterapia, reduce los episodios de tra nslocación bacteriana y, por ende, disminuye los cuadros de sepsis.

Debemos recordar que la NP presenta las siguientes complicaciones: • Infecciosas: es la complicación más frecuente, la NP incrementa 2,4 veces el riesgo de infección en niños que reciben quimioterapia por catéter central. • Metabólicas: hiperglucemias, hipoglucemias, hiponatremias e hipernatremias, acidosis hiperclorémica, hipotasemia e hiperpotasemia, hipofosfatemia, hipocalcemia. • Mecánicas: neumotórax, embolia aérea, hemotórax, taponamiento cardíaco. • Disfunción hepática.

La vía de administración de la nutrición parenteral va a depender del tiempo de utilización: • Vía periférica para indicaciones por un tiempo menor de 7 días. • Vía venosa central por un tiempo mayor de 7 días.

~J;tJiMl3;1;;@füiM • La desnutrición en los pacientes con cáncer responde a múltiples mecanismos y tiene repercusiones importantes en la evolución, en el pronóstico y en la calidad de vida. • Es necesario conocer el grado de complejidad clínica del paciente oncológico e incluir el soporte nutricional como herramienta terapéutica para preservar la calidad de vida y disminuir la morbimortalidad. • Estos pacientes deben ser tratados por un equipo interdisciplinario. • Los equipos de soporte nutricional deben trabajar de manera activa dentro de las unidades de oncología pediátrica. La realidad nos demuestra que este aspecto debe mejorarse en la actividad hospitalaria. • La falta de asistencia nutricional en estos niños resultará en una menor supervivencia y en mayores gastos sanitarios.

ENLACES DE INTERÉS • Fundación Flexler, de ayuda al niño con cáncer http://www.fundacionflexer.org/cancer-infantil.html • Sociedad Americana de Cáncer: nutrición de niño con cáncer http:/ /www.cancer.org/Treatment/ChildrenandCancer /WhenYourChildHasCancer /NutritionforChildrenwith Cancer /index

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NUTRICIÓN ENELPACIENTECON PATOLOGÍAONCOLÓGICA

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ÍNDICE Perímetro braquial - 460

Peso -459 Longitud -

Pliegue tricipital - 460

459

Pliegue subescapular -

Talla-459 Perímetro cefálico -

459

PESO • Lactantes: deben pesarse sin ropa ni pañales, o bien descontar su peso con posterioridad. Ubicar al niño en el centro del plato de la balanza, cuidando que todo el cuerpo quede dentro de este, con el lactante acostado o sentado, con la madre o su cuidador al lado. En estas balanzas pueden pesarse niños de hasta 2 años o 15 kg • Niños o adolescentes: se pesan de pie y con ambos pies juntos en el medio del plato de la balanza, con ambos brazos al costado del cuerpo, con la menor cantidad de ropa posible y sin calzado. Deben usarse balanzas de palanca, calibradas periódicamente. Si el niño se resiste a pesarse, se puede subir a la balanza cargado por un adulto y pesar a ambos juntos. Para obtener el peso del niño, debe pesarse con posterioridad al adulto solo y calcular el peso del niño a partir de la diferencia entre ambos pesos.

460

Circunferencia de cintura -

460

te o la madre del paciente le sostienen la cabeza para que esté fija en contacto con el borde superior del pediómetro y perpendicular a este. El observador estira ambas piernas del paciente, tomando ambos tobillos y, con los pies en ángulo de 90 grados, acerca el extremo móvil del pediómetro hasta el talón del pie (fig. AI-1).

TALLA El paciente está de pie, con sus talones, nalgas y cabeza apoyados sobre la pared, con las piernas extendidas. Los pies deben estar juntos y ambos brazos al costado del cuerpo. La cabeza, erguida y derecha, se ubica de modo tal que el meato auditivo externo y el borde inferior de la órbita se encuentren alineados de manera horizontal (plano de Frankfurt); mientras la cabeza se tracciona con suavidad hacia arriba por el observador, se mide al paciente mientras realiza una inspiración (fig. AI-2).

PERÍMETRO CEFÁLICO LONGITUD Para realizar esta medición, se necesitan dos personas. Se coloca al niño sobre una superficie plana horizontal, en decúbito supino (acostado mirando hacia arriba), mientras un ayudan-

Se toma con una cinta métrica, flexible y no extensible. Se mide el perímetro en el mayor diámetro craneano, pasando la cinta por los arcos superciliares y a nivel del occipucio (protuberancia occipital) (fig. Al-3).

460

APÉNDICE 1

1

TÉCNICA DE MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS

Medición de la circunferencia de la cabeza

Fig. Al-1. Medición de la longitud.

PERÍMETRO BRAQUIAL Se mide con cinta no extensible, en el punto medio entre el acromion y el olécranon del brazo derecho, que debe estar extendido y relajado al costado del cuerpo.

PLIEGUE TRICIPITAL

Fig. Al-3. Medición del perímetro cefálico.

El pliegue es vertical y paralelo al eje longitudinal del brazo; corresponde al punto más posterior mientras se mantiene la posición anatómica. Se mide en el punto medio entre la articulación acromioclavicular y el olécranon.

PLIEGUE SUBESCAPULAR Es un pliegue que se toma en el tronco, en la parte trasera. Para tomarlo, el niño se para con los brazos relajados a los costados del cuerpo. Debemos pasar el índice izquierdo a lo largo del borde medial de la escápula hacia el ángulo inferior; el pulgar toma el pliegue. Este es ligeramente oblicuo, por debajo del ángulo inferior de la escápula.

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CIRCUNFERENCIA DE CINTURA Se describen cuatro sitios para medir el perímetro abdominal. Se usa una cinta métrica, flexible, no extensible.

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f B Fig. Al-2. Medición de la talla.

Fig. Al-4. A y B. Medición de la circunferencia de cintura a la altura del borde superior de la cresta il íaca.

APÉNDICE I

TÉCNICA DE MEDICIONES ANTROPOMÉTRICAS

461

l. A la altura del borde superior de la cresta ilíaca: paciente

de pie, en posición anatómica. El examinador se coloca en el lado derecho del paciente, identifica y marca el borde superior de la cresta ilíaca. Se le solicita al paciente que coloque cada mano en el hombro opuesto, de modo que queden cruzadas en el torso del paciente. Se mide la circunferencia de cintura, pasando la cinta de manera horizontal, paralela al piso, en contacto con la piel, sin comprimir. Existen tablas de referencia de este sitio que incluyen el percentil 90; puede usarse para diagnóstico de síndrome metabólico (fig. Al-4, A y B). 2. Cintura mínima: paciente de pie, en posición anatómica, ambos brazos al costado del cuerpo. El observador se coloca detrás del paciente e identifica y marca en el dorso el sitio de menor diámetro del tronco. Al final de la espiración, se mide la circunferencia de cintura, pasando la cinta de manera horizontal, paralela al piso, en contacto con la piel, sin comprimir. Este sitio es el usado en deportistas (fig. AI-5). 3. A la altura del punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca 4. A la altura del ombligo Sin embargo, de acuerdo con la distribución de grasa troncal, en un paciente obeso, podemos elegir el sitio que nos resulte más práctico de medir y aquel en el que estemos incluyendo el exceso de grasa troncal subcutánea, que no es igual en todos los pacientes. Es muy importante registrar en qué sitio hemos realizado la medición para poder seguir la evolución del paciente tomando siempre la misma referencia.

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Fig. Al-5. Medición de la circunferencia de cintura mínima.

Peso para la edad en niñas Curvas de puntuación Z (desde el nacimiento hasta los 6 meses)

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Edad (en meses o semanas cumplidas)

Adaptado de los patrones de crecimiento infantil de la OMS Figura All-1

464

APÉNDICE 11

GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

1

Peso para la edad en niñas Curvas de puntuación Z (desde el nacimiento hasta los 2 años) 18

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27

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33

36

APÉNDICE 11 [ GRÁFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA

Percentiles de talla y peso de las niñas con síndrome de Down Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 18 años) Nombre _ _ _ _ _ __

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Edad (en años cumplidos)

Figura All-35

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18

485

486

APÉNDICE 11

1

GRÁFICOS YCUADROSPARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Percentiles de talla y peso de las niñas con síndrome de Down Curvas de percentiles (desde el nacimiento hasta los 36 meses) Nombre _ _ _ _ _ _ _ Registro# _ _

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24

Edad (en meses cumplidos)

Figura All-36

27

30

33

36

APÉNDICE II

I

GRÁFICOSYCUADROS PARA LA EVALUACIÓNANTROPOMÉTRICA

Percentiles de talla y peso de los niños con síndrome de Down Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 18 años)

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11

12

Edad (en años cumplidos)

Figura All-37

13

14

15

16

17

18

487

488

AP~NDICE 11

1

GRÁFICOS YCUADROS PARA lA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Percentiles de peso para la edad en niños con parálisis cerebral GMFCS V Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 20 años) N o m b r e - - - - - - - - - Registro# _ __ Estatura de la madre _ _ _ Estatura del padre _ _ Fecha

Edad

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105

IMC

100 95 90 Nota:

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10

11

12

13

14

Edad (en años cumplidos)

Figura All-38

15

16

17

18

19

20

APÉNDICE 11

1

GRÁFICOS YCUADROS PARALA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Percentiles de estatura para la edad en niños con parálisis cerebral GMFCS V Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 20 años) Nombre _ _ _ _ _ _ _ __

Registro# _ __

Estatura de la madre Fecha

Estatura del padre Peso

Edad

Estatura

2,00 IMC

1,95 1,90 1,85 1,80 1,75

Nota:

1,70

1,70

1,65

1,65

1,60

1,60

1,55

1,55

1,50

1,50

1,45 1,40

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1,25

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55

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cm

cm

2

4

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Edad (en años cumplidos)

Figura All-39

15

16

17

18

19

20

489

490

APÉNDICE 11

1

GRÁFICOS YCUADROS PARA LAEVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Percentiles de IMC para la edad en niños con parálisis cerebral GMFCS V Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 20 años) Registro# _ __

Estatura de la madre Fecha

Estatura del padre

Edad

Peso

IMC -

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Estatura

35

-

34 -

Nota:

33

-

32

-

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-

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29

-

-

28

28

-

-

27

27

-

-

26

26

-

-

25

25

24

24

-

23

-

22

22

-

21

21

-

20

20

-

19

19

-

18

-

*Para calcular el IMC: peso {kg)

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14

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12

12

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2

3

4

5

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8

9

10

11

12

13

14

Edad (en años cumplidos)

Figura All-40

15

16

17

18

19

20

17

-

APÉNDICE 11

1

GRÁFICOS YCUADROS PARA LAEVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Percentiles de peso para la edad en niñas con parálisis cerebral GMFCS V Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 20 años) Nombre _ _ _ _ _ _ __

Registro# _ __

Estatura de la madre Fecha

Estatura del padre

Edad

Peso

105

IMC

Estatura

100 95 90 Nota:

85 80 75 Bajo peso

70

70

65

65

60

60

55

55

50

50

45

45

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6

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1

11

12

13

14

Edad (en años cumplidos)

Figura All-41

15

kg

1

1

16

17

18

19

20

491

492

APÉNDICE 11

1

GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Percentiles de estatura para la edad en niñas con parálisis cerebral GMFCS V Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 20 años) Nombre _ _ _ _ _ _ _ __

Registro# _ __

Estatura de la madre _ _ _ Estatura del padre _ _

Edad

Fecha

=====:1:::::1:2,00

IMC

Estatura

Peso

1,95

1,85 1,80 1,75

Nota:

1,70 1,65 1,60 1,55 1,50 1,45

111

1,40 1,35 1,30 1,25

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4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Edad (en años cumplidos)

Figura All -42

15

16

17

18

19

20

APÉNDICE 11

1

GRÁFICOS YCUADROS PARA LA EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Percentiles de IMC para la edad en niñas con parálisis cerebral GMFCS V Curvas de percentiles (desde los 2 hasta los 20 años) Nombre _ _ _ _ _ _ _ __

Estatura de la madre Fecha

Edad

Registro # _ __

Estatura del padre Peso

Estatura

IMC -

IMC'

:

35

-

34

-

32

-

31

-

30

-

33 Nota :

'Para calcular el JMC: peso (kg) - estatura {cm) estatura (cm) x 10.000

-

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29

-

28

28

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27

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26

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25

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