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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

Salomé Basurto Hoyuelos e Itziar Vergara Micheltorena

CONTENIDOS DEL CAPÍTULO Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Evaluación de la promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . 228 ¿Cómo evaluar la promoción de la salud? . . . . . . . . . 229

Fases de la evaluación de programas de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Concepto de promoción de la salud; determinantes de la salud y su relación con las herramientas para la promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Una visión compleja de la promoción para la salud . . 214 Definición de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . 214 Papel de la OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Estrategias de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . 216 Políticas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Políticas de salud, no sólo políticas sanitarias . . . . . . 218

CLAVES PARA EL APRENDIZAJE

• La promoción de la salud constituye un proceso político

•

Evaluación del impacto en salud (EIS) . . . . . . . . . . . . 218 Promoción de la salud basada en ámbitos . . . . . . . . . . . 218

Ámbito comunitario: promoción de la salud basada en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Ámbito escolar: las escuelas promotoras de salud . . 219 Educación para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 ¿Qué es la EPS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219

•

•

Claves para una EPS eficaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Educación para la salud a grupos . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Rol de los profesionales sanitarios en promoción de la salud y EPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Estilos de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Cambios sociales y estilos de vida . . . . . . . . . . . . . . . 222

•

Algunos datos sobre la situación al respecto en nuestro país . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

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Promoción de la salud y utilización de los servicios y recursos sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . 224 Hiperconsumo sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

Hacia la búsqueda del equilibrio en intervencionismo sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Promoción de la salud y ética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

•

y social global que abarca acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual. Las estrategias de promoción de la salud que hay que utilizar deben incidir sobre el máximo de sectores y ámbitos que condicionan las situaciones susceptibles de intervención y deben ser planificadas y desarrolladas por profesionales de diferentes disciplinas. Se definen dos grandes grupos de estrategias; por un lado, las estrategias dirigidas a la generación de políticas que aborden las circunstancias físicas, sociales y culturales, y por otro, las dirigidas a facilitar la capacitación de las personas, las comunidades y las instituciones. La educación para la salud consiste en acercar a las personas oportunidades de aprendizaje dirigidas a conocer los factores que condicionan su salud y la de su comunidad y capacitarse para elegir las mejores opciones, entendiendo por éstas la adopción de estilos de vida saludables dentro de un marco de libertad. La educación para la salud conlleva establecer un proceso relacional con las personas, familias o grupos, lo que lleva implícito el desarrollo de competencia en comunicación. Los estilos de vida influyen sobre el estado de salud y en el desarrollo de enfermedades, y pueden ser modificados incidiendo en sus factores predisponentes a través de la promoción de la salud. La evaluación es una tarea fundamental que debe llevarse a cabo en el desarrollo y la aplicación de estrategias de promoción de la salud aunque resulte difícil por su naturaleza multidisciplinaria y por la multicausalidad de los resultados medidos.

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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria

Introducción La promoción de la salud se ocupa del abordaje de los determinantes sociales, ambientales y personales de la salud mediante una serie de herramientas y estrategias entre las que destacan, por su importancia y efectividad, el desarrollo de políticas relacionadas con la salud y la educación para la salud (EPS). La política relacionada con la salud permite incidir directamente en los determinantes de la salud, en su sentido más amplio, y modificarlos para crear las condiciones favorables para una vida en salud. Por otra parte, la EPS facilita la capacitación individual, familiar y colectiva que permite a los individuos y a las comunidades conocerse, conocer los factores que inciden en su salud y participar así en la mejora de las condiciones en las que viven. Las intervenciones en promoción para la salud van acompañadas necesariamente de consideraciones éticas como la equidad, la libertad, la responsabilidad y otras, que iluminen la toma de decisiones convenientes. En este capítulo se aborda también la relevancia de la evaluación de la promoción de la salud. La promoción de la salud, para ser desarrollada de forma integral, precisa de una doble perspectiva: por un lado, requiere que los profesionales y los responsables del ámbito sanitario generen políticas e intervenciones que aborden los determinantes de la salud en su sentido más amplio; por otro lado, permite a las personas y las comunidades conocer el medio en el que desarrollan su vida y capacitarlas para que puedan tomar parte activa en la transformación y mejora de su ámbito vital (The Evidence of Health Promotion Effectiveness, 2000).

Concepto de promoción de la salud; determinantes de la salud y su relación con las herramientas para la promoción de la salud Una visión compleja de la promoción de la salud Desde una perspectiva biomédica tradicional y simplificada, algunos de los principales problemas de salud pública del momento actual, como la elevada prevalencia de las patologías crónicas (cáncer, diabetes, patología cardiovascular, entre otras), se atribuyen a comportamientos individuales denominados «de riesgo», como la dieta poco saludable, la falta de ejercicio físico o el consumo de alcohol o tabaco. Esta interpretación, además de ser simplista, esconde severas implicaciones en la práctica de la salud pública en general y de la promoción de la salud en particular, ya que colocan la responsabilidad de estos y otros problemas de salud en los individuos exclusivamente, ignorando la importancia de los determinantes sociales y ambientales de la salud y, por tanto, la necesidad de los abordajes globales e intersectoriales de dichos problemas de salud pública. La promoción de la salud, como cuerpo de conocimiento, lleva años luchando contra esta concepción simplista de la salud y apoyando una visión más compleja de los factores que

determinan la salud y el bienestar. En los últimos años se ha prestado especial atención a la importancia de los factores ambientales como determinantes de la salud. Al citar el medio ambiente, se hace referencia no sólo al medio ambiente físico, sino también a los aspectos psicosociales y, de forma muy relevante, a los factores socioeconómicos como determinantes fundamentales de la salud (Marmot, 2008). Reconocer la importancia de los factores socioeconómicos sustituye el enfoque centrado en los comportamientos individuales hacia otro más centrado en la generación de condiciones de vida que apoyen la salud y refuercen los comportamientos positivos relacionados con la misma (Catford, 2004). Esta perspectiva más amplia de la promoción de la salud implica la aceptación de la responsabilidad de las instituciones en el abordaje de los determinantes de la salud (Green y Tones, 2010). De este modo, la promoción de la salud pasa de ser un problema individual a ser un tema de responsabilidad social.

Asumir este marco complejo del proceso salud-enfermedad determina que las estrategias de salud pública, en general, y de promoción de la salud, en particular, hayan de ser, asimismo, complejas y multisectoriales.

Definición de promoción de la salud Aunque con anterioridad se empleara de forma genérica el término «promoción de la salud», es durante la década de los setenta cuando comienza a aplicarse de forma sistemática a un concepto, una disciplina y, consecuentemente, a una profesión. La promoción de la salud surge como respuesta a la necesidad de abordar los determinantes que van más allá de los comportamientos individuales, ocupándose, por tanto, de abordar los determinantes sociales y ambientales de la salud mediante algunas herramientas que podrían resumirse en la siguiente fórmula: Promoción de la salud = educación para la salud × política sanitaria (Green y Tones,   2010) Por una parte, la EPS, en su sentido más amplio, es una potente herramienta de capacitación individual, familiar y colectiva que permite a los individuos y a las comunidades conocer el medio en el que desarrollan sus vidas y participar en la mejora de las condiciones en las que se desenvuelven. Por otra parte, la política sanitaria y no sanitaria es la herramienta que permite a los representantes elegidos por la ciudadanía incidir directamente en los determinantes de la salud, en su sentido más amplio, y modificarlos. Las intervenciones de promoción de la salud pueden ir dirigidas a mejorar la competencia de las personas en materia de salud (estilos de vida), así como a modificar positivamente los entornos y la sociedad en la que viven (entornos saludables). Por tanto, la promoción para la salud supone un

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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

Capítulo 12

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Figura 12.1  •  Estrategias para la promoción de la salud. Modificada de Green y Tones, 2010.

marco de actuación que tiene en cuenta la elaboración de políticas públicas saludables, la creación de ambientes favorecedores de salud, el desarrollo de habilidades personales, el refuerzo de la acción comunitaria y la reorientación de los servicios hacia la salud (Colomer y Álvarez-Dardet, 2006). Así cumple con el doble objetivo de la EPS en las dimensiones comunitaria e individual y tiene una efectividad probada en los distintos contextos socioculturales donde se ha aplicado (Salvador et al., 2008; Sánchez et al., 2008) (fig. 12.1). El papel de los profesionales sanitarios en esta tarea es determinante y muy amplio. Por un lado, los profesionales de salud pública tienen, entre sus tareas directas, la responsabilidad de desarrollar intervenciones de promoción de la salud en el ámbito competencial que les corresponda y, además, participan activamente en el desarrollo de políticas relacionadas con la salud, tanto en su desarrollo como en su evaluación. Por otro lado, los profesionales de los servicios de salud, médicos y enfermeras, también se ocupan de la promoción de la salud en dos áreas principales. Son los principales responsables de la promoción de la salud en el escenario del abordaje individual y son también agentes fundamentales en el desarrollo del abordaje comunitario de la promoción de la salud y en la capacitación de los individuos y las comunidades.

«La promoción de la salud constituye un proceso político y social global que abarca (…) acciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual.» Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986. Royal Society for Public Health.

Papel de la OMS La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sucesivas conferencias, ha ido definiendo el marco conceptual de la promoción de la salud. La primera conferencia internacional en promoción de la salud se celebró en Otawa en 1986 (Carta de Ottawa, OMS, 1986). En esta conferencia se definió el primer documento de promoción de la salud, que ha servido de referencia hasta nuestros días. La Carta de Ottawa supuso el cambio de paradigma desde el abordaje individual de la promoción de la salud al de los determinantes de la salud. Esta declaración definía tres estrategias principales para promocionar la salud: generar liderazgo para el desarrollo de acciones favorables para la salud; facilitar la creación de ambientes que apoyen la salud y proporcionar información para que las personas puedan tomar las decisiones más adecuadas para su salud y mediar entre distintos grupos para avanzar hacia la salud. Además, propuso cinco áreas de acción principales que han constituido el eje del desarrollo de la promoción de la salud, entendida desde su perspectiva más amplia:

• Construir políticas públicas saludables. • Crear ambientes que apoyen la salud. • Reforzar la acción comunitaria. • Desarrollar las habilidades personales. • Reorientar los servicios de salud. La segunda conferencia en promoción de la salud, que se celebró en Adelaida en 1988, se centró en las políticas sanitarias como medio de desarrollar ambientes favorables a la salud que acabarían por hacer de la opción saludable, la más sencilla. La siguiente conferencia, celebrada en Sundsvall, en 1991, reconoció la importancia del ambiente social y la influencia de las normas y de la cultura en el comportamiento. 215

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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria

• • • • •

Construir políticas públicas saludables. Crear ambientes que apoyen la salud. Reforzar la acción comunitaria. Desarrollar las habilidades personales. Reorientar los servicios de salud.

La cuarta conferencia se celebró en Jakarta (Declaración de Yakarta, 1997) y trataba de definir los principios de la promoción de la salud en el siglo xxi. Esta declaración entendía la salud como un derecho y también como un instrumento para el desarrollo social y económico y sus principios fueron recogidos en la resolución de la OMS sobre promoción de la salud en mayo de 1998. La quinta conferencia global en promoción de la salud, celebrada en 2000 en México, se centró en reducir la brecha de la desigualdad social. Finalmente, en la Conferencia de Bangkok, celebrada en 2005, se definieron cuatro compromisos clave para la promoción de la salud:

• Ha de ser prioritaria en la agenda de desarrollo global. • Ha de ser una responsabilidad central para todos los gobiernos. • Ha de ser un objetivo para las comunidades y la sociedad civil. • Es un requisito indispensable para las empresas y las corporaciones.

La principal aportación de la Conferencia de Bangkok fue la importancia otorgada a los ámbitos locales y comunitarios como escenario ideal para el abordaje de los determinantes de la salud. Gestionar los retos y las oportunidades de la globalización en los niveles global, nacional y local requiere el máximo nivel de colaboración y compromiso intersectorial de modo que se pueda garantizar que los beneficios de la globalización, en lo que a la salud de la población se refiere, se maximicen y los riesgos y perjuicios sean minimizados y mitigados (De Leeuw, 2006).

Capacitación El término inglés empowerment no cuenta con una traducción satisfactoria en nuestro idioma; puede traducirse, en lo que a promoción de la salud se refiere, como la oportunidad de tomar decisiones de forma capaz y genuinamente libre. Por este motivo, para este capítulo emplearemos el concepto capacitación como mejor aproximación a dicho término. Este concepto se ha convertido en un elemento central en la teoría de la promoción de la salud en los últimos años.

La capacitación se ha venido en llamar el trabajo invisible de la promoción de la salud (Nutbean, 2004) y es fundamental para individuos, comunidades e instituciones, ya que crea las condiciones necesarias para potenciar la auténtica toma de decisiones y la oportunidad de intervenir sobre los determinantes de la salud. En el caso de los individuos y las comunidades, resulta reveladora la afirmación de que «(…) no responder a las necesidades básicas de autonomía, capacitación y libertad es una potente causa de enfermedad» (Wilkinson, 2003). En el caso de las instituciones y, específicamente, en aque­ llas con responsabilidad en la promoción de la salud, la capacitación es clave. No basta con que estas instituciones dispongan de personal técnica y teóricamente competente para el abordaje de los determinantes de la salud, sino que han de ser capaces, además, de afectar al medio en el que desarrollan su trabajo. Para conseguirlo, deben estar capacitadas desde el punto de vista informativo, financiero, así como en lo que a sus relaciones y políticas se refiere (Catford, 2006).

Estrategias de promoción de la salud La promoción de la salud es un concepto complejo en el que se ponen en relación factores individuales, ambientales y sociales con el fin de lograr mejorar el estado de salud y bienestar de la población. Las estrategias que permiten hacer efectivo este abordaje habrán de ser, lógicamente, complejas y multidisciplinarias, tal y como se ha señalado previamente y se desarrolla de forma específica en otras partes de este libro. Se pueden considerar dos grandes grupos de estrategias; por un lado, las dirigidas a la generación de políticas que aborden las circunstancias físicas, sociales y culturales, y por otro lado, las dirigidas a facilitar la capacitación de las personas, comunidades e instituciones para que puedan realizar estrategias participativas de desarrollo comunitario (Handsley, 2007), marketing social (Lefebvre, 1992), desarrollo de redes sociales y abogacía, todas ellas dirigidas a la modificación de los determinantes de la salud. En la figura 12.1 se presenta un esquema que trata de recoger las principales estrategias que integran este modelo de promoción de la salud. La promoción de la salud es, por tanto, una disciplina con su propia ideología y un cuerpo de teorías y modelos que la convierten en un campo de estudio definido. La promoción de la salud no se basa en campañas y en folletos informativos. Por contra, se fundamenta en la utilización de las políticas sanitarias y no sanitarias como herramientas de mejora de las condiciones en las que las personas desarrollan su vida y en la capacitación de las mismas, sus comunidades y las instituciones relacionadas, para que puedan tomar parte activa del proceso de mejora de su medio vital y en el abordaje de los determinantes de la salud.

Políticas de salud La capacitación es el desarrollo de habilidades, estructuras, recursos y compromiso para la mejora de la salud (Hawe, 1997).

Políticas de salud, no sólo políticas sanitarias La principal aportación de la promoción de la salud ha sido centrarse en los determinantes socioambientales de la salud,

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más que en los comportamientos individuales. Desde este punto de vista, las políticas de salud pueden entenderse como el instrumento que permite la creación de ambientes saludables que permitan a las personas desarrollar vidas sanas. En el siglo xxi se ha producido un nuevo reto para la salud pública y la promoción de la salud con el reconocimiento de la importancia de los determinantes sociales de la salud (Marmot, 2008). Esta nueva visión ha generado un paradigma complejo en el que la salud poblacional está determinada por una red de factores relacionados entre sí, en la que los determinantes socioeconómicos se consideran como las causas de las causas (Marmot, 2008). Consecuentemente, la respuesta desde las políticas de salud deberá disponer de un grado semejante de complejidad para abordar la realidad en toda su amplitud. La OMS, desde la Declaración de Ottawa y en todas las posteriores relacionadas con la promoción de la salud, ha señalado la importancia de las políticas de salud. Resultan especialmente destacables los aspectos recogidos en la conferencia de promoción de la salud celebrada en México (Mexico City Declaration, 2000). En ella se recogía la necesidad de «trabajar con los sistemas y estructuras existentes para asegurar políticas saludables, adecuada financiación y facilitación de las infraestructuras necesarias para la promoción de la salud». Los principales aspectos señalados por la OMS en relación con la importancia de la política como herramienta de promoción de la salud son:

Las políticas de salud deben abordar los factores económicos y del medio ambiente físico y social, la facilitación de la participación pública y la cooperación con otros sectores.

• La importancia de la política sanitaria para la promoción

El desarrollo de políticas relacionadas con la salud así como algunos de los factores influyentes, se refleja en la figura 12.2. Los principales pasos que deben darse para el desarrollo de políticas de salud son la identificación de problemas, la formulación de políticas, su implementación y su evaluación. Sin embargo, estas fases no son tan claras ni se producen de forma ordenada y cronológica, ya que la política tiene lugar en un contexto en el que hay que considerar diversos factores que determinan su desarrollo, como el establecimiento de la agenda política y la definición de los problemas y estrategias más pertinentes para darles respuesta. Algunos de los componentes que determinan este proceso se reflejan en los recuadros oscuros de la figura: los grupos de presión, los procesos de abogacía, los valores y las creencias de los legisladores, entre otros. Uno de los elementos considerados fundamentales para el desarrollo de políticas es el establecimiento de la agenda política. La agenda puede definirse como la lista de problemas o temas a los que los políticos y la población están prestando especial atención en un momento determinado. En el desarrollo

Los términos «políticas sanitarias» y «políticas saludables» se emplean con frecuencia, pero son difíciles de definir. Para los efectos de este capítulo emplearemos el término «políticas de salud» para referirnos a iniciativas relacionadas con la actividad gubernamental, tanto legislativa como planificadora y programática, en niveles internacionales, estatales, autonómicos y locales. Por tanto, nos estamos refiriendo al papel de los gobiernos y las autoridades en el desarrollo de las condiciones que apoyen la salud, lo que incluye un amplio rango de intervenciones que tienen la capacidad de incidir sobre los determinantes de la salud y no son, por tanto, las políticas directamente relacionadas con la gestión sanitaria o la provisión de servicios de salud. Estarían incluidas en nuestro análisis desde las políticas de urbanismo que determinan la movilidad en las ciudades y las posibilidades de caminar hasta el colegio o lugar de trabajo, hasta las políticas agrícolas que favorecen el acceso a alimentos frescos de producción local o que regulan los excedentes de grasa de la industria láctea, por citar algunos ejemplos.

Figura 12.2  •  El proceso de desarrollo de políticas de salud.

de la salud en todos los niveles: local, nacional e internacional. • La relación entre las políticas y el medio ambiente saludable y favorecedor de la salud. • La perspectiva multisectorial de la promoción de la salud. • La necesidad de la participación pública. • La responsabilidad de los gobiernos y su obligación de considerar la salud al desarrollar políticas públicas en todos los ámbitos, locales, nacionales e internacionales.

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Capítulo 12

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de esta fase, la población desempeña un importante papel, a través de los agentes sociales capaces de crear opinión e influir en los políticos, en la definición de una agenda que dé respuesta a las necesidades priorizadas.

Evaluación del impacto en salud (EIS) Esta herramienta, desarrollada y propuesta por la OMS, ofrece importantes posibilidades para el desarrollo de políticas saludables (EIS, 2010).

Se define la EIS (Consensus Paper, 1999) como una combinación de procedimientos, métodos y herramientas para valorar el potencial efecto en la salud poblacional de una política, un proyecto o un programa.

Tal y como se ha venido describiendo en este apartado, las políticas relacionadas con la salud no hacen referencia exclusivamente a acciones relacionadas con la gestión sanitaria o la provisión de servicios. Por el contrario, dada la variedad de los determinantes de la salud, las políticas que tienen capacidad de afectarlos son igualmente amplias y variadas. La OMS viene defendiendo, a través de sus conferencias y declaraciones, la importancia de la valoración de los efectos que en la salud tienen las políticas de los gobiernos, así como las acciones de grupos, empresas e instituciones. Para esta valoración, la EIS resulta una herramienta fundamental porque permite desarrollar políticas conociendo su impacto y proporciona la oportunidad de adaptarlas para prevenir daños evitables. Los principales beneficios de la EIS son: promover políticas equitativas, sostenibles y saludables; mejorar la calidad en el proceso de toma de decisiones en el ámbito de la salud; apoyar la participación ciudadana en debates sobre políticas públicas y demostrar que las políticas relevantes para la salud son más amplias que los asuntos sanitarios propiamente dichos (EIS, 2010). Se describen tres tipos de EIS (http://www.who.int/hia/ policy/decision/en/index.html):

• Prospectiva: predice los efectos de las políticas antes de que éstas sean implementadas.

• Retrospectiva: identifica las consecuencias de las políticas ya implementadas.

• Concurrente: trata de identificar las consecuencias de

las políticas a medida que éstas se van implementando, especialmente cuando se sospecha algún impacto negativo y hay incertidumbre respecto al mismo. Permite la valoración precoz de dicho impacto y evita que aparezcan consecuencias negativas. Las principales etapas de la EIS son (fig. 12.3):

• Análisis rápido para identificar si una política, un proyecto o un programa es relevante para la salud.

• Apertura para la identificación de los aspectos que deben valorarse durante el análisis. Esta fase genera preguntas,

Figura 12.3  •  Etapas de la evaluación del impacto en salud. Modificada de: http://www.who.int/hia/policy/decision/en/index.html

permite desarrollar mapas de conexiones y la definición de los límites de los aspectos que van a ser valorados. • Análisis para identificar y, cuando sea posible, cuantificar el impacto potencial sobre la salud, en el contexto de la evidencia existente y el conocimiento y la experiencia de los agentes participantes en el análisis. Este análisis puede hacerse de forma breve y rápida o en mayor profundidad en función de las circunstancias en las que se desarrolle. • Documentar y comunicar a los agentes participantes los impactos esperados en la salud y el modo en el que las políticas pueden ser modificadas evitando así sus posibles repercusiones negativas. • Monitorizar y evaluar los impactos de la política tras su implantación con el fin de generar evidencia y favorecer su difusión.

Promoción de la salud basada en ámbitos Se considera que fue en la Carta de Otawa donde se definieron las bases para el desarrollo del concepto de promoción de la salud basada en ámbitos al afirmar que la salud se genera allí donde las personas viven sus vidas cotidianas. Esta afirmación constituye un giro desde la aproximación más individual de los comportamientos de riesgo individuales hacia una concepción más amplia en la que toman toda su relevancia los elementos estructurales y los determinantes ambientales de la salud. No sólo el medio ambiente determina la salud, sino que las decisiones sobre la salud y los hábitos individuales se toman en estos ámbitos. Su elemento característico es el hecho de que las actividades que se desarrollen en cada ámbito se complementan entre sí y son sinérgicas. Implica la integración de la promoción de la salud en todos los aspectos y procesos desarrollados en el ámbito en cuestión. Esta delimitación facilita la identificación de los agentes que deberán ser involucrados en el proceso de promoción de la salud, así como de las mejores estrategias para facilitar dicha incorporación e integración. Por otra parte, la delimitación del ámbito también facilita enormemente la evaluación y medida

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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

del impacto de las intervenciones y, por tanto, constituye un medio ideal para la generación de evidencia y su posterior difusión. El principal inconveniente del abordaje de la promoción de la salud basada en ámbitos es la exclusión de aquellos grupos de población que no se encuadran ni toman parte en ninguno de los ámbitos sobre los que se actúa. Estos grupos poblacionales suelen ser además los más necesitados de capacitación, y este abordaje tiende a sistematizar su exclusión (Green y Tones, 2010). A continuación se desarrollan con mayor profundidad los ámbitos comunitario y escolar.

Ámbito comunitario: promoción de la salud basada en la comunidad (fig. 12.4) El papel de la comunidad en la promoción de la salud es un aspecto sustancial de la propia definición de promoción de la salud, y así ha sido señalado en las sucesivas declaraciones de la OMS. Sin embargo, en nuestro medio, el concepto de comunidad no es claro y da lugar a múltiples interpretaciones (v. caps. 5, 7 y 19). Partiremos, por ello, de la aceptación de que una comunidad hace referencia a una población ubicada geográficamente en un espacio común y que comparte responsabilidades, necesidades, valores y servicios. En definitiva, una comunidad contiene o proporciona acceso a todo aquello que permite a las personas vivir su vida. Este esquema destaca algunos de los elementos clave de la promoción de la salud en el ámbito comunitario; de entrada,

Capítulo 12

es fundamental entender la naturaleza y las características de la comunidad y así capacitarla, y a sus individuos, para que identifiquen sus propias necesidades, definan sus objetivos y busquen el mejor modo para darles respuesta.

Ámbito escolar: las escuelas promotoras de salud El empleo del espacio escolar como ámbito propicio para la promoción de la salud ha sido defendido en sucesivas declaraciones de la OMS. Los elementos fundamentales de las escuelas como ámbitos de promoción de la salud son la inclusión de la salud como elemento transversal en el currículo educativo del centro, el reconocimiento y el respeto a la identidad del colegio y a sus principios constitutivos y el establecimiento de relaciones entre el centro escolar, los hogares de los alumnos y los servicios y la comunidad de los que el colegio forma parte.

La clave para el desarrollo de una escuela saludable es el abordaje de las necesidades de sus alumnos y profesores y la respuesta participada a dichas necesidades (Expert Committee Recommendation on Comprehensive School Health Education and Promotion, 1995).

Educación para la salud

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¿Qué es la EPS?

Figura 12.4  •  Promoción de la salud basada en la comunidad. Modificada de Green y Tones, 2010.

(v. también caps. 7 y 20)

Además de todas las estrategias contempladas desde la promoción de la salud en el nivel comunitario para posibilitar mayores niveles de salud en la población, existe una herramienta muy potente que es la EPS a nivel individual, familiar y grupal y que se operativiza a través de la actividad educativa. La OMS define la EPS como «una acción ejercida sobre los individuos para llevarles a modificar sus comportamientos». De manera general, la educación sanitaria pretende que los individuos adquieran y conserven hábitos de salud sanos, que aprendan a usar más juiciosamente los servicios sanitarios que tienen a su disposición y que estén capacitados para tomar, individual o colectivamente, las decisiones que implican la mejora de su estado de salud y el saneamiento del medio en el que viven. La EPS consiste en ofrecer y acercar a las personas oportunidades de aprendizaje dirigidas a conocer qué factores condicionan su salud y la de su comunidad y capacitarse (empowerment) para elegir las mejores opciones, entendiendo por éstas la adopción de estilos de vida saludables dentro de un marco de libertad evitando que se conviertan en vehículo de adoctrinamiento de las personas (Delgado et al., 2007). 219

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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria

La EPS es una estrategia valiosa para ayudar a las personas, familias y comunidades a mejorar sus condiciones de salud y vida a través de la capacitación para el autocuidado y la toma de decisiones responsables.

Para desarrollar competencia de autocuidado sobre la salud, será necesario incidir en el conocimiento y la identificación de los factores que afectan a esos hábitos de vida. Entre las áreas a abordar se encuentran la capacidad de gestión emocional, la autoestima y asertividad, actuaciones de formación respecto a cuestiones relacionadas con la salud, como, por ejemplo, en qué consiste una dieta saludable, cuál puede ser la actividad física adecuada a las posibilidades de cada persona, incorporación de medidas de higiene básica, etc. Para el desarrollo de habilidades puede ser pertinente la utilización de técnicas de entrenamiento interactivas sobre aspectos prácticos, por ejemplo, saber elaborar un menú saludable, saber relajarse y gestionar el estrés, aprender sobre cómo manejarse con las emociones, técnicas de asertividad, aprendizaje de la actividad física elegida conforme a las posibilidades personales, etc. Asimismo, es fundamental el desarrollo de la capacidad crítica y autocrítica que son necesarias para tomar la decisión de autocuidarse y posicionarse ante la presión que los medios de comunicación social ejercen, incrementando, en definitiva, sus recursos personales para la vida. Sobre la EPS se ha escrito mucho desde diversas miradas y se encuentran varios modelos que proponen maneras eficaces de desarrollarla. Entre ellos podemos mencionar el modelo basado en las creencias de la salud, el que parte de la comunicación persuasiva, el basado en la política económica, el pragmático y el integrador. Actualmente es el modelo pragmático más aceptado por la mayor parte de los educadores sanitarios y por las administraciones (entre los que se encuentra la OMS), ya que plantea incidir sobre los individuos no sólo a través de la comunicación persuasiva, informativa y motivadora, como los otros, sino mediante leyes aprobadas por los parlamentos democráticos, sobre el medio ambiente físico, sociocultural y socioeconómico, con el objetivo de favorecer los cambios de conducta preconizada (Sánchez et al., 2008). El modelo integrador aúna las ideas de la mayoría de los existentes, recogiendo los factores que se consideran fundamentales para la modificación de conductas y comportamientos de la población. Considera necesario incluir a la familia como unidad de atención, entendiéndola como la gran aliada de los profesionales y partiendo de la consideración de que para promover cambios de hábitos hay que intervenir sobre el núcleo familiar, ya que es en su seno donde se desarrollan ciertos aprendizajes y conductas. Teniendo en cuenta estas aportaciones y sin centrarnos en ningún modelo en concreto, optamos por una perspectiva crítica de la educación, que pretende el desarrollo del conocimiento técnico, la comprensión del sujeto sobre las características que como ser humano tiene, es decir, sus valores, creencias, pensamientos, sentimientos y actitudes, e incorpora

Figura 12.5  •  Proceso de educación para la salud.

el interés de la mejora social además de la individual. Puesto que el objetivo principal de la EPS es lograr que el individuo realice elecciones informadas, en relación con prácticas para mantener su salud, nos parece un posicionamiento que puede ser resolutivo para favorecer la mejora de la salud tanto personal como familiar y comunitaria (fig. 12.5).

Claves para una EPS eficaz La mayoría de los contenidos que los profesionales sanitarios deben trabajar exigen establecer un proceso relacional y comunicacional con el individuo, las familias y/o grupos. De esta capacidad comunicativa va a depender el éxito o el fracaso de la empresa educativa, ya que para conseguir que las personas hagan cambios no basta con dar la información, sino que es fundamental cómo se da. Por esto es tan importante dominar la comunicación terapéutica y tener conocimientos sobre técnicas educativas que permitan conseguir el fin de capacitar al individuo. Tener un buen dominio comunicativo o relacional no implica sólo el conocimiento de técnicas utilizadas de una manera automática, sino también saber traducir una actitud que manifiesta al otro el deseo de ayudarle, escucha activa, empatía y utilización de la palabra adecuada en el momento oportuno, palabra portadora de mensajes específicos, seleccionados para dar respuesta a las necesidades detectadas en la valoración. Consideramos que detrás de las actitudes de las personas y sus comportamientos existen una serie de pensamientos, sentimientos, valores y creencias afianzados en su aprendizaje a lo largo de la vida. Por esto, cualquier actuación que nos propongamos debe incluir la identificación de los pensamientos y sentimientos que tiene el individuo ante la situación que le toca vivir y que le impulsan hacia unas actitudes y comportamientos determinados, más o menos sanos, así como las dificultades que le generan llevar a cabo los cambios propuestos. Por tanto, es importante empezar los procesos educativos conociendo el punto de vista de las personas acerca de las implicaciones que para ellas tiene el proceso por el que están pasando, lo que denominamos ideas previas, e identificar las barreras existentes. Una clave fundamental para tener éxito es acercar nuestra intervención a las necesidades de la persona.

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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

Utilizar preguntas abiertas, la reformulación, la paráfrasis, la confrontación, los silencios, la mirada atenta, permitirá identificar las dificultades, las barreras (p. ej., posible negación) y hacer mejores valoraciones sobre lo que realmente ocurre, seleccionando nuestra intervención según sus necesidades y consensuándolas. La relación terapéutica debe basarse en la horizontalidad y el respeto mutuo ya que el otro es el que verdaderamente sabe sobre sí mismo, aunque en ocasiones tengamos que ayudarle a descubrirlo, aspecto que incide de manera significativa en la realización de cambios de vida. Además, una clave fundamental para que el proceso de cambio tenga éxito radica en fomentar la asunción de responsabilidad por parte de la persona en cuestión y el desarrollo de autonomía, huyendo de modelos paternalistas que se perpetúan aún hoy en las organizaciones sanitarias. Dentro de la capacitación está el desarrollo de la responsabilidad, ya que sin ella no se lograrán objetivos. Otro aspecto importante a considerar es la búsqueda de sus puntos fuertes y débiles para potenciar la utilización de los recursos de la persona (p. ej., disciplina) y ayudarle a desarrollar aquellos de los que carece (p. ej., voluntad). Un elemento imprescindible para el cambio de conducta es la búsqueda de la motivación, que actuará como motor a la hora de poner en marcha cualquier proceso de cambio dirigido a potenciar, recuperar o mejorar la salud y la calidad de vida. Por último, y para que el proceso avance y se consolide, es importante consensuar el plan terapéutico con la persona a partir de la asunción de responsabilidad por su parte. Uno de los aspectos en los que vamos a trabajar es en el desarrollo de habilidades para el autocuidado, y para ello es necesario que las personas experimenten aquello que pretendemos enseñar bajo la supervisión del profesional. Es la única manera de aprender a realizar ciertos cuidados, por ejemplo, relajarse, planificar una dieta adecuada o administrarse la insulina. Educar no es informar, y aunque ambas cosas son importantes, con la información no se logra el cambio de actitudes; puede servir de refuerzo, pero el aprendizaje implica todos los pasos previos aquí expuestos (fig. 12.6).

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EPS a grupos La EPS puede realizarse a grupos y familias y a personas sanas o con problemas de salud ya instaurados. De la revisión de varios autores sobre el concepto de «grupo» podemos concluir que un grupo son dos o más individuos, a los que unen los mismos intereses y preocupaciones, que entran en contacto para lograr un objetivo y se influyen mutuamente a través de la interacción social (Sáez y Calvo, 2004). Hay situaciones en las que está indicado el trabajo individual y otras en las que puede ser muy útil el trabajo en grupos, por ejemplo, grupos de ayuda mutua, grupos de aprendizaje e intervención con familias, aunque ésta tiene unas características propias a tener en cuenta. Incluso se pueden formar grupos como complemento a la atención individualizada. Entre las potencialidades del trabajo grupal está el aprovechamiento del recurso tiempo, el apoyo que el grupo aporta al compartir las mismas inquietudes e intereses, la fuerza que da compartir un mismo problema y el aprender de y con los demás.

Capítulo 12

Figura 12.6  •  Elementos para la comunicación terapéutica en la educación para la salud.

Los grupos pueden estar formados por un número variable de miembros, pero para desarrollar procesos educativos que puedan provocar un cambio de actitudes se requieren grupos pequeños, que oscilen entre 10 y 20 personas. Con este número se pueden utilizar metodologías educativas participativas, altamente eficaces. Grupos de mayor tamaño pueden ser idóneos para dar información, pero es más dudosa su efectividad para lograr el cambio de actitudes. Para profundizar en estos contenidos, proponemos ver el siguiente enlace sobre experiencias en actividades comunitarias en atención primaria de salud y, más concretamente, en actividades de EPS grupal: http://www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/comunidad/5/documentos_avanzar.pdf

Rol de los profesionales sanitarios en promoción de la salud y EPS El papel asignado a los profesionales sanitarios y sociales es el de actuar como agentes activos para ejercer como mediadores entre los intereses que van en contra y a favor de la salud (OMS, 1986). Por tanto, el reto actual de los promotores y educadores para la salud está en crear las condiciones sociales y de salud que permitan conseguir un nivel de vida saludable a todos los ciudadanos y disminuir las desigualdades sociales. Los educadores tienen un papel importante a la hora de impulsar las estrategias necesarias encaminadas a conseguir que la salud se convierta en un tema prioritario para los políticos y los gestores, asignando los recursos económicos necesarios, y, de trabajar junto con otros grupos sociales que comparten el objetivo de conseguir esos cambios así como en comprometerse personalmente con la mejora social, actuando según esas claves expuestas anteriormente a la hora de desarrollar el trabajo en el día a día asistencial. 221

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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria

Los equipos de atención familiar y comunitaria, formados por médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y, en algunos casos, por otros profesionales, tienen la capacitación y están situados en un lugar privilegiado del sistema para establecer objetivos comunes y una relación de corresponsabilidad que posibilite el desarrollo armónico y conjunto de las actividades (Martín Zurro, 2003) que permitan conseguir estos fines de manera exitosa.

Estilos de vida Cambios sociales y estilos de vida El paso de la sociedad industrial a la del conocimiento se ha caracterizado por múltiples cambios: en lo económico, hacia políticas neoliberales: en lo cultural, con el fenómeno de la globalización: y en lo tecnológico, con la emergencia de nuevas tecnologías de la información y comunicación. Los comportamientos relacionados con la cibersociedad son novedosos pero requieren ser conocidos porque afectan al estilo de vida y, por tanto, a la salud. Las consecuencias negativas del uso de las tecnologías de la comunicación, el teletrabajo, la comunicación medida por ordenador o el establecimiento de relaciones por medio de estas tecnologías pueden favorecer el sedentarismo (Chamarro y Hernández, 2010). La adicción al juego y a las nuevas tecnologías (videojuegos, Internet, teléfono móvil) generan mecanismos de dependencia y de abstinencia parecidos a los que producen las sustancias psicoactivas (Altarriba, 2004). Otro aspecto a tener en cuenta es el intercambio importante de culturas que existe como consecuencia del aumento progresivo de la población inmigrante y que está produciendo situaciones de desigualdad sociosanitaria respecto a una parte importante del conjunto de la sociedad española. Los inmigrantes llegan en condiciones de precariedad, dejando lejos a las personas queridas y sus costumbres, y tienen que adaptarse a vivir en un medio desconocido que no se lo pone fácil, en el que desarrollarán unos estilos de vida relacionados con su situación social y laboral, cercanos en algunos casos incluso a la exclusión social. También el hecho de que la esperanza de vida sea elevada debido a los avances científicos y tecnológicos repercute en la existencia de tasas elevadas de envejecimiento de la población y, a su vez, ésta en el desarrollo de patologías crónicas al unirse con otros factores de riesgo como pueden ser la alimentación, el sedentarismo, el tabaquismo, la obesidad y otros. Estos cambios están produciendo un impacto notable en table en la vida de los individuos afectando a su estructura familiar, a los contextos laborales y sociales e incidiendo en la adopción de una serie de estilos de vida que suponen retos para la salud de las poblaciones más jóvenes, de los adultos y de las personas mayores. El estilo de vida es una categoría sociológica que refleja las formas típicas, estables y repetidas de la actividad vital de las personas. El modo de vida refleja lo social en lo individual. La OMS (1998) lo define como la «forma de vida que se basa en patrones de comportamiento identificables determinados por la interacción entre las características personales individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y ambientales». Comprende creencias, valores, actitudes y comportamientos en relación con la dieta, el ejercicio,

Figura 12.7  •  Elementos que afectan a los estilos de vida y a la relación con la enfermedad.

el tabaco, el alcohol, otras ­drogas, la sexualidad, el medio laboral, la autoestima, el manejo del estrés y las emociones, etc. (fig. 12.7). Estos estilos de vida y los factores socioambientales están condicionando el desarrollo de las enfermedades presentes en nuestra sociedad actual, a las que podemos denominar «enfermedades del progreso». Se tienen evidencias de que el estilo de vida afecta a la salud de las personas. Se considera que los estilos de vida poco saludables son responsables del 40% de las defunciones en las sociedades desarrolladas (Limón, 2009). Entre estas enfermedades se encuentran el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades crónicas, los problemas osteoarticulares, las secuelas producidas por accidentes de circulación, la drogadicción, el estrés y las enfermedades mentales (depresión, suicidios). A éstas hay que añadir la aparición de nuevas patologías como el sida, distintas modalidades de gripe, así como recidivas de algunas que ya estaban erradicadas, como es el caso de las enfermedades de transmisión sexual y otras. Al estar relacionadas con los estilos de vida, es importante intervenir a diferentes niveles para lograr los cambios que repercutan en promocionar la salud teniendo en cuenta que el estilo de vida no es una decisión individual sino que está influenciada por factores de índole económica, educativa, política, ambiental, sanitaria, social, etc. (Perea, 2009) (fig. 12.8).

Los estilos de vida influyen sobre el estado de salud y en el desarrollo de enfermedades. Se pueden cambiar incidiendo en los factores predisponentes a través de la promoción para la salud y la EPS.

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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

Capítulo 12

Figura 12.8  •  Estilos de vida y salud.

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Algunos datos sobre la situación al respecto en nuestro país El estilo de vida condiciona una gran parte de la morbimortalidad en países como España. En los últimos años, los estilos de vida relacionados con la salud siguen un patrón de género diferencial según el grupo de edad. A medida que ascendemos en los grupos de edad, son los hombres los que tienen peores hábitos, como fumar y beber alcohol, mientras que en la población más joven se igualan en mayor medida al incorporar las mujeres estos hábitos de consumo. Algunos factores que pueden influir en este cambio de conductas entre generaciones pueden ser la entrada de las mujeres al mercado laboral y el desarrollo de la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres. En cambio, los hábitos más saludables, como la realización de ejercicio físico en el tiempo libre, son menos frecuentes en mujeres, debido principalmente a la falta de tiempo, que invierten por otro lado en el cuidado de la familia. El consumo de tabaco sigue siendo la principal causa evitable de muerte y enfermedad en nuestra sociedad. Se trata de uno de los principales factores de riesgo para las enfermedades

cardíacas y de los vasos sanguíneos, la bronquitis crónica y el enfisema, el cáncer de pulmón y otras enfermedades. Revisando la evolución en el consumo de tabaco encontramos que en los últimos años en nuestro país, por ejemplo en el período de 1993 a 2003, disminuyó su prevalencia entre los hombres jóvenes, menores de 45 años, produciéndose un incremento en las mujeres al inicio del período, que comienza a disminuir a partir de 1997, obteniéndose prevalencias de consumo de tabaco similares en hombres y mujeres, sobre todo en los últimos años. En las personas de 45 años o más, el patrón de evolución de la prevalencia se invirtió entre hombres y mujeres, bajando el porcentaje de hombres fumadores y aumentando de manera significativa en mujeres. En el año 2003, en el Estado español un 37,6% de hombres y un 24,7% de mujeres declararon ser fumadores. En relación con la clase social, a partir del año 2003 no se observan desigualdades en hombres pero sí en las mujeres, siendo, curiosamente, las de clases más favorecidas las que presentan una mayor proporción de fumadoras, y disminuyendo en forma de gradiente en las de clases menos favorecidas (Rodríguez-Sanz et al., 2006). 223

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Revisamos a continuación la situación sobre este y otros estilos de vida en nuestro país extraídos de la Encuesta Nacional de Salud del año 2006.

Tabla 12.2  Problemas crónicos en España, en mayores de 16 años, según la Encuesta de Salud 2006 Hipertensión arterial

20,7%

Consumo de tabaco y bebidas alcohólicas

Artrosis, artritis

20,7%

El 26,4% de la población de 16 y más años fuma a diario, el 3,1% es fumador ocasional, el 20,5% se declara ex fumador y el 50,0% nunca ha fumado. Por sexos, el porcentaje de hombres fumadores es del 31,6% y el de mujeres del 21,5%, lo que supone una disminución con respecto al año 2003. Por su parte, el 26,0% afirma que no ha bebido nunca, un 19,8% bebe ocasionalmente y el 48,4% consume bebidas alcohólicas habitualmente.

Hipercolesterolemia

15,9%

Depresión y ansiedad

13,8%

Alergia

12,2%

Diabetes

6,2%

Asma

5,5%

Bronquitis

4,8%

Sedentarismo y hábitos alimentarios El 60,6% de la población de 16 y más años (63,6% de los hombres y 57,6% de las mujeres) realiza actividad física en su tiempo libre. Este porcentaje alcanza el 80,3% en el grupo de población infantil, aunque un 17,6% de los niños y un 21,9% de las niñas son sedentarios. El 11,2% de la población (9,3% de los hombres y 13,0% de las mujeres) sigue una dieta o régimen especial. De ellos, el 49,9% la sigue por problemas de salud. Aunque se observa una disminución del sedentarismo, mayor en las clases más favorecidas, se registra un aumento de la obesidad en los últimos años. El 37,8% de las personas de 18 y más años tiene sobrepeso y un 15,6% presenta obesidad. Entre la población de 2 a 17 años, el 18,7% tiene sobrepeso y el 8,9% es obeso. Tanto en hombres como en mujeres, la obesidad es más frecuente a mayor edad (excepto en los mayores de 74 años) (tabla 12.1).

Problemas crónicos de salud Los trastornos crónicos más frecuentes diagnosticados por un médico a la población de 16 y más años son la hipertensión arterial (en el 20,7% de las personas), la artrosis, artritis o reumatismo (el 20,7%), la hipercolesterolemia (el 15,9%), la depresión, ansiedad y otros trastornos mentales (13,8%), la alergia crónica (12,2%), la diabetes (6,2%), el asma (5,5%) y la bronquitis crónica (4,8%). Excepto la diabetes y la bronquitis crónica, todos los problemas crónicos mencionados son más frecuentes en las mujeres (tabla 12.2).

En la población infantil, los problemas crónicos más diagnosticados son la alergia crónica (en el 11,6% de los menores de 16 años), el asma (6,6%) y los trastornos de la conducta (2,0%). Los tres procesos son más frecuentes en los niños que en las niñas.

La relación tan directa que existe entre ciertas conductas (factores de riesgo) y el desarrollo de problemas crónicos de salud respalda la utilización de la EPS.

Promoción de la salud y utilización de los servicios y recursos sanitarios Hiperconsumo sanitario Numerosos estudios evidencian que una parte importante (3040%) de las consultas de atención primaria son realizadas por una pequeña proporción de pacientes (5-10%): son los denominados hiperfrecuentadores. La hiperfrecuentación es motivo de preocupación para los sistemas sanitarios de gran número de países de Occidente por la alta carga de trabajo que genera

Tabla 12.1  Datos sobre estilos de vida en España Consumo de tabaco

Consumo de alcohol

Actividad física

Sobrepeso

Obesidad

Hombres

31,6%

48,4%*

63,6%

37,8%

15,6%**

Mujeres

21,5%

57,6%

Los datos corresponden a población de 16 y más años. *El 48,4% consume bebidas alcohólicas de forma habitual (considerados hombres y mujeres). **Considerados hombres y mujeres. De Encuesta de Salud, 2006.

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y el alto coste de material y humano que lleva implícito. Se puede encontrar en numerosas investigaciones una descripción del perfil sociodemográfico y clínico de estos pacientes. Según los resultados extraídos de éstas, son las mujeres, los mayores de 50 años, los solteros, los divorciados o viudos, los que tienen un bajo nivel socioeconómico, los jubilados, los desempleados, así como los que están en situación de baja laboral, los que presentan una mayor probabilidad de sobreutilizar los servicios de atención primaria. En cuanto al perfil clínico, se ha evidenciado una asociación significativa entre la hiperfrecuentación y la presencia de enfermedades físicas crónicas, apareciendo con mayor frecuencia los trastornos cardiorrespiratorios, circulatorios, musculoesqueléticos y el malestar psicológico (Vicente y Serrano, 2008). También están presentes otros trastornos como la somatización o la actitud negativa ante la vida. Desde un punto de vista cuantitativo, tampoco existe ningún criterio uniforme para definir qué es una persona hiperfrecuentadora, e incluso hay variabilidad a la hora de considerar cuál es el número de consultas a partir del cual se podría considerar esta situación: de 6 a 12 o consultar el doble de la media poblacional. Otros estudios tienen en cuenta el juicio médico como elemento para definir esta categoría, considerando a la persona hiperfrecuentadora como la que acude más de un determinado número de veces sin una causa suficientemente relevante o es considerada «difícil o problemática». Por todo ello, creemos necesario introducir algunas variables a tener en cuenta a la hora de analizar este fenómeno, como sería considerar la relación profesional-paciente con el fin de evitar definiciones reduccionistas sobre un concepto complejo como éste, y considerar los factores que subyacen en la hiperfrecuentación. Si, como se afirma, la mayor parte de estas consultas están asociadas a patologías de tipo crónico, puede estar ocurriendo, por una parte, que no se estén abordando de forma efectiva los problemas de estos pacientes y, por otra, que desde el propio sistema sanitario se esté induciendo a crear mayores niveles de dependencia y medicalización. Para poder dar respuesta a la problemática que está detrás del malestar, por el que estos pacientes acuden a consulta repetidamente, se requiere una visión amplia que ahonde en las implicaciones que subyacen en estas situaciones únicas y ambiguas. Esta mirada compleja tendrá en cuenta la valoración de los aspectos sociales, psicológicos (emocionales), relacionales, afectivos, educacionales y económicos presentes en cada caso, huyendo de una valoración centrada exclusivamente en los síntomas desde una perspectiva biomédica. Se ha puesto en tela de juicio la eficacia de este modelo para solventar los problemas de salud de la población (Alameda y Pazos, 2009) (fig. 12.9).

Para valorar e identificar los problemas que afectan a las personas es necesario adoptar una mirada compleja que investigue las implicaciones que subyacen en las situaciones únicas y ambiguas.

Capítulo 12

Figura 12.9  •  Perspectiva compleja de la salud.

El actual modelo médico biologicista tuvo sus orígenes en el siglo xviii, permitiendo avances importantes en el tratamiento de distintas enfermedades y la disminución de epidemias, pero hoy resulta insuficiente (Colomer y Álvarez-Dardet, 2006) al no considerar la perspectiva de la relación dialéctica saludenfermedad y el enfoque multicausal implícito en la misma, lo que a su vez condiciona el diseño de estrategias para su abordaje óptimo.

La perspectiva compleja explora los aspectos sociales, psicológicos (emocionales), relacionales, afectivos, educacionales y económicos presentes en cada caso, huyendo de una valoración centrada únicamente en los síntomas.

Aunque los profesionales que trabajan en el Sistema Nacional de Salud, en su inmensa mayoría, son personal muy cualificado que desarrolla su tarea con grandes niveles de implicación, responsabilidad y compromiso con el sistema, una gran parte de ellos lo hacen desde una perspectiva biomédica. Sería importante considerar la necesidad de una formación que capacite para abordar los problemas de salud desde una perspectiva integral que traspase una visión objetiva, individual y biologicista centrada en signos y síntomas, es decir, en enfermedad. Formación capacitadora para establecer procesos relacionales en los que se conceda al otro la importancia de ser sujeto y dueño de su historia, al que escuchar y con el que consensuar las decisiones terapéuticas idóneas. Se hace necesario potenciar el desarrollo de competencias para la gestión clínica de procesos, las prácticas efectivas y eficientes y el uso de instrumentos de comunicación. El malestar por el que consultan los pacientes es real aunque no haya una explicación orgánica como tal. Sería conveniente considerar la hiperfrecuentación como una señal de que no se está dando respuesta a las demandas, para buscar las alternativas de solución idóneas. Es necesario tener en cuenta las experiencias concretas de los sujetos implicados y establecer 225

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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria

un proceso relacional que permita, a través del diálogo y la escucha activa, ayudar a la identificación de los factores que pueden estar afectando a la experiencia vivida por la persona, para dar respuestas eficaces, contando con los recursos sociales y sanitarios a nuestro alcance, realizando un abordaje multidisciplinario enfocado a la resolución del problema real causante del malestar y de la hiperfrecuentación. De esta manera se podría racionalizar el gasto sanitario en salud, y aumentar los niveles de satisfacción de profesionales y pacientes disminuyendo los conflictos entre ellos. El tiempo disponible para la asistencia es otra variable importante a tener en cuenta. Tenemos un sistema sanitario sobrecargado como consecuencia de una demanda excesiva que repercute en que el tiempo dedicado a cada paciente sea insuficiente para proporcionar la atención integral que teóricamente se propugna. Por todo ello, consideramos que, además de la formación de los profesionales, es necesario el apoyo de las organizaciones en la planificación de los recursos sociales y sanitarios destinados a la población teniendo en cuenta los objetivos que se pretenden conseguir; en definitiva, facilitar los recursos humanos, materiales, de infraestructura y tiempo necesarios para llevar a cabo una atención de calidad que resuelva las dificultades mencionadas.

Hacia la búsqueda del equilibrio en intervencionismo sanitario La evolución científica y social de la salud pública ha pasado por diferentes etapas. Una primera, a la que denominamos etapa infecciosa, en la que los gérmenes eran los determinantes clave de la salud y en la que adquirieron gran importancia la higiene, las vacunaciones y los antibióticos. En esta etapa, la salud dependía mucho de la actividad médica y de los tratamientos farmacológicos, y a través de ellos se consiguieron grandes avances en el abordaje de las enfermedades infecciosas. La evolución económica consiguió mayores niveles de bienestar, desarrollándose problemas de salud relacionados fundamentalmente con un estilo de vida competitivo productor de niveles elevados de estrés, con un excesivo consumo de alimentos poco saludables y una vida sedentaria. Llegamos así a la etapa de los factores de riesgo en la que adquirieron mayor importancia los determinantes conductuales y psicológicos, relegando a un segundo lugar los determinantes ambientales y sociales y centrando la responsabilidad, y sobre todo la culpabilidad, en el propio individuo, y visualizando la enfermedad como una consecuencia de una vida desordenada y sometida a diversos factores de riesgo (Gervás, 2006). Al considerar los factores de riesgo como los causantes de la enfermedad, tomaron auge la promoción y la prevención en salud y las medidas para ponerlas en marcha, como el cribado y el chequeo, atribuyéndoles efectos siempre beneficiosos y sin tener en cuenta los perjuicios y daños que podían ocasionar. Aunque, como venimos argumentando, está sobradamente demostrada la pertinencia y eficacia de la promoción y la prevención para conseguir mayores niveles de salud de la población, conviene reflexionar respecto a sus limitaciones y las consecuencias de un excesivo intervencionismo sanitario.

Como manifestación externa de los nuevos desequilibrios que comporta la actual sociedad de consumo, hay que prestar atención a la actividad de los sistemas sanitarios como inductores de enfermedades. Como dicen, J. M. Aranaz et al. (2006): «(…) para minimizar sus efectos y maximizar su comprensión, habrá que conocer los efectos adversos de la actividad sanitaria, tanto asistencial como preventiva, desde un enfoque multidisciplinario, basado en una nueva relación médico-sanitario/paciente-ciudadano y en la información y participación responsable de ambos en la toma de decisiones terapéuticas y preventivas».

La hiperfrecuentación puede estar relacionada con una perspectiva biomédica centrada en los síntomas que ignora factores emocionales, psicológicos, sociales, existenciales así como con una actuación paternalista creadora de dependencia en lugar de capacitar para la autonomía.

La necesidad de resolver el malestar, muy presente en las consultas y que tanta frecuentación genera al ser interpretado desde un modelo biomédico, y la importancia concedida a los factores de riesgo como causantes de la mayor parte de los problemas de salud existentes en la sociedad del siglo xxi está en el origen del hiperconsumo sanitario, de la intervención sobre situaciones de la vida cotidiana sobre las que no parece necesario ni pertinente intervenir desde el sistema de salud y a la exposición de un mayor número de pacientes a más intervenciones. El resultado es una medicalización de procesos propios del ciclo vital y un excesivo control sobre personas teóricamente sanas. Como ejemplo, baste señalar el auge que durante los años ochenta y noventa tuvo el tratamiento con terapia hormonal sustitutiva para la menopausia, el control del embarazo y el aumento de partos por cesárea, patologizando y medicalizando etapas fisiológicas de la vida de la mujer (Rohlfs, 2000). A estas situaciones se suman la elevada prescripción de medicamentos, especialmente de psicotropos, con la pretensión de dar solución a problemas personales o sociales, o la búsqueda incesante de factores de riesgo en sanos, con su tratamiento correspondiente sin considerar el riesgo que conlleva la propia actividad del sistema sanitario y sin informar a los propios pacientes de los problemas que pueden ocasionar ciertas intervenciones. Cuando se hacen más cosas, aumentan la morbilidad y la mortalidad generadas por la actividad del sistema sanitario, especialmente en la población anciana y en los pacientes crónicos de cualquier edad y con cualquier afección (Davis, 2004). La sobreutilización, la infrautilización y la mala utilización de los servicios sanitarios tienen un efecto importante en términos de costes económicos para el sistema, resultados negativos para la salud y problemas de equidad en el acceso a la atención sanitaria (Palomo et al., 2006). Aunque en general la actividad médica supone más beneficios que perjuicios, encontrar el equilibrio es difícil en esta sociedad en la que el desarrollo tecnológico avanza muy rápidamente generando de forma constante nuevos medios diagnósticos y terapéuticos.

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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

La utilización de los servicios sanitarios no siempre es beneficiosa. Cuanto mayor es la frecuentación, más posibilidades hay de causar efectos secundarios no deseados en los pacientes, además de elevar considerablemente el gasto sanitario.

Otras situaciones sobre las que conviene tomar conciencia para evitar daños y procurar beneficios son las relacionadas con el uso de medicamentos antidepresivos, el uso de antibióticos y las expectativas que el campo de la genética está creando. De todo ello se preocupa la prevención cuaternaria, tema en el que no vamos a profundizar ya que está desarrollado en otro capítulo de esta misma obra.

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Promoción de la salud y ética Mejorar el nivel de salud debe ser el principal objetivo de un sistema de salud, que además «debe conseguir el máximo nivel posible con las mínimas diferencias entre individuos y grupos». Calidad y equidad, entendiendo por calidad que un sistema responde bien a lo que la gente espera de él, en tanto que equidad significa que responde del mismo modo a todos por igual, sin discriminación (OMS, 2000). La promoción de la salud tiene que incorporar una mirada de tipo moral y ético, individual y colectiva, para poder discernir la bondad o maldad de las acciones teniendo en cuenta un ethos social y cultural generalmente aceptado por todos (Franco, 2006). Resulta obvio que la salud es un valor importante y que promoverla es un elemento central dentro de las cuestiones éticas, pero su importancia se relativiza al entrar en relación con otros valores como la libertad o la equidad (Colomer y Álvarez-Dardet, 2006) con los que está íntimamente relacionada. Explorando las connotaciones del término «libertad» a la hora de hablar de adopción de estilos de vida saludables, es preciso considerar que tener libertad de decisión implica asumir la responsabilidad de las decisiones. Elegir conlleva un proceso de reflexión sobre las consecuencias de tales elecciones. Con frecuencia los profesionales sanitarios, empujados por los planes emitidos por las autoridades sanitarias en pro de la consecución de unos objetivos generalizados, y por un paternalismo afianzado aún en la práctica profesional, actúan tomando decisiones e interviniendo sin instar a las personas a ejercer ese derecho a la libertad de decidir y asumir la responsabilidad. La consecuencia es el aumento de dependencia de la población de los servicios sanitarios en lugar del tan promulgado desarrollo de la autonomía para el autocuidado. Disponer de medios para vivir en salud y tomar decisiones libres es un derecho de los ciudadanos, pero podría ser también un deber si tenemos en cuenta las repercusiones que los estilos de vida de la sociedad actual están teniendo para los países, familias e individuos, tanto desde el punto de vista económico como afectivo; desde la perspectiva económica, en lo relativo al gasto que conlleva la atención a enfermedades

Capítulo 12

prevenibles y a los años de vida perdidos que inciden directamente en la pobreza, y ésta, a su vez, en la enfermedad; y en lo afectivo, al sufrimiento generado como consecuencia de la enfermedad evitable. Se crea el dilema de hasta qué punto debe respetarse la libertad de los individuos a decidir sobre sus hábitos de vida o intervenir ante ciertas situaciones que se están produciendo en la sociedad actual para promover conductas saludables, evitar sufrimiento y un gasto que va a ser difícilmente asumible por la sociedad del futuro. Una premisa importante es que la capacidad de autocuidado es mayor cuando las personas se conocen, se valoran (autoestima) y cuentan con una buena situación socioeconómica. Una vez más, aludimos a la necesidad de intervenciones intersectoriales para el logro de comunidades sanas. El hecho de que defendamos que las personas tienen que ejercer el derecho a responsabilizarse de sus decisiones y que de esa manera tendrán más éxito los procesos de cambio no implica que culpemos a las personas cuando no consiguen los objetivos, ya que para lograrlos entran en juego otras variables de tipo socioeconómico y cultural sobre las que es necesario intervenir y que tienen mucha fuerza en el desarrollo de esas conductas. Durante muchos años se ha culpado a la víctima cuando fracasaba en los intentos de cambio hacia estilos de vida saludables sin tener en cuenta que la responsabilidad que una persona tiene respecto de su enfermedad es cuestionable, pues ésta puede ser resultado tanto de elecciones individuales como de condiciones de injusticia social. Más aún, la libertad de elección es desigualmente distribuida o los resultados de un estilo de vida no son verdaderamente elegidos (Ferrer, 2003), ya que, como decíamos, se ha demostrado que existen importantes diferencias en el estado de salud de las personas según distintos atributos socioeconómicos, sociodemográficos, geográficos, étnicos o de género.

Para actuar éticamente en promoción de la salud, es necesario deliberar sobre el caso concreto a la luz de los principios de autonomía, beneficiencia y no maleficencia, responsabilidad, libertad, equidad, defensa del bien común, solidaridad y justicia social.

Otro valor a considerar es la equidad, es decir, si se están utilizando los recursos con las personas que más lo necesitan o se están utilizando mayores recursos con los que más medios tienen, perpetuando y aumentando las desigualdades en salud y, por tanto, la brecha entre las condiciones de salud de las personas pertenecientes a diferentes clases sociales (Leichter, 1997), brecha que se puede considerar un factor contribuyente a las desigualdades en salud (Kawachi et al., 1999). Desde una perspectiva mundial, son las clases más favorecidas las que más se benefician de los programas preventivos y las que menos riesgos tienen de padecer la enfermedad (World Health Organization, 2006). Las posibilidades reales de modificar estilos de vida ligados a la salud, tales como tener una dieta sana, no fumar, beber 227

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alcohol con moderación o realizar actividades físicas, están más cercanas a los estratos socioeconómicos medios y altos (Hart et al., 2001). También lo están el trabajar en ambientes saludables, descansar las horas suficientes, realizar actividades recreativas y otras actividades similares que se pueden considerar asimismo factores de riesgo para la salud. Cuanto más justa es una sociedad, más saludable es su población, y es este hecho, junto con el conocimiento de esas diferencias, lo que ha hecho que el logro de la equidad se incluya como uno de los principales objetivos de las agendas de los gobiernos y de los organismos internacionales.

La inequidad en la distribución y utilización de los recursos puede aumentar la brecha entre las condiciones de salud y contribuir a acrecentar las desigualdades existentes tanto de clase social, entre culturas, como de género. Figura 12.10  •  Promoción de la salud y la ética.

Para encontrar respuestas a estos y otros dilemas que pueden surgir en el día a día de la práctica profesional en promoción y educación para la salud, es necesario adoptar una perspectiva ética que ilumine la base de conductas profesionales aceptables y permita tomar las decisiones más idóneas en cada caso. Una propuesta normativa flexible, no dogmática ni impositiva, es la realizada por Beauchamp y Childress (1999) cuando aconsejan que las decisiones con carácter ético en el universo de la salud se construyan sobre el respeto a cuatro principios fundamentales: la autonomía de las personas, hacer el bien, evitar el daño y promover la justicia social. Estos principios son muy conocidos en el ámbito de la relación clínica en la consulta, pero no tanto a la hora de orientar las intervenciones de promoción de la salud teniendo en cuenta sus dimensiones básicas, a saber:

• Que estén centradas en el bienestar colectivo más que en el individual.

De esta manera evitaríamos justificar la inacción y la pasividad, no renunciando a la innovación y a la responsabilidad de la acción socioeducativa sin obviar el derecho de los ciudadanos a tomar decisiones que afecten a su vida (fig. 12.10). El siguiente enlace permite el acceso al informe del Ministerio de Sanidad y Política Social sobre innovación en salud pública: «Monitorización de los Determinantes Sociales de la Salud y Reducción de las Desigualdades en Salud» (http:// www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Documento%20Presidencia%20Esp.%20Hacia%20la%20Equidad%20en%20Salud. pdf). En él se puede ver la valoración de numerosos expertos europeos sobre el trabajo ya realizado en este campo y las recomendaciones sobre los próximos pasos que hay que seguir. Se pueden ver, asimismo, los aspectos de mayor relevancia en el momento actual, así como las oportunidades y nuevos retos que tenemos para avanzar hacia la equidad en salud.

• Que se orienten a las raíces de los problemas de salud y no a los efectos.

• Que impliquen la participación y la movilización de las

Evaluación de la promoción de la salud

Tener en cuenta estas dimensiones implica integrar nuevos principios éticos, como son: la defensa del bien común, la responsabilidad, la solidaridad y la equidad (Colomer y Álvarez-Dardet, 2006). Para desarrollar actuaciones éticas en promoción de la salud es necesario incorporar una moral interrogativa y dinámica, que ilumine las decisiones concretas con sabiduría práctica, capaz de deliberar sobre el caso concreto bajo una doble luz: la de la situación concreta y la de unos criterios, fines o valores que orientan la vida humana (Masiá, 1998). Esto implica reflexionar sobre las consecuencias de la intervención, así como considerar los contextos en los que se realiza teniendo en cuenta los valores de los agentes de salud y de las personas objeto de actuación.

Cualquier intervención en promoción de la salud ha de ser evaluada con el fin de conocer su capacidad de producir el impacto para el que fue diseñada y aplicada. En la actualidad, y dada la limitación de los recursos existentes y las dificultades para financiar intervenciones de promoción de la salud, la necesidad de evaluar y poder así mostrar los resultados de las intervenciones es evidente, pero también lo es la necesidad de evaluar para generar mayor conocimiento sobre el potencial impacto de las intervenciones desarrolladas en ámbitos reales. La evaluación, por tanto, constituye una parte fundamental del ciclo de las intervenciones en promoción de la salud, de tal modo que, a partir de sus resultados, se puedan incluir las modificaciones necesarias en la intervención y garantizar que está produciendo los resultados esperados.

comunidades y que prioricen el interés colectivo sobre el particular.

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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

Capítulo 12

¿Cómo evaluar la promoción de la salud?

• Elementos fundamentales que pueden contribuir a mejorar

La cuestión fundamental a la hora de evaluar cualquier intervención o al desarrollar una investigación evaluativa en promoción de la salud es la validez de los instrumentos empleados para dicha evaluación. Los instrumentos han de ser robustos y permitir valorar la efectividad de la intervención. En general, el ensayo clínico aleatorizado se considera el diseño de investigación que proporciona un mayor grado de evidencia y una mayor robustez a la hora de probar la efectividad de las intervenciones. Sin embargo, existe una amplia discusión sobre la adecuación de este tipo de diseño para la evaluación de las intervenciones en promoción de la salud (Green y Tones, 2010). Una de las dificultades principales de la evaluación de la promoción de la salud tiene que ver con los valores. Como venimos exponiendo a lo largo de este capítulo, la promoción de la salud sólo tiene sentido si se desarrolla de forma multidisciplinaria y contando con la participación de los individuos y las comunidades. Esta variedad de participantes ha de tener su reflejo también en el proceso evaluativo, y es aquí donde pueden surgir las primeras dificultades sobre qué elementos evaluar. ¿Cuáles son los indicadores que reflejan, verazmente, el proceso que se desea evaluar? Es frecuente encontrar participantes cuyo principal interés es demostrar el coste-efectividad de la intervención, mientras que para otros lo prioritario es la medida del impacto en la salud de la población que toma parte en el proceso o valorar el proceso participativo y la capacitación de los individuos y la comunidad. La OMS, en 1995, defendía que la promoción de la salud es una inversión y que éstos son los aspectos que deberían evaluarse: • Su contribución al conocimiento y la base teórica de la promoción de la salud.

• Costes y beneficios en términos económicos. • Niveles de satisfacción de los participantes. • Evidencia para el desarrollo continuo de los investigadores

la promoción de la salud.

y los profesionales de promoción de la salud.

• Impacto en la salud individual y la salud pública.

La evaluación de intervenciones en promoción de la salud debe recoger tanto el proceso como los resultados, teniendo en cuenta el efecto de los elementos contextuales y su influencia en el proceso.

La medición de resultados en salud es compleja, lo que hace que se preste especial atención a la medición de los resultados intermedios y al proceso de cambio en sí. Este concepto se ha denominado en la literatura anglosajona «abrir la caja negra». Se refiere a la importancia que tiene, para el avance de la promoción de la salud, el conocer no sólo que una intervención ha producido unos u otros resultados, sino cuál es el proceso seguido por dicha intervención, la identificación de los elementos clave que la han hecho útil en esas circunstancias y la relación de esos elementos con los resultados finales obtenidos. A mayor complicación en los programas, mayor necesidad de investigar en la caja negra para desentrañarla (Green y Tones, 2010). La figura 12.11 muestra la historia natural de una intervención en promoción de la salud incluyendo los resultados

Figura 12.11  •  La evaluación de las intervenciones de promoción de la salud. Modificada de Green y Tones, 2010.

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que es capaz de lograr. Los resultados finales de la intervención son de dos tipos: por un lado, los clásicos de la prevención de la enfermedad, y por otro lado, los más relacionados con los cambios positivos de la salud. Este tipo de resultados positivos suelen relacionarse con mejoras en la calidad de vida y el bienestar. De la observación del esquema puede fácilmente deducirse que, para su desarrollo completo, este tipo de intervenciones precisan de un largo margen de tiempo. Por ejemplo, en las dirigidas a reducir la mortalidad por causas cardiovasculares, el lapso de tiempo puede ser de hasta 30 o 40 años hasta lograr resultados visibles. Asimismo, frecuentemente, dada la complejidad y multicausalidad de los determinantes de la salud, puede ser difícil atribuir a la intervención de promoción de la salud los efectos finalmente medidos.

Fases de la evaluación de programas de promoción de la salud La propuesta de evaluación de programas de promoción de la salud realizada por el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos (Framework for Program Evaluation in Public Health) contiene seis pasos fundamentales (fig. 12.12):

Figura 12.12  •  Propuesta de evaluación de programas del CDC. Modificada de CDC, 1999.

• Fase 1: incorporar todos los agentes participantes y sus

• Fase 5: justificar las conclusiones y comparar la evidencia

puntos de vista. No hay que olvidar los tres tipos de participantes esenciales: los participantes en el proceso, los afectados por los resultados y los que recibirán los resultados de la evaluación. • Fase 2: describir el programa, la misión, el propósito y los objetivos del programa con claridad. • Fase 3: definir el método de evaluación recogiendo todas las metodologías que se van a seguir para evaluar el proceso, así como el propósito de la evaluación. • Fase 4: reunir la información necesaria para desarrollar la metodología evaluadora definida y poder así generar la evidencia deseada.

reunida frente a los estándares de aceptabilidad.

• Fase 6: aplicar y diseminar los resultados obtenidos.

Es fundamental insistir en la necesidad de evaluar y de difundir tanto los resultados como la metodología empleada con el fin de generar la evidencia necesaria para la mejora del ejercicio de la promoción de la salud.

Bibliografía comentada Colomer Revuelta C, Álvarez-Dardet Díaz C. Promoción de la salud y cambio social. Barcelona: Masson; 2001. Este libro aúna y completa la información, contenida en otros textos escritos con anterioridad, sobre conceptos fundamentales de promoción de la salud, las herramientas para su desarrollo y la recopilación de algunas experiencias que pueden ser tomadas como modelos para una buena práctica en promoción de la salud. Marqués F, Saez S, Guasta R. Métodos y medios en promoción y educación para la salud. Barcelona: UOC; 2004. Esta obra abre un amplio abanico de posibilidades prácticas de intervención

para diferentes profesionales relacionados con la educación para la salud, aportando multitud de medios y recursos didácticos aplicados a la educación sanitaria de escolares, personas sanas y pacientes, con un enfoque individual (entrevista sanitaria) y con métodos orientados a colectivos y grupos. Aporta una visión multiprofesional de la educación sanitaria. Perea Quesada R, dir. Promoción y Educación para la salud. Tendencias innovadoras. Madrid: Díaz de Santos; 2009. En este texto se presenta un trabajo reflexivo, sistemático y unitario, sobre los elementos básicos de la educación para la salud presentados en tres bloques temáticos: el primer bloque contiene

el marco teórico y conceptual de la promoción y la educación para la salud; el segundo bloque se dedica al estudio de campos emergentes de intervención, y un tercer bloque versa sobre cuestiones metodológicas de la enseñanza y la investigación. Sánchez Gómez B, Gómez Salgado JC, Duarte Climents G. Educación para la salud. Enfermería comunitaria. Educación para la salud. Madrid: EnfoEdiciones; 2008. La obra profundiza en la complejidad de la educación para la salud, en los modelos y estrategias de los que se sirve y en la necesidad de la existencia de un equipo multidisciplinario que la asuma.

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Capítulo 12

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Autoevaluación 1. La promoción de la salud es la disciplina que se ocupa de: a. Las campañas de vacunación b. Las campañas de eliminación de pestes c. El control de los niveles de contaminación d. La medición y control de la presión arterial e. La intervención sobre los determinantes de la salud Correcta: e. Las campañas de eliminación de pestes y el control de los niveles de contaminación son intervenciones de protección de la salud. Las campañas de vacunación y la medición y control de la presión arterial son intervenciones de prevención de la enfermedad. Sólo la intervención sobre los determinantes de la salud puede considerarse, entre las propuestas, una intervención de promoción de la salud. 2. ¿Cuál de las siguientes conferencias de promoción de la salud celebradas por la OMS supuso un cambio del paradigma de la responsabilidad individual a los determinantes sociales y ambientales de la salud? a. La Conferencia de Ottawa en 1986 b. La Conferencia de Adelaida en 1988 c. La Conferencia de Sundsvall en 1991 d. La Conferencia de Yakarta 1997 e. La Conferencia de Bangkok 2005 Correcta: a. La Conferencia de Ottawa fue la conferencia de la OMS en la que se produjo la transición del paradigma de la responsabilidad individual para la promoción de la salud a la aceptación de la importancia de los determinantes sociales y ambientales de la salud, y supuso un cambio del paradigma de la promoción de la salud, trasladando el eje de actuación desde la responsabilidad individual a los determinantes sociales y ambientales de la salud. 3. Señala cuál de las siguientes es una estrategia de promoción de la salud: a. El control de la hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos b. La revisión optométrica a la edad de 4 años c. La capacitación comunitaria d. El cribado poblacional del cáncer de mama e. La prueba del talón a los recién nacidos Correcta: c. El control de la hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos permite conocer el grado de control del nivel de glucemia en sangre de dichos pacientes y es, por tanto, un indicador de buen control de la enfermedad. La revisión optométrica en la infancia, el cribado poblacional del cáncer de mama y la prueba del talón de los recién nacidos son estrategias de prevención primaria, en las que se trata de diagnosticar, de la forma más precoz posible, un problema de salud existente. Sólo la capacitación comunitaria es una estrategia de promoción de la salud. A través de ésta es posible dotar a la ciudadanía de las herramientas necesarias para asumir un papel responsable y participativo en el abordaje de los determinantes de su salud individual y poblacional. 4. Señala cuál de los siguientes ejemplos no se corresponde con el concepto de política de salud: a. Las leyes para el control del consumo de tabaco b. Las leyes que regulan el etiquetado alimentario

c. Las normativas para el fomento del transporte público urbano d. Las leyes que regulan el precio del alcohol e. Las leyes que regulan la industria farmacéutica Correcta: e. A pesar del papel fundamental de la industria farmacéutica en la investigación, la producción y el acceso a los fármacos, y su clara relación con la actividad sanitaria, las intervenciones en las que se emplean fármacos son de tratamiento de la enfermedad o prevención de la misma y no de promoción de la salud, por lo que este tipo de leyes no responderían al concepto de política saludable. Todas las demás opciones, por el contrario, incluyen leyes relacionadas con el tabaco, la alimentación, el alcohol y la actividad física, todos ellos hábitos de vida en los que la promoción de la salud centra su actividad. 5. ¿Cuál de las siguientes fases es obviada en el desarrollo de las políticas de salud?: a. Definición de la agenda b. Diseño y desarrollo de políticas c. Fase de participación ciudadana d. Aplicación e. Evaluación del proceso y de los resultados Correcta: c. Lamentablemente, la participación ciudadana en el modelo democrático actual es muy limitada y, generalmente, el proceso de desarrollo de políticas de salud no contempla una fase participativa. La definición de la agenda es una fase previa al desarrollo legislativo propiamente dicho, pero de una relevancia fundamental ya que permite definir aquellos temas que se consideran relevantes y que han de merecer la atención de los legisladores y la sociedad. El desarrollo legislativo propiamente dicho, la aplicación de la política y su posterior evaluación son fases naturales del desarrollo de políticas de salud. 6. ¿Cuál de los siguientes es un beneficio del empleo de la metodología de evaluación del impacto en salud (EIS):? a. Promover políticas promovidas por lobbies industriales b. Mejorar la calidad en el proceso de toma de decisiones c. Regular y frenar la participación pública en debates sobre políticas públicas d. Prevenir el rechazo de la población ante decisiones potencialmente impopulares e. Demostrar que las políticas relevantes para la salud se restringen al ámbito sanitario Correcta: b. El principal beneficio de la EIS es la mejora de la calidad en el proceso de toma de decisiones ya que permite incorporar, de forma participada y dialogante, el análisis del potencial impacto de las intervenciones analizadas en la salud de la población afectada. La EIS, por su carácter participativo, permite regular la imposición de iniciativas apoyadas en intereses parciales y nunca trata de frenar la participación ciudadana, sino que, por el contrario, ofrece herramientas que la fomentan y la facilitan. La EIS no trata de prevenir el rechazo, sino que facilita la participación de la ciudadanía en la toma de decisiones y favorece su corresponsabilización en dichos procesos. 7. ¿Cuál de las siguientes no es una fase de la EIS?: a. Análisis rápido para identificar si una política, un proyecto o un programa es relevante para la salud b. Apertura para la identificación de los aspectos que deben valorarse durante el análisis

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c. Análisis profundo y participativo para identificar el impacto potencial sobre la salud d. Selección de la información accesible a la ciudadanía participante de modo que permita dirigir su opinión y facilitar el proceso e. Monitorización y evaluación de los impactos de la política tras su implementación con el fin de generar evidencia y favorecer su difusión Correcta: d. Proporcionar información relevante a la ciudadanía participante en el proceso de EIS es una tarea que forma parte de la fase de análisis del impacto potencial en la salud de la política analizada. Sin embargo, esta información no ha de ser seleccionada con el fin de dirigir la opinión de la ciudadanía, sino por su interés. 8. ¿Cuál de los siguientes es un inconveniente de la promoción de la salud basada en ámbitos?: a. Facilita la identificación de los agentes que deberán ser involucrados en el proceso de promoción de la salud b. Facilita la evaluación y la medida del impacto de las intervenciones c. Facilita la exclusión de los grupos de población que no se encuadran ni toman parte en ninguno de los ámbitos sobre los que se actúa d. Facilita la integración de la promoción de la salud en todos los aspectos y procesos desarrollados en el ámbito e. Facilita la identificación de estrategias para la integración multisectorial de intervenciones. Correcta: c. Facilitar la exclusión de los individuos y los grupos de población no incluidos en ningún ámbito es el principal inconveniente de este tipo de abordaje de la promoción de la salud. Por ejemplo, el colectivo de mujeres amas de casa, sin otra actividad laboral reconocida y sin hijos, resulta difícil de captar desde esta perspectiva metodológica. 9. ¿Cuál de éstas no es una característica de las escuelas promotoras de salud?: a. Regular la admisión de alumnos evitando la incorporación de estudiantes que por sus hábitos o costumbres pudieran constituir un riesgo para la salud de la comunidad educativa b. Involucrar a todos los agentes del ámbito escolar c. Generar un ambiente saludable facilitando una nutrición saludable, la práctica de actividad física, la promoción de la salud mental, así como la protección de todo el alumnado y el profesorado d. Desarrollar normas que respeten el bienestar individual y la dignidad proporcionando oportunidades para el desarrollo personal e. Facilitar la incorporación de la escuela y su participación en el ámbito comunitario del que forma parte Correcta: a. Esta opción no constituye una característica de una escuela promotora de la salud, más bien todo lo contrario. Los alumnos con mayores dificultades para desarrollar hábitos de vida saludables son los que, en mayor medida, podrían beneficiarse de la incorporación a una de estas escuelas. 10. ¿Cuál de los siguientes es uno de los aspectos de una intervención de promoción de la salud que deben ser evaluados?: a. La popularidad de sus promotores b. Sus costes y beneficios en términos económicos

Capítulo 12

c. Las publicaciones científicas generadas por la intervención d. El lapso de tiempo necesario hasta la observación de resultados e. El impacto en los medios de comunicación Correcta: b. Los principales aspectos de una intervención de promoción de la salud que deben ser evaluados son el impacto en la salud individual y colectiva, la satisfacción de sus participantes y los costes y beneficios de la intervención, incluyendo, entre otros, el análisis de dichos costes desde el punto de vista económico. El lapso de tiempo necesario para la observación de resultados en salud de las intervenciones de promoción de la salud suele ser muy prolongado y éste no ha de ser un factor que haga reconsiderar la conveniencia de poner en marcha las intervenciones necesarias. La popularidad de sus promotores y el impacto en los medios son elementos que hay que considerar, pero tampoco deberían ser factores determinantes en la aplicación de la intervención. 11. ¿Cuál de las siguientes no es una fase en el proceso de evaluación de las intervenciones de promoción de la salud?: a. Incorporar a todos los agentes participantes b. Describir el programa a evaluar c. Definir el método de evaluación d. Justificar las conclusiones tratando de «abrir la caja negra» e. Diseminación de los resultados obtenidos sólo en el caso de ser positivos Correcta: e. La diseminación de los resultados es una fase fundamental del proceso de evaluación de las intervenciones de promoción de la salud, pero ésta no ha de producirse sólo cuando los resultados sean positivos, sino siempre y de forma sistemática, pues no por ello pierden capacidad de aumentar la base científica del ejercicio de la promoción de la salud. 12. ¿Cuál es el objetivo principal de la educación para la salud (EPS)?: a. Lograr mayores niveles de salud de la población b. Capacitar a las personas para que realicen elecciones informadas en relación con prácticas para mantener su salud c. Propiciar el cambio de estilos de vida d. Crear condiciones para vivir en salud e. Prevenir la enfermedad Correcta: b. Aunque en principio todas las respuestas podrían ser válidas ya que forman parte del objetivo final de la EPS, no son respuestas completas y sí lo es la B. La EPS se considera una estrategia que, utilizada de manera individual, familiar o grupal, permite capacitar a las personas para que hagan elecciones más informadas, valorando las consecuencias de sus actos y entendiendo por qué están llevando a cabo ciertas conductas, lo que les pone en situación de poder afrontar el autocuidado. 13. ¿Cuáles son los factores que están condicionando el elevado número de enfermedades crónicas?: a. El envejecimiento b. Los estilos de vida de una sociedad muy competitiva y el envejecimiento c. Los efectos de la globalización d. Los cambios políticos e. Los procesos de inmigración y las desigualdades sociales e-79

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Correcta: b. Los avances científicos y tecnológicos están influyendo en alargar la vida de las personas y, por tanto, en mayores índices de envejecimiento. El envejecimiento unido a los estilos de vida imperantes, propios de una sociedad competitiva, estresada y mediatizada en la que hay elevados movimientos migratorios y en la que se producen desigualdades sociales, actúan como factores condicionantes de enfermedades crónicas, por ejemplo, diabetes, hipertensión, hiperlipidemias, enfermedades cardiovasculares, problemas osteoarticulares, depresión, ansiedad y cáncer. 14. ¿Cuáles son las implicaciones que tiene el dominio de la comunicación terapéutica para que sea efectiva?: a. Conocimiento de técnicas de comunicación b. Deseo de ayudar c. Capacidad empática d. Dar mucha y variada información e. Conocimiento de las técnicas de comunicación junto con una actitud de ayuda, escucha activa, empatía y el uso de la palabra adecuada Correcta: e. La comunicación terapéutica es el medio con el que los profesionales sanitarios entramos en contacto con los pacientes, familias y grupos para establecer procesos relacionales mediante los que llevar a cabo las acciones de ayuda, bien sean promocionar, prevenir, curar o cuidar en procesos críticos, entre ellos la muerte. Mediante la comunicación podemos averiguar la problemática compleja que rodea las situaciones que nos encontramos en la práctica profesional, obtener la información precisa para hacer diagnósticos acertados y poder establecer planes terapéuticos consensuados más eficaces. También podemos dar la información y la formación que precise la persona y que le sirva de ayuda. Es por esto por lo que se hace imprescindible tener un buen dominio de la comunicación, y esto conlleva, además del conocimiento práctico de las técnicas, una actitud de atención y escucha, capacidad empática y usar la palabra como portadora de mensajes que den respuesta a las necesidades detectadas. 15. ¿Qué pasos son necesarios dar al hacer EPS para conseguir que la persona desarrolle habilidades de autocuidado (p. ej., administrarse la insulina)?: a. Darle información detallada de cómo hacerlo b. Darle la información e instarle a que nos relate lo que ha entendido c. Consensuar con el paciente el plan terapéutico d. Buscar la motivación para el autocuidado e. Que realice la práctica bajo la supervisión del profesional que le está educando para desarrollar habilidad de hacerlo por sí mismo Correcta: e. Para conseguir el desarrollo de habilidad a la hora de realizar cualquier cuidado, es necesario poner los medios para que la persona experimente lo que se pretende enseñar. Además de darle la información adecuada a través de la comunicación verbal y no verbal y asegurarnos de que lo ha comprendido, para conseguir que lo integre, es decir, que sepa hacerlo bien, es necesario que lo experimente. Asimismo, para conseguir la integración de conocimiento es preciso ir dosificando la información a lo largo del tiempo, pautando sucesivas consultas en las que se vaya dosificando la información y la práctica del autocuidado hasta comprobar que ya ha adquirido el dominio para hacerlo

por sí mismo. Ése será el momento en el que podremos afirmar que ya tiene competencia de autocuidado respecto a lo que afecta al proceso que está viviendo. 16. Partiendo de la premisa de que los procesos de salud que experimentan las personas y familias están influidos por diversos factores, ¿qué aspectos considera necesario explorar ante la problemática que presentan los pacientes?: a. Conocer los síntomas por los que consulta b. Explorar acerca de los factores que pueden estar detrás de esos síntomas c. Explorar la vivencia del paciente sobre su situación d. Explorar sobre los síntomas y los factores presentes en la situación e. Explorar la vivencia del paciente y los factores físicos, psicológicos, existenciales y socioculturales que pueden estar detrás de la sintomatología Correcta: e. Es necesario explorar sobre aspectos sociales, psicológicos (emocionales), relacionales (afectivos), existenciales, educacionales y económicos que puedan ayudar a obtener información más específica sobre el problema real por el que consulta. 17. ¿Cuál de las siguientes respuestas tiene más en cuenta la perspectiva ética a la hora de realizar promoción para la salud?: a. Autonomía de las personas, hacer el bien, evitar el daño y promover justicia social b. Defender el bien común c. Valorar cada caso con moral interrogativa y dinámica d. Valorar cada caso a través de la acción dialógica y participativa. e. Solidaridad y equidad Correcta: a. Cada una de las respuestas de la B a la D contiene una parte que es válida, pero cualquiera de ellas es insuficiente ya que es necesario considerar tanto los principios de autonomía, hacer el bien, evitar el daño y promover justicia social como la defensa del bien común, la solidaridad, la equidad, la responsabilidad y la libertad. Además, para tomar decisiones éticas más acertadas y/o pertinentes, conviene considerar estos principios a la luz de cada caso, dialogando con los agentes involucrados y explorando las connotaciones de cada situación. Aunque la respuesta A no tiene en cuenta todos los principios, es la más completa de todas ellas. 18. ¿Cuál es actualmente el modelo de EPS más aceptado por la mayor parte de los educadores sanitarios y por las Administraciones (entre los que se encuentra la OMS)?: a. Modelo basado en las creencias de la salud b. Modelo de la comunicación persuasiva c. Modelo basado en la política económica d. Modelo pragmático e. Modelo integrador Correcta: d. Actualmente es el modelo pragmático el más aceptado por la mayor parte de los educadores sanitarios y por las administraciones (entre los que se encuentra la OMS), ya que plantea incidir sobre los individuos no sólo a través de la comunicación persuasiva, informativa y motivadora, como los otros, sino también mediante leyes aprobadas por los parlamentos democráticos, sobre el medio ambiente físico, sociocultural y socioeconómico, con el objetivo de favorecer los cambios de conducta preconizada.

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Estrategias y herramientas de promoción de la salud

Enlaces web Estrategias globales de promoción de la salud http://www.health.vic.gov.au/healthpromotion/downloads/ framework_paper_aug07.pdf http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2001/pdf/framework_ improve.pdf Promoción de la salud y enfermedades crónicas http://www.who.int/chp/media/Video_gallery/en/index.html Advocacy Toolkit http://www.who.int/chp/advocacy/chp.manual.EN-webfinal.pdf Eis

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Presentaciones http://www.who.int/hia/about/pptpresentations/en/index. html http://www.fgcasal.org/fgcasal/database/eventos4/Jose_ Ramon_Rueda.PDF Guía de aplicación EIS http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/d_05-04_ guia_evaluacion_impacto_salud.pdf Ejemplo de aplicación http://www.osanet.euskadi.net/r85-publ01/es/contenidos/­ informacion/publicaciones_informes_estudio/es_pub/adjuntos/EIS_PRI.pdf

Capítulo 12

Educación para la salud

Educación para la salud (Recursos en Internert) http://www.xtec.es/∼imarias/linkseps.htm HELP - Por una vida sin tabaco: http://es-es.help-eu.com/pages/astuces-tipsoff-es3-5.html Organizaciones internacionales relacionadas con la salud

Organización Mundial de la Salud www.who.int Organización Panamericana de la Salud www.paho.org Unión Internacional de Promoción y Educación para la salud (IUHPE/UPES). Oficina Regional Europea www.easp.es/proyectos Temáticos/wwwiuhpe/welcome.html Otros recursos:

Escuela Andaluza de Salud Pública www.easp.es/ Asanec (Asociación Andaluza de Enfermería Comunitaria) www.asanec.es Faecap (Federación Nacional de Enfermería Comunitaria) www.faecap.com Escuela Nacional de Sanidad www.isciii.es/unidad/ens/cens.html Gobierno de Aragón. Página de Educación para la Salud www.aragob.es/san/sares/eps.htm Desigualdades en salud Asociación Azeleia de Educación para la Salud (Segovia) Informe de la comisión sobre determinantes sociales de la www.azeleia.org salud (OMS) Instituto de Salud Carlos III Subsanar las desigualdades en una generación www.isciii.es h t t p : / / w h q l i b d o c . w h o . i n t / p u b l i c a t i o n s / 2 0 0 9 / Ministerio de Sanidad y Consumo 9789243563701_spa.pdf www.msc.es Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. ProÁmbitos de promoción de la salud grama de Actividades Preventivas de Promoción para la Salud www.farmanet.com/semfyc/ Escuela Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Prohttp://www.euro.who.int/document/e88185.pdf grama de Actividades Comunitarias en Atención Primaria Comunidad www.pacap.net/ http://www.health.state.mn.us/divs/hpcd/chp/hpkit/ http://www.health.vic.gov.au/communityhealth/health_­ Instituto Universitario de Salud Pública de Cataluña www.ub.es/isp/isp.htm promotion.htm Instituto Valenciano de Salud Pública http://www.cdc.gov/healthycommunitiesprogram/tools/ www.ivesp.san.gva.es/ivesp/frames1.htm Evaluación Instituto de Estudios de la Mujer y la Pareja http://www.eval.org www.ictnet.es/+iesp http://www.evaluationcanada.ca http://www.cdc.gov/eval/intex.htm http://www.rand.org/pubs/technical_reports/TR101/ Documentos

Enfermedades Cardiovasculares. Institut d’Estudis de la Salut, Barcelona http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ equidad/07modulo_06.pdf Organización Panamericana de la Salud. 5.ª Conferencia Mundial de Promoción de la Salud. Incremento de la capacidad comunitaria y del empoderamiento de las comunidades para promover la salud. México, DF, 5-9 de junio de 2000 http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd26/fulltexts/0576.pdf

Enlaces vídeo

Desigualdades en salud: Entrevista con sir Michael Marmot http://video.who.int/streaming/csdh/CSDH_Interview_­ Marmot_long_version.wmv Actividades de educación para la salud YouTube - Canal de SARESARAGON: http://www.youtube. com/user/SARESARAGON#p/a/f/1/VOXKZ3GrrS0 YouTube - Sares aragón: Las redes de promoción de la salud y la sociedad del conocimiento: http://www.youtube.com/ watch?v=VOXKZ3GrrS0

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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria

YouTube - El tabaco duele - I. E. S. Damián Forment: http:// www.youtube.com/watch?v=ybsOAvY4S34&feature=related YouTube - Video ganador Campaña contra adicciones: http://

www.youtube.com/watch?v=3Pr_oEWS5ls&feature=related YouTube - Jovenes Alcoholismo www.jovenesaa.org: http:// www.youtube.com/watch?v=HilDq9SK1zw

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Casos y problemas Caso 1 Imagine que trabaja como profesional sanitario en el centro de salud de un municipio de 12.000 habitantes. En las guardias de fin de semana, sistemáticamente atiende a un buen número de jóvenes con intoxicación etílica. ¿Qué puede y debe hacer al respecto como sanitario? Analice los pasos que daría para tratar de dar una respuesta a esta situación. El caso se plantea con el objetivo de que el alumno trate de: • Analizar la relevancia real del problema. • Reflexionar sobre el papel que los profesionales sanitarios desempeñan en el abordaje de los problemas de salud de su comunidad (considerar el abordaje individual de los casos, considerar abordar el caso desde una perspectiva grupal o comunitaria, etc.). • Proponer la aproximación al problema que considere más adecuada, justificando su decisión.

Caso 2

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Imagine que es el responsable de promoción de la salud del ayuntamiento de un municipio de 12.000 habitantes. El alcalde le llama y le dice que está muy preocupado por los atropellos de ancianas que se han producido últimamente en la carretera que va hacia el río. ¿Qué haría? El caso trata de que el estudiante: • Analice la relevancia real del problema (epidemiología). • Identifique a los principales agentes implicados (ancianos, conductores, etc.). • Conozca las causas que llevan a las mujeres a caminar por esa zona (porque es tradición bajar al río, porque no hay otro lugar donde hacerlo, porque sólo allí hay árboles que den sombra, porque se lo manda el médico, etc.). • El análisis de estas causas podría llevar a plantear soluciones que, aun no siendo estrictamente sanitarias (señalización de control de velocidad, construcción de un carril de paseo, instalación de bancos y plantado de árboles en otros paseos alternativos, etc.), constituirían políticas de salud.

Caso 3 Nos encontramos ante una persona que fuma un paquete diario de cigarrillos desde hace 20 años y presenta bronquitis de repetición, por lo que se le ha propuesto dejar de fumar y se manifiesta reticente a dejarlo. ¿Cómo actuaría y por qué? En este caso se trata de que el estudiante reflexione sobre algunas claves de la EPS teniendo en cuenta los principios de la ética y que proponga intervenciones argumentadas. Los párrafos siguientes plantean algunas posibles actuaciones:

Capítulo 12

• Valorar el nivel de conocimiento que tiene sobre las

repercusiones de ese hábito para su salud, la de su familia y el resto de personas con el fin de que planifiquemos el tipo de intervención que debe llevarse a cabo: información, educación con apoyo y seguimiento o respetar su decisión de no hacer nada. Según el nivel de integración de conocimiento, se actuará de una u otra manera. A veces la causa de no querer cambiar puede estar en la desinformación, y otras veces, en la falta de concienciación, ya que no es lo mismo conocer los efectos del tabaco que ser consciente de sus consecuencias, y otras se requiere ayudar a activar la motivación para dejarlo. Si cuando se dispone de la información, el paciente persiste en continuar fumando, ¿hasta dónde tenemos que seguir actuando para intentar conseguir que cambie su actitud? ¿Cuándo dejarlo? ¿Qué prevalecería, el respeto a su decisión entendiendo su derecho a la libertad y delegando la responsabilidad, o persistir en planificar acciones dirigidas a conseguir el objetivo del cambio? No existe una única respuesta, y lo importante es que se familiarice con los conceptos descritos en el apartado de promoción para la salud y la ética y desarrolle conciencia sobre su relevancia.

Caso 4 Tenemos un paciente de 60 años con una diabetes tipo 2 con el que mantenemos una relación terapéutica desde hace seis meses. Durante este tiempo hemos tratado de educarle para que aprenda todo lo relacionado con el proceso que le toca vivir, pero continúa con las cifras de glucosa elevadas. ¿Qué elementos clave de una EPS eficaz tendría usted en cuenta para descubrir lo que está pasando e intervenir para obtener mejores resultados? Nos tenemos que asegurar de que ha entendido todo lo que le hemos tratado de explicar, y que lo ha integrado. Conseguir esto lleva un tiempo, en el que se puede ir experimentando aquellos conocimientos nuevos, por ejemplo, cocinar de otra manera, pasear o hacer el ejercicio físico con el que él se sienta más a gusto, conocer si existen factores de tipo emocional que pueden influir en un buen control, avanzar en la capacidad de afrontar esas cuestiones, etc. Asimismo, valorar barreras que puedan estar afectando en la situación: posible negación de la situación, pena por tener que dejar maneras de vivir afianzadas con las que se siente bien, cuestiones culturales (valores, creencias, costumbres muy arraigadas), cuestiones económicas, etc. ¿Se ha abordado la relación terapéutica respetando la autonomía del paciente y delegando responsabilidad (que tome él la decisión del cambio después de disponer de información para hacerlo) y consensuando el plan terapéutico? ¿Se le ha ayudado a encontrar la motivación para el cambio?

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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria

Presentaciones en PDF Estrategias y herramientas de promoción de la salud

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