Robert Lee - Estetica y su relacion con la funcion SIN PROTECCION

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ESTETICA Y SU RELACION CON LA FUNCION Dr. Robert Lee

(FUNDAMENTALS OF ESTHETICS) Claude R. Rufenacht

CAPITULO 5

Traducción: Dra. Anka Sapunar Dra. Carol Weinstein Dr. Carlos Grunewaldt

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CAPÍTULO 5

ESTÉTICA Y SU RELACIÓN CON LA FUNCIÓN DR. ROBERT LEE. Traducción:

Dra. Anka Sapunar Dra. Carol Weinstein Dr. Carlos Grunewaldt

INTRODUCCIÓN No importa lo agradable que se vea estéticamente una restauración dentaria, si es destructiva para el sistema biológico, es "fea". Muchos odontólogos y laboratoristas carecen de conocimiento en relación a morfología y posiciones dentarias que pueden ayudar a crear dientes lindos, sonrisas y adecuada función. Odontólogos que han entregado la mayor parte de su vida al estudio y práctica de la rehabilitación oral, han generalmente ignorado la estética, mientras se han concentrado en una adecuada función, estabilidad articular y confort para el paciente. Por otra parte, los odontólogos han concentrado sus esfuerzos en la estética, frecuentemente han dado poca atención a la función. Si nosotros entendemos la función de las piezas dentarias, es más fácil reproducirlas en una forma lo más natural posible porque la forma sigue a la función. El desafío de hoy es dar a los pacientes lo mejor de los dos aspectos: adecuada función y estética. En el hombre moderno las funciones principales de las piezas dentarias son: 1) masticación, 2) deglución, 3) fonética, 4) expresión (ej. Sonrisa 5), sicología, 6) estética, 7) estabilización craneomandibular. Bioestética es el estudio o teoría de la belleza de las cosas vivientes en sus formas y funciones naturales. Este capítulo presenta relaciones bioestéticas de posiciones dentarias naturales para 1) posición de reposo, 2) posición de relación céntrica, 3) dimensión vertical oclusal, 4) overbite y overjet, 5) posición condilar de reposo y funcional, 6) plano oclusal y 7) masticación. El rol de la morfología coronaria de piezas anteriores, posición dentaría y su importancia para la estética y función serán cubiertas en particular. La estética es mas que seis piezas anteriores en el maxilar. Una sonrisa larga o la risa, en la mayoría de las personas, va por lo menos hasta los primeros molares (Fig. 5-1). También será dada consideración a la forma y función de coronas posteriores. Además de discutirá como la morfología dentaria se relaciona con la carga oclusal del sistema estomatognático, porque la carga oclusal afecta la longevidad de las piezas dentarias, periodonto, articulaciones, y restauraciones dentarias. Algunos aspectos importantes del tratamiento clínico para la oclusión bioestética serán presentados en la ultima parte de este capitulo.

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MORFOLOGÍA DE LAS CORONAS PERMANENTES, SIN DESGASTE La siguiente discusión respecto a las coronas de las piezas dentarias no pretende ser una descripción anatómica completa sino destacar factores morfológicos significativos, quizás pasados por alto, relacionados a la función oral y estética. Los libros de morfología y anatomía dentaria frecuentemente muestran longitudes dentarias promedio que son menores que las reales porque consideran piezas que han sufrido desgaste. Es necesario tener una morfología dentaria sin desgastes para una adecuada estética y función. La naturaleza produce una morfología aguzada de las superficies oclusales anteriores y posteriores. Para proteger los prismas de hidroxiapatita, extremadamente duros, de fracturas en los bordes incisales, puntas cúspides y rodetes, la naturaleza ha proveído convexidad en las crestas y cúspides de estas estructuras dentarias.

Fig 5-1. Sonrisa de una mujer de 27 años mostrando la cara mesiovestibular de los primeros molares superiores.

Incisivos Mandibulares Si bien los incisivos mandibulares son las piezas más pequeñas de la cavidad oral, son fundamentales para una buena oclusión. Es casi imposible tener una oclusión funcional, no traumática y duradera sin una adecuada longitud clínica de las coronas. Los incisivos centrales y laterales mandibulares no desgastados fluctúan desde 9 a 12 mm desde la unión amelocementaria hasta el borde incisal (fig. 5-2) con una longitud promedio de 10 mm (fig. 5-3). Los incisivos centrales son levemente más angostos que los laterales. Los bordes incisales desde vestibular a lingual miden aproximadamente 0.5 mm (fig. 5-4). Los bordes incisales actuales son incluso más aguzados por su convexidad (fig. 5-5). Los incisivos mandibulares tienen una angulación labial en el arco dentario.

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Esthetics and Its Relationshin to Function

Fig 5-2. Un incisivo inf. de 12mm.

Fig 5-3. Un incisivo inf. (altura promedio) de 10mm.

Incisivos Maxilares Una vista facial en boca de las piezas maxilares anteriores naturales sin desgaste, generalmente muestra una corona, relativamente larga. del incisivo central (ver figura 5-1). Los ángulos mesiales y distales de incisivos centrales sin desgaste son redondeados. Los ángulos rectos generalmente observados en incisivos centrales son causados usualmente por patrones de uso. El contorno desde labial a lingual es convexo pero aguzado (aproximadamente 0.7 mm). Los incisivos laterales son mas péquenos y más cortos, con ángulos mesiodistales mas redondeados que los incisivos centrales. La longitud coronaria de incisivos centrales no desgastados fluctúa entre los 11 y 13 mm, con un promedio de 12 mm de la unión amelocementaria al borde incisivo (fig. 5-6). Los incisivos laterales miden cerca de 10 mm de largo con borde incisal de 1 a 2 mm más cortos que los incisivos centrales. La altura gingival del incisivo lateral es cerca de 1 mm más baja que el incisivo central (fig. 5-7). Los incisivos maxilares tienen una angulación labio incisal en el arco dentario. La fosa lingual cóncava de los incisivos maxilares es útil para la fonética y postura adelantada de los incisivos mandibulares tanto al hablar como en posición de reposo. La fosa palatina de los incisivos superiores también permite espacio en movimientos protrusivos y laterales cíclicos que forman parte del movimiento masticatorio de los incisivos inferiores.

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Fig 5-4. Borde incisal sin abrasión del incisivo inf. varia de 0.5nun a 0.75nnn .

Fig 5-6. Un incisivo central sup. de 12.5mm con un ligero desgaste del borde incisal.

Fig 5-5. Perfil del incisivo inf. La flecha nuestra la convexidad afilada del borde .

Fig 5-7. En una buena relación oclusal, los incisivos centrales sup. y los caninos tienen una altura similar, mientras que los laterales son más cortos en cervical y en incisal.

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"Área Canina" Maxilar Puede ser más fácil referirse al área de canino y premolares como el "área canina". Viendo los aspectos vestibulares de las piezas maxilares, el canino (primer canino) presenta la cúspide más larga y aguzada. Los caninos maxilares fluctúan entre 11 y 13 mm con un promedio de longitud de 12 mm (fig. 5-8). La punta de la cúspide de los caninos es casi tan larga como el incisivo central en relación al plano cíe oclusión. La altura cervical de los caninos maxilares también es casi tan alta como la de los incisivos centrales. La cúspide vestibular del segundo canino (primer premolar) es levemente mas corta que la del primer canino. El "tercer canino" (segundo premolar) tiene la cúspide vestibular levemente mas corta que la del "segundo canino". En el área canina las puntas de las cúspides bucales del primer, segundo y tercer "canino" forman una línea recta (fig. 5-9). Esa línea recta incluye la cúspide mesiobucal del primer molar. Las áreas de contacto de estas piezas también forman una línea recta (fig. 5-10). Las alturas cervicales vestibulares del primer, segundo y tercer canino continuando hacia atrás con la línea cervical del primer molar forman una línea recta (fig. 5-10). Estas tres líneas rectas formadas por las puntas de las cúspides, las uniones amelocementarias y áreas de contacto, no son paralelas pero sí convergentes a distal. Ayudan a producir una mejor morfología funcional al igual que una buena estética natural. El arreglo de estas piezas para formar las líneas convergentes se conoce como el efecto de graduación. Las grandes cúspides vestibulares de estas piezas son importantes en las guías mediales del lado dentario donde tiene lugar la masticación (ipsilateral). Ellas guían los movimientos mandibulares laterales de una maneras más vertical en el plano coronal (frontal), y son los factores principales en la prevención cíe contactos posteriores dañinos del lado dentario que no mastica (contralateral). En una buena dentición natural, sin desgastes, las troneras mesiales y distales al canino miden generalmente 90 (fig. 5-1 1). Los rodetes mesiales y distales del primer, segundo y tercer canino se ubican gingivalmente. Estos rodetes marginales, crean unas generosas y bellas, cúspides vestibulares de forma natural, que también son compatibles tanto funcional como estéticamente con la longitud anterior y adecuada posición de los incisivos. En el primer premolar, el ángulo bucolingual de la cúspide bucal es alrededor de 65 y la cúspide lingual alrededor de 90 (fi g . 5-12). La profundidad de la altura triangular al surco es de 90 o más. Desde la punta de la cúspide a la fosa la profundidad es de alrededor de 4mm. en el primer premolar. El segundo premolar maxilar no presenta cúspides tan aguzadas y largas como las del primer premolar (fig. 5-13) Los surcos de los premolares naturales son profundos por función y para permitir que se disipe la presión de la comida durante la masticación. Los surcos profundos de las piezas dentarias agregan una inmensidad a la estética natural cuando el paciente se ríe y se muestran las superficies oclusales. El funcionamiento de premolares aguzados es importante durante la masticación de comidas duras, como la carne, zanahorias, manzanas, crocantes de pan, nueces, así como en excursiones verticales de la mandíbula.

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Fig 5-8. Un canino sup. de 13mm deFig altura 5-9. Dentadura de un hombre de 55 años donde se aprecia los cambios de altura coronaria coronaria, con una ligera atrición cuspídea. desde el canino al primero y al segundo premolar

Fig 5-10. Líneas convergentes hacia distal, Fig 5-11. Lasque alturas cuspídeas medidas desde los puntoslos de puntos contactos pasan por la unión amelocementaria, de varían desde 5,4 y 3mm respectivamente. En general el ángulo entre las vertientes contactos mesiodistales, y las cúspides vestibulares. mesial y distal del canino es de 90°.

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Fig 5-12. La cúspide vestibular del La primer premolar Fig 5-13. cúspide vestibular del 2° premolar mide mide 65° en sentido vestibulo-palat. , mientras que en 65° en sentido vestíbulo-palatino, y es más obtuso en sentido mesiodistal mide sentido 90°.La cúspide palatina mesio-distal, (1 10°). A su vez la cúspide mide 90° en sentido vestibulo-palatino palatina es más(Esquema). aguzada que la del primer premolar, en sentido vestib-palat. (80°).

"Área Canina " Mandibular Los caninos mandibulares sin desgaste tienen las coronas mas largas de todas las piezas dentarias (fig. 5-14). La Longitud de la corona de los caninos mandibulares fluctúa entre 11 y 15 mm con una longitud promedio de 12 mm (fig. 5-15). Las cúspides caninas son aguzadas. Los caninos mandibulares y premolares también tienen rodetes marginales ubicados gingivalmente lo que produce grandes cúspides vestibulares. La cúspide vestibular del primer premolar es excepcionalmente grande y aguzada. El ángulo vestíbulo lingual de la cúspide vestibular del primer premolar mide alrededor de 65 (fig. 5-16). El ángulo de la cúspide vestibular del segundo premolar es de 75, lo que también lo hace aguzado (fig. 517). Las troneras mesiales y distales de los caninos mandibulares y primeros premolares son inclinarlas (alrededor de 90 grados) (fig. 5-18). Molares Si bien los ángulos de los molares no son tan pronunciados como los del área canina, usualmente es sorprendente darse cuenta de lo larga y aguzadas que son las cúspides de molares no desgastados. Los ángulos mesiodistales de las cúspides promedian alrededor de 100 y los ángulos bucolinguales promedian alrededor de 90 (fig. 5-19). La altura triangular del rodete al fondo del surco, frecuentemente excede los 90. La distancia desde las cúspides molares no desgastadas al sector más profundo de la fosa fluctúa entre 3 y 4 mm. Los rodetes de las cúspides son angulados alrededor de 90 grados bucolingualmente. Los rodetes triangulares marginales también son básicamente de 90 grados. Las cúspides bucales de los molares maxilares son para la protección de mejillas y mucosas, propiocepción contra mejillas y mucosas, y para mantener comida en la tabla oclusal. Las

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Fig 5-14. El canino inferior tiene la mayor altura coronaria que todas las piezas en boca, mide 15mm en éste caso.

Fig 5-16. La cúspide del primer premolar inf. mide aprox. 65° en sentido vestib-Lingual y 90° en sentido . mesio-distal

Fig 5-15. El promedio de altura coronaria de los caninos inferiores, medido desde la unión amelocementaria a la cúspide es de 12-13nun

Fig 5-17.El ángulo vestíbulo-lingual del 2° premolar es de 75° aprox. o sea 10° menos que el primer premolar inferior

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Fig 5-18. Área canina inferior en Fig dentadura 5-19. Los natural ángulos de las cúspides vestibulares de un hombre de 32 arios mostrando de los unaprimeros marcadapremolares sup. e inf. son más aguzadas, promediando entre 80° y 90° en sentido atrición en la cúspide. vestíbulo-lingual

cúspides linguales de los molares mandibulares son para proteger la lengua, propiocepción contra la lengua y para mantener comida en la tabla oclusal. Las cúspides linguales de molares maxilares y las cúspides vestibulares de molares mandibulares son para cortar comida, seguidos por los rodetes marginales, que dividen, cortan y trituran la comida (fig. 5-19). Los empinados rodetes triangulares están diseñados para un corte y trituración vertical de la comida. Los surcos y troneras son para el escape y extrusión de la comida y para reducir la carga de masticación en las piezas dentarias y otros componentes del sistema estomatognático. Es importante que la morfología coronaria sea naturalmente aguzada, es decir sin desgaste, comparable con la bioestética y con la función oclusal naturalmente inclinada de incisivos, caninos y premolares. El tubérculo de Carabelli, frecuentemente visto en molares superiores puede ser de beneficio en la protección de la lengua y para la propiocepción guiada contra la lengua. El tubérculo de Carabelli también puede ayudar a crear una morfología bucolingual más aguzada para la cúspide mesiolingual de los molares maxilares (ver figura 5-19).

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Genética Dentaria La morfología dentaria es totalmente genética y no específica de algún género o raza. Las piezas no erupcionada de gente joven de cualquier criad, incluido el hombre primitivo, como los aborígenes, tienen cúspides aguzadas. Uno no puede distinguir entre un diente no degastado de un Australiano primitivo y de un blanco. Anatomistas y fisiólogos coinciden en que la morfología dentaria, al igual que de cualquier órgano, no es específica de individuos. Existe un espectro biológico o rango de variabilidad de la longitud de cúspides en la morfología dentaria natural (Fig. 5-20 y 5-21). De cualquier forma la naturaleza produce genéticamente piezas aguzadas.

Fig 5-20. Modelo de una adolescente donde se ve la altura más baja de la cúspide en distal.

Fig 5-21 Modelo de una adolescente mostrando la altura de la última cúspide.

La morfología dentaria de piezas tanto anteriores como posteriores se desarrolla tempranamente en la vida y está completa con todos sus detalles antes de la erupción dentaria a la cavidad oral (fig.- 5-22). De cualquier manera, los otros componentes del sistema estomatognático, incluidas las articulaciones, ligamentos, músculos, mandíbula, y otros huesos cráneofaciales, continúan modificándose significativamente después que la morfología oclusal de las piezas está completa. Estos componentes que se modifican, como las articulaciones, maxila y mandíbula, están predeterminados por la genética. Los componentes esqueletales, en cambio, estás sujetos a modificaciones ambientales por factores como posturas anormales de la mandíbula por maloclusión, posición facial al dormir, deglución anormal, succión ele dedo y otros malos hábitos. Al parecer la naturaleza pretende una cobertura de protección de las piezas (esmalte) que dure de por vida (100 arios) porque no existe capacidad de curación o regeneración.

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FISIOLOGÍA DE OCLUSIÓN Oclusión se refiere al acto de cerrar o al estado de cierre. Primero consideraremos el estado de cierre. Relación céntrica (RC) = Máxima intercuspidación (MIC) La posición de RC normal y fisiológica de la mandíbula puede ser definida como relación cráneomandibular estable, confortable y funcional en la cual los cóndilos están la posición más superior en íntimo contacto con la parte más delgada, media y avascular los respectivos discos articulares contra la superficie distal de las eminencias articulares cualquier posición de rotación vertical de la mandíbula (Fig.5-23).

Fig 5-22. La morfología genética de las coronas permanentes en evolución es más aguda, y se completan en detalle antes de erupcionar en la cavidad oral

la en de en

Fig 5-23. La posición fisiológica normal de los cóndilos en RC es la más superior en contacto con la porción más delgada del disco y a su vez en la posición más posterior de la eminencia articular.

RC es una posición de trabajo, confortable y fisiológica, durante la masticación y deglución, siempre y cuando no existan interferencias deflectivas por parte de las piezas dentarias. RC no es una posición de reposo; por lo tanto una considerable actividad electromiográfica puede ser observada cuando la mandíbula está en dicha posición. En dentaduras en la cual RC=MIC, RC es usada durante la masticación y deglución (y otros contactos dentarios al azar, incluyendo aprietes ocasionales) alrededor de 5000 veces por día (Fig.5-24 ). Se ha encontrado que la mejor posición clínica para la máxima intercuspidación de las piezas dentarias es la posición de RC. Siempre que MIC no ocurra junto con RC (oclusión céntrica u oclusión habitual) existirán interferencias oclusales posteriores en movimientos mandibulares laterales con los subsecuentes patrones de evitamiento.

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La posición clínica de RC puede ser definida simplemente como la posición mandibular de completa retrusión con los cóndilos en su posición más superior y anterior en cualquier posición de rotación vertical mandibular. La RC clínica no requiere morfología o posición normal del disco o del cóndilo. Puede ser usada como posición de tratamiento cuando ha probado ser una posición estable, confortable y repetible para el paciente.

Fig 5-2-1. Iodos los dientes en boca deberían ocluir uniformemente con los cóndilos en RC

Fig 5-25 . Los contactos oclusales en los dientes anteriores deben ser por lo menos 2 por cada diente.

En una buena oclusión todas las piezas de la boca tienen contactos simultáneos (MIC) en RC incluyendo las piezas anteriores (Fig.5-24). De cualquier furnia, las piezas anteriores nunca deben contactar mas fuerte que las posteriores o se puede producir frémito con el subsecuente trauma endodónlico y periodontal y/o separación interproximal de las piezas dentarias. Una adecuada morfología coronaria posterior y un overbite anterior apropiado refuerzan la integridad ele discos articulares bicóncavos cada vez que las arcadas se juntan en oclusión completa en RC (cerca de 5000 veces al día). Esta relación MIC-RC no sólo ayuda a estabilizar el complejo discocondilar en posición de RC en la fusa, además contribuye a mantener estabilidad craneomandibular total. Normalmente, los contactos oclusales de piezas anteriores en CR no son grandes, mas bien son dos o tres pequeños puntos por pieza en los incisivos y uno por cada canino (Fig. 5-25). En buenas denticiones naturales uno raramente observa las puntas cúspides de piezas posteriores haciendo contactos oclusales. En cambio, los contactos usualmente se encuentran en vertientes cuspídeas y rodetes marginales y distales (Fig. 5-26). Los contactos oclusales son pequeños en buenas denticiones naturales. El área total ele contacto dentario se ha estimado en alrededor de 4mn 2 para toda la boca, incluyendo el total de

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piezas anteriores y posteriores. La ubicación ideal para las cúspides vestibulares de premolares inferiores es en los rodetes marginales mesiales y distales de los premolares opuestos (cúspide a rodete). Los contactos son anteriores o posteriores a la punta de la cúspide a medida que tocan los rodetes marginales de los premolares superiores (fig.5-27). Esta ubicación permite a los caninos maxilares estar en la tronera distal a los caninos mandibulares (Clase I) para una máxima guía vertical en la masticación lateral.

Fig 5-26. Una vista palatina de una oclusión normal. Nótese el entrecruzamiento y los espacios. Las cúspides linguales de los premolares no tienen contacto oclusal.

Ocasionalmente, prácticamente nunca, existe un contacto oclusal con la cúspide lingual rudimentaria del "segundo canino" inferior (primer premolar). La tripodisación de las cúspides vestibulares mandibulares y de las cúspides palatinas maxilares raramente se ve en oclusiones naturales. Los contactos tripodales son permisibles en la articulación artificial de coronas siempre y cuando los perfiles verticales anatómicos de las piezas, naturalmente sin desgastes, no sean violados. La relación cúspide a fosa (Clase 11 moderada) es a veces necesaria para coronas artificiales posteriores (Fig. 5-28). Con la relación cúspide a fosa existe una tendencia a producir formas cuspídeas artificiales más planas que en la relación de cúspide a rodete marginal, por deficiente posición dentaria y falta de espacio interoclusal. De cualquier forma, el común denominador de la región posterior en buenas denticiones naturales parece ser: formas dentarias posteriores aguzadas (no desgastadas) que ocluyen parejamente en CR, con pequeños puntos de contacto (16 a 32 por lado). Las cúspides palatinas maxilares y vestibulares mandibulares ocluyen en la fosa opuesta o en rodetes marginales mesiales o distales o en vertientes cuspídeas. La completa oclusión de las piezas dentarias (MIC) es una articulación especializada del sistema cráneomandibular y puede tener un profundo efecto en el alineamiento y estabilidad total del complejo articular cráneomandibular, incluyendo los huesos maxilar y temporal, como también las articulaciones temporomandibulares. El contacto completo de las piezas en la posición condilar de RC que transcurre 5000 veces al día ayuda a realinear

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Fig 5-27a. En una Clase I normal, las cúspides vestibulares de los premolares inf. contactan con la crestas marginales de los premolares superiores. La cúspide mesiovestibular del primer molar inf. contacta con las crestas marginales mesial del primer molar sup. y distal del 2° premolar sup., mientras que la cúspide disto-vestibular del primer molar inf. cae en la fosa central del primer molar superior. Fig 5-27b. En Clase I normal, las cúspides palatinas de los premolares sup., contactan con las crestas marginales o en la lasa distal de los premolares inf. Normalmente no se produce contacto oclusal en las cúspides linguales del primer premolar inf. La cúspide mesiopalat. del primer molar sup. cae en la fosa central del primer molar inf. La cúspide distopalatina del mismo ocluye entre la cresta marginal distal del primer molar inf. y la mesial del segundo molar ing.

Figure 5-27a

Figure 5-27b

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Fig 5-28. Una oclusión moderada de Clase II de cúspide a fosa a veces es necesaria. Sin embargo hay que tomar precauciones para no sacrificar la morfología natural del diente. A la izq. los contactos de las cúspides palatinas superiores que caen en los inferiores. A la der. los contactos de las cúspides vestibulares inf. que caen en los superiores .

. Fig 5-29. El entrecruzamiento de los incisivos centrales sup. e inf. en sentido vertical tiene un promedio de 4nvn, y en sentido horizontal es de 23mm. Como la altura coronaria del sup. promedio es de 12nun y la del inf. es de 10mm, debería haber aprox. 18mm entre ambas líneas de unión amelodentinarias.

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y estabilizar la relación cráneomandibular hacia un estado de equilibrio biológico. Este equilibrio no solo incluye las piezas dentarias y articulaciones temporomandibulares. También afecta otras articulaciones craneales (suturas) en el sistema esqueletal, a través de los músculos. La estabilización de la relación cráneomandibular en RC es importante para el confort, función, y longevidad de las restauraciones dentarias. El uso de un plano oclusal adecuadamente construido, ajustado, mantenido en el maxilar, con guía anterior, es probablemente la mejor manera de alinear y estabilizar la relación craneomandibular previo al tratamiento de la oclusión y articulación de las piezas dentarias. Overbite Anterior En piezas adecuadamente relacionadas el overbite de los incisivos centrales maxilares fluctúa desde 4 a 5 mm cuando las piezas están en completa oclusión (Fig. 5-29). El overjet de los incisivos maxilares es entre 2 y 3 mm en completa oclusión (ver Fig. 5-29). El borde incisal de los incisivos mandibulares contacta la porción mas profunda de la fosa lingual de los incisivos superiores, donde comienza el cíngulo (Fig. 5-30). La convexidad distovestibular del canino inferior calza en la concavidad lingual mesial del canino superior. Hay al r ededor de 4 a 5 mm de overbite de los caninos. La convexidad natural del canino mandibular, a medida que calza en la concavidad lingual del canino superior, causa una rápida disminución del overjet (Fig. 5-31). El overjet de los caninos superiores es mucho menor que el de los incisivos (alrededor de I mm) desde la punta de la cúspide a la superficie vestibular del canino inferior (Fig. 5-32).

Fig 5-30. En máxima intercuspidación, los incisivos inferiores deberían tocar las fosas palatinas sup. cerca del Cingulum

Fig 5-31. El entrecruzamiento horizontal de los caninos es mínimo. (entiéndase como resalte en sentido vestíbulo-palatino).

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En oclusión completa el labio inferior y el superior descansan contra la superficie labial de los incisivos superiores. El labio inferior ayuda a retener las piezas maxilares contra las piezas anteroinferiores mientras la lengua mantiene los incisivos mandibulares contra los incisivos superiores en un estado de equilibrio, a veces referido como la zona neutra (fig. 5-33). Esta relación labio-diente-lengua ayuda a producir un sellado por presión negativa durante la masticación y deglución, además de estabilizar las posiciones dentarias. Las formas de los arcos maxilares y mandibulares deben ser de un tamaño adecuado para armonizar entre ambas y soportar piezas dentarias de tamaño normal sin apiñarse. Es mejor si las líneas medias de los arcos coinciden con el plano medio sagital de la cabeza del paciente para que una apropiada guía incisiva y canina junto con una adecuada estética puedan ser logradas (Fig. 5-31). Si algún compromiso de las líneas medias se debe hacer en tratamientos dentarios, debe ser con la línea media mandibular más que con la línea media superior.

Fig 5-32. El resalte horizontal de los caninos es de 1 mm. Sin embargo, no debiera tener una superficie de contacto amplia ni plana en MIC.

Fig 5-33. Los labios deben ser soportados por los dientes en MIC. Durante la deglución la presión de los labios y de la lengua ayudan a estabilizar la posición de los dientes anteriores (como lo indican las flechas rojas).

"Posición de Reposo " y "Espacio de Inoclusión Fisiológica" La mayor parte del tiempo (22 horas por día) la mandíbula no esta en oclusión, esta en una posición de reposo o semireposo con las piezas anteriores separadas entre 1 y 10 mm. Los cóndilos no se mantienen en la porción mas profunda de la fosa (RC)cuando la mandíbula esta en posiciones de relajo. En estos casos, usualmente se encuentran 1 a 2 mm mas adelante en la eminencia (Fig. 5-34). Durante la emisión de ciertos fonemas (ej. S) los cóndilos están más adelante y debajo en la eminencia del temporal a alrededor de 2 a 3 mm de RC, dependiendo de la cantidad de overjet (Fig5-35). Un overjet de 2 a 3 mm es importante porque permite que esta postura adelantada de la mandíbula sea realizada

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Fig 5-34. Durante el reposo los cóndilos no permanecen en RC, sino que están más adelantados y los dientes están separados

Fig 5-35. Al hablar y emitir sonidos con " S " los cóndilos están más adelantados que RC y Ios bordes incisales están muy cerca, mientras que hay una separación mayor en los dientes posteriores.

confortablemente sin la sensación de restricción mandibular. De cualquier modo, los 2 o 3 mm de overjet requeridos en los incisivos no son necesarios en los caninos, porque normalmente la mandíbula no se mueve lateralmente durante periodos de relajación o fonación. Si el overjet incisivo excede los 3 mm, hay probabilidad de que el labio inferior pueda ser traccionado hacia arriba bajo los incisivos superiores, causando migración dentaria hacia vestibular y una estética deficiente en relación a los labios. El espacio de inoclusión fisiológica es aprendido y, si se cambian las relaciones dentarias anteriores, se requiere un nuevo aprendizaje, pero usualmente se vuelve a alrededor de 1.7mm en un corto periodo de tiempo. Dimensión Vertical de la Oclusión Comúnmente se ha creído y enseñando en prótesis, por muchos años, que la dimensión vertical oclusal es crítica. Se consideraba que, por longitud de la musculatur a, espacio de inoclusión fisiológica, y posición de reposo, uno nunca debe aumentar la dimensión vertical oclusal (DVO). También se creía que la erupción pasiva de las piezas dentarias mantenía la DVO a su nivel original en denticiones con desgaste y que si la DVO era aumentada, gradualmente retornaría a la posición original del desgaste. El autor, en todo caso, ha estado aumentando la DVO por mas de 30 años con odontología restauradora, ortodoncia y cirugía ortognática, y no ha tenido problema con la posición de reposo y espacio de inoclusión fisiológica. El espacio de inoclusión fisiológica regresa a alrededor de 1.7mm después del aumento de la DVO en estos pacientes. Trazados cefalométricos en teleradiografias 5 y 10 años postratamiento muestran que el aumento de la distancia entre el nasion y el mentón no se pierde.

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Fig 5-36. Además de los presoceptores del periodonto, hay muchos otros componentes del Sistema Ortognático como son: labios, lengua, mejillas, mucosas, músculos, ATM, y que también contienen propioceptores. Este conjunto está continuamente informan-al cerebro de la posición mandibular. En respuesta a ésto; el cerebro le dice a los músculos cómo mover la mandíbula y así dar un patrón de comportamiento para una masticación con morfología y posición dentaria adecuadas.

Fig 5-37. Tamaño real de los movimientos funcionales mandibulares en sentido horizontal. Estos se desarrollan en forma de un diamante sólo de 3mm a la der. y 3mm a la izq

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Garnik y Ramfjord encontraron que la distancia interoclusal (espacio de inoclusión fisiológica) promediaba 1.7 mm. en la posición de reposo clínico , mientras que la distancia promedio era de 3.29mm. con un rango adicional de reposo de 11 mm. cuando se determinada electromiográficamente en base a la mínima actividad neuromuscular. El afirmó que la determinación de la posición de reposo clínico también tiene relación con estímulos emocionales, exteroceptivos y propioceptivos del sistema neuromuscular. Ese estímulo captado por articulaciones, músculos, labios, lengua, mejilla, mucosas, dientes y ligamento periodontal indudablemente contribuye al aprendizaje de la posición de reposo o al condicionamiento de los reflejos. Conceptos en relación a la posición de reposo de la mandíbula deben ser revisados y reevaluados a la luz de la investigación reciente y experiencia clínica. Cuando se modifica la dimensión vertical oclusal en odontología restauradora, se debe establecer una excelente guía anterior y morfología coronaria posterior para establecer los cóndilos en RC. El mejoramiento de las guías anterior y posterior ayuda al paciente a formar engramas aprendidos en la corteza cerebral para el nuevo patrón de masticación en la DVO restaurada. Existe un límite hasta el cual se puede aumentar la DVO. En todo caso, el rango es bastante grande (hasta 10 mm en algunas personas). La DVO es uno de los factores menos críticos al rehabilitar la oclusión. En odontología restauradora no hay ventaja en aumentar la DVO mas de lo necesario para obtener una buena morfología coronaria de piezas anteriores y posteriores. Si las piezas anteriores no se han desgastado y se aumenta la DVO, usualmente se requiere ortodoncia o cirugías ortognática para obtener una adecuada relación anterior. Desarrollo de la Oclusión Con el crecimiento del niño y la erupción de las piezas dentarias a la cavidad oral, estímulos aferentes de receptores periodontales, labios, lengua, mejillas, mucosa y articulación temporomandibular influencian el sistema nervioso central y, reflejamente, la posición de la mandíbula (Fig. 5-36). Con la erupción de las piezas dentarias se aprende el proceso de masticación, y el aprendizaje depende de la corteza cerebral. En otras palabras, la masticación no es parte del sistema nervioso autónomo como es la deglución. Wickwire y Gibbs observaron que los patrones de masticación de niños en dentición temporal son generalmente anchos. Cuando las piezas permanentes erupcionan en la cavidad oral , comienzan a establecer engramas para patrones de masticación más verticales. Los molares de 6 años son las primeras piezas guías en establecer el patrón lateral de masticación del adulto. Si el niño (6 a 12 años) es lo suficientemente afortunado como para desarrollar adecuadas relaciones dentarias, se desarrollan reflejos aprendidos a través de los cuales la mandíbula funciona mas verticalmente a medida que las piezas inferiores se aproximan a las superiores en la parte final del ciclo masticatorio. Cuando la morfología y/o posición dentaria es restaurada o modificada, nuevos engramas para la oclusión deben ser desarrollados en el sistema nervioso central. Estos nuevos reflejos aprendidos no son siempre inmediatos y pueden tomar largo tiempo para algunas personas. Hoy cinco factores guía envueltos en la oclusión de las piezas dentarias: (1) piezas anteriores, (2) piezas posteriores, (3) trayecto condíleo derecho. (4) trayecto condíleo izquierdo, (5) mecanismo

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neuromuscular (corteza cerebral). La investigación muestra que las piezas dentarias son el principal factor en los patrones de cierre mandibular y que las piezas dentarias frecuentemente hacen contacto durante la masticación y deglución. En todo caso, si la relación dentaria no permite una apropiada relación discocondilar o si las piezas inhiben los movimientos condíleos, puede producirse trauma oclusal. El trauma oclusal puede ser definido como cualquier cierre de las piezas dentarias que produzca un stress no fisiológico, daño o sobrecarga dentaria, articular, muscular, ósea, periodontal o nerviosa visible o invisible. El trauma oclusal es evidenciado por lo siguiente: (1) abrasión y fractura de piezas dentarias, restauraciones y prótesis, (2) dolor craneofacial (mialgia), (3) Disfunción craneomandibular (articulación temporomandibular), (4) Migración dentaria, (5) movilidad dentaria, (6) sobrecarga en el periodonto. (7) exostosis (sobrecarga). Estas son algunas interferencias identificables básicas que pueden causar una oclusión traumática: 1) Relación céntrica: deslizamiento (anterior, lateral) y fulcrum. 2) Protrusiva- retrusiva, incisiva 3) Borde lateral: lado de balance y lado de trabajo De las interferencias céntricas, el tipo fulcrum es probablemente la más traumática porque el cóndilo esta siendo distraído continuamente durante la masticación y deglución. Esto frecuentemente lleva a desordenes internos por perdida de soporte discal. Se considera que con un deslizamiento el cóndilo debe movilizarse con la parte cóncava del disco durante la masticación y deglución. De las interferencias bordeantes, las del lado de balance son usualmente más nocivas para el sistema neuromuscular, frecuentemente resultando en excesivo desgaste de piezas anteriores debido a patrones de evitamiento. Además de las interferencias oclusales, la presencia de morfología oclusal plana (no natural) en coronas artificiales y dientes naturales es también una causa de oclusión traumática por sobrecarga. La morfología dentaria natural original per se, no es la causa de una oclusión traumática (excepto quizás en conexión con microdoncia, hipoplasia). La mayor parte de los problemas en oclusión son creados por la relación de piezas inferiores y superiores a medida que la mandíbula se cierra (en función y no función). Algunas de las peores relaciones de las piezas dentarias son por desarmonías esqueletales conectadas con crecimiento y desarrollo, mala postura, malos hábitos, entre otros. Otras situaciones desfavorables pueden ser causadas por perdida de piezas dentarias y subsecuente movilización, desgaste dentario o causas iatrogénicas, como coronas artificiales planas, restauraciones mal talladas, coronas y restauraciones altas y tratamientos de ortodoncia inadecuados. Considerando que la función masticatoria normal y prafunción (cuando son visualizadas en el plano horizontal) tiene lugar en un área pequeña con forma de diamante, sólo 3 mm. a la derecha, 3 mm. a la izquierda y 3 mm. hacia delante hacia la posición de

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máxima intercuspidación, no debiera ser sorpresa que pequeños cambios o discrepancias (0.1 mm. o menos) en la oclusión puedan tener efectos serios (Fig. 5-37). . Guía Dentaria Anterior La guía anterior es generalmente reconocida como un aspecto importante en los conceptos actuales de oclusión. Esta guía es de dos tipos: (1) guía incisiva en movimientos protrusivos-retrusivos y (2) guía canina en movimientos de lateralidad. La importancia primaria de la guía en protrusiva es para una adecuada función de corte y para posiciones de descanso y fonación. La relevancia primaria de la guía canina es ayudar a prevenir interferencias posteriores en excéntrica y permitir a los cóndilos moverse, sin inhibición en su recorrido bordeante, tanto en la fosa como guiando cierres mandibulares mas verticalmente para cargar las piezas posteriores en su eje longitudinal. No se han establecido guías científicas para determinar cuanto debería ser la sobremordida anterior. La ortodoncia generalmente ha establecido una cantidad arbitraria de alrededor de 1.5 mm. de overbite. El termino "desoclusión cuspídea" ha sido usado por algunos odontólogos para describir la función canina que separa las piezas posteriores en movimientos laterales de la mandíbula. La palabra "desoclusión" en todo caso, es cuantitativamente ambigua y puede ser usada para referirse a algo tan mínimo como centésimas de milímetro (Fig. 5-38). Una levantamiento mínimo dado por los caninos usualmente desaparece en un período corto de tiempo (las coronas en el mejor de los casos adquieren algún desgaste en el tiempo). Una mínima desoclusión canina no permite factores funcionales fisiológicos del ser vivo, como flexiones y compresiones de ciertos componentes del sistema estomatognático. Esto lleva a tempranos contactos prematuros laterales en piezas posteriores. El término también parece implicar que es "normal" para la mandíbula moverse desde céntrica a posiciones de excéntrica con las piezas dentarias en contacto. El término "desoclusión cuspídea" es inadecuado para describir la potencial función de guía fisiológica de los caninos. (Parece que la manera más fisiológica de "desocluir" las piezas dentarias es simplemente abrir la boca.) "La guía canina" es probablemente un término más preferible porque implica funciones fisiológicas normales de la mandíbula. Algunos odontólogos han tratado de relacionar, en forma directa, el overbite de las piezas anteriores con el movimiento condíleo. Algunos se abocan a la noción de hacer la guía incisiva 5 grados mas inclinada que el recorrido condíleo (Fig. 5-39),o contornear la superficie lingual de los caninos para "armonizar" con el recorrido condíleo de Bennett (Fig. 5-40). Esta práctica no esta sustentada por la observación de las piezas dentarias naturales y si se realiza, aumenta la probabilidad de interferencias excéntricas posteriores o requiere que el dentista aplane la morfología dentaria posterior, alterando su forma original (Fig. 5-41a y b). El aplanamiento de la morfología oclusal posterior causa mayor sobrecar g a de piezas dentarias y estructuras de soporte.

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Fig 5-38. En los movimientos laterales en los modelos, vemos que la desoclusión post. puede ir desde una muy pequeña hasta varias centésimas de milímetros. La más pequeña parece no ser la más adecuada para desocluir las piezas posteriores durante las cargas funcionales.(ver figs 5-80 a 5-83).

Fig 5-39. No existe un raciocinio científico que relacione el overbite con el recorrido condíleo, como algunos autores sugieren. Si la idea de que la gula incisiva debe ser de sólo 5° mayor que la guía condílea, nos forzaría a dejar los molares más aplanados en caso de tener una guía condílea menos inclinada.

Fig 5-40. Si seguimos la idea de aumentar la profundidad de la fosa palatina de los caninos (b) en caso de un Bennett grande, deberíamos entonces dejar las coronas posteriores más planas y cortas y así evitar interferencias en movimientos laterales. Las caras oclusales aplanadas producen sobrecargas funcionales en las coronas

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. Fig 5-41a. Comparación entre la morfología coronaria natural con la no natural que vemos en la fig 5-41b.

Fig 5-41 b. Note el aplanamiento anormal (contorno vertical bajo) de las coronas posteriores a causa del pobre overbite de los caninos.

Guía Oclusal Posterior Ha habido gran énfasis en la guía canina o desoclusión desde que fue inicialmente postulada por D'Amico en la década del 1950. De acuerdo a algunas autoridades, los caninos deberían recibir todos los contactos dentarios excéntricos en movimientos bordeantes laterales de la mandíbula. Sin embargo, la guía canica no es el único factor de importancia en las guías mandibulares. Niños pequeños en las facetas formativas del desarrollo (edad de 6 a 12) no tienen guías caninas. Al parecer si los caninos fueran las únicas piezas de vital importancia, en las guías mediales de la mandíbula, la naturaleza los habría colocado en la boca en facetas más iniciales del desarrollo. Es evidente que a la edad de 6 años son las cúspides de los primeros molares las que guían los cierres laterales, seguidos mas tarde por los premolares (Fig. 5-42). Finalmente, alrededor de los 12 años de edad, los caninos erupciones con la función guía. Kawamura reporto que si bien los incisivos son las piezas dentarias más sensibles a receptores de presión en el ligamento periodontal, las piezas posteriores también son extremadamente sensibles. Esta gran sensibilidad puede ser demostrada clínicamente en algunos pacientes con cinta articular de solo 0.01 mm. de espesor.

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Fig 5-42. Entre los 6-12 años, que es el periodo más formativo, la naturaleza provee sólo guías posteriores en los movimientos laterales.

Quizás la mejor regla para seguir en el tratamiento de pacientes es simular la relación dentaria encontrada en denticiones naturales que son no tratadas, atraumáticas y duraderas. Observaciones en estas personas muestran lo siguiente: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Buena función masticatoria y de deglución Mínimo desgaste en las piezas dentarias Mínimo estrés en la ATM Mínimo estrés en el periodonto Confortable actividad muscular Buena estética

Estas personas tienen piezas anteriores con características similares. Las coronas de los incisivos centrales superiores son relativamente grandes y largas. Los laterales son más cortos y redondeados mesiodistalmente en los bordes incisales. Por último, los caninos son largos y puntiagudos (Fig. 5-43a, 5-44ª y 5-44ª). El Overbite anterior fluctúa entre 3 y 5 mm mientras que el overjet fluctúa entre 2 y 3 mm. El overjet de los caninos es menor de 1 mm. Estos pacientes también tienen piezas posteriores con morfología oclusal posterior sin desgaste y aguzada que es compatible con su natural y empinada guía canina (65 a 70 grados). La posición de MIC esta a menos de 0.5 mm de la posición condilar de RC.

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Usualmente tienen pocas restauraciones dentarias, especialmente coronas artificiales. Estos pacientes muestran 2 a 3 mm. de separación entre las piezas posteriores cuando tocan los bordes incisales de sus incisivos mandibulares o caninos contra las piezas maxilares anteriores (Fig. 5-43 b y e, 5-44 b y c, y 5-45 b y c).

Fig 5-43a. Una mujer de 36 arios con una oclusión natural atraumática, que muestra incisivos centrales altos, laterales redondea-dos y caninos largos y puntudos

Fig 5-43b. Un hombre de 55 años mostrando una oclusión atraumática similar a fig 5-43a.

Fig 5-43e. Un hombre de 85 años muestra una oclusión natural atraumática, con incisivos centrales largos, laterales más cortos y caninos largos, note la atrición fisiológica en todos ellos.

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Fig 5-44a

Fig 5-44b

Fig 5-44a a la c. Los mismos tres casos anteriores espectivamente en vis a vis. En todos, los incisivos centrales sup. contactan con los cuatro incisivos inferiores, los laterales sup. más cortos, dejan que los caninos inferiores avancen. Hay una desoclusión posterior de 2-3mm. r

Fig 5-44c

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Fig 5-45a

Fig 5-45b

Fig 5-45a a c. Los mismos casos respectivamente en literalidad. Note que sólo los caninos contactan en ésta posición y que la desoclusión posterior en el lado del contacto (ipsilateral) es de 1.5-2mm y en de no-contacto (contralateral) es mayor; 2-3mm. Fig 5-45c

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Fig 5-46. Registro en RC en un caso con sobremordida determinada por los incisivos. Las piezas posteriores fueron preparadas para recibir coronas y mantenemos el contacto incisivo para actuar cuino tope anterior para que los cóndilos puedan ir arriba y adelante a su posición de RC.

Fig 5-47a. La mandíbula se retruye (flecha) con el sólo contacto anterior. Los dientes posteriores están preparados para coronas a ambos lados. Los molares inferiores contactan suavemente en el material de registro sin producir fuerzas, de modo que los cóndilos se posicionan hacia acriba y adelante en RC (flecha vertical posterior) con el tope incisivo anterior (OVD).

Fig 5-47b. Modelos montados en articulador de acuerdo al registro en "sobremordida" predeterminado por los dientes anteriores.

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Guía Condílea El eje transverso (bisagra) es el único eje común a ambos cóndilos y el único de importancia clínica. En articulaciones normales sanas, el eje transverso (de bisagra) es constante a los cóndilos y por lo tanto a las piezas mandibulares. Inicialmente, un método para ubicar el eje transverso fue sugerido por el Dr. Robert I-Íarian y luego fue desarrollado en 1924 por el Dr. B.B.McColluni y la sociedad Gnatológica de California. Todavía se conservan sus bases para el diseño actual cíe los articuladores modernos. Si bien los cóndilos, en articulaciones normales, no siempre exhiben un centro de rotación perfecto (como una bola esférica), el fenómeno es lo suficientemente consistente como para ser de valor clínico práctico. El valor clínico de ubicar acuciosamente el eje de bisagra esta en relación al grado de separación mandibular usado en hacer registros en RC de mordidas abiertas, así como en la habilidad de modificar la dimensión vertical en un articulador y mantener una RC adecuada a medida que las piezas dentarias ocluyen. Si la dimensión vertical oclusal final es establecida en el registro en céntrica, o con las piezas anteriores juntas (registros en RC de mordidas cer r adas) como en el caso de reducción posterior bilateral, una ubicación precisa del eje de bisagra no es mandatoria (Fig. 5-46 y Fig. 5-47 a y b). En todo caso, la ubicación del eje terminal de bisagra y la transferencia del registro del arco facial al articulador es de vital importancia en registros en RC de mordidas abiertas, ya que la dimensión vertical oclusal se modificará cuando el registro en RC sea removido (Fig. 5-48 y Fig. 5-49 a y b). Un registro de mordida abierta en RC y un montaje con arco facial que verdaderamente localice el eje de bisagra son siempre necesarios para remontar procedimientos de ajuste oclusal de coronas artificiales en el laboratorio.

Fig 5-48. Registro en posición más abierta en RC. Los modelos deberán ser montados con Arco Facial para mantener la posición en RC y con el registro tomado también en RC, de modo que al retirar el material de registro, el articulador y los modelos montados al cerrar, mantengan dicha relación.

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Fig 5-49a.Los clientes anteriores sup. e inf. han sido preparados para coronas. El material de registro se coloca primero en la parte sup. de la cubeta, para registrar los dientes sup. primero. Agregamos godiva en la zona de los incisivos inferiores, llevamos la mandíbula a RC y la presionamos en la godiva hasta que endurezca. Ahora colocamos material suave de registro en las piezas inferiores, éste no opone resistencia mientras al morder en la godiva los cóndilos se posicionan a r r i ba y adelante (flecha vertical)en RC

Fig 5-49b. Un registro mas abierto en RC se usó para montar el modelo inferior, previo montaje del superior con arco facial. Los contactos posteriores en RC deben ser eliminados si la Dimensión Vertical Oclusal (DVO o VDO) va a ser reducida con los modelos montados en RC. Si al contrario, ésta va ser aumentada, deberán hacerse las reconstituciones necesarias de las piezas posteriores, por lo menos en una de las arcadas.

Los movimientos de la mandíbula pueden ser descritos corno traslaciones y rotaciones simultáneas alrededor del eje vertical, sagital y transversal de los cóndilos (Fig. 5-50). Los ejes vertical y sagital del cóndilo del lado de trabajo son sólo de interés académico porque no pueden ser acuciosamente ubicados y porque todos los movimientos de los cóndilos en estos dos ejes pueden ser reproducidos registrando y reproduciendo el movimiento de dos puntas cualquiera separadas por una distancia determinada en el eje transversal (de bisagra) (Fig. 5-51 y 5-52). Se ha demostrado que los efectos de la distancia intercondílea en el rango de movimientos mandibulares laterales tiene efectos insignificantes en la morfología coronaria posterior. Los movimientos condíleos no dictan la morfología de las piezas dentarias naturales. Junto con el plano oclusal y el overbite, los movimientos condíleos sólo influencian el camino de acercamiento de piezas mandibulares y maxilares. Generalmente, mientras más plano sea el trayecto condíleo, mayor será a probabilidad de que las piezas posteriores entren en contacto en movimientos excéntricos (Fig. 5-53). El fenómeno del movimiento cíe Bennett en articulaciones laxas también puede afectar el trayecto de acercamiento de piezas posteriores (Fig. 5-54). En el pasado algunos odontólogos hacían énfasis en registrar y ajustar los articulados para ser exactos en el movimiento de Bennett para que se lograra una "oclusión balanceada". Desde que D'Amico presentó la teoría de la guía canina en 1958 el concepto de la oclusión balanceada fue modificado para incluir una mínima

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Fig 5-50. Los movimientos mandibulares pueden ser descritos como rotaciones y traslaciones simultáneas alrededor de ejes Verticales (Y), Sagitales(Z) y Transversales (X) de los cóndilos.

Fig 5-51. Todos los movimientos de la mandíbula pueden ser simulados, registrando y reproduciendo los recorridos de dos puntos en el eje trasversal de una medida fija, porque cualquier movimiento alrededor de un eje vertical o sagital se reflejarán en esos dos puntos fijos del eje trasversal (o de bisagra).

Fig 5-52. Los recorridos de los registros iniciales del eje (Análogos de registro) pueden ser usados para producir otros análogos en otras posiciones del eje de bisagra para diseñar un articulador para uso en laboratorio.

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Fig 5-53. Mientras más aplanado es el recorrido condíleo, mayor es la posibilididad de tener contactos posteriores en movimientos protrusivos. Los otros 2 factores en la desoclusión posterior son: la sobremordida y el plano oclusal.

Fig 5-55a. Coronas reconstituidas con una mínima guía canina en lateralidad izquierda.

Fig 5-54. Mientras más amplio es el movimiento de Bennett (laxitud),mayor es la posibilidad de contactos excéntricos en protrusiva y lateralidad. Con un buen entrecruzamiento canino se produce una buena desoclusión posterior sin reducción de la morfología genética i

Fig 5-55b. Coronas reconstituidas planas con minima guía canina.

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desoclusión canina para piezas dentarias naturales. Una mínima guía canina usualmente produce formas coronarias posteriores anormalmente planas, de bajo perfil, que frecuentemente resultan en sobrecarga para las piezas y otros componentes del sistema estomatognático (Fig. 5-55 a y b). Mientras más cerca estén las piezas de los cóndilos (ej., segundos y terceros molares), los trayectos de acercamiento de estas piezas tienen mayor probabilidad de ser afectados por el movimiento de Bennett y recorridos condilares horizontales. Se ha demostrado que dando a los pacientes un overbite naturalmente inclinado de los caninos (65 a 70grados) se reduce, en gran medida, la probabilidad de tener interferencias oclusales posteriores incluso en presencia de trayectos condíleos planos y movimientos de Bennett de gran tamaño. En ningún caso los movimientos condilares deberían aplanar la morfología de caninos y premolares de coronas artificiales cuando la oclusión ha sido tratada. Ocasionalmente, puede ser necesario aplanar levemente la morfología bucolingual de segundos y terceros molares para acomodar grandes movimientos de Bennett. En cambio, la morfología mesiodistal de molares no necesita ser reducida independiente del movimiento de Bennett. Plano Oclusal El plano oclusal es importante respecto a la función sólo cuando esta en relación al trayecto condíleo y al overbite. La relación de estos tres factores (plano oclusal, overbite anterior y movimientos condilares) controla el trayecto y los tiempos de las piezas inferiores posteriores a medida que se aproximan a las piezas posteriores superiores. Generalmente, a mayor inclinación del plano de oclusión existe mayor dificultad para prevenir interferencias dentarias posteriores excéntricas, porque el plano oclusal cercanamente iguala el trayecto de los cóndilos y por lo tanto aumenta su efecto de oclusión (Fig. 5-56).

Fig 5-56. Al horizontalizar el plano oclusal para obtener desoclusión posterior en los movimientos excéntricos, debemos considerar la estética de la sonrisa. Si logramos un buen entrecruzamiento anterior (overbite), obtendremos una buena desoclusión posterior en protrusiva y en lateralidad, permitiendo un plano oclusal inclinado para mejor estética. Ver Figs y 57a y 57b.

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La curva de Spee, y la curva lateral de Wilson son generalmente mínimas en buenas denticiones naturales. En caso de una curva de Spee acentuada, cada pieza dentaria tiene un plano de oclusión diferente. El plano de oclusión de molares inclinados hacia mesial generalmente se aproxima (o incluso excede) el trayecto descendente de los cóndilos, lo que explica porque es frecuentemente difícil evitar interferencias protrusivas y laterales de segundos y terceros molares que se han inclinado hacia delante en un espacio creado por una pieza extraída anterior a ella. Un plano de oclusión invertido disminuye la estética de la sonrisa. Este problema frecuentemente debe ser enfrentado por pacientes de edad, en quienes las piezas superiores pueden haberse extruído, con el paso de los años, hacia áreas edéntulas del arco mandibular (Fig. 5-57a y b). Un plano oclusal inclinado también puede causar una línea de la sonrisa posterior deficiente en estética. También en relación a la estética, es más favorable cuando el plano de oclusión generalmente sigue la línea de la sonrisa del labio inferior, siempre y cuando la línea de sonrisa sea simétrica (Fig. 5-58). Un plano oclusal estético no es siempre coincidente con el plano oclusal funcional. El plano estético es siempre mejor cuando es paralelo al horizonte y la cabeza del paciente es perpendicular al horizonte. Anatómicamente (oreja arcofacial) modelos montados con eje de bisagra a veces confunden a los tecnólogos, porque pueden estar inclinados lateralmente en el articulador (Fig. 5-59). El odontólogo debe comunicar al laboratorista cualquier discrepancia entre el plano de oclusión anatómico y estético. No se les debe permitir a las asimetrías faciales influenciar el plano estético de oclusión. MASTICACIÓN Función de Corte El movimiento mas simple en la masticación es abrir la boca para recibir la comida. Este movimiento tiene lugar en el plano sagital. Es primariamente bidimensional, con ambos cóndilos trasladándose hacia abajo y adelante en la eminencia (lo que protruye la mandíbula). Los alimentos que requieren ser cortadas como el pan, manzanas, choclo en su coronta, se ubican entre las piezas anteriores ya sea con la mano o con algún cubierto. La mandíbula es elevada por los músculos de modo que los bordes incisales cortantes de los cuatro incisivos inferiores corten la comida hasta tocar, o casi tocar, el borde incisal de los dos incisivos centrales superiores. Con piezas dentarias naturales no desgastadas usualmente no existe más de 1 mm de deslizamiento ante una carga retrusiva. Esta función carga los incisivos generalmente en su eje longitudinal (Fig. 5-60). Los incisivos mandibulares tienen una inclinación labial que promedia alrededor de 90 grados al arco de cierre, alrededor del eje de bisagra, que los carga en el eje longitudinal (Fig. 5-60). A veces los incisivos apenas sostienen la comida mientras las manos traccionan el alimento intentando desgarrarla. Es probablemente un malentendido pensar que los bordes incisales de piezas inferiores deberían cortar la comida contra la superficie lingual de los incisivos superiores.

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Fig 57a. Mujer de 70años con un severo plano estético invertido, debido a la extrusión molar posterior (flechas).

Fig 5-57b. El resultado estético pudo haber sido mejor si se hubiese dejado el plano oclusal más levantado atrás. La desoclusión posterior se logró con un buen overbite anterior. Se hubiese logrado mejor estética si los centrales superiores hubiesen quedado con los bordes incisales más largos.

Fig 5-58. Desde un punto de vista estético es me-de modelos con arco facial, Pig 5-59. Montaje jor cuando el plano oclusal sigue la línea la aunque sonde esenciales para las metas de una sonrisa del labio inferior, siempre y cuando ésta buena oclusión, pueden engañarnos estéticamensea simétrica como en éste casote con coronas cuando muestra un plano oclusal inclinado. El bioestéticas artificiales rehabilitador debe comunicar al laboratorio las diferencias entre el plano oclusal anatómico y el estético que tiene la prioridad en estos casos. Si establecimos ya un buen overbite anterior, debemos tomar en cuenta los cambios a efectuar en el plano oclusal posterior por razones estéticas

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Fig 5-60. En los incisivos con bordes incisales afilados, no hay más de l mm de superficie de carga retrusiva entre ambos sup. e inf. con respecto a sus ejes longitudinales

Las superficies linguales irregulares (mesial, distal y rodete central) de los incisivos superiores parecen no haber sido diseñadas para una función de corte. La inclinación labial de incisivos maxilares también parece ser desfavorable para fuerzas de corte por lingual (Fig. 5-61). Los rodetes mesiales, distales y marginales ubicadas por palatino de los incisivos superiores pueden interferir con la oclusión. Los incisivos inferiores pueden quedar en un contacto inestable con los incisivos superiores como creando pequeños contactos en máxima intercuspidación. En todo caso en una prueba realizada a boca vacía, los cuatro incisivos inferiores mantienen un contacto constante y parejo con la cara lingual de los incisivos superiores, y ninguna pieza posterior debe interferir con el suave deslizamiento hacia la vuelta a la posición de RC (Fig. 5-62). Esta distribución pareja de contactos linguales probablemente ayuda a reducir el bruxismo y frémito, a producir un overjet al hablar y en posiciones de reposo. Además, el overjet maxilar provee libertad de contacto incisivo en la masticación lateral. La inclinación mesial del primer premolar inferior generalmente sigue cercanamente la inclinación distal del canino superior a medida que la mandíbula se mueve distalmente en un movimiento con guías incisiva. Sin embargo, este contacto cercano, nunca debe prevenir a los incisivos ser el principal factor guía. La superficie vestibular de los incisivos mandibulares no debe entrar en contacto con la superficie lingual de los incisivos superiores en ningún momento en movimientos protrusivos al menos por dos razones:

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. Fig 5-61. La inclinación vestibular de los incisivos superiores parece ser desfavorable para las fuerzas deslizantes por palatino. Sin embargo los cuatro incisivos inferiores al deslizar y mantener contacto con las caras palatinas sup. no deberían producirse contactos posteriores en su recorrido de vuelta a la oclusión en RC

Fig 5-62. Las caras vestibulares de los incisivos inferiores no deben tener contacto oclusal con las caras palatinas superiores todo el tiempo.

1) Contactos vestibulares en incisivos inferiores pueden impedir una apropiada postura anterior de los cóndilos en posición de reposo y fonación. Esta restricción condilar posterior puede causar una respuesta neuromuscular adversa que lleve al bruxismo , dolor craneofacial, o a cuadros de disyunción craneomandibular. 2) Contactos en la superficie labial de incisivos inferiores sobrecargan las piezas anteriores y pueden forzar las piezas inferiores lingualmente y las piezas superiores hacia vestibular. Los Incisivos laterales superiores son mas cortos que los incisivos centrales superiores para dar espacio a las puntas de las cúspides de los caninos inferiores cuando los incisivos están en un posición de bis a bis (Fig., 5-63, 5-43b, 5-44b, 5-45b). Este fenómeno es valido tanto para hombres como para mujeres. Esta característica es también un signo de juventud y en general se percibe como una apariencia agradable en adultos. En una buena dentición natural, cuando los incisivos están bis a bis en protrusión, usualmente hay alrededor de 2 mm de espacio entre las cúspides de las piezas posteriores (ver Fig. 5-43b, 5-44b, 5-45b). Este espacio posterior es controlado por la inclinación del trayecto condíleo y por el overbite de piezas anteriores a medida que se relacionan con la morfología oclusal de piezas posteriores y el plano de oclusión horizontal. El trayecto condíleo o guía condílea, varía significativamente de un paciente a otro, incluso entre el lado derecho e izquierdo del mismo paciente. En algunos pacientes dicho trayecto puede ser horizontal o bien puede acercarse más a un trayecto vertical. La guía

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Fig 5-63. En mordida vis a vis, los bordes incisales de los laterales superiores son más cortos que los centrales para dejar un espacio que permita el avance de las cúspides de los caninos inferiores en protrusión

condílea constituye el trayecto más significativo para ser simularlo en un articulador. El registro y la programación de la guía condílea en un articulador para determinar el trayecto condíleo en protrusión-retrusión se logra fácilmente ya sea con un registro de mordida intraoral o con un registro simple del movimiento condíleo (fig.5 -64 a fig.5 -67). La guía incisiva para una oclusión bioestética funcional debe ser diagnosticada y el plan de tratamiento debe ser realizado en un articulador totalmente ajustable. Si el diagnóstico muestra que las piezas anteriores no pueden ser usadas en su estado natural entonces se deben indicar tratamientos restaurativos, de ortodoncia y o cirugía. Los articuladores no tienen labios o sonrisas; por lo tanto, parte de la estética en esta área todavía se conserva como un procedimiento realizado en clínica. El overbite incisivo afecta tanto la guía canina como la longitud canina. Por ejemplo, si restauraciones caninas son realizadas con el objeto de producir un overbite natural, para eliminar interferencias posteriores laterales y producir un patrón de masticación más vertical y fisiológico, mientras los incisivos centrales se les permite un overbite mínimo (fig.5-68 y 5-69), entonces los caninos superiores de paciente tocarán el lacio mesial de los primeros premolares inferiores en protrusión y no permitirán el contacto de incisivos en una adecuada función de corte (fig. 5-70 y fig. 5-71). Además tener un overbite vertical natural de los caninos maxilares con un reducido overbite de incisivos puede crear una fachada de vampiro (fig. 5-72). Si uno acorta los caninos por estética el riesgo de producir interferencias de balance (contra lateral aumenta). En estos casos la longitud de los incisivos maxilares puede ser aumentada para obtener una estética adecuada y una correcta función incisal de corte (fig.5-73).

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Fig 5-64. Registrar el recorrido condíleo protrusivo individual de un paciente es fácil de lograr con un registro de mordida de (checkbite) Panadent*.

Fig 5-66. El Axiógrafo de Panadent* permite registrar el recorrido conculco completo en protrusiva, así corno también la ubicación precisa del eje de bisagra.

Fig 5-65. L o s análogos del articulador están siendo ajustados con la mordida en protrusiva.

Fig 5-67. Después de haberse determinado la medida del recorrido condíleo con el plano orbitario, se igualan dichos ángulos en los análogos en la escala de medidas del articulador.

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Fig 5-68. Los desgastes caninos de éste paciente han sido restaurados a su tamaño real y así evitar los contactos posteriores en movimientos de lateralidad

Fig 5-69. En protrusiva, estos centrales superiores debieron ser alargados hasta donde indica el pié de metro de Boley

5-70 y 5-71. En protrusiva los incisivos no contactan porque los caninos superiores tocan las cúspides de los primeros premolares inferiores

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Fig 5-72. La apariencia de " Vampiro" a menudo se produce cuando se han restaurado sólo los caninos

Fig 5-71. El pié de metro de Boley muestra que los incisivos superiores pudrían haberse alargado por lo nichos 2nnn para mejor estética y guía incisiva necesaria para la desoclusión posterior de caninos sup. con los primeros premolares inferiores.

Función masticatoria lateral Fase de apertura Cuando la boca se prepara para la Función masticatoria lateral esta se abre para aceptar la comida y ambos cóndilos se trasladan hacia abajo y adelante en el plano sagital. A medida quo la lengua ubica el bolo alimenticio en el lado del trabajo masticatorio, tos incisivos mandibulares se mueven alrededor de 3 mm hacia ese lado. El cóndilo del lado masticatorio (ipsi lateral) rápidamente se mueve hacia una posición de retrusión lateral, mientras que el cóndilo del lado de balance o no masticatorio (contra lateral) permanece alrededor de 3mm adelantado en la eminencia y se moviliza medialmente la misma cantidad que el cóndilo del lado masticatorio se mueve lateralmente (fig.5-74). La dirección o trayecto en el cual se movilizan ambos cóndilos es primordialmente horizontal en este punto el ciclo masticatorio. Este fenómeno de movilización fue observado en el cóndilo del lado de trabajo y primeramente mencionados por Bennett en 1907. Se le conoce como movimiento de Bennett, Bennett shift o sideshift. La cantidad de movimiento lateral (fenómeno de Bennett) varía según las personas, va desde 0 hasta 4mtn, dependiendo de factores como la laxitud de los ligamentos, configuración ósea de los cóndilos y fosas, forma y condición de los discos. El promedio de los pacientes tienen 1 mm de movimiento de Bennett en el movimiento lateral izquierdo y 1 mm de movimiento de Bennett en el movimiento lateral derecho. La cantidad de movimiento lateral de Bennett está también influenciada neuromuscularmente por la consistencia de la comida que se mastica. Gibbs reportó que mientras anís dura sea la consistencia de las comidas, existirá una mayor cantidad de movimiento. Hay, en todo caso, un maximo10 que puede ser alcanzado, que varía según cada paciente. Frecuentemente hay una diferencia en la cantidad de movimiento de Bennett de cada cóndilo en excursiones masticatorias del mismo paciente.

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Fig 5-74. Recorrido aproximado de los molares hacia el lado izquierdo de trabajo, en relación con el movimiento de los cóndilos y caninos izquierdos. Los cóndilos se ven horizontalmente. Los 2ªs molares con los caninos se muestran frontalmente. Las líneas verticales en los cóndilos y molares indican cómo éstos se mueven hacia adelante y abajo en relación con la eminencia al abrir la boca. Al lado derecho o NO MASTICANTE, el cóndilo derecho se nueve hacia medial, mientras que el cóndilo izquierdo del fado MASTICANTE gira y se desplaza lateralmente en éste movimiento de Bennett izquierdo.

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Fig 5-75. La línea C muestra la gradiente desde el canino al primer molar, lo que permite un mejor cierre canino hacia mesial.

Fase de Cierre Temprano Con los incisivos mandibulares en una posición lateral de 3 mm ver fig.5-74), la lengua ubica el bolo alimenticio entre los dientes en el lado masticatorio. A medida que la mandíbula inicia el cierre hacia una oclusión completa, los caninos comienzan a guiar de manera propioceptiva la mandíbula más verticalmente en el plano frontal. Cuando los caninos inferiores se han movido mesialmente alrededor de 1 mm desde la cúspide del canino superior, la cúspide vestibular del segundo canino (primer premolar) comienza a asistir al primer canino. Esto es, la razón por la cual la cúspide vestibular del primer premolar es prominente pero levemente irás corta que la del canino (4.5-75). La morfología natural y posición del canino produce un cierre anterior de una inclinación de 70° grados (desde horizontal) en el plano coronal (frontal) a medida que la mandíbula se mueve mesialmente durante la masticación lateral (ver fig.5-74). F n el caso que el "primer canino" se desgaste, sea fracturado o este fuera de posición, el "segundo canino" (primer premolar) se transforma en el subrogante y es el que guía las piezas en la guía mesial (fig.5-76 y fig.5-77). Esta función de grupo lateral graduada parece ser mas compatible con la morfología dentaria natural y la biomecanica del sistema estomatognático humano que cualquier otro arreglo dentario. Los movimientos laterales de la mandíbula no deberían ser guiados por las piezas incisivas por numerables razones entre las cuales se encuentran: 1. Los incisivos no están en una buena posición para guías laterales porque son prácticamente paralelos a los movimientos laterales de la mandíbula. 2. Posible sobrecarga y desgaste de las piezas anteriores por su pequeño tamaño y fragilidad.

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Fig 5-76. En máxima intercuspidación los caninos superiores de éste paciente no contactan con los caninos interiores.

Fig 5-77. El primer premolar del mismo paciente actúa como guía en el movimiento de cierre medial.

3. Una tendencia a forzar los cóndilos muy distalmente en los movimientos laterales de la mandíbula. 4. Tendencia a una respuesta neuromuscular adversa.

Los engranas dentarios en el cerebro, que guían la mandíbula hacia reflejos aprendidos, también están involucrados en los trayectos de cierre mandibular. Si bien el trayecto condíleo del lado masticatorio (ipsi lateral) es primariamente horizontal en un rango de movimiento funcional, el cóndilo del lado no masticatorio (contralateral) se mueve en un trayecto curvilíneo simultáneamente en los 3 planos del espacio: transverso (horizontal), sagital (vertical) y coronal (frontal). Frecuentemente hay un componente significativo del lado de no trabajo o no masticación que tiene lugar en el piano horizontal, en pacientes que tienen gran cantidad de movimiento de Bennett (articulaciones laxas). No se sabe bien en este momento la causa de las articulaciones laxas (movimiento de Bennett). Puede ser por ligamentos extensos, fosas grandes, reducido tamaño condilar, o una combinación de todos estos factores. Existe alguna evidencia para indicar que la oclusión horizontal puede aumentar la laxitud de las articulaciones. Un trayecto de Bennett curvo, en el cóndilo de lado de balance, varía entre distintos pacientes. Se ha encontrado que ha mayor cantidad cíe movimiento de Bennett, mayor es el radio de curvatura del lado de no trabajo. El movimiento de Bennett, trayecto curvo del lado de no trabajo, afecta el acercamiento de las cúspides molares de ese lado significativamente. El trayecto de Bennett tiende a traer las piezas posteriores de ese lado de la boca a un contacto prematuro medial durante la función lateral (ver fig.5-54). Existe acuerdo entre autores que estos contactos laterales del lado de no trabajo frecuentemente llevan a problemas neuromusculares y del

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mecanismo de la A I M. Deben ser eliminados siempre que el paciente tenga un tratamiento oclusal. Complejos pantógrafos se han utilizado

Fig 5-78a. 131 Axiógrafo de Panadent también se usa para medir y registrar el mov. de Bennett.

para

Fig 5-78b. Una vista de cerca muestra la medida en mm del movimiento del anillo blanco sobre la regla milimetrada.

Fig 5-78d. Esquema de los movimientos del recorrido condíleo para las guías del articulador.

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Fig 5-79a. Los análogos de Panadent se producen en 5 medidas de los movimientos de Bennett: 0.5, 1.0, 1.5, 2.0 y 2.5mm. Pueden usarse combinados cuando las medidas izq. y der. son distintas

Fig 5.79b. L o s análogos se pueden rotar para así; ajustarlos en protrusiva y literalidad para cada paciente.

Fig 5-78c. Al ser presionado el cóndilo medialmente (B'), se puede medir en la regla en mm. como se muestra en B".

Fig 5-79c. Al hacer los movimientos, el operador sólo tiene que bajar el pin hacia incisal, gracias a tos elásticos laterales del articulador o Dyna-Link y a la curvatura de las fosas de los análogos.

Fig 5-79d. Una vista posterior del articulador nuestra un movimiento (3mm) lateral en que el cóndilo derecho del lado "Masticante", se desplazó lateralmente, mientras que el izq. del lado "No masticante" se movió hacia abajo, adelante y a medial siguiendo el recorrido de Bennett del paciente.

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registrar el trayecto de Bennett en los cóndilos y transferir el movimiento ha articuladores. Un método simplificado para registrar el movimiento de Bennett de los cóndilos y simular su trayecto curvo en un articulador ha sido desarrollado más recientemente (fig.5-78 A a D, fig.5-79 A a D). Los articuladores ajustables entregan una simulación de todos los movimientos mandibulares necesarios para diagnosticar y para realizar tratamientos con máxima biocompatibilidad en coronas artificiales. Sin embargo, el sistema neuromuscular no responde siempre de la misma manera cuando ocurre la masticación. La razón es porque usualmente existen ataches sobre las superficies oclusales de las piezas dentarias, para mantener el registrador de movimientos mandibulares, cuando se pretende registrar el movimiento de Bennett. Además, porque la mandíbula se mueve en dirección opuesta a la masticación (céntrica a excéntrica). Cuando se ocupa un registrador de movimientos mandibulares, se recomienda que el operador artificialmente simule una masticación de algo duro, con presión dada por sus manos, en el ángulo de la mandíbula donde se insertan los músculos pterigoídeos, a manera de registrar la mayor cantidad de movimiento de Bennett (ver fig.5-78 A a D, fig.5-79 A a D). Usualmente se puede obtener dos o tres veces más movimiento de Bennett cuando hay inducción del operador en comparación con dejar al paciente mover su propia mandíbula en contacto con el desoclusor anterior en el atach de la cubeta. El uso de una cubeta para oclusal no se recomienda cuando se registran movimientos bordeantes hacia RC porque los contactos dentarios (cuando existen interferencias oclusales) frecuentemente impiden a los cóndilos llegar a trayectos bordeantes (incluido RC). Cuando existen significativas cantidades de movimiento de Bennett, el operador tiene dos opciones: 1) Aplanar la morfología coronaria posterior y 2) Aumentar la inclinación de la guía dada por el área canina. Todo esfuerzo debe ser hecho para maximizar la guía canina y reducir los efectos negativos del movimiento de Bennett para así producir la mejor morfología coronaria posterior posible. Aumentar la guía canina tiene un efecto significativo en la oclusión posterior. Fase final de cierre Es dudoso que una guía canina total exista en vivo. La presión de la comida aumenta en la interfase de los dientes posteriores, aparece la guía dada por la propiocepción. Esta se transfiere primariamente desde el canino a las piezas posteriores. Por esta razón, es importante que exista morfología coronaria posterior que esté en armonía con las guías caninas naturalmente inclinadas observadas en buenas oclusiones. La guía vertical natural, dada por las piezas dentarias, no niega o cambia el trayecto de los cóndilos. Lo que hace es contribuir a que los cóndilos se muevan a lo largo del trayecto de Bennett más rápido hacia la posición de RC, antes que mayores flexiones o complexiones del sistema estomatognático ocurran en la fase final de la masticación (fig.5-80). Factores biomecánicos tienen lugar en los últimos 1 a 2 mm. de cierre como por ejemplo: (1) Flexión de la mandíbula, (2) Compresión de los ligamentos periodontales, (3) Compresión de los discos articulares, (4) Movimiento en la sutura media maxilar, y (5)

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Dis trac ció n del cón dilo del lad o del trab Fig 5-81. Debido a factores biológicos, como Fig 5-80. Midiendo la fuerza de oclusión en ajo (Fig.5-81). A son las flexiones y las compresiones, los dienlos premolares y molares causa de estos tes ocluyen dientes lento en vivo como en factores las vitro. piezas del lado de no trabajo del arco frecuentemente tocan primero y también ayudan a guiar propioceptivamente la mandíbula a la fase final de cierre (fig.5-82 A y B). En esta fase las piezas del lado de balance también pueden actuar como soporte mecánico estabilizador para

ayudar a las piezas del lado masticatorio a penetrar comida dura y hacer el contacto final de la oclusión (fig.5-82 C). En buenas oclusiones, sin desgastes de la morfología coronaria posterior, estos contactos tienen lugar cerca de la posición dentaria de máxima intercuspidación. Por lo tanto, se dirigen las fuerzas más verticalmente en el periodonto lo que conforma la biología natural del sistema estomatognático. El sistema no es rígido pero sí semirígido. En bocas con dientes planos y deficientes guías caninas, las flexiones y complexiones son probablemente mayores por que existen mayores fuerzas masticatorias. Como resultado, las piezas posteriores del lado contralateral tendrán contactos prematuros en los planos inclinados de las cúspides cuando éstas se alejan de la posición de máxima intercuspidación (fig.5-83). Generalmente se desarrollan patrones de evitamiento de estos contactos posteriores excéntricos causando excesivos desgastes en piezas anteriores.

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Eventualmente estos pueden llevar al bruxismo, dolor craneofacial, y desordenes era neo man dib ular es. P ieza s post erio res no desgastadas, adecuadamente relacionadas, son vitales para guiar la mandíbula a cierres Fig 5-82a. En los primeros momentos de la Fig 5-82b. En las etapas finales del cierre fisiológicos verticales. Coronas naturales de formas aguzadas lado alimentos de trabajofirmes guíany los masticación, no hay contactos dentarios en masticatorio,del algunos cierresposteriores. mandibulares de un modo más vertical. Las puntas cuspídeas aguzadas penetran duros producen flexiones y compresiones las piezas comidas duras. Los rodetes cuspídeas, triangularesdel y mesiodistales, parten lay comida y la sistema Estomatognático los dientes muelen de una manera más vertical. Los surcos del y troneras permiten laa menudo extrusión de la lado no masticatorio contactan coronaria primero. Siadecuada, estos se producen cercabien, de comida y reducción de la carga. Con una morfología que ocluya RC nodeson perjudiciales; y son compatibles existen alrededor de 10 a 30 ciclos masticatorios antes deglutir un bolo alimenticio. La fisiologíaLos masticatoria cantidad de ciclos depende de la consistencia deconlalacomida. golpes masticatorios laterales normales y fisiológicos (65° a 70°) parten grandes trozos de comida en otros más pequeños, los mezclan con saliva de manera tal que la deglución sea de confortable, placentera, y fisiológica. Durante la masticación algunos golpes masticatorios pueden causar que la mandíbula cruce la posición de máxima

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Fig 5-82c. En la fase masticatoria final, los contactos del lado de no masticación actúan como estabilizadores que ayudan a las cúspides del lado masticante a terminar de hacer el bolo alimenticio.

Fig 5-83. En dientes aplanados, (oclusión horizontal) esta flexión y compresión existen, pero los contactos del lado no masticarte se producen mucho mas lejos de RC. Estoe tipos de contactos no son fisiológicos y son traumáticos para el sistema Estomatognático

inter cusp idac ión y que brev eme nte toque los caninos en el lado de balance. Estos breves contactos, en todo caso, ocasionan relativamente ninguna destrucción para las piezas porque los músculos están en la fase de apertura. Por lo tanto, poca o nula presión está siendo aplicada. CARGA OCLUSAL El cuerpo humano está sujeto a las leyes tísicas del universo, las leyes de la termodinámica, conservación de la materia y energía. La Ciencia de la Física ha establecido

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el factor de que hay menos carga, valor, fricción y deformación molecular cuando existen piezas aguzadas en comparación a piezas romas. Además de una oclusión funcional deficiente, muchos de los pacientes que recurren a los dentistas para tratarlos tienen compromiso de su sistema estomatognático como por ejemplo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Discos articulares perforados o desplazados. Pérdida ósea causada por enfermedad periodontal Piezas ausentes Reabsorción de rebordes Piezas dentarias deterioradas Piezas endodónticamente tratadas (frágiles) Piezas desgastadas Pérdida de la dimensión vertical oclusal Desarmonías esqueletales Alineamiento dentario deficiente Arcos dentarios con formas deficientes

Todas estas bocas deberían tener una carga de masticación lo más reducida posible, y esto puede ser logrado con piezas dentarias más aguzadas. Otro argumento en favor de piezas dentarias aguzadas, es para la reducción de cargas masticatorias en áreas prostodónticas de alto stress como por ejemplo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Puentes largos Intermediarios Puentes de refuerzo Ataches Implantes Porcelana Prótesis removible

Es sabido que los pacientes pueden masticar con coronas tanto planas como aguzadas. Los pacientes aprenden (corteza cerebral) a masticar con cualquier morfología dentaria ya sea natural o artificial que tengan en su boca, incluso si esto implica una sobrecarga o destrucción de piezas dentarias, articulaciones, huesos, periodonto. Probablemente, el aspecto más insidioso de coronas posteriores de bajo perfil (no naturales) es que los pacientes mastican con ellas y rara vez reclaman. El problema es que aparecen patrones de masticación más horizontales que consecuentemente dañan la dentición y otros componentes del sistemas estomatognático (fig.5-84 A a C). La única razón lógica para realizar coronas unitarias o segmentos pequemos anormalmente planos, es para que sean

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compatibles con la morfología dentaria desgastada existente. En todo caso, parece no existir ninguna razón lógica para permitir que envejezcan coronas artificiales de morfología más bien plana cuando se trata de rehabilitar la oclusión completa. En odontología segmentaria si se obtiene una adecuada guía anterior tratando las piezas anteriores primero, entonces las coronas posteriores subsecuentes pueden ser hechas con formas similares a las naturales aguzadas, logrando así una gradual mejoría de la oclusión completa. Es lógico que la ortodoncia y odontología restauradora deberían tener los mismos objetivos de tratamiento. Si partimos de la premisa que se trata de objetivos iguales, porque si la ortodoncia usa morfología dentaria natural, la prótesis fija no usaría morfología dentaria natural? El aplanamiento anormal de coronas posteriores puede ser causado por una falta de entendimiento de la importancia de la morfología dentaria en la oclusión o por un intento de armonizar la forma de piezas posteriores con un overbite anterior deficiente. Los laboratoristas que confeccionan coronas y puentes sin comprender la importancia fisiológica de restaurar la genética original de la morfología coronaria, frecuentemente construyen sus coronas posteriores demasiado planas. Otra razón para coronas posteriores de bajo perfil puede ser la falta de espacio interoclusal para producir una buena morfología dentaria. Por éstas razones muchos dentistas y laboratoristas con excelentes habilidades manuales producen coronas artificiales con una anatomía absolutamente deficiente. Sobrecargas oclusales (oclusiones aplanadas) pueden ser evidenciadas por lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Excesivo desgastes en coronas Prótesis quebradas Pérdida de la dimensión vertical de oclusión Fracturas de piezas dentarias Hipertrofia muscular Exostosis Sobrecarga temporomandibular Movilidad dentaria Migración dentaria Recesión gingival Sobrecarga, stress periodontal 12_Fisuras o hendiduras gingivales

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Fig 5-84a. Un paciente que no tiene bruxismo (fué comprobado con Biofeedback ) que tuvo que aguantar una rehabilitación seis arios atrás de toda su boca. Nótese las facetas de desgastes de las cúspides caninas y bordes de los incisivos

Fig. 5-84b y c. Vistas laterales de las coronas posteriores, donde se ven los aplanamientos cuspídeos que obligan al paciente a masticar horizontalmente, lo que a contribuido a adelantar la caída de éstas coronas. Vemos la reseci6it gingival causada por la sobrecarga oclusal.

Fig 5-84c

El bruxismo frecuentemente se le .acusa de ser el culpable de estas condiciones, cuando en muchos casos es la

Fig 5-85c

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sobrecarga oclusal. En general, los conceptos (le prótesis fija actuales no incluyen formas cuspídeas (en el perfil vertical) que simulan piezas naturales no desgastadas. Incluso con una buena guía anterior, los odontólogos (fue no entienden la importancia de la morfología coronaria posterior pueden obtener una anatomía amorfa o grotesca de coronas artificiales posteriores (fig.5-85 A a C).

Fig 5-85a

Fig 5-86. Un primer premolar sin abrasiones mostrando las cúspides largas y afiladas. (Ver anatomía natural posterior en figs: 5-18, 5-20 y 521.)

Fig 5-85b,

Fig 5-85a a la c. Esta Clase II división 2 tiene los 4 cuadrantes con coronas posteriores y la sobremordida anterior es para tener guías incisivas. Sin e m b a r go, la falta de espacio interoclusal al Como la anatomía dentaria no es especifica tener la Dimensión Oclusal Vertical disminuida, de los individuos, parece lógico que es la ( O V D ) obligó a hacer las cúspides aplanadas. responsabilidad del odontólogo restaurador dar a los Es t a incompatibilidad de guías entre las piezas anteriores con las posteriores, con fund ió al pacientes una morfología dentaria que en lo posible no Sistema Nervioso Central ya que los anteriores inhiba los movimientos condilares. La pregunta es laenviaban datos para una masticación vertical siguiente: ¿Cual es mejor oclusión plana o aguzada? mientras los posteriores lo hacían para una masD'Amico se abocó a patrones de masticación más ticación horizontal. Un me jor diagnóstico y un inclinados. Stallard y Stuart establecieron que "latratamiento O r to d o n c i c o - Q u ir u r g ic o habría sido masticación de la comida moderna es en su mayoríalo indicado para obtener mejores guías.

vertical " Lee se abocó a dar una morfología coronaria

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posterior (natural, aguzada y una guía anterior inclinada para producir patrones de masticación verticales. Gibbs mostró que pacientes con buenos patrones de masticación son mas inclinados en el plano frontal. El mejor plano frontal del patrón masticatorio es alrededor de 70 0 del horizontal.

La mejor manera de aprender morfología dentaria es comprender su función y observar las piezas dentarias en su estado natural no desgastados ni tratados (fig.5-86). Quizás una guía biomecánicamente y fisiológicamente " segura " para coronas artificiales posteriores (cuando se ha establecido una buena guía anterior) estaría, en alguna parte, cerca del promedio entre los más planos y más inclinados observados en la dentadura natural no desgastada (ver fig.5 -20 -21).

ASPECTOS CLÍNICOS EN IJIOESTETICA FUNCIONAL

Diagnóstico Un diagnóstico apropiado solamente puede ser realizado si uno primero entiende bioestética, biomecánica y la fisiología del sistema estomatognático. Los factores principales en tratamientos oclusales exitosos a largo plazo para piezas naturales o para prótesis fija incluyen lo siguiente: 1. Posición condilar más superior, confortable y estable (RC) 2. RC = máxima intercuspidación ( mic de las piezas dentarias) 3. Soporte dentario adecuado (periodontal) 4. Numero adecuado de piezas dentarias estables (o implantes) 5. Buen overbite anterior 6. Buenas guías laterales (65° a 70°) 7. Morfología dentaria posterior no desgastada (compatible con una buena guía anterior) 8. Ausencia de interferencias dentarias posteriores en movimientos bordeantes, protrusivos o intermediarios de los cóndilos durante su función. 9. Adecuada bioestética La manera más segura de tratar una boca con bioestética funcional es la siguiente: 1. Buen diagnóstico y plan de tratamiento

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2. Educar al paciente 3. Tratar el periodonto

Fig 5-87a. Mordida abierta anterior en una mujer de 24 años al manipular la mandíbula llevando los cóndilos a RC antes de instalar un plano

4. 5. 6. 7.

Fig 5-87b. La paciente usó durante varias semanas el plano bien ajustado hasta que se logró una estabilidad y confort articular

Estabilizar la relación craneomandibular de RC (plano oclusal) Restaurar las piezas anteriores según la función bioestética Restaurar las piezas posteriores hacia una función fisiológica natural Regular la mantención post-tratamiento

La mejor manera de obtener una posición condilar en RC es mantener un plano oclusal adecuadamente construido, con ajuste perfecto y con una guía anterior adecuada Fig.5-87 A a C). Para mejores resultados el paciente debe usar el plano oclusal todo el tiempo, día y noche, incluso mientras coma. La única excepción será para lavarse y escobillarse sus dientes. El rol del plano es remover todas las interferencias oclusales céntricas y excéntricas, para asi permitir a los cóndilos llegar a su posición mas superior y estable (Fig.5- 88A y B). El plano también entrega seguridad a la corteza cerebral que no habrán contactos fuertes posteriores y que, por lo tanto, los músculos también serán tratados. Si una posición de RC estable y confortable no puede ser lograda con el plano oclusal, es dudoso que un tratamiento oclusal definitivo pueda ser exitoso. Pacientes con dolor temporomandibular o dolor crónico craneofacial no deberían recibir un tratamiento oclusal extensivo hasta que la relación craneomandibular sea estabilizada y el dolor haya desaparecido por un período considerable de tiempo. El diagnóstico final y plan de tratamiento debe ser realizado siempre con modelos montados con arco facial, en relación

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Fig 5-8Sa. Fase I de reposición condilar con el plano. Se debe dejar sin contactos posteriores por varios días para permitir un rápido asentamiento de los cóndilos. Después de 7 días se debe agregar un acrílico blando para evitar sobreerupción de premolares y molares interiores

Fig 5-88b. La Fase II del asentamiento condilar es agregar al plano una resina blanda con control oclusal periódico y así permitir a los cóndilos que lleguen a su posición más alta.

. Fig 5-87c. Después del reposicionamiento condilar vernos un contacto prematuro poste rior en RC porque ahora los cóndilos están más altos en la fosa, lo que abre más la mordida anterior. El diagnóstico y planificación de éste caso debió haberse hecho con los cóndilos en ésta posición cómoda de RC.

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cént rica segu idos por una terapia oclusal con plano. Planos oclusales post-tratamiento, de uso nocturno, en relación céntrica también pueden ser de valor para pacientes con bruxismo nocturno. Probablemente que el mayor desafío que enfrentan los odontólogos al tratar con la oclusión bioestética, es modificar una relación dentaria anterior deficiente hacia una relación biológica que ayude a asegurar un tratamiento exitoso a largo plazo (fig.5-89). El uso de ortodoncia, ortopedia y cirugía ortognática siempre debe ser considerado para tratar casos en los cuales las piezas dentarias estén en mal posición severa. En cualquier caso, la región anterior de la boca presenta un doble desafío porque además de tratar con el sistema vital de la guía anterior en Fig 5-89. Para obtener resultados de la más alta la oclusión, está en relación con la área calidad clínica, los odontólogos deben usar los mayor predominio estético.mejores métodos posibles (Ortodoncia, Cirugía, Ambos objetivos Odontología Restauradora) para cambiar de una deben ser logrados. vez esos pobres resultados anteriormente mostrados(a,b,c,f,g,h.i) hacia una fisiología oclusal (d y e) que asegure una estabilidad duradera y el éxito del tratamiento

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Fig 5-90a y b. Un encerado es una valiosa herramienta diagnóstica que también puede ser utilizada para información al paciente.

La prótesis fija, como técnica de tratamiento único, sólo puede resolver problemas Fig 5-91a. Una oclusales. impresión enUn alginato de éstediagnóstico, realizado Fig con 5-91b. Vemos las coronas plásticas en estético encerado arco facial, con modelos encerado diagnóstico puede serenusada para la terminadas cementadas funmontados en céntrica un articulador ajustable es unoboca, de los ítem de ymayor valor con en la una confección de coronasbioestética plásticas provisorias ción no oclusal, estabilidad la estética, rehabilitación (fig.5-90 A y B). Un encerado sólolapuede ser yusado para directamente en boca. Se agrega la resina de mientrassino se confeccionan las definitivas diagnóstico, plan de tratamiento y educación del paciente, también para construir autocurado previa aislación de las preparacioprovisorios acrílicos de coronas durante el tratamiento (fig.5- 91A a C). Para educación y nes v se espera su polimerización. Después se consultas delcervicales paciente, psicológicamente, es mejor usar modelos amarillos con cera terminan los ajustes necesarios coloreada a bien tomar impresiones del encerado diagnósticos y vaciarlas con yeso de color como también los oclusales

blanco.

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Fig 5-92a. Post-Ortodoncia de un paciente en el que vemos desgaste del canino derecho que causa interferencia al lado izq. de balance como lo muestra la flecha.

Fig 5-92b. AI mismo caso se agregó resina en ambos caninos derechos eliminando así la inter.ferencia en vez de desgastar y aplanar el molar.

Fig 5-91c. Esta apreciación provisoria del tratamiento requiere especial atención, ya que es la primera vez que el paciente ve un adelanto de lo que va a ser su tratamiento final.

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Operatoria Dental Es un error tallar restauraciones posteriores como valles de glaciar. Es importante que cuando se realizan restauraciones oclusales, de cualquier material, mantener surcos naturalmente profundos para así reducir la carga de masticación. Asi se permite que la presión de la comida sea reducida por extrusión y escape a través de los surcos. Cuando se realizan coronas unitarias, las cúspides deben ser hechas lo más natural, inclinadas y aguzados posibles de manera tal que no se originenFig 5-92c. El resultado estético es bueno y coninterferencias con la oclusión existente. Si bien lasservador, y se restableció la fisiología normal de restauraciones oclusales de resina pueden ser talladasla oclusión. con buena morfología, esta se pierde en período de tiempo relativamente corto por la acción abrasiva de la comida y cepillos dentales. Los Inlays de porcelana son buenas restauraciones (cuando son indicados) si la anatomía oclusal se talle profunda como en dientes jóvenes naturales.

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Res taur acio nes Ant erio res P ara pers onas Fig 5-93a. Múltiples restauraciones, sobrecargadas Fig 5-93b. Pacientes maduros con severos desgasjóvenes y antiestéticas de una mujer de 70 años. La sonrisa tes, obtu r aciones por caries en clientes anteriores desde los original se puede ver en la fig 5-57a. deben ser rehabilitadas con porcelanas preferente10 a los mente. Los clientes de ésta paciente rejuvenecieron 20 años bioestética y funcionalmente. Los cambios en la el uso desonrisa se pueden ver en la fig 5-57b. restauraciones de composite en piezas dentarias anteriores es probablemente el mejor material disponible por su naturaleza conservadora del esmalte (fig.592 A a C). Si la posición intercuspal (mic) es igual a RC o hecha igual a través de coronoplastía (ajuste oclusal), la ubicación de resinas en piezas anteriores desgastadas usualmente duran por largos periodos de tiempo (varios años). Las carillas de porcelana son estéticas y pueden ser usadas para tratar algunos pacientes cuando la función o relación anterior no es de carácter severo. Para pacientes maduros con piezas anteriores severamente desgastas o decaídas y con restauraciones existentes, el uso de coronas metal porcelana o coronas completas de porcelana es sin lugar a dudas la alternativa de elección actualmente (fig.5-93A y B). Todas las coronas de porcelana son estéticas, pero no pueden ser usadas para prótesis parciales. Es difícil lograr

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estética armoniosa si se usa una combinación o mezcla de materiales (ejemplo: algunas coronas metal porcelana y otras coronas de porcelana). Los materiales restauradores anteriores para coronas artificiales deben congeniar con las piezas oponentes para que así sean estéticas y resistentes al desgaste. Por ejemplo porcelana contra porcelana en vez de porcelana, contra esmalte, resina u oro. Los pacientes de edad deberían tener coronas naturales con una morfología no desgastada para así lograr los requerimientos fisiológicos. Esto permite y reducir la carga funcional del sistema estomatognático ayudando a que los pacientes tengan un aspecto juvenil (fig.5- 94 A y B). Sombras oscuras y caracterizaciones pueden ser usadas para dar la percepción de madurez y para que las piezas tengan una apariencia creíble. Contrario a lo que la mayor parte de los dentistas creen, la morfología y las posiciones dentarias, más que las sombras, son los factores de mayor efecto en la estética y veracidad.

Fig 5-94a. Pacientes de edad deben ser restaurados Fig 5-94b. Rejuvenecimiento oclusal inferior de con anatomía sin desgastes en los posteriores para la paciente de la fig 5-93a reducir el esfuerzo en la masticación aumentando la eficiencia, ya que muchos a ésta edad ya tienen Restauracion compromiso articular y periodontal.

es Posteriores

Cuando se consideran materiales para restauraciones posteriores, se debe recordar que el oro mas duro es demasiado blando y que la porcelana más blanda es demasiado es dura. Actualmente, no tenemos el material restaurativo perfectamente biocompatible. Probablemente el mayor aguzamiento de la morfología de coronas artificiales será el día en que la corona se cemente en boca. Los contactos normales de las coronas oponentes además de la acción abrasiva de comida, aire, agua, y pastas profilácticas gradualmente

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disminuirán las moléculas de material restaurador. Por lo tanto, para asegurar una buena función y longevidad en la restauración, uno debería comenzar con una morfología dentaria lo más aguzada y natural posible que esté en armonía con movimientos articulares otras piezas dentarias. Los materiales restauradores para coronas artificiales posteriores también deberían congeniar con las piezas opuestas para mejorar las resistencias abrasivas. Por ejemplo, porcelana con porcelana, oro con oro. El oro para superficies oclusales posteriores a sido el material standar por excelencia en el tratamiento oclusal durante muchas décadas. Si el oro amarillo se usa para piezas posteriores debe ser duro (tipo 4). Coronas de oro, de cobertura completa, pueden tener caras vestibulares de microrellenos autocurados. Estos materiales proporcionan una mejor estabilidad del color que las resinas antiguas y plásticas. En todo caso, pueden cambiar de color con el tiempo. Si esto sucede, se puede agregar una nueva carilla vestibular, lo que es fácilmente realizable en boca. El uso de superficies oclusales ceramo-metálicas con frontis de porcelana ocasiona problemas tanto estético como para lograr la obtención de una tersa y limpia morfología dentaria. Durante el montaje en laboratorio cuando los ajustes oclusales se hacen en boca, endurece el trabajo metálico en cerámica y oro, lo que frecuentemente se traduce en una dificultad para realizar cortes netos. Si uno pule este metal, los contrastes oclusales se pueden perder. Los metales no preciosos son usualmente difíciles de ajustar oclusalmente por su dureza. En el pasado muchos dentistas y laboratoristas han probablemente tenido mayor experiencia en el uso de superficies oclusales de oro. Para algunas personas, el oro no es objetable en molares o incluso en premolares (fig.5-95 A a D). Hay pacientes, en cambio, que no quieren tener metal al mostrar sus bocas. Sin lugar a dudas, existirá una creciente demanda en el futuro por restauraciones oclusales más estéticas para hombres y mujeres. Sin considerar lo confortable y funcional que las restauraciones de oro puedan ser, nunca serán del todo exitosas para un paciente con extremada consciencia estética. Una pregunta frecuentemente realizada es si una buena oclusión puede ser lograda cuando se usa porcelana en las superficies oclusales de piezas posteriores. Algunos dentistas creen que la porcelana es demasiado dura para superficies oclusales y que puede ser traumática para el periodonto y piezas dentarias estimulando el bruxismo. El autor no ha tenido experiencia sobre efectos adversos en la oclusión o respuestas tisulares negativas cuando se usa una oclusión verticalizada bioestética, dada por supuesto, cuando los otros factores como el ajuste marginal y el contorno de la coronas no ha sido violada. Es igualmente importante cuando se usa porcelana una aguzada y rejuvenecida morfología coronaria posterior así como con el oro (fig.5-96 A a B). Estas coronas bellamente talladas no solo producen lo más nuevo en estética, sino que además pueden ser compatibles con los movimientos mandibulares característicos del paciente y con la biología de la oclusión (fig.5-97 A a C). Sorpresivamente, la morfología aguzada de restauraciones dentarias en porcelana reducen las probabilidades de fractura (cuando el total sistema esta en armonía) porque la carga es mas vertical. En morfologías planas, por el contrario, aumenta la probabilidad de fracturas por las fuerzas de desgastes horizontal.

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Fig 9-95ª. Vista oclusal de una rehabilitación oclusal de onlays de oro en una mujer de 27 años a pedido de ella misma ya que su padre tenia la misma rehabilitación en oro y por muchos años en excelentes condiciones funcionales.

Fig 9-95c. Los resultados se obtuvieron con una mínima pérdida de estructura dentaria y con óptima función. Los caninos superiores fueron restaurados con resinas adhesivas fotocuradas.

Fig 5-95b. Vista oclusal inferior de la misma paciente con la anatomía coronaria en oro pero que para otros pacientes es inaceptable estéticamente

Fig 5-95d. La hermosa sonrisa permanecerá con paso de los años protegida ya que fue tratada con requerimientos oclusales fisiológicos.

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Fig 5-96a. Es igualmente importante cuando se hace la restauración posterior en porcelana, rejuvenecer la anatomía coronaria para que sea compatible con la bioestética de los dientes anteriores.

Fig 5-96b. Una buena anatomía dentaria no sólo es buena fisiológicamente sino que tiene menos posibilidad de fracturas al ser las cúspides más aguzadas y verticalizadas

Fig 5-96c. Vista lateral de las coronas bioestéticas en boca

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Fig 5-97a. Estas hermosas coronas talladas, no sólo representan lo más avanzado en estética sino que pueden ser compatibles con los movimientos de la mandíbula de acuerdo a los análogos individuales del articulador. El lado masticante puede ser ajustado como función de grupo sin la presencia de

Fig 5-97c. La misma relación en boca sin caninos.

Fig 5-97b. El canino en su lugar produciendo más desoclusión posterior

Fig 5-97d. El aumento de la separación posterior con los caninos colocados en boca.

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La tecnología oclusal posterior es significativamente diferente con porcelana que con oro. La porcelana es probablemente menos "perdonadora que el oro". El dentista que ocupa dicho material en superficies oclusales posteriores debe entender el especial problema asociado con estos materiales y desarrollar una buena comunicación con el laboratorista, quien también es requerido de desarrollar nuevas habilidades en la oclusión bioestética. Es mandatorio tener mucho cuidado cuando se recrea la morfología dentaria natural sin desgaste compatible con una oclusión estable, confortable, fisiológica. Los metales nobles son mas conductibles frente a múltiples descargas. Una buena prueba de excelencia de la morfología final de In porcelana es hacer modelos de yeso pos-tratamiento de las coronas y compararlos con modelos de piezas naturales no desgastadas. El uso del tacto también puede dar una buena indicación de la eficiencia de la morfología dentaria para una oclusión biológica (fig.5-98). Si las cúspides de la coronas artificiales no se sienten aguzadas contra los dedos, asi como las de una dentición joven, significará que las coronas están problamente demasiado planas y que pueden sobrecargar la porcelana. Restaurando la Dentición Completa La naturaleza intenta que el esmalte dentario dure de por vida. En todo caso muchos pacientes, incluso jóvenes, tienen un esmalte (que constituye la cubierta protectora) completamente desgastados. Pacientes de más edad frecuentemente han desgastados incluso hasta las cámaras pulpares ele las piezas dentarias. Los incisivos mandibulares a menudo muestran destrucción por oclusiones traumáticas. Esto se manifiesta por su pequeño tamaño y frecuentemente desgastados bordes incisales. Oclusiones traumáticas muchas veces resultan en pérdida de la dimensión vertical ele oclusión. Las piezas dentarias de muchos pacientes están tan severamente desgastadas que pareced ser tipo Clase III. En todo caso, cuando se ubican en la dimensión vertical oclusal que permitirá una morfología coronaria no desgastada normal, son una Clase 1 o incluso una Clase II. Los patrones de desgaste usualmente comienzan en los rodetes cuspídeos mesiales de los caninos maxilares y en los rodetes cuspídeos distales de los caninos mandibulares (excepto en algunos casos de mordida abierta severas). Siempre que se observa una faceta de desgaste en un canino, es posible demostrar una interferencia contralateral posterior en movimientos laterales mandibulares. Para muchos dentistas, la causa de una severa atrisión es un bruxismo sicogénico. En todo caso, hay evidencia clínica para indicar que la causa primaria de desgaste en piezas anteriores, en gente joven, son contactos de guía anterior por patrones deevitamiento de interferencias posteriores. Restringiendo los patrones laterales de masticación (trayectos bordeantes mesiales), estos pacientes son capaces de evitar interferencias posteriores traumáticas. Lo hacen a expensas de la anatomía dentaria posterior en los contactos de las grúas. Aparece que el cerebro usa este continuo contacto leve en el rodete cuspídeo mesial del canino superior contra el rodete cuspídeo distal del canino inferior para evitar que la mandíbula vaya inadvertidamente a trayectos bordeantes y se encuentre con interferencias contralaterales posteriores. Una vez que los caninos se han desgastado, las interferencias posteriores no podrán ser evadidas, y la corteza restringirá los patrones de masticación más mesialmente usando los laterales e incisivos centrales como guías de contacto en un esfuerzo por asegurar a la corteza que no habrá interferencias

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Fig 5-98. "Prueba del dedo" se lleva a cabo presionando simultáneamente con los dedos en el modelo de las coronas cementadas y en el modelo del paciente, comparando agudeza de cúspides

Fig 5-100a. En éste paciente Clase II div.2 el hueso alveolar inferior migró hacia incisal

Eig 5-99. Un paciente nobrux6mano en el que vemos el resultado de dejar coronas poteriores bajas, produciendose un aumento del desgaste funcional de los anteriores inferiores

Fig 5-1006. Debido a que tanto los dientes anteriores como los posteriores no están desgastados y hay una migración dentoalveolar anterior en ambos grupos incisivos hacia incisal, no podemos aplicar la regla de los 18mm de distancia amelocementaria sin invadir el espacio libre de reposo y desoclusión. Esto sólo se puede hacer con Ortodoncia y Cirugía para recuperar la DVO

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oclusales posteriores. Durante esta secuencia, el paciente esté haciendo masticación lateral de manera cada vez más protrusiva. Posselt mostró que siempre que OC no era igual que RC, los pacientes siempre masticaban con restricción del movimiento lateral. Después de la atrición de las piezas anteriores, frecuentemente se desarrolla bruxismo lo que destruye la morfología oclusal de las piezas posteriores. Otras causas de desgaste en piezas anteriores es la iatrogenias debido a restauraciones planas y morfología coronaria posterior de bajo perfil o desgastes oclusales que frecuentemente generan que los pacientes muerdan mas horizontalmente (Fig.5 99). Uno de los desafíos más comunes que deben enfrentar los dentistas es el tratamiento de denticiones severamente desgastadas tanto por la estética como por la función. Con piezas desgastadas es virtualmente imposible obtener suficiente reducción dentaria para producir una buena morfología y adecuada retención coronaria sin aumentar la existente dimensión vertical oclusal. Incluso si se da una buena guía canina, pero la morfología coronaria posterior es muy plana, los caninos serán sobrecargados y desarrollaran facetas de desgastes, porque el paciente será forzado a un patrón masticatorio horizontal no fisiológico por las coronas posteriores planas. Para muchos pacientes, una regla general para restaurar perdida de dimensión vertical oclusal, es tener la distancia del limite arnelocementario maxilar al mandibular de un promedio de alrededor de 18 mm. Esto permite un incisivo superior de 12 mm de promedio y un incisivo inferior de 10 mm de promedio con una sobremordida promedio de 4mm (ver fig.5-9). Cuando se tratan pacientes Clase II división 2, con el proceso alveolar anterior maxilar y/o mandibular con migración incisal, uno debe tener la precaución de no usar los 18mm de promedio entre el limite amelocementario maxilar y mandibular establecidos para la dimensión vertical oclusal (fig.5-100 A y B). l n estos severos casos de deformidades esqueletales, el uso de la ortodoncia y cirugía ortognática debe ser considerado para establecer la distancia amelocementaria que permita producir con longitud de coronas anteriores no desgastadas y un overbite fisiológico.

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Cuando se restauran piezas anteriores severamente desgastadas, la mayor cantidad de la recuperación de la pérdida de dimensión vertical oclusal se logra al restituir la longitud incisal desgastada en piezas anteriores mandibulares. La recuperación de la guía anterior es primeramente lograda restaurando las longitudes incisales de las piezas anteriores superiores. El mayor reclamo de los protesistas fijos (de coronas y puentes) alrededor del mundo es la carencia de un espacio interoclusal para producir una buena morfología coronaria. El mínimo espacio posterior interoclusal necesario es alrededor de 2,5 mm para coronas oclusales de oro y 3mm para coronas metálico cerámicas. El espacio interoclusal debe ser alrededor de 6mm cuando se reconstituyen arcos opuestos (Fig.5-101 A y B).

Fig 5-101a. Modelos montados muestran 6mm d e espacio interoclusal.

Fig 5-1015. El laboratorista necesita mucho de éste espacio para el metal, el opaco y la anatomía coronaria para la buena relación oclusal

Ventajas del aumento de la función vertical oclusal incluyen lo siguiente: (1) Espacio para coronas artificiales con buena morfología (2) Mejoría estética; (3) Mejor perfil facial; (4) Mejoría en las líneas labiales; (5) Espacio adicional para cambiar el plano oclusal estético. En pacientes con severo atrisión anterior, para aumentar la dimensión vertical oclusal usualmente se requieren coronas artificiales u otras restauraciones en las piezas anteriores tanto superiores como inferiores (Fig 02 A y B).

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Fig 5-102a. Hombre de 55 años mostrando una Dimension Vertical Oclusal (DVO) disminuida

5-102b. Aumentando la distancia NasionMenton en 5mm se restableció la anatomía y le función Bioestética

Gran parte de la pérdida de la dimensión vertical oclusal es causada por desgaste en las piezas anteoinferiores. Los bordes incisales desgastados son menos eficientes y requieren mayor fuerza muscular para funcionar, aumentando así el desgaste y la carga en los tejidos (fig.5-103). El desgaste de los bordes incisales de las piezas anterosuperiores reduce el overbite necesario para una buena grúa anterior (Fig.5-104). Cuando las piezas anteroinferiores están severamente gastadas, no es poco común tener una pérdida de 0.5 mm de ancho coronario en cada lacio de los 6 incisivos inferiores. Las piezas inferiores usualmente se inclinan lingualmente para cerrar los espacios interproximales. La total perdida dimensional en la curva anterior del arco es frecuentemente cercana a los 6mm (1mm por pieza) (Fig.5-105 A a C). Dicha inclinación lingual de los incisivos mandibulares desgastados aumenta la carga funcional en el arco dentario inferior, músculos y articulaciones porque el paciente usa la superficie labial de los incisivos inferiores más que sus bordes incisales. El aumento de fuerzas incisales frecuentemente estimula la movilización lingual de los incisivos mandibulares o incluso el movimiento vestibular de los incisivos superiores (Fig.5-106). Complicaciones debido a la movilización dentaria lingual son las siguientes: (1) Las raíces se acercan y se reduce el ancho de la papila interdental; (2) La reducción del ancho interdental hace que la preparación dentaria gingival y el control de tejidos para las impresiones sea difícil; (3) Los contornos coronarios finales frecuentemente sobrecontornear los tejidos interdentarios y producen una deficiente estética y un tejido poco sano. Incluso sin ninguno de estos factores de complicación, es frecuentemente difícil reducir las piezas anteroinferiores lo suficiente como para tener espacio para metal, opacos y porcelana. Si las raíces no están reposicionadas ortodóncicamente, deben ser preparadas

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. Fig 5-103. Muchas de las sobrecargas oclusales funcionales y parafuncionales producen un desgaste de los incisivos inferiores con mayor sobrecarga y disminución vertical (DVO).

Fig 5-105a. La línea horizontal representa un 50% de reducción de la altura de la corona clínica, lo que es común a los 50 años especialmente hombres. La longitud trasversal de canino a canino sin desgastes de los puntos de contactos es alrededor de 40nun

Fig 5-104. El desgaste de los incisivos superiores disminuye la guía incisiva

Fig 5-105b. Si los dientes anteroinferiores no migrasen hacia lingual y se desgastaran de 10mm a 5mm su corona clínica, se producirían diastemas entre ellos. Este espacio se promediaría en 0.5mm por lado, por lo tanto entre los seis dientes sumarían aprox. 6mm

Fig 5-105c. Normalmente éste desgaste anterior hace que los dientes se inclinen hacia lingual y así van cerrando los espacios. Aquí se ha reducido el espacio de 40mm a 34mm. Esto hace que las raíces se mesiales y esto reduce el espacio intergingival, aumentando la Clase II, la sobrecarga periodontal y disminución de la DVO (Altura vertical oclusal) malogrando la estética

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Fig 5-106. Una fuerza incisal aumentada produce mayor inclinación de los incisivos hacia lingual

Fig 5107 . Idealmente, la inclinación lingual debería ser Ortodoncicamente reposicionada, antes de hacer las coronas. Si esto no fuera posible hacerlo; la preparación del muñón para la corona debe ser reorientada hacia vestibular para una mejor guía funcional y obtener mejor overbite además de la estética

con una gran reducción lingual de manera que la porcelana pueda combarse anteriormente (Fig.5-107). De esta manera, una construcción labial de porcelana realmente entrega mejores resultados estéticos. Si las coronas de porcelanas anteroinferiores son combadas muy hacia vestibular (en algunos pacientes Clase 11 división 1), las coronas pueden verse anormalmente ensanchadas y ocasionalmente un aspecto estético desfavorable. Los bordes incisales de las piezas mandibulares anteriores deben ser aguzadas para ser eficientes y reducir la carga incisal. Incluso la carga incisal idealmente no debe estar bajo el eje mayor de los incisivos mandibulares este tipo de restauración parece trabajar bien en clínicamente. Para reducir el overjet hacia rangos biológicos aceptables (2 a 3 mm), y al mismo tiempo soportar los labios (Clase II división I), los bordes incisales (labio lingual) de coronas maxilares anteriores pueden frecuentemente ser mayores al grosor normal. Este compromiso puede usualmente satisfacer las demandas estéticas y fisiológicas de la oclusión (Fig.5-108 y 109A a B). Cerrar mordidas abiertas anteriores reduciendo las piezas posteriores (reduciendo la función vertical de oclusión), para obtener relaciones dentarias anteriores, puede disminuir el espacio interdentario. La disminución puede Llegar hasta el punto en que incluso con reducción dentaria posterior puede no haber espacio para construir coronas artificiales con morfología aguzada. Cuando se hacen rehabilitaciones oclusales con coronas completas, es mejor aplanar la superficie completa de la preparación en vez de seguir las reglas normales para la reducción oclusal coronaria. Este aplanamiento de las preparaciones da mayor libertad al laboratorista para colocar cúspides y fosas de las coronas artificiales en tina mejor relación oclusal en las coronas artificiales. En estos casos las paredes axiales de la preparaciones deben ser realizadas lo más paralelas posibles.

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Fig 5-108. Otro método restaurador que simula mejor la relación interincisiva, consiste en engrosar los bordes incisales de los superiores y la cara palatina, asegurando un mejor contacto oclusal y overjet adecuado para la función.

Las fig.5-110 hasta la 5-126, ilustran el uso de la oclusión bioestética para rejuvenecer y rehabilitar la dentición de una mujer de 47 amos que presentaba una boca con estética deficiente y una sobrecarga no fisiológica. FI paciente fue aconsejado que los resultados restaurativos finales podían ser idealmente mejores si ella hubiera tenido tratamiento de ortodoncia o cirugía ortognática para resolver su mandíbula retrognática. En todo caso, el paciente rechazo esta sugerencia y la boca se restauró sólo con coronas y prótesis fijas parciales. RESUMEN La morfología coronaria no desgastada (natural) es esencial para una adecuada estética y función. Pacientes con oclusiones naturales, atraumáticas, duraderas en el tiempo, muestran patrones de masticación frontales de alrededor de 70° de la horizontal. Estos pacientes tienen una adecuada longitud coronaria anterior y overbite, así como una morfología coronaria posterior no desgastada. Todas las piezas dentarias afectan la oclusión; sin embargo, la guía medial en función lateral debería ser principalmente del "primer canino" en el lado masticatorio (ipsi lateral) con las cúspides vestibulares de los premolares continuándose en una gradual guía del "área canina". No debería haber contactos dentarios posteriores presentes en el lado contralateral (no masticatorio) en movimientos laterales de la mandíbula. Es esencial que la morfología coronaria posterior sea compatible con la guía anterior. En oclusiones adecuadas, máxima intercuspidación ocurre cuando la mandíbula es retruída y los cóndilos están en su posición más superior y anterior. Esta posición condilar no solo refuerza la integridad del disco durante la masticación y deglución; también permite que los contactos dentarios en el lado no

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masticatorio de la boca aparezcan primero por flexiones y compresiones en la fisiología de la masticación. Las coronas artificiales u otras restauraciones deben ser confeccionadas lo más similares posibles a formas coronarias naturales no desgastadas. Cuando se debe rehacer la dentición completa, las restauraciones deben simular la morfología dentaria joven, independiente de la edad del paciente. Esto porque la morfología dentaria natural es esencial para una fisiología normal de la oclusión. Sombras más oscuras y caracterizaciones externas pueden ser usadas para dar una percepción de madurez y edad más creíbles. Para producir una morfología de aspecto normal, frecuentemente es necesario aumentar la dimensión vertical de oclusión a partir de la dimensión que se tiene con el desgaste. Con un adecuado espacio interoclusal es posible rejuvenecer y rehabilitar denticiones desgastadas con superficies oclusales de porcelana que simulen morfología dentaria natural y sin desgaste que reúnan las demandas fisiológicas de función y requerimientos estéticos. Agradecimientos Me gustaría agradecer a Mick Illich, mi laboratorista privado desde 1978, por aceptar este desafío de la oclusión bioestética. Agradezco su dedicación para desarrollar habilidades, en los últimos 10, años para ayudarme a que este concepto sea una realidad para mis pacientes. También me gustaría incluir el sincero aprecio a mi editora, Doris Stockman, por su paciencia con las innumerables revisiones de este manuscrito. Lo más importante, pero menos evidente, la contribución de mi esposa, Arlene, cuya paciencia y confianza me ayudaron a encontrar el tiempo para organizar y escribir mis pensamientos respecto a este tema.

Fig 5-109a. Engrosamiento de los bordes incisales superiores que reduce el overbite horizontal en Clase 11

Fig 5-109b. Coronas en boca mostrando el engrosamiento que reduce el overbite horizontal

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Fig 5-110a. Vista oclusal antes del tratamiento.

Fig 5-110b. Vista oclusal después del tratamiento.

Fig 5-111a. Vista oclusal superior antes del tratamiento.

Fig 5-11 lb. Después del tratamiento.

Fig 5-112a. Oclusión céntrica antes del tratamiento

Fig 5-1 12b. Oclusión céntrica después del tratamiento

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Fig 5-113a. Incisivos antes del tratamiento.

Fig 5-114a. Lateralidad derecha antes del tratamiento.

Fig 5-113b. Incisivos después del tratamiento.

Fig 5-114b. Lateralidad derecha después del tratamiento.

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Fig 5-115a. Lateralidad izquierda antes del tratamiento

Fig 5-1 15b. Lateralidad izquierda después del tratamiento. Nótese que la guía la está haciendo la cúspide vestibular del premolar superior, debido a la severa distoposición mandibular de ésta Clase II

Fig 5-116a. Vista lateral derecha antes del tratamiento

Fig 5-116b. La misma mostrando el rejuvenecimiento de las cúspides después del tratamiento

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Fig 5-117a. Vista izquierda antes del tratamiento

Fig 5-1 17b. La misma con sus cúspides rejuvenecidas

.

Fig 5-118a. Pié de metro de Boley mostrando la atrición del los incisivos antes del tratamiento

Fig 5-118b. Pié de metro mostrando la altura restaurada de 91nm cíe los incisivos inferiores

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Fig 5-119a. Pié de metro mostrando la medida aprox. del desgaste coronario superior antes del tratamiento

Fig 5-120. Post-tratamiento mostrando el cierre labial en oclusión céntrica

Fig 5-119b. La misma con 12mm de alargamiento posttratamiento

Fig 5-121. La misma con los labios separados en oclusión céntrica

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Fig 5-122. Con los labios más separados se aprecian los dientes inferiores en oclusión céntrica

Fig 5-123. Los labios dientes separados muestran los bordes incisales

. Fig 5-124. Antes del tratamiento vemos incisivos de igual medida sus bordes incisales, altura gingival asimétrica y una falta de labio superior

Fig 5-125. Post-tratamiento en el cual se restablecieron la bioestética incisal sup. e inf. y la simetría en las alturas gingivales

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. Fig 5-126. La cara sonriente de la paciente con los resultados bioestéticos después del tratamiento.

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