Psicopatologia-del-nino y del adolocente- Remedios González.(1)pdf

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Coordinación y dirección

REMEDIOS GONZÁLEZ BARRÓN PROFESORA TITULAR DE PSICOPATOLOGIA INFANTIL EVALUACION Y TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS DE LA FACULTAD DE PSlCOLOGlA DE LA UNIVERSIDAD DE VALENCIA

DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD

EDICIONES PlR ~ M ~ D E

Relación d e autores Pilar Barreto Martín

Remedios González Barrón

Profescii.ti iiiiil:ir (le Psicologiii Cliiiic;~de1 Dep;irtiiinen10 tle I'er\oii:ilicliid. Evolii:icii>ii 1 Tr;iiaiiiiriiio\ Psicológico\ de I;i Faciiltaii y 'Ti-:ii;iiiiieiitos P\icolúgico\ de 1;i Factilt:id clc P\icolo:in dc la lliiivcr\iil;id tle \!iileiici:i.

M." del Carmen Martorell PallAs Profesoni ririil;ir tle Ev:ilii;rcidn P\icológic;i tlrl Dcpoi-inmenio de Pcr.;oii;ili. .constitiitivos de u11 trastorno nientiil. de los que no son propios dc 1:i ii:.,--.. . [c'

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k ~ l l < l l ~ lll' c i ~~í l l l t l l ~

16 prólogo

es decir. se ha tenido en cuenta la edad como criterio para distinguir la normalidad de la anormalidad. En la misma dirección. se presenta la evolución de la sintomatología en estas dos etapas del ciclo vital que suponen constantes cambios. El libro consta de una parte introductoria en la que se realiza. en primer lugar, un análisis histórico de la Psicopatología de la infancia y adolesce:icia y, en segundo lugar, una exposición de los sistemas.de clasificación al uso, principalmente el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación de Psiquiatría Americana y la Clasificación Internacional de Enfermedades propuesta por la Organización Mundial de la Salud. El estudio histórico de la djsciplina nos permite tener una visión general de la investigación de la psicopatología infanto-juvenil, así como de sus avances. Este análisis diacrónico nos ofrece las distintas consideraciones que el infante ha tenido, desde la de ser percibido como un pequeño adulto hasta tener una entidad sustantiva en la actualidad. En el libro se refleja este tránsito, al aproximarnos a los problemas psicológicos de los niños desde su singularidad. La segunda parte del manual está referida a las psicopatologías ppr. se: trastornos de la conducta alimentaria. control de esfínteres (en~iresisy encopresis), trastornos por déficit de atención, trastornos de ansiedad, trastornos por estrés, trastornos depresivos, esquizofrenia infantil y autismo. Por último, se ha incluido un tema dedicado a los factores de riesgo en la infancia y adolescencia. La lectura de este capítulo o ece una reflexión acerca de la influencia de los modos de vida actuales en el desarrollo de psicopatologías en niños y adolescentes, destacando los déficits en el proceso de socialización. Así, la carencia de vínculos estables, la escasa dedicación a los niños por parte de los adultos significativos. la soledad y la falta de comunicación adecuada repercuten considerablemente en su salud ~iiental. La preocupación de los autores por realizar un análisis en profundidad de los rasgos inmanentes al tramo de edad que aborda este manual les ha llevado a incluir dos capítiilos referidos a los trastornos del estrés y la esquizofrenia infantil. Con ello se intenta ahondar, novedosamente, en la realidad propia de los niños que sufren estas patologías y que tradicionalmente se bo~que~jaban desde la perspectiva adulta. Si este trabajo, que el estudiante o el profesional tienen ahora en sus manos, contribuye a una mejora de siis conocimientos del joven campo de la psicopatología infantil, los autores verán justificado su esfuerzo; si además les resulta ameno y provechoso, se habrá cumplido el propósito de este libro. Todo ello redundará en una mejor asistencia psicológica a los niños y adolescentes, lo que supone el fin último de nuestra enseñanza. Valencia, septiembre de 1998. LOS ACTORES O Edicioiit.\ Piriiriitle

I!

Contexto histórico de la psicopatología infantil REMEDIOS GONZALEZ ANA JOSÉ CALVO SlLVlA SlFRE

1. l . Introducción d

El estudio científico de la psicopatología infantil tiene una breve historia que \e ren-ionta al inicio de este siglo, si bien su pasado es rico en experiencias pediáti.icas y pedagógicas. Se considera que su constitución es el resultado de la coniluctncia de diversas disciplinas, como la pediatría, la psiquiatría general, la neu:-ología, la etología, la psicología, la neurología y la sociología. Las aportaciones progresos realizados en cada una de estas áreas de conociniiento han permitido :,i constitución y desarrollo de la psicopatología infantil. Esta realidad motiva a explorar la historia de esta disciplina y a intentar reco:iocer las diferentes «huellas» que han sido significativas para su constitución. Realizar esta tarea siempre es difícil, pues está sujeta a las distorsiones de quien hace Jicha selección. También es inevitable que se produzcan sesgos, tanto a nivel de 12 interpretación que se da de los hechos como en lo que se refiere a su recopila~ i ó n Ambos . aspectos inevitablemente serhn el resultado de la adopción de postu:.35 teóricas previas y de los conocimientos que definen al historiador. Siendo cons~ i e n t ede estos condicionantes, en el presente capítulo la exposición será concisa ;';ira que el lector pueda hacer un recorrido que le permita identificar los hechos iiistóricos que han contribuido al desarrollo de la psicopatología infantil. La psicopatología infantil se presenta como una área de conocimientos secunJ~iriaque continúa a la sombra de la psicopatología del adulto, a pesar de los esf~isrzosrealizados y de los coiiocimientos que se tienen del niño en la actualidad. Los trabajos realizados sobre la conducta objeto de nuestro estudio (la conducta .inormal, desviada, extraña, bizarra, la «enfermedad» mental y todos los otros tér!iiinos que se emplean para significar los mismos hechos) muestran que desde la .iiitigüedad existen referencias de las enfermedades mentales en los niños, aunque ;;ih ideas acerca de ellas y el modo de afrontarlas hayan sido diferentes según el iiio~iientohistórico y el lugar. A este respecto no hay que olvidar que los que li;iii .ido designados como expertos en el tema de conducta anormal han represe11t;id~2snei.alrnente a las instituciones dominantes del momento. Concretaniente. \il~l.:,

18 Psicopatologia del niño y del adolescente . .

instituciones religiosas. m6dicas. filosóficas. legales, políticas y científicas las que han tomado el liderazgo en la definición de wanormalidadn para la huinaniclad (Hartiiatz. 1978). Siendo conscientes de todos estos aspectos. será necesario detenerse en la historia para coinprender por qué el desarrollo de esta disciplina es reciente. Como veremos posteriorniente. la causa principal se encueiitra en la concepcicín que hasta el siglo pasado se tiivo de la infancia y que fue el resultado de los cambios que se inician eii el siglo xvii. Antes de este siglo el niño no era ni recoriocido, esperándose cle él una conducta siinilar a la del adulto. pero sin sus derechos, y coiisiderándose propiedad de los padres a todos los electos. 0ti.o aspecto a señalar es la g r a i ~mortandad cliie existía en la infancin: se calcula que dos tercios de los niños morían antes de alcanzar los cuatro años. y los que sobrevivían sc convertíail en una niercancía de gran valor coino fuerza de trabajo (Ollenclick y Herseii. 1986). La falta de estatiis del niño en la sociedad implicaba tanibien que iio se le prestara atención a otros niveles. Con el fin de plantear las bases históricas de la psicopatología infantil se rcaljzará a coniinuación una breve exposición de los antecedentes liistóricos. Para realiznrla se deliiiiitariín las i.efereiicins históricas encontradas e11tres grandes períodos. que se denominarfin: de las cultiiras primitivas al Renwciriiienro. la edad de la rnzóri: siglos xvii y principios del xviii y período coinprendido entre el siglo x\/rii y priiicipios dcl xis. Una vez revisados los antecedentes le.janos y próximos de la psicopatología infantil. se presentan los n\Iances y áreas que contribuyeroii a su forinnción. El capítiilo tern-iina con las i-eferencias cronológicas inás relevaiit;is que Iiaii contribiiido a la forniación de la psicopatolo2ía int'aiitil.

1.2.

De las culturas primitivas al Renacimiento

Eii el i-iiomento actual sc tiene evidencia ile clue en Ins culturas priiiiitivas los conceptos sobre las causas de lo:; trastornos físicos y nientales estaban influidos por la creencia en fenórneiios sohi.eniitiii-ales. Las enferinedades meiitales. dentro (le este inarco. represeiitaii un;\ crisis eii el sistema ináfico-religioso y son atribuidas pi-incipalineiite ¿I I:i viol;icicíii de iin tabú. la oiiiisicín de los rit~iriles1' posesiones demoníncas: vease P.e. en el Aiitig~ioTestanierito citando se describe al rey Saúl como iiifluenciaclo por ~ i i iespíriiii iiialigiio (Bernsteiii y Nietzel. 1980). Trimbiéii en las cultiirns monoteístns primitivas Dios era consiclerndo coino el caiis:inte de los problenins del coinpoi.taiiiiento. Deiitrn de cstc coiiiesito. la nltcración escapaba al conti.ol persoiinl. pero no así su origen. c l ~ ~indic;ib¿i e en causas interiins (el coinj~oi~t;tiiiieiitomanifiesto o no del iii~ti\~id~io) (Cllman y Ki-usner. 197.5). Conio consecuencia de estris civilizaciones. anteriores y coet5iie:ts. (=.\ meclievales: El Papado y el Imperio. lo que tuvo como consecuencia el desarro. ! \ t de las culturales: artísticas, filosóficas. políticas, científicas. entre otras. Todo ello .~~ntribuyó a la aparición de una nueva y creciente fiierza económica en los burrutses de las nacientes ciudades. favoreciendo la formación de instituciones nue. .i' y la apertura del orden social medieval. Todos estos fenómenos fueron determi.:.iiites para el cambio radical de mentalidad que se produjo y que generó u11 nuevo : ~ p ode cultura, contrapuesta a la del clérigo medieval. y iin nuevo prototipo de hoin?se culto: el humanista del siglo xv y el literato del xvi. El nuevo clinia político. económico y artístico-cultural que se estaba sestando fue rerierando otros campos de estudio, adqiiiriendo mucha popularidad durante el Re:i;icimiento la fisionomía y la morfología. Tanto una como otra intentaron relacionar 21 carácter con variables somáticas. Dentro de esta línea anatomista cabe nombrar a \-txalio (15 14- 1564) y Gianibattista della Porta ( 1 538- 1615). El español Juan Hiiar:e < 1530-1592). en su libro El ci-l~nle~l c/c1 irlgcrzio tlel I~o~nl?r~., publicado en 1574. :Trop~isola tesis de que las variaciones de la capacidad intelectiial del hombre pue.!sn atribuirse a diferencias en el temperamento, anticipándose a las modernas no;iones de la psicología diferencial (Pinillos et al.. 1965). El estatus del niño coinienza a cambiar: al considerarlo en términos jerrírqui,os. su posición se situaba en lo más ba-jo de la escala. Esta situación del niño le ;.\cluía de algunas actividades. y se le consideraba hasta la pubertad inocente y :lento de apetito sexual. A mediados del siglo xvr hay un marcado interés por el .iprendizaje escolar. especialmente en la clase media. Estos cambios probablemente son debidos a progresos científicos obtenidos en =1 campo médico. Dichos progresos estaban relacionados, sobre todo, con los coiiocimientos anatóriiicos, fisioló~icosy biológicos, que junto coi1 los extraordinarios avances que se producen en la observación clínica. en general. y de los trasrosnos inentales. en particular, condu.jero a la preocupación por la clasificación ils los trastornos mentales. En relación con ello apareció el priiiier libro de texto de medicina, titulado PI-u.i-cosMcclic,trc, del suizo Félix Platter ( 1 536- 1614). piitilicado en 1602. en el que aparece la primera clasificación de enferniedades mentiiles. basada en una teoría de origen orgánico-huinorn1. Platter, además. se intere\ó por aspectos epidemiológicos de la debilidad mental en Suiza, fue el primero :n señalar las causas hereditarias en la enfermedud mental y prop~isosu tratamiento peclagógico. Se le considera una figura iniportante para la psiqiiintría y la paidnpsicliiiatrín. Conio result;tdo del nuevo estatus que el niño comienza a tener aparecen t ~ i i i i bién los primeros textos pediátricos. lo que niuestra la existencia de ; t l ~ i i i i ; l 131.2!

1 Edicioiit.\ Pii.;iiiiiili

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Psicopatología del niño y del adolescente

feridos a la infancia es el de Paolo Ballepardo (Patavia. 1498)De eg1.itict1inihlt.spr rcn~ccliisirlfiniri~rni(señalado por Tucker, 1974). En Inglaterra Thonias Phayre publicó en 1545 el primer texto de pediatría: Tllc ~.c,ginlcr~ ~ f ' l j f cti,hclr.c~i~rito ~. is utltlctl ( 1 r~.crrriscc?f'pe.stilc/ic~c~, ir,itli t l ~ rhokc o.f c,liilt/r.e~i.Este autor advirtió sobre la conveniencia de qiie las madres amamantaran n sus lii.ios y puso de manifiesto la existencia de otros problemas de la infancia, como, por cjeinplo. el sueño y los terrores nocturnos. los miedos, la epilepsia y la eiiuresis (Illick. 1974). No menos importantes son los ti-ab¿i.jos de Luis Llobera de Ávila en 155 1 . en tlcl 10.9 ni~ios.así como el Lil?r.o tlc los c.usos cr1su Lihr~)de Ius e~~fer.nict/t~tlcs fc~~~n~~tltrclcs tle los riilíos ~.cr.ié~i rltrc.idos. cte Francisco Núñez de Coria, de 1580. el Mirodo 11 or.(I~/ic/c c.r~r.ur.Itr.7 o r ~ f ' c ~ ~ n ~ e tle t l ~los ~ t l~e s~ i f i odes .Jerónimo Soriano. de 1600 en Zaragoza, y Lihcr (/fc~~rionihr~.s ~,rrer.o~.r~ni. de Francisco Pérez Cascales en 16 1 1. Todas estas aportaciones preparan el camiiio del gran desarrollo que en todas las áreas de conociriiiento se dará posteriormente (para innyor información, véase Domenech. 1987).

1.3.

La edad de la razón: siglo xvii y principios del xviii

Los siglos xvii y xviii est~ivieroncaracterizados por una expansión de los Iiorizontes humanos y por iin respeto y confianza en la fuerza de la razón humana. Esta concepción es la causa y consecuencia de los ~ranclesprogresos clue van a pi.odiicirse. tanto en filosofía (Descartes. Bricon ...) coino en la cienciu (Galileo. Kepler. Boyle y Newton). Comienza tina evolución de las ideas y conceptos de niente y de enfernietlad mental. determinantes para nuestra disciplina. ya que se basan en criterios metodológicos desarrollados por otras ciencias. Todo ello tiene tina incidencia evidente en la concepción de la infancia: el niño comienza a tener SLI propio mundo. y esto se refleja en el dibujo y el arte. forma de vestirse. juegos y litei.attii-a (Illick. 1973). A iii\,el pedagógico cabe mencionar las experiencias con niños sordoinudos. que 110). Ilniiinríumos «deficientes sensoririles». realizadas durante los siglos xvi al x\liii. El inici¿idoi. cts estos trabajos fue el rnon,je benedictino Pedro Ponce de León (Ajuriag~iei.i.:i.IC)79i.Su obra fue continurida por Manuel Ramírez de Carrión y Juan Piiblo Bonst i 1579- 1633). Raniírez de Cnrrión escribió Rccl~i(.c.iórrtlc las 1ctr.rr.s J c~r.f('.\. t i c c,ii.~c~iitrr. ri 11c11~1~r1. (1 /OS 17111ti0.9 (Madrid. 1620). considerado el primer tratado inodei.no de foiiética. Otra aportación en este sentido es la de Jacobo Rodríguez Pereii.;l i 17 1.5- 1780). que incluso llegó a crear una escuela en Francia (Doinknecli. 198- 1. De estu i-iii\ni:i ?poca es el texto sobre el leng~iajede las manos de John Bulwer, todri\.í;i \ ¡:ente coino iiiétoclo de reediicación de lenguuje para sordomudos. En Alemania Je:iii Cnnrnd Animan ( 1669- 1724). en su libro So~dirs1oqrrcll.s (Amsterdam. 16971.s\;plic:ihn el ni6todo de lectura labial. En Fruiicia Saii Francisco cle

Contexto histórico de la pcicopatolo~iainfantil

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Sale.; ( 1567- 1672) y L'A h h é de L'Epec ( 17 12- 1789) cont iiiiiaron I n rnetoclolo_«ía de Pcreirn. E \ t e último. j i i n t o c o n L ' A h h é Sicard. fiindó una iii\titiicicín parti \ordornuclo\ en P:irí\ en 1770.

1.4.

Período comprendido entre el siglo xviii v principios del xix

Pai-n coniprendcr el iiiieri-s creciente cliic torii:~I n ini.:inci:i h:iy q ~ i econsiderar e l iiioviiiiiento ciciiiíl'ico cri este pc'r'íodo. Concrct;iinentc sc dcsuri~oIl:iii ideas sohre l a constit~ición.el cartíctcr y e l tcinpei-;imento. npnrccieiido iin:i iiicnt:ilid:id :inntoriio-clínica cte marc:ido signo localicista y n i o r l ' o l o ~ i s t n .Este i i i o \ ~ i r i i i c n t oest:í principiilineiitc represent:ic-lo p o r In i i i e d i c i i i ; ~franccs;~. sicnclo C:ib:inis (17.57ISOS) lino (le sus nilísiinos exponeiitcs. Siis pl:iiiie:irniciitos e.;tlíri cspiicslos en Trciit6 (Ir/ P.s!~~hiqr~c, cJt tlrr i1.Io1~11(Ir, I ' J I O ~ I I I I O . Pero cliiiz5 es H:illcr' ( 1754-1 8 2 2 ) In fiyiir':~iiitís reprcscnt:iti\;a de I;i incntalidad ~iiiatoino-clínic:~.con su inter2s p o r e l :iniílisis clc las difcrenci:is qiic c;ir';rcteri;laii LI los teinpci-:inicntos. Se cciitru principnlnicntc e11 Ins tlitCrciici:is li~iii~:iiins. cliie const i i ~ i y e iiino i ile los piI:~r'eSt ' ~ ~ ~ i t l ; i ~ ~ i c ~i l ~c ti1iiestr;i : i I e s disciplinn (Piiiillos et al.. 1965). N o iiienos iiiiportantc cs In ohr;i de Htil?l:riitl ( 1736- 1S.76). y:i qiic rcy>rc.;eiitii u n iiuc\lo intento clc aprosiiii:icicín clíiiica :il eiif't.riiio incntal c o i i i o contirip:ir'tid:r clc 1;i cuforiii 2cnei;id;i p o r las cI:r.;ii'ic:iciones \. t:isonoiiií;is Iicrcd;icl:is del Rcnaciiiiiento. Rcl.crenie n I:i tci-niinolorín efialai-ciiio.; cliic. :i priricipios clcl siclo sis. se ohscrv:~u n c;iiiihio icl.critlo :iI t2i-inino ~ ~ t c i i i p c r n i i i c i i t ode~ ~oi.igeii . Iiipoci-iítico. qiic se iiitciitn s i i t i t i i i r por' el de ~ ~ c o i i s t i t i i c i t i i i ~si~stciiincln ,. c i i I:i ideo lo sí:^ iiioil'ologi.;tn Iocalicist:~. S i n ~111h:11.g0.1:i t c i i c ! ~ ~ ~ cc~ i : i 1;) de 111;1111c11cr:iinl~osi6iiniiios. coriio se poiic cle ~ii:iiiificsto e11 1:1 0hr:1 CICC:II-L~\ ( 1780- I S60). p;ir;i cliiicii 1;i coiistitiicicín 1i:icc rel'crciici;~:i I:I.; ~ ~ p e c ~ i l i n r i c l : i dtlc c \ I;i inrlivicl~ialicl;itl ! i i i i i i : i i i n ~ ~ . 11iienlr';is qiic c l icii1pci~:inlcrito es r'~:lllisllloy \,icl:l p s í ~ ~ i l i cpc:~. i-o si11iinplic:icioiics ilel coiicepto tlc ~ ; c o i i s t i t i i c i c í i i ~ . E i i c.;t:i iiiisnia 2pocn sc dc~:ir-ioll;iI;I fr'ciiologí:~. .;icnclo I;i fisiir':i i i i l í h clc\t:ic;iil:i I n elc I'ran/. G n l l ( 17-5- 1 S7S). \,ic.iiQs y pi.olCsor' rlc t'i.;iologí:i cci.chi.;il. A p ~ i r t i r clc los coiiccpto\ I ' i . ~ i o ~ i i c í i i i i c otlcs L;i\,:it~,r. (;:iII postiil6 cliic I:i.; I'ricult~itlcsiiiciit;iles cr:iii .iiiii:it:is y dcpciit!í;iii de C S ~ ~ L I ~ ~ L I CICI I ~ : I ~C C I - C ~ ~ O1;i . s c i ~ ; ~ I c:s I SII \.e7 se corrcslx>~~clí:iii coi1 protiihcr:iiic.ias p;ii-iiciilai.c.; clc 1:i super'l'icic c ~ t c r i i ntlcl c~i:inc.o. C o n cstc niic1.o pl;iiilc:iiiiieiitr, .-e iicg:ih:i cliic I;i ii1:iiicr;i clc 4ci- soiii:itica o coii\titiicicín irilliiyc.;~~sohi-c 1:i.; I';iciilt;itlcs iiitclcciii:ilcs i i i o r ~ i l c s .Si_r~iiciitlo:i P,i.!-~.~teiii K i c t / e l ( 1 ')SO). e l l o piicclc rc.;iiiiiirsc en lo.; piiiiros sisiiiciiic:s: "'

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Psicopatología del nfio y del adolescente

Cada una de las áreas cerebrales está asociada con una facultad o función distinta. - Cuanto más desarrollada está un área determinada, mayor peso tendrá en el comportamiento. - El patrón de superdesarrollo --o infradesarrollo- de cada una de las faculta des se refleja en las correspondientes protuberancias o depresiones craneanas. -

Estos planteamientos fixistas -ni la experiencia ni el aprendizaje podían n1odificarlos- y materialistas de Gall fueron duramente criticados por la Iglesia. de la cual fue excomulgado y cuyas obras fueron incluidas en el índice. Se trasladó a vivir a París, donde continuó sus estudios i~eurológicos.anticipando muchas de las nociones sobre localizaciones cerebrales que tanta importancia tendrían posteriormente en neurolo_gía,psiquiatría, psicología y, por supuesto, en psicopatología. En relación con la psicopatología, las mayores aportaciones fueron que determinó que el cerebro era el órgano de la mente (Marshall. 1982), fomentó el estudio de las diferencias individuales y su medición según patrones estándar objetivos (Bernstein y Nietzel, 1980) y, lo más iinportante. desafió las creencias mentalistas sobre la existencia de una conciencia indiferenciada (Pinillos, 1962). Posteriormente, de ellas se derivarían los estudios sobre las funciones y procesos de la conciencia y las investigaciones localicionistas del funcionamiento cerebral. A esta misma época pertenece el denominado «inesmerismo», representado por su autor, Franz Anton Mesmer ( 1734-18 1 S), el cual en 1766 defendió su tesis doctoral. en la que afirmaba que los planetas influían sobre los fenómenos fisiológicos y psicológicos, y formuló la hipótesis de que el hombre estaba dotado de un fluido magnético especial que cuando se liberaba podía producir efectos curativos. Una de sus ideas centrales era que el individuo poseía la capacidad potencial de influir sobre otras personas por medio de fuerzas magnéticas. Sus planteamientos, como señala Ellenberger (1970), propiciaron el paso trascendental del exorcismo a la psicoterapia. Aunque Mesmer murió en Suiza en la pobreza y el olvido, sin embargo sus discípulos continuaron practicando el mesmerismo. De entre ellos destaca la figura del marqués de Puysegur ( 175 1 - 1825), cuya principal aportación fue la de descubrir y describir el sueño magnético o «sonambulismo artificial», utilizado tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. Sustituyó la teoría del fluido magnético por la acción de fuerzas psicológicas aún desconocidas, convirtiéndose de este modo en el principal precursor de la hipnosis moderna (Ulman y Krasmer, 1975). Posteriormente, el cirujano inglés James Braid ( 1795- 1860) cambiará el nombre del fenómeno por el de «hipnosis», la cual. utilizada en tratamientos, obtuvo resultados positivos en casos de parálisis, jaquecas. epilepsias y otros trastornos. Finalmente, cabe señalar que los trastornos infantiles, en esta época, eran tratados como los del adulto, y es sólo a partir del siglo xix cuando plantea que la psicopatología del niño es diferente de la del adiilto. Las diferencias se centraron en considerar al niño en período de desarrollo, lo que motivó la creencia de que no podía padecer una enfermedad grave. 0 E(lici«rie\ Pirú~iiitle

Contexto histórico de la psicopatología infantil

1.4.1.

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Reforma psiquiátrica: el tratamiento moral

Fue a finales del siglo xviii y principios del siglo xix cuando se dio una verdadera revolución en cuanto al tratamiento de los enfermos mentales. El clima intelectual y crítico de la época incide de forma importante en las condiciones inhumanas de los hospitales mentales. Cabe destacar el movimiento de la Ilustración con Chiarugi en Italia. Pinel en Francia, Tuke en Inglaterra y Rush en América. entre otros. Los esfuerzos e ideas de la época se vieron reforzados por los cambios políticos y sociales (Revolución Francesa) que acontecieron en esta época. cuyas consecuencias despertaron el sentido de responsabilidad de la comunidad hacia sus miembros y especial hacia el niño (Zilboorg y Henry. 1941 ). Esta dinámica de la época propició cambios importantes en el tratanliento de los enfermos mentales, incluyendo al niño y al adolescente. iniciándose lo que se ha conocido como «tratamiento moralv. La instauración y la evolución de esta nueva aproximación a la enfermedad mental constituyen la antesala de la reforma psiqiiiátrica moderna en general y el inicio del tratamiento específico del niño. Dichos progresos se inician en Florencia, bajo el gobierno del gran duque Pedro Leopoldo (1 749- 1792). que incluyó proyectos de renovación importantes para el tratamiento de las enfermedades mentales. La ley sobre locos, establecida en 1774, formulaba las normas específicas. incluyendo la exploración mental, por parte de los médicos. que debía realiz3rse en los casos de internamiento. Se construyó el Hospital Bonifacio. que dirigió el médico Vicenzo Chiarugi ( 1759- 1820). El reglamento establecido por Chiarugi afirmaba de forma específica el deber de respetar ril individuo loco, así conlo la prohibición de aplicar la fuerza física o métodos crueles, estableciéndose medidas higiénicas y de seguridad. También escribió iin tratado, T~wrutloniédic,o ¿le la 1oc~ro.a.en el que se plantea una serie de consideraciones psicológicas sobre la personalidad. Diferencia tres categorías diagnósticas: melancolía (locura parcial), manía (locura general) y amencia (funcionamiento anormal del intelecto y la voluntad). Su programa terapéutico combinaba el tacto y la cornprensión con la firmeza. propugnando la necesidad de que fuera individualizado. En la misma época. en Inglaterra. William Tuke ( 1732- 18 19) abrió en York, en 1796. el Retiro. donde los pacientes eran tratados como huéspedes. en una atmósfera amistosa. libre de toda limitación mecánica e influencia médica directa. potenciiindose la práctica de trabajos de tipo manual. En los Estados Unidos. a comienzos del siglo xix. destaca la labor de Benjamin Rush ( 1745- 18 l?~),quien es considerado como el padre de la psiquiatría americana y autor del Medi(-u1I11q11iries untl Ol?so.iqcctiori.rrll?or~tlie Di.secr.res c!f' rllc Mintl. de 18 12. que fue el único libro de texto americano sobre psiquiatría del siglo. Volviendo n Europa, en Francia. Joseph Daquin ( 1733- 18 15). director del hospital de Choubery, piiblicó la Philo.ropl~icjde lu,folie en 1791, en la que abogaba por el tratamiento humanitario para los enfermos mentales. Auiiclue sería Pliillippe Pinel ( 1745- 1826) quien pondría en práctica las ideas de sus antecesores: fornilido en la Escuela Vitalista de Montpellier, pasó a dirigir el centro Bicetre (para pa-

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cientes niasculinos) ji más tarde la Salpetriere (para miijeres). que alqatxi ~ririiinales. pacientes retrasados mentales y enferinos nientales. Pinel es recordiido y reconocido en primer lugar por liberar a los enfsrn~o\de lus cadenas clue los mantenían atados e11 los liospitnles. En segundo lu?;ii.. por .ti intento de analizar y clasificar síntomas de las enfermedades mentales. di\.idii~icl~~las eii cuatro clases: melaricolía (alteración de la función intelectual). manía i s\c'r'siva excitación nerviosa, con delirio o sin él), demencia (alteración de los proce\o.\ del peilsnmiento) e idiocidia (alteración de las Facultades intelectuales y afecto5 1. e indicando la iinportaiiciu de los factores predisponentes y del ambiente conio a_nsntes etiológicos (Frame y Matson. 1987). El momento ideológico y político en Francia favoreció y reforzó sus ideas, ap0j.o social y desairollo cle las mismns. Esta realidad hizo que la escuela francesa fuera. probablemente. la más importante de este período. El éntasis de los psicliiiritras se situaba en el estudio clínico del paciente. la aclaración de los síntomas y su descripción detallad;^. así conio en Iü tliferenciación y estrecha relación entre psiquiatría y neurología y aspectos médico-legales de la enfennedad mental. Consecuencia de esta actitucl fue el esfiierzo realizado para la mejora de las instituciones y los hospitales para enfe~inosmentale\. El discípulo de Pinel, Jean Étienne Esquirol (1772-1840). contribuyó de forn-ia importante en el progreso de la época. En 1837 publicó Les Mu1trtlic.s M P I T ~ L I I C S . donde definió claramente las alucinaciones y monomanía (denoininrida posteriormente cideación paranoica>,).También diferenció lu deficiencia niental de la psicosis infantil, y presentó algunos casos de niños con impulsos homicidas (Alexandes y Selesnick, 1966). Además intentó clasificar la locura por grupos de edad (Rie. 197 1 ). Otro aspecto a señalar es que subrayó el papel de las emociones en la etiología de la enfermedad mental. En el án~bitoterapéuiico iitilizó las emociones o pasiones adeciiadas para sustituir a las alteraciones, así conio las actividades de griipo. Fue tino de los máximos responsables del acta para los enfermos mentales o lunáticos. de 1838, que incidiríri después en todos los deincís países civilizados. Todas estas me-joras en el tratamiento del enfermo mental en general inciden de alguna forma en la atención que progresivamente se va dando a la infancia. Así. en el siglo xix se extiende airipliainente la idea de 1-esponsabilidad pública de Iri infancia y se reconocen necesidades específicas del niño. debido a su natiiraleza indefensa y vulnei.¿ible. A finales de siglo. en 1895. se funíió la S o ( , i c o . , f i ~p1.e~. i9rrltion c!f'c~~.rtclt~. l o < . ~ ~ ~ I c(Schwartz /I.PII y Jc>hnsori. 1985). Paralelas al desarrollo social-institticio~~¿il de la atención al niño se van gene: rando las condicioi-ies eclucati\~iis.métlicas. farniliares ,! sociales que permitirán que los trastornos mentales en la infanciri pueclan ser coiisiderados.

1.5. Las raíces de la psicopatología infantil Si bien es difícil ubicar las raíces de la psicopatología infantil, además de la inipoi-tancia del tratamiento moral. autores tales como Schwartz y Johnson (1985) con-

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sideran que se encuentran en la educación, en la psicología y en las ciencias sociales. desechando su posible vinculación con la psiquiatría del adulto y la pediatría. pos considerarla independiente del modelo médico. La dificultad de determinar sus raíces y de considerarla una disciplina diferente de la psicopatología del adulto no implica que no se haya beneficiado de los avances producidos en todas las áreas de las ciencias y también de la psiquiatría del adulto. siendo iniportantes dichas aportaciones para su desarrollo. A continuación se exanlinarán breveniente las aportaciones de distintas disciplinas al nacimiento de la psicopatología infantil. como la educación, la psiquiatría y la psicología del desarrollo cognitivo y social.

1.5.1.

Aportaciones de la ciencia de la educación

Todos los canibios nieiicionados. y en especial los políticos e ideológicos. propician la crericicíii de las piiineros centros específicos para el tratamiento y educación de la infancia. Un paso inipostante en ese sentido se centra en las ideas del filósofo inglés John Locke í 1632- 1704) sobre la educación a los niños. a los que consideraba cualitativaniente diferentes de los adultos. ideas que son recogidas en Sorile rlloi~glltsrwl( . ~ / . / l i / l , q~dii(.utio/~ ( 1693). Para Locke. el niño era como una «tábula rasan. debicio a que sus habilidades. carácter. rnotivacioiies y psoblernas posteriores eran consecuencia de las experiencias a las que estaba expuesto. Esta postura puramente ~imbientalistase considera predecesora de la causalidacl ambiental postulada por Watson y Fre~id(Chess y Hassibi. 1986). Los presupuestos de Locke estaban a favor de proniover el juego y de que los padres se convirtieran en educadores de sus hijos. respetando para este propósito la individualidacl de cada ser. Era partidario del estudio de las lenguas extranjeras. de la educación del control de esfíntei-es en los primeros años y de la abolición de los castigos físicos. Considerabu clue el adulto era el resultado de lo que el niño ~tprendía:por esta razón pensaba que se debía de prestai- más atención al niño. En Francia Jerin-Jacques Rousseau ( 17 12- 1778). coino Locke. propone ideas educativas que roinpen con el sistema establecido. En su obra Éiliilc realiza una crítica a la educación tradicional por considerar que destruye I:i naturaleza original del hombre. que hay que conservar y fortalecer a través de la educación. Esta obra de caracter filosófico y pedagógico fue condenada por la Iglesia a la hoguera. teniendo que huir su a~itorde Francia. Al contrario que Locke. pasa Rousseau el niño nacía innataniente bueno y podía aprender espontáneamente si se le proporcionaba el ambiente adecuado. El papel del educador consistía en promover el desarrollo físico y espiritual del niño basándose en sil potencial o riqueza interna y en favoreces el libre desarrollo de .ti iiaturaleza. Los plriteamientos de Rousseau fueron setomados por el pedagogo suizo Joli~iii!~ Heinsich Pestalozzi ( 1746- 1827). El ob.jetivo educativo de Pestalozzi fue ii! ~ i i i ; : i -

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Psicopatología del niiio y del adolescente

al niño a desarrollar su potencial innato de observación J. percepci6n. En \ u obra C6nlo Gcl.ti.i~cliscllsefiu u srrs llijos expone su sisteiiia educati\.o J psiii~ipio\pedagógicos. que se centran en: espontaneidad. método progresi\.o en ~0111pI~jidiicl. desarrollo de la intuición, equilibrio de fuerzas espii.ituales/racion¿iles .! 5sntido de colectividad. Estos principios fueron las bases educativas de la escuela que en 1805 i n u g i ~ r óen Yverdon y que obtuvo inucha fama. S u obra sirvió de estímulo para que fueran creados otros centros educati\/os. como el primer asilo infantil Kiiidergarten, fundado en 1840 por uno de sus colaboradores, el pedagogo alenifin Friedrich Froebel ( 1782- 1852). Para este autor el niño es acción y fantasía. considerando el juego como la actividad en que mejor puede ejercitarlas. Por esta razón el juego constituye el centro de su sistema educativo, y hay que cre;ii. material didáctico para tal efecto. Esta actividad no excluía productividad e n los trabajos que realizaban. como cultivar el jardín o realizar ciertas manualidades (Schwartz y Johnson. 1985). Esta idea tuvo un gran impacto. exteiidiéridose rápidamente por Europa y Am6rica. Concretamente en 1860 Elizabetli Peabody fundó el primer ki~ldc~;qct/.tc~/~ rlil Boston. La creación de estos centros incidió en la observación de la conducta infantil y promovió la investigación. siendo importante todo ello para la planificiición de los planes de estudio y sistemas de enseñanza. 1.5.1 . l . Primeros trabajos con deficiencia mental

La filosofía y sistema educativo de Roiisseau. centrados en la importancia de la estimulación sensorial y su relación con la conducta. constituyen la base de los primeros ti-ab¿~.josde ltard y Seguin en el sislo sis. En 1801. en los bosques de Aveyron (Francia), se encontró a Víctor. el nitio ~ a l \ ~ + jJean e . Itard (1774-1838), psiquiatra francés, se encargó de su instrucción aplicando las nuevas ideas educativas. basadas en la repetición de la estimulación sensorial. Dicha planificación fue diseñada para socializar y educar al niño. haciendo especial hincapié en el habla y no obteniendo gran éxito (Ollendich y Hersen. 1986). Posteriormente concluiría que no se trataba de un niño que no había recibido estimulación. sino que era un deficiente. Este caso. el de Víctor. se considera pionero en la historia del tratamiento psicopedagógico infantil (Achenbach, 1982). Jean Pierre Falret ( 1794- 1870) dirigió durante 10 años la Sección de Idiotas de Salpetrikre. donde fundó una escuela para los niños ingresados en el hospital. En 1833 se encargó a Felix Voisin (1794-1 873) la organización de una sección de niños «idiotas y epilépticos» en el hospital de iiicurables de la calle Skvres de París. En 1836 este servicio fue trasladado a Bicetre. donde Guillaume Ferrus ( 1784-1861) creó una escuela para niños idiotas (Doniknech. 1987). Los tres compartieron la preocupación por enseñar a los niños deficientes. Edward Seguin ( 18 12- 1880), discípulo de Itard, inició el tratamiento de los deficientes mentales en Bicetre (París). En sii obra El tl.trtalilierlto nioi.01, IiigicO Ediciorics Piriiiiiide

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los i í I i o t ( ~.Y ~O?I.(IS 11iiio.s I . ~ ~ I . U S ( I C / Orecoge S sus investigaciones sobre las causas. naturaleza y tratamiento del retraso. Sus doctrinas se difundieron. generando la creación de nuevas escuelas. Posteriormente se trasladó a Estados Uiiidos, donde fundó la pr-imera escuela para deficientes mentales en Boston a mediados del xix. Estos Iiechos promueven un movimiento en este país hacia la educación del deficiente. Goddard, cliscípulo de Hall. empieza a trabajar en este campo en 1914 en la Vineland training school de New Jersey (Chess y Hassibi, 1986). Esta preocupación por la educación de los niños ciegos y sordos hizo que se extendiei-a también a los niños deficientes. Así Howe. discíp~ilo de Seguin. a mediados de siglo acosió de forma experimental a niños retrasados, obteniendo un gran éxito. Estos resultados condujeron a crear aulas para estos niños en su centro, la Escuela de Massachusetts para jóvenes Idiotas y Débiles Mentales (Gearheart, 198 1 ). El interés por los niños retrasados o con algún defecto o delincuentes fue siendo progresivamente institucionalizado y la sociedad acabó aceptando poco a poco sus obligaciones para con ellos. En 1863 se creó en Massachusetts la priiiiera Junta de Caridad y Coi-reccjón que asumió la responsabilidad pública de estos niños. En Europa. Maria Montessori ( 1870- 1952). en los albores de este siglo. aplica los conocimientos de Itard y Seguin en niños deficientes y funda un hogar o cStr.scr clci h a ~ t i h i ~cuyo li objetivo era ofrecer los medios necesarios para interesar al niño proinoviendo la autoeducación. respetando su libertad y exigiéndole responsabilidad. Su sisteina pedagógico se centra en la observación del niño con el fin de conocer los iiiomentos mcís oportunos para estimular su ateiición y despertar su inteligencia. Este énfasis ed~icativono fue duradero debido al fracaso en algunos casos de retrasados, así conio a la rápida masificación de las instituciones y sobre todo a la falta de planificación social tanto por lo que respecta a recursos coino a programas de reinserción. pero sí sentó las bases para la comprensión de las necesidades educativas tanto del niño normal coino del deficiente. 1 1 ~ c c l r r ( . ~ ~ c . i r tlc í~l

1.5.2.

Aportaciones psicológicas: movimiento de higiene mental

Los cainbios realizados en la consideración de la enfermedad mental que coinienzan con Pinel en el xviii repercuten también en la infancia mediante la ci-eacióii de centros específicos para niños enfermos mentales. Como se señaló anteriorniente. L'Abbé de L'Epée y Sicard trataron a sordomudos en el hospital Bicetre. El moviniiento francés se propagó por Europa, donde se fundaron centros independieiites para niños retrasados. La influencia también llegó a los Esiados Unidos con un reti-aso de casi inedio siglo. Eii Estados Unidos. en 1896. Lightner Witiner (1867- 1956) creó la primera clínica psicológica para niños en la Universidad de Pennsylvania, dedicada únic~imente a la evaluación. tratamiento y estudio de los probleinas infantiles. Estt h c -

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cho introdujo términos como «psicólogo clínico» y «psicología clínica» (Achenbach. 1982: Ollendick y Hersen. 1986: Franie y Matson. 1987). En este mismo período surgen los movimientos de «higiene mental,,, cuyo nombre fue acuñado por Meyer, y de «orientación infantil» (Chilcl griitla~~c,cl. ambos promovidos por Cliffoi-d Beers ( 1876- 1943). Estos inovimientos cristalizaran por un lado en la creación de centros dedicados al tratamiento mental del niño y por otro en la prorrioción de condiciones adecuadas en los centros de tratamiento mental. A esta actividad fue básicamente a la que se dedicó Beers (Achenbach. 1982). Este movimiento tuvo corno consecuencia la creación de Connecticut Society for Mental Hygiene y en 1909 del National Committee for mental Hygiene. del que Beers fue secretario e.jeecutivo. Idos objetivos de estos movimientos eran educar al público sobre las enfermedades mentales. aumentar el grado de cuidado de los enfermos y prevenir la enfermedad mental. Respecto al niño, estos moviii-iientos se centraron en el tratamiento. así como en su etiología, con el objeto de poder prevenirlos realizando una detección precoz de los problemas. Por su parte. Meyei- colaboró con este inoviniiento. interesándose por los problemas infantiles y resaltando la importancia de la prevención de la asistencia social psiqiiiátrica, de los hospitales mentales y de la intervención con equipos multidisciplinares (Schwartz y Johnson. 1985). Otra área de acción fue la prevención de la delinciiencia juvenil; con esta finalidad en 1909 William Haely creó en Cliicago el Institiite for Juvenil Research, donde se diagnosticaban los casos que eran I-emitidospor los jueces (Frame y Matsoii, 1987). Haely extendió la idea de los ecliiipos multidisciplinares, compuestos por psicólogo. psiquiatra y asistente social. que aún hoy en día se practica. Sin embnrgo, este movinliento de «higiene mental» fragua en 1924 con la creación de la American Orthopsychiatric Associrition. que incluía a psicólogos, psiquiatras y asistentes sociales que trabajaban con niño? con problemas. En este misino sentido en 1949 se fundó el National Institute of Mental Health. qiie se preocupó de proniocionar los servicios de salud mental en la coniiinidad (Achenbach. 19x2). En 1930 Leo Kanner abre la primera clínica psiquiátrica en una iinidad pediátrica en la Universidad de John Hopkins. Por otro lado, Lauretta Bender en 1934 dirige la primera unidad infantil en el Iiospital psiquiátrico New York Bellevue Hospital (Chess y Hassibi. 1986). A partir de estos avances. paiilatinamente van creciendo las consiiltas externas y aumenta la creación de servicios con camas liospitalarias para inzresar a los niños enfermos. Todos estos progresos en el cainpo de la psicop:itología infantil son interruinpidos por la Segunda Guerra Mundial. Sin ei~ibargo.al final de la década de los 40 se suscita iin gran interés por la materia aumentando el número de servicios. En la década de los 60 aumenta considerablemente el reconocimiento de la necesidad de servicios para adolescentes (Parry-Jones. 1989). El impacto que tuvieroi~estos inovimientos continúa estando vigente por lo que respecta a la prevención e intervención en los problemas mentales en niños y adolescentes. O Edicioiie\ Piliinide

Contexto histórico de la psicopatologia infantil

1.5.3.

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Aportaciones psiquiátricas: primeros textos

Durante el siglo xix existe un cambio en la consideración del eiifermo inental tanto por el nuevo orden social como por los nuevos conocimientos que desde todas las áreas se realizan. Las primeras actitiides acerca de la psicopatología infantil son hechas por Benjaniiii Rush ( 1735- 18 13). considerado el primer psiquiatra americano. Este autor afirmó que los niños eran menos propensos a sufrir trastornos mentnles que los adultos, debido a que sus cerebros eran deinasiado inestables para retener los fenómenos ineiitales que causaran locura (Frame y Matson, 1987). También trata del riesgo de los hijos de padres con cuadros de histeria o cefaleas. Esta concepción influyó en la dificultad de reconocer la eiiferniedacl mental infantil y de diferencirir la psicopatología infantil de la del adulto. En esta época fueron realizados escritos, b¿i.jo el influjo de la corriente organicista. orientados principaliiiente a los deficientes. Concretamente John L. Down ( 1826- 1896). en su libro Metittrl Afi~í.tiotl.sc!f'Cliildt.cll trtitl Yolrrli. clasifica la eidiocidia» en tres grupos etiológicos: de origen hereditario, por lesiones traumáticas y por enfermedades infecciosas; considera también la idiocidia del desarrollo asociada a madres perturbadas, padres ebrios en el momento de lu concepción y presiones excesivas en la escuela durante la fase de la segunda dentición y 1:) pubertad. También desarrolló su peculiar método de clasificar Itis itliocidias a través de similitudes étnicas (etíope. malaya. negroide, azteca, mongoloide). lo que supuso la etiqueta de «niños inongólicos» tan popiilarizad;i para lino de sus subgrupos. Duiican y Millnrd en 1866 publican la primera clasificación del retraso mental en el libro A M~rtilrírltot.tlie C I ~ ~ . s . s ~ f i ~T~~c r~t ~i ~i li ~luiirl i .t l gE í l l r ~ . í r f iof ~ ~thc. i Fcehle-Mi/)tlpcl. 1nll)cc~ilcallí1 Icliotií~.También se piiblica el primer tratado del retraso mental de W.W. Irelan (1832-1909). en el que se recopilan I;i definición, etiología, tipos de retraso. posibilidades de educación y legislación. Es en la segunda iiiitad del siglo xrx cuando se inician los escritos sobre enfermedad mental infantil. pero teniendo coino plinto de partida su diferenciación con la cleficiencia. Concretamente Donienech ( 1987) hace una recopilación de dichas obras: Esscri sirt. I'idiotit>( 1 823). de Jacclues Étienne Belhornine: Apl,lic~trtions tlcj Itr ph.v.siolo,gi~clrt ( . ( J ~ ( j. I1(:tlrrlí> ~ . ~ ~LICS ~ ~~ l~f t r t l t s qlri t~c>(.e.ssit~tlt it110 í;cI~rí.~rtio~~ .rpPc.iírI ( 1830) y de L'icliotie clic: Ics c.11fir1it.s o11 c~lrrss~fic.urio~~ et ti.íritt~nrí>~it (le I ' i rliotic ( 1843), de Felix Voisin: Fot.ntr I ~ / L ~ I ~ ~ L I Lspkci~rl IIIC (./le: les oi!futits ( 1855). ~~trt~tií~rrlio de Louis Delasiauve: y LP.Yujfoí.tiotls ~ l w t l t í r l eí .~1 1 ~ :1e.r ct!finirs et c/c Itr t~icrtiic( 1856). de Claude Steplien Palinier. Esqiiirol, en su obra Mtrlurlie.~Me11t~11c.s ( 1838). realiza una diferenciación entre deficiencia mental y psicosis infantil e intenta clasificar la locura por grupos de edad (Rie. 197 1 ). Dentro de la corriente organicista en enfermedad inental señalainos el impacto que tuvo el libro de Wilhelni Griesinger ( 18 17- 1868) Ptrroloxíu J trzrtut~iic~f~ro tic. Iírs er!fCtnictlrtlcs ~ircnrtrlcs.publicado en Alemania en 1845 y cliie se convirtió priiiito en el libro de texto de más autoridad en psiquiatría. Este autor considei;.iP;i ip:: b

E(licioiic\

F'ii-;iiiii(lc

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las enfermedades mentales podían explicarse sólo en función de cambios físicos en el sistema nervioso, y pensaba que los fitctores físicos eran la causa principal de la enfermedad mental. También propuso conceptos que anticipaban progresos en la psicología del ego. En su obra, dedicó una parte a los trastornos mentales infantiles. señalando que la manía y la melancolía podian padecerlas tanto los niños como los adultos. Su enfoque organicista fiie desarrollado y adaptado por psiquiatras aleinanes? incluyendo a Meynert, uno de los profesores de Freud, así como a Hecker (que describió la hebefrenia), Kahlbaum (describió la parafrenia y la catatonia) y. sobre todo, a Korsakoff, que en 1887 describió una forma de polineiiritis originiida por el alcoholisino. lo que después se conocería como «síndrome de Korsakoffn. En Inglaterra, el pediatra Charles West. en su libro de 1854 Lcr,trir.e o11 c1isor.de~..rc?f the 171i11cl ~ I c~hil~ll~oocl, I describió síntomas conductuales y neuróticos de trastornos infantiles. También afirmaba que tanto los niños como los adultos padecían trastornos mentales diferentes (Domenech y Polaino, 1988). También Henry Maudsley ( 1835- 19 18), en su libro Ps?(-/~ology crrltl purholog~ c!f'rhp171i1lcl. de 1867. describió el desarrollo de la inscr~lit?in en1.1y life. Este ti-abajo es considerado como la primera clasificación en psicopatología infantil, y en él se describen los «terrores nocturnos» y se diferencian las alucinaciones del niño de las del adulto (Wenar, 1983: Chess y Hassibi. 1986). En 1890 Keating piiblicó una colección de varios volúmenes en la que se describen trastornos del sueño. idiocidia e imbecilidad y que apareció con el título genérico de C~c~lopaediu c?f tho rli.rc~uscsof c ~ h i l c l ~nlediccrl r ~ ~ : cr11rlsri~;qic.crl. Como señala Dornenech ( 1987, 1988a. 1988b), es a partir de 1887 cuando comienzan los primeros textos específicos de psiquiatría infantil. Es en la recopilación realizada por este autor en la que nos basaremos a continuación. A finales del siglo pasado los priineros textos que se piiblicaron fueron los del francés Pierre Filibiliou, Co~rrl.ihlrtion0 l'étride tle lafolir che: les erlfcl~its.en el que se da una gran importancia a los factores hereditarios como causantes de la enfermedad mental infantil y se plantean los factores etiológicos y la sintomatología clínica. El alemán Herman Emrninghaus publica también Die ~ S \ . ( ~ / ~ ~ , Y (S~ ~~ ~I C. ~I ~~ . ~ Ides I I ~ki11E I I cl~sc~lrc.~.~, que plantea las diferencias entre las enfermedades de los niños y las de los adultos. Diferencia las psicosis de causa orgánica de las psicológicas, señalando la importancia de las condiciones ambientales en el desarrollo de las enferrnedades mentales en los niños. Defendió que la delincuencia era una enfermedad. por lo que se debía ayudar al adolescente y no castigarlo: En 1894 Alexandre Gaubert, en su tesis titulada Etride .rri1. I P S ~ ~ ) I . I U ~clrS Itr folic c.he: I'cr!fir~itet chc: I'aclolesc~e~zt. analiza -según el análisis desarrollado por Domknech ( 1 988a)-, tras realizar una revisión histórica de la psiquiatría infantil, temas como la idiocidia cretinoide, la locura de la pubertad. la locura coreica, la melancolía de las jóvenes anémicas, la parálisis general juvenil. las enfermedades agudas. la irritación cerebral, la mentira y las lesiones cerebrales. Según Domeriech el valor de este texto se centra en la recopilación histórica que realiza, la ilustración de los aspectos teóricos con casos clínicos, así como la recopilación de co-

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tspecitliztta

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nocimientos clínicos en la psicosis sintoniática y orgánica. síndrome de irritación cesebrnl. depresiones y delirios. Cabe seiialar también otros textos infantiles. como Ltr folic chc: Ics cilfi~nts,de Pierre Moreau de Tours ( 1888), Tllc nrei~ttrl~!fec.tiorl.r(~f'(~hilc11-ens. de W . W . Ireland (Filadelfia, 1895). Les tr.olrh1c.r nler~talc.~ cle I'crtf(rnr. de M. Manheimer (París, 1899). NClcr.otic~1i.sorelcr~s c~f'c~l~iltll~oorl, de B . K. Rachford (Nueva York, 1905). Dic. ,q~ist~~.sX.r.tr~iX./~cit~~~~ C ~ C SX . i r ~ ~ I o ~ . ~ tde ~ lT. t c rZeihen ~ ~ . (Berlín. 1906), y Flcnctioiltrl r~cr.i~rr.s ( I ~ s o I Y / ~ ~ I . sir1 (~hil(ll~uo(I. de L. H . Githrie (Londres, 1907). En España. a principios de siglo se publica el primer texto de psiquiatría infantil: Co171/~11dioc/c /~.sic/rric~tr.ícr ir?firr~til, de Augusto Vidal Perera (Barcelona, 1907). Este libro es una recopilnción de las lecciones que impartía a los alumnos de niagisterio. Este texto constituye la primera obra en castellano de psicopatología infantil dentro de las ciencias inédicas (Dom2nech. 1988b). Otro texto en castellano es Los iriBos r~lc~lttrlrlleiitc ~.ctr.crsntIos.de Gonzalo Lafoi-a (Madrid. 19 17). en el que se trata, como indica su título. de la deficiencia mental. Dentro de la corriente oipanicista de la segunda mitad del siglo xix se encuentran las dos grandes aportaciones a la psicopatologíu: Franie y Matson (1987, págs. 5-6) las describen de la siguieiite forma: -

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El descubrimiento cle que factores orginicos. corno deficiencias vitamínicas. intlamación cerebral o infecciones como sífilis. podían causar síntomas mentales tales como delirios, alucinaciones. cambios de humor y pérdida de meiiioria. Estos y otros descubrimie~itosestablecieron las bases para el desarrollo del modelo médico de los trastornos mentales. La identificación de las condiciones patológicas realizadas por el psiquiatra Emil Kraepelin, quien señaló cuidadosamente la etiología, sintornatología. curso y pronóstico de las enfermedades de cada lino de sus pacientes e intentó agrupar aq~iellasque parecían seguir modelos similares. Identificó y separó los trastornos afectivos de la esqiiizofrenia y señaló la iniportancia de la clasificación de los trastornos mentales.

En Francia también encontró eco este punto cle vista organicista en Morel, que en su libro Étrrtlcs Mr'dic~o-l?s!c~hoIu~iq~~c.r srrr- I'crliPr7otior1r~roi~tc/lc s i i ~ i e r eque las enferniectades mentnles erati el res~ilradode procesos degenerativos prozresivos. hereditarios. que iban agravlíndose en sucesivas generaciones. En Italia destacó el médico Lombroso. iniciador de la antropología criminal e interesado por encontrar estigmas degenerativos en los delincuentes. así coino en anoniialidades físicus. fisiológicas y mentales. E~nilKraepelin ( 1855- 1926) intentó en su libro Conrl,c.rlcliu tlo P.sic/~rilrtr.ícr.publicado en 1883. recoger las ideas y conceptos tanto de sus coetlíneos como de cliiienes le precedieron. retle.janc10 el aspecto transitorio de la psiquiatría a lo lar-(,locls cuatro décadas. Fomentó el interés por la sistematización y ortlenación de los pn!cesos que llevaban a la enfermedad mental, alcanzando los primeros logro¡ 511 l.:

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clasificación de las enfermedades mentales. Su libro fiie p~iblicadode nuevo eii 1887. 1889 y 1893: la sexta edición apareció con el título Tc.\.rhook (?f'l?.v~c:l~itrtl.~'. fue publicada en 1899 y 1902 e introdujo los conceptos «locura maníaco-depresiva» y «demencia precoz)). La séptima edición se publicó en 1904. y la octava. tle cuatro volúinenes. entre 1909 y 19 1 S (Blashfield. 1984). Las aportaciones de Ki-aepelin no fueron tanto sus ideas o conceptos diagnósticos como más bien sii clarid~idexpositiva y s ~ orientnción i psicológica en lug:ir de la excesivainente organicistu y médica de sus colegas. Este hecho incluye su actitud hacia el estiidio de las enfermedades inentnles, que. si bien defendía 1ii etiología orzánico, abogaba también por el anilisis comportamental cuidadoso de los p¿~cientes.proponiendo I r i in\lestigación sistemática. Sus ideas dominaron una parte importante de la investigación psicopatológica y. en concreto. de la búscliieda tic: principios conceptuales organizadores del conocimiento cliie aún son ~itilizados. De la iiiisma época de Kraepelin es el psicluiatrn suizo Eusen Ble~ilei-í 18.571939). que aceptó el niarco conceptual planteado por Kraepelin e introdii.jo la importancia de los factores psicolósicos tanto en el ámbito etiológico como en el terapéiitico. Este plinto de vista estaba más cercano a la formulación freucliana. Propuso la sustitiición del térniino de Kraepelin por el de «esq~iizofrenia>>. por considerar cliie la demencia designa sólo la enfermedad y n o al enferiiio. mientras que iina de las características más importantes de esta enlei-inedad es el desdoblamiento de las diferentes funciones mentales o .)y el ~ h o x p i t ~ i lisiiio». Tainbiéii Bo\vlby. en sus diferentes publicaciones desde 1935. is~ipi-1.1@ ~~:. Como señala Clarke y Clarke (1986). el estudio del niño utiliza Lin importante i-iúinero de aportaciones no psicológicas que provieiien de los asistentes sociales. pediatras, pi-ofesores y psiq~iiatrasinfantiles. Esta realidad, hace de la psicología del desarrollo una bolsa con diferentes niezclas. siendo ésta de gran coinplejidad. Uno de los investigadores más destacndos tai-itoen la psicolo~íacoino en el desnrrollo infantil fue G. Stanley Hall (1844-1924). que era director del clepartamerito de psicología en la Universidad de Clark y primer presidente de la American Psychological Association ( 1 892). Tainbién fundó en 189 1 la primera revista dedicada al des¿irrollo infaiitil, Pctlt/,yo,yic~trl Scn~inclr:\..y la primera sociedad para el estudio del niño eii Estados Unidos. la Illiiiois Society of Child St~idy(Achcnbach. 1982: Scliwartz y Johnson. 1985). Eii SLI investignción iitilizó cuestioiiarios que debían responder los padres, lilaestros e incluso los niños. con el fin de tener constancia de los pensamientos y conociinientos de niños de distintas edades. Estos i-ecjst~.osse conocen con el nombre de he//?\.hio:~~.crpIr,~ (Ollendick y Hersen. 1986). A este autor se le considera el predecesor de la «psicología del desai+rollo» por la iinportancia de sus investisaciones en este canipo. Estu disciplina también fue denoniinada «psicología genética», que como se indicó es sinónimo de «psicología del desarrollo» y estudia cóiuo el organisino se desarrolla y adapta a su aiiibiente. Entre sus discípulos se encuentra Lewis Teriiian (1 877- 1956). cuyns aportnciones se sitílaii taiito en el desarrollo de los tests de inteligencia como en los estudios loiigit~idinulescon niños (estos trabajos serán comentados posteriorinente). La apoi-tación que la aparición de los tests de inteligencia supone en el estudio ! coinprensión del desai-rollo del niño es inuy impol-tante. Se considera a Francis Galton ( 1822-19 1 1 ) el primer cie~itítlcoque investigó las diferencias individuale5 iiite-

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lectuales. En su obra He~.c~lit¿n:\~ gcrlilrs ( 1 869).junto con la de su prii- io Charles DarJ. sentaría las bases para qui- la herencia fuewin ( 1809- 1882) Origitl (?f. Y ~ I ~ ( ' ~(P1859). ra considerada conio aspecto central (Aclienbach, 1982: Schwartz y Johnson. 1985). Galtori daba una eran iriiportancia a los rasgos humanos cliie eran heredados. mientras cliie el conociiiiiento se adquiría a través de los sentidos. siendo los individuos más dotados acliiellos que poseían los sentidos niiís agiidos. Intentó evaluar 13 capacidad cognitiva. y para ello diseñó tests perceptivo-motores que consistían en discriminaciones sensoriales, no consiguiendo que sus pruebas discriminaran normales de retrasados. Galton creó en 1884 en Londres el primer centro para evaluación de las capacidades mentales, y Janies M. Cattell (1860-1944). bajo su intlueiicia. fundó en Estados Unidos en 1888 un laboratorio de psicología e iiicorporó a III inedida el término de «test mental» (Schwartz y Johnson. 1985: Carrobles. 1985). A principios de este siglo Alfred Binet ( 1857- 19 1 1 ) y Theodore Siinon (187.11961) Iiacen realidad el desarrollo del primer test de inteligencia en 1905 en Francia. Este test fue pi-omovido poi. el gobierno francés para conocer por qué los niños parisinos no obtenían los resultados esperados en la educación escolar. Esta prueba constaba de 30 ítems sobre tareas verbales y inotrices seleccionados en función de divei-sos aspectos de la inteligencia, coino lenguaje. conocimientos y razonainiento. Los íteins estaban ordenados por dificultad creciente. Binet consideró su test de inteli_~enciricomo una estimación del funcionainiento act~ialinhs que coino una evaluación de un potencial hipotético o de algún nivel intelectiial fijado (Wenar. 198.1: Schwartz y Johnson, 1985). En 1908 realizó una revisión y agrupó los ítenis por zrado de dificult:~d y cronológicamente: tanibiéii introduce el concepto de «edad niental» o nivel de funcionamiento intelectual alcanzado en edod. Binet. en sus planteaniientos, defiende el enfoque diferencialista. enfatizando la necesiclad del estudio de las funciones superiores frente al excesivo eleinentalismo i111per:inte en su época bajo el cloniinio w~iiidtiaiio.La escala por él creada sil-vi6 conio catalizador pai'a las funciones de diagnóstico. tan desorgnnizudas hasta el iuomento, y despertó un iilterés creciente entre los psicólogos por el diagnóstico del niño. Conlo señalamos antes. Terinan adiiptará el test Binet en la Universidad de Staridford en 19 16 toinaiido el nombre de c,. considei-ánclose una variable iinportante en el desarrollo del iiiñ o que tiene un origen bioló_eico y yue es genético y constitucional. no sieiido sensible a inodificaciones o cnmbios del niedio. Al hablar de desarrollo infantil es necesario mencionar la valiosa obra del psicólogo suizo Jean Piaget ( 1896- 1980). Trabajó en el insrituio Jean-Jacques Rousseaii de Suiza y elaboró la teoría del desarrollo cognitivo clel niño. En ella se titiliza el término «estadio» para referirse a los cainbios que se producen en la conducta debido al desarrollo. Estos cttmbios se reflejan en las diferentes estructuras nientales y nuevas formas de pensar sobre el mundo que rodea al niño. lo que puede obsesvarse en los distintos estadios (Piaget y Inhelder. 1969). En ellos se resalta la importancia de la interaccióii entre el niño como ser en desarrollo y el ambiente. cl~ie incide en el rendimiento intelectual. Tainbién demostró la actividad del niño par:i interpretar el rniindo. construyendo nuevos niveles de entendiiiiiento confoi.iiit Livanza el curso del desarrollo (Hobson. 1985). De esta inisma época Le\, \i'!.zi~r.h! ~L E~li~.totie\ l'ir:i~i~i~lc

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Psicopatología del nMo y del adolescente

( 1 896- 1934) fue un importante pionero de la perspectiva sociocultural centrada en las coinpetencias cognitivas. Sus ideas, si bien se han conocido tardíamente. están ampliando los conocimientos de los procesos del desarrollo. Las apoi-taciones realizadas por los estudios del desarrollo infantil. cuyo interés Iia sido creciente. son fiindamentales para el avance de la psicopatología infantil, ya que permiten ir estableciendo las bases del desarrollo infantil y por lo tanto de la «conducta norrnaln como plinto de partida para determinar la «conducta anormal». Cabe señalar que el estudio del desan-ollo infantil tiene en la actualidad un enfoque multifactorial. es decir, se tienen en cuenta la interacción de las variables biológicas, psicológicas y socioculturales.

1.6. Conclusiones Si bien los trastornos del coinportarniento han sido reconocidos a través de toda la histori~i.antes del siglo xviii la mayoría de los niños que los padecían eran considerados como poseídos, malvados o idiotas. A partir del siglo xix se inician los esfiierzos para educarlos. al principio en los asilos e instituciones para idiotas y posteriormente en refugios o escuelas para criminales. alborotadores o niños retrasados. El nioviiniento de higiene mental y el movii~iientode estudios del niño al principio del siglo xx proporcionan información al problema de los trastornos de comportamiento infantil. permitiendo actiiar de forma inás eficaz en la escuela y en sus casas. En 1940 fueron descritos algunos síndromes severos en niños, y se inician algunos programas educativos de tendencia psicoanalítica. Entre 1960 y 1970 se produce iin rápido y gran crecimiento de los conocimientos tanto teóricos como prácticos. que provienen principalmente del conductismo. Si bien los avances científicos de todris las áreas del conocimiento han incidido en el desarrollo de esta disciplina: la aplicación de estas aportaciones no habría podido realizarse si el concepto de niño. con características específicas. no hubiera ido tomando posiciones en todas las ireas sociales. La ausencia de una identidad independiente de la infancia y adolescencia ha impedido reconocer la importancia que tiene este período de la vida de la persona. así como sus características específicas. Estos hechos han incidido en el tardío desarrollo de la psicopatolo_oía del niño y del adolescente. A este respecto. Fraine y Matson ( 1987) señalan cuatro factores que justifican que la psicopatología infantil tenga su origen a principios de este siglo: -

La ausencia de atención dada a los problemas psicoló~icosdel adulto hasta final de 1800. Sólo recientemente ha sido reconocido que el niño era cliferente del adulto en sus habilidades. necesidades y otras características. La natiiraleza del primer trabajo específico infantil. la evaluación de la inteligencia. que hizo que se eclipsaran el resto tle los problemas infantiles.

Contexto histórico de la psicopatología infantil

-

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El pensamiento predominante en la primera mitad de este siglo. con Adolf Meyer como representante, que subrayaba la falta de importancia de las etiquetas diagnósticas y de los sistemas de clasificación, centrándose en los síntomas del individuo.

Los avances de la ciencia y los cambios de los valores sociales han ido perfilando la forma de aproximarse a la comprensión del comportamiento del niño, al considerarlo un organismo en evolución cuya conducta cambia en el tiempo según su nivel de desarrollo. En estos cambios ha contribuido de foima especial el desarrollo que a principios de este siglo tiene la psicolo,oía a través del psicoanálisis. el conductismo, los movimientos de higiene mental y el estudio sistemático del niño. Cabe señalar también en las últimas décadas el reconocimiento de la r.elrrcicír~erztr-r Icr hiologí~rJ los estínii/los trt7ihicr1tulesque modulan la conducta del niño desde su nacimiento. También cabe señalrir los nuevos enfoques y estudios en el p1.oc.cso del cle.sur-1-olloque continúan vigentes y están plasmados en un área de estudio: la ~psicopatologíadel desarrollo». Como señal'a Achenbach ( 1 982). esta disciplina tiene como finalidad comprender la conducta problema a través del proceso de desarrollo del ser humano. Estas aportaciones han sido fundamentales para que la psicopatología infantil alcanzara su mayoría de edad, como señala Chess (1988). En este mismo sentido Rie ( 197 1) consideraba que los avances que han constituido el pasado reciente de la psicopatología infantil se podrían centrar en los siguientes aspectos: El recoi-iocimiento de influencias ambientales diversas en el desarrollo de problemas de la conducta en los niños. - La aceptación del concepto de «impacto acumulativo» de los acontecimientos estresantes en la vida del niño y la multiplicidad e interacción de los determinantes. - La investigación, no sólo de relaciones causales identificables, sino también sobre la naturaleza de esas relaciones. - El reconocimiento de la singularidad de la infancia y de las diferencias entre los niveles evolutivos. -

A pesar de estos y otros progresos en el campo de la psicopatología infantil es en los últimos años cuando en esta disciplina se han producido grandes avances. Concretamente Wiener ( 1 988) destaca la mayor importancia de las teorías biolósicas para la etiología, patogénesis y tratamiento de los trastornos infantiles. conlo ~iutisrnoinfantil. esquizofrenia en la primera infancia, síndrome de la Tourette y trastornos obsesivos coinpulsivos. Otra aportación de gran importancia es la inrioducción de una clasificación diagnóstica en el DSM-111, DSM-111-R, DSM-IV. CIE-9 Y CIEIO, que desarrollaremos posteriormente, y el desarrollo de instiuiiisntos de evaluación que facilitan el diagnóstico fiable y los estudios epideniio:lisicos. FJiciotis.: Piiaiiiidc

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Psicopatologia del niño y del adolescente

Si bien toclos estos progresos han permitido a la psicoputología infrintil dar un gran salto cualitativo y cuantitativo en los conociinientos teóricos y alilicndos. se considerd que esta disciplina se encuentra en el inicio cle su desiirrollo. coino señala Wiener ( 1 988) al coinpararln con «iin ái.bol joven y vulnernble con muctias ramtisv. Esta sitiinción plantea importantes perspectivas futui-as a la psicopatología iiifanti1 en todas las 5reas de conocimiento que conver.jan lincia el niilo. A este iespecto Rutter ( 1986) señula cuatro pi.incipios sobre los cuales se dcsarrollnrá 13 psicopatologki infantil en iin futuro próxiino: El cerebro es el órgano de lu inente. lo clue no iinplica que todos los trastornos sean reducibles n causas orgánicas. Entre psiclue y soiii¿i existe bidireccionalidatl. - La fuiición cerebral debe coiisiderai.se desde ~ i n aperspectiva biolóicu. El cerebro no puede ser coiisidei-ado coiiio un 61-ganoaisluclo. siiio ligudo con el sisteina orgánico coiiio un iodo. La perspectiva biológica tnmbiéii debe pi'cst¿u'';itención a los procesos curativos y de reciiparacióii. a los niecanisnios cie protección y a los factores iiiiplicados eri la resistencia al esii-6s 4 u lu enternieclad. La biología debe estiidiui' no sólo el organisnio. siiio el orgaiiisiiio en SLI aiiibiciite. - El honro .scil>ir/.s. 16 1 1 Pérez Casales. texto pediátrico: Lihcr t~fcc.tioirihrr.spzrc~-or-rr~~r. c/c 1tr.r 1rtrw.s J. trrtr rlr oi1630 Bonet, rec~iperacióilde sordomudos: Kcclrr(~~i(írz scricrr tr Iruhltn~tr los nrr1t1o.s. Rriinírez de Carrión. 1-ecuperación de soi-domu/.~ri~rg 0~/1~c~(/~10/1.

Siglo XVIII 1748 Rodríguez Pereira, recuperación de sordoinudos: crea una escuela en Francia. 1762 Rousseau. Éniilr. 1770 L'Abbé de L'Eppeé funda una institución pura sordoinudos en París con L'Abbé Sicard. 1776 L'Abbé de L'Epeé: Lo ~.cr.tltrtlcrwriiorrr7r.cr tlo irist~~crir. o 1o.s sor~tlo~rrrrdos. 1792 Pinel. director de Bicetre. libera a los enferiiios nientales de las cadenas. 1709 Itard ti-atn n Víctor. el niño salvaje de Aveyrori: publicación del informe.

Siglo XIX Pestalozzi: Có11ioC;t~/.tr.rrtlcc~rr.rt~Rtr ( 1 sris hijos; abre la escuela de Yverdon. Rush plantea que la psicopatologí;~infantil p~iedeser distinta de la del adiilto. Belliornme: Es.scri .siir. I'itlioric. Creación del primer centro pura la atención de delincuentes en Nueva Yorh. Boston ( 1826) y Filadelfia ( 1828). Voisin: Al~l~1i~~titio1l.s C / C /t1 /~li~'siologic~ tlri c.clr.\.ctrri Ii 1't;trrtlc t1e.s cr~firrrtsqrri ric~~r.r.vifciir rr~rcc~tlric~utio~r sl~éc.irrl(~. Esquirol: Mtrlotlics nrc~rrr~~1c.s. Froebel funda el priii-~crKindergarten en Blahenburg. Voisin: Dc I'idiotic c.11cr1c.s o!firr~t,s 011 c~Itr.~.sific~orio~~ rt t~.rrittv~lc~~rt tlc I'itlioric. Seguin: Tlrc r?lor.trl ri,coti7rrrir. Ir),gictrc cr~rtlc~lir(.(rti(>/r ( ? f i~1iot.s(r11t1o f l l ~ r . hcrt.X-ii..Y tlle Pl~!~.~iologic.erl Mrtllocl. Ma~idsley:Ps.~siolog~ tr~lcl/xitholog~of tlle niii~el. Galton: Ho~crlitui.~ gc11ill.s. Darwin: Biogi~cr~~hi~~crl skcfc.11uf'cr ir!f¿rrlt. Kraeyelin: Coi~ll>(vidiiiiil uf /~.s~.cl~i(itl:\'. Cuttell crea en Londres el priiiier centro para evaluar las capncidades nientales. Aparecen los primeros textos de psiqiiiatría infantil. Filibiliou: Co11tr.ihiitioll ci I'ktrlcle clc Ici,folic. c,llci les ci~fiulrs. Eniiiiinghaus: Die p.s.~c.lii.sc.llc~r~ .srol.ir,:ril cl~.sX-intlcsciltcr~s. Moreau de Tours: Ltr,fi)lic c.11c: Ics c ~ ~ f ~ n ~ t . s . Keatiiig: C~c~lopcrctliíi c~f'tli.setrs~s c~f'c,l~iltb.c~n. Mcclicril rrilcl S L ~ I ; C ~ ~ ' C I / . Muiisterberg: crea una batería de 14 tests para evaluar la capacidad mental de los niños. / i ~ c(.hilc/. ~~t Shinn: Notes 0 1 1 tllc c l c i ~ r l o ~ ~ ofci Gnubert: Éri/tlr 5111-Ics,f¿,i.ii~estle~Itr,folic chci I'o~firlitct 1.11er I'errlolcsc~o~t. Society for preventioii of criielty to children. Sc~ill y: Tllc st~ltlicsir1 c~hiltlhootl. Witiner funda la primera clínica psicológica para niños en la Universidad de Pennsylvania. Ireland: T11c nlcilrul ufi~ . \ ~ ( ' / i ~ ( lAl/ l l ~ ll '~: ~ ' ( / / ~ l ( /( j// ~' / >O. Y/ x~t ' / l ~ c / f / ' ~ c ' t/i~~rig/iiciric/ ~~r'(r~~fic~c~/i.orir ~~i~c/ii.vto/~ic. rirlri~sfo fhc l>r.crcv/r.i\'iie\,a i'nrk: Hnrper & ROL\,. Hcinstein. D.. 1 Nierzel. M. ( 1()80):Iri/~~o(lirc.rioir 1 0 C l i i i i ( ~ rP.s~c~liolo,y~, ~l Niie\.ii York: McGra~.-l4ill. H ~ i l s ~ l ~R.~ (i 19811: e ~ ~ ~ T. l i ~c ~ / t l . ~ . ~ l / ? t ~( (~l // i~o1l /l . ~ ~ ~ ~ / ~ o ~N~ie\;ii 7 c r f / lYcirk: o / o ~ P~eil~iill ~y, fh2ss. Bowlb!;. Y. ( Ic)051: IIir(r /?tr.\.c, sc,,y~tr.o. i\ldic~os\c~//i ~ : I.\.\iio.siii (/t//~,i.í~iiti(i/ (/i(i:SO>:bliilti:tsiiil \!~\fciii\ ot'cIii\.~il'ici~ti~iii, .-li,/o P.s>.c~/ii(i/i~y ,S(~íiiiíII/ií/i~ít, 61. 43-5.5. Hciiclrciii. R . l... ! Bcrliii. l. Y . ( I C,!) I 1: I'.\\.(liison. U. I? i IOS5): Pi;igct: 0 1 1ilic \vii!.\ ol'kno\r iiis iii cliildliootl. Eii h4. fi~itrc.r! L. tlrrso\, (etl\.). C'/ii/tllioot/ ciilr~lr,.\r.íii iiifiiii/il. Rurceloii:~: \/liirtíiic/ Koc;i. 1';ii.i-!-Joiics. \A,'. L. i 108')): Tlic Iii\ior! ol'cliilcl tinil iid«le\cciit p\ycliiiitr): I t \ prcsciii iI:i!, rele\.aiicc. ./lJiii~/iii/ O/'C/ii/i/ /'.\),( /?iJ/o: iiiteleciiial. I~fiologíci.Iiicluye fuctores biológicos y factoi-es psicológicos coiiceptiializatlos y organiz¿idosdesde ditei~eiitesperspeciivns. Pueden incl~iirsepredisposicic)iies. clcseiicacleiiantes y in;intenimiento de los t'¿ictoi.es. Ticilipo. Hace i.ef.ereiicia a 1ii cliii-itcicín J. desarrollo de la psicopatología. Fll~lc~io~iciil~i~~i/to .soc.ilrl. Iiicluye 1ii ejeciicióii en el ti-rib:!jo. cii la escuela. las t.elaciones person:iles y i)tros aspectos adaptnti\ros cle I'uiicionumieiito. 0t1.o.v.Incluye lo.; psicopatologíí~s$e\.er:is. así coiiio ciite_«or-íaso térniii~os que a!,iid;tn a conceptii:ilizarl;is. pci.iiiitie~idoIii ii~tlept.ndenciaclc los ejes.

-

Eii ellos ap~irece~ i i consenso i bastaiite generiil en In incl~isióiide nsiritoiiiatolo_«í~i o \íiidi'oiiie» *.Posteriorii~entese incluyen I'íictoi.es bioltígicos J. psicológicos como ejes separados.

Dos íiñox clcspués de la priii~eríiclasificncicín niiiltiusial. apareció Iii c.l~i,sifi'c.cic.icíii /i.~n~c,c.sci c/c 1o.v tr.crsfoi-llo.rI I I C I ~ ~LICI ( ~ ~iiitio C I .\ S. ( 1 ~ í~r1~ / o l ~ ~ . s (qiic ~ c / ipi.eteiitlía t~. proporcioriar uiia visióri e\iol~itiva), aiiiplia de la psicop:ittlogí:i infiintil y adolescen~e. Se trataba cle unii clnsificitción bixíial. doiitlc el priniei- c,je se reterín ¿i las categoi.íns clínica.; pi-iiicip:iles !' el seguntlo a lo5 aspectos etiolózicos ¿isociados ;i las categorías di;igiitísticas. A su \.ez, e5te scgundo rje se dividín e11dos subqjcs iet'ci.idos a las causas oi.ylínicas y u lo.; condicionnntcs aiiibientales del irastorno. Atlciiilís. contnbii con iin gIosiirio de cfefinicioiies y de cr-iterios de inclusióii y exclusicíii. Por otro lucln. taiiibién se ciesari-ollaroii cl:isificncioncs cntegoriales piiru el cliagiicistico int'aiitil iiiites tic los tres años. Ejei-nplo de ello so11las clnsific:icioiies de Greeiiberg ( Ie)70). Kreisler ( 1978j 1. Call ( I9X3). La c.leis~/ic.cic.icí~~ tic (ri.r~cl~hcl;:l ( 1970) fue cspecil'icaiiientc elahorad~ipL1i.a el tlia~ncístico[le I:i psicop;ttologíu en el lactniite. PI;iiiteaba i i i i ei~foquccontluctiial. eii el clLie se :yi-iip~ibanlas difei-entes coiiciucias atípicas del nino cn u11 coii,jiinto de nueve apai.tados o ciitegorias: trastornos alimentai.ios. adcluisicicin de hábitos. tr;istoriins de 111 eliii~inación.estereotipias. altei.aciones del arous:il, ti~astoriio.;afeetivos. altei-nciories cle la relíición con ohjctos. altci-acioiies cutáncas y i.espii-atorins !, trnstvi.iios ~t-iieralesdel cles:irrollo. Una décutln más raidc apareci6 1:) c~itr.sific~c/c~i(;i~ tic C'c~il( IC>X3).que contnbn con diez cate_«oi.iasdiagnósticas. Los tres prii-rieras las adaptti del GAP (1966). i-efii'iCiiclo~etanto ;i los c¿iinbiosevolutivos rGpidos como a los posibles estresoiw psicosociales: reacciones dc s:ilcicI o ¿iclaptotivas. trastornos reíicti\~os5. ~ilrerucione' clcl desiirrollo. Las otr~issiete categorías son 11is refei-idas 11 alteraciones psicoI'isioliigicu5. triistornos tle 1ii vinculacióii. altei-acio~iesde la reliición con los p;idi-c\. tríis~~i.nt>s cle Iii condiicta. :tltci~ncioi~es clel entorno. trnstoi.nos geiiCticos y pntologí~ide 1:i coiiiiiiiicacicíii.

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Psicopatología del niño y del adolescente

TABLA 2.2 Clusifi(vrt.icíil (le Ki.cislcr (1984).fi~niuclode Donlc;ilec,h y E-pclera (199.5) Expresión sonirítica. l . P;itología psicosoiiirítica. 2. Consecuencias soináticns de conductas andmalns. 3. Fen61nenos de coiiversión somrític:~. R ) Alter:icioiies del desarrollo. C) Expresión psicomotora y conductu~il.

Eje 1. R~~PIYI~ c /~~.IIIL~Ihá.si(.~i (.o

A)

E.je 11. R c f i . ~ . ~ ~c~s/~~rrc~/irr.o/ ~ciu

A)

Según la estructura de las iiiterncciones. Evit;icióii excesiva. incolierencin, discorclancias ... B ) Según la estructura funcional de la mente. Depresión, trastornos por ansiedkicl y fóbicos. psicosis ... C) S e ~ ú nla cronoloeía de las interacciones. Fabe piininrin. período aiiaclítico. hise terminnl. 1.'' edad ...

A ) Orgánicas. Rc:fei.c.ric,io tr t¿~r,to~r,.s r/io/(i,qi~~o.v Moiigolisnio. fenilcetonuriii. mixedema ... B ) Anibientales. l . Niño: prei-iiaturitl;id. liospitalizacióii. separaciones...

E.$ 111.

2. 3. Eje IV. R ( : f i ~ . r ~ ~(11 c .~.ics,qo i. En Estados Unidos. el iinpulso inicial puru Ilev¿ir n cabo unn clasií'ic:icicíii ilc' los trastornos iiieiitnles fue I:i neccsitiacf dc recoyer iiiforniacióii de tipo cst:iclí\ti-

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Psicopafologia del niño y del adolescente

co. siericlo esta inforniación el eje central en el que se basan las distintas ediciones del iW.;rcrnr{[rlDirr,qil(jsti(.oJ E.stuclí,sfii.inatoes probableniente inás fiable cliie el formato n~oilotc;tic~o. en el cpie debe cuinplii-se cuda Lino de los criterios pura clue puedn Iiaceise el diagnóstico. - J ~ I . ( I I . ( / ~(Il /i~ io-l~.\ic.~i-.sric~i(rlc\. Viilsiici:~: Proiiiolihro. B ~ ~ o LS. I . W. I li)70): (~Iiil~l I ) t ~ i ~ t ~ l ~ ~T1i1. / ~ /Bc/.\I!, ~ i ~ ~.S/liy~, i i / . 01' k.1i1.1~ C / i i / ~ l / i ~ ~Liigle\\.oo~l o~/, (..lil'l'>. h'l: l'i.cnticc-t l;ill. Bl;i\lil'icltl. K . ( 1 ')S-! l: 7/11, ('/rril/o/o,qi(~rr/ Di.\r~r.t/(~i..\ i r / Chi/(/hoor/: 77it.or.c,tic.trl Coir.\-r(lc~i~,qrínla c(1rd Edad

Rechazos

Leclie del biberón.

I año

S q ú n :listo. consistencia. forina « color. Alinientos enteros y separados.

7 años

2.5 años 3 año\

,

6 ;iño.;

\'erd~irn.

Carne y fruta: come por partes.

.Acepta

C:iriie. friit:~,postres y d~ilces.

13 verdiira.

S e ~ ú i I:ii teutiii-n. !. por épocas: postres y \ c.riliiriis cocidiis.

Alinieiitos nuevos: y carne. patatas. leche. verduras crudas. helados y caranielos.

S ~ . f ú nolor !-fornia de rst:ir cocinados.

Según olor.

Sesí111Iti teur~ii,:~.

Según sitiiación.

i

8-9 años 17 años

Preferencias

Trastornos de la conducta alimentaria

89

mentos a ingerir y el peso, hasta el punto de que en algunos casos es necesario restringir la cantidad de alimentos. A los 9 años se come inás equilibradamente según las necesidades del organismo. De los 10 a los 12 años el apetito va incrementáiidose. A los 13 años puede decrecer considerablemente en algunos niños. y a los 14 y 15 años alsunos tratan de hacer réziinen. En general, tal y como se acaba de describir, el apetito varía de año en año mostrando una tendencia general hacia la mejoría. Puede ser bajo a los 18 meses y a los 4 años, pero existe Lin aumento continuado a partir de los 5 años. A los 9 años de edad casi todos los niños tienen un buen apetito. Es importante señalar que los niveles de apetito no son uniformes durante el día, siendo el desayuno, en general, la comida «más pobre» del día. En muchas edades existe una variabilidad iinportante de comida a comida que tiende a disminuir con el aumento de la edad. A los 10 años el apetito continúri siendo bueno. pasando a ser nias inestable a los l 1 años, tluctuando según los estados de áninio y los caprichos del niño. A los 12 uños el apetito sigue aumentando. aunque a los 13 años ya no es tan grande en general. Los niños de 14 iiños encuentran nuevos y siitiles goces en la textura de los 1' 1'inientos y en los aspectos sociales y estéticos de las comidas. Por último. a los 15 y 16 años el apetito es grande. aunque se reducen las comidas fiiera de Iinras y el consumo de golosinas. en parte debido al deseo de combatir el acné y el exceso de peso.

3.3.

Descripción fenomenológica de los trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia y otros)

En este apartado se van a poner de manifiesto las concepciones más coniúnniente aceptadas acerca (le cada Lino de los TCA infantiles que planteainos al principio del capít~ilo:obesidad. pica. riimiación. trastorno de la ingesta, anorexia y bulimia. En primer Iiigar. hay qiie señalar que las concepciones positivas sobre la ohclsiclrd quedan eqiiilibixdas por otros datos que son indicadores de los prejiiicios existentes contra Iris personas obesas. La obesidad moderada en los niños ha sido históricamente considerada como iin símbolo de salud: de heclio, existen pruebas de las diferentes concepciones en cu~intoal peso corporal ideal pura considerar atractivos tanto a hombres coino a mujeres. según las distintas cultiiras. Por otro lado, la obesidad también puede ser considerada como Lina desviación de las normas cultiirales y tener consecuencias médicas y sociales importantes. Asíl los estados de áninio negativos y los problemas conductuales manifestados por algunos niños y adolescentes obesos, como las expectativas de ser rechazaclos por los otros, pueden deberse a su obesidad m i s que tratarse de una causa de la inism~i. La obesidad simple (tanto en niños como en adultos) no es considerada coiiin un trastorno psiquiátrico en el DSM-IV, sino cliie queda incluida en la categoií:~ti? (~ si se produce durante el período prepuberwl. entre los 10- 13 años. Por otro ludo. los pediatras describen. según el aspecto y núinero cie ndipocitos: Obesidades hiperpliísicas. en las qiie el número de adipocitos es niiiy elevado. Se trata de obesidades cliie se constituirían en el pi-irner año de vida. - Obesidades hipertróficas. eii las cliie el iiún-iero de célulos grasas es normal. pero su tuiriaño es excesivo. - Obesidades mixtas, en las que se dan las caructerísticas de los tipos anteriores. -

r la ingestión persistente de sustancias no nutritivas. inapropiada paLa p i ( . ~ es ra el nivel cle desarrollo clcl niño, qiie se da dur¿inie un período de por lo menos un mes. Pai-a qiie se considere p i c , t r , 1;i conduct~iingestiva debe ser inadeciiada evolutivamente y iio debe fori-iiarparte de pi.ácricas síincionadas culturalmente. Si aparece exclusivameilte en el transcurso de otro trastoi-no mental. coino iin retrnso mental. un trastorno geiier:iliz¿ido ciel desarrollo o iina escliiizofrenia, sólo debe establecerse u i i diagii6stico separado de pic.ci si el cornportainiento ingestivo es de suficiente gravcdad coino para merecer iinn atención clínica indepencliente. La sustniicii~típica ingerida tiende a viiriar con la edad: los iiifios peclueños suelen comer pintiira. yeso. cuerdas, rolx~.cabello. etc.. los niños de más eclad: arena. insectos. ho,j;is. giiijarros ...: y los adolescentes y acliiltos: tierra o estiércol. Una característica más qiie e4 importante considerar en este tipo de trastorno es qiie iio existe aversión liacio los alimentos. Hay cliic señalni. cliie la pica piiede ser considerada como t r ) un tsastorno global o íisociiido a un s1toc.X- einocional. y entonces no se cronifica y desaparece con el tieinpo, o 1)) como parte de otro trnstoi-no. coino escluizofrenia, trastorno de la personalidad, deficiencia media o severa. etc.. trat5ndose entonces de un síntoma que puetle cronificarse y convertirse en iin I-ilíbito más dentro del fiincioiiamiento condiictiial del iiiiio. En el I I . L I . Y ~ O I .do I I O/ . r o i ~ i ( i ( . i b la l ~ característic:~esencial es la regiirgitación y nuevas rnasticaciones repetidns tle alimento qiie lleva a cabo un niño tras iin períotlo de funcionninieiito normal y clue dura por lo menos iin mes. Los alimentos apnre-

Trastornos de la conducta alimentaria

91

cen en 13 boca parcialmeiite digei-idos, y entonces son nrro.jados de ella o. inás frecuenteinente. masticados y vueltos a deglutir. Otra importante caractei-ística de la I . ~ I I I ! ~ es L ~que L . ~los ( ~síntoniiis I~ no se deben ¿i una enfermedad gnstrointestirial i i i a otra enfermedad médica asociada (como. por ejeniplo, reflujo esof5gico) y que no aparecen exclusivainente en el transcurso de una anorexia nerviosa o de una buliinia nerviosa. Si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un retraso mental o de un trastorno generalizado del desarrollo deben ser de suficiente gravedad como para iiierecer atención clínica independiente. Los niños que lo padecen adoptan una postiira característica: estiran y arquean la espalda con la cabeza colgando hacia ati-ás. producen inovimientos de succión con la leiig~i;iy dan la inipresión de experiinentai. satisfacción con tal actividad. rlc ILI in,gc.cticí~l~1li111~1lt~ri.ii1 C/C 111 iilfLr~i(.icr o 1~ ~ i i ñ ( cse caracteriEl rr~~~.sror~rio za por la alternción de 121 aliinentación manifestada por una dificultad persisteiite para coiiier adecu;idamente. con una inc¿ipacidad significativa para ganar peso o con pérdidas significativas de peso durante por lo nienos un iiies. con un inicio anterior a los 6 años de edad. Por tanto. tradicionalmente. se han considei-ado incluidos en este apartado:

La arlor.r.\-i~rrlcl h r h ~ ;pone : cle manifiesto la iiiiportancia de la relación que se establece entre la madre y el bebé durante la nlinientación. al recibir y d.1' 1- iespiiestas . a las sensaciones que recibe el beb6. - LII ~rriol.(,.\-ii( /11.0(,0:: es i i i u ) , rara: puede surgir desde la primera seinana de vida. Los niños suelen presentar ~ 1 1 1peso bajo. son nerviosos y riiiiy despiertos. Al principio se manifiesta por una actitiid pasiva hacia la aliinentnción, y iiI cabo de alyiinos ineses el niiio presenta r-eacciones de oposición. - Lu crr~o/.c.\.ia~ l c .srgr/rldo l tr.inle.srr.c: es mAs frecuente: se suele instaurar entre el quiiito y octiivo iiies (cuando se suprime progresivaineiite la leclie y se introduceii nuevos ;iliiiientos). Durante este período cxiste una gran labilidad fisiolóyica del apetito y se dan iinportuntes cambios en el desarrollo. Se puede disringiiir. por un lado, la anorexia de inercia. que se produce cuando el bebé carece de cooperación y en ocasiones no tl.;l?ii la comidu. la leche se le sale de la boca o bien voniita la comida. Por otro lado. la anorexia de oposición es una conciucta de oposición real que se caracteriza por reacciones caractci-ialcs ante la comida como gritos. agitación. rechazos a comer o vói~iit~s. - LLI tr11oi.r.i-iorlc I ~ st~g11nrlr1 I ir~fir~ic~itr en oc¿isiones es la continuiición de la ~inorexindel segundo triinestre y en otras se da en el segundo año de vida ¿icompañada de i.itliales [le ¿iliiiieiitación. Se suele organizar en fornin de oposicióii frente a la i.igidez de los padres o de modo capriclioso por 1ii clccción de los alimentos. poniendo en evidencia a l ~ u n o compoiieiites s fóbicn\. No suele ser grave pero incide en el coinportniniento alinientni.io po\tc.i.io,del niño. -

92

Psicopatología del nifioy del adolescente

Adeinás. siguiendo el DSM-IV, es necesario que la alteración no se deba a una eriferinedad digestiva ni a otra enfermedad médica asociada (conio por ejemplo, refliijo esofAgico) suficientemente grave para explicar el trastorno de la ingestión alinientaria y que no se explique medor por la presencia de otro trastorno mental (como. por ejeiiiplo. trastorno de rumiación) o por la no disponibilidad de a 1'imentos. Es decir. sólo se diagnostica t1.crstor.110dc la illgesrión alinlc~nttr~,irr tlc ILI ir!fi~~i('iu o la riifie: si el problema ingestivo provoca incapacidad significativa para aumentar peso o se produce pérdida de peso y no si las alteraciones alimentarias quedan iiiejor explicadas por una enfermedad gastrointestinnl endocrinológica o neurológica. La crrior~e.vie17cr.i.io.wse caracteriza por un rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla; por ejemplo. pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85%:del esperable o fracaso en consefuir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento. lo que da conio resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable. Es característico en este trastorno la existencia de un miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal: y una alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, con una exageración de su iniportaiicin en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corpoi.al. Cuando se presenta en mujeres pospuberales es muy frecuente que se dé amenorrea, llegando a proclucirse una ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una inujer presenta ninenorrea cuando sus ~nenstiuacioiiesaparecen únicainente con tratamientos Iiorinonales, coilio por ejeriiplo con In adniinistración de estrógenos.) Hay que hacer mención de la importancia que la sintoniatología. tanto física corno psicológica, tiene en este trastorno. Adeinás de los síntoinas anteriormente señalados. algiinos de los más frecuentes al tiernpo que evidentes son: pérdida de peso y líquidos, trastornos digestivos (conio estreñimiento). carencia de la sensación de hanlbre. liipotensión, piel seca, pelo débil. ojos hundidos, pecho caído ... (Raicli, 94). En la anorexia nerviosa es importante especificar el tipo. Según el DSM-IV. se puede diferenciar entre:

Tipo r.c.srr.ic.ti~~o, en el que la pérdida de peso se consigue haciendo dieta. con ayuno o intenso ejercicio físico y en el que durante los episodios de anorexia nerviosa, los sujetos no recurren a atracones ni a purgas. - Tipo c ~ o n i ~ ~ l / l s i r ~ o ! ~ ~ ~ ren ~ : yelc rque t i i ~ durante o. el episodio de anorexia nerviosa el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (como provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas). -

En la hlrlin7icr ~~~~~~~~iostr la característica principal es la presencin de atracones recurrentes, consistentes en la ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo en iin período de 2 horas), en cantidad superior a la cliie In ni¿iyoría de las personas ingerii-ían en un período de tiempo similar y en las inisnias cir

E-. diagnósticos según el DSM-IV se exponen en la tabla 3.4. O E(licionct\ Pii-úiiiitlc

102

Psicopatología del nino y del adolescente

TABLA 3.3 Clu.s;fiiri:ricísric,o J E.stcr(1kric.o(le los T,.rr.sro~.iio.s il4rrircilc.s. Riirceloii:~: Massori. Al,riilinin. S.. y Llewellyn. D. (1994): Arlor.el-iu J hrrlirnio. Madrid: Alinnzii Ediroriiil. A,j~iri:igucrrn. J.. y Mnrcclli. D. ( 1997): M(rriirtr1 rlo ~>,\ic.o/)rifologíi~ tlcl iiirio. Bnrcelonci: Masson. Ga\,ino L á ~ a r o A. . ( 1997): Pi.ohl(~~rrrrs tle iiie i de persoiialjdaci. arguinentando qiie la enuresis es un i-asgo neurótico. Desde la primern perspectiva se da iinpoi-taiicia a la iniplicncióii de frictores biológicos. e incluye liipótesis coiiio las cle iiiriiadurez del sisteiiia iier\~iosocentral. ciefecto cle desarrollo. iiimndurcz cic la veji~a.sueño excesivaniente profiindo. poliiiria nocturna y acti\/itlad disfunci«nal del detriisoi: 1 7 ) Ln hn-iiiilación psicodináiiiicn y psicoanalíticu sugiere que la enuresis es el resultado dc iin coiillicto suhyiicente. de iiiia situación de estrés eiiiocional o de ¿insieclad. aiiiiclue no liri habido niuclio ncuerdo respecto de la nat~ir~ilezn de ese conflicto subyacente. Ha sido iiiin de Iris perspectivas cliie iiids críticas lin recibido. sobre todo en función de Iii carciicia de base experiinentnl y científica. c ) Las foi-iii~ilncioiiesdel liprencliz~je.hnsudris en el rnoclelo conducr~ial.consicleran In eniiresis corno ~ i i i ; ldeficieiicia de iin hábito resultante de experiencias clc aprendizaje inadecuadas y de coiitingencias de reforz~itiiientoinapropiadas. Estas foiinulaciones cornpoi-tiinientales implic:iii, en sii mayoría. eleiiientos de las foi-iiiulaciones fisiológicas. Así. se basan fiindamentnlinente eii las teorías del :ipreiidiz+je. por Lin lado. j8en el aniílisis tic In ucti\/idad nerviosa superior. por otro. siendo. por trinto. concepciones psicofisiolóyicas,

Eii cuanto a Iii cticopresis. n coiitinuacióii se expoiien 111stres St>riii~ilacionttsetiolcígicah fui~daii~eni;iles: (1)

11)

La foriii~ilaciónpsicodináiiiica y psico:inalítica coiisiclerii la encopi.csi.s cn térniinos de la concepción fi.eiidian:i de la sexualiclad infantil y si1 represicíii. especialiiiciitc cii I n etapa ; i i i n l del desai-rollo clel nitio y eii relacicín coi1 posteriores rusyos de personnliclnd. Destle esiti perspecti\::i. se trata a I:i encopresis coino uii síntoiii:~tlc ~ i i contlicro i iiicoiis~ieiittenciibiertoo siiby:icente cliiq~iiiedetoiiiai. la foriiia de I'iilta (le anIc>i.por p:ii.te tle los padres. uiisietlnd 170ssepai-rición. ugi.csióii coiiti.:i ti11 tiiiiri[lo Iio~til.ctc,. Conio cii el c;iso de la eii~iresis.Iinii siclo teorías poco consicicriidns a c:iiisa de sii csci~s;icoiiti.ibiicicín cii 1:i nplicncicíii clíiiic:~. L.:\ foi.ini~l~c~(íil O eiifOí~~ie niédico-c!~ii.;iiriicional poiie el éiif'iisis de sii leoría er;plic;iti\~~i en ~ i i iiiiodelo dc desari-ollo neurológicci en el ciinl se ttii;lohan Iii 1':ilt:i de inte~i-idndneuroltjyicrt. LIIIfuiicionaniiento ii~apropi:itloi i lo\ ~ iiiecniii\iiio\ fisiolcígicos iiiiplic:tclos cii la deSec,acicíii y :iIter~icioiic~ ; I I ~ ~,. I niic:is. Adetiiás. se hiice i.eki-t.iici:i ;i I¿i tliet:i J. :i t'¿ictoi-esco!ii~itliii i , i . , - . i

~

120

Psicopatologia del niño y del adolescente

Es iin enfoque que da importancia al factor estreñimiento, y no puede ser descartado por la cantidad de encopresis que tienen componente orgánico. c.) Las forinulaciones conductuales explicativas de la encopresis desde el inocielo de condicionamiento o de aprendizaje conductual ponen de manifiesto la iinportancia de las experiencias de aprendizaje inadecuadas o inapropiadas como factor etiológico fundamental. Desde esta perspectiva, se hace hincapié en los diferentes factores asociados en el desarrollo del problema por un lado y en su nianteniniiento por otro, ya que se considera que son dos fiises independientes que hacen necesario un'análisis funcional de las condiciones actuales más importantes. Se relacionan de forma causal factores de tipo fisiológico (conlo el estreñimiento). de iiiteracción social (como el método de entrenamiento) y situacionales (como estrés. ansiedad...).

4.7.

Sistemas de clasificación (DSM-IV y CIE-10)

Los sistenias de clasificación para el diagnóstico de los trastornos psicológicos y psiquiátricos que actualniente se utilizan con mayor frecuencia en el ambiente clínico son el Manual Dia_gnósticoy Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la Clasificación de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE- 10). Es importante resaltar que mientras que el DSM-IV considera como trastornos de el la eliminación la cnru-csis (no debida a una enfeimedad médica) y la cnc~o/,~.c~.si.~, sistema de clasificación de la CIE- 10 considera como tales trastornos la e ~ ~ l n r s1 1i0. ~ O I ; ~ Ú I ~ ~ ((excluyendo .CI la enuresis sin especificación) y la erzc,ol~l.esis I I O or;qcíl~i[.c~. A continuación, en la tabla 4.4 se especifican los tipos que incluyen cada uno de los trastornos contemplados por ambos sistemas de clasificación. TABLA 4.4 T~.cr.sfor.l~os dc elin~iriucicil~ scg~ílicl DSM-IV y la CIE-10 DSM-IV

CIE-10

Eirrrr.c..sis (307.6)

Etir~r~c,.sis /,o oi:y(íiii~.osis 110

O / ~ ~ ~ L ~ (F9X. / I ~ < . 1U)

Control de esfínferes: enuresis y encopresis

121

TABLA 4.5 Cr.irc~r-ios pcn.cr el ( I i ~ ~ g ~ i ÓC/Cs rF9X.O i ~ ~ ~clr~iir.csis[307.(>] (0 Emisión repetida de oriiia en

I;i

cama o en los \:estidos (se;[ involuntnria o intencionada).

11) El coiiiportniiiiciito eii cuestión es clíriicainente si:'nificntivo. manitestiíndose por uiia freciieiicia de dos episoclios sernuri¿iles tluianrc por lo iiienos tres rneses conseciirivos o por la preseiicia cle riiiilestnr clíiiicairieiire 5ipit'icritivo o cleterioro soci~il.académico (laboral) o de otras iíre;ls iinportantes tle la activitl;id del intlividiio. 1.)

Lo edad cronolórica es tle por lo menos 5 afi«s ( o el nivel cle desarrollo eqiiiviileiitei.

t l )

El coiiiport;iinienio iio se dehc excl~isivanicnteal efecto fisiol6pico directo de iiiia sustancia 1p.e. iin di~irético)i i i a Lina enferinedrid métiica 1p.e. diabetes. espina bífida. trastorno convulsivo).

E.sl>c~c,jf;9O). Los dos trustoi-nos infantiles relacionados directninenie con la agi.esivid;id cliie conteiiipln el DSM-IV son el trastorno neg¿itivist¿idesafiniite y el trastorno disocial (trastorno cle conducta en la teriiiinología titilizacla por el DSM-111-R). que conforman. junto con cl trastorno por déficit de ~itencióncon liiperactivid~id.el subgrupo de trastornos poi- deficit de ntención y comportninieiito pertiirbndor. deiioniiiiados de estu manera porque piuvocan más molestias a los cleniás cllie a los pi-opios si!jetos. Por lo tanto. los tres trastoi-nos se sitúun dentro del srupo de tr¿istornos eexterioriz:idos,) y esiiíii estreclinmente rel~icioiiodos.dlíndose tina alta covariocicín entre todos ellos. Concretamente. los estudios qiie han iiitentntlo cleterniinnr I¿i coinorbiliclacl de estos rrnstornos en niños TDAH en iniiestros clínicas han aportado estirn~iciones que van desde un 30% (Barkley. 1990) hasta Lin 60% (Bicrderiiinn. Munir y Kiiee. 19x7).Acleinis. la edad cjcrce ~ i i efecto i rnotlulador importante. (le rnniieiu qiie el ti.iistorno de negativisino cles¿it'i;iiite. por el iipo de síiitomns cliie :ibnrca. I I I L I C ~ O iiiás le\'es. es el cliic se encuentra coi1 iiiayoi fi.ecuenciii en 1iii70~~e~111efios c ~ n TDAH. ~ n i c n t l ;que ~ ~ el trastorno de coiiducta suele ser rniís frec~ienteiiientediasnosticado en los nitios hipernctivos inás mayorcs. El iief¿iti\.isiiiodesat'i:inte se caracterizn poi. un patrtjn rec~irreiitede comportnmieiito negnti\.isr~i.clesufiaiite. desobetlieiite y Iiostil. dirigido n Ins fi2ur;is cle alitoi.idntl. Los iiitio5 con este trastorno son disc~itidores.irahcibles y reseiitidos. Se enfudaii coi1 I ~ I L I C I I : ~ facilitiiid con los deniás y los desnfírin molestlíndoloi delibei.adnrnente. Zn i.?~iiIi:icstr:iño que L I I ~porceiit;i.je abultado de niños con TDAH desarrolleii un ~xiti.ciiiiici co~~di~ct;is oposicionistiis que pueden ser sencillaniente coiisecuencia tle la fi.li\ti.;tCi(iiicjue siifren dcbitla ulf>r~rlhric,kney:iii\!o que reciben por sus comport~iinie~ito~ ii~:ipi.opiados.En electo. i i i i aiiálisis cuictadoso suele poner de inanit'iestr) q ~ i ccii 1ii ili:i! oi.i;i de los casos los comportaiiiientos de oposicionismo ,C.'

L~licio~~ Pir;i1111(i~~ c\

Trastornos hiperacfivos

151

en niños hiper;ictivos aparecen despiiés de las manifestaciones de Iiiperactividad. es decir. se desai-rollan con el tiempo corno resultado de las especiales circunst~incias que se dan en sus interacciones con el ambiente están provocados por su incapacidad para obedecer en lugar de deberse a una oposición planificada. Por su parte. el trastorno disocial se caracterizu por una \/iolaciórl repetida de los dercchos básicos de los dernás o de iinportantes noimas sociales adecuadas n la edad del sujeto. Estos niños piiedeii reulizar coinportainientos agresivos que causan daño físico o amenazan con él n otras personas o animales. comportaniientos que cniisan pél'didas o daños o In propiediid. fi.audes o robos y violaciones graves de las norni¿is. Conlo piiede apreciarse. se trata de iin trrtstorno grave. con problemas inás importantes cliie el negativisnio desafinnte y en el que la agresividad. incluso física. es bastnnte l'recucnte. El niño con ti11trastoyo de conducta serio es destrucivo y agresivo conscienteinente y se iinplica en actividades que pueden causar daño a otras pei.sontis pai-a obtener LIII beneficio personal. mientras que. por ejemplo. en nifios con un TDAH sueleii eiicontrarsc algunos criterios diagnósticos de iin problema de coiiiportiiiiiiento. como Ixs mentiras. las peleas l'ísicas o «hacer novillos)>.pero que esencialinente no tienen ti11 carácter propositivo y planificaclo.

5.8.

Conclusiones

Desde que Still clescribió un síiidi.ome cnracterizaclo por impiilsividad. iiiquietiid y bajo rendiriiieiito. Ii;i tr;insciii.rido inás de un siglo. perío~loen el que se Iiaii producido iinportantes avances y la hiper¿ictividad se ha convertido en un teiiiii prioi,itario de estudio para psicólogos. métlicos y eclucadores. El c;iinbio ncontecido i ~ oh;i sido iin feii6iiieno foi.tiiito sino que ha sido inipiilsiido por rn/oiies de diirersa índole: I:i nsoci;icióii qiie la hipei.ucti\ridacI iii:iiitiene con la conducta antisociiil. \LIS iinplic~icionesiiegati\:as cn el fuiicionaniiento c o p i t i v o y social del su.jcto y 1:i posibilidrttl de qiic tenga iina coiitiniiidu(l yeneracional ( y a sea \líu geiiética o aii~bieiital).E,l ti.astorno por déficit de atencicín coiistitiiyc iina dcfic~ieiici¿ievoI ~ i ~ i vcoi1 a . 1111carácter eii eseiici;~cixínico. que nicrnia siynificativuiiiente el :~,jusre cle 1 i i permiias eltic lo sufren ;i lus exizencias de la vitia diai-ia. Acienilís. 1-11 n-ienos iin iiiiio de cada clase es 1iipei.activo y planten serios retos 11 siis profesores. piie~toque sus coiiil7oi-t~imicnto:,no scílo entospece11 su propio :ipi.endi;l;!je sini, cliic sulxxien t;iiiihi6ii u n obstáculo para el de siis compnñei.os. Por otsa Ixirte. I:i tlinlíiiiica i'ainili;ii. t:tii1hi6ii se \/e sci.iainciite coii~pruiiicticlaante los retos qiic implica I r i cr-i¿in~n In educ:icióii de los iiiños coi1 TD.4H. Nucstro deseo l i r i sido intcgi-:ir toti;i$ e.;t¿ts p;u.ceI:is CIC co~iociiiiieiitofiiiid:tiiientáiido~ios eii la i.e\,ihiói~clc la l i tcr~itiirac~l~c'ci;ili~ada. si l-iieii no dc,jaiiio\ de sci. coiisciente cic I;ts liiiiitaciones coi1 las clue nos cii1'rc1itnmt,\ par:i dar soliicioiies a L I I ~ tenia conti-ovcrzido y coinpleJo que dist~in i ~ i ~ l CIC i o tcncr. ;iI iiiciios kci), por hoy. i.esp~iestnsclefiiiitivax. Coiiio se lin coiiientndo anter~ioi.niente.eii I:i uctiinlict:td. por enciiiiri cle las cii\ci.e-pniicin\. cxistc' LIII c'oi~si~l~~~:il~Ic' CI.;ICIO CIC' ;ic~~ci-do t'i1ti.e lo\ tlns sisteiiia.. cii:igiicí\iiio\

152

Psicopatología del nifio y del adolescente

más di\/ulgados. DSM-IV e ICD 10, respecto a los criterios que asumen en el diagnóstico de la hiperactividad. Se han conseguido puntos de consenso en esta dirección impensables hace algunos años. Sin embargo, esto solamente es la punta del iceberg. y queda aún un largo recorrido repleto de cuestiones abiertas que exigen una uigente solución. Una de ellas se refiere al papel que desempeña iin síntoma como la inatención eri el TDAH. Los investigadores teildrán que clarificar si, tal y como defienden las últimas teorías sobre el trastoinb. las deficiencias en el control inhibitorio son la manifestación central de la que derivan las conductas de falta de atencióii. en cuyo caso la inatención pasaría a ocupar un lugar secundario. Si realniente esto se confirma, obligaría incluso a replantearse la denominacióii del trastomo y posiblemente la subtipología actual. En otras palabras, parece que 110sería lógico seguir manteniendo la denoiniriación de trastorno por déficit de atención con hiperactividad para referisse a un problema que se focaliza en el cofitrol de la inhibición de impiilsos. En conexión directa con el comentario previo la psicología del desarrollo también tiene pendiente una contribución coi1 un enorme interés: aportar datos consistentes con el desarrollo de la función inhibitoria y sus iniplicaciones sobre los componentes del sistema ejecutivo y constatar si los desniveles esperados en este desarrollo entre niños con TDAH y niños sin este trastorno efectivaiiiente se producen y de qué forma o maiiera afectan al curso del desarrollo. Otra cuestión que plantea un reto a la investigación futura se refiere a las relaciones entre la hiperactividad y otras formas de psicopatología, en particular los problemas de conducta y las dificultades del aprendizaje. ;,Los déficits en el control inhibitorio están específicamente asociados con el TDAH o afectan también a estos otros problemas que suelen darse conjuntamente coi1 él? En este sentido los últimos progresos eii el perfeccionamieno de las técnicas de neuroimagen pueden constituir una ayuda inestimable de cara a delimitar la neurofisiopatología que subyace en particular al TDAH. Por último, de la reflexión en tomo a la panorámica presentada, podríamos concluir que el avance conseguido en la última década en la delimitación de los factores que causan el TDAH ha sido realmente notable. Sin embargo, solamente investigaciones que hayan sido cuidadosamente diseñadas podrán clarificar hasta qué punto ciertas condiciones preexistentes, biológicas y/o ambientales, son causas necesarias o suficientes del trastorno y cómo los mecanismos de socialización, y en particular el microsistema familiar, influyen en su desarrollo, curso y grado de severidad.

Ackerrnnn. P. T.: .-\iiliiilrlt. J . M.:Dyki-iiari. R . A,. y Holconip. P. (19x6): Effortful processinf deficits in cliildrei-i \i.itIi rr~riiing;iiitl~oi-ntteiiiion disordrrs. B I . C Iolitl ~ I ~Ltrli,qr,u*qe.5. 27-40. American Psycliiati-ic .-\\\oci~itionI IOXO>:Dici~iio.xric~c~iitl .rtoti.vtic~trl~irtr~iiral c ~ f r i i c i i t ~ ~ I í l i . s o ~(3." ~ ~ leci.). ei:c Wasliinytoii. DC: .A~itIioi.. O Edici«iir\ Pir;imidc

Trastornos hiperactivos

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te requisito no se exige en el caso de los niños debido a que, por sil edad. puede que no dispongan todavía de la suficiente capacidad cognoscitiva como para poder reconocer que dichas ideas carecen de fundamento, tal y como parecen indicar los estiidios realizados (Leonard, Swedo. Allen, y Rapoport. 1997). Si el trastorno se inanifiesta en 121 primera infancia. es posible que el niño no sea consciente de la irracionalidad de sus actos, mientras que, en el caso de los adolescentes. la mayoría reconocen que sus preocupaciones no tienen sentido. A pesar de no reconocer que dichas preocupaciones carecen de sentido, los niños se sienten avergonzados de tenerlas. por lo que intentarán evitarlas cuando estén delante de otras personas. sobre todo si son extraños. La ansiedad debida al intento de esconder el trastorno, o bien la asociada a los propios síntomas. puede desembocar en somatizaciones (p.e. dolor de cabeza o de barriga). lo que puede conducirles a evitar ir a la escuela (Luna y Jiménez. 1995).'Debido a que los niños a menudo disiinulan sus rituales. es frecuente que los padres no lleguen a tomar conciencia del problema que presentan sus hijos hasta que el cuadro sintomatológico esttí muy establecido. Ademis. aquellos niños que intentan esconder su enfermedad y los que tienen un trastorno más leve se muestran. en muchos casos, resisientes a reconocerlos. Por ello. debemos de sospechar un TOC, por e.jeinplo, si los padres informan acerca de que el niño pasa muchas horas en casa sin hacer ninguna tarea concreta. borra sus apuntes repetidamente (hasta ag11-jerearlos folios). repite a riienudo palabras o letras y relee líneas o textos manifestando una dificultad para concluir las tareas escolares. Otras señales que nos pueden indicar un TOC subyacente son: facturas elevadas de gastos domésticos por ii:.;o exagerado de la ducha, lavado de ropa excesivo. obturación del inodoro con papel higiénico. manos agrietadas. secas y enrqjecidas, incapacidad para tolerar que otras personas toquen las cosas propias o entren en su habitación y evitación sin motivo de ciertas actividades o lugares. Los niños que padecen iin TOC 11 menudo llegan a aislarse socialmente, sintiéndose abrumados por Iws obsesiones y/o miedos a volverse locos. Típicamente, evitan a los amigos o actividades (aunque antes de la enfermedad generalmente las relaciones con los conip:iñeros eran buenas) ya sea directamente. debido al contenido de las obsesiones (p.e. miedo a contagiarse). ya sea indirectamente, a causa de la preocupación constante por llevar ti cabo los iitiiales compulsivos. Algunos niños con TOC abandonan deportes y juegos debido a su enfermedad. Ello impide que se relacionen con otros compañeros en momentos de su vida en que estas actividades resultan fundainentales para sii desarrollo psicológico y, debido a ello, tienen dificultades e11 las relaciones sociales. en el establecimiento de relaciones de intimidad con otros y en la formación de la autoestima. Adeinás. a calisn de su coinportainiento, pueden ser percibidos por los otros niños como «raros» 1..por ello. evitar su coinpañía. a pesar de que. al igual que los adultos. los niños con TOC son m i s propensos a realizar los actos ritiiales en su casa y no ciiaiido se encuei1ti';lil unte ccimpañeros. profksores o personas desconocidas. Este trastorno puede ocasionar adeiiitís i i i i einpobreciiniento del rendiiniento escolar debido a la dificultad parLt concentrarse. Q Eilic.iiii~c\Piriiiiiclz

Trastornos de ansiedad en la infancia y adolescenc~a 173

Muchos niños y adolescentes, cuando comienza la sintoniatología obsesivocompulsiva, se ven forzados a abandonar sus actividades anteriores, P.e. nadar (ya que la piscina podría estar contaminada), jugar al fútbol (porclue podrían ensuciarse) o incluso dejar de ir al colegio (para evitar utilizar los baños públicos). La interferencia en la vida cotidiana es tal que muchos niños ven restringidos los lugares. personas o actividades que pueden formar parte de su vida. Además, los niños intentan implicar a sus padres en la realización de sus rituales. Así, despiertan a sus padres a mitad de la noche para que se cercioren de que ciertamente han cerrado las puertas, insisten en que comprueben que su inocliila está completa y no se han olvidado de nada, etc. También buscan repetidamente que les resuelvan sus dudas frecuentes. En la mayoría de los casos. los padres no comprenden las razones del extraño comportamiento de su hi.jo y acceden a realizar esos rituales para l o g ~ a rcalmarlo. Incl~isocuaiido se realiza el diagnóstico formal del TOC, a muclios padres les resulta difícil comprender por qué sus hijos no dejan de realizar los comportamientos ritiiales. En cuanto a los hermanos. no entienden por qué los padres prestan atención extra al niño cuando realiza los rituales. Por ello, es importante que los padres participen en los programas de tratamiento. En adultos. en la mayoría de casos las obsesiones son las causantes de, o predisponen para. las coinpulsiones. Pero no sienipre es así. De hecho, se han dado casos de adultos en los que aparecen síntomas obsesivos sin aparentes compulsiones y síntomas conip~ilsivossin obsesiones referidas. de inanera que ambos aspectos pueden aparecer disociados. En niños, en cambio, son muy raros los casos en los que parece ocurrir esta disociación. No obstante. en la investigación realizada por Toro. Cervera. Osejo y Salaniero (1992) con una muestra de 72 niños que padecían TOC ( 1 1 años de media). se obtuvo que el 20%-mostraba obsesiones no asociadas a compiilsiones. Por otra parte. las obsesiones mis frecuentes estaban relacionadas con ideas acerca de la muerte de SLIS padres o de un familiar. y las comp~ilsionesm i s habit~ialeseran las de comprobación, repetición y limpieza. De igual forma que se presentan miedos evolutivos en el transcurso de una infancia normal. también son comunes determinados rituales. Leonard ( 1 989) concluye. tras su revisión de diversos trabajos de investigación, que Ins conductas ritualistas son hribituales en el curso del desarrollo infantil. Así. entre los 2 años y medio y los 3 años cie edad. la mayoría de los niños efectúa coiiductas rit~ialesrelacionadas con las horas de la coiiiida. el baño y el momento de irse a dormir. Estas últimas se increinentan entre los 4 y 6 años de edad, inomento en el que m~icliosniños tienen miedo a los t'aiitas~iiasy a los monstruos. poi- lo que solicitan una y otra vez la repetición de una serie de actos, tales coino que se les lea un cuento. tomar otro vaso de ~ i g ~oi adar otro beso. Dichos rituales no suelen observarse ya n los 8 ó 9 años. Aproxiiiiadninente a los 5 ó 6 años. los rit~ialesinfantiles tienden a n1anifestai.se en grupo o en LIII contexto de j u e ~ o caminar : a la pata coja, andar «sin pisar la ruyan (las hendiduras que forman las junt~isde las losetas de Lis aceras) y contai-

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Psicopatologia del ni170y del adolescente

números que dan suerte. que en algunos casos pueden también realizarse con el fin de mantener bi!jo control o eliminur cierto inalestar sub.jetivo. Así. los niños de estas edades pueden cantar reiteradainente la misma canción. acostarse siempre con :iI~únobjeto (manta, muñeco. chupete) o mantener ciei.ta disposicióii u orden en su habitación en el morneiito de ir a dormir. L.1' s. supersticiones . eii 121 etapa del «pensamiento tiiágico>~(2-6 años) son frecuentes. Los niños de esta edad otorgan un poder especiul a sus pensainientos. deseos y acciones (p.e. cruzar los tiedos cuando dicen tina inentira con lo finalidad de evitar consecuencias negativas de su acción). También son frecuentes las silpessticiones relacionadas coi1 la buena suerte. tales como escribii- coi1 el inisino bolígrafo en los exámenes o llevar ulgún atnuleto. Estas 2icciones les producen un sentimiento de control cliie disminuye el iiialestar generado por la sitiiiición. Hacia los 6- 1 1 años. los niños mue'rtran interés por coleccioiiar ciertos ob-jetos y i-ealizan juegos altaniente formalizados. con prohibiciones rit~ialistasque iinpiden ejecuiíir ciertas acciones o con iiornias inuy específicas que no se observan en edades inferiores. A principios de la ¿idolescencia la frecueiicia de estos coinportamienros disminuye. probablemente debido a cliie han aprendido otras estrategias para controlar la ansiedad que les producen deterniinadas sitiiacioneh. Con el propósito de obtener datos sistemáticos sobre las diferencias existentes entre ritiiales evolutivos y patoló_«icos.Leonard (1989) compai-ó iin griipo de 30 niños y adolescentes que presentiiban un trastorno obsesivo-comp~ilsivosevero con un grupo de 70 niños norn~ales.Sus resultados niostraron clue habíli semejanzas en el moinento de acostarse. no pisar grietas. contar. tener números buenos o iiialos y cluerei- que las cosas estén en su lugar correcto. Por otra parte. los dos Srupos diferíun en el coiitenido. intensidad y distribución de los rituales y supersticiones. Los rit~inlesevolutivos eran inás intensos entre los 4 y X años de edad. facilitaban el proceso de socialización. servíaii para controlar la aiisiedad y permitían a los niños progresar en su desarrollo. Por el contrario. los ritiiales obsesivo-coiiipulsivos persistían más allá de la aclolescencia. eran incapacitantes. aiigustiosos y provoc¿iban el aislarnieiito social y coinportainientos rezresivos. Los rituales con características similares n los evolutivos que se presentan en edades inapropiadainente tardías indican la presencia de un TOC (p.e. rit~ialesen el nionieiito de acostarse en un adolescente de 14 años). Los rituales obsesivo-comp~ilsivoscaracterísticos eran el lavudo excesivo. In coiiiprobación. el coleccionismo y I:i repeticicín de actos. Los de los otros niños abarcaban normas de su vida cotidiaiia tales conio números cliie dan suerte. evitur Iieiidid~irasen el suelo o hacer las tareas bien. Las s~ipersticionesde los niños normales incluían no pasar por debajo tle una escnlern. nun enfoque didgctica, de manera clara y sin, tetica, uqificando criterios en la earpumra de los capítuIo~:cm-d-prop6siro de contribuir a 1a formación de los '&pdizriW y pmfcsionales del área y redundar en una

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